Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
1
BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
NGÔ DUY MINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC
DO THỦNG ĐƢỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Thái Nguyên – 2013
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
2
BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
NGÔ DUY MINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC
DO THỦNG ĐƢỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG
CHUYÊN NGHÀNH : NGOẠI KHOA
MÃ SỐ : NK 62720750
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS Bùi Đức Hậu
GS.TS Nguyễn Thanh Liêm
Thái Nguyên – 2013
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh là cấp cứu ngoại nhi
phức tạp ở nhiều phương diện: nguyên nhân bệnh sinh đa dạng, triệu chứng
lâm sàng không điển hình nên bệnh nhân thường được can thiệp phẫu thuật
muộn, bệnh diễn biến nhanh đến nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng làm
tử vong nhanh.
Tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh rất cao,
theo Thelender năm 1939 tỷ lệ tử vong là 99% [37], Asabe K năm 2009 và một
số tác giả khác cho rằng tỷ lệ tử vong vào khoảng 50% [11], [17], [29], [45]. Tại
Việt Nam, theo Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Gia Khánh năm 1993 tỷ lệ tử vong
là 62,7%[5], theo Nguyễn Thanh Liêm, Trần Ngọc Sơn năm 2006 tỷ lệ tử vong
viêm phúc mạc do thủng ruột là 21,7% [6], theo Diệp Quế Trinh, Trương
Nguyễn Uy Linh năm 2011 tỷ lệ tử vong là 28,9% [7].
Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh do nhiều nguyên nhân
trong đó thường là thủng ruột do viêm ruột hoại tử, teo hẹp ruột bẩm sinh,
bệnh Hirschsprung, thủng ruột thừa, thủng túi thừa Meckel, dị tật hậu môn
trực tràng, hoặc do chấn thương, đôi khi cũng xảy ra sau thủng đường mật do
tắc nghẽn bẩm sinh. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh sinh,
yếu tố ảnh hưởng đến bệnh như đẻ ngạt, sinh non tháng, cân nặng sơ sinh
thấp, có dị tật đi kèm. Kết quả điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa
sơ sinh tùy thuộc vào toàn trạng bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật, phương pháp
phẫu thuật, chế độ chăm sóc trước và sau mổ. Do đ
và cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh sẽ giúp chẩn
đoán sớm, can thiệp phẫu thuật kịp thời và hồi sức thích hợp nhằm cải thiện tỷ lệ
tử vong.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
4
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân gây
bệnh, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán sớm viêm phúc
mạc sơ sinh, cũng như các phương pháp điều trị bệnh như Thelender năm
1939 [37], Fonkalsrud 1966 [19], Boix Ochoa năm 1968[12]. Ở Việt Nam
viêm phúc mạc sơ sinh vẫn còn là một lĩnh vực chưa được chú ý đúng mức,
số đề tài nghiên cứu về viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh còn ít
và chưa được đầy đủ.
Ngày nay, mặc dù có sự phát triển vượt bậc của chẩn đoán trước, sau
sinh và những tiến bộ trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh đi cùng với kinh nghiệm
của đội ngũ gây mê hồi sức, phẫu thuật trẻ sơ sinh và cả về liệu pháp kháng
sinh nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, tiên lượng của bệnh vẫn còn dè dặt.
Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc do
thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại Bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2010-2013.
2. Đánh giá kết quả sớm và xác định một số yếu tố liên quan đến tử
vong của điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ
sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
5
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Đại cƣơng về viêm phúc mạc do thủng đƣờng tiêu hóa sơ sinh
1.1. Một số khái niệm và đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh
Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của khoang bụng, có thể do vi khuẩn
hoặc do hóa chất, nguyên phát hay thứ phát, diễn biến cấp tính hay mạn tính,
thương tổn lan tràn khắp khoang bụng hay khu trú tại một vùng. Thường gặp
là viêm phúc mạc cấp tính thứ phát [2].
Thời kỳ sơ sinh là thời kỳ được tính từ sau khi sinh tới 30 ngày tuổi [8].
Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh là viêm phúc
mạc do quá trình thông thương dịch tiêu hóa giữa lòng ống tiêu hóa và
khoang phúc mạc, quá trình này có thể xảy ra trong thời kỳ bào thai hoặc sau
khi sinh cho tới 30 ngày tuổi [10].
1.1.1. Đặc điểm về điều hòa nhiệt ở trẻ sơ sinh
Cơ thể trẻ sơ sinh luôn đẳng nhiệt và có tỷ lệ diện tích da so với trọng
lượng cơ thể cao. Quá trình biến đổi về tạo nhiệt liên quan đến trọng lượng cơ
thể, trong khi sự mất nhiệt là từ bề mặt của cơ thể [3]
Sự tạo nhiệt: Trẻ sơ sinh tạo nhiệt bởi các hoạt động chuyển hóa đường,
đạm, mỡ để chống lạnh và sự tạo nhiệt cũng trong một giới hạn nhất định. Theo
Freeman (1994) hiện tượng này có khả năng sinh nhiệt gấp đôi nhưng đáp ứng
này kém trong 12 giờ đầu sau sinh, đặc biệt ở những trẻ sinh ngạt hay ở trẻ bị
thiếu oxy [21]. Trong những trường hợp hạ thân nhiệt trầm trọng dưới 34°C, sự
bài tiết catecholamine sẽ làm co mạch ngoại biên, gây tăng chuyển hóa yếm khí
dẫn đến toan hóa, tiếp theo sau là co mạch phổi và tạo shunt phải-trái, hậu quả là
thiếu oxy máu lại gây tăng chuyển hóa yếm khí. Vì thế, vòng luẩn quẩn của sự
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
6
hạ thân nhiệt cứ tiếp diễn, tình trạng này càng trầm trọng thêm đối với cơ thể trẻ
sinh non.
Sự mất nhiệt: Những nguyên nhân gây ra mất nhiệt là sự đối lưu nhiệt,
dẫn nhiệt và bay hơi. Nước bị mất từ cơ thể và nhiệt độ bị mất từ môi trường
(mỗi 1ml nước bay hơi mất 560 cal nhiệt). Theo Ryckman (2002) sự mất nhiệt
do bay hơi ở trẻ chiếm khoảng 25% nhiệt độ tạo ra, trong đó 25% nhiệt mất từ
đường hô hấp, 75% là nước mất qua biểu bì [42]. Do đó, thời gian phẫu thuật
càng được rút ngắn càng tốt và khi làm sạch các khoang của cơ thể cần dùng
dung dịch ấm.
1.1.2. Đặc điểm về cân bằng nước và điện giải
* Thành phần nước trong cơ thể
Nước toàn phần của cơ thể bằng tổng lượng nước nội bào và ngoại bào
(gồm cả những khoảng gian bào, mô kẽ và trong lòng mạch).
Sau khi sinh tỷ lệ nước toàn phần và trọng lượng cơ thể giảm hơn so
với thời kỳ bào thai vì lượng nước ngoại bào giảm do chức năng thận tăng [3].
* Đặc điểm sinh lý của thận
Thời kỳ sơ sinh: chức năng cầu thận kém nên giữ lại hầu hết điện giải,
kể cả các chất độc [3].
Tỷ trọng nước tiểu giảm dần với tuổi: 1.002 ở trẻ đủ tháng và 1.0015 ở
trẻ sinh non [3], [8].
Độ thẩm thấu nước tiểu từ 577–610 mosmol/kg [3].
Thận giữ điện giải nên kali máu thường cao. Thận giữ natri nên tăng
natri giả tạo sau khi kiềm hóa máu bằng bicarbonate natri. Thận giữ H+ nên rất
dễ bị toan hóa máu gây suy hô hấp, mất nước và suy dinh dưỡng. Sau ngày thứ
3 thận thải nước rất dễ dàng (50%) nên không ứ nước nếu dùng nhiều nước.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
7
Mất nước không nhìn thấy: không đo được, từ phổi và từ da, bao gồm
lượng nước mất do hoạt động bài tiết mồ hôi, lượng nước mất thường không
đáng kể [3], [21].
Mất nước qua biểu bì: theo Scheuplein (1976), sự hiện diện của keratin
trong tế bào sừng của biểu bì giúp ngăn chặn sự mất nước qua da. Keratin
trong tế bào tăng theo tuổi thai, do đó, sự mất nước qua biểu bì giảm khi tuổi
thai tăng. Ngay sau khi sinh, sự mất nước qua biểu bì tăng và giảm nhanh
trong 2 giờ đầu sau sinh. Theo Freeman, ở trẻ sơ sinh đủ tháng thì sự mất
nước qua biểu bì không đáng kể, còn ở trẻ sinh non thì mất nước qua biểu bì
cao hơn [21].
Mất nước qua khoang thứ 3: đối với những trẻ được phẫu thuật, cơ thể
có sự thay đổi lớn về lượng dịch ở khoang thứ 3 gồm nước trong mô, nước
trong phúc mạc và nước trong màng phổi. Lượng nước mất liên quan đến sự
tăng giảm của áp lực keo gây thoát mạch của protein huyết tương, đặc biệt là
albumin. Sự thoát mạch gặp ở những trẻ bị nhiễm trùng, giảm oxy máu và
toan hóa, nhất là trên bệnh nhân bị viêm ruột hoại tử. Do đó, trong thời kỳ hậu
phẫu cần bù đủ lượng dịch bị mất cộng thêm lượng dịch của nhu cầu của cơ
thể [21].
1.1.3. Đặc điểm cân bằng kiềm toan ở trẻ sơ sinh
Những cơ quan đáp ứng chính để duy trì trạng thái cân bằng kiềm toan
của dịch cơ thể là thận, những cơ chế bù trừ của hệ hô hấp và hệ thống đệm.
Bất kỳ sự tăng hay giảm của H2CO3 đều dẫn đến sự toan chuyển hóa hay
kiềm chuyển hóa [3].
Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non, có sự giảm dung tích đệm để
phản ứng lại với tình trạng toan chuyển hóa bằng hoạt động bài tiết acid qua
nước tiểu. Theo Freeman, sự điều chỉnh này là do ngưỡng H2CO3 ở thận thấp
hơn và cả sự bài tiết H+ cũng giảm theo [21].
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
8
Hầu hết những trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ có cân nặng lúc sinh thấp, có
khuynh hướng bị toan chuyển hóa, mặc dù ở những trẻ này sự hấp thu HCO3
–
ở thận đủ bù trừ với sự nhiễm toan. Sự bài tiết H+ ở các ống xa là yếu tố để
duy trì cân bằng kiềm toan bình thường
Ở những trẻ được phẫu thuật không có thông khí, thường bị kiềm chuyển
hóa hoặc toan chuyển hóa, kiềm chuyển hóa xảy ra ở những trẻ nôn nhiều, làm
mất HCl dẫn tới thừa HCO3-. Toan chuyển hóa do sự tích tụ acid lactic từ
chuyển hóa yếm khí hay gặp ở trẻ thiếu oxy máu và trẻ nhiễm trùng nặng. Toan
hô hấp hay gặp ở những trẻ suy hô hấp có tăng carbon dioxit máu [21], [42].
1.1.4 Đặc điểm sinh lý về miễn dịch ở trẻ sơ sinh
* Trẻ sơ sinh có sức đề kháng giảm sút [4]:
Cơ chế miễn dịch thể dịch chưa được hoàn chỉnh, IgM xuất hiện vào
tuần thứ 10 của thai kỳ, IgG có vào tuần thứ 12 và IgA xuất hiện vào tuần thứ
30 của thai kỳ nhưng rất ít và không hiệu quả.
Cơ chế miễn dịch tế bào cũng như khả năng thực bào vi khuẩn, siêu
vi còn yếu. Miễn dịch tế bào từ tháng thứ 2 của thai kỳ nhưng khả năng
diệt khuẩn trực tiếp rất kém, phải đến 2 tuổi khả năng này mới hoàn chỉnh.
Tổng hợp bổ thể: có từ tháng thứ 2 của thai kỳ nhưng số lượng chỉ đạt
50-60% so với người lớn khi được 6 tháng tuổi.
* Da và niêm mạc dễ bị tổn thương
Da trẻ sơ sinh mỏng, dễ bị xây xát nên vi khuẩn dễ dàng xâm nhập qua
da. Động tác hút dịch không đúng cách có thể gây tổn thương niêm mạc mũi
và họng. Đặt ống thông dạ dày và tiêm truyền tĩnh mạch đều là những đường
vào của vi khuẩn [8], [41].
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
9
1.2. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh.
1.2.1 Sơ lược lịch sử bệnh viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
Năm 1761, Morgani [2] đã mô tả trường hợp viêm phúc mạc phân
su đầu tiên.
Năm 1825, Siebold [2] cũng mô tả trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh
do thủng dạ dày đầu tiên.
Viêm phúc mạc sau khi đặt thông dạ dày được Ballinge nêu ra năm
1966 [2], [9].
Tai biến thủng trực tràng sau thụt tháo là báo cáo của nhiều tác giả như
Lau và Ong (1981), Churchill (1950) [36].
Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa do các bệnh gây tắc nghẽn
đường tiêu hóa bẩm sinh như: teo – hẹp ruột non bẩm sinh, bệnh Hirschprung,
hội chứng nút phân su, dị tật hậu môn-trực tràng được James R, Lloyd M.D
báo cáo năm 2004[25].
Năm 1966 Fonkalsrud qua phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ
sinh đã thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại là viêm phúc mạc hóa học
và viêm phúc mạc do vi khuẩn. Viêm phúc mạc hóa học là viêm phúc mạc
phân su. Viêm phúc mạc vi khuẩn bao gồm thủng ruột, thoát vị rốn, hoại tử
ruột do thiếu máu cục bộ, viêm ruột, thủng ruột tự phát, viêm phúc mạc do
biến chứng ngoại khoa sau mổ, nhiễm trùng, tràn máu ổ bụng [19]
Có 60 trường hợp viêm phúc mạc do thủng đường đường mật được báo
cáo năm 1983[2].
Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh là bệnh phức tạp, khó
chẩn đoán, tỷ lệ tử vong cao. Năm 1968, Boix-Ochoa [12] đã thu thập được
347 trường hợp viêm phúc mạc trong y văn thế giới với 72 trường hợp sống
chiếm 20,7%. Năm 1989, Tan C.E [48] đã báo cáo có gần 1/3 trường hợp tử
vong trên bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
10
Tần suất của viêm phúc mạc sơ sinh chưa được biết, nguyên nhân bệnh
sinh còn nhiều bàn cãi, đa số các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam gặp nhiều
hơn nữ [11], [17], [31], [43].
1.2.2 Phân loại viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh
Năm 1966 Fonkalsrud qua phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ
sinh đã thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại là viêm phúc mạc hóa học
và viêm phúc mạc do vi khuẩn. Viêm phúc mạc hóa học là viêm phúc mạc
phân su, viêm phúc mạc vi khuẩn bao gồm thủng ruột tự phát, hoại tử ruột do
thiếu máu cục bộ, viêm ruột, viêm phúc mạc do biến chứng ngoại khoa sau
mổ, nhiễm trùng, tràn máu ổ bụng [19].
1.2.2.1 Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở thời kì bào thai
Viêm phúc mạc bào thai còn gọi là viêm phúc mạc phân su hay viêm
phúc mạc hóa học, xảy ra do thủng đường tiêu hóa trong thời gian từ 4-5
tháng cuối của thai kỳ đến vài giờ sau sinh, khi đường tiêu hóa chưa có vi
khuẩn [21].
Nguyên nhân thủng đường tiêu hóa có thể là teo ruột, xoắn ruột, tắc
ruột phân su, thoát vị nội, tắc ruột do dây chằng, thủng túi thừa Meckel,
thủng ruột thừa, lồng ruột, tổn thương mạch máu mạc treo ruột, do chọc ối
[12], [15], [21], [22].
1.2.2.2. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hoá sau thời kỳ bào thai
* Thủng đường tiêu hóa tự phát
Thủng dạ dày tự phát:
Nguyên nhân thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh được các tác giả cho là vô căn
[1], [16], [27], [39], [47].
Rosser [41] đưa ra giả thuyết thủng dạ dày là do thiếu vắng bẩm sinh lớp
cơ dạ dày và giả thuyết này đã được xác nhận bởi Kneiszl [28] và Tam [47].
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
11
Tuy nhiên, ở một số trường hợp người ta có thể tìm thấy các yếu tố
đi kèm như: teo thực quản, tắc tá tràng, tụy nhẫn, xoắn dạ dày, thoát vị
hoành, sự căng phồng quá mức của dạ dày do thở oxy qua mũi hoặc qua
thông nội khí quản xảy ra ở trẻ có hay không có rò khí quản – thực quản, trẻ
có cân nặng sơ sinh thấp, do chấn thương khi sinh qua đường âm đạo [16].
Ngoài ra, còn có những giả thuyết khác về nguyên nhân vẫn đang được
tranh luận:
Touloukian ghi nhận 41% thủng dạ dày có liên quan đến thiếu máu
nuôi thành dạ dày, 69% thủng dạ dày xảy ra trẻ sinh ngạt [49].
Thủng dạ dày do điều trị bằng Indomethacine hoặc Dexamethasone ở trẻ
sinh nhẹ cân cũng được báo cáo [33].
Nghiên cứu của Ryckman [42] cho thấy thủng dạ dày kết hợp với stress
chiếm tỷ lệ 20% bệnh nhân trong thời gian sinh và trẻ sinh non.
Thủng tá tràng tự phát:
Theo Tan C. E [48] nguyên nhân thủng thường không xác định được và
vị trí lỗ thủng ở thành trước của hành tá tràng giống thủng do loét tá tràng ở
người lớn.
Thủng ruột non và đại tràng tự phát:
Lỗ thủng thường ở bờ tự do của ruột, xung quanh lỗ thủng bình thường,
nguyên nhân gây thủng vẫn còn nhiều bàn cãi [17], [21].
Reseh B năm 1998 đã mô tả hội chứng thủng đường tiêu hóa tự phát ở trẻ
nhẹ cân, những trường hợp này được xác định lúc mổ và sinh thiết đoạn ruột
quanh lỗ thủng cho kết quả bình thường. Thủng đường tiêu hóa tự phát xuất hiện
trong 2 tuần tuổi đầu tiên ở trẻ sinh non, bệnh nguyên không rõ ràng. Các giả
thuyết đưa ra: do khiếm khuyết lớp cơ bẩm sinh đường tiêu hóa hay do thiếu
máu thành ruột [39].
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
12
Giả thuyết do tổn thương cơ học, do sự khiếm khuyết lớp cơ của thành
ruột hay do kém trưởng thành của ruột đã được báo cáo như là những nguyên
nhân sinh bệnh [21], [45]
Thủng đường tiêu hóa do viêm ruột hoại tử là thường gặp nhất. Ở một số
trường hợp viêm ruột hoại tử, về đại thể, mắt thường khó có thể phát hiện được
thương tổn, Zahraa và một số tác giả khác đã đưa ra giả thuyết nguyên nhân của
viêm ruột hoại tử là bẩm sinh hay tự phát [14], [32], [50].
Thủng ruột non thường gặp ở đoạn cuối hồi tràng. Alkan M (2009) giải
thích về vị trí thủng thường gặp này có liên quan đến hai quá trình tiến hóa của
thời kì phôi thai. Tác giả cho rằng:
Do bất thường trong quá trình phát triển thành lớp cơ từ tế bào trung
mô của nhiều túi thừa ở đoạn cuối hồi tràng trong thời kỳ phôi giai đoạn 7-
40mm, do sự thoái triển bất thường của ống noãn hoàn gây khiếm khuyết lớp
cơ tại túi thừa Meckel [10].
* Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa thứ phát
– Thủng đường tiêu hóa thứ phát chủ yếu là biến chứng của bệnh tắc
nghẽn đường tiêu hóa gây căng chướng quá mức đoạn ruột phía trên chỗ tắc,
kết quả là hoại tử và gây thủng [17], [21].
Thủng dạ dày: dạ dày bị căng chướng quá mức khi được hổ trợ hô hấp, do
teo thực quản có dò khí-thực quản hay do teo tá tràng [22], [26].
Thủng tá tràng: do teo tá tràng.
Thủng ruột non: do teo ruột non bẩm sinh, do tắc ruột phân su hay do
viêm thủng túi thừa Meckel.
Thủng đại tràng: do bệnh Hirschsprung vô hạch dài, viêm ruột thừa,
xoắn đại tràng xích ma, dị tật hậu môn-trực tràng.
– Thủng đường tiêu hóa thứ phát sau can thiệp thủ thuật, phẫu thuật:
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
13
Thủng thực quản, dạ dày, tá tràng sau đặt ống thông mũi-dạ dày hay đặt
sonde trong phẫu thuật mở thông dạ dày [2], [15], [19].
Thủng trực tràng do sinh thiết, do kỹ thuật thụt tháo đại tràng hay do
đặt nhiệt kế qua hậu môn [13], [35], [40].
– Thủng đường tiêu hóa thứ phát do viêm ruột hoại tử. Theo một số báo
cáo thì đây là nguyên nhân hàng đầu của thủng đường tiêu hóa, chiếm 60-
70% [13], [18], [36],[43].
Nguyên nhân sinh bệnh của viêm ruột hoại tử chưa được biết rõ.
Thelender cho rằng đây là bệnh bẩm sinh hay do tự phát. Nhiều giả thuyết được
đưa ra như do sự khiếm khuyết của thành ruột, do sự bất thường của mạch
máu, do nhiễm nấm, do loét, do rối loạn chuyển hóa carbohydrate, do nhiễm
trùng hoặc do những phản ứng nhạy cảm của niêm mạc ruột với vi khuẩn gram
âm hay với nội độc tố.
Epelman [18] và Shah [60] cho rằng viêm ruột hoại tử là thứ phát sau
những yếu tố phức tạp, đặc biệt là ở trẻ non tháng, niêm mạc ruột bị thiếu
máu hoại tử do nhiều yếu tố có liên quan như nhiễm trùng, dinh dưỡng qua
đường tiêu hoá, tổn thương mạch máu tại chỗ. Tỷ lệ mắc viêm ruột hoại tử
tăng cao ở trẻ càng non tháng: những trẻ có tuổi thai nhỏ hơn 28 tuần và có
cân nặng lúc sinh dưới 1000 gram, nguy cơ bị viêm ruột hoại tử cao hơn sẽ
có nguy cơ thủng ruột ở những trẻ này lên đến 64%.
Gần đây, Freeman [21] báo cáo thủng ruột do viêm ruột hoại tử ở
những trẻ sơ sinh có truyền máu.
Viêm ruột hoại tử khi có biến chứng, thành ruột bị hoại tử mỏng dần
dẫn đến thủng. Thủng có thể xảy ra ở một đoạn ruột hay lan rộng trên cả
đường tiêu hóa. Diễn biến của bệnh nặng nề, tỷ lệ tử vong cao trên nhóm trẻ
sơ sinh này. Theo Pochaczevsky [37], 71% viêm ruột hoại tử xảy ra ở đại
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
14
tràng lên, đại tràng ngang và manh tràng, còn đối với ruột non thì hồi tràng là
vị trí thường gặp.
Hình 1.1: Hình ảnh viêm ruột hoại tử [18].
Những nguyên nhân khác gây thủng đường tiêu hóa đã được báo cáo [21] :
+ Thoát vị nội.
+ Thoát vị hoành.
+ Nhiễm Salmonella và amip.
+ Thoát vị Richter.
+ Do thuốc như Indomethacin.
1.2.2.3. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh có acid trong ổ bụng
Năm 1983, Stringel G đã báo cáo về viêm phúc mạc do thủng đường mật
sau tắc nghẽn bẩm sinh [21], [46].
Viêm phúc mạc do thẩm thấu nước tiểu: do van niệu đạo sau, do vỡ bàng
quang, do u quái cùng cụt to chèn ép ở trẻ nam hay do chấn thương thận [20].
1.2.2.4 Đặc điểm vi trùng học trong viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa
sơ sinh
Freeman đã đưa ra 4 giả thuyết dựa theo tác nhân gây viêm phúc mạc
do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh [21].
Viêm phúc mạc thứ phát: tình trạng nhiễm trùng cấp tính như viêm
phúc mạc do thủng đường tiêu hóa, sau mổ hay do chấn thương.
Áp xe trong ổ bụng: nguyên phát, thứ phát.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
15
Elhalaby cho rằng nhiễm trùng trong phẫu thuật thường do vi khuẩn
gram âm [17].
Theo Freeman [21], ưu thế về vi khuẩn yếm khí trong đường tiêu hóa
chỉ tồn tại vài ngày, đến cuối tuần đầu tiên của cuộc sống sẽ có sự cân bằng
và ổn định lâu dài giữa quần thể vi khuẩn kỵ khí – hiếu khí.
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng
đƣờng tiêu hóa sơ sinh
2.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh xảy ra từ thời kỳ
bào thai hoặc sau sinh đến 30 ngày tuổi và thường gặp nhất ở tuần thứ 1 sau
sinh [11], [16], [17], [21], [31], [43].
Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình và kèm rối loạn của nhiều
cơ quan [21].
Lý do trẻ được đưa đến bệnh viện thường là bỏ bú, bụng chướng, đôi khi
có nôn dịch vàng, xanh hay nâu [11], [39].
Rối loạn tri giác, trẻ lờ đờ, nằm yên [16].
Rối loạn hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh nông, tần số nhịp thở > 60
lần/ phút [12].
Dấu hiệu sốc: tím tái, da căng bóng, chi lạnh, mạch nhanh > 150 lần/
phút, nhỏ, khó bắt [16].
Bụng chướng nhiều thì da vùng bụng căng bóng và nề đỏ do tình trạng
viêm phúc mạc. Chướng bụng diễn tiến nhanh chóng và tăng dần, có thể làm
ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp của bệnh nhân [41].
Trẻ vẫn có thể có đi ngoài phân su.
Xuất huyết dưới da do rối loạn đông máu.
Bìu hoặc môi lớn sưng nề do ứ đọng dịch phân.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
16
Có thể kèm vàng da, sốt. Hạ thân nhiệt là dấu hiệu nhiễm trùng huyết
nặng [19].
2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
2.2.1 Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị
Chụp X quang bụng không chuẩn bị [11] [16], [18], [21], [32] có thể gặp:
+ Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng.
+ Trên phim chụp thế nằm: dấu hiệu “quả bóng” (football’s sign).
Hình 1.2: Dấu hiệu “quả bóng”[32].
+ Trên phim chụp thế thẳng đứng: hình ảnh liềm hơi dưới hoành hoặc
“túi hơi hình yên ngựa” (Saddle bag).
+ Trên phim chụp thế nghiêng: hình ảnh khí dưới thành bụng.
+ Hình ảnh tràn dịch ổ bụng: mờ toàn bộ ổ bụng.
+ Hình ảnh nốt canxi hóa trong ổ bụng hay ở bìu là dấu tích của viêm
phúc mạc bào thai.
+ Có thể thấy dấu Rigler’s (hơi trong thành ruột).
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
17
Hình 1.3: Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng và hơi trong thành ruột [18].
+ Ngoài ra có thể thấy hình ảnh tràn khí màng phổi, các quai ruột giãn,
hình ảnh “bóng đôi” gợi ý nguyên nhân tắc tá tràng.
2.2.2 Siêu âm ổ bụng
+ Hình ảnh bụng chướng hơi do nhiều hơi tự do trong ổ bụng
+ Hình ảnh dịch ổ bụng không thuần nhất.
+ Hình ảnh hơi tự do: dấu hiệu “rèm cửa”.
+ Có thể thấy hình ảnh hơi trong tĩnh mạch cửa, hơi trong thành ruột
gợi ý chẩn đoán nguyên nhân viêm ruột hoại tử.
2.2.3 Các xét nghiệm khác:
+ Công thức máu biến đổi trong trường hợp có tình trạng nhiễm trùng
+ C-reactive protein.
+ Nhóm máu, HIV.
+ Đông máu toàn bộ biến đổi trong tình trạng sinh non tháng hay trong
nhiễm trùng nặng..
+ Cấy máu thường cho kết quả dương tính.
+ Điện giải đồ rối loạn trong sốc nhiễm khuẩn.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
18
+ Khí máu thay đổi trong rối loạn thăng bằng kiềm-toan.
2.3. Chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
– Trẻ sơ sinh nhập viện vì bỏ bú, bụng chướng tăng dần, nôn dịch vàng,
xanh, li bì, sốt, có thể có sốc.
– Khám: bụng chướng, thành bụng nề đỏ, tràn dịch tinh mạc.
– X quang bụng không chuẩn bị: Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
* Dewan [16] phân làm 2 nhóm như sau:
– Nhóm 1: những nguyên nhân ảnh hưởng tri giác suy sụp đột ngột
của trẻ như:
+ Nhiễm trùng huyết.
+ Tràn khí màng phổi.
+ Rối loạn nhịp tim.
+ Thuyên tắc khí.
+ Rối loạn điện giải.
+ Hạ đường huyết.
+ Xoắn ruột.
– Nhóm 2: Các bệnh có biểu hiện lâm sàng là nôn và bụng chướng:
+ Bệnh Hirschsprung.
+ Teo ruột non.
+ Dị tật hậu môn – trực tràng
+ Tắc ruột phân su.
+ Xoắn ruột.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
19
3. Kết quả điều trị viêm phúc mạc do thủng đƣờng tiêu hóa sơ sinh và các
yếu tố liên quan tới tử vong.
3.1 Các phương pháp điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh là cấp cứu ngoại nhi,
phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất. Tuy nhiên, cần điều chỉnh các rối
loạn ở trẻ trước khi tiến hành phẫu thuật nhằm hạn chế những tai biến trong
và sau mổ [17], [19], [21], [36].
3.1.1 Điều trị trước phẫu thuật
Phần lớn trẻ đều trong tình trạng thở nhanh do bụng chướng làm ảnh
hưởng đến hô hấp, do đó cần giảm áp ổ bụng bằng đặt sonde dạ dày và sonde
hậu môn [17].
Vì trẻ sơ sinh chủ yếu thở bằng mũi do đó nên đặt sonde dạ dày qua
đường miệng và hút liên tục dưới áp lực thấp.
Trẻ sơ sinh rất dễ bị mất nhiệt và rối loạn về điều hòa thân nhiệt. Để
chống lạnh, trẻ chủ yếu dựa vào chuyển hóa các chất đạm, mỡ, đường để cung
cấp năng lượng cần thiết, nhưng các chất này dự trữ rất ít, do đó nên giữ nhiệt
độ môi trường ở 28-30oC đối với trẻ sinh đủ tháng và 30-33 oC đối với trẻ sinh
non. Vì vậy, có thể giữ thân nhiệt thích hợp cho trẻ bằng ủ ấm với đèn sưởi
hoặc nằm lồng ấp [15], [19].
Hỗ trợ hô hấp bằng thở oxy qua ống thông mũi hoặc đặt nội khí quản
nếu bệnh nhi có suy hô hấp nặng, nhất là ở trẻ sinh non hoặc sinh ngạt. Cũng
cần lưu ý nếu cho bệnh nhi thông khí quá mức sẽ có nguy cơ làm tăng tình
trạng chướng bụng [23].
Điều chỉnh cân bằng kiềm toan, cân bằng điện giải dựa vào kết quả
điện giải đồ và khí máu.
Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Tiêm vitamin K1.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
20
Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng (Cephalosporin + Metronidazol).
Trẻ đến muộn có thể có rối loạn đông máu cần truyền máu và các chế
phẩm máu để điều chỉnh rối loạn này.
Trong thời gian hồi sức, nếu tình trạng bụng chướng quá căng có thể
giảm áp lực ổ bụng bằng cách đặt dẫn lưu ổ bụng.
3.1.2 Điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
– Nguyên tắc điều trị
+ Loại bỏ tình trạng nhiễm trùng ổ bụng.
+ Giải quyết thương tổn tại chỗ.
+ Tìm và giải quyết các thương tổn khác đi kèm.
+ Điều chỉnh các rối loạn toàn thân khác.
– Các phương pháp phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở
trẻ sơ sinh tùy theo tình trạng bệnh nhân, vị trí lỗ thủng, tình trạng ổ bụng
sạch hay bẩn và nguyên nhân gây viêm phúc mạc mà lựa chọn các phương
pháp sau:
+ Khâu lỗ thủng đơn thuần.
+ Cắt nối ruột ngay thì đầu.
+ Làm hậu môn nhân tạo.
+ Dẫn lưu ổ bụng đơn thuần.
– Ngoài ra, việc xử trí các thương tổn đi kèm cũng được tiến hành song
song như tắc tá tràng, teo thực quản, thoát vị rốn, xoắn trung tràng…
3.1.3 Biến chứng sau phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ
sơ sinh.
* Các biến chứng có thể xảy ra sau mổ như:
– Do suy hô hấp sau gây mê
– Rò miệng nối.
– Hoại tử dạ dày-ruột tiến triển.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
21
– Tắc ruột.
– Nhiễm trùng huyết.
– Nhiễm trùng vết mổ.
– Viêm phổi.
3.2. Một số nghiên cứu về điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa
sơ sinh trên thế giới
Mặc dù viêm phúc mạc sơ sinh đã được biết đến từ hơn một thế kỷ nay
nhưng lúc đầu ít được chú ý tới mãi cho đến năm 1850 Churchil quan sát thấy
viêm phúc mạc sơ sinh chiếm khoảng 6% trong những trẻ sơ sinh chết tại
bệnh viện Enfants Trouves [36].
Năm 1939 Thelender thấy tỷ lệ tử vong là 99% trong số 85 bệnh nhân
thủng ruột ở lứa tuổi sơ sinh [37].
Năm 1943 Herbut P.A, Ziserman và Scholenberger thông báo một
trường hợp điều trị thành công đầu tiên [24].
Năm 1972 Singer thấy tỷ lệ tử vong là 66% trong số 32 bệnh nhân viêm
phúc mạc sơ sinh [46], cũng vào năm đó Zorludemir qua 66 bệnh nhân thu
thập được thấy tỷ lệ tử vong là 71,2%, và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử
vong là hạ thân nhiệt, suy hô hấp, cân nặng thấp, bạch cầu hạ [50].
Năm 1984 Tenbrinck nghiên cứu hồi cứu 69 bệnh án trong vòng 15 năm
để tìm ra các yếu tố tiên lượng nặng của viêm phúc mạc phân su. Tác giả
nhận thấy trong vòng 15 năm, mặc dù áp dụng nhiều biện pháp trong chẩn
đoán và điều trị song tỷ lệ tử vong của bệnh không hề giảm, các yếu tố tiên
lượng nặng của bệnh bao gồm, cân nặng lúc sinh thấp, dị tật bẩm sinh đi kèm
và tình trạng sốc trước phẫu thuật [43].
Năm 2004 Kuremu RT và cộng sự cho rằng sinh non, cân nặng sơ sinh
thấp, viêm phổi và đặc biệt là nhiễm trùng huyết có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử
vong của bệnh [29]. Cùng năm đó tác giả Kara C.S nhận thấy tỷ lệ tử vong
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
22
chung là 53,8 % và chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời có khả năng cải thiện
tiên lượng sống của bệnh [61].
Năm 2009 theo Asabe K và các tác giả khác tỷ lệ tử vong trong viêm
phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh vào khoảng 50% [11], [17],
[29], [43].
– Nguyên nhân tử vong là:
+ Nhiễm trùng huyết.
+ Viêm phổi.
+ Suy hô hấp.
+ Xì rò miệng nối.
– Ngoài ra còn do những yếu tố toàn thân ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong:
+ Sinh non.
+ Sinh nhẹ cân.
+ Sinh ngạt.
+ Dị tật kèm theo
+ Tình trạng sốc trước phẫu thuật
3.3 Một số nghiên cứu về điều trị viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa
sơ sinh tại Việt Nam.
Năm 1984 Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thụ, Hoàng Bội Cung
đưa ra một số nhận xét về lâm sàng nguyên nhân của viêm phúc mạc sơ sinh
thông qua 75 bệnh án trong vòng bảy năm. Nhưng đề tài này chưa hề đề cập
tới vấn đề điều trị và các yếu tố tiên lượng nặng của bệnh [5].
Năm 1985 Chu Văn Tường đã đối chiếu lâm sàng và kết quả mổ tử thi
22 trường hợp thủng ruột do viêm ruột hoại tử, đồng thời tác giả tìm được một
số yếu tố có khả năng liên quan đến tử vong là suy hô hấp, ngạt trong khi đẻ,
suy dinh dưỡng độ I, II, chế độ nuôi nhân tạo.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
23
Cũng năm 1985 Tô Thanh Hương và cộng sự qua đối chiếu kết quả mổ
tử thi 72 bệnh nhân viêm ruột hoại tử sơ sinh Các yếu tố thuận lợi gây viêm
ruột hoại tử sơ sinh là tuổi thai thấp, cân nặng thấp, ăn nhân tạo. Trong đề tài
này tác giả chưa đề cập đến chỉ định điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa
đối với viêm ruột hoại tử sơ sinh [4].
Năm 1993 Nguyễn Thu Hương đã nghiên cứu nguyên nhân viêm phúc
mạc sơ sinh và thấy 49/59 bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh có nguyên nhân
do thủng đường tiêu hóa, tỷ lệ tử vong là 63,3% [5].
Năm 2006 Nguyễn Thanh Liêm, Trần Ngọc Sơn đã nghiên cứu 46 bệnh
nhân Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh thấy tỷ lệ tử vong là
21,6 % nhưng chưa phân loại kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc do thủng
đường tiêu hóa sơ sinh cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong[6].
Năm 2011 Diệp Quế Chinh, Trương Nguyễn Uy Linh thấy tỷ lệ tử vong
là 28,9% và suy hô hấp trước mổ, có nhiễm trùng huyết là các yếu tố có ảnh
hưởng đến tỷ lệ tử vong.
Tóm lại ở Việt Nam viêm phúc mạc sơ sinh vẫn còn là một vấn đề cần
được tiếp tục nghiên cứu về mặt chẩn đoán, điều trị và các yếu tố ảnh hưởng
tới tỷ lệ tử vong với hy vọng làm hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc do
thủng đường tiêu hóa sơ sinh nói riêng và cũng chính là góp một phần đáng
kể hạ thấp tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nói chung.
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
24
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu
1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
– Tất cả những bệnh nhân sơ sinh (≤30 ngày tuổi) được chẩn đoán sau
mổ là viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa tại Bệnh Viện Nhi trung ương.
– Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin và được theo dõi trong thời gian
nằm viện.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
– Bệnh nhân sơ sinh đã phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường
tiêu hóa ở tuyến trước
– Hồ sơ không ghi nhận đầy đủ các dữ kiện cần nghiên cứu
2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1 Thời gian nghiên cứu
Từ 01/01/2010 đến 30/06/2013.
2.2 Địa điểm nghiên cứu
Khoa ngoại – Bệnh viện Nhi trung ương
3. Phƣơng pháp nghiên cứu
3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang
3.2. Mẫu nghiên cứu
* Cỡ mẫu: sử dụng công thức ước tính 1 tỷ lệ:
2
(1
/2)
2
(1
)
( . )
p
p
n
Z
p
Số hóa bởi trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn
25
Trong đó:
n là bệnh nhân sơ sinh được chẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc do
thủng đường tiêu hóa cần nghiên cứu
Z1-α/2 : Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95% , Z1-α/2 = 1,96
p là tỷ lệ tử vong ước lượng theo nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn,
Nguyễn Thanh Liêm năm 2006 khoảng 21,7% [6].
ε : độ chính xác tương đối, chọn ε = 0,5
Thay vào công thức tính được n= 56
* Chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích là toàn bộ bệnh nhân sơ sinh được chẩn
đoán sau mổ là viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh được phẫu
thuật tại bệnh viện Nhi trung ương từ 01/01/2010 đến 30/ 06/2013. Trong
khoảng thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 59 bệnh nhân phù hợp
với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
4. Nội dung và biến số nghiên cứu
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc do
thủng đường tiêu hóa sơ sinh
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
– Tuổi: (tuổi bệnh nhân khi nhập viện dưới 24 giờ tuổi tính theo giờ,
trên 24 giờ tính theo ngày)
– Giới: nam, nữ
– Lý do vào viện: Bụng chướng, không ỉa phân su, nôn, các nguyên
nhân khác
– Tiền sử sản khoa:
+ Đẻ thiếu tháng: dưới 37 tuần thai
+ Đủ tháng: từ 37 đến dưới 41 tuần thai
+ Già tháng: lớn hơn hoặc bằng 41 tuần thai
+ Đẻ ngạt (sau đẻ trẻ xuất hiện tím tái, suy hô hấp, cần hỗ trợ hô hấp)
