10242_Kết quả phục hồi vận động bằng phương pháp điện châm kết hợp với xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến xuất huyết não

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là loại bệnh thường gặp và có thể xảy ra ở
tất cả mọi người, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, do nhiều nguyên nhân khác
nhau, có thể gây tử vong nhanh với tỷ lệ cao. Đồng thời, đây cũng là loại bệnh để lại
nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là những di chứng về vận động, dẫn đến tàn tật là
gánh nặng cho người bệnh, gia đình và cộng đồng [5], [10].
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh là 794/100.000 dân. Năm 1993, Hội Tim mạch Hoa
Kỳ đã đề cập đến việc chăm sóc bệnh nhân TBMMN khẩn cấp như một phần trong hồi
sức cơ bản và hồi sức cấp cứu. Ở Châu Phi và Châu Á, tỷ lệ TBMMN ở các nước và
khu vực đang phát triển tương đương với Châu Âu, Châu Mỹ. Bệnh có xu hướng gia
tăng hàng năm ở các nước Thái Lan, Trung Quốc, Đài Loan [13].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang tăng nhanh với mức độ đáng lo ngại. Theo
Nguyễn Văn Thông và cộng sự, qua điều tra tại một số địa phương ở miền Nam cho
thấy tỷ lệ bệnh tương đương với các nước trên thế giới [13].
Những năm gần đây, với phương châm kết hợp y học hiện đại (YHHĐ) và y
học cổ truyền (YHCT), cùng với các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức
năng nhiều bệnh nhân TBMMN đã được cấp cứu và phục hồi chức năng kịp thời,
tránh được nhiều di chứng làm ảnh hưởng tới khả năng lao động và sinh hoạt của họ
[7], [11], [13], [16].
Trong công tác điều trị và chăm sóc phục hồi chức năng vận động sớm cho các
bệnh nhân bị TBMMN người điều dưỡng đóng góp vai trò rất quan trọng.
Trong nhiều năm qua Viện Y học cổ truyền Quân đội đã điều trị PHCN vận
động cho nhiều bệnh nhân bị tai biến xuất huyết não bằng phương pháp điện châm kết
hợp với xoa bóp bấm huyệt, xong chưa có công trình nghiên cứu cụ thể về kết quả
chăm sóc của người điều dưỡng đối với những bệnh nhân này, vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả hồi phục chức năng vận động bằng phương pháp điện châm
kết hợp với xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến xuất huyết
não tại Viện Y học cổ truyền Quân đội.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng vận động ở bệnh
nhân liệt nửa người do tai biến xuất huyết não tại Viện Y học cổ truyền Quân đội.

2
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO
1.1.1. Đặc điểm cấu tạo của tuần hoàn não
Tuần hoàn não do 4 động mạch lớn đảm bảo. Đó là 2 động mạch cảnh trong và 2
động mạch đốt sống thân nền (phải và trái). Cả 4 động mạch đều phân bố cho não vì
không có nhánh bên nào lớn cả [2],[9].

Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống tuần hoàn não [1]

3
1.1.2. Đặc điểm tƣới máu hệ thống mạch máu não
– Động mạch cảnh trong xuất phát từ động mạch cảnh gốc tại xoang cảnh, đi
thẳng lên hộp sọ, tưới máu cho 2/3 trước của bán cầu đại não và chia làm 4 ngành tận.
Mỗi động mạch cảnh trong có 2 ngành tận [2] là:
+ Động mạch não trước: tưới máu cho mặt trong của bán cầu, mặt dưới và mặt
ngoài thuỳ trán.
+ Động mạch não giữa: tưới máu cho mặt ngoài bán cầu, nhánh sâu tưới máu cho
các nhân xám trung ương, bao trong và đồi thị, trong đó có động mạch Charcot dễ vỡ
do tăng huyết áp hoặc xơ vữa động mạch.
– Hệ thống động mạch đốt sống thân nền: cung cấp máu cho 1/3 sau của bán
cầu đại não, tiểu não và thân não. Hai động mạch não sau là hai nhánh tận cùng của
động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ thái dương và mặt giữa
thuỳ chẩm.
– Đa giác Willis: là hệ thống nối độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó nối các động
mạch lớn với nhau ở não, các động mạch cảnh trong được nối với động mạch đốt sống
thân nền bằng các động mạch thông sau và động mạch mạc mạch trước [9].
+ Động mạch thông sau: tạo sự nối thông của vòng mạch đa giác Willis, là nơi có
túi phình động mạch, khi vỡ túi phình này gây liệt dây thần kinh VII một bên hoặc đau
nửa đầu, liệt mặt.
+ Động mạch mạc mạch trước: chạy vào các mạch để tạo thành đám rối màng
mạch bên, giữa, trên.
1.1.3. Điều hoà lƣu lƣợng máu não
Lưu lượng máu lên não luôn ổn định, rất ít thay đổi ngay cả lúc nghỉ ngơi cũng
như khi lao động nặng. Có được sự ổn định này là nhờ các cơ chế điều hoà bằng thể
dịch và thần kinh [9].
– Nồng độ C02 hay H+: bình thường phân áp C02 ở máu não xấp xỉ 40 mmHg.
Khi nồng độ C02 tăng lên trong máu não, các mạch sẽ giãn ra, tăng lưu lượng máu
não.
– Nồng độ oxy: bình thường phân áp oxy ở máu não khoảng 35mmHg. Khi phân
áp oxy giảm trong máu não sẽ gây giãn mạch. Nếu phân áp oxy giảm xuống tới
30mmHg, đặc biệt giảm xuống tới 20mmHg thì hoạt động chức năng của não bị rối
loạn trầm trọng.

4
– Hiệu ứng Bayliss: nếu tim đưa máu lên não nhiều thì các mạch máu não co lại,
làm máu lên não ít hơn, nếu tim đưa máu lên não ít thì các mạch não giãn ra, làm máu
lên não nhiều hơn. Đây là phản xạ thần kinh điều hoà vận mạch não mà bộ phận nhận
cảm là các cảm thụ quan về áp suất nằm ở xoang động mạch cảnh, nơi xuất phát của
động mạch cảnh trong [9].
1.2. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
1.2.1. Định nghĩa
Tai biến mạch máu não (hay còn gọi là đột quỵ não), là những thiếu sót chức năng
thần kinh xảy ra đột ngột, do cơ chế: hoặc một động mạch, một mao mạch, một tĩnh
mạch, hoặc cả hệ thống mạch não bị vỡ hoặc bị tắc, có thể hồi phục hoàn toàn, không
hoàn toàn hoặc dẫn tới tử vong trong vòng 24 giờ do tổn thương mạch máu não [5].
1.2.2. Phân Loại:
TBMMN gồm có hai loại:
– Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ, nhũn não).
– Xuất huyết não (chảy máu não).
Dưới đây chúng tôi xin trình bày sâu hơn về xuất huyết não.
1.2.3. Xuất huyết não
Xuất huyết não là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào trong mô
não, tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng với nơi
tổn thương.
1.2.3.1. Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não
– Thuyết vỡ túi phồng động mạch vi thể của Charcot và Bouchatd: do tăng huyết
áp kéo dài làm tổn thương các động mạch nhỏ, tại các động mạch này có sự thoái biến
làm thành mạch bị tổn thương, có nơi tạo ra các phình mạch nhỏ gọi là các vi phình
mạch Charcot và Bouchard. Những túi phồng này có thể to dần lên và khi áp lực dòng
máu tăng đột ngột làm vỡ ra gây xuất huyết não [13], [17].
– Thuyết xuyên mạch của Rouchoux: do thành mạch bị suy yếu dần dẫn đến xuất
huyết não theo kiểu xuyên mạch, đặc biệt là nếu trước đó bệnh nhân đã bị nhồi máu
não, ở chỗ thành động mạch bị tổn thương và mất tính tự điều hoà của thành mạch, khi
được tưới máu trở lại sẽ dẫn đến chảy máu kiểu xuyên mạch [13], [18].

5
1.2.3.2. Nguyên nhân xuất huyết não
Có 12 nguyên nhân, trong đó có 4 nguyên nhân chính thường gây ra tai biến xuất
huyết não [9].
– Xuất huyết não do tăng huyết áp.
– Xuất huyết ở thuỳ não, gồm cả các nguyên nhân không xác định.
– Vỡ túi phồng động mạch.
– Vỡ túi phồng động – tĩnh mạch.
1.2.3.3. Đặc điểm của xuất huyết não

– Theo nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học của xuất huyết não đã công
bố, xuất huyết não chiếm tỷ lệ từ 25 – 30% số bệnh nhân tai biến mạch máu não, tỷ lệ
tử vong của xuất huyết não rất cao [5], [10].

– Lứa tuổi bị xuất huyết não nhiều nhất là từ 50 – 60 tuổi. Tuy nhiên, nếu xuất
huyết não do vỡ túi phồng động mạch hoặc vỡ túi phồng trong dị dạng động – tĩnh
mạch thì thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn, xuất huyết não gặp ở nam nhiều hơn nữ từ 1,5
đến 2 lần [6], [15].

– Xuất huyết não thường xảy ra vào ban ngày nhiều hơn ban đêm, vào mùa
đông nhiều hơn và đặc biệt xảy ra vào các ngày thay đổi thời tiết [6], [15].
1.2.3.4. Các yếu tố nguy cơ
Theo tổ chức y tế thế giới có khoảng hai mươi yếu tố nguy cơ gây ra TBMMN,
những yếu tố nguy cơ này đóng vai trò quan trọng trong việc xuất hiện và phát triển
bệnh. Càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng mắc bệnh càng lớn [4], [15].
– Tăng huyết áp: đây là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu của
TBMMN vì tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng. Gọi là tăng huyết áp khi
huyết áp tối đa ≥ 140mmHg và huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg.

Khi tăng huyết áp thì thành mạch dễ bị thoái hoá, đàn hồi kém, thành mạch dễ
bị tổn thương và hình thành các túi vi thành mạch, khi có tăng huyết áp đột ngột do
nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi thành mạch đó gây ra hiện tượng xuất
huyết não.
Tăng huyết áp làm thúc đẩy xơ vữa động mạch và dưới áp lực của dòng máu
luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng xơ vữa, tạo điều kiện hình thành cục máu đông. Đồng
thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hoá, tăng đông trong lòng mạch,

6
cộng với tăng các yếu tố nguy cơ gây co mạch. Tất cả những thuận lợi trên có thể gây
ra tai biến mạch máu não [18], [20].
– Rối loạn lipid máu: cholesterol được vận chuyển trong máu, bao gồm 30% từ
thức ăn, 70% do gan sản xuất ra. Nguyên nhân làm tăng cholestelrol là ăn nhiều mỡ,
nhất là các loại bơ, sữa, thịt, dầu dừa. Theo một số nghiên cứu, tăng cholesterol máu
làm tăng tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cục bộ. Khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7
mmol đến 7,28 mmol tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,30 đến 2,55 lần [4], [6].
– Đái tháo đường: nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng đái tháo
đường là yếu tố nguy cơ gây ra các thể TBMMN. Đái tháo đường là yếu tố làm tăng
tình trạng xơ vữa mạch máu não. Khi mức đường huyết là 11 mmol/l so với mức
đường huyết 6,4 mmol/l nguy cơ tương đối của đái tháo đường với TBMMN là từ 1,5
– 2 lần [4], [6].
– Bệnh lý tim mạch: nhiều nghiên cứu cho rằng nguy cơ đột quỵ não tăng trong
bệnh lý tim mạch có liên quan đến cơ chế lấp mạch hoặc biểu hiện bệnh lý thành mạch
kết hợp với một bệnh lý về tim, như thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, van tim, rung
nhĩ, huyết khối trong tim, kết hợp với yếu tố về tuổi, tăng huyết áp góp phần làm tăng
nguy cơ TBMMN [11], [22].
– Nghiện rượu: nghiện rượu nặng hay đi kèm với nghiện thuốc lá nặng sẽ dẫn
tới tăng hematocrit máu, ngộ độc rượu cấp ở những người trẻ tuổi là tiền đề cho
TBMMN xuất hiện [6].
– Nghiện thuốc lá: làm thay đổi thành phần lipid máu, làm giảm tỷ lệ
cholesterol HDL. Ngoài ra hút thuốc lá làm tăng fibrinogen, kích thích kết dính tiểu
cầu, tăng thể tích hồng cầu do đó làm tăng độ quánh của máu. Hút thuốc lá trực tiếp
hay thụ động đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và nhất là phụ thuộc vào số
lượng hút và thời gian hút. Theo nhiều nghiên cứu đều thấy rằng hút thuốc lá có thể
gây ra TBMMN [6].

– Ít vận động: là yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến các bệnh tim mạch. Việc vận
động hàng ngày khoảng 30 phút có tác dụng tăng lưu thông tuần hoàn, duy trì huyết áp
ổn định, tác dụng tốt cho thành mạch, giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch, giảm béo phì
[6].

7
1.2.3.5. Biểu hiện lâm sàng
– Xuất huyết não thường xảy ra ở những người đã có bệnh tăng huyết áp lâu năm
hoặc tăng huyết áp ác tính, huyết áp dao động, thường không có triệu chứng báo trước
[13].
– Bệnh khởi phát đột ngột, xảy ra đột quỵ trong ít phút với các triệu chứng thần
kinh tuỳ thuộc vị trí ổ xuất huyết.
– Biểu hiện nhức đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức, hôn mê, liệt nửa người, rối
loạn thần kinh thực vật. Bệnh nhân có thể hôn mê ngay hoặc lú lẫn, u ám rồi đi vào
hôn mê, vì vậy người ta còn gọi là đột quỵ não (ĐQN).
– Biểu hiện ở các bệnh nhân hôn mê: mặt đỏ, mạch căng, huyết áp cao, thở sâu, thở
ngáy, thở tụt lưỡi, có thể rối loạn nhịp thở, tăng tiết đờm dãi, tiểu tiện không tự chủ,
thường thấy quay đầu và hai mắt nhìn về một phía (bên bán cầu não bị tổn thương),
giảm hoặc mất phản xạ gân xương, cứng gáy.
– Tuỳ vị trí của ổ xuất huyết não mà có các triệu chứng thần kinh khu trú riêng [13].
1.2.3.6. Hậu quả của tai biến xuất huyết não

Xuất huyết não có nhiều biến chứng nguy hiểm và tiên lượng tử vong cao. Nếu
được cấp cứu và điều trị kịp thời qua được giai đoạn cấp thì bệnh nhân chuyển sang
giai đoạn điều trị phục hồi dần các khiếm khuyết thần kinh do xuất huyết não để lại.
Đây là một quá trình phục hồi những di chứng liệt nửa người và các rối loạn chức
năng khác [13], [19].
1.3. THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng thì TBMMN thuộc phạm vi chứng “trúng
phong”. Đó là tình trạng bệnh có các biểu hiện chính là đột nhiên hôn mê, bất tỉnh, bán
thân bất toại (bại liệt nửa người), mồm méo, mắt lệch, nói khó hoặc không nói được,
chi thể tê bì. Bệnh thường xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, tình trạng nặng nề, phức
tạp [12], [14].
Nguyên nhân gây bệnh do 2 yếu tố sau:
– Do yếu tố bên ngoài (ngoại nhân) như khí hậu, thời tiết, môi trường, do lao
động quá sức, sinh hoạt không điều độ. Những biến đổi đó làm cho âm dương tạng
phủ mất điều hoà, khí huyết nghịch loạn phạm vào não làm cho mạch não bị ứ trở
hoặc huyết tràn ra ngoài mạch gây bệnh.

8
– Do yếu tố bên trong cơ thể (nội nhân) do tình chí bị kích thích quá độ như: quá
vui mừng, quá buồn rầu, tức giận quá mức làm cho khí huyết, âm dương trong cơ thể
bị rối loạn mất cân bằng, can dương nhiễu loạn mà gây nên bệnh.
Trúng phong gồm hai thể lớn là trúng phong kinh lạc và trúng phong tạng phủ, căn
cứ vào tình trạng ý thức của người bệnh: nếu không có hôn mê thì biện chứng theo
trúng phong kinh lạc, có hôn mê thì biện chứng theo trúng phong tạng phủ [12], [14].
1.3.1. Trúng phong kinh lạc

Trúng phong kinh lạc gồm hai thể:

– Thể mạch lạc hư, thống phong tà xâm nhập: đột nhiên mồm méo, mắt xếch, da
tê bì, nói ngọng, có thể bị liệt nửa người [14].
– Thể can thận âm hư, phong đàm quấy nhiễu: thường đau đầu chóng mặt, tai ù
mắt mờ, ngủ ít, tự nhiên thấy cứng lưỡi không nói được, mồm méo, mắt xếch, lưỡi đỏ
nhờn, mạch huyền hoạt [14].
1.3.2. Trúng phong tạng phủ

Trúng phong tạng phủ gồm hai thể:

– Bế chứng: đột nhiên hôn mê bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn
tay nắm chặt, chân tay co giật [14].

– Thoát chứng: đột nhiên hôn mê bất tỉnh, nhắm mắt, miệng há, mũi thở rất nhẹ,
tay chân ra mồ hồi nhiều, đại tiểu tiện tự chảy, người mệt, lưỡi rụt [14].
1.4. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
BẰNG ĐIỆN CHÂM KẾT HỢP XOA BÓP BẤM HUYỆT
Điện châm, xoa bóp, bấm huyệt là những phương pháp điều trị có nhiều hiệu
quả. Theo lý luận của y học phương đông: cơ thể phát sinh bệnh tật là do sự mất cân
bằng âm dương, các phương pháp phục hồi chức năng vận động có tác dụng cơ bản là
điều hoà cân bằng âm dương. Xoa bóp, bấm huyệt, điện châm là tác động vào huyệt để
điều chỉnh các rối loạn chức năng của kinh mạch, tác động trực tiếp lên cân cơ và da
của người bệnh, có tác dụng làm lưu thông khí huyết [14].

Những phương pháp trên có tác dụng điều trị di chứng TBMMN nhằm tác động
thông kinh lạc, điều hoà khí huyết, đồng thời điều hoà chức năng của tạng phủ, chủ
yếu là hai tạng can, thận và điều khí dẫn huyết tới nơi bị liệt [14].

9
1.4.1. Xoa bóp bấm huyệt
1.4.1.1. Định nghĩa và nguyên tắc xoa bóp bấm huyệt

– Định nghĩa:
+ Xoa bóp là phương pháp thao tác của bàn tay, ngón tay tác động lên da thịt
của bệnh nhân ở các vùng nhất định để đạt mục đích phục hồi chức năng tại chỗ và
toàn thân, phòng và chữa một số bệnh [12].
+ Bấm huyệt là kỹ thuật dùng đầu ngón tay tác động lên các huyệt vị để chữa
bệnh [12].
– Nguyên tắc: xoa nhẹ nhàng liên tục trong vòng 20 – 25 phút và tăng dần để
đạt được một ngưỡng kích thích tốt nhất trên từng bệnh nhân khác nhau.
1.4.1.2. Tác dụng

– Đối với hệ thần kinh và hệ nội tiết: kích thích vật lý bằng xoa bóp, bấm huyệt
làm thay đổi trạng thái thần kinh và dịch thể, đặc biệt là hệ thần kinh thực vật, tác
động đến chức năng nội tiết và kích thích hoạt động của vỏ não.

– Đối với da:
+ Những động tác xoa bóp, bấm huyệt tác động trực tiếp đến bề mặt da, lớp sừng của
biểu bì được bong ra làm cho hô hấp của da được tốt và làm tăng cường chức năng của
tuyến bã, tuyến mồ hôi, nên sự đào thải các chất cặn bã qua các tuyến được tốt hơn.
+ Xoa bóp làm cho mạch máu giãn, tăng cường tuần hoàn, có lợi cho việc dinh dưỡng
ở da, làm cho da co giãn tốt. Mặt khác xoa bóp có thể làm cho nhiệt độ của da tăng lên
do mạch tại chỗ và toàn thân giãn.
+ Giảm cản trở lưu thông máu, điều chỉnh huyết áp.
+ Hấp thu oxy và đào thải cacbonic hiệu quả hơn.

– Đối với cơ: xoa bóp có tác dụng phục hồi cấu trúc và chức năng của cơ làm
tăng tính đàn hồi của cơ, tăng năng lực làm việc, tăng sức bền của cơ.
– Đối với gân và khớp: xoa bóp có tác dụng phục hồi hoạt động của gân, dây
chằng, thúc đẩy việc tiết dịch trong khớp giúp nuôi dưỡng tốt, hoạt động trong và
ngoài ổ khớp được dẻo dai, tránh được thoái hoá xương, khớp và hạn chế quá trình lão
hoá.
– Đối với tiêu hoá: giúp tăng cường nhu động ruột, tăng tiết dịch tiêu hoá, kích
thích ăn ngon miệng.

10
1.4.2. Điện châm

Định nghĩa: Châm là kỹ thuật chích kim vào huyệt vị, châm phối hợp với tác
dụng của dòng điện một chiều, xung một pha hay hai pha và sau đó kích thích gây
phản ứng (đắc khí) của cơ thể nhằm giúp điều hoà chức năng lưu thông khí huyết toàn
thân để chữa bệnh [12].
Tác dụng:

– Những kích thích của xung điện có tác dụng làm dịu cơn đau, ức chế cơn đau
và kích thích hoạt động của các cơ, các mô, tăng cường dinh dưỡng cho các mô.

– Điện châm thường dùng nhất là để cắt đứt cơn đau của một số bệnh đau khớp,
đau dây thần kinh. Chữa tê liệt, teo cơ do di chứng liệt, liệt dây thần kinh ngoại biên,
đám rối thần kinh cánh tay.
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG TRÊN
BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƢỜI DO TBMMN
1.5.1. Trên thế giới

– Jorgensen và cộng sự (1995) tiến hành chương trình PHCN vận động cho
bệnh nhân TBMMN với thời gian trung bình là 37 ngày. Sau khi kết thúc liệu trình 37
ngày thấy tỉ lệ các đối tượng có chỉ số Barthel dưới 70 điểm chiếm từ 40% – 50%. Sau
thời gian 3 tháng PHCN thì chỉ số Barthel từ 70-100 điểm đạt 90% [19].
– Sonde L (2000), tiến hành nghiên cứu tại trung tâm vật lý và phục hồi chức
năng cho 28 người tai biến mạch máu não với thời gian là 3 tháng sử dụng thang điểm
Barthel để đánh giá sự thay đổi của quá trình PHCN vận động ở tay và chân. Kết quả
sau 3 tháng có sự thay đổi rõ rệt khả năng vận động, đạt 78,16 % [23].
– Schutte T và cộng sự (1994), tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức
năng vận động cho 72 bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gian 70 ngày thấy
rằng kết quả phục hồi chức năng vận động đạt kết quả tốt là 61,2% [22].
1.5.2. Tại Việt Nam
Những năm gần đây ở Việt Nam đã hình thành mạng lưới chuyên khoa phục
hồi chức năng, bước đầu đã làm tốt công tác phục hồi chức năng vận động cho các
bệnh nhân TBMMN và người khuyết tật ở tất cả các tuyến bệnh viện.
Tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai đã có nhiều công trình
đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt nửa người do
TBMMN đã có kết quả tốt.

11
Kết quả nghiên cứu của Lưu Tiến Lam (2009) về phục hồi chức năng vận động
trên 60 bệnh nhân liệt nửa người do TB xuất huyết não bằng phương pháp xoa bóp
bấm huyệt đã cho kết quả tốt là 63% [7].
Kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Lan (2012) về phục hồi chức năng cho 50 bệnh
nhân liệt nửa người do TB xuất huyết não bằng phương pháp tập vận động nhờ có
dụng cụ trợ giúp đã cho kết quả tốt 64% [8].
Kết quả nghiên cứu của Vũ Xuân Tú (2012) về phục hồi chức năng vận động
cho 80 bệnh nhân TB thiếu máu não cục bộ bằng phương pháp xoa bóp bấm huyệt kết
hợp với tập vận động chủ động đã cho kết quả tốt và khá là 96,25% [16].
Nhiều năm qua Viện Y học cổ truyền Quân đội đã điều trị và chăm sóc phục
hồi chức năng cho nhiều bệnh nhân tai biến xuất huyết não, song chưa có công trình
nào nghiên cứu tổng kết cụ thể về kết quả công tác chăm sóc của người điều dưỡng
giúp phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân. Đây chính là lý do để chúng tôi tiến
hành đề tài này.

12
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 40 tuổi đến 80 tuổi cả hai giới được
chẩn đoán liệt nửa người do tai biến xuất huyết não, được điều trị nội trú tại khoa hồi
sức cấp cứu Viện Y học cổ truyền Quân đội.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
– Bệnh nhân bị tai biến xuất huyết não lần đầu đã được khám lâm sàng và điều trị qua
giai đoạn cấp.
– Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính sọ não tại Viện Y học Cổ truyền
Quân đội, kết quả khẳng định có kích thước tổn thương xuất huyết não ≤ 1,5cm.
– Bệnh nhân không còn nguy cơ đe dọa chức năng sống:

+ Tỉnh táo (Glagosw là 12 điểm), phối hợp được.

+ Không còn hội chứng tăng áp lực nội sọ do phù não.

+ Tuần hoàn, hô hấp ổn định.

+ Không còn biểu hiện tiến triển nặng lên của bệnh.
– Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
– Dị dạng mạch máu não, nhiễm khuẩn, di căn ung thư, viêm não, u não, viêm màng
não.
– Bệnh nhân bị đột quị não lần thứ hai trở lên.
– Bệnh nhân có kèm bệnh HIV/AIDS, lao.
– Bệnh nhân không có đủ hồ sơ bệnh án.
– Bệnh nhân không tuân thủ liệu trình điều trị.
– Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn toàn bộ bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu đủ tiêu chuẩn đưa vào
nghiên cứu.

13
2.2.3. Phƣơng tiện và dụng cụ nghiên cứu
– Dung cụ: gồm có máy điện châm mã ký hiệu KWD-808II do Trung Quốc sản xuất,
kim châm, hộp đựng dụng cụ, khay inox, que đo thốn, bột tal, hộp đựng bông cồn,
khăn lau, cồn 700, kìm Kose.
– Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu (xem phần phụ lục 1).
2.2.4. Các biến số nghiên cứu:
– Các biến số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, địa dư, nghề
nghiệp, trình độ văn hoá, thời gian từ khi bị bệnh đến khi được điều trị chuyên khoa,
thời gian từ khi kết thúc điều trị chuyên khoa đến khi được điều trị PHCN vận động,
kích thước tổn thương, phía nửa người bị liệt, điểm thần kinh theo Orgogozo, độ liệt
theo Henry.
– Các biến số về kết quả PHCN vận động: thay đổi thang điểm thần kinh Orgogozo
trước và sau điều trị PHCN vận động, thay đổi độ liệt theo Henry trước và sau điều trị
PHCN vận động, mức độ dịch chuyển độ liệt sau điều trị theo Henry (3độ, 2 độ, 1 độ,
không dịch chuyển).
– Các biến số về một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị PHCN vận động: tuổi,
giới, kích thước ổ xuất huyết não, thời gian từ khi bị đột quị đến khi được điều trị Hồi
sức tích cực, thời gian từ khi kết thúc điều trị Hồi sức tích cực đến khi điều trị PHCN
vận động.
2.2.5. Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu
Nhóm tham gia nghiên cứu được tập huấn từng động tác của kỹ thuật xoa bóp bấm
huyệt và điện châm. Các thành viên trong nhóm thống nhất cách thu thập thông tin
theo phiếu thu thập thông tin nghiên cứu.
2.2.5.1. Phương pháp xoa bóp bấm huyệt
Các động tác của phương pháp XBBH bao gồm:
+ Động tác Xát: điều dưỡng viên (ĐDV) dùng gốc bàn tay, mô ngón tay út hoặc mô
ngón tay cái xát lên da người bệnh theo đường thẳng lên xuống hoặc sang phải, sang
trái, từ 15-20 lần, chú ý xát nhẹ nhàng tuần tự.
Tác dụng: lưu thông khí huyết, làm dẻo gân cốt, lý khí, làm giảm đau, hết sưng, khu.
+ Động tác Xoa: ĐDV dùng gốc gan bàn tay hoặc mô ngón tay út, ngón tay cái xoa
tròn trên da chỗ đau, tay di chuyển trên da người bệnh, xoa nhẹ nhàng, hướng đi quay
vòng liên tục.
Tác dụng: giảm căng thẳng thần kinh, phục hồi co giãn da, nâng cao sức đề kháng.

14
+ Động tác Day: ĐDV dùng gốc bàn tay, mô ngón tay út, mô ngón tay cái dùng sức
ấn xuống da người bệnh và di chuyển theo đường tròn, tay của ĐDV và da của người
bệnh sát nhau, da người bệnh di động theo tay của ĐDV.
Tác dụng: tiêu sưng, giảm đau, tán phong, thanh nhiệt.
+ Động tác Ấn: ĐDV dùng ngón tay cái, gốc bàn tay, mô ngón tay út và mô ngón tay
cái ấn vào nơi đau hoặc vùng huyệt. Tác động chính là lực ấn từ tay qua da thịt vào
huyệt hoặc những vùng ở sâu dưới bề mặt da.
Tác dụng: làm thông kinh lạc, giải thoát tình trạng ứ tắc, giảm đau.
+ Động tác Miết: ĐDV dùng vân ngón tay cái miết chặt vào da người bệnh theo
hướng lên, xuống, sang phải, trái, tay của ĐDV di động và kéo căng da của người
bệnh.
Tác dụng: khai khiếu, trấn tĩnh, giảm căng thẳng thần kinh, giảm co cứng da, cơ.
+ Động tác Bấm: ĐDV dùng đầu ngón tay cái bấm vào huyệt từ 15-20 giây, làm lần
lượt từng huyệt, làm lại 1 đến 2 lần, động tác làm phải đủ mạnh, tập trung vào huyệt.
Tác dụng: làm hồi tỉnh người bị choáng, ngừng thở, ngất.

Hình 2.1: Động tác bấm huyệt Hình 2.2: Động tác bấm huyệt
.

15

Hình 2.3: Động tác bóp huyệt Hình 2.4: Động tác bóp huyệt

+ Động tác Bóp: ĐDV dùng ngón tay cái và các ngón còn lại bóp da, cơ gân ở nơi bị
bệnh. Có thể bóp bằng hai, hoặc cả năm ngón tay, vừa bóp vừa kéo cả khối da, cơ lên,
không để da, cơ hoặc gân trượt dưới tay sẽ gây đau. Hoặc dùng đầu ngón tay bóp
không gây cảm giác đau.
Tác dụng: giãn da mềm cơ, lưu thông huyết dịch, làm nóng ấm vùng bóp, tiêu sưng,
giảm đau, thông kinh lạc.
+ Động tác Chặt: ĐDV lần lượt liên tục chặt lên vùng cần chặt, dùng cho nơi có
nhiều cơ bắp.
Tác dụng: lưu thông khí huyết, phục hồi vận động vùng cơ bắp bị tổn thương.
+ Động tác Lăn: ĐDV dùng sức vận động khớp cổ tay, bàn tay, ngón tay lần lượt lăn
trên bộ phận da cần lăn. Các ngón tay, bàn tay và cổ tay lần lượt chạm vào mặt da. Kỹ
thuật này làm mạnh hơn xoa xát, thấm sâu tới lớp cơ, để phục hồi vận động cơ, khớp.
Tác dụng: thông kinh lạc, lưu thông khí huyết, giảm đau, làm cho khớp vận động tốt
hơn.
+ Động tác Phát: ĐDV dùng bàn tay hơi khum, giữa lòng bàn tay lõm. Phát từ nhẹ
đến mạnh vào chỗ bị bệnh. Khi phát do áp lực không khí trong lòng bàn tay thay đổi
làm cho da ửng đỏ là được.
Tác dụng: thông kinh lạc, mềm cơ, giãn các cơ bám ở da.

16
2.2.5.2. Phương pháp điện châm
– Kỹ thuật châm kim:
Trước khi tiến hành thủ thuật trên bệnh nhân, tất cả các điều dưỡng viên đã được
huấn luyện thành thạo các thao tác, động tác châm kim, cách xác định đúng vị trí
huyệt đánh dấu, sau đó tiến hành động tác châm kim qua da phải nhanh dứt khoát.
+ Châm kim có dùng ngón tay tì: tì đầu ngón tay cái hoặc ngón tay trỏ của bàn tay
trái vào cạnh huyệt, ngón cái và ngón trỏ tay phải cầm chuôi kim, sau đó châm kim
nhanh vào huyệt vị. Phương pháp này dùng khi ta châm kim ngắn.
+ Châm kim nhanh qua da: ngón cái và ngón trỏ tay phải cầm thân kim, cách mũi
kim từ 0,2-0,3 tấc, xác định chính xác huyệt vị, châm kim nhanh qua da. Phương pháp
này áp dụng cho cả kim ngắn và kim dài.
+ Châm kim kết hợp véo da: ngón cái và ngón trỏ tay trái véo da vùng quanh huyệt,
sau đó châm kim vào huyệt bằng tay phải. Phương pháp này áp dụng cho vị trí cơ
mỏng như các cơ vùng mặt.
+ Châm kim kết hợp căng da: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa tay trái căng da
quanh huyệt, sau đó dùng tay phải châm kim nhanh qua da. Phương pháp này áp dụng
ở vị trí da lỏng lẻo có nhiều nếp nhăn hay nếp gấp.
– Kỹ thuật thao tác máy:

A

B

Hình 2.5(A,B): Máy điện châm

17
– Kiểm tra lại máy trước khi vận hành, tất cả các núm điện ở vị trí số 0, (công tắc
tắt). Sau khi đã châm kim xong, chọn để lắp điện cực theo chỉ định bệnh, nối điện cực
vào kim.
– Tiến hành bật công tắc cho máy chạy, xem đèn báo, sau đó điều khiển công suất
điện kích thích tăng từ từ đạt đến mức độ yêu cầu về điện thế và cường độ thích hợp
với từng người bệnh, đồng thời thấy cơ hoạt đông nhịp nhàng theo nhịp đèn báo ở
vùng kích thích điện thì được.
– Chú ý trong khi làm cần tránh mọi tác động vội vàng gây cường độ kích thích quá
ngưỡng làm cơ co giật mạnh, bệnh nhân sẽ hoảng sợ.
– Thời gian kích thích điện khoảng 20-30 phút và ngày một lần.

A

B

C

D

Hình 2.6(A,B,C,D): Hình ảnh điện châm

18
2.2.5.3. Huyệt vị điện châm, xoa bóp bấm huyệt:
– Với vùng đầu mặt cổ:
+ Kinh dương minh vị: Phong long, Giải khê, Suất cốc, Đầu duy, Địa thương, Giáp xa.
+ Mạch đốc: Nhân trung, Bách hội, Phong phủ, Á môn.
– Đối với vùng chi trên:
+ Kinh thủ thái âm phế: Liệt khuyết, Xích trạch, Trung phủ.
+ Kinh thủ dương minh đại trường: Hợp cốc, Thủ tam lý, Khúc trì, Tý nhu, Kiên
ngung, Kiên tỉnh.
+ Kinh quyết âm tâm bào: Đại Lăng, Nội quan, Khúc trạch.
+ Kinh thiếu dương tam tiêu: Ngoại Quan.
– Với vùng lƣng và vùng bụng:
+ Kinh túc thái dương bàng quang: Đại trữ, Phong môn, Phế du, Tâm du, Can du,
Thận du, Đại trường du.
+ Mạch nhâm: Liêm tuyền, Thiên đột, Đản trung, Trung quản, Quan nguyên, Khí hải.
– Với vùng mông và chi dƣới:
+ Kinh túc thiếu dương đởm: Hoàn khiêu, Dương quan, Dương lăng tuyền, Huyền
chung.
+ Kinh túc thái dương bàng quang: Bàng quang du, Trật biên, Côn lôn, Thái khê,
Thừa sơn, Uỷ trung, Thừa phù.
+ Kinh túc thái âm tỳ: Tam âm giao, Âm lăng tuyền, Huyết hải.
+ Huyệt ngoài kinh: Kim tân, Ngọc dịch.
2.2.5.4. Đánh giá kết quả điều trị PHCN vận động
– Đánh giá theo thang điểm thần kinh của Orgogozo (1989 )
+ Đánh giá chức năng thần kinh theo thang điểm Orgogozo trước và sau khi điều trị
bệnh nhân. Thang điểm thần kinh của Orgogozo được tổ chức Y tế Thế giới sử dụng
để đánh giá tình trạng thần kinh, các khiếm khuyết và mức độ liệt [21].

Mức độ
Điểm
Mức độ nặng
0 – 25
Mức độ trung bình
26- 55
Mức độ nhẹ
56 – 90
Mức độ bình thường
91- 100

19
+ Thang điểm này có từ 0 – 100 điểm, được theo dõi và cho điểm những thiếu hụt về
thần kinh như ý thức, ngôn ngữ, trương lực cơ và vận động, còn những rối loạn về cảm
giác, thị giác không được đưa vào thang điểm để nghiên cứu.
(Thang điểm thần kinh Orgogozo – Phụ lục 2)
– Đánh giá độ liệt theo Henry

Độ liệt
Mức độ
Tình trạn Biểu hiện
I
Liệt nhẹ
Giảm sức cơ, còn vận động chủ động
II
Liệt vừa
Còn nâng được chi lên khỏi giường
III
Liệt nặng
Còn co duỗi chi khi có điểm tỳ
IV
Liệt rất nặng
Chỉ còn biểu hiện co cơ nhẹ
V
Liệt hoàn toàn
Không có biểu hiện co cơ

– Đánh giá kết quả điều trị dựa trên mức độ dịch chuyển độ liệt theo Henry sau 40
ngày điều trị. Đánh giá kết quả dịch chuyển độ liệt như sau:
+ Tốt: là dịch chuyển giảm 3 độ liệt.
+ Khá: là dịch chuyển giảm 2 độ liệt.
+ Trung bình: là dịch chuyển giảm 1 độ liệt.
+ Kém: là không dịch chuyển độ liệt.
(Đánh giá độ liệt theo Henry – phụ lục 3)
2.2.6. Xử lý số liệu
– Các số liệu đựơc tính theo các thuật toán thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS
19.0.
– So sánh 2 tỷ lệ % bằng kiểm định χ2. So sánh 2 số trung bình bằng kiểm định
t-Student. Xác định mối liên quan giữa hai biến bằng kiểm định χ2.
Khi p>0,05 là không có sự khác biệt.
Khi p<0,05 là khác biệt có ý nghĩa thống kê. 20 2.2.7. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: khoa hồi sức cấp cứu Viện Y học Cổ truyền Quân đội. - Thời gian: từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2013. 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu này nhằm mục đích phục hồi chức năng vận động và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân tai biến xuất huyết não, ngoài ra không nhằm mục đích gì khác. - Nghiên cứu này được sự cho phép của lãnh đạo Viện Y học cổ truyền Quân đội. - Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích nghiên cứu. Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ kín. - Bệnh nhân có quyền không tham gia, rút khỏi quá trình nghiên cứu. 21 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Giới Tuổi Nam Nữ Tổng Số BN % Số BN % BN % Từ 41 – 50 7 11,7 2 3,3 9 15,0 Từ 51 – 60 23 38,3 10 16,7 33 55,0 Từ 61 – 70 8 13,4 5 8,3 13 21,7 Từ 71 – 80 2 3,3 3 5,0 5 8,3 Tổng 40 66,7 20 33,3 60 100 Biều đồ 3.1: Tỷ lệ độ tuổi theo giới Nhận xét: Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu từ 41-80, tuổi thấp nhất là 41 và cao nhất là 80, độ tuổi trung bình là 58 ± 8. Trong đó nhóm tuổi từ 51-60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,0%. Số bệnh nhân nam nhiều gấp đôi so với số bệnh nhân nữ giới (40/20 - 66,7% / 33,3%). 22 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ, nghề nghiệp và trình độ văn hoá Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư, nghề nghiệp và trình độ văn hoá Đặc điểm Bệnh nhân n % Địa dƣ Thành phố 14 23,4 Nông thôn 41 68,3 Miền núi 5 8,3 Nghề nghiệp Công nhân 2 3,3 Cán bộ, nhân viên 5 8,3 Hưu trí 18 30,0 Bộ đội 12 20,0 Nghề tự do 23 38,3 Trình độ văn hoá Cấp 1 2 3,3 Cấp 2 21 35,0 Cấp 3 27 45,0 Đại học và sau đại học 10 16,7 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân theo địa dư mắc bệnh chủ yếu là các đối tượng ở nông thôn (68,3%), đối tượng đến từ miền núi chiếm tỷ lệ thấp nhất (8,3%). - Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp chủ yếu là làm nghề tự do (38,3%), sau đó đến cán bộ về hưu (30%). - Tỷ lệ bệnh nhân theo trình độ văn hoá cho thấy cấp 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (45%), thấp nhất là cấp 1 (3,3%). 23 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi đƣợc điều trị Hồi sức tích cực Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi được điều trị Hồi sức tích cực Thời gian (Giờ) Bệnh nhân n % <6 giờ 25 41,7 6 - <12 giờ 21 35,0 12 - <24 giờ 11 18,3 ≥24 giờ 3 5,0 Tổng 60 100 Nhận xét: Số bệnh nhân đến điều trị trước 12 giờ chiếm tỷ lệ là 76,7% và số bệnh nhân đến sau 24 giờ có tỷ lệ thấp nhất (5,0%). 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi kết thúc điều trị Hồi sức tích cực đến khi đƣợc điều trị phục hồi chức năng vận động Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi kết thúc điều trị Hồi sức tích cực đến khi được điều trị PHCN vận động Thời gian (tháng) Bệnh nhân n % < 1 23 38,3 1- < 3 25 41,7 3 - < 6 8 13,3 ≥ 6 4 6,7 Tổng 60 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân đến điều trị phục hồi chức năng vận động sớm trước 3 tháng chiếm tỷ lệ cao 80,0%, tỷ lệ bệnh nhân đến điều trị sau 6 tháng thấp nhất (6,7%). 24 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo kích thƣớc tổn thƣơng Biểu 3.2: Phân bố bệnh nhân theo kích thước tổn thương Nhận xét: Số bệnh nhân có kích thước tổn thương nhỏ hơn 1cm có 45 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao là 75%, số bệnh nhân có kích thước tổn thương từ 1 - 1,5 cm có 15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 25%. 3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo bên liệt Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo bên liệt Nhận xét: Số bệnh nhân liệt nửa người phải có 31 bệnh nhân và liệt nửa người trái có 29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau (tỷ lệ lần lượt 51,7% và 48,3%). 25 3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm thần kinh Orgogozo Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm thần kinh Orgogozo Điểm Bệnh nhân n % 0 - 25 12 20,0 26 - 55 46 76,7 56 - 90 2 3,3 91 - 100 0 0 Tổng 60 100 Điểm trung bình: 39,3 ± 10,4 Nhận xét: - Số bệnh nhân có tổng điểm từ 26-55 chiếm tỷ lệ cao nhất (76,7%), số bệnh nhân có tổng điểm từ 56-90 chỉ chiếm tỷ lệ thấp là 3,3%. Không có bệnh nhân nào có điểm Orgogozo trong khoảng từ 91-100. - Bệnh nhân có điểm thấp nhất là 18 và bệnh nhân có điểm cao nhất là 57 điểm Orgogozo, điểm trung bình là: 39,3 ± 10,4. 3.1.8. Phân bố bệnh nhân theo độ liệt Henry Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo độ liệt Henry Độ liệt Bệnh nhân n % I 0 0 II 7 11,7 III 34 56,7 IV 15 25,0 V 4 6,6 Tổng 60 100 Độ liệt trung bình: 3,3 ± 0,8