1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh thường gặp trong lâm sàng, là bệnh lý hay
gặp nhất trong các bệnh tim mạch ở hầu hết các nước trên thế giới, tần suất mắc
bệnh THA trên thế giới từ 5 đến 30% dân số. Trên toàn thế giới năm 2000 có
khoảng 972 triệu người bị THA (khoảng 20% ở người lớn) và ước tính đến năm
2025 sẽ có trên 1,5 tỷ người bị THA (khoảng 29% ở người lớn) [3]. Ở Việt Nam, tỉ
lệ mắc bệnh THA khoảng 15%-19% [2]. Việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh THA
gặp rất nhiều khó khăn, ngay cả khi đã có chẩn đoán thì sự tuân thủ điều trị và mức
huyết áp kiểm soát thường không đạt yêu cầu. Hàng năm trên thế giới có tới 75% số
bệnh nhân THA không được điều trị một cách có hiệu quả [4]. Khi được điều trị
tích cực và hiệu quả bệnh THA sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong, nếu giảm mỗi 10mmHg
huyết áp tâm thu sẽ làm giảm tới 20-25% các biến cố tim mạch trầm trọng.
Đo huyết áp bằng phương pháp thông thường không phát hiện được những
bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu. THA ẩn giấu được định nghĩa khi không có THA
bằng phương pháp thông thường nhưng có THA trên phương pháp theo dõi huyết
áp 24 giờ [4]. Tỷ lệ THA ẩn giấu khoảng 10% dân số và chiếm 40% bệnh nhân
đang điều trị bằng thuốc hạ áp [5]. Nhiều bằng chứng cho thấy các biến chứng tim
mạch liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 giờ hơn so với giá trị huyết áp đo
bằng phương pháp thông thường [11]. Các tác giả nhận thấy không giảm huyết áp
khi ngủ sẽ có tỉ lệ cao về tổn thương cơ quan đích như: Phì đại thất trái, tai biến
mạch máu não, bệnh võng mạc và tổn thương thận [6]. Còn nếu huyết áp tăng
nhanh, đột ngột vào lúc thức dậy sẽ tăng tỉ lệ đột quỵ và nguy cơ mắc bệnh tim vành
hơn so với người bình thường [8]. Việc kiểm soát huyết áp theo phương pháp theo
dõi huyết áp 24 giờ giúp làm giảm các biến cố tim mạch độc lập với các nguy cơ
tim mạch kinh điển. Căn cứ vào giá trị huyết áp trung bình và sự biến thiên huyết áp
trong 24 giờ sẽ giúp cho lựa chọn thuốc hạ huyết áp và thời điểm dùng thuốc [5].
Tại Việt Nam, việc dùng thuốc hạ huyết áp chủ yếu dựa vào giá trị huyết áp
buổi sáng mà không căn cứ vào giá trị huyết áp theo dõi trong 24 giờ, điều này sẽ
khiến việc kiểm soát huyết áp không được đầy đủ và làm gia tăng các biến cố tim
mạch. Trong khi đó, người điều dưỡng chỉ có vai trò thực hiện theo hướng dẫn của
bác sỹ, chưa có tính chủ động trong việc theo dõi, xác định sự thay đổi huyết áp 24
2
giờ để giúp các bác sỹ ra y lệnh cho bệnh nhân uống thuốc theo thời điểm thích hợp,
nhằm đạt hiệu quả cao nhất.
. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định giá trị huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau
khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp.
2. Mô tả sự biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và
sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm về bệnh tăng huyết áp
Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization: WHO) và Hội THA
quốc tế (International Society of Hypertention: ISH) năm 2003 [9], đối với người
trên 18 tuổi THA được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) 90 mmHg khi đo tại phòng khám bệnh
hoặc 130 – 135/85 mmHg khi đo huyết áp (HA) tại nhà, hoặc HA trung bình 24
giờ 125 – 130/80 mmHg hoặc HA trung bình ban ngày 130 – 135/85 mmHg,
hoặc HA trung bình ban đêm 120/80 mmHg.
THA được chia làm hai loại: THA thứ phát và THA nguyên phát. THA thứ
phát là THA có nguyên nhân, chiếm từ 5 – 10% tổng số THA, do các bệnh thận mạn
tính, hẹp động mạch thận, cường aldosterone tiên phát, hội chứng Cushing, u tuỷ
thượng thận… THA nguyên phát là THA chưa rõ nguyên nhân, còn gọi là bệnh
THA, chiếm khoảng 90 – 95% các trường hợp THA.
1.2. Phân loại tăng huyết áp
1.2.1. Phân loại theo mức độ THA
Bảng1.1. Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)[9]
Phân loại
HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương
(mmHg)
HA tối ưu
< 120
< 80
HA bình thường
< 130
< 85
HA bình thường cao
130 - 139
85 - 89
THA độ 1
140 - 159
90 - 99
THA độ 2
160 - 179
100 - 109
THA độ 3
180
110
Khi HA tâm thu và tâm trương không ở cùng một phân loại thì mức độ THA
được lựa chọn ở phân độ cao nhất.
1.2.2. Phân loại theo giai đoạn tăng huyết áp
Theo Tổ chức y Tế thế giới năm 1993:
4
- THA giai đoạn 1: chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể.
- THA giai đoạn 2: có ít nhất một tổn thương cơ quan đích như dày thất trái,
hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, protein niệu hoặc creatinin máu tăng
nhẹ (110 - 130 mol/l), siêu âm hoặc X quang thấy mảng vữa xơ ở động mạch
cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng.
- THA giai đoạn 3: có triệu chứng và dấu hiệu tổn thương thực thể ở cơ quan đích.
+ Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim.
+ Tai biến mạch máu não.
+ Đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
+ Thận: creatinin máu >130 mol/lít.
+ Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch.
1.3. Biến chứng của tăng huyết áp
THA là một bệnh lý gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, đe dọa
đến tính mạng của bệnh nhân và ảnh hưởng rất lớn tới kinh tế của từng gia đình
cũng như toàn xã hội. Mức độ HA càng cao thì tỉ lệ các biến chứng càng lớn. Nếu
không được điều trị thì 50% bệnh nhân THA bị chết do bệnh động mạch vành và
suy tim, 33% bị đột quị, 10 – 15% suy thận [2] .
1.4. Các thuốc điều trị tăng huyết áp
Hiện nay có rất nhiều loại thuốc điều trị THA nhưng chủ yếu là các thuốc
sau [2]:
– Thuốc lợi tiểu: Thuốc tác động ở thận làm tăng đào thải nước tiểu và Natri,
qua đó làm giảm thể tích dịch lưu hành, giảm được áp lực trong lòng mạch nên làm
hạ huyết áp. Có hai nhóm thuốc lợi tiểu:
+ Nhóm lợi tiểu thải Kali : Furocemid, Hypothiazid, Indapamid.
+ Nhóm lợi tiểu giữ Kali: Spironolacton
– Thuốc tác động lên hệ giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm tiết ra Adrenalin,
Noradrenalin, là những chất có tác dụng làm THA. Nhóm thuốc này ức chế hoạt
động của hệ thần kinh giao cảm nên làm hạ huyết áp. Có các nhóm sau:
+ Nhóm tác động đến trung tâm giao cảm ở hành não như: Methyldopa,
Clonidin…
5
+ Nhóm tác động đến các đầu tận cùng thần kinh giao cảm hậu hạch:
Reserpin..
– Nhóm thuốc ức chế các thụ cảm thể Beta: Propranolon, Atenolol…
– Nhóm thuốc chẹn kênh calci: Thuốc làm giãn trực tiếp các tiểu động mạch
bằng cách ngăn cản hoạt động của các ion calci trong các sợi cơ trơn thành mạch,
ion calci rất cần trong quá trình co mạch. Có các thuốc như: Nifedipin, Diltiazem,
Amlodipin.
– Thuốc ức chế men chuyển như: Captopril, Coversyl… Thuốc chẹn thụ cảm
thể Angiotensin 2 ( đối kháng cảm thụ AT1) như: Cozaar, Micardis… Nhóm thuốc
này can thiệp vào hệ thống Renin Angiotensin ở trong cả huyết tương và trong cả tổ
chức, ức chế hình thành Angiotensin 2- là một chất làm cho thận tái hấp thu nước
và Natri, đồng thời còn có tác dụng ngăn quá trình thoái giáng Bradykinin là một
chất giãn mạch, kích thích tăng tiết PG – cũng là một chất giãn mạch, như vậy là có
tác dụng giảm huyết áp.
Lựa chọn thuốc tuỳ chọn vào yếu tố nguy cơ, giai đoạn bệnh, và khả nặng tài
chính của bệnh nhân .
1.5. Sự biến đổi huyết áp trong 24 giờ
Huyết áp của một người không hằng định trong cả ngày mà có sự thay đổi
trong suốt 24 giờ, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự biến thiên huyết áp 24 giờ như
tuổi, giới, các bệnh lý kèm theo (THA, đái tháo đường..), hoạt động thể lực [1]. Đối
với bệnh nhân THA đang điều trị thuốc hạ áp, có tỷ lệ cao bệnh nhân có thể huyết
áp trở về bình thường khi đo bằng phương pháp thông thường nhưng lại không
được kiểm soát huyết áp trong suốt 24 giờ [5]. Điều này làm gia tăng các biến cố về
tim mạch. Vì vậy đo huyết áp 24 giờ sẽ đánh giá được sự biến thiên huyết áp trong
24 giờ và giúp phát hiện các bệnh nhân này.
1.5.1. Phƣơng pháp đo huyết áp 24 giờ (Ambulatory Blood Pressure
Monitoring: ABPM)
Là phương pháp cho phép ghi lại giá trị huyết áp tại các thời điểm khác nhau
trong 24 giờ nhờ máy ABPM. Đo huyết áp 24 giờ có những giá trị chủ yếu [4]:
– Chẩn đoán hội chứng tăng huyết áp áo choàng trắng (white coat hypertensive
syndrome).
6
– Chẩn đoán cơn tăng huyết áp kịch phát.
– Theo dõi tác dụng của thuốc và các yếu tố ảnh hưởng huyết áp.
– Theo dõi biến đổi huyết áp 24 giờ trong điều kiện bình thường và bệnh lý.
1.5.2. Máy SCOTT CARE đo huyết áp 24 giờ
– Nguyên tắc hoạt động của máy SCOTT CARE
Bao hơi được tự động bơm và xả hơi theo một chương trình đã được nạp sẵn
vào máy.
– Việc xả hơi khỏi băng cuốn được thực hiện nhờ van xả từng nấc, đảm bảo
sự tiện lợi cho bệnh nhân và sự chính xác trong các lần đo.
– Khi xả hơi, tín hiệu dao động tiếng động mạch được khuyếch đại nhờ một
microphone gắn trong máy, toàn bộ trị số huyết áp ở các lần đo được nạp trên băng
từ. Sau đó truyền số liệu này vào máy vi tính để phân tích.
– Các giá trị tính toán đƣợc của máy SCOTT CARE
Giá trị huyết áp đo được trong 24 giờ sẽ được phần mềm ABPM-Base xử lý
và tính ra các thông số sau:
+ Huyết áp tâm trương trung bình 24 giờ (HATTr 24 giờ ).
+ Huyết áp tâm thu trung bình 24 giờ (HATT 24 giờ).
+ Huyết áp trung bình 24 giờ (HATB 24 giờ).
+ Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày).
+ Huyết áp tâm trương trung bình ban ngày (HATTr ngày).
+ Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày).
+ Huyết áp tâm trương trung bình ban đêm (HATTr đêm).
+ Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm).
+ Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm).
+ Những đỉnh cao huyết áp trong 24 giờ.
Huyết áp trung bình (HATB) được tính theo công thức:
HATB = (HATT + 2HATTr)/3.
1.5.3. Sự biến đổi huyết áp 24 giờ và tổn thƣơng cơ quan đích
– Nhịp ngày-đêm của biến thiên huyết áp 24 giờ
Đặc trưng của sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm là huyết áp giảm đi
khi ngủ và tăng lên khi thức. Do đó, việc xác định thời gian ngủ và thức rất cần thiết
7
để phân tích giá trị huyết áp. Mặc dù thời điểm ngủ và thức dậy ở mỗi người khác
nhau, nhưng dường như sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm phụ thuộc chủ
yếu vào quãng thời gian nằm trên giường (thời gian không có hoạt động thể lực). Vì
vậy, Uỷ ban khoa học Hội nghị quốc tế về ABPM (Asmar R-1993) [4] quy định
thời gian thức (waking-time) là thời gian ban ngày (day-time) được tính từ khi đối
tượng nghiên cứu thức dậy đến khi đi ngủ, thời gian ngủ (sleeping-time) là thời gian
ban đêm (night-time) được tính từ khi bệnh nhân đi ngủ đến khi thức dậy.
Nói chung, giá trị huyết áp khi đo bằng ABPM thấp hơn giá trị huyết áp khi
đo bằng phương pháp thông thường bởi lẽ bệnh nhân được đo ở điều kiện quen
thuộc không bị ảnh hưởng tâm lí do tiếp xúc nhân viên y tế, hoặc do môi trường
bệnh viện. Theo một số nghiên cứu, có sự chênh lệch giữa huyết áp 24 giờ và huyết
áp đo theo phương pháp thông thường với HATT là 12-16 mmHg, HATTr là 6-10
mmHg [1].
Vì vậy, huyết áp khi đo bằng ABPM được coi là trong giới hạn bình thường khi [4]:
HATB ngày < 135/85 mmHg.
HATB đêm < 120/70 mmHg.
HATB 24 giờ < 130/80
Nếu vượt quá giá trị trên thì coi là THA khi đo bằng ABPM. Sở dĩ đưa ra chỉ
tiêu trên là căn cứ vào kết quả của những nghiên cứu lớn , các tác giả quan sát thấy
khi huyết áp vượt qua giá trị trên thì nguy cơ tim mạch bắt đầu tăng đáng kể.
- Một số đặc điểm của sự biến thiên huyết áp trong ngày
Đỉnh cao huyết áp thường xuất hiện vào lúc 8 giờ và 11 giờ. Đỉnh HATT
hoặc HATTr ban ngày thường cao hơn đỉnh khi ngủ là 20 mmHg, cao hơn đỉnh
buổi chiều là 10 mmHg .
Huyết áp thấp về ban đêm: Thường giá trị huyết áp về ban đêm giảm hơn so
với ban ngày. Những người khi được làm ABPM mà giá trị HATB đêm giảm > 10-
20% HATB ngày thì được gọi là người có trũng giảm huyết áp về đêm (dipper).
Ngược lại, khi HATB đêm chỉ giảm < 10% so với HATB ngày thì gọi là người
không có trũng hạ huyết áp về đêm (non-dipper). Người bình thường có khoảng từ
30-60% thuộc nhóm không trũng huyết áp về đêm, trong một số bệnh lí như: THA
,TBMMN, béo phì…. thì tỉ lệ nhóm không có trũng huyết áp về đêm tăng lên rõ rệt.
8
- Sự biến thiên huyết áp 24 giờ và tổn thƣơng cơ quan đích
Có nhiều bằng chứng cho thấy tổn thương cơ quan đích liên quan chặt chẽ
với giá trị huyết áp 24 giờ hơn so với giá trị huyết áp đo bằng phương pháp thông
thường, đặc biệt là khối lượng cơ thất trái. Mức huyết áp 24 giờ là chỉ điểm quan
trọng dự báo tổn thương cơ quan đích. Các cơ quan đích bao gồm: Thiếu máu cơ
tim, phì đại thất trái, suy chức năng thất trái, albumin niệu, tổn thương não, bệnh
võng mạc [12].
- Các thời điểm huyết áp trong ngày và tổn thương cơ quan đích
Thông thường vào thời điểm thức dậy trong ngày sẽ có sự tăng huyết áp
nhanh và đột ngột, nhất là khi có những hoạt động thể lực kèm theo [11]. Điều này
dẫn đến tăng tải trên thành thất trái, tăng đột xuất nhu cầu ôxy và chất dinh dưỡng.
Với người bình thường, mạch vành giãn nở nhanh để tăng lưu lượng cung ứng cho
đòi hỏi này. Ở một số bệnh như: THA, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, ĐTĐ, vữa xơ
động mạch... do sự giảm dự trữ lưu lượng động mạch vành nên không cung cấp đủ
ôxy theo nhu cầu từ đó gây ra các rối loạn chuyển hoá, loạn nhịp tim, suy tim,
thậm chí tử vong. Hơn nữa, chính sự tăng huyết áp này sẽ tạo lực tác động lên thành
động mạch và có thể làm vỡ mảng vữa xơ ở động mạch vành hoặc động mạch não
gây nhồi máu cơ tim, đột quỵ não [17].
Bảng 1.2: Tóm tắt tỉ lệ vượt trội về biến chứng và tử vong ở những giờ đầu
buổi sáng (6-10 giờ sáng) so với những thời điểm khác trong ngày [9]
Tai biến
Tỉ lệ tử vong và biến chứng vƣợt trội
Thời gian sáng sớm:Thời gian khác trong ngày
Đột tử
2 : 1
Nhồi máu cơ tim
1,7 : 1
TBMMN
1,5 : 1
Thiếu máu cục bộ âm thầm
3 : 1
Người già vào buổi sáng thường có huyết áp cao hơn người trẻ do đó sẽ tăng
tỷ lệ thiếu máu cục bộ tại: Tim, não, thận, mạch máu.
+ Giá trị huyết áp trung bình và tổn thương cơ quan đích
Rizzoni D và CS năm 1992 thấy phì đại thất trái liên quan chặt chẽ với giá trị
HATB 24 giờ, hoặc giá trị HATB ngày và HATB đêm.
9
Nghiên cứu trên bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết, các tác giả thấy sự tăng
giá trị HATB 24 giờ, đặc biệt sự tăng HATB đêm làm tăng tỷ lệ đột quỵ, còn sự
giảm huyết áp về đêm sẽ làm tăng thêm tổn thương não ở xung quanh vùng thiếu
máu cũ. Phân tích mối liên quan giữa gánh nặng huyết áp và tổn thương cơ quan
đích, các nghiên cứu thấy ở bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ và trung bình thì gánh
nặng HATT 24 giờ có liên quan chặt chẽ với các nguy cơ tim mạch.
+ Sự dao động huyết áp và tổn thương cơ quan đích
Sự dao động huyết áp quá mức trong 24 giờ là yếu tố độc lập dự báo tổn
thương cơ quan đích. Nói chung, sự biến thiên huyết áp càng nhiều khi mức huyết
áp càng cao. Ở những bệnh nhân có sự dao động huyết áp lớn thì tỷ lệ tổn thương
cơ quan đích cao và nghiêm trọng [14]. Thông qua đánh giá sức kháng của mạch
máu nhỏ người ta thấy sự tăng biến thiên huyết áp có lẽ liên quan với sự thay đổi
cấu trúc của mạch máu, từ đó dẫn đến các biến chứng này.
+ Mối liên quan giữa nhóm không có trũng huyết áp về đêm và tổn thương cơ
quan đích
Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân thuộc nhóm không có trũng huyết
áp về đêm có tỷ lệ cao về tổn thương cơ quan đích. Các cơ quan đích bao gồm: Phì
đại thất trái, albumin niệu vi thể và bệnh mạch máu não [13] .
1.6. Đánh giá tác dụng thuốc hạ áp bằng theo dõi huyết áp 24 giờ
Các nghiên cứu thấy rằng việc dùng thuốc hạ áp căn cứ chỉ vào việc đo huyết
áp buổi sáng sẽ không kiểm soát được huyết áp trong suốt 24 giờ. Nhất là những
bệnh nhân có THA về đêm, bệnh nhân có tăng huyết áp vào sáng sớm và bệnh nhân
có những đỉnh cao huyết áp trong ngày. Các nghiên cứu thấy rằng việc không kiểm
soát chặt chẽ huyết áp sẽ làm tăng các biến chứng của THA một cách đáng kể [12].
Dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ ta có thể lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp, lựa chọn
loại có tác dụng kéo dài hoặc dùng thuốc nhiều lần trong ngày để hiệu quả của
thuốc duy trì ổn định trong 24 giờ [5]. Trong đó việc lựa chọn thời điểm dùng thuốc
là phương pháp, đơn giản, không mất chi phí đã được chứng minh có hiệu quả cao
trong việc kiểm soát huyết áp.
10
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 30 người được chẩn đoán xác định tăng
huyết áp, tuổi trung bình: 59,4 10,4 (thấp nhất: 40 tuổi, cao nhất: 78 tuổi) được
điều trị nội trú tại khoa A2-A, Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108, từ tháng
04/2012 đến 08/2012.
- Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định THA nguyên phát và đang điều trị
bằng thuốc hạ áp.
- Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm tăng huyết áp
+ THA thứ phát.
+ Bệnh THA có các bệnh lý cấp tính hoặc ác tính kèm theo
+ Bệnh THA kèm theo các bệnh lý tim mạch khác như hẹp, hở van tim, bệnh
cơ tim nguyên phát…
+ Bệnh nhân đang điều trị các thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim như thuốc chẹn
bê ta, digitalis, cordaron... mà không thể ngừng thuốc do yêu cầu điều trị.
+ Kết quả huyết áp 24 giờ của bệnh nhân có nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời
gian theo dõi dưới 20 giờ.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Dùng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Áp dụng quy trình chăm sóc điều dưỡng 5 bước
- Bước 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân
+ Đo huyết áp động mạch cánh tay: Đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân với kỹ
thuật chuẩn, đo huyết áp hai lần cách nhau 2 phút và kết qủa tính bằng số đo trung
bình giữa hai lần đo.
+ Khai thác bệnh sử:
. Tuổi, giới.
. Thời gian THA: Tính từ khi được chẩn đoán xác định bệnh lần đầu cho
đến khi được chọn làm đối tượng nghiên cứu.
11
+ Khai thác các bệnh kèm theo: Nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não,
bệnh thận.
+ Xét nghiệm sinh hoá máu: Glucose, urê, creatinin, cholesterol toàn phần,
triglycerid, a.uric, HDL,LDL.
- Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng, lựa chọn bệnh nhân
Lựa chọn các bệnh nhân THA đang được điều trị bằng thuốc hạ áp.
- Bước 3: Lập kế hoạch theo dõi, tiến hành đo huyết áp 24 giờ
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được tiền hành đo huyết áp 24 giờ theo qui
trình ở mục 2.3. Sau đó sẽ tiến hành phân tích các giá trị huyết áp thu được.
- Bước 4: Thực hiện kế hoạch, thay đổi thời điểm dùng thuốc
Dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ, vẫn giữ nguyên thuốc hạ áp mà bệnh nhân
đang dùng, chỉ điều chỉnh thời điểm uống thuốc. Căn cứ vào thời gian bán thải của
thuốc, lựa chọn thời điểm uống thuốc để thuốc đạt tác dụng cao nhất vào thời điểm
bệnh nhân có đỉnh huyết áp cao nhất.
- Bước 5: Lượng giá kết quả
Sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc, tất cả BN được đo lại huyết áp 24
giờ lần hai sau 3 ngày. So sánh, đánh giá kết quả đo huyết áp trong 24 giờ trước và
sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc
2.2.3. Đo huyết áp 24 giờ bằng máy SCOTT CARE
- Phương tiện đo huyết áp 24 giờ
Phương tiện nghiên cứu là máy SCOTTCARE, một phần mềm ABPM-Base
được cài đặt trên máy vi tính giúp xác lập chương trình đo và xử lý kết quả cho máy
ABPM. Máy ABMP-SCOTTCARE có 3 bộ phận: Máy, Bao hơi, dây dẫn.
Ảnh 2.1: Bao hơi và dây dẫn
12
.
Ảnh 2.2. Máy ABPM-SCOTT CARE được nối với dây dẫn và bao hơi
- Cách tiến hành đo ABPM
Sau khi nhập viện một ngày, tất cả bệnh nhân được giải thích để hợp tác đo
ABPM. Dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ, điều chỉnh thời gian uống thuốc và đo
huyết áp 24 giờ lần hai sau 3 ngày.
+ Điều kiện đo: Bệnh nhân đi lại sinh hoạt bình thường trong bệnh viện.
Phòng yên tĩnh, không ồn ào. Giờ dậy buổi sáng: 6 giờ, Giờ ngủ buổi tối: 22 giờ.
+ Đặt chương trình đo cho máy: Bằng phần mềm ABPM-Base trên máy vi
tính chương trình được cài đặt như sau:
. Thời gian ban ngày: Từ 6 giờ sáng đến 21 giờ 59 phút. Trong thời gian
này, cứ 30 phút máy tự động đo huyết áp một lần.
. Thời gian ban đêm: Từ 22 giờ đến 5 giờ 59 phút. Trong thời gian này,
cứ 60 phút máy tự động đo huyết áp một lần.
+ Đặt máy ABPM cho đối tượng nghiên cứu:
. Đặt bao hơi ở cánh tay trái trên nếp gấp khuỷu 2 cm.
. Một dây dẫn cao su được nối từ bao hơi tới máy ABPM.
. Máy ABPM được đeo vào thắt lưng (hoặc túi áo) của bệnh nhân.
+ Đo huyết áp bắt đầu từ 9 giờ ngày hôm nay đến 9 giờ ngày hôm sau, kết
quả đo huyết áp lần đầu tiên được loại khỏi nghiên cứu để tránh sai số do tác động
của máy và ảnh hưởng tâm lý khi tiếp xúc với nhân viên y tế.
13
+ Khi máy bơm xả hơi để đo huyết áp, bệnh nhân phải thư giãn toàn thân,
cánh và cẳng tay để thẳng. Trong ngày, nếu có hoạt động mạnh, cảm giác bất
thường (đau ngực, hoa mắt, chóng mặt), thì bệnh nhân tự bấm nút trên máy để máy
tự động ghi lại huyết áp tại thời điểm đó.
+ Trong ngày đo huyết áp, bệnh nhân ghi chép các hoạt động bất thường và
giờ thức, giờ ngủ theo một mẫu quy định sẵn. Căn cứ hoạt động trong ngày của
bệnh nhân để loại bỏ kết quả của các bệnh nhân không tuân thủ quy định trong lúc
mang máy ABPM. Các giá trị huyết áp được máy lưu lại, sau đó chuyển trở lại máy
tính, rồi xử lí số liệu.
- Các giá trị tính toán được của máy ABPM
Các thông số thu được từ máy ABPM bao gồm
+ Các giá trị huyết áp:
Huyết áp tâm trương trung bình 24 giờ (HATTr 24 giờ ).
Huyết áp tâm thu trung bình 24 giờ (HATT 24 giờ).
Huyết áp trung bình 24 giờ (HATB 24 giờ).
Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày).
Huyết áp tâm trương trung bình ban ngày (HATTr ngày).
Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày).
Huyết áp tâm trương trung bình ban đêm (HATTr đêm).
Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm).
Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm).
Huyết áp trung bình (HATB) được tính theo công thức:
HATB = (HATT + 2HATTr)/3.
+ Biến thiên huyết áp trong 24 giờ
. Những đỉnh cao huyết áp trong 24 giờ: Là những thời điểm có HATB >
10% so với HATB 24 giờ (dựa vào biểu đồ vẽ trên máy).
. Phân nhóm BN có trũng giảm huyết áp về đêm
Người thuộc nhóm có trũng giảm huyết áp về đêm : Người có HATB đêm
giảm 10% so với HATB ngày.
Người thuộc nhóm không có trũng giảm huyết áp về đêm: Người có HATB
đêm giảm < 10% so với HATB ngày.
14
2.2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
- Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới năm 2003 khi
bệnh nhân có trị số HATT ≥140 mmHg và hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [9].
- Chẩn đoán THA trên ABPM khi [4]:
+ HATB khi thức > 135/85 mmHg hoặc
+ HATB khi ngủ > 120/70 mmHg
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
– Các chỉ số huyết áp, xét nghiệm và giá trị huyết áp trong 24 giờ trước và
sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0.
– Tính giá trị một thông số của một nhóm nghiên cứu: Tính tỷ lệ %, tính số
trung bình mẫu ( X ), tìm độ lệch chuẩn (SD).
– So sánh các giá trị nghiên cứu dựa vào giá trị T-student.
15
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
Số BN (n=30)
Tỷ lệ (%)
Nam
20
67,6
Nữ
10
32,4
Tuổi trung bình
62,2 ± 9,9
<60 tuổi
10
33,3
60 – 70 tuổi
15
50
>70 tuổi
5
16,7
67,6%
32,4%
Nam
Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
– Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 62,2 ± 9,9.
– Nam chiếm tỷ lệ (66,6 %) cao hơn nữ (32,4%).
– Độ tuổi gặp nhiều nhất là 60-70 tuổi (50%).
16
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh THA của bệnh nhân nghiên cứu
Thời gian mắc
bệnh THA (năm)
Giá trị
Số BN
(n=30)
Tỷ lệ (%)
Theo số năm
< 5 năm
20
66,7
5-10 năm
7
23,3
> 10 năm
3
10
Trung bình
3,4 ± 3,0
Nhận xét:
– Thời gian mắc bệnh THA < 5 năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,7%),
- Thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ 23,3%,
- Thời gian mắc bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ ít nhất (10%).
Bảng 3.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý
Bệnh lý
Số BN
Tỷ lệ (%)
Béo phì
5
16,7
Rối loạn lipid máu
28
93,3
Đái tháo đường
8
26,7
Hút thuốc lá
11
36,7
TBMMN
1
3,3
Nhồi máu cơ tim
1
3,3
Tổn thương mắt
20
66,7
Nhận xét:
– Rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ tới 93,3%,
– Đái tháo đường chiếm tỷ lệ 26,7 %.
– Đối với các bệnh lý kèm theo và tổn thương cơ quan đích thì tổn thương
mắt chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%, TBMMN và nhồi máu cơ tim đều chiếm tỷ lệ 3,3%.
17
3.2. Giá trị huyết áp 24 giờ trước và sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc
Bảng 3.4. Tỷ lệ THA bằng phương pháp đo thông thường và bằng ABPM
Phƣơng pháp
Tiêu chuẩn THA
(mmHg)
Số BN THA
(n = 30)
Tỷ lệ
(%)
p
Thông thường
140/90
20
66,6
< 0,01
ABPM
> 135/80 (ngày) hoặc
> 120/70 (đêm)
26
86,6
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ THA bằng phương pháp đo thông thường và bằng ABPM
Nhận xét:
– Tỷ lệ BN có THA bằng phương pháp đo thông thường là 66,6 %, trong khi
đó với phương pháp theo dõi huyết áp 24 giờ thì tỷ lệ có THA tới 86,6%.
Bảng 3.5. Tỷ lệ tăng huyết áp trên ABPM
trước và sau thay đổi thời điểm dùng thuốc
Thời điểm
Số BN
Tỷ lệ (%)
p
Trước thay đổi
26
86,6
< 0,05
Sau thay đổi
21
70
Nhận xét:
- Trước khi thay đổi thời điểm uống thuốc, tỷ lệ THA bằng phương pháp
ABPM (86,6%) cao hơn (P<0,05) so với sau khi thay đổi thời điểm uống thuốc (70%).
18
Bảng 3.6. Tỷ lệ tăng huyết áp ban ngày bằng ABPM
trước và sau thay đổi thời điểm dùng thuốc
Thời điểm
Số BN
Tỷ lệ (%)
p
Trước thay đổi
25
83,3
< 0,05
Sau thay đổi
14
46,6
Nhận xét:
- Sau khi thay đổi thời điểm uống thuốc, tỷ lệ THA ban ngày bằng phương
pháp ABPM (46,6 %) thấp hơn một cách có ý nghĩa so với trước khi thay đổi thời
điểm uống thuốc (83,3 %)
Bảng 3.7. Tỷ lệ tăng huyết áp đêm bằng ABPM
trước và sau thay đổi thơi điểm dùng thuốc
Thời điểm
Số BN
Tỷ lệ (%)
p
Trước thay đổi
27
90
< 0,05
Sau thay đổi
24
80
Nhận xét:
- Sau khi thay đổi thời điểm uống thuốc, tỷ lệ THA ban đêm bằng phương
pháp ABPM (80%) thấp hơn một cách có ý nghĩa so với trước khi thay đổi thời
điểm uống thuốc (90 %)
Bảng 3.8. Giá trị HATT và HATTr trong 24 giờ
trước và sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc
Giá trị huyết áp
Trƣớc điều chỉnh
Sau điều chỉnh
p
HATT 24 giờ (mmHg)
132 ± 9,0
122,7 ± 12,6
< 0,001
HATTr 24 giờ (mmHg)
85,8 ± 8,3
82,2 ± 8,7
< 0,001
Nhận xét:
- Giá trị HATT và HATTr trong 24 giờ sau thời điểm dùng thuốc đều thấp
hơn so với thời điểm trước khi dùng thuốc với giá trị lần lượt là 122,7 ± 12,6 so với
132 ± 9,0 và 82,2 ± 8,7 so với 85,8 ± 8,3.
19
Bảng 3.9. Giá trị huyết áp tâm thu, tâm trương
ngày và đêm trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc
Chỉ tiêu
Giá trị (mmHg)
Trƣớc điều chỉnh Sau điều chỉnh
p
HATT ngày
135,1 ± 7,1
124,2 ± 10,6
< 0,05
HATTr ngày
88,2 ± 8,5
83,3 ±8,5
< 0,001
HATT đêm
128,9 ± 12,4
121,6 ± 15,6
< 0,001
HATTr đêm
83,5 ± 9,3
81,1 ± 9,7
>0,05
Nhận xét:
– Giá trị HATT và HATTr ngày và HATT đêm sau thời điểm dùng thuốc
đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với thời điểm trước khi dùng thuốc.
– Giá trị HATTr đêm tuy có thấp hơn nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.10. Giá trị HATB trước và sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc
Giá trị huyết áp
Trƣớc điều chỉnh
Sau điều chỉnh
p
HATB 24 giờ (mmHg)
101,2 ±7,4
96,9 ± 8,6
< 0,001
HATB ngày (mmHg)
103,8 ± 7,0
98,9 ± 7,4
<0,005
HATB đêm (mmHg)
98,6 ± 9,4
94,5 ± 10,9
< 0,001
Nhận xét:
- Giá trị HATB 24 giờ, ngày và đêm sau khi điều chỉnh thời gian uống thuốc
đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với thời điểm trước khi dùng thuốc
3.3. Sự biên thiên huyết áp trong 24 giờ trước và sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng
trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống
Giá trị
Thời điểm
Số BN (n=30)
Tỷ lệ (%)
P
Trước khi điều chỉnh
8
26,6
< 0,001
Sau khi điều chỉnh
3
10
20
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng
trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng sau khi điều chỉnh
thời điểm uống thuốc (10%) thấp hơn so với trước khi điều chỉnh thời điểm uống
thuốc (26,6%).
Bảng 3.12. Các đỉnh tăng huyết áp trong ngày
trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc
Giá trị
Thời điểm
Các đỉnh huyết áp trong ngày
Trước khi điều chỉnh
Sau khi điều chỉnh
Buổi sáng
3 ± 0,8
1 ± 0,6
Buổi chiều
2± 0,7
1± 0,5
Về đêm
2± 0,3
`1± 0,2
Tổng
7 ± 0,6
3 ± 0,4
Nhận xét:
- Số đỉnh THA về buổi sáng, buổi chiều và đêm sau khi điều chỉnh thời điểm
uống thuốc thấp hơn so với trước khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc
21
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân không có trũng huyết áp về đêm
trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống
Giá trị
Thời điểm
Số BN (n=30)
Tỷ lệ
P
Trước khi điều chỉnh
10
33,3
< 0,001
Sau khi điều chỉnh
3
10
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân không có trũng huyết áp về đêm
trước và sau khi điều chỉnh thời điểm thuốc uống
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân không có trũng huyết áp về ban đêm sau khi điều chỉnh
thời điểm uống thuốc ( 10%) thấp hơn so với trước khi điều chỉnh thời điểm uống
thuốc( 33,3%)
22
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của bảng 1 cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên
cứu là 62,2 ± 9,9. Trong đó độ tuổi từ 60-70 chiếm tỷ lệ cao nhất (50%). Điều này cho
thấy tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh THA càng nhiều, các nghiên cứu cho thấy
THA tăng dần theo lứa tuổi do sự giảm đàn hồi các thành mạch máu, tăng nồng độ các
catecholamin giao cảm. Nhiều kết quả nghiên cứu trong nước cũng có nhận xét tỷ lệ
THA ở người > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 56-61% [2].
Trong nghiên cứu này thấy tỷ lệ nam (66,6%) nhiều hơn nữ (32,4%), điều này
được giải thích có lẽ là do nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện quân đội nơi mà có tỷ lệ
cao quân nhân đến khám và điều trị, mà trong số họ đa phần là nam giới.
Bảng 3.2 cho thấy thời gian mắc bệnh THA trung bình là 3,4 ± 3,0 năm, với
thời gian mắc bệnh THA < 5 năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,7%). Các nghiên cứu
khác cũng thấy những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện chủ yếu là thời gian bệnh
< 5 năm. Phải chăng là do các bệnh nhân THA nhiều năm đã trở nên chủ quan
không ý thức về tình trạng của mình nên không đi khám sức khỏe thường xuyên vì
vậy tỷ lệ các bệnh nhân này đến khám và điều trị tại bệnh viện thấp hơn.
Bảng 3.3 cho thấy trong các yếu tố nguy cơ thì rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ
cao nhất (93,3%). Như vậy việc điều trị rối loạn lipid máu bao gồm cả việc điều
chỉnh chế độ ăn đã không được áp dụng chặt chẽ. Rối loạn lipid máu và tăng huyết
áp liên quan chặt chẽ và thúc đẩy lẫn nhau, điều này làm việc kiểm soát huyết áp ở
bệnh nhân THA có rối loạn lipid máu càng trở nên khó khăn hơn.
Đái tháo đường trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ khá cao (26,7%). Các
nghiên cứu đều thấy rằng đái tháo đường làm tổn thương thần kinh tự động, làm
thay đổi biến thiên huyết áp 24 giờ. Những bệnh nhân bị đái tháo đường có tỷ lệ cao
huyết áp không giảm về đêm (không có trũng huyết áp về đêm), tỷ lệ tăng huyết áp
và buổi sáng sớm cao hơn và biến thiên huyết áp nhiều hơn. Vì vậy kiểm soát huyết
áp ở những bệnh nhân THA có kèm đái tháo đường sẽ không đạt hiệu quả nếu chỉ
dựa vào huyết áp đo buổi sáng.
23
Trong các tổn thương cơ quan thì tổn thương mắt là hay gặp nhất (66,7%),
tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim đều chỉ có 3,3%. Có lẽ do phần lớn bệnh
nhân có thời gian mắc bệnh THA đều < 5 năm nên chỉ có tỷ lệ thấp các cơ quan bị
tổn thương. Tuy nhiên tỷ lệ cao tổn thương mắt chứng tỏ dù được điều trị nhưng
kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân này còn kém.
4.2. Giá trị huyết áp 24 giờ trƣớc và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc
4.2.1. Tỷ lệ tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc
Bảng 3.4 cho thấy điểm đáng chú ý là bệnh nhân THA đang được điều trị
có tới 66,6 % vẫn còn cao huyết áp bằng phương pháp đo thông thường và còn
cao hơn nếu được đánh giá bằng ABPM (86,6%). THA ẩn giấu được định nghĩa
khi huyết áp đo bằng phương pháp thông thường < 140/90 mmHg nhưng có THA
trên ABPM (HATB cả ngày > 130/85mmHg) [5]. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
THA ẩn giấu khoảng 10 % dân số và chiếm 40 % bệnh nhân đang điều trị bằng
thuốc hạ áp. Nghiên cứu này cho thấy có một tỷ lệ cao bệnh nhân THA đang điều
trị bằng thuốc hạ áp đã không được kiểm soát huyết áp một cách thích đáng.
Chính sự THA, dù với trị số không cao cũng làm các biến chứng của THA trở
nên trầm trọng hơn. Nhiều tác giả thấy rằng bệnh nhân THA ẩn giấu có nguy cơ
tổn thương cơ quan đích nhiều hơn và tiên lượng xa kém hơn so với bệnh nhân
huyết áp bình thường và tương tự như bệnh nhân có THA thật sự [18]. THA ẩn giấu
có bốn loại: thứ nhất là THA không có trũng huyết áp về đêm với giá trị trung bình
huyết áp ban đêm cao hơn huyết áp ban ngày. Thứ hai là THA vọt lên thời điểm
buổi sáng với biểu hiện huyết áp tăng vọt ngay sau khi dậy. Thứ ba là THA vào thời
điểm làm việc, loại này hay xuất hiện ở những người hay hoạt động hoặc có căng
thẳng tâm lý trong thời điểm ban ngày. Cuối cùng là THA do việc dùng thuốc hạ áp
chưa đúng thời điểm dẫn đến có khoảng huyết áp không được kiểm soát. Ở bệnh
nhân THA gặp cả 4 dạng THA ẩn giấu trên, vì vậy mà tỷ lệ THA ở những bệnh
nhân THA dù đã được điều trị là khá cao.
Các số liệu trên bảng 3.4, bảng 3.5 và bảng 3.6 cho thấy sau khi điều
chỉnh thời điểm uống thuốc tỷ lệ THA trên ABPM đã giảm hẳn đối với cả thời
điểm ban ngày và thời điểm ban đêm. Huyết áp ban đêm không phải lúc nào cũng
24
tương ứng với huyết áp trong lúc ngủ. Những người thức khuya cho thấy huyết áp
đêm cao hơn một cách có ý nghĩa so với huyết áp khi ngủ. Huyết áp ban đêm có thể
dao động tùy theo mức độ ngủ sâu giấc, nó phụ thuộc vào tổng số chỉ số sức cản
mạch ngoại vi. Vì nhiều thuốc hạ huyết áp làm giảm huyết áp tương quan với nồng
độ thuốc trong máu nên việc kém kiểm soát huyết áp vào ban đêm và vào đầu buổi
sáng thường xuyên là do nồng độ thuốc trong máu thấp [8]. Ở bệnh nhân có huyết
áp kháng trị, người ta thấy có sự giảm huyết áp ý nghĩa trong 24 giờ đặc biệt là
huyết áp về đêm khi sử dụng ít nhất một loại thuốc vào thời điểm trước khi đi ngủ
so với bệnh nhân chỉ dùng một lần vào buổi sáng. Tỷ lệ người có huyết áp không
trũng về ban đêm cũng giảm hẳn bằng cách dùng thuốc này.
4.2.2. Giá trị huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc
Các số liệu ở bảng 3.8 và bảng 3.9 cho thấy giá trị huyết áp tâm thu ngày,
đêm và 24 giờ đều cao hơn ở nhóm chưa điều chỉnh thời điểm dùng thuốc. Phân
tích mối liên quan giữa gánh nặng huyết áp và tổn thương cơ quan đích, các nghiên
cứu thấy rằng ở bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ và trung bình thì gánh nặng HATT
24 giờ có liên quan chặt chẽ với các nguy cơ tim mạch [12]. Các nghiên cứu thấy sự
tăng HATT ban ngày là yếu tố tiên đoán cho sự phát triển vữa xơ động mạch cảnh.
Các nghiên cứu thấy rằng việc dùng thuốc trước khi đi ngủ hiệu quả hơn so với việc
dùng thuốc buổi sáng trong việc kiểm soát huyết áp trong vòng 24 giờ.
Bảng 3.10 cho thấy giá trị HATB ban ngày, ban đêm và trong 24 giờ ở thời
điểm sau khi điều chỉnh giờ uống thuốc đều thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê
so với thời điểm trước khi điều chỉnh giờ uống thuốc. Do giá trị huyết áp tâm thu,
tâm trương ngày và đêm ở nhóm trước điều chỉnh thuốc cao hơn so với thời điểm
sau điều chỉnh nên giá trị HATB ở nhóm bệnh nhân này cũng cao hơn. Giá trị
HATB có mối liên quan với phì đại thất trái và bệnh lý mạch máu não. Các nghiên
cứu thấy phì đại thất trái liên quan chặt chẽ với giá trị HATB 24 giờ, hoặc giá trị HATB
ngày và HATB đêm. Nghiên cứu trên 60 bệnh nhân mới được phát hiện THA,
Grossman E và cộng sự thấy khối lượng cơ thất trái liên quan không nhiều so với
mức huyết áp khi đo ngẫu nhiên và khi gắng sức trong khi đó lại liên quan chặt chẽ
với giá trị HATB 24 giờ .
25
Yamamoto Y và cộng sự (1998) [18] nghiên cứu trên 105 bệnh nhân nhồi
máu não ổ khuyết thấy sự tăng giá trị HATB 24 giờ, đặc biệt sự tăng HATB đêm
làm tăng tỷ lệ đột quỵ, còn sự giảm huyết áp về đêm sẽ làm tăng thêm tổn thương
não ở xung quanh vùng thiếu máu cũ.
Huyết áp ban đêm trong lúc ngủ phản ánh mức độ tăng huyết áp chính xác
hơn so với giá trị huyết áp ban ngày. Nghiên cứu IDACO cho thấy chỉ có huyết áp
ban đêm liên quan đến gia tăng bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân được điều trị bằng
thuốc hạ áp huyết áp khi đi lại không tiên lượng được sự phát triển bệnh lý tim
mạch ABPM được chứng minh có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn thuốc hạ
huyết áp phù hợp và thời điểm dùng thuốc dựa trên giá trị huyết áp trung bình và sự
biến thiên huyết áp. ABPM đôi khi cũng có vai trò với những bệnh nhân có huyết
áp kháng trị, bởi vì huyết áp trung bình ở những bệnh nhân này có thể không phải
rất cao mà chỉ tăng cao ở một số thời điểm trong ngày. Việc thay đổi thời điểm
uống thuốc đảm bảo thuốc đạt tác dụng tối khi huyết áp tăng cao nhất sẽ giúp khống
chế huyết áp ở những BN này. Các nghiên cứu thấy rằng, sau khi đã điều chỉnh cách
dùng thuốc huyết áp theo diễn biến huyết áp trong 24 giờ, ABPM có ích trong việc
cải thiện tổn thương cơ quan đích và biến cố tim mạch, Việc sử dụng ABPM đã
giúp kiểm soát huyết áp với số lượng thuốc hạ áp ít hơn [5]
4.3. Về biến thiên huyết áp 24 giờ trƣớc và sau khi thời điểm điều chỉnh thời
điểm uống thuốc.
4.3.1. Các đỉnh tăng huyết áp trước và sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc
Sự lặp lại của ABPM là khá tốt và giá trị huyết áp trung bình của ABPM nói
chung là ổn định giữa các lần đo. Vì vậy đo ABPM một lần có giá trị cao trong
đánh giá biến thiên huyết áp 24 giờ.
THA về buổi sáng được định nghĩa khi huyết áp về buối sáng ≥ 135/85
mmHg và có hai hình thái, thứ nhất là có huyết áp tăng vọt về buổi sáng và thứ hai
là loại không có trũng huyết áp về ban đêm. Cả hai loại THA này đều gây ra nguy
cơ về tim mạch [17].
Bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp về buổi sáng sớm sau điều chỉnh thời
điểm uống thuốc (10%) đã giảm một cách có ý nghĩa so với trước khi điều chỉnh
