BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NÔNG VIỆT DŨNG
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG
GÂN CƠ CHÂN NGỖNG THEO KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN
TRONG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
THÁI NGUYÊN – NĂM 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NÔNG VIỆT DŨNG
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG
GÂN CƠ CHÂN NGỖNG THEO KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN
TRONG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Vũ Hoàng
THÁI NGUYÊN – NĂM 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Nông Việt Dũng, Bác sĩ nội trú khóa 08, chuyên nghành
ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy: Nguyễn Vũ Hoàng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2017
Người viết cam đoan
Nông Việt Dũng
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy
hướng dẫn của tôi: Ts. Nguyễn Vũ Hoàng Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng
dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận văn,
những người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành
tốt luận văn này.
Tôi xin Trân trọng cảm ơn:
– Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường Đại
Học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
– Ban lãnh đạo, tập thể khoa chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi
sức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã động
viên, quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
– Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, cán bộ nhân
viên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa chấn thương chỉnh hình III, Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi
học tập nghiên cứu tại Hà Nội.
– Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng
nghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ,
động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong
suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2017
Nông Việt Dũng
KÝ HIỆU VIẾT TẮT
DCCT
Dây chằng chéo trước
DCCS
Dây chằng chéo sau
MRI (Magnetic resonance imaging)
Cộng hưởng từ
SN
Sau ngoài
TB
Trung bình
TT
Trước trong
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối …………………………………………………………….. 3
1.2. Giải phẫu gân cơ chân ngỗng
…………………………………………………………. 5
1.3. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước ……………. 7
1.4. Tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối
……………………………….. 11
1.5. Các phương pháp tái tạo DCCT
……………………………………………………… 14
1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ………………………………….. 17
1.7. Tình hình tái tạo dây chằng chéo trước hiện nay
………………………………. 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………… 22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………… 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 22
2.4. Ghi nhận thông tin
………………………………………………………………………… 30
2.5. Thu thập số liệu …………………………………………………………………………… 30
2.6. Xử lý kết quả ………………………………………………………………………………. 30
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
……………………………………………………………… 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 32
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………… 32
3.2. Phương pháp điều trị. ……………………………………………………………………. 39
3.3. Kết quả điều trị.
……………………………………………………………………………. 40
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật (n = 31) ……………………… 45
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 48
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………………. 48
4.2. Kỹ thuật phẫu thuật ……………………………………………………………………… 53
4.3. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 61
4.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. …………………………………… 64
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 66
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………. 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Lực tác động lên dấy chằng chéo trước
9
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu
32
Bảng 3.2. Nguyên nhân đứt DCCT
33
Bảng 3.3. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật
34
Bảng 3.4: Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng trước mổ
35
Bảng 3.5: Kết quả chụp (MRI) khớp gối bị chấn thương
36
Bảng 3.6: So sánh giữa hình thái DCCT trên phim chụp MRI
trước mổ với hình thái DCCT trong phẫu thuật
37
Bảng 3.7: Các tổn thương kết hợp với đứt dây chằng chéo trước
38
Bảng 3.8: So sánh giữa tổn thương rách sụn chêm trên phim
chụp MRI trước mổ với trong phẫu thuật
38
Bảng 3.9: Chiều dài của mảnh ghép
39
Bảng 3.10: Đường kính mảnh ghép
39
Bảng 3.11: Chiều dài đường hầm lồi cầu đùi và mâm chày
39
Bảng 3.12: Các nghiệm pháp thăm khám ở thời điểm 3 tháng sau
phẫu thuật
42
Bảng 3.13: Chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm thời
điểm 3 tháng sau phẫu thuật
43
Bảng 3.14: Các nghiệm pháp thăm khám ở thời điểm 6 tháng sau
phẫu thuật
43
Bảng 3.15: Sự cải thiện điểm IKDC của bệnh nhân thời điểm 6
tháng so với trước mổ
44
Bảng 3.16. Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả
theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng
45
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả
theo thang điểm IKDC tại thời điểm 6 tháng
45
Bảng 3.18. Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả
theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng
46
Bảng 3.19. Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả
theo thang điểm IKDC tại thời điểm 6 tháng
46
Bảng 3.20. Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả
Lysholm tại thời điểm 6 tháng
47
Bảng 3.21. Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả
IKDC tại thời điểm 6 tháng
47
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai
4
Hình 1.2. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng
5
Hình 1.3. Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng
cụ Dual retrocutter (DR) của James H. Lubowitz
15
Hình 2.1 . Hình ảnh minh họa tư thế bệnh nhân
26
Hình 2.2. Khoan đường hầm mâm chày sử dụng lưỡi khoan
ngược FlipCutter
28
Hình 2.3. Thước đo VAS
30
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân chấn thương
33
Biểu đồ 3.2: Khớp gối bị chấn thương
34
Biểu đồ 3.3: Hình thái đứt DCCT khi nội soi
37
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS
40
Biểu đồ 3.5: Thời gian đi lại về mức bình thường
42
Biểu đồ 3.6: Sự cải thiện điểm Lysholm của bệnh nhân thời điểm 6
tháng so với trước mổ
44
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo trước khớp gối (DCCT) và dây chằng chéo sau khớp
gối (DCCS) là 2 thành phần quan trọng đảm bảo sự vững chắc về mặt động
học theo chiều trước sau của khớp gối [2], [4], [7].
Tổn thương dây chằng chéo trước là một trong những chấn
thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất. Theo ước tính mỗi năm, tỉ lệ tổn
thương DCCT tại Mỹ là 1/3000 dân số [1] và có khoảng 125.000 đến 200.000
ca được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT [2]. Nguyên nhân chủ yếu gây tổn
thương DCCT khớp gối là do tai nạn trong các hoạt động thể thao và giải trí,
tai nạn giao thông [4], [7]. Chức năng cơ bản của DCCT là chống sự chuyển
động ra trước của xương chày và xoay trượt của khớp gối. Khi dây chằng
chéo trước bị đứt, trong quá trình hoạt động xương chày sẽ bị trượt ra trước so
với xương đùi, khớp gối bị mất vững, người bệnh đi lại khó khăn, làm giảm
hoặc mất khả năng lao động, sinh hoạt và các hoạt động thể thao giải trí. Tình
trạng mất vững khớp gối kéo dài có thể dẫn đến các tổn thương thứ phát như
rách sụn chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và tổn thương sụn khớp, về lâu
dài có thể gây thoái hóa khớp. Để phục hồi lại độ vững chắc của khớp gối và
tránh các biến chứng trên thì chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước
là cần thiết [2], [3], [5], [17].
Mục đích của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là phục hồi lại
dây chằng theo hình thể giải phẫu, làm vững lại khớp, phục hồi chức phận của
khớp và tránh những thương tổn thứ phát các thành phần khác trong khớp.
Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi mang lại kết quả
khả quan hơn so với các phẫu thuật tái tạo mở khớp kinh điển [2], [3], [8].
Trên thế giới và trong nước đã có nhiều tác giả báo cáo kết quả phẫu
thuật sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng được cố định bằng nút treo để tái
tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi cho kết quả tốt [10], [16].
2
Năm 2011, James H. Lubowitz giới thiệu kỹ thuật tất cả bên trong cho
phép cố định hai đầu mảnh ghép bằng hai vòng treo. Phương pháp này cho
phép căng tối đa mảnh ghép và cố định vững chắc vào hai đường hầm xương
bằng hai vòng treo trên vỏ xương cứng, mảnh ghép chập bốn có kích thước đủ
lớn gần tương tự dây chằng trước khi bị đứt, giúp phục hồi cấu trúc của dây
chằng chéo trước về gần như tự nhiên [39].
Ở Việt Nam, kỹ thuật tất cả bên trong được triển khai đầu tiên vào
tháng 09 năm 2011 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí
Minh [17]. Cho đến nay kĩ thuật này cũng đã được áp dụng khá rộng rãi ở các
viện trong cả nước. Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, kỹ thuật tất cả
bên trong được triển khai từ tháng 09/2015 [26]. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa
có báo cáo tổng kết về kỹ thuật và kết quả điều trị của phương pháp này.
Việc áp dụng kỹ thuật mới đòi hỏi phải có những báo cáo tổng kết để
đánh giá và rút ra những kinh nghiệm để tiếp tục nâng cao kết quả khám và
điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật nội soi
tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật
tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên”
Với hai mục tiêu là:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp
gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên từ 09/2015 đến 09/2017.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo
dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất
cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối
1.1.1. Giải phẫu bào thai của DCCT
Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần
thứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCT
khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành. Từ lúc này
DCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc
[5],[11], [17].
1.1.1.1. Đại thể
DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó
trước trong và bó sau ngoài như ở người trưởng thành, tên hai bó này được
đặt theo tương quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành. Tuy
nhiên, ở bào thai tương quan này chưa thật giống ở người trưởng thành. Cụ
thể là tư thế gối 00 hai bó này song song với nhau, khi gối từ từ gấp lại thì bó
sau ngoài có xu hướng di chuyển ra trước so với bó trước trong, ở tư thế gối 900
bó trước trong nằm ngang hơn, còn bó sau ngoài có xu hướng nằm dọc [9], [14].
1.1.1.2. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT
Ở khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương
tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang
khi gối ở tư thế gấp [11], [18].
Ở mâm chày bó trước trong của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám
của sừng trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài, còn
bó sau ngoài nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài, phía sau ngoài so
với bó trước trong [18].
4
1.1.2. Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành
Dây chằng chéo trước đóng một vai trò rất quan trọng hoạt động của
khớp gối, nhờ vào đặc tính sinh học và vai trò của nó.
Hình 1.1. Các dây chằng của khớp gối [4]
Dây chằng chéo trước được tạo bởi một dải tổ chức liên kết có tỷ trọng
cao, được căng từ lồi cầu đùi ngoài tới mâm chày trong. Dây chằng chéo
trước có chiều dài là 25 – 35mm và đường kính là 9 – 11mm [3].
* Các điểm bám của dây chằng chéo trước:
DCCT bám vào lồi cầu xương đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạo
thành những bó riêng biệt bám hình rẻ quạt. Điểm bám vào xương của DCCT
có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng [18].
+ Ở xương đùi: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong
của lồi cầu ngoài, theo hình nửa vòng tròn: Bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục
lớn của nó có hướng hơi xuống dưới và ra trước, kích thước khoảng 10 x 13
mm. Phần lồi phía sau của điểm bám chạy song song với giới hạn sụn khớp
phía sau của lồi cầu ngoài [17], [19].
Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sự
thay đổi chiều dài của các bó sợi.
5
+ Ở xương chày: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trước ngoài
của gai chày trong. Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở xương đùi và ít
ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [13].
DCCT được chia thành 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài: Bó
trước trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ở
xương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểm bám ở mâm
chày và bó sau ngoài bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoài của
điểm bám ở mâm chày. Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 1400, bó trước
trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối
duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng
tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước. Ngược lại, khi khớp gối
gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng. Như vậy,
khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau.
Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những trường hợp đứt bán
phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước [2], [9], [15], [19].
1.2. Giải phẫu gân cơ chân ngỗng
Hình 1.2. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng [22] 6
Cơ bán gân và cơ thon cùng với cơ may đi từ trên đùi xuống tạo thành
bó gân chân ngỗng bám tận ở mặt trước trong đầu trên xương chày. Vùng
bám tận này có chiều rộng khoảng 20mm, nằm dưới đỉnh của lồi củ trước
khoảng 19mm và vào trong khoảng 22,5mm [23], [46].
Cơ may nguyên ủy từ gai chậu trước trên chạy xuống dưới và vào trong
chếch qua mặt trước đùi, đoạn dưới đùi gân trở nên mỏng và rộng bám vào
mặt trước trong đầu trên xương chày, che phủ bám tận của gân cơ thon và gân
bán gân, là thành phần nông nhất trong ba gân chân ngỗng. Các sợi gân hòa
cùng với lớp I (lớp cân) mặt trong xương đùi nên rất khó nhận biết hai thành
phần này tại vùng điểm bám. Thần kinh chi phối cơ may là nhánh của thần
kinh đùi, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ. Cơ may có tác dụng gấp
cẳng chân vào vào đùi, kéo đùi vào trong và gấp đùi vào bụng [22], [42].
Cơ thon nguyên ủy từ thân và nghành dưới của xương mu chạy xuống
dọc mặt trong của đùi đến nhập cùng gân bán gân bám tận ở đầu trên xương
chày. Đây là cơ dài, dạng hình thoi nằm nông nhất và yếu nhất trong nhóm cơ
khép. Cơ thon được chi phối bởi nhánh trước của thần kinh bịt, phân nhánh
vào phần ba trên của bụng cơ. Cơ thon có tác dụng gấp cẳng chân và khép vào
trong [41], [45].
Cơ bán gân có nguyên ủy chung từ ụ ngồi, cùng với cơ bán mạc và đầu
dài của cơ nhị đầu đùi. Cơ bán gân là cơ dài, dạng hình thoi và chuyển thành
sợi gân xấp xỉ hai phần ba chiều dài cơ xuống dưới đùi. Cơ này chạy dọc mặt
sau trong đùi, nông hơn cơ bán mạc đến bám tận cùng với gân cơ thon và cân
cơ may ở mặt trước trong đầu trên xương chày. Thần kinh chi phối cơ bán gân
là nhánh chày của thần kinh ngồi, phân nhánh vào phần ba trên của cơ [27].
Giống cơ bán mạc, cơ bán gân có tác dụng gấp cẳng chân vào đùi và duỗi đùi.
Trong phẫu thuật tái tạo DCCT, gân cơ bán gân và gân cơ thon được sử
dụng làm mảnh ghép, chức năng của các cơ này sẽ được các cơ còn lại đảm
nhiệm, bao gồm các cơ: cơ bán mạc, cơ may, cơ nhị đầu đùi, cơ bụng chân, cơ
7
khép… Do vậy mà không ảnh hưởng tới chức năng vận động của chi [44].
Liên quan giải phẫu: Ở tại vùng mặt trong gối trước khi đến chỗ bám
tận chung của bó chân ngỗng, gân bán gân và gân cơ thon nằm ở giữa lớp thứ
nhất (lớp cân bao gồm cân cơ may) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong), gân
cơ thon ở trước và trên gân bán gân [52].
Ứng dụng trong phẫu thuật khi lấy gân cơ bán gân và gân cơ may: Bộc
lộ diện bám tận của khối cơ chân ngỗng qua đường rạch da mặt trước trong
đầu trên cẳng chân, ngang vị trí lồi củ trước xương chày đi xuống khoảng
2cm, qua lớp tổ chức dưới da và lớp mỡ để bộc lộ gân cơ may (lớp thứ nhất).
Qua lớp gân cơ may, dùng ngón trỏ sờ xác định vị trí gân cơ thon và gân cơ
may (gân cơ thon tròn hơn, dễ sờ thấy nằm phía trên gân bán gân). Bộc lộ
gân: Rạch gân cơ may dọc theo hướng gân cơ thon và gân bán gân, đường
rạch hoặc ở trên gân cơ thon hoặc ở giữa gân cơ thon và gân bán gân. Dùng
một panh đầu nhỏ để móc gân bán gân và gân cơ thon lên. Giải phóng hết các
trẽ nhánh phụ và phần dính vào vách gian cơ trước khi dùng dụng cụ tuốt gân
để lấy gân tránh không để bị đứt gân [22].
1.3. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước
1.3.1. Chức năng
+ Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Chức
năng này là quan trọng nhất [9], [21].
+ Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi
gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau [7].
+ Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo
sau giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối [2].
+ Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế
duỗi gối khi phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây
chằng chéo sau [22], [26].
8
+ Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng
chéo sau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm [3], [18].
+ Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng
bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho
khớp gối không duỗi quá mức [7], [24].
+ Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát
chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi
đồng thời giữ chặt hai mặt khớp [8], [19].
1.3.2. Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước
+ Khả năng chịu tác động của lực căng giãn: Lực căng tối đa làm đứt
dây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường
[13], [17], [25].
+ Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng
thái như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu. Lee Herrington [46] cho thấy
DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 – 25% độ dài so với dây chằng
nguyên thủy. Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả
năng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây
chằng bị giãn không hồi phục [22], [46].
+ Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng của
dây chằng. Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới
2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm. Dây chằng chéo trước
nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ
ngưng lại, lực đề kháng của hệ thống xương – dây chằng – xương giảm dưới
tác động giảm của lực có chu kỳ. Vì vậy dây chằng dễ bị đứt trong trường hợp
động tác lặp đi lặp lại nhiều lần [22], [23].
+ Sinh cơ học của dây chằng chéo trước:
9
Bảng 1.1. Lực tác động lên dây chằng chéo trước [22]
Các hoạt động
Lực tác động (N)
Đạp xe đạp
26
Đi trên đường bằng phẳng
67
Lên bậc thang
88 – 133
Xuống bậc thang
107 – 176
Đi lên dốc 100
210
Đi xuống dốc 100
440 – 485
Duỗi gối chủ động
484
Chạy bộ
550 – 630
Trong quá trình hoạt động bình thường, DCCT chịu những lực khoảng
400 – 500N, nhưng nó có thể phải chịu lực lớn hơn khi chạy, nhảy có xoắn
vặn và đổi hướng [33], [53].
1.3.3. Sinh cơ học của mảnh ghép gân chân ngỗng
+ Độ vững chắc của mảnh ghép: Qua những nghiên cứu của Noyes,
Hernan , Nyland, McCarthy và Larson [26], [31], [42], [50] về sinh cơ học đối
với mảnh ghép gân bán gân, gân cơ thon chập đôi, gân bánh chè và DCCT tự
nhiên của người Âu – Mỹ cho thấy rằng trong các hoạt động bình thường
DCCT chỉ phải chịu một lực khoảng 400N. Tuy nhiên, DCCT có thể chịu
được một lực lớn hơn nhiều lần khoảng 2160N và độ cứng chắc là 292N/mm.
Đối với gân cơ bán gân đơn thuần, chúng có độ vững chắc bằng 70% DCCT
tự nhiên và gân cơ thon bằng 49% DCCT tự nhiên. Mảnh ghép gân cơ bán
gân và gân cơ thon chập 2 với đường kính từ 8 đến 10mm có thể chịu được
một lực lớn gấp 2 lần DCCT tự nhiên (4590N) và độ cứng chắc gấp 3 lần
DCCT tự nhiên (954N/mm).Từ kết quả nghiên cứu này, các tác giả khuyến
cáo nên sử dụng gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon hoặc gân cơ bán gân tự
10
do ở dạng chập đôi thành mảnh ghép 2 hoặc 4 đầu. Mảnh ghép mới sẽ có độ
vững chắc hơn DCCT tự nhiên [23], [38], [43].
+ Lành mảnh ghép: Quá trình lành mảnh ghép trong đường hầm xương
được hình thành bằng những liên kết sinh học bao gồm các sợi collagen và
các tế bào xương tân tạo ở thành đường hầm (gọi là các sợi Sharpey) [3].
Pinczewski [45] cho rằng liên kết sinh học này được hình thành vào thời điểm
4 đến 6 tuần sau phẫu thuật và đảm bảo chắc chắn sau phẫu thuật 6 đến 8 tháng.
+ Quá trình biến đổi mảnh ghép thành dây chằng thực thụ:
Sau khi tái tạo DCCT, tất cả các mảnh ghép tự thân trong đó có mảnh
ghép gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon và gân bánh chè sẽ được biến đổi
dần thành tổ chức có đặc tính cơ học gần giống với dây chằng chéo trước tự
nhiên [3], [14]. Qua các nghiên cứu thực nghiệm, và những nghiên cứu lâm
sàng cho thấy quá trình biến đổi sinh học này được diễn ra qua 4 giai đoạn:
[16], [17], [28], [31], [44].
– Giai đoạn hoại tử vô mạch của mảnh ghép, các tế bào sợi dần dần bị
biến mất. Giai đoạn này diễn ra trong 2 – 3 tuần đầu sau phẫu thuật.
– Giai đoạn xuất hiện các mạch máu tân tạo tại mảnh ghép. Giai đoạn
này diễn ra sau phẫu thuật từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8.
– Giai đoạn tái cấu trúc, mảnh ghép biến đổi dần để có cấu trúc gần
giống với cấu trúc của DCCT, các tế bào sợi bắt đầu xuất hiện trở lại, đặc biệt
xuất hiện các sợi collagen. Giai đoạn này diễn ra sau phẫu thuật từ 12 – 24 tuần.
– Giai đoạn biệt hoá cấu trúc của mảnh ghép. Ở giai đoạn này mảnh
ghép trở nên đàn hồi hơn, cấu trúc gân dần dần biến đổi thành cấu trúc của
dây chằng. Song song với quá trình biến đổi về mô học thì những đặc tính cơ
học của dây chằng mới cũng được hoàn thiện dần. Giai đoạn này diễn ra rất
chậm, kéo dài từ 1 – 3 năm.
11
1.4. Tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối
1.4.1. Cơ chế tổn thương
Từ đặc điểm giải phẫu, cấu trúc của dây chằng chéo trước và mối liên
hệ với các thành phần xung quanh, nhiều tác giả đã giới thiệu các cơ chế tổn
thương DCCT.
1.4.1.1. Cơ chế gây tổn thương DCCT theo Micheal Stobel [26]
+ Tư thế dạng – gấp – xoay ngoài của xương chày so với xương đùi.
+ Tư thế dạng – gấp – xoay trong của xương chày so với xương đùi.
+ Khi gối duỗi quá mức.
+ Khi gối gấp 900 lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi hoặc
xương chày tùy vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà đứt
dây chằng chéo trước hay dây chằng chéo sau.
1.4.1.2. Cơ chế chấn thương theo mô tả của Neyret [26]
Neyret chia ra hai nhóm là chấn thương không tỳ và chấn thương có tỳ.
+ Chấn thương không tỳ:
– Xương chày xoay trong hay xương đùi xoay ngoài khi bàn chân cố
định ở mặt đất.
– Khi gối duỗi quá mức.
– Cơ tứ đầu co mạnh đột ngột.
+ Chấn thương có tỳ: Đây là nguồn gốc của hầu hết các tổn thương
DCCT và thường có tổn thương các thành phần khác phối hợp với mức độ
khác nhau phụ thuộc lực tác động.
– Khi gối gấp – dạng – xoay ngoài.
– Khi gối gấp – khép – xoay trong.
– Khi gối duỗi quá mức với lực tác động mặt trước khớp gối.
– Khi gối gấp 900 với lực tác động vào xương chày hoặc xương đùi,
xương chày trượt ra trước sẽ làm tổn thương DCCT.
12
1.4.2. Các nghiệm pháp thăm khám, chẩn đoán
1.4.2.1. Lâm sàng
+ Dấu hiệu Lachman
Dấu hiệu này do Lachman mô tả năm 1968 [16], là dấu hiệu chẩn đoán
sớm tổn thương dây chằng chéo trước. Dấu hiệu này tương đối đặc hiệu trong
tổn thương đứt DCCT [48].
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi. Người khám đứng
bên chân được khám, một tay nắm chặt 1/3 dưới đùi và tay kia nắm chặt 1/3
trên cẳng chân. Dùng lực nâng mạnh cẳng chân ra trước, đồng thời đẩy xương
đùi ra phía sau ở tư thế khớp gối gấp khoảng 200 – 300. Dấu hiệu này dương
tính khi có hiện tượng mâm chày trượt ra trước lồi cầu đùi lớn hơn so với bên
đối diện. Đánh giá độ lớn bằng máy KT – 1000 hoặc đo trên phim chụp khớp
gối nghiêng tư thế động [3], [42].
+ Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (Pivot shift)
Được Lemaire mô tả năm 1967 và Mac Intosh mô tả bổ sung năm 1971 [16].
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ. Người
khám đứng bên chân được khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ở
mặt ngoài 1/3 trên cẳng chân. Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừa
xoay trong vừa vặn cẳng chân. Dấu hiệu này dương tính khi ở độ gấp 200 –
300 có hiện tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong và đến độ gấp
400 mâm chày lại trở về vị trí bình thường.
Khi có dấu hiệu Pivot shift thì chắc chắn có tổn thương đứt DCCT, tuy
nhiên dấu hiệu này thường khó khám khi chưa vô cảm vì gây đau cho bệnh nhân.
+ Dấu hiệu ngăn kéo trước (khi khớp gối gấp 900)
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 900. Người khám ngồi
đè lên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéo
mạnh ra trước. Dấu hiệu này dương tính khi xương chày trượt ra trước lớn
hơn so với khớp gối bên lành trên 5mm [18].
13
– Một số dấu hiệu thương tổn khác ở khớp gối:
+ Dấu hiệu ngăn kéo sau và dấu hiệu Lachman sau:
Tương tự như dấu hiệu ngăn kéo trước và Lachman trước nhưng mâm
chày trượt ra sau so với lồi cầu đùi. Dấu hiệu này đánh giá thương tổn dây
chằng chéo sau [3], [18].
+ Các dấu hiệu vẹo trong và vẹo ngoài:
Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa, người khám giữ lấy cổ chân bệnh
nhân bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và ngoài.
Lần lượt tác động vào hai mâm chày để đánh giá mức độ vẹo trong hoặc vẹo
ngoài, cùng với việc đánh giá thương tổn dây chằng bên trong va dây chằng
bên ngoài [7], [19].
+ Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm:
Nghiệm pháp Mc Murrey: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 900.
Người khám một tay giữ lấy gối của bệnh nhân với ngón cái và ngón giữa đặt
vào khe khớp, một tay giữ lấy cổ chân của bệnh nhân, đồng thời xoay trong
và xoay ngoài cẳng chân nhẹ nhàng. Khi sụn chêm bị tổn thương sẽ nghe thấy
tiếng “Click” hoặc có thể cảm nhận được qua ngón tay giữ gối bệnh nhân
[25], [39],.
Nghiệm pháp Apley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900. Người khám giữ
lấy bàn chân của bệnh nhân vừa ấn xuống theo trục cẳng chân vừa xoay trong
hoặc xoay ngoài. Nếu bệnh nhân đau ở phía trong hoặc ngoài của khe khớp
thì tương ứng sụn chêm trong hoặc sụn chêm ngoài bị tổn thương [21], [38].
1.4.2.2. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
+ Chụp x-quang gối thẳng nghiêng:
Đây là một phương tiện chẩn đoán thường quy, cẩn thận xác định
trường hợp bong điểm bám dây chằng, hoặc những trường hợp gãy xương,
thoái hóa khớp, chú ý các hình ảnh gián tiếp của đứt DCCT như hình ảnh
14
khuyết lõm lồi cầu ngoài trên phim nghiêng, gãy Segond hay nhổ điểm bám
chày của DCCT [27].
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứng dụng trong chuyên ngành
chấn thương chỉnh hình. Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, cho
phép thấy rõ các tổn thương trong cấu trúc của khớp như đứt DCCT, DCCS,
sụn khớp… [27].
1.4.2.3. Nội soi khớp
Nội soi có thể chẩn đoán chính xác tổn thương đứt dây chằng chéo
trước và các tổn thương kết hợp như đứt dây chằng chéo sau, rách sụn chêm,
sụn khớp. Nội soi khớp thường chỉ áp dụng để chẩn đoán xác định lại những
trường hợp còn nghi ngờ trước khi phẫu thuật tái tạo DCCT [27].
1.5. Các phương pháp tái tạo DCCT
Sự phong phú trong hiểu biết về giải phẫu và chức năng của DCCT
ngày càng phát triển dẫn đến sự đa dạng trong các phương pháp phẫu thuật
tạo hình. Có thể phân chia các phương pháp tái tạo DCCT dựa trên nhiều tiêu
chí khác nhau như:
– Theo cách thức tạo đường hầm.
– Theo kỹ thuật cố định dây chằng.
– Theo số bó của dây chằng được tái tạo.
– Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng.
1.5.1. Các kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm xương (inside out,
outside in, all inside…).
Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng như
phương tiện cố định mảnh ghép ở đường hầm xương đùi là từ ngoài vào
(outside in) hay từ trong ra (inside out). Hai kỹ thuật này còn được gọi là kỹ
thuật “hai đường rạch da” (two incision technique) [16] và “một đường rạch
ra” (single incision technique) [41]. Cả hai kỹ thuật trên khi tạo đường hầm
