BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều Dưỡng
——
HOÀNG VĂN SÁNG
Mã sinh viên:B00152
MÔ TẢ KIẾN THỨC
ĐIỀU DƯỠNG VIÊN BỆNH VIỆN 354
VỀ PHÒNG VÀ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Hà Nội, tháng 11 năm 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dưỡng
=========== ============٭٭٭
HOÀNG VĂN SÁNG
Mã sinh viên:B00152
MÔ TẢ KIẾN THỨC
ĐIỀU DƯỠNG VIÊN BỆNH VIỆN 354
VỀ PHÒNG VÀ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Người hướng dẫn:Bác sĩ CK.II Nguyễn Thắng Lợi
HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2012
LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại
học, Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi được học
tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình học tập tại Trường
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Gs.Ts.Phạm Thị Minh Đức, Trưởng khoa Điều dưỡng
Trường Đại học Thăng Long, người thầy đã bỏ nhiều công sức giảng dạy, hướng dẫn
nhiệt tình chỉ bảo cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo cùng
toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng viên tại Bệnh viện 354 đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi
trong thời gian nghiên cứu và thực hiện đề tài này.
Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn Bác sĩ Chuyên khoa II Nguyễn Thắng Lợi
mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng đã giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn
chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện đề tài này.
Cùng với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến
các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng
chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn
thành tốt đề tài.
Cùng với đó, tôi cũng xin cảm ơn tất cả các anh chị em điều dưỡng viên hiện
đang công tác làm việc tại Bệnh viện 354 đã tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành đề tài
này.
Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè…những
người đã luôn cổ vũ, động viên và ủng hộ trong quá trình tôi thực hiện đề tài.
Hà Nội, tháng 11 năm 2012
Sinh viên
Hoàng Văn Sáng
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Bệnh nhân
BN
Điều dưỡng
ĐD
Huyết áp
HA
Sốc phản vệ
SPV
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu…………………………………………19
Bảng 3.2: Hiểu biết về nguyên nhân gây sốc phản vệ của đối tượng………………20.
Bảng 3.3: Hiểu biết về triệu chứng sốc phản vệ của đối tượng……………………. 21.
Bảng 3.4: Hiểu biết về cách xử trí tại chỗ sốc phản vệ theo phác đồ quy định……. 22.
Bảng 3.5: Hiểu biết về cách phòng chống sốc phản vệ……………………………. 23.
Bảng 3.6: Kiến thức phòng chống sốc với độ tuổi của điều dưỡng viên…………… 24.
Bảng 3.7: Kiến thức phòng chống sốc với số năm công tác của điều dưỡng viên… 25.
Bảng 3.8: Kiến thức về phòng chống sôc với trình độ của các điều dưỡng viêc…… 26.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Nguyên nhân gây sốc phản vệ……………………………………………….3
Hình 1.2: Biểu hiện của sốc phản vệ giai đoạn sớm ở trẻ nhỏ…………………………4
Hình 1.3: Biểu hiện, phản ứng dị ứng khi thử test………………………………………5
Hình 1.4: Biểu hiện, phản ứng tại vị trí tiêm……………………………………………6
Hình 2.1: Đo huyết áp, mạch cho bệnh nhân………………………………………….10
Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân khi xử trí cấp cứu sốc phản vệ…………………………..13
Hình 2.3: Bộ dụng cụ xử trí sốc phản vệ tại chỗ………………………………………15
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………………………
1
1. TỔNG QUAN VỀ SỐC PHẢN VỆ
…………………………………………………………………..
2
1.1. Định nghĩa và khái quát chung. ……………………………………………………………………..
2
1.2. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây sốc phản vệ
…………………………………………..
2
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh. ………………………………………………………………………………………
2
1.2.2. Nguyên nhân gây sốc phản vệ
……………………………………………………………………..
3
1.3. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………………………………
4
1.4. Chẩn đoán và xử trí ………………………………………………………………………………………
7
1.4.1. Xử trí ngay tại chỗ
……………………………………………………………………………………..
7
1.4.2. Xử trí tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn có thể áp
dụng các biện pháp sau: ………………………………………………………………………………………
8
2. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐC PHẢN VỆ ……………………………
10
2.1. Vai trò của việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sốc phản vệ ………………………….
10
2.2. Quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh sốc phản vệ
…………………………………
10
2.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh ……………………………………………………………….
10
2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng ……………………………………………………………………………..
11
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc …………………………………………………………………………….
11
2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc ……………………………………………………………………
13
2.2.5. Đánh giá …………………………………………………………………………………………………
16
3. MÔ TẢ KIẾN THỨC CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN BỆNH VIỆN 354 VỀ PHÒNG
CHỐNG SỐC PHẢN VỆ
…………………………………………………………………………………..
17
3.1. Đối tượng, thời gian, phương pháp và đạo đức trong nghiên cứu ……………………..
17
3.1.1.Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………….
17
3.1.2. Phương pháp nghiên cứu
…………………………………………………………………………..
17
3.1.3. Xử lý số liệu trong nghiên cứu
…………………………………………………………………..
17
3.1.4. Đạo đức trong nghiên cứu
…………………………………………………………………………
18
3.2. Kết quả nghiên cứu …………………………………………………………………………………….
19
3.3. Bàn luận ……………………………………………………………………………………………………
26
3.3.1. Về đặc điểm của đối tượng ……………………………………………………………………….
26
3.3.2. Kiến thức của đối tượng về sốc phản vệ ……………………………………………………..
27
3.3.3. Kiến thức về sốc phản vệ với những yếu tố liên quan …………………………………..
28
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………………….
31
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất dễ gây tử vong được biểu hiện
trên lâm sàng băng tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu cho tổ chức gây rối loạn
chuyển hoá tế bào[1].
Hậu quả của việc tụt huyết áp gây thiếu oxy tế bào, tế bào chuyển hoá yếm khí
dẫn đến sinh ra các chất trung gian (axít lactic) làm tăng tính thấm thành mạch. Điều
này làm cho dịch trong lòng mạch thoát ra khoảng kẽ dẫn đến giảm thể tích lòng mạch
với hai đặc điểm: tụt HA và rối loạn vận động cơ trơn [1], tuy nhiên các tai biến và tử
vong do sốc phản vệ có thể giảm đi khi thầy thuốc nói chung và cán bộ điều dưỡng nói
riêng nắm vững được kiến thức về phòng chống sốc phản vệ. Để đạt được tiêu chí trên,
cán bộ điều dưỡng cần phải được kiểm tra thường xuyên về kiến thức, kỹ năng thực
hành.
Để phòng và chống sốc phản vệ đạt hiệu quả cao, điều dưỡng viên phải nắm
chắc kiến thức về Sốc phản vệ và những can thiệp cấp cứu khi xảy ra được quy định
tại Thông tư số 08/ 1999/TT-BYT ngày 04 tháng 5 năm 1999: hướng dẫn phòng và cấp
cứu sốc phản vệ.
Tại bệnh viện 354 chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kiến thức của nhân viên
y tế nói chung và điều dưỡng viên nói riêng đối với phòng và cấp cứu sốc phản vệ, vì
vậy tôi chọn đề tài: “Mô tả kiến thức điều dưỡng viên bệnh viện 354 về phòng và
cấp cứu sốc phản vệ”. Đề tài này nhằm mô tả thực trạng kiến thức phòng chống sốc
phản vệ của điều dưỡng để có kế hoạch đào tạo và bồi dưỡng cho điều dưỡng viên nắm
chắc kiến thức phòng chống và chăm sóc bệnh nhân sốc phản vệ, qua đó nâng cao chất
lượng khám chữa bệnh và công tác chăm sóc người bệnh, chính vì vậy đề tài được tiến
hành nhằm mục tiêu:
1. Mô tả kiến thức điều dưỡng viên bệnh viện 354 về phòng và cấp cứu sốc
phản vệ.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng chống sốc phản vệ của
điều dưỡng viên bệnh viện 354.
2
1. TỔNG QUAN VỀ SỐC PHẢN VỆ
1.1. Định nghĩa và khái quát chung.
Sốc phản vệ (SPV) là một hội chứng lâm sàng dễ nhận biết bởi sự xuất hiện đột
ngột tăng tính thấm thành mạch và sự nhạy cảm quá mức ở phế quản: nguyên nhân của
những thay đổi này là do hoạt động của nhiều chất trung gian hóa học nội sinh được
giả phóng ngay sau khi yếu tố kích thích và yếu tố miễn dịch hay không miễn dịch xâm
nhập vào cơ thể[1].
1.2. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây sốc phản vệ
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh.
1.2.1.1. Cơ chế miễn dịch
Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tố kích thích là dị nguyên (antigen
hay allergen) với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ tương bào.
Phản ứng kháng nguyên – kháng thể này còn được gọi là phản ứng quá mức
ngay tức khắc, hay phụ thuộc kháng thể (regain – dependent) hay đáp ứng hướng tế
bào, là một phản ứng miễn dịch type I như kiểu viêm xoang dị ứng, hay mẩn ngứa đỏ
da, hay hen dị ứng [1] [3] [6] [7].
1.2.1.2. Cơ chế sốc dạng keo
Chất gây sốc tác động trực tiếp hay gián tiếp trên mặt tương bào bạch cầu ái
kiềm phóng thích ra histamine, leukotriene, thông qua cơ chế miễn dịch IgE kích thích
tương bào hay bạch cầu ái kiềm phóng thích ra các chất trung gian hóa học như kinin,
lymphokin và protein bị men tiêu hủy [1] [3] [6] [7].
1.2.1.3. Cơ chế sốc phản vệ
Do độc tố giống cơ chế sốc của đáp ứng viêm trong sốc nhiễm khuẩn hay chấn
thương.
Cho dù sốc theo cơ chế nào thì, sự giải phóng các chất trung gian hóa học trong
SPV đều gây ra những hậu quả nguy kịch, đe dọa đến tính mạng người bệnh do tác
dụng của các chất trung gian hóa học đó [1] [3] [6] [7].
3
1.2.1.4. Hậu quả sinh bệnh học
Là sự tăng tính thấm mao quản và tính nhạy cảm quá mức của phế quản gây ra:
Phù hầu họng
Co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch gây phù phổi thông khí phế
nang giảm nhanh
Tụt huyết áp (HA) nặng cung lượng tim giảm
Chậm nhịp tim ngừng tim
[1] [3] [6] [7]
1.2.2. Nguyên nhân gây sốc phản vệ
Hình 1.1: Nguyên nhân gây sốc phản vệ
Các loại thuốc:
+ Kháng sinh: Penicillin và các Bentalactamin khác, Cephalosporin, Tetracylin,
Streptomycin, Erythromycin…
+ Thuốc kháng viêm không steroid: Salicylate, Amidopyrin…
+ Vitamin C: một trong những nguyên nhân gây SPV hay gặp ở nước ta
4
+ Thuốc giảm đau, gây mê: Morphin, Codein..…
+ Thuốc gây tê: Procain, Lidocain, Cocain, Thiopental…
+ Thuốc khác: Protamine, Chlorpropamid, viên sắt, thuốc lợi tiểu Thiazide…
+ Thuốc để chẩn đoán: thuốc cản quang, iod…
+ Các hormon: Insulin, ACTH…
Các sản phẩm máu: huyết tương, hồng cầu, tiểu cầu, Acid amin….
Các huyết thanh kháng độc: huyết thanh kháng nọc rắn, kháng uốn ván…
Nọc của các sinh vật và côn trùng cắn: nọc ong, bọ cạp cắn, nhện cắn, ong vò vẽ
đốt, rắn cắn, một số loại cá biển…
Thực phẩm và hoa quả: trứng, sữa, đậu, cá, nhộng, dứa…[1] [3]
1.3. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của SPV khá đa dạng. Những dấu hiệu sớm đáng chú ý:
bồn chồn, hốt hoảng, khó thở, tim đập nhanh, suy tim mạch cấp, trụy mạch. Thời gian
diễn biến của SPV kéo dài từ vài giây đến 30 phút, tốc độ sốc càng nhanh thì tiên
lượng càng xấu.
Hình 1.2: Biểu hiện của sốc phản vệ giai đoạn sớm ở trẻ nhỏ
5
SPV có nhiều loại diễn biến mức độ khác nhau: nhẹ, trung bình, nặng.
Diễn biến nhẹ: với biểu hiện lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt. Có trường hợp
xuất hiện mày đay, mẩn ngứa, phù Quincke, buồn nôn, hoặc nôn, ho, khó thở, tê ngón
tay, đau quặn vùng bụng, người mệt mỏi, đại tiểu tiện không tự chủ. Nghe phổi có ral
thô, tim đập nghe không rõ. HA tụt, nhịp tim nhanh (130-150 lần/phút), đôi khi có
ngoại tâm thu.
Diễn biến trung bình: với biểu hiện hoảng hốt, sợ hãi, choáng váng, ngứa ran,
mày đay khắp người, khó thở, co giật, đôi khi hôn mê, chảy máu mũi, chảy máu dạ
dày, ruột. Kiểm tra người bệnh thì phát hiện da tái nhợt, niêm mạc tím tái, môi thâm,
đồng tử giãn. Tim đập yếu, không đều nhịp. Không xác định được HA.
Diễn biến nặng của SPV xảy ra ngay trong những phút đầu tiên với tốc độ chớp
nhoáng. Bệnh nhân (BN) hôn mê, nghẹt thở, da tái tím, co giật, không đo được HA và
tử vong sau ít phút, hãn hữu kéo dài vài giờ.
Hình 1.3: Biểu hiện, phản ứng dị ứng khi thử test
6
Hình 1.4: Biểu hiện, phản ứng tại vị trí tiêm
Trong nhiều trường hợp, SPV diễn biến với tốc độ trung bình. Người bệnh có
những biểu hiện nóng ran và ngứa khắp người, ù tai, mệt mỏi, ngứa mũi, mắt đỏ, chảy
nước mắt, ho khan, đau quặn vùng bụng…
Khám BN có thể phát hiện: sung huyết vùng da, ban, mày đay, phù nề mi mắt,
viêm kết mạc dị ứng, viêm mũi, ral rít, ral ngáy khắp phổi, tiếng tim đập nhỏ, mạch
nhanh, HA tụt. Sau đó là biểu hiện: ý thức đáp ứng chậm hoặc hôn mê, đồng tử không
phản ứng với ánh sáng.
Đáng chú ý những biến chứng muộn (viêm cơ tim dị ứng, viêm cầu thận, viêm
thận) diễn ra sau sốc phản vệ. Chính những biến chứng này có thể dẫn đến tử vong. Có
trường hợp SPV đã được xử lí, nhưng 1-2 tuần lễ sau đó, xuất hiện hen phế quản, mề
đay tái phát nhiều lần, phù Quincke và đôi khi là những bệnh tạo keo (luput ban đỏ hệ
thống, viêm nút quanh động mạch) [4] [5] [7].
7
1.4. Chẩn đoán và xử trí
Chẩn đoán SPV trong nhiều trường hợp không gặp khó khăăn, nếu bác sĩ chú ý
đến các biểu hiện lâm sàng điển hình, hoàn cảnh phát sinh (tiêm thuốc, côn trùng
đốt…). Tuy nhiên, khi triệu chứng lâm sàng có những nét khác biệt, thí dụ sốc phản vệ
xảy ra ở người hen phế quản, bác sĩ khó xác định chẩn đoán, vì nguyên nhân tử vong
không liên quan mật thiết đến SPV do sử dụng thuốc, mà do tình tạng hôn mê hoặc
trụy tim mạch sau khi đưa thuốc vào cơ thể.
Xử trí SPV cần hết sức khẩn trương và chính xác nhằm: khôi phục cân bằng
kiềm toan, vô hiệu hóa các hoạt chất trung gian (histamine, serotonin, bradykinin…),
giãn phế quản, giảm tính thấm thành mạch, chống viêm, ngăn chặn những tai biến
muộn có thể phát sinh ít ngày sau cơn sốc [5] [7].
1.4.1. Xử trí ngay tại chỗ
Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi,
nhỏ mắt, mũi).
Cho người bệnh nằm tại chỗ
Thuốc : adrenalin là thuốc cơ bản để chống SPV
Adrenalin dung dịch 1/1000 ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất
hiện sốc phản vệ với liều như sau:
+ ½ – 1 ống ở người lớn
+ Ở trẻ em cần pha loãng ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0,1
ml/kg không quá 0,3 ml/kg.
+ Liều: adrenalin 0,01 mg/kg cho cả trẻ em và người lớn.
Ủ ấm, đầu thấp, chân cao, theo dõi HA 10 – 15 phút/lần (nằm nghiêng nếu có
nôn)
Tiếp tục tiêm Adrenalin với liều như trên 10 -15 phút/lần cho đến khi HA trở lại
bình thường.
Nếu sốc quá nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm dung
dịch Adrenalin 1mg dung dịch 1/10000 (pha loãng) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội
khí quản hoặc bơm qua màng nhẫn giáp [5] [7].
8
1.4.2. Xử trí tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn có thể
áp dụng các biện pháp sau:
1.4.2.1. Xử trí suy hô hấp
Tùy theo tình huống và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp:
Thở oxy mũi – thổi ngạt
Bóp bóng Ambu có oxy
Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn.
Truyền tĩnh mạch chậm: Aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc Terbutalin
0,2µg/kg/phút.
Có thể dùng:
Terbutalin 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2mg/kg ở trẻ em. Tiêm lại sau
6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.
Xịt họng terbutalin, salbultamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày.
1.4.2.2. Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch để duy trì huyết áp
Bắt đầu bằng 0,1µg/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo HA (có thể tới 2 mg
Adrenalin/giờ cho người lớn 55kg).
1.4.2.3. Các thuốc khác
Methylprednisolone
1-2mg/kg/4
giờ
hoặc
Hydrocortison
hemisuccinat
5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều
cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần).
Natriclorid 0,9 % 1-2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em.
Promethazin 0,5 – 1 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
1.4.2.4. Điều trị phối hợp
Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa
Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc, nếu có thể
9
Chú ý
Theo dõi người bệnh ít nhất 24 giờ sau khi HA ổn định
Đặt đường truyền vào tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch dưới đòn).
Nếu HA vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenalin thì có thể truyền
thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử
nào sẵn có (Haeseri).
Điều dưỡng (ĐD) có thể sử dụng Adrenalin tiêm dưới da theo phác đồ, khi bác
sĩ không có mặt [5] [7].
10
2. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐC PHẢN VỆ
2.1. Vai trò của việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sốc phản vệ
SPV là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất dễ gây tử vong được biểu hiện trên
lâm sàng băng tình trạng tụt HA và giảm tưới máu cho tổ chức gây rối loạn chuyển hoá
tế bào. Do đó, cần phải có một đội ngũ các bác sĩ và ĐD chuyên nghiệp cùng với các
trang thiết bị máy móc hiện đại để có thể xử lý các tình huống một cách kịp thời tránh
các trường hợp xấu có thể xảy ra [5].
2.2. Quy trình điều dƣỡng chăm sóc ngƣời bệnh sốc phản vệ
2.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh
Đánh giá tình trạng hô hấp:
+ Tần số, biện độ, kiểu thở
+ Dấu hiệu suy hô hấp: tím tái, co kéo cơ hô hấp, vật vã, hốt hoảng…
Đánh giá tình trạng tuần hoàn máu
+ HA, mạch, nhịp tim
+ Dấu hiệu giảm tưới máu tạng (cơ quan):
Da lạnh, ẩm, xanh tái, nổi vân tím
Đái ít, vô niệu
Vật vã, kích thích, lờ đờ, chậm chạp, hôn mê, lú lẫn…
Hình 2.1: Đo huyết áp mạch cho bệnh nhân
11
Nhận định các biểu hiện triệu chứng của nguyên nhân gây ra sốc
+ Đau ngực, vã mồ hôi
+ Nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc phân lỏng nhiều nước
+ Toàn thân có biểu hiện tình tạng nhiễm trùng, nhiễm độc…
Tiền sử bệnh: nhanh chóng hỏi tiền sử, bệnh sử (qua người bệnh, người nhà…)
để tìm nguyên nhân. Cụ thể là tiền sử tiếp xúc dị nguyên và tiền sử dị ứng thuốc
[6][7].
2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
Nguy cơ suy tuần hoàn cấp liên quan đến giãn mạch ngoại vi
Nguy cơ suy hô hấp liên quan đến co thắt phế quản và thiếu oxy
Người bệnh lo sợ, hoảng hốt liên quan đến các phản ứng của dị nguyên gây ra.
Nguy cơ suy thận liên quan đến tụt HA làm giảm tưới máu thận
Rối loạn chức năng hoạt động của não liên quan đến thiếu oxy não
Các chăm sóc cơ bản: ăn uống, vệ sinh, theo dõi… [6][7]
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Qua nhận định, ĐD cần phân tích, tổng hợp các dữ liệu để xác định nhu cầu cẩn
thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra những kế hoạch chăm sóc cụ thể đề xuất những vấn đề
ưu tiên, thứ tự thực hiện các vấn đề cho từng trường hợp cụ thể.
Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan
+ Cầm máu (nếu chảy máu)
+ Nằm đầu thấp để đảm bảo tuần hoàn não
+ Hồi phục khối lượng tuần hoàn: truyền dịch, truyền máu, chuẩn bị và phụ giúp
bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù nước, điện giải và đánh giá tiến triển của
sốc.
+ Theo dõi đáp ứng với dịch truyền và đề phòng quá tải tuần hoàn.
Làm thông thoáng đường hô hấp
+ Hút đờm dãi, đặt canuyn đề phòng tụt lưỡi.
+ Cho thở oxy theo y lệnh
12
+ Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, thở máy trong các trường hợp sốc nặng.
+ Theo dõi màu sắc da niêm mạc, tần số thở, kiểu thở
+ Ghi nhận và trình các kết quả xét nghiệm khí máu động mạch
Thực hiện y lệnh
+ Thuốc và các xét nghiệm đầy đủ và chính xác
+ Đặt sonde tiểu để theo dõi lưu lượng nước tiểu, tiên lượng sốc
+ Đặt sonde dạ dày trong trường hợp nghi ngờ mất máu do chảy máu dạ dày để
theo dõi, điều trị và nuôi dưỡng.
Theo dõi liên tục các thông số sau
+ Theo dõi HA 15 phút/lần cho đến khi HA đạt 90/60 mmHg. Sau đó theo dõi 3
giờ/lần cho đến khi mạch và HA trở về bình thường và ổn định.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm 15 phút/lần khi làm xét nghiệm và 1 – 3 giờ/lần
trong quá trình điều trị
+ Theo dõi đề phòng trụy mạch
+ Nhịp thở: để phát hiện và xử lý suy hô hấp kịp thời
+ Đo thân nhiệt 2 – 3 giờ/lần
+ Theo dõi nước tiểu từng giờ. Nếu có nước tiểu và nước tiểu tăng dần là tốt
Chăm sóc toàn thân, nuôi dưỡng và giáo dục sức khỏe
+ Chăm sóc về tinh thần: nhẹ nhàng, ân cần để BN yên tâm
+ Vệ sinh thân thể cho BN tại giường
+ Hướng dẫn BN và người nhà những chăm sóc khi về gia đình
Giảm lo lắng và sợ hãi
+ Để BN nằm nơi yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông
+ ĐD luôn có mặt để theo dõi, động viên BN
+ Giải thích và trấn an BN
+ Giữ ấm hoặc hạ nhiệt cho BN.
13
2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần
được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc, các hoạt động theo dõi cần
được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi
chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời [9].
2.2.4.1. Đảm bảo tuần hoàn
Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân khi xử trí cấp cứu sốc phản vệ
Tư thế : người bệnh nằm đầu thấp, chân cao
Adrenalin: là thuốc quyết định thành công điều trị (liều lượng, đường tiêm theo
y lệnh của bác sĩ). Trong khi chờ y lệnh của bác sĩ, ĐD tiêm ngay Adrenalin theo phác
đồ
Thực hiện y lệnh thuốc : thuốc chống dị ứng và các thuốc khác
Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch theo y lệnh
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, chuẩn bị dụng cụ và hỗ trợ bác sĩ làm thủ thuật.
14
2.2.4.2. Đảm bảo hô hấp
Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu người bệnh nôn, hôn mê
Hút đờm dãi, đặt canuyl miệng nếu người bệnh tụt lưỡi
Bóp bóng Ambu nếu người bệnh ngừng thở hoặc thở yếu
Cho thở oxy mũi 4 lít/phút
Hỗ trợ đặt nộ khí quản và thở máy nếu suy hô hấp hoặc sốc nặng: chuẩn bị dụng
cụ đạt nội khí quản, chuẩn bị máy thở.
2.2.4.3. Loại bỏ, cách ly nguyên nhân
Khi người bệnh có dấu hiệu bồn chồn, lo lắng, hoảng hốt, ĐD phải lập tức cho
ngừng ngay các chất tiếp xúc như thức ăn, quả và thức uống hoặc thuốc tiêm truyền…
Nếu nguyên nhân qua đường tiêu hóa: rửa dạ dày, dùng than hoạt hoặc sorbitol.
2.2.4.4. Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm cơ bản: điện tim, công thức máu, điện giải đồ, ure, creatinine,
đường máu, khí máu động mạch
2.2.4.5. Lập bảng theo dõi
Tùy theo tình trạng cụ thể của người bệnh
Mạch, HA và các dấu hiệu tưới máu ngoại biên: 15 phút/lần đến khi HA lên
90/60 mmHg, sau đó 3 giờ/lần đến khi HA ổn định.
Nhịp thở, SpO2 : 15 – 30 phút/lần khi đang suy hô hấp
Cân bằng nước vào ra và theo dõi cân nặng : hàng ngày
Sự bài tiết: đặt ống thông tiểu để lưu ống thông và theo dõi lượng nước tiểu 1
giờ/lần, đến khi HA ổn định, nếu nước tiểu ít, vô niệu trong 6 giờ là tiên lượng xấu,
phải thông báo ngay cho bác sĩ.
Đặt ống thông dạ dày: để theo dõi xuất huyết tiêu hóa (nếu có) và nuôi dưỡng
người bệnh nếu người bệnh không ăn được đường miệng.
Theo dõi tình trạng ý thức của người bệnh
15
2.2.4.6. Phòng bệnh và giáo dục sức khỏe
Hình 2.3: Bộ dụng cụ xử trí sốc phản vệ tại chỗ
Thông báo cho người bệnh và người thân biết: người bệnh bị sốc phản vệ, và
chất gây sốc phản vệ.
Cung cấp cho người bệnh và người nhà biết nguyên nhân, các biểu hiện cũng
như diễn biến của sốc phản vệ.
Dặn dò người bệnh và người nhà phải báo cáo tiền sử dị ứng nhất là tiền sử dị
ứng thuốc.
Hướng dẫn người bệnh loại bỏ tất cả những nguyên nhân gây dị ứng và sốc,
tránh tiếp xúc với các tác nhân gây dị ứng, nếu SPV do thuốc phải thông báo cho bác sĩ
biết mỗi khi khám bệnh.
Không tự ý dùng thuốc khi chưa có chỉ định của bác sĩ.
Tuyệt đối không sử dụng, tiếp xúc với các loại thuốc đã gây SPV trong tiền sử.
16
Đối với nhân viên y tế:
+ Phải cảnh giác với tất cả những người bệnh có nguy cơ sốc: trước tiên tiêm
truyền kháng sinh và làm test cho người bệnh phải hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc.
+ Khi tiêm truyền cho người bệnh luôn phải có hộp thuốc phòng chống sốc bên
cạnh.
Nội dung trong hộp thuốc cấp cứu phòng chống sốc
Các khoản cần thiết :
+ Adrenalin 1 mg = 1 ống : 5 ống
+ Nước cất 10 ml: 5 ống
+ Bơm, kim tiêm (dùng 1 lần) 10 ml: 5 cái
+ Hydrocortison hemisuccinat 100 mg hoặc Methylprednisolon (Solumedrol) 40
mg hay Depersolon 30 mg: 5 ống
+ Phác đồ cấp cứu SPV [4]
Các dụng cụ khác, nên có ở các phòng điều trị: Bơm xịt salbutamol hoặc
terbutalin, bóng Ambu và mặt nạ, ống nội khí quản, than hoạt
2.2.5. Đánh giá
Người bệnh SPV được chăm sóc tốt khi tình trạng lâm sàng của người bệnh
được cải thiện, kiểm soát .
Phát hiện sớm các dị nguyên, cách ly hiệu quả các dị nguyên
Người bệnh được theo dõi chặt chẽ không để xảy ra các biến chứng
Người bệnh và gia đình yên tâm hợp tác điều trị.
17
3. MÔ TẢ KIẾN THỨC CỦA ĐIỀU DƢỠNG VIÊN BỆNH VIỆN 354 VỀ
PHÕNG CHỐNG SỐC PHẢN VỆ
3.1. Đối tƣợng, thời gian, phƣơng pháp và đạo đức trong nghiên cứu
3.1.1.Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Toàn bộ các ĐD hiện đang làm việc tại các khoa lâm sàng và khoa khám bệnh
Bệnh viện 354 (125 người). Các ĐD tự nguyện tham gia nghiên cứu và là những ĐD
đang làm việc trong biên chế, thời gian công tác từ 1 năm trở lên. Các ĐD, chủ nhiệm
khoa có nhân viên công tác được thông báo trước thời gian từ 2 – 5 ngày. Buổi phỏng
vấn được tiến hành tại các khoa ở phòng riêng dựa trên mẫu bảng hỏi với từng đối
tượng riêng. Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, các ĐD có thể ngừng tiến hành
nghiên cứu bất cứ lúc nào và bảng trả lời sẽ không được tính vào kết quả nghiên cứu.
Thời gian nghiên cứư: từ 15/06/ 2012 – 15/07/ 2012
Địa điểm: các khoa lâm sàng và khoa khám bệnh tại Bệnh viện 354
3.1.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
Phương pháp chọn mẫu: toàn bộ
Phương pháp thu thập số liệu: điền vào bộ câu hỏi theo mẫu có sẵn (phụ lục 1).
Bộ câu hỏi được thiết kế gồm 5 phần chính, trong đó:
Phần 1: thủ tục hành chính (như tên tuổi, trình độ, số năm công tác, giới tính)
Phần 2: Nguyên nhân gây SPV (bao gồm thuốc, hóa chất, thực phẩm và các
nguyên nhân khác).
Phần 3: Triệu chứng khi xảy ra SPV ( cảm giác khác thường, mẩn ngứa, biểu
hiện mạch, HA, biểu hiện hô hấp, tiêu hóa…)
Phần 4: Cách xử trí của ĐD khi SPV xảy ra (ngừng đường tiếp xúc, cách tiêm
thuốc và cách chăm sóc).
Phần 5: Cách phòng chống SPV (như khai thác tiền sử, mang đầy đủ phương
tiện dụng cụ, thời gian đọc kết quả thử test, theo dõi bệnh nhân…)
3.1.3. Xử lý số liệu trong nghiên cứu
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học thông thường.
