MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………………..
LỜI CẢM ƠN
………………………………………………………………………………………
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………. 1
MỤC TI U CHU N ĐỀ …………………………………………………………………. 3
I.TỔNG QUAN TỔN THUƠNG TUỶ SỐNG: ………………………………………. 4
1.1. Dịch tễ học tổn thƣơng tủy sống
……………………………………………………… 4
1.2. Nguyên nhân gây tổn thƣơng tủy sống
…………………………………………….. 4
1.3.Các phân loại tổn thƣơng cột sống [3,12]:…………………………………………. 5
1.4. Lâm sàng tổn thƣơng tủy sống [2][3][14][29]:
………………………………….. 6
II. SINH LÝ BÀI TIẾT NƢỚC TIỂU
……………………………………………………. 7
2.1. Giải phẫu đƣờng tiết niệu dƣới: ………………………………………………………. 7
2.1.1.Bàng quang ………………………………………………………………………………… 7
2.1.2. Niệu đạo ……………………………………………………………………………………. 9
2.1.3. Thần kinh của niệu đạo – bàng quang: ………………………………………… 10
2.2. Sinh lý bài tiết nƣớc tiểu:
……………………………………………………………… 11
III. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT SONDE TIỂU LƢU NAM – NỮ …… 12
3.1 Chuẩn bị:
…………………………………………………………………………………….. 12
3.2. Các bƣớc thực hiện: …………………………………………………………………….. 13
IV. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN TỔN
THƢƠNG TUỶ SỐNG [15,17,20,21,23,29,31] ……………………………………. 16
4.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn tiết niệu ……………………………….. 16
4.2. Cơ chế bệnh sinh
…………………………………………………………………………. 17
4.2.1. Các vi khuẩn gây bệnh hay gặp ………………………………………………….. 17
4.2.2. Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể
…………………………………………… 17
4.2.4. Yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu của bệnh nhân tổn thƣơng
tủy sống ……………………………………………………………………………………………. 18
4.3. Lâm sàng và chuẩn đoán NKTN …………………………………………………… 18
4.3.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng
………………………………………….. 18
4.3.2. Nhiễm khuẩn tiếu niệu không có triệu chứng
……………………………….. 19
4.3.3. Chẩn đoán ……………………………………………………………………………….. 19
4.4. Phục h i chức n ng đƣờng tiết niệu cho bệnh nhân tổn thƣơng tủy
sống[14] …………………………………………………………………………………………… 19
4.5. Điều trị và phòng NKTN ở bệnh nhân TTTS
………………………………….. 20
4.5.1. Nguyên tắc điều trị
……………………………………………………………………. 20
4.5.2. Điều trị cụ thể…………………………………………………………………………… 21
4.5.3. Phòng ngừa NKTN: ………………………………………………………………….. 22
V. BIẾN CHỨNG CỦA NTTN DO ĐẶT SONED TIỂU LƢU ……………… 22
VI. P DỤNG M T BỆNH NHÂN CỤ THỂ
………………………………………. 26
TÓM TẮT CHU N ĐỀ
…………………………………………………………………. 29
TÀI NIỆU THAM KHẢO
…………………………………………………………………….
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Kí hiệu viết tắt
Tên đầy dủ
BC
Bạch cầu
TTTS
Tổn thƣơng tủy sống
NTTN
Nhiễm trùng tiết niệu
PHCN
Phục h i chức n ng
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã
nhận đƣợc sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của các thầy cô,
gia đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
GS.TS Phạm Thị Minh Đức- Trƣởng khoa Điều dƣỡng Trƣờng Đại học
Th ng Long đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành khoá luận.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
TS.Nguyễn Thị Kim Liên giảng viên trƣờng đại học Y Hà Nội- ngƣời đã
tận tình hƣớng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành khoá luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Điều dƣỡng
Trƣờng Đại học Th ng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức
và đạo đức nghề nghiệp của ngƣời thầy thuốc cũng nhƣ giúp đỡ tôi trong học
tập và hoàn thành khoá luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại
học Th ng Long đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa
luận.
Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những ngƣời thân yêu, những ngƣời bạn
đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành chuyên đề.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 6 năm 2012
PHẠM THỊ THU HẰNG
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thật kinh khủng nếu bạn đang khỏe mạnh, có một cuộc sống dễ chịu thì
một tai nạn bất ngờ ập đến, khiến bạn không thể cử động và làm việc nhƣ
trƣớc, mọi sinh hoạt thậm chí là đơn giản nhất cũng phải có ngƣời giúp đỡ.
Tổn thƣơng tủy sống đặt con ngƣời vào tình trạng nhƣ thế. Ở những nƣớc
đang phát triển, bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống thƣờng chỉ đƣợc chú ý điều
trị trong giai đoạn cấp mà chƣa hề đƣợc quan tâm toàn diện.
Tổn thƣơng cột sống có liệt tủy là một thƣơng tổn nặng nề cho bản thân
bệnh nhân, gánh nặng cuộc sống cho cả gia đình, xã hội, thậm chí có thể gây
tử vong, nếu qua khỏi cũng để lại rất nhiều di chứng tàn tật gây nhiều khó
kh n cho bệnh nhân về nhiều mặt ngay cả việc thực hiện các nhu cầu thiết
yếu của bản thân. Trong đó, nguyên nhân đầu tiên ảnh hƣởng trực tiếp đến
sức khỏe bệnh nhân là tình trạng nhiễm trùng tiết niệu tái phát và hậu quả
suy thận do những rối loạn chức n ng bàng quang cơ thắt.
Các rối loạn bàng quang co thắt dẫn đến nhiều biến chứng của hệ tiết
niệu, làm ảnh hƣởng đến khả n ng phục h i. Hơn nữa, tình trạng mất tự chủ
tiểu tiện gây ra hậu quả nặng nề về tâm lý xã hội, cản trở tái hòa nhập xã hội.
Nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân TTTS
là: Tiểu tiện không tự chủ, nƣớc tiểu t n dƣ do bàng quang làm thoát nƣớc
tiểu không hoàn toàn, các thủ thuật đặt ống thông bàng quang nhiều lần…Bên
cạnh đó là tình trạng nằm lâu do những rối loạn vận động trầm trọng bởi liệt
tứ chi hay liệt hai chân cũng là một trong những lý do làm t ng nguy cơ
nhiễm trùng niệu.[3][13]
Lloyd và cộng sự (1986), sau khi theo dõi 181 bệnh nhân tổn thƣơng
tủy sống sau ra viện một n m thấy có 66,7%- 100% bệnh nhân có ít nhất một
lần có nhiễm khuẩn niệu.[28]
2
Theo Đỗ Đào Vũ (2006), trong 72 bệnh nhân liệt tủy do tổn thƣơng cột sống
cổ điều trị tại trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ NKTN là
81,11%.[23]
Hiện nay tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh trong cộng đ ng và
bệnh viện làm cho tốc độ đề kháng của vi khuẩn ngày càng gia t ng, xuất
hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng, gây ra không ít khó kh n cho điều trị
nhiễm khuẩn nói chung hay điều trị nhiễm trùng niệu trên bệnh nhân tổn
thƣơng tủy sống nói riêng. Mặc dù, trong vài n m trở lại đây vấn đề ch m
sóc, phòng nhiễm khuẩn tiết niệu cho bệnh nhân TTTS đã đƣợc quan tâm
nhiều hơn nhƣng tỷ lệ bệnh nhân NTTN vẫn còn rất cao. Chính vì vậy chúng
tôi thực hiện chuyên đề “ Nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân tổn thƣơng tủy
sống có đặt sonde tiểu lƣu tại trung tâm Phục h i chức n ng bệnh viện Bạch
Mai”.
3
MỤC TI U CHU N ĐỀ
1.Xác định nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ làm nhiễm trùng đƣờng
tiểu trên bệnh nhân có đặt thông tiểu lƣu.
2.Tìm hiểu cách phòng tránh và giảm số ca bị nhiễm trùng đƣờng tiểu.
4
I.TỔNG QUAN TỔN THUƠNG TUỶ SỐNG:
1.1. Dịch tễ học tổn thƣơng tủy sống
N m 1990 trên toàn thế giới có khoảng 15 triệu ngƣời bị tổn thƣơng
tủy sống (TTTS), trong đó có 80% bệnh nhân trong lứa tuổi lao động. Số
lƣợng bệnh nhân ngày càng t ng với tỷ lệ mắc mới hàng n m là khoảng 15-
40 trƣờng hợp/ 1 triệu dân. Tại Pháp, mỗi n m có khoảng 1000 bệnh nhân bị
TTTS, trong đó nam chiếm 805, nữ chiếm 205, độ tuổi trung bình là 31,2
nạn nhân trong độ tuổi 16-59 chiếm 60%, chấn thƣơng là nguyên nhân chủ
yếu với hơn 80% số ca. Chi phí cho điều trị lên tới hàng tr m triệu đô la mỗi
n m.[3]
Tại Việt Nam từ n m 2000-2006, mỗi n m chỉ riêng trung tâm phục
h i chức n ng bệnh viện Bạch Mai đón nhận và điều trị khoảng trên 100-150
bệnh nhân. Và từ những n m 2007-2009, mỗi n m trung tâm đón nhận
khoảng 150-200 bệnh nhân sau TTTS.[2,16]
Theo báo cáo của bệnh viện Việt Đức, ƣớc tính mỗi n m tại đây tiếp
nhận điều trị cho khoảng 300-400 trƣờng hợp tai nạn chấn thƣơng cột sống
có liệt tủy phần lớn là nam giới trong độ tuổi lao động.[27]
Theo nghiên cứu điều tra gần đây nhất của Hiệp hội TTTS Châu , mỗi n m
Việt Nam có thêm 1000 ca TTTS, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao
thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…[3]
1.2. Nguyên nhân gây tổn thƣơng tủy sống
Chấn thƣơng chiếm 65% trƣờng hợp trong đó[14]
-Tai nạn giao thông: là nguyên nhân hàng đầu gây tổn thƣơng tủy sống. Ở
Mỹ, tỷ lệ này chiếm gần 50% các ca mắc mỗi n m.
– Tai nạn lao động.
– Tai nạn thể thao.
5
-Tai nạn sinh hoạt: hầu hết bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống sau 65 tuổi
thƣờng do bị ngã.
– Chiến tranh, hành hung, tự tử…
Các bệnh lý cột sống chiếm hơn 30% g m ung thƣ, viêm tủy, nhiễm
trùng…Tại Việt Nam TTTS do tai nạn giao thông và tai nạn lao động chiếm
trên 70%.[17,23]
1.3.Các phân loại tổn thƣơng cột sống [3,12]:
Phân loại theo tổn thương thần kinh: Chia làm 2 loại:
-Tổn thương tủy hoàn toàn: khi không có chức n ng vận động, cảm giác ở
đoạn tủy cùng thấp nhất.
-Tổn thương tủy không hoàn toàn: Nếu còn bảo t n một phần chức n ng cảm
giác và vận động trên mức thƣơng tổn và bao g m đoạn tủy cùng thấp nhất.
Một số thƣơng tổn tủy sống không hoàn toàn theo giải phẫu.
Hội chứng tủy trung tâm: Còn cảm giác tủy, yếu chi trên hơn chi dƣới.
Hội chứng tủy trước: Mất chức n ng vận động, mất nhạy cảm đau và nhiệt
độ trong khi vẫn giữ đƣợc cảm thụ bản thể.
Hội chứng tủy sau: Liệt vận động kèm mất chức n ng cảm giác của sừng sau
tủy.
Hội chứng tủy bên:(Hội chứng Brơn -Sequard) hay hội chứng tủy cắt ngang,
liệt, mất cảm giác sâu cùng bên và mất cảm giác đau, nhiệt khác bên.
Hội chứng phối hợp: không thuộc loại nào trong các loại trên.
Các hội chứng khác:
-Hội chứng nón tủy sống: tổn thƣơng tủy cùng và các rễ thần kinh lƣng cùng.
-Hội chứng đuôi ngựa: tổn thƣơng dƣới nón tủy sống tới rễ thần kinh thắt
lƣng cùng.
Phân loại theo đặc điểm tổn thương cột sống [4]: chia làm 2 loại:
Tổn thương cột sống ổn định: là tổn thƣơng đơn độc của trục trƣớc hoặc trục
sau.
6
Tổn thương mất vững: là những thƣơng tổn của hai trong ba trục, hoặc tổn
thƣơng các thành phần của trục giữa.
Theo vị trí tổn thƣơng tủy sống: chia làm hai loại:
Tổn thƣơng cột sống cổ: gây liệt tứ chi
Tổn thƣơng vùng thấp (từ lƣng trở xuống): gây liệt hai chi dƣới.
1.4. Lâm sàng tổn thƣơng tủy sống [2][3][14][29]:
Bao g m các đấu hiệu chứng tỏ có tổn thƣơng các bó dây truyền có thể kèm
theo hoặc không các dấu hiệu tổn thƣơng tại khoang tủy.
Dấu hiệu tổn thương các bó dây truyền dài:
-Vận động: Rối loạn chức n ng neuron vận động trên đƣợc đặc trƣng bởi liệt
cơ, co cứng cơ kiểu tháp, t ng phản xạ gân cơ và dấu hiệu babinski(+). Có
thể liệt tứ chi hoặc liệt 2 chân. Giai đoạn đầu sốc tủy biểu hiện liệt mềm,
phản xạ gân cơ mất. Điều này chỉ tạm thời, sau đó sẽ chuyển sang liệt cứng.
-Cảm giác: Dấu hiệu đặc trƣng là mất hai bên dƣới mức tổn thƣơng. Loại
cảm giác bị mất tùy thuộc vào bó dài bị ảnh hƣởng.
Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhiều chứcc n ng bị ảnh hƣởng đặc biệt rối
loạn chức n ng bàng quang ruột.
Dấu hiệu tổn thương tại khoang tủy: liệt cơ theo chi phối của dây thần kinh.
7
II. SINH LÝ BÀI TIẾT NƢỚC TIỂU
2.1. Giải phẫu đƣờng tiết niệu dƣới:
Hệ tiết niệu dƣới bao g m hai phần chính là bàng quang và niệu đạo,
hai bộ phận không thể tách rời khi mô tả giải phẫu cũng nhƣ chức n ng
[1][6].
2.1.1.Bàng quang
Hình 1.1. Giải phẫu học của đơn vị bàng quang – cơ thắt ở nam
Hình (1.1.1) Nhìn theo mặt cắt dọc giữa
Hình (1.1.2) Nhìn theo mặt phẳng trán Bàng Quang
(Hình 1.1) nằm trong khung chậu, sau xƣơng mu, có thể đƣợc chia thành hai
phần là phần vòm và phần đáy bàng quang [20], [1], [6].
Phần vòm của bàng quang hình cầu, dãn nở đƣợc và di động. Dây
chằng rốn giữa lên từ đỉnh của nó đằng sau thành bụng trƣớc đến rốn, và
phúc mạc phía sau nó tạo nên nếp gấp rốn giữa. Ở nam, mặt trên của vòm
đƣợc bao phủ hoàn toàn bởi phúc mạc kéo dài một ít đến đáy. Nó tiếp xúc sát
với đại tràng sigma và các quai ruột tận của h i tràng. Ở nữ, sự khác biệt
8
phát sinh từ sự gấp lại phía sau của phúc mạc trên mặt trƣớc của tử cung, tạo
nên túi bịt bàng quang tử cung. Ở cả hai giới, phần dƣới bên của bàng quang
không đƣợc phúc mạc phủ. Ở ngƣời lớn, bàng quang hoàn toàn nằm sau
xƣơng mu và chỉ sờ đƣợc nếu bị c ng dãn quá mức. Ngƣợc lại, sau sinh, nó
còn tƣơng đối cao và là một tạng thuộc ổ bụng. Nó dần dần đi xuống, đạt
đƣợc vị trí bình thƣờng ở tuổi dậy thì [20], [1], [6].
Đáy của bàng quang, nghĩa là phần thấp hơn, là cố định. Vùng tam
giác, phần sau của đáy, có hình tam giác giữa 3 lỗ – 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu
đạo hoặc cổ bàng quang. Ở mức chỗ nối giữa bàng quang – niệu quản, các
niệu quản đi chéo trong thành bàng quang một đoạn 1 – 2 cm. Đƣờng xuyên
thành bàng quang này tạo ra một cơ chế van ng n chặn trào ngƣợc nƣớc tiểu
về phía niệu quản khi áp lực bàng quang t ng. Sự đóng niệu quản xuyên
thành là do co cơ bài niệu. Ở mức chỗ nối bàng quang – niệu đạo hoặc cổ
bàng quang, cách sắp xếp ban đầu của các sợi cơ cho phép đóng trong giai
đoạn đổ đầy bàng quang [20], [1], [6].
Cơ bài niệu
Có thể đƣợc mô tả nhƣ một khối cầu g m các bó cơ trơn. Nó là sự
đan xen phức tạp các sợi cơ trơn không có một định hƣớng rõ ràng nào,
nhƣng thƣờng đƣợc xem nhƣ có một lớp dọc ngoài và trong với một lớp
giữa vòng tròn. Các sợi cơ của lớp trong trải dài xuống đến niệu đạo theo
một cấu trúc hình phễu, cho phép tiểu tự chủ và tống xuất bàng quang để
hoàn tất cơ chế cơ thắt của cấu trúc này [20], [1], [6].
Niêm mạc bàng quang
Niêm mạc bàng quang gấp lại khi bàng quang trống, gắn lỏng lẻo vào
mô dƣới niêm mạc và cơ bài niệu. Trên vùng tam giác và khắp xung quanh
cổ bàng quang nó trở nên gắn chặt hơn. Niêm mạc bàng quang giàu mạch
máu và rất nhạy cảm với đau, sự c ng dãn và nhiệt độ… [20], [6].
9
2.1.2. Niệu đạo
Niệu đạo nam
Niệu đạo nam (Hình 1.1) dài 18 – 20cm và thƣờng đƣợc chia thành 3
đoạn: niệu đạo gần ( tiền liệt), niệu đạo màng và niệu đạo dƣơng vật hoặc thể
xốp [20], [1], [6]:
Đoạn đầu: 3-4cm chủ yếu là một ống mảnh g m cơ trơn đƣợc lót bằng
niêm mạc và kéo dài qua tuyến tiền liệt từ cổ bàng quang tới đỉnh tuyến tiền
liệt. Ở nơi khởi đầu của niệu đạo tiền liệt, cơ trơn bao quanh cổ bàng quang
đƣợc sắp xếp theo kiểu cổ áo vòng rõ rệt, mà trở nên liên tục và ra xa tuyến
tiền liệt [20], [6].
Đoạn thứ 2: niệu đạo màng ( niệu đạo cơ thắt), cơ thắt ngoài có hình
omega và bao quanh niệu đạo bằng một đoạn xơ ở đƣờng giữa sau của nó
[20], [6].
Đoạn cuối: niệu đạo thể xốp, nằm trong thể xốp của dƣơng vật và kéo
dài từ đoạn trƣớc đến lỗ tiểu. Đƣờng kính của nó khoảng 6mm khi tiểu, nó
dãn nở ở chỗ bắt đầu gọi là hố trong hành niệu đạo và ở trong quy đầu dƣơng
vật nơi nó trở thành hố hình thuyền. Suốt dọc niệu đạo, có rất nhiều tuyến
niêm mạc nhỏ ( các tuyến niệu đạo) mở vào lòng niệu đạo [20], [6].
Niệu đạo nữ
Hình 1.2. Giải phẫu học của đơn vị bàng quang – cơ thắt ở nữ
10
Niệu đạo nữ ( Hình 1.2) dài 4 cm và đƣờng kính khoảng 6mm. Nó bắt
đầu ở lỗ trong bàng quang, đi xuống dƣới và ra trƣớc đằng sau khớp mu, và
kết thúc tại lỗ niệu đạo ngoài khoảng 2cm sau âm vật. Niêm mạc niệu đạo
đƣợc bao bọc xung quanh bằng một đám rối mạch máu dƣới niêm mạc phụ
thuộc estrogen, xốp, phong phú nằm trong mô cơ và sợi chun giãn. Lớp
ngoài của niệu đạo nữ, đƣợc bao phủ 2/3 đoạn gần bằng cơ vân đại diện cho
cơ thắt niệu đạo ngoài. Cơ thắt này có đƣờng kính lớn nhất ở phần giữa niệu
đạo. Cơ thắt vân niệu dục có hai phần rõ rệt: phần cơ thắt trên, sắp xếp hình
vòng tròn xung quanh niệu đạo, tƣơng ứng với cơ thắt vân, trong khi phần
dƣới bao g m những dải cơ hình vòng cung. Nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở
vào trong niệu đạo, tạo thành những ống dẫn cạnh niệu đạo, thƣờng nằm ở
rìa bên của lỗ niệu đạo ngoài [20], [1], [6].
2.1.3. Thần kinh của niệu đạo – bàng quang:
Ba dây thần kinh chi phối đến phân bố thần kinh giải phẫu học và vận
động cho bàng quang
Chi phối giao cảm:
Là các dây thần kinh hạ vị có các sợi cảm giác và vận động, nó khởi
đầu từ các nơron tủy sống trƣớc hạch của tủy sống giữa bên ngực thắt lƣng ở
mức T10 đến L1. Ảnh hƣởng tổng thể của chi phối thần kinh bàng quang
adrenergic là giãn vùng vòm và co vùng cổ bàng quang [20], [15], [16], [28].
Chi phối phó giao cảm:
Các dây thần kinh chậu có các sợi của chúng xuất xứ từ các khoanh tủy
cùng 2 đến 4 của tủy sống và hợp lại ở mức đám rối bàng quang, từ đó các
nhánh đi đến bàng quang. [16], [20].
Các dây thần kinh thẹn
Vừa quan trọng vừa nhaỵ cảm, chúng xuất phát từ các nơron vận động
tủy sống của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trƣớc S2 – S4. Các sợi trục của
chúng đi qua đám rối thẹn hợp bởi các dây thần kinh cùng 2, 3 và 4 và hợp
11
lại để tạo thành các dây thần kinh thẹn chịu trách nhiệm chi phối thần kinh
tất cả các cơ vân của đáy chậu, bao g m các cơ thắt hậu môn và niệu đạo
[20], [15], [16], [28].
Các trung tâm kết nối và kiểm soát:
Thần kinh cùng S4, S5 điều khiển co cơ thắt vân niệu đạo. Các dây
thần kinh cùng S2, S3, S4 có tác dụng làm co cơ bài niệu ( chức n ng bài
xuất). Các thần kinh ngực T10 đến thần kinh thắt lƣng L2 làm giãn cơ bài
niệu, co cổ bàng quang (chức n ng đổ đầy). Trung tâm tiểu tiện ở cầu não
làm nhiệm vụ điều hòa bàng quang cơ thắt. Trung tâm phản xạ này cùng
một hàng dọc với các trung tâm tự động khác, các phản xạ với sợi trục hƣớng
tâm bắt đầu từ bàng quang và xynap ở nhân dây thần kinh thẹn ở S2, S3, S4
điều này cho phép ức chế hoạt động của đáy chậu lúc đang tiểu tiện.
2.2. Sinh lý bài tiết nƣớc tiểu:
Qúa trình bài tiết nƣớc tiểu đƣợc diễn ra tại thận qua các bƣớc:
-Tạo nước tiểu đầu: Mỗi ngày thận tạo ra khoảng 180 lít nƣớc tiểu qua
quá trình lọc liên tục huyết tƣơng tại cầu thận và chứa trong các bao
bowman.
-Tái hấp thu tạo nước tiểu thực sự: Nƣớc tiểu đầu sau khi tạo thành,
đƣợc tái hấp thu lại phần lớn nƣớc và các chất hòa tan cần thiết cho cơ thể.
Sau khi đƣợc tái hấp thu, chỉ còn lại 1-2 lít nƣớc tiểu thực sự đƣợc
hình thành sẽ theo 2 niệu quản xuống bàng quang. Khi bàng quang đầy nƣớc
tiểu, áp lực bàng quang t ng sẽ kích thích thụ cảm ở thành bàng quang. Các
kích thích này đƣợc truyền đến và phân tích ở tủy sống, từ đó phát ra các
xung động kích thích thần kinh phó giao cảm hƣng phấn làm co cơ bàng
quang và giãn cơ vòng, kết quả là nƣớc tiểu đƣợc thải ra ngoài. Khi có tổn
thƣơng tủy tùy vị trí tổn thƣơng mà ảnh hƣởng đến việc tạo thành và phát
12
xung động của các tủy khác nhau. Nƣớc tiểu vẫn đƣợc tạo ra va chứa trong
bàng quang nhƣng không có phản xạ tiểu, cũng nhƣ các cơ bàng quang và cơ
co thắt bàng quang không co giãn nhịp nhàng, vì vậy nƣớc tiểu không thoát
mà ứ đọng trong bàng quang.
III. QU TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT SONDE TIỂU LƢU NAM – NỮ
Ngƣời thực hiện:
Điều dƣỡng đã đƣợc đào tạo và thành thạo kỹ thuật.
Ngƣời phối hợp:
Nhân viên trợ giúp ch m sóc.
3.1 Chuẩn bị:
1. Dụng cụ và thuốc:
Dụng cụ vô khuẩn
Dụng cụ sạch
Dầu bôi trơn (paraffin, gel K-
Y, gel Xylocain 2%)
1 toan lỗ vô khuẩn.
Gạc 10 miếng
02 đôi g ng tay vô trùng
Sonde
tiểu
(Foley
hoặc
Nelaton), túi nƣớc tiểu.
01 bơm tiêm 20 ml
Nƣớc cất 10 ml × 03 tuýp
Betadine 1 tuýp 20 ml
Kim lấy thuốc
Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
02 đôi g ng sạch
02 tấm lót sạch
Túi đựng rác
Hộp đựng vật sắc nhọn kháng
thủng
Betadine scrub 4%
Nƣớc ấm, kh n sạch
B ng dính
13
01 miếng Optiskin
2. Ngƣời bệnh (Điều dƣỡng và trợ giúp chăm sóc cùng phối hợp thực
hiện)
Thông báo giải thích rõ ràng, có sự thông cảm để ngƣời bệnh yên tâm
và phối hợp.
Vệ sinh bộ phận sinh dục bằng povidin scrub 4% hoặc xà phòng và
nƣớc sạch
Đặt ngƣời bệnh ở tƣ thế thích hợp.
Ðịa điểm:
Bu ng bệnh hoặc bu ng thủ thuật đảm bảo đủ sáng
3.2. Các buớc thực hiện:
1. Kiểm tra lại tên ngƣời bệnh, y lệnh thực hiện, h sơ bệnh án
2. Chào hỏi và giải thích cho ngƣời bệnh, gia đình ngƣời bệnh về sự cần
thiết của thủ thuật
3. Điều dƣỡng đội mũ đeo khẩu trang, tháo bỏ đ trang sức, rửa tay sạch.
4. Kiểm tra lại xe thủ thuật và các dụng cụ cần thiết đƣợc sắp xếp một cách
thuận tiện.
5. Kéo rèm che giƣờng đảm bảo sự kín đáo, điều chỉnh giƣờng thích hợp.
6. Đặt tƣ thế ngƣời bệnh thích hợp.
7. Sát khuẩn tay, đi găng sạch
Nam
Đặt ngƣời bệnh nằm ngửa, chân duỗi
thẳng, hơi dạng
Nữ
Đặt ngƣời bệnh nằm chống 2 chân
và dạng ra
14
8. Đặt miếng lót dƣới mông ngƣời bệnh.
9. Kiểm tra bộ phận sinh dục (sạch/ bẩn)
10. Tháo bỏ g ng vệ sinh, sát khuẩn tay
11. Mở gói bộ đặt sonde tiểu, chuẩn bị dụng cụ vô trùng, chuẩn bị dầu bôi
trơn và Betadine
12. Sát khuẩn tay, đi găng vô khuẩn
13. Chuẩn bị gạc tẩm Betadine, dầu bôi trơn và gạc ẩm
14. Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng bêtadine theo nguyên tắc vô khuẩn
15. Tháo bỏ găng, thay găng vô khuẩn mới
16. Lắp ống sonde tiểu vào túi nƣớc tiểu, kiểm tra khoá van xả của túi
nƣớc tiểu
17. Lấy nƣớc cất vào bơm tiêm, kiểm tra bóng chèn và rút lại hết nƣớc vào
bơm tiêm
Nam
Nữ
18. Phủ toan lỗ vô khuẩn che xung
quanh vùng sinh dục để lộ dƣơng
vật
Phủ toan lỗ vô khuẩn che xung
quanh vùng sinh dục để lộ vùng
sinh dục
19. Bôi trơn ống sonde 20cm
Bôi trơn ống sonde 5 cm
20. Cầm dƣơng vật kéo bao quy đầu
xuống
Bộc lộ lỗ niệu đạo
21. Một tay cầm dƣơng vật thẳng đứng
vuông góc với cơ thể ngƣời bệnh,
tay kia cầm ống sonde đƣa từ từ vào
lỗ niệu đạo khoảng 10 – 12 cm, sau
đó hạ dƣơng vật xuống vị trí 6h, tiếp
tục đẩy nhẹ ống sonde vào bàng
Cuộn gọn sonde tiểu vào tay, từ từ
đƣa sonde vào niệu đạo theo hƣớng
lên trên và ra sau, đẩy sonde vào
sâu trong bàng quang 4 – 6 cm cho
đến khi thấy nƣớc tiểu chảy ra, tiếp
tục đẩy nhẹ sonde vào thêm 4 – 5
15
23. Dùng b ng dính b ng chỗ nối giữa sonde và túi nƣớc tiểu
24. Bỏ toan lỗ, chú ý không để nƣớc tiểu trào ngƣợc trở lại
25. Lau sạch Betadin, treo túi nƣớc tiểu.
26. Cố định sonde ở vị trí thích hợp, đảm bảo sonde không bị gập.
27. Thu dọn dụng cụ, tháo g ng, sát khuẩn tay.
28. Giúp ngƣời bệnh về tƣ thế thoải mái
29. Mở rèm che.
30. Rửa tay và sát khuẩn lại tay.
31. Ghi rõ ngày đặt sonde tiểu vào b ng dính và dán cố định vào nhánh
bơm bóng của sonde
32. Ghi ngày bắt đầu sử dụng túi nƣớc tiểu
33. Cảm ơn, dặn dò ngƣời bệnh những điều cần thiết
34. Hƣớng dẫn ngƣời bệnh/ ngƣời nhà ấn chuông gọi Điều dƣỡng khi cần
35. Ghi phiếu ch m sóc:
Ngày giờ thực hiện kỹ thuật.
Số lƣợng, tính chất nƣớc tiểu ra theo sonde
Tình trạng ngƣời bệnh trong và sau khi thực hiện kỹ thuật.
quang cho tới khi cách gốc sonde 3
– 5 cm.
Bơm cuff giữ sonde bằng 10ml –
15ml nƣớc cất và rút nhẹ xông cho
tới khi có cảm giác cuff chạm vào
cổ bàng quang.
cm
Bơm cuff giữ sonde bằng 10ml –
15ml nƣớc cất và rút nhẹ sonde cho
tới khi có cảm giác cuff chạm vào
cổ bàng quang.
22. Kéo lại bao quy đầu trở về bình
thƣờng
16
Tên ngƣời thực hiện.
NHỮNG ĐIỂM CẦN LƢU Ý:
Dụng cụ (nhất là ống sonde) phải tuyệt đối vô khuẩn.
Kỹ thuật đặt sonde phải đảm bảo đúng qui trình và nguyên tắc vô
khuẩn.
Đảm bảo sự kín đáo khi thực hiện thủ thuật.
Khi lấy nƣớc tiểu làm xét nghiệm phải lấy nƣớc tiểu giữa dòng.
Trƣờng hợp ngƣời bệnh bí tiểu phải rút nƣớc tiểu từ từ và không rút
hết nƣớc tiểu trong bàng quang sẽ làm giảm áp lực đột ngột và gây
chảy máu bàng quang.
Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi thông tiểu để phát hiện những
dấu hiệu bất thƣờng và xử trí kịp thời.
Lƣu ý 4 điểm dễ gây nhiễm trùng trên ngƣời bệnh có đặt sonde tiểu:
Điểm tiếp giáp chỗ đặt sonde và miệng sáo hay lỗ niệu đạo.
Điểm nối giữa đầu sonde tiểu với đầu dây túi nƣớc tiểu.
Điểm chọc kim để lấy nƣớc tiểu làm xét nghiệm.
Điểm tháo nƣớc tiểu hàng ngày.
IV. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TR N BỆNH NHÂN
TỔN THƢƠNG TUỶ SỐNG [15,17,20,21,23,29,31]
4.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn tiết niệu
– Nhiễm khuẩn tiết niệu và tình trạng viên nhiễm ở hệ thống tiết niệu, đặc
trƣng bởi t ng số lƣợng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách đáng kể.
– Tùy vị trí tổn thƣơng: có hai loại
+ Viêm bàng quang (nhiễm khuẩn tiết niệu dƣới)
+ Viêm thận bể thận ( nhiễm khuẩn tiết niệu trên)
17
– Theo lâm sàng: có hai loại:
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng.
+ Nhiễm khuẩn tiếu niệu không có triệu chứng ( vi khuẩn niệu).
– Ngoài ra còn chia thành nhiễm khuẩn tiết niệu cộng đ ng và nhiễm
khuẩn tiết niệu bệnh viện do có sự khác nhau về nguyên nhân, biểu
hiện triệu chứng về sự kháng kháng sinh và phác đ điều trị.
4.2. Cơ chế bệnh sinh
4.2.1. Các vi khuẩn gây bệnh hay gặp
Vi khuẩn hàng đầu gây NKTN là các vi khuẩn Gram(-)
Trong đó E.coli là loại hay gặp nhất với hơn 60%, các vi khuẩn khác
nhƣ Aeruginosa, Baumanni, proteus, klebsiella chiếm 25%. Vi khuẩn Gram
(+) có Falcalis hay gặp với hơn 10%[4,6,16].
4.2.2. Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể
– Giải phẫu: đo đƣờng tiểu bình thƣờng nên nƣớc tiểu đƣợc dẫn lƣu dễ
dàng.
– Sinh lý: nhờ có nhu động của niệu quản, nƣớc tiểu bài xuất liên tục.
– Thành phần nƣớc tiểu: ph: 5,7 -6,2 áp suất thẩm thấu, thiếu đƣờng và
sắt, IgA, Protein Tamm-Horsfall, Glycoprotein niệu bảo vệ.
– Yếu tố miễn dịch:
+ Đáp ứng miễn dịch tại chỗ
IgA, viêm tại chỗ.
Bong các tế bào B biểu mô đã bị vi khuẩn dính vào
+ Đáp ứng miễn dịch hệ thống:
IgG, bổ thể
4.2.3. Đƣờng xâm nhập của vi khuẩn
18
Khi các cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể suy yếu vi khuẩn gây bệnh
sẽ xâm nhập qua:
– Qua đƣờng niệu là chủ yếu: vi khuẩn đƣờng ruột từ hậu môn trong
điều kiện thuận lợi từ niệu đạo tới bàng quang r i lên đài bể thận.
– Qua đƣờng máu, đƣờng bạch huyết: ít gặp, vi khuẩn không phổ biến
là: tụ cầu, nấm, Salmonella, lao.
4.2.4. ếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu của bệnh nhân tổn
thƣơng tủy sống
– Do ứ đọng tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn bán dính vào niêm mạc
đƣờng tiết niệu.
– Đặt thông tiểu lƣu ID không kín (1chiều).
– Ăn uống và vệ sinh không đúng cách.
– Bệnh lý hệ tiết niệu kèm theo sỏi thận…
– Bệnh lý đƣờng tiêu hóa: nhiễn trùng rối loạn cơ tròn.
– Giảm sức đề khoáng của cơ thể.
– Thủ thuật đo niệu động học không tuân thủ nguyên tắc.
– Bệnh nhân nằm lâu do rối loạn chức n ng vận động.
4.3. Lâm sàng và chuẩn đoán NKTN
4.3.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng
Do những nguyên nhân tổn thƣơng tủy sống bị mất hoặc giảm cảm giác
bàng quang: ít triệu chứng đặc hiệu của nhiễm khuẩn tiết niệu. Có thể gặp:
– Sốt hoặc không.
– Mệt mỏi, yếu.
– T ng trƣơng lực cơ bụng và chân.
– Tiểu tiện không tự chủ bắt đầu xuất hiện.
– Bí đái do sự t ng bất đ ng vận giữa bàng quang và co thắt.
19
– Rối loạn phản xạ giao cảm.
– Rối loạn cảm giác mới xuất hiện.
4.3.2. Nhiễm khuẩn tiếu niệu không có triệu chứng
– Chiếm tỷ lệ 10-20%.
– Chỉ có vi khuẩn niệu.
– Không có triệu chứng lâm sàng.
4.3.3. Chẩn đoán
– Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý.
– Xét nghiệm nƣớc tiểu:
+ Xét nghiệm tế bào và sinh hóa
* Bạch cầu niệu
Xét nghiệm cặn thông thƣờng:>=10 BC/vi trƣờng
Soi tƣơi >= 30BC/mm
+Cấy và định lƣợng vi khuẩn ( cấy nƣớc tiểu >=2 lần)
Nƣớc tiểu giữa dòng: > 10^5 vi khuẩn/ml
Lƣu ý: Cách lấy bệnh phẩm và kĩ thuận xét nghiệm nƣớc tiểu. Mẫu xét
ngiệm cần đƣợc đƣa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh hoặc để tủ mát 40C,
không quá 4h.
– Xét nghiệm máu có thể thấy hội chứng viêm: t ng bạch cầu. Máu lắng
t ng…
4.4. Phục h i chức năng đƣờng tiết niệu cho bệnh nhân tổn thƣơng tủy
sống[14]
Mục tiêu:
– Tránh ứ đọng nƣớc tiểu.
– Giảm tối đa áp lực và sức c ng bàng quang.
20
– Phòng nhiễm khuẩn tiết niệu ngƣợc và xuôi dòng.
Cụ thể:
– Đặt thông tiểu sớm cho bệnh nhân để tháo nƣớc tiểu tránh ứ đọng.
– Đặt thông tiểu lƣu giai đoạn đầu, trong thời gian ngắn, nhanh chóng
chuyển sang thông tiểu ngắt quãng.
– Đo niệu động học là cần thiết để xác định loại rối loạn bàng quang từ
đó có điều trị thuốc kết hợp với thông tiểu ngắt quãng.
– Phòng nhiễm khuẩn niệu:
+ Duy trì lƣợng nƣớc tiểu: 1,5 lit/ ngày
+ Làm toan nƣớc tiểu: Ph= 5,7 – 6,2.
+ L –methionino, vtm C ( cho thời gian ngắn).
+ Thuốc sát khuẩn: nitrofurantoin 50 mg/ ngày.
+ Thƣờng không dùng kháng sinh để phòng nhiễm khuẩn tiếu niệu.
+ Chỉ dùng trong thủ thuật: đo niệu động học.
+ Rửa bàng quang: không cần trừ khi quá bẩn
– Phát hiện sớm nhiễm khuẩn niệu và điều trị tích cực tránh nhiễm
khuẩn kéo dài và tái phát dẫn đến suy thận.
Giữ vệ sinh sạch sẽ đặc biệt vùng hậu môn sinh dục.
4.5. Điều trị và phòng NKTN ở bệnh nhân TTTS
4.5.1. Nguyên tắc điều trị
– Cấy nƣớc tiểu định vi khuẩn và làm kháng sinh đ trƣớc khi điều trị.
– Dùng kháng sinh cho mọi bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định NKTN.
– Dùng càng sớm càng tốt.
– Dùng theo kháng sinh đ .
– Chỉ định theo phổ tác dụng, phổ bao phủ cả các vi khuẩn đƣờng ruột.
– Dùng đủ liều để đạt đƣợc n ng độ đủ và ổn định. Không dùng liều t ng
dần.
21
– Dùng đủ thời gian: Sau 2 ngày vẫn tốt, phải thay hoặc phối hợp kháng
sinh trong thời gian khoảng 2-4 tuần.
– Chọn thuốc kháng sinh theo dƣợc động học
+ Thuốc dùng đƣờng uống có khả n ng hấp thu và đạt n ng độ đỉnh
nhanh.
+ Thuốc đƣợc bài tiết chủ yếu qua thận.
+ Đạt n ng độ cao trong mô thận.
+ Loại trừ thuốc có tác dụng phụ đối với trẻ em, phụ nữ có thai và ngƣời
già.
4.5.2. Điều trị cụ thể
* Nhiễm khuẩn tiết niệu dƣới:
– Cấy nƣớc tiểu ngay khi có triệu chứng lâm sàng.
– Trong khi chờ đợi: kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh:
+ Cephalosporins thế hệ 3 và hoặc aminoglycosides
+ Điều trị kháng sinh trong 7 ngày.
+ Đặt thông tiểu lƣu ID để tránh c ng quá mức của bàng quang trong
thời gian ngắn sau đó nhanh chóng chuyển sang đặt sonde tiểu ngắt
quãng.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu trên ( viên thận bể thận)
* Nội khoa:
– Bù dịch bằng đƣờng uống hoặc truyền tĩnh mạch
– Kháng sinh toàn phần;
+ Cephalosporin thế hệ 3.
+ Phối hợp nhóm Peniciclin hoặc Aminoglycosid
– Thời gian điều trị: thể không biến chứng: 10-14 ngày
Thể biến chứng: 4-6 tuần.
* Điều trị ngoại khoa:
