10150_Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC
MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Cần Thơ, năm 2017

Cán bộ hướng dẫn

PGS.TS BÙI TÙNG HIỆP
DS. VÕ HUỲNH NHƯ

Sinh viên thực hiện

LỮ THỤY HỒNG ÂN
MSSV: 12D720401001
LỚP: ĐH Dược 7A

i

LỜI CẢM TẠ
Lòng biết ơn là nền tảng của mọi thành công và là chìa khóa cho sự trưởng
thành với ý nghĩa đó, trong kết quả nghiên cứu của mình em xin được dành những dòng
đầu tiên để gởi lời tri ân chân thành nhất đến những ân nhân và thân nhân của mình.
Trong 5 năm học tập, đặc biệt là khoảng thời gian làm luận văn này, em đã nhận
được sự giúp đỡ tận tình về mọi mặt của các cơ quan, đơn vị, bệnh viện Đa Khoa
Thành Phố Cần Thơ, các thầy cô giảng viên, các nhà khoa học, gia đình và bạn bè.
Em xin trân trọng cám ơn ban giám hiệu trường Đại Học Tây Đô, đặc biệt là
PGS.TS Trần Công Luận, thầy tuy là hiệu trưởng, nhưng đã quan tâm một cách đặc
biệt tới tất cả sinh viên làm luận văn, những buổi nói chuyện của thầy đã cho chúng
em cái nhìn tổng quan về việc làm một nghiên cứu, điều này có ý nghĩa lớn lao đối với
những sinh viên lần đầu làm đề tài như chúng em. Kế đến người mà đã bao ngày thao
thức cùng với chúng em là thầy PGS.TS Bùi Tùng Hiệp, trong suốt quảng thời gian dài
dạy dỗ và nhất là trong thời gian làm luận văn thầy đã tạo mọi điều kiện tốt nhất
những quan tâm, hướng dẫn, động viên một cách đặc biệt của thầy dành cho chúng em
không chỉ dừng lại ở cương vị là một người thầy mà còn là một người cha thân thiện.
Cùng với thầy, là những thầy cô trong khoa Dược, thầy Chánh, cô Thanh là những
người đã giúp chúng em hoàn thành các thủ tục cần thiết, BS Trần Dạ Thảo đã tạo
điều kiện thuận lợi để em có được những dữ liệu quí báu, cô Phan Ngọc Thủy, thầy Đỗ
Văn Mãi và thầy Nguyễn Phú Quý đã tận tình hướng dẫn về chuyên môn cũng như
hình thức trình bày đúng báo cáo về bài nghiên cứu này. Tấm lòng tận tụy của thầy cô
không chỉ là trong khoảng thời gian làm luận văn mà còn trong cả 5 năm học đã qua,
những điều kiện thuận lợi mà thầy cô dành cho chúng em là cơ hội để chúng em học
tập tốt nhất, những khó khăn trong suốt khóa học như là một thử thách để chúng em
vững vàng hơn trong bài luận văn này,…tất cả chính là món quà vô giá đối với chúng
em, những con người đã lớn nhưng chưa đủ trưởng thành, em xin được gói trọn làm
hành trang vào đời cùng với lòng tri ân của em.
Con xin được cám ơn Ba, Mẹ, các thành viên khác trong đại gia đình và những
người bạn thân. Nếu không có những quan tâm đặc biệt của mọi người dành cho con,
con chắc chắn không thể hoàn thành tốt nghiên cứu này.
Sau cùng em xin kính chúc quý thầy cô, cha mẹ, và những người thân của em có
thật nhiều sức khỏe, thành công trong lĩnh vực của mình. Đặc biệt là các thầy cô luôn
đam mê, yêu nghề để mang tới nhiều hơn nữa những điều tốt đẹp cho xã hội !

Lữ Thụy Hồng Ân

ii

CAM KẾT KẾT QUẢ
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tôi.
Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo
đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm hiểu, phân tích một
cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này
chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Lữ Thụy Hồng Ân

iii

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tăng huyết áp và đái tháo đường (ĐTĐ) là những thách thức lớn đối
với ngành y tế. Theo thống kê số người ĐTĐ trên thế giới là 366 triệu người, chiếm
6.6% dân số thế giới (David R. Whiting et al, 2011). Thống kê năm 2000 có 26,4% dân
số thế giới bị bệnh cao huyết áp (David R. Whiting et al, 2011). Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ có tăng huyết áp là 42,7% cao h n so với nhóm hông tăng huyết áp là 4,5%
(Trần Đạo Phong và ctv, 2013). Việc điều trị bệnh cách hiệu quả vô cùng cần thiết.
Mục tiêu:
– Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị tại bênh viện Đa hoa
thành phố Cần Th .
– Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ổn định huyết áp ở người mắc
bệnh đái tháo đường tại bênh viện Đa hoa thành phố Cần Th .
Đối tượng và phư ng pháp nghiên cứu: 251 bệnh nhân được chẩn đoán THA và
ĐTĐ typ 2, đang được điều trị tại bệnh viện đa hoa thành phố Cần th từ tháng
01/2016 đến tháng 12/2016. Phư ng pháp: Mô tả cắt ngang hồi cứu.
Kết quả: Trong 251 bệnh nhân nghiên cứu có 199 nữ (79,30%) và 52 nam
(20,70%). Độ tuổi trên 50 chếm 90%, tuổi trên 60 tuổi chiếm 75%, tuổi trên 80 chiếm
tỉ lệ 14,7%. Số bệnh nhân tiền tăng huyết áp và THA độ I chiếm 69,30%, THA độ II
chiếm 11,60%, THA độ 3 chiếm 19,10%. Tình trạng suy thận nặng có 25 bệnh nhân
suy thận độ 3,4 chiếm 22,70%.
Điều trị THA sử dụng 5 nhóm thuốc bao gồm 14 hoạt chất, sử dụng nhiều nhất là
chẹn kênh Calci 47%, ức chế men chuyển và ức chế thụ thể đều chiếm 43%, thuốc sử
dụng ít nhất là chẹn Beta chiếm 2%. Đ n trị liệu chiếm 45,40%, nhóm ức chế men
chuyển sử dụng cao nhất là 37%, nhóm ức chế thụ thể 35% và Chẹn Calci 16,6%. Phối
hợp thuốc chiếm 54,60%, trong đó phối hợp 2 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là 67%, ít
nhất là phối hợp 4 thuốc chiếm 2%, đa số là phác đồ có ức chế men chuyển /ức chế thụ
thể + chẹn kênh calci chiếm 27,89%.
Kết luận: điều trị THA có nhóm chẹn kênh canxi và ức chế men chuyển, ức chế
thụ thể được sử dụng nhiều nhất, nhóm lợi tiểu sử dụng ít nhất.
Lựa chọn thuốc điều trị THA cho người ĐTĐ chưa phù hợp theo Hướng dẫn
chiếm tỷ lệ 32,70%.
Lựa chọn thuốc và liều dùng trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận chưa hợp
lý (chỉ định metformin trên bệnh nhân có Clcr < 60ml/ph). Phát hiện 2 tư ng tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng, có ý nghĩa lâm sàng, đó là tư ng tác giữa losartan + enaplapril và clopidogel + omeprazol/ esomeprazol. iv MỤC LỤC LỜI CẢM TẠ ................................................................................................................. i CAM KẾT KẾT QUẢ .................................................................................................. ii TÓM TẮT .................................................................................................................... iii MỤC LỤC .................................................................................................................... iv DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................... vi DANH MỤC BẢNG ................................................................................................... vii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................... viii CHƢƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................... 1 CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3 2.1. TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .................................. 3 2.2. DỊCH TỄ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ......... 4 2.2.1. Dịch tễ học THA ........................................................................................ 4 2.2.2. Dịch tể học ĐTĐ ........................................................................................ 5 2.3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN THA VÀ ĐTĐ ...................................... 6 2.3.1. Triệu chứng và chẩn đoán THA ................................................................. 6 2.3.2. Triệu chứng và chẩn đoán ĐTĐ ................................................................. 7 2.4. ĐIỀU TRỊ THA Ở NGƯỜI BỆNH ĐTĐ ........................................................ 8 2.4.1. Nguyên tắc điều trị ..................................................................................... 8 2.4.2. Mục tiêu điều trị. ........................................................................................ 8 2.4.3. Phư ng pháp điều trị hông dùng thuốc. ................................................... 9 2.5.4.Điều trị dùng thuốc ................................................................................... 11 2.4.5. Một số phác đồ từ các nghiên cứu và huyến cáo trên thế giới ............... 12 2.5. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ Ở BÊNH NHÂN THA ........................................................ 14 2.5.1. Điều trị hông dùng thuốc ....................................................................... 15 2.5.2. Điều trị dùng thuốc .................................................................................. 15 2.6. MỘT SÔ NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN .................................................. 17 CHƢƠNG 3. PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....................... 26 3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 26 3.2. TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN .......................................................................... 26 3.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................. 26 3.4. CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ .................................................................................. 27 v 3.5. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ .................................................................. 27 3.6. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................. 32 CHƢƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 33 4.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP ............ 33 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................................ 33 4.1.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc THA ................................................... 36 4.1.3. Phân Tích Lựa Chọn Thuốc Và Phác Đồ Điều Trị THA ......................... 40 4.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ ................................... 41 4.3. TƯƠNG TÁC THUỐC GẶP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...................... 44 CHƢƠNG 5. BÀN LUẬN ........................................................................................... 47 5.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............... 47 5.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 47 5.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 48 5.2. ĐẶC ĐIỂM LỰA CHỌN THUỐC THA....................................................... 50 5.2.1. Thống ê từng nhóm thuốc ...................................................................... 50 5.2.2. Kết quả hảo phối hợp thuốc THA .......................................................... 51 5.3. LỰA CHỌN THUỐC VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ..... 53 5.4. KẾT LUẬN - ĐỀ XUẤT ............................................................................. .57 vi DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Tử vong toàn cầu 2000: Tác động của Tăng Huyết Áp ........................... 4 Hình 2.2.Tình hình Tăng Huyết Áp toàn cầu năm 2000 và dự đoán 2025 .............. 5 Hình 2.3. Xu Hướng mắc bệnh THA tại Việt Nam. ................................................. 5 Hình 2.4. Phác đồ chẩn đoán THA ........................................................................... 7 Hình 2.5. Bậc thang dự phòng bệnh tim mạch ....................................................... 11 Hình 2.6. Khuyến cáo điều trị THA của bộ Y Tế .................................................. 12 Hình 2.7. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự kiểm soát đường huyết áp ........................ 14 Hình 2.8. Hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc ĐTĐ của IDF 2012 ..................... 15 Hình 2.9. Phối hợp điều trị Tăng Huyết Áp ........................................................... 17 Hình 2.10. Kết quả nghiên cứu GISSI-3 – Tỷ lệ tử vong sau 42 ngày. ................ 19 Hình 2.11. Kết quả nghiên cứu GISSI-3 – Tỷ lệ tử vong 2 nhóm nghiên cứu ...... 19 Hình 2.12. Kết quả Nghiên cứu BRILLIANT ....................................................... 20 Hình 2.13. Kết quả Nghiên cứu BRILLIANT thay đổi bài xuất Albumin trong nước tiểu .......................................................................................................................... 20 Hình 4.1. Phân bố theo tuổi và giới tính ................................................................. 34 Hình 4.2. Phân bố bệnh nhân theo phân loại huyết áp ........................................... 35 Hình 4.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ............................................... 36 Hình 4.4. Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đ n trị liệu ..................... 38 vii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Khuyến cáo giảm THA và các yếu tố nguy c tim mạch ......................... 9 Bảng 2.2. Thuốc điều trị THA ở người ĐTĐ. ......................................................... 21 Bảng 2.3. Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường huyết ..23 Bảng 3.1. Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA tại Ph ng Khám (mmHg) . 28 Bảng 3.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo HD điều trị của BYT 2011 ............... 30 Bảng 3.3. Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ ........................... 31 Bảng 4.1. Phân bố theo tuổi và giới tính ................................................................. 33 Bảng 4.2. Phân bố bệnh nhân theo phân loại huyết áp ........................................... 35 Bảng 4.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ................................................ 35 Bảng 4.4. Các thuốc dùng trong điều trị THA ........................................................ 37 Bảng 4.5. Sử dụng phác đồ điều trị THA ................................................................ 38 Bảng 4.6. Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đ n trị liệu ...................... 38 Bảng 4.7. Các kiểu phối hợp thuốc hạ huyết áp ...................................................... 39 Bảng 4.8. Tỷ lệ lựa chọn thuốc huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ căn cứ theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế .................................................................................................. 40 Bảng 4.9. Các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ ............................................................. 41 Bảng 4.10. Các phác đồ điều trị .............................................................................. 42 Bảng 4.11. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt .......... 42 Bảng 4.12. Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận ................................................ 43 Bảng 4.13. Tư ng tác trong phối hợp thuốc điều trị THA và ĐTĐ ........................ 44 Bảng 4.14. Tư ng tác có ý nghĩa lâm sàng và thường gặp giữa thuốc điều trị THA, ĐTĐ ......................................................................................................................... 45 viii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Tác động kiểm soát nguy c tim mạch ở bệnh tiểu đường ADA American Diabetes Association Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation BMI Body Mass Index Chỉ số khổi c thể DPP-4 Dipeptidyl peptidase-4 ĐTĐ Đái tháo đường eGFR Estimated Glomerular Filtration rate Ước tính độ lọc cầu thận ESC/ESH The European Soceity of Cardiology/ The European Soceity of Hypertension Hội Tim mạch/Hội Tăng huyết áp Châu Âu ESC-EASD The European Society of Cardiology/ The European Association for the Study of Diabetes Hội Tim mạch Châu Âu - Hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trư ng HATTr Huyết áp tâm trư ng ix IDF International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế ISH International Society of Hypertension Hội Tăng huyết áp quốc tế JNC VII United States, Joint National Committee Báo cáo lần thứ VII của Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh gía và điều trị cao huyết áp JNC VIII United States, Joint National Committee Báo cáo lần thứ VIII của Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh gía và điều trị cao huyết áp NESH Điều tra toàn quốc về dịch tễ học của THA và các yếu tố nguy c tại Việt Nam THA Tăng huyêt áp TZD Thiazolidinedione UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study VADT Veterans Affairs Diabetes Trial Thử nghiệm Đái tháo đường trên cựu chiến binh WHO World Health Organization Tổ chức sức khỏe thế giới 1 CHƢƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 1.1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) là những thách thức lớn đối với ngành y tế thế giới nói chung và của Việt Nam nói riêng. Theo thống kê cho thấy số người ĐTĐ trên thế giới là 366 triệu người, chiếm 6,6% dân số thế giới, dự kiến vào năm 2030, số người mắc bệnh sẽ tăng lên 552 triệu người, chiếm 9,9% dân số toàn cầu. Trong đó có 50% hông được chuẩn đoán (183 triệu), đây là nguyên nhân gây 4,5 triệu tử vong/ năm và tiêu tốn 376 tỷ USD năm 2010, 465 tỷ USD cho việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ (David R. Whiting et al, 2011). Đây là một bệnh lý nội tiết chuyển hóa song hành với các bệnh lý tim mạch, là một vấn đề toàn cầu trở thành nguyên nhân gây tử vong thứ 4 ở các nước đang phát triển và được xếp vào nhóm bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới (Tạ Văn Bình,2006). Bên cạnh ĐTĐ , tăng huyết áp là một thách thức y tế cộng đồng trên toàn thế giới, không những vì tần suất cao mà còn những ảnh hưởng lên nguy c tim mạch và bệnh thận. Thống kê cho thấy năm 2000 có 26,4% dân số thế giới mắc bênh cao huyết áp, dự đoán năm 2025 con số sẽ lên tới 29,2% dân số toàn cầu (Kearney PM et al, 2005). Ở Việt Nam, THA và ĐTĐ là hai căn bệnh ngày càng phổ biến, tiến triển độc lập hay song hành với nhau. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ ở nhóm có tăng huyết áp lần lượt là 14,7% và 42,7% cao h n rất nhiều so với nhóm hông tăng huyết áp lần lượt là 4,5% và 12,9% (Trần Đạo Phong và ctv, 2013). Chúng có cùng yếu tố nguy c như: thừa cân hay béo phì, chế độ ăn uống không hợp lí và lười vận động,… THA làm tăng tốc độ phát triển của bệnh võng mạc mắt, bệnh thận, và bệnh mạch máu ngoại biên và những bệnh lý thần kinh khác ở bệnh nhân ĐTĐ. Việc đưa các chỉ số huyết áp về mức mong muốn và giảm đường huyết sẽ làm giảm các nguy c trên nên đây là một mục tiêu quan trọng ở người bị bệnh ĐTĐ kèm theo cao huyết áp. Do đó, để góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho các bệnh nhân bị tăng huyết áp có èm đái tháo đường, tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.” 2 Với hai mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị tại bênh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ. - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ổn định huyết áp ở người mắc bệnh đái tháo đường tại bênh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ. 3 CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN 2.1. TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG  Định nghĩa tăng huyết áp Tăng huyết áp là một tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trư ng có hoặc không có nguyên nhân. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trư ng ≥ 90 mmHg (Bộ Y tế, 2010).  Định nghĩa đái tháo đường Năm 1550 trước Công nguyên, Georg Ebers đã phát hiện ra tình trạng tiểu nhiều tại Ai Cập. Thế kỷ thứ 2 sau Công nguyên, Aretateus là người đầu tiên dùng từ “diabetes” (đái tháo) để gọi căn bệnh này. Bệnh cũng được ghi nhận ở Trung Quốc, Nhật Bản, Ấn Độ từ thế kỷ thứ 3 đến thứ 6 sau công nguyên với nước tiểu ngọt. Tại Châu Âu, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã hông được biết đến, cho đến khi Thomas Willis (1621 – 1675) sử dụng từ (Diabetes) để gọi căn bệnh này. Năm 1674, AD. Thomas Willis là người đầu tiên so sánh vị ngọt của đường trong nước tiểu giống như mật. Từ đó thuật ngữ diabetes mellitus (tiếng latinh, với nghĩa tiếng anh là ngọt như mật ong) được sử dụng phổ biến cho đến ngày nay. Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 9/9/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 Định nghĩa: đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:  Tăng glucose máu;  Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein;  Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần inh và các bệnh tim mạch hác (Bộ Y tế, 2011).  Định nghĩa tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường Hiện nay vẫn chưa có một tài liệu nào đưa ra định nghĩa về tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường. Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường được hiểu là trên người bệnh nhân có cùng hai bệnh lý là tăng huyết áp và đái tháo đường. Có thể là bệnh nhân bị tăng huyết 4 áp trước, sau đó bị đái tháo đường hay bị cùng lúc hai bệnh này. 2.2. DỊCH TỄ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 2.2.1. Dịch tễ học THA Trên toàn thế giới, THA được ước tính gây ra 7,5 triệu ca tử vong, khoảng 12,8% trong tổng số các ca tử vong này chiếm 57 triệu người khuyết tật điều chỉnh năm sống. Trên khu vực của WHO, tỷ lệ THA cao nhất là ở châu Phi, chiếm 46% cho cả hai giới cộng lại. Tỷ lệ THA thấp nhất trong khu vực của WHO là châu Mỹ, chiếm 35% cho cả hai giới. Trong tất cả các khu vực của WHO, những người đàn ông có tỷ lệ THA cao h n một chút so với phụ nữ. Sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê ở châu Mỹ và châu Âu. Nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy, hầu như hai phần ba nam giới lớn tuổi THA, tần suất này ở nữ giới lớn tuổi c n cao h n. Người da đen hông phải gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ THA (80%) cao h n người da trắng (64%) trong giai đoạn 2003-2006. Hiện nay, bệnh THA ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của 65 triệu người lớn ở Mỹ. Hình 2.1. Tử vong toàn cầu 2000: Tác động của tăng huyết áp 5 Hình 2.2.Tình hình tăng huyết áp toàn cầu năm 2000 và dự đoán 2025 Hình 2.3. Xu Hướng mắc bệnh THA tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo nghiên cứu NESH - Điều tra toàn quốc về dịch tễ học của THA và các yếu tố nguy c tại Việt Nam, điều tra 9,832 người tại 8 tỉnh từ năm 2001- 2008 cho thấy tỷ lệ THA ở người lớn tại Việt Nam năm 2009 là 25,1%, và đang có xu hướng tăng nhanh (Hội Tim Mạch Việt Nam, 2015). 2.2.2. Dịch tể học ĐTĐ Dịch tễ học của bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới ước tính là 2,8% dân số năm 2000 và 4,4% trong năm 2030, tức sẽ tăng 171 triệu lên 366 triệu người trong v ng 30 năm. Phụ nữ bị ĐTĐ cao h n nam giới (David R. Whiting et al, 2011). 6 Còn ở Việt Nam, số liệu điều tra mới nhất được Bệnh viện Nội tiết trung ư ng tiến hành năm 2012, ết quả cho thấy tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ ở nước ta chiếm 5,7% dân số; trong đó, Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2%. Trong đó tỷ lệ người bệnh ĐTĐ trong cộng đồng hông được phát hiện là 63,6%, trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất chiếm 72,1% (Bệnh viện Nội tiết trung ư ng, 2012). Hướng dẫn điều trị và chẩn đoán bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế Việt Nam đề cập có khoảng 20 – 60% bệnh nhân THA bị bệnh ĐTĐ, thay đổi từ 50 – 70% (Bộ Y tế, 2014). Bên cạnh đó, nghiên cứu của cô Phan Thị Kim Lan “Liên quan giữa Đái tháo đường và tưng huyết áp” đã ết luận người ĐTĐ có nguy c THA gấp 3.15 lần người không mắc bệnh này (Phan Thị Kim Lan, 2005). 2.3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN THA VÀ ĐTĐ 2.3.1. Triệu chứng và chẩn đoán THA Người bệnh có thể không có triệu chứng hoặc có khi cảm thấy nhức đầu, đau ngực, khó thở. Khám thực thể có thể nghe được âm thổi ở động mạch cảnh, thấy dấu hiệu dày thất trái. Cần bắt mạch ngoại vi và so sánh hai bên, hám đáy mắt để tìm dấu hiệu co thắt tiểu động mạch, mạch lựu, xuất tiết, xuất huyết… Siêu âm tim tìm dấu hiệu dày thất trái, rối loạn chức năng tâm thu, tâm trư ng. Các dấu hiệu gợi ý THA thứ phát: - Mạch đùi yếu so với mạch chi trên (huyết áp chi dưới thấp h n huyết áp chi trên) gợi ý hẹp eo động mạch chủ; - Âm thổi tâm thu ở bụng gợi ý hẹp động mạch thận; - Khi giảm kali huyết không tư ng xứng với liều thuốc lợi tiểu cần loại trừ cường aldosteron; - C n tăng huyết áp kèm chóng mặt, đổ mồ hôi gợi ý u tủy thượng thận; - Rậm lông, mặt tròn, da mặt ửng đỏ, dấu rạn nứt da… gợi ý hội chứng Cushing; - Mạch nhanh kéo dài, giảm cân nhanh, THA chủ yếu tâm thu gợi ý cường giáp; - Ngủ ngáy hay buồn ngủ ban ngày gợi ý tình trạng ngừng thở khi ngủ. 7  Chẩn đoán (Bộ Y tế, 2010). Hình 2.4. Phác đồ chẩn đoán THA 2.3.2. Triệu chứng và chẩn đoán ĐTĐ Do hai bệnh này có khả năng ảnh hưởng qua lại nên việc chẩn đoán THA hay ĐTĐ hi bệnh nhân có cả hai bệnh lý này đến nay còn nhiều tranh cãi. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO; IDF – 2012: Mức glucose huyết tư ng lúc đói ≥7,0 mmol/l (≥126 mg/dl). Hoặc: Mức glucose huyết tư ng ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc: HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo liên đoàn sinh hóa lâm sàng Quốc tế- IFCC). Hoặc: Có các triệu chứng của đái tháo đường lâm sàng); mức glucose huyết tư ng ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). 8 Cần lưu ý: Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tư ng lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau.  Chẩn đoán THA ở người bệnh ĐTĐ Theo “ Hướng dẫn điều trị và chẩn đoán bệnh nội tiết – chuyển hóa” của Bộ Y tế năm 2014: Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trư ng ≥ 80 mmHg sau hai lần do ở hai ngày hác nhau, người bệnh ở tư thế ngồi (Bộ Y tế, 2014). 2.4. ĐIỀU TRỊ THA Ở NGƢỜI BỆNH ĐTĐ 2.4.1. Nguyên tắc điều trị THA và ĐTĐ được là những nguy c tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị bao gồm (Bộ Y tế, 2014): Mục đích : Kết hợp sử dụng thuốc với chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý. Điều trị đúng, đủ, lâu dài. Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý. Phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid. Duy trì số đo huyết áp, phòng, chống các rối loạn đông máu. Phải dùng insulin trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu c tim, ung thư, phẫu thuật. 2.4.2. Mục tiêu điều trị. Dựa theo Hướng dẫn điều trị và chẩn đoán bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2014: HA tâm thu < 140 mmHg, HA tâm trư ng < 90 mmHg. Đích đường huyết lúc đói là 4,4 – 6,1 mmol/L. Đích HbA1c ≤ 6,5%. Ngoài ra cần kiểm soát các chỉ số lipid máu và BMI (Bộ Y tế, 2014). 9 2.4.3. Phương pháp điều trị không dùng thuốc. Khi huyết áp tâm thu trong khoảng 130-139 mmHg và hyết áp tâm trư ng trong khoảng 80-89 mmHg, có thể không dùng thuốc trong vòng tối đa 3 tháng, chỉ dẫn chế độ dinh dưỡng và luyện tập phù hợp với người bệnh, nếu sau đó huyết áp còn cao sẽ dùng thuốc (Bộ Y tế, 2014). Bệnh nhân cần được kiểm tra huyết áp mỗi lẫn khám bệnh và nếu có thể được, đo huyết áp thường xuyên tại nhà. Khuyến cáo chuẩn đoán – điều trị THA năm 2015 của Hội Tim mạch Việt Nam đã huyến cáo (Hội Tim Mạch Việt Nam, 2015) Bảng 2.1. Khuyến cáo giảm THA và các yếu tố nguy c tim mạch KHUYẾN CÁO ĐỂ GIẢM THA và CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Lƣợng muối ăn v o Hạn chế 5-6 g/ngày Dùng rƣợu ia chất a coho vừa phải Giới hạn 20-30 g/ngày nam, 10-20 g/ngày nữ H ng ng y tăng cƣờng rau củ trái c y t chất o Đ ch chỉ số thể trọng BMI 23 kg/m2 Đ ch v ng eo Nam: <90 cm Nữ: <88 cm Luyện tập gắng ức ≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày /tuần Không thuốc á tránh a h i thuốc  Dinh dưỡng (Hội Tim Mạch Việt Nam, 2015; Bộ y tế, 2010) Đích chỉ số thể trọng BMI 23 kg/m2. Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: - Ăn muối hạn chế: 5-6 g/ngày. 10 - Dùng rượu bia chất alcohol vừa phải, giới hạn 20-30 g/ngày nam, 10-20 g/ngày nữ. - Tăng cường rau xanh, hoa quả tư i; - Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no, lượng chất béo bão hòa nên < 7% tổng lượng calo hàng ngày. - Không khuyến cáo sử dụng các chế phẩm bổ sung các chất chống oxi hóa như vitamin E và C. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ng i - Đích v ng eo Nam: < 90 cm, nữ < 88 cm. - Đích chỉ số thể trọng BMI 23 kg/m2. - Tránh bị lạnh đột ngột. Ngoài ra cũng cần lưu ý, nếu uống quá nhiều nước trái cây sẽ tăng triglycerid máu.  Luyện tập Luyện tập gắng sức ≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày /tuần (Hội Tim Mạch Việt Nam, 2015). Thay đổi lối sống. Giảm ăn muối. Giảm cân nặng. Ăn trái cây và rau xanh; giảm chất béo. Giảm uống rượu. Tăng hoạt động thể lực. Ngưng hút thuốc.  National Kidney Foundation đã đưa ra bậc thang dự phòng bệnh tim mạch (IDF, 2012) 11 Hình 2.5. Bậc thang dự ph ng bệnh tim mạch 2.5.4.Điều trị dùng thuốc Điều trị tăng huyết áp được BYT khuyến cáo ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Kiểm oát các yếu tố nguy cơ tim mạch Ngừng hút thuốc lá, Kiểm oát huyết áp Kiểm oát mỡ máu đƣờng máu cân nặng Điều trị các ệnh tim mạch cấp/mạn t nh Phục hồi chức năng TM Thúc đẩy giáo dục truyền thông ức hỏe Ch nh ách ảo hiểm và chi trả trong y tế Ch nh ách hông hút thuốc huyến h ch chế độ ăn hợp lý, huyến h ch hoạt động thể ực Thay đổi các nhân tố môi trƣờng/ ã hội Yếu tố môi trƣờng xã hội Di truyền và các yếu tố trƣớc sinh Bệnh mạn tính Biến chứng các cơ quan đ ch Diễn tiến trọn đời Dự phòng thứ phát Dự phòng tiên phát Dự phòng nguyên ủy Các yếu tố nguy cơ liên quan đến ối ống từ nhỏ 12 Hình 2.6. Khuyến cáo điều trị THA của bộ Y Tế 2.4.5. Một số phác đồ từ các nghiên cứu và khuyến cáo trên thế giới - Năm 2013, (ESC/ESH) đã có báo cáo về nghiên cứu so sánh việc dùng thuốc ổn định huyết áp ở người THA có hoặc hông có ĐTĐ, ết luận tất cả các thuốc hạ huyết áp thông thường đều được sử dụng ở người ĐTĐ (Turnbull F. et al, 2005). - HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở
BN ĐTĐ ệnh thận mạn)

Thay đổi lối
sống

Điều trị dùng thuốc

THA độ I

THA có chỉ định
điều trị

THA độ II, III
Lợi tiểu ƢCMC UCTT, UC
kênh Ca, chẹn Beta
Phối hợp 2 thuốc khi HATT > 20 mmHg hoặc
HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu
Phối hợp 3 thuốc
Ƣu tiên ƢCMC/UCTT + ợi tiểu + Chẹn Ca
Phối hợp 4 thuốc
xem xét chẹn beta, kháng aldosterol/ nhóm khác
Tham hảo chuyên gia THA, điều trị can thiệp
Bệnh thận mạn:
ƢCMCUCTT
ĐTĐ: UCMC/UCTT
Bệnh mạch vành:
BB + ƢCMC/ CTTA, CKCa
Suy tim: ƢCMC/CTTA + B/
Lợi tiểu , kháng aldosterone

13

– Thuốc được lựa chọn hàng đầu là nhóm ức chế hệ renin angiotensi (gồm nhóm
ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II), lợi tiểu, chẹn ênh calci. Thường
người bệnh cần được phối hợp thuốc để kiểm soát huyết áp. Nếu phối hợp 3 loại
thuốc, một thuốc phải là thuốc lợi tiểu (Bộ Y tế, 2014).
– Sự phối hợp của một thuốc ức chế renin với một ức chế thụ thể hoặc một thuốc
ức chế men chuyển là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân suy giảm chức
năng thận hoặc đái tháo đường.
– Có thể kiểm soát huyết áp bằng thuốc lợi tiểu thiazides hoặc lợi tiểu quai (Bộ Y
tế, 2014). Điều này phù hợp với khuyến cáo của JNC 7 coi thuốc lợi tiểu thiazide là
thuốc đầu tay để điều trị THA (trừ phi có các chỉ định bắt buốc hoặc ưu tiên dùng các
nhóm thuốc hạ áp khác) và 4 nhóm thuốc hạ áp còn lại (chẹn kênh canxi, ức chế men
chuyển, ức chế thụ thể và chẹn beta giao cảm) có thể sử dụng như các lựa chọn thay
thế cho lợi tiểu. Tuy nhiên, JNC 8 lại cho rằng một trong số bốn loại thuốc hạ áp (lợi
tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển và ức chế thụ thể) đều có thể chọn
là thứ thuốc hạ áp đầu tiên đối với người không phải da đen. JNC 8 cũng nêu rõ, người
THA bệnh thận mạn tính nên được điều trị bằng nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế
thụ thể (JNC 7, 2003), (JNC 8, 2014).
– Ưu tiên thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin, đặc biệt đối
với bệnh nhân có đạm niệu hoặc vi đạm niệu (JNC 8, 2014).
Lưu ý theo Cục quản lý dược. Công văn số 18443/QLD-TT ngày 29/10/2014:
Những thuốc tác động trên hệ renin – angiotensin thuộc 3 phân nhóm chính sau:
Nhóm ức chế thụ thể angiotensin được biết đến như sartants.
Nhóm ức chế enzym chuyển hóa angiotensin.
Nhóm ức chế trực tiếp renin.
Sự phối hợp của các thuốc từ bất kỳ 2 trong số các phân nhóm nói trên là không
được khuyến cáo, đặc biệt ở những bệnh nhân có các vấn đề về thận có liên quan đến
bệnh đái tháo đường (bệnh thận đái tháo đường) thì không nên sử dụng phối hợp một
ức chế thụ thể và một thuốc ức chế ức chế men chuyển.
Trong trường hợp thực sự cần thiết phải sử dụng dạng phối hợp các thuốc này
(ức chế kép – dual blockade) thì cần phải được thực hiện dưới sự giám sát đặc biệt,

14

đồng thời phải theo dõi sát sao chức năng thận, cân bằng muối và thể dịch, và huyết
áp. Khuyến cáo này cũng được áp dụng đối với các chỉ định đã được cấp phép của ức
chế thụ thể như candesartan hoặc valsartan được sử dụng thêm vào cùng thuốc ức chế
men chuyển ở những bệnh nhân suy tim đ i hỏi phải sử dụng dạng phối hợp.
Thuốc chẹn beta andrenergic có thể dùng hi người bệnh đồng thời bị suy tim,
bệnh mạch vành. Thận trọng khi sử dụng nhóm thuốc này cho bệnh nhân hen suyễn.
Thuốc chẹn kênh calci có thể gây phù chi dưới và táo bón.
Thuốc chẹn kênh calci loại không dihydropyridin bảo vệ thận, có thể làm giảm
đạm niệu nhưng có thể gây giảm chức năng c tim (Bộ Y tế, 2014; Cục quản lý dược,
2014).
2.5. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ Ở BÊNH NHÂN THA
THA cũng làm cho tiến triển của bệnh ĐTĐ diễn ra nhanh h n và trầm trọng
h n.
Ngoài yêu cầu phải kiểm soát được huyết áp, mục tiêu kiểm soát đường huyết
cũng đóng vai tr đặc biệt quan trọng. Nếu để tình trạng đường huyết tăng cao trong
thời gian dài có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân.
Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2012 hay 2014 của ADA và EASD cũng đưa
ra một qui trình chung cho việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

Hình 2.7. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự kiểm soát đường huyết

15

2.5.1. Điều trị không dùng thuốc
Trong đa số các trường hợp, bên cạnh chế độ ăn iêng, cố gắng giảm cân và tăng
cường vận động thể lực.
2.5.2. Điều trị dùng thuốc
Hội ĐTĐ quốc tế đã có huyến cáo rất cụ thể về thứ tự cũng như ưu tiên của các
loại thuốc khi dùng thuốc điều trị ĐTĐ cho người THA (Liên đoàn đái tháo đường
quốc tế, 2012).

Hình 2.8. Hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc ĐTĐ của IDF 2012