BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
ĐỖ THANH HỒNG
PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢCÁC
THUỐCĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƯỜNGTYP 2 THUỘC DANH MỤC
BHYT CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN TIM
HÀ NỘINĂM 2014
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI – 2015
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
ĐỖ THANH HỒNG
PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢCÁC
THUỐCĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƯỜNGTYP 2 THUỘC DANH MỤC
BHYT CHI TRẢTẠI BỆNH VIỆN TIM
HÀ NỘINĂM 2014
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn: 1. TS. Đỗ Xuân Thắng
2. DS. Nguyễn Minh Nam
Nơi thực hiện:1. BM Kinh tế Dược
2. BV Tim Hà Nội
HÀ NỘI – 2015
II
Lời cảm ơn
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến những người đã giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện khóa luận này.
Xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng, phó trưởng bộ môn Kinh tế
Dược, ĐH Dược Hà Nội. Thầy đã theo sát, hướng dẫn tôi từ những ngày đầu
làm khóa luận, cùng tôi tháo gỡ những khó khăn và truyền cho tôi tinh thần
làm việc sôi nổi, sáng tạo, miệt mài. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cô
khác của trường ĐH Dược Hà Nội nói chung và bộ môn Kinh tế Dược nói
riêng đã trang bị cho tôi những kiến thức nền quý giá để chuẩn bị sẵn sàng
cho việc làm khóa luận.
Xin chân thành cảm ơn Dược sĩ Nguyễn Minh Nam, phó khoa Dược BV Tim
Hà Nội. Anh đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu
thập dữ liệu tại BV, tận tình trao đổi nhiều vấn đề có liên quan.
Xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị cán bộ công nhân viên của BV Tim Hà
Nội, đã tạo cho tôi một môi trường thân thiện, vui vẻ để có thể hoàn thành tốt
công việc của mình.
Cuối cùng, xin được tri ân gia đình và bạn bè, đã luôn đồng hành bên tôi
những lúc khó khăn, bận rộn, luôn tạo cho tôi nguồn động lực để làm việc và
phấn đấu vươn lên.
Hà Nội, tháng 5 năm 2015
Đỗ Thanh Hồng
III
Mục lục
Mục
Trang
Lời cảm ơn
II
Mục lục
III
Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt
V
Danh mục các bảng
VII
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
IX
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN
3
1.1) Bệnh Đái tháo đường:
3
1.1.1/ Định nghĩa – Phân loại – Diễn biến bệnh
3
1.1.2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán
6
1.1.3/ Dịch tễ bệnh ĐTĐ
7
1.1.4/ Điều trị ĐTĐ typ 2
8
1.2) Tổng hợp sơ bộ về các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2
10
1.2.1/ Insulin
10
1.2.2/ Thuốc hạ đường huyết dạng uống
11
1.3) Phân tích Kinh tế dược và vai trò của nó trong
13
lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ
1.3.1/ Phân tích Kinh tế Dược:
13
1.3.2/ Vai trò của phân tích Kinh tế Dược
19
trong lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ
1.4) Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả
19
tại Việt Nam và BV Tim HN
1.4.1/ DM thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả tại VN
19
1.4.2/ DM thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả tại
21
BV Tim Hà Nội
IV
CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
24
2.1)Đối tượng nghiên cứu
24
2.2)Phương pháp nghiên cứu
24
2.2.1/ Đặc điểm nghiên cứu
24
2.2.2/ Lựa chọn phác đồ phân tích
25
2.2.3/ Tiêu chí đo lường chi phí – hiệu quả
25
2.2.4/ Thu thập dữ liệu
26
2.2.5/ Phân tích và xử lí dữ liệu
27
CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
30
3.1) Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
30
3.2) Kết quả phân tích chi phí và hiệu quả
31
3.2.1/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 1
31
3.2.2/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 2
34
3.3.3/ So sánh chi phí – hiệu quả giữa PĐ1 và PĐ2
36
3.3) Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm
37
3.3.1/ Phân tích độ nhạy
37
3.3.2/ Phân tích phân nhóm
40
CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN
48
4.1/ Việc thực hiện mục tiêu của nghiên cứu
48
4.1.1/ Mục tiêu 1
48
4.1.2/ Mục tiêu 2
49
4.2/ Thuận lợi và hạn chế của nghiên cứu
49
4.2.1/ Thuận lợi của nghiên cứu
49
4.2.2/ Hạn chế của nghiên cứu
50
KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT
54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
A
PHỤ LỤC
C
V
Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt
ADA: American Diabetes Association: Hiệp hội Đái tháo đường Mĩ
ALT: alanin transaminase
AST:aspartat transaminase
BA: Bệnh án
BHYT: Bảo hiểm Y tế
BN: Bệnh nhân
BV: Bệnh viện
BYT: Bộ Y tế
ĐH: Đường huyết
ĐTĐ: Đái tháo đường
EU: European Union: Liên minh châu Âu
FDA: Food and Drug Administration: Cục quản lý Thực phẩm và Dược
phẩmMĩ
HA: Huyết áp
HDL: High density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng cao
ICER: Incremental Cost – Effectiveness Ratio: Tỉ số gia tăng chi phí – hiệu
quả
IDF: International Diabetes Federation: Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế
Ins: Insulin
VI
LDL: Low density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng thấp
MODY: Motirity Onset Diabetes of the Young: Đái tháo đường thiết lập ở
người trẻ tuổi
NPH: Neutre Protamine Hagedorn: một loại Insulin tác dụng trung bình
PĐ: Phác đồ
PE: Pharmacoeconomics: Kinh tế dược
QALY: Quality Adjusted Life Year: Số năm sống điều chỉnh theo chất lượng
cuộc sống
SMBG: Self – Monitoring of Blood Glucose: Nồng độ Glucose trong máu do
bệnh nhân tự giám sát
TW: Trung ương
WHO: World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới
WP: Western Pacific: Tây Thái Bình Dương
WTP: Willingness to pay: Ngưỡng sẵn sàng chi trả
XN: Xét nghiệm
VII
Danh mục các bảng
Bảng
Trang
Bảng 1: Phân loại Insulin
11
Bảng 2: Đặc điểm các phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả
17
Bảng 3: Lưới chi phí – hiệu quả
18
Bảng 4: Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả theo thông tư số
20
31/2011/TT-BYT
Bảng 5: Danh mục trúng thầu thuốc tân dược điều trị ĐTĐ
22
của BV Tim Hà Nội, tháng 3/2014
Bảng 6: Giá thầu một số thuốc ĐTĐ theo báo cáo của các
23
BV TW 2013 – 2014
Bảng 7: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
30
Bảng 8: Chi phí và hiệu quả phác đồ 1
33
Bảng 9: Chi phí và hiệu quả phác đồ 2
35
Bảng 10: Kết quả nghiên cứu (phân tích chính)
36
Bảng 11: Phân tích độ nhạy đơn biến: giá thuốc
37
Bảng 12: Phân tích độ nhạy đơn biến: thay đổi ICER tương đối
38
theo giá thuốc
VIII
Bảng 13: Phân tích độ nhạy đơn biến: mức chi trả giá khám bệnh
40
Bảng 14: Phân tích phân nhóm: Nam giới
41
Bảng 15: Phân tích phân nhóm: Nữ giới
42
Bảng 16: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ < 10 năm 43 Bảng 17: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ ≥ 10 năm 44 Bảng 18: Phân tích phân nhóm: BMI ≥ 23.0 45 Bảng 19: Tổng hợp kết quả phân tích phân nhóm 46 IX Danh mục các hình vẽ, đồ thị Hình Trang Hình 1: Quy trình lựa chọn và sàng lọc dữ liệu 27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (Diabetes Melitus) là một căn bệnh mạn tính, gây thiếu hụt về sự bài tiết hoặc hoạt tính Insulin – một Hormon có vai trò trong việc vận chuyển glucose vào tế bào đích.Sự thiếu hụt đó khiến tế bào không sử dụng được glucose gây nên tình trạng “đói năng lượng”, trong khi nồng độ glucose huyết tăng cao.Điều này dẫn đến sự suy kiệt về sức khỏe và nhiều nguy cơ biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân. Thực tế, trong cuộc sống hiện đại, bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến, chủ yếu là ĐTĐ typ 2. Cũng như nhiều bệnh mạn tính, ĐTĐ typ2 buộc bệnh nhân phải chung sống với nó suốt đời, hơn nữa phải đối mặt với nguy cơ gặp các biến chứng mạch máu nhỏ (đục thủy tinh thể, loét vô khuẩn dẫn tới cắt cụt chi, suy thận, …); biến chứng mạch máu lớn (rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, …). Điều này đặt một gánh nặng rất lớn về kinh tế - chất lượng cuộc sống lên bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội, trong đó có cơ quan bảo hiểm.Với xu hướng bệnh ngày càng phổ biến, nhu cầu chi trả ngày càng tăng nhưng quỹ bảo hiểm chỉ có hạn, rất cần thiết phải có chính sách lựa chọn danh mục chi trả hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào thuốc/dịch vụ y tế có ưu thế về chi phí – hiệu quả. Từ những năm 80 của thế kỉ XX tại Mĩ, khoa học về Kinh tế dược đã ra đời, nhằm đưa ra những phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả tối ưu, áp dụng trong việc lựa chọn thuốc trong điều trị nói chung và danh mục quỹ bảo hiểm chi trả nói riêng. Cho đến nay, rất nhiều quốc gia đã phát triển và ứng dụng môn khoa học này.Ngày 24/10/2013, tại hội thảo “Kinh nghiệm quốc tế của WHO trong xây dựng danh mục thuốc bảo hiểm y tế” diễn ra tại Hà Nội, tiến sĩ Brian Goldman (Viện Karolinska, Thụy Điển) đã trình bày kinh nghiệm của các nước EU về “Lựa chọn thuốc dựa vào bằng chứng và phân tích chi phí- hiệu quả trong thanh toán thuốc BHYT”, qua đó mở ra những bước đi đầu 2 tiên về ứng dụng và phát triển Kinh tế dược tại Việt Nam. Đây là hướng đi tất yếu của nền Y tế nước nhà những năm tiếp theo. Trong bối cảnh đó, nghiên cứu này được thực hiện trên phạm vi các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 thuộc danh mục BHYT chi trả năm 2014 tại BV Tim Hà Nội, với hai mục tiêu: 1. Áp dụng phân tích chi phí – hiệu quả trên một số phác đồ thuốc được chỉ định phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014. 2. So sánh Kinh tế dược về chi phí – hiệu quả của các phác đồđược chỉ định phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014, cung cấp thêm bằng chứng để lựa chọn thuốc trong điều trị. 3 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1) Bệnh Đái tháo đường (Diabetes Melitus): 1.1.1/ Định nghĩa -Phân loại - Diễn biến bệnh: 1.1.1.1/ Định nghĩa: - Theo định nghĩa của WHO [10]: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có tính chất di truyền hoặc mắc phải, gây nên sự thiếu hụt trong sản xuất Insulin của tuyến tụy, hoặc sự kém hiệu quả của Insulin với cơ quan đích. Sự thiếu hụt này làm tăng nồng độ Glucose trong máu, gây hại cho các hệ thống của cơ thể, đặc biệt là hệ mạch máu và thần kinh.” - Theo ADA năm 2014 [1]: “Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, gây ra bởi sự giảm tiết Insulin, hoặc giảm hoạt tính của Insulin, hoặc cả hai. Sự tăng đường huyết mạn tính dẫn tới những tác hại lâu dài, rối loạn chức năng hoặc suy yếu các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, hệ thần kinh, tim và mạch máu”. Như vậy, Đái tháo đường là một bệnh: + Mạn tính + Do di truyền hoặc mắc phải + Gây rối loạn bài tiết/cảm thụ Insulin + Kết quả: tăng Glucose huyết + Hệ quả: gây hại cho các hệ cơ quan, đặc biệt: tim mạch, thần kinh. Để hiểu rõ hơn về ĐTĐ, sau đây nghiên cứu sẽ trình bày về Phân loại và Diễn biến bệnh. 1.1.1.2/ Phân loại - Diễn biến bệnh: - Phân loại và cơ chế bệnh sinh: + ĐTĐ typ1: hay “ĐTĐ phụ thuộc Insulin”, chiếm 5 – 10% số trường hợp ĐTĐ, do cơ thể sinh ra các tự kháng thể phá hủy tế bào tiết Insulin: tế bào beta đảo tụy. Sự sản sinh các tự kháng thể này liên quan tới kiểu gen (do di 4 truyền hoặc do môi trường) [1].Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình như: tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi [10] + ĐTĐ typ2: hay “ĐTĐ không phụ thuộc Insulin”, chiếm 90 – 95% số trường hợp ĐTĐ. Hai yếu tố kết hợp để hình thành bệnh là sự kháng Insulin của các tế bào đích (tế bào cơ) và sự giảm tiết Insulin của tế bào beta đảo tụy. Về sự kháng Insulin: do nồng độ cao các acid béo tự do và cytokine tiền viêm trong máu, dẫn đến sự giảm nhạy cảm của Insulin với thụ thể tại tế bào đích, khiến tế bào đích không thể sử dụng Insulin để vận chuyển Glucose, làm nồng độ Glucose huyết tăng. Tại tụy: có sự mất cân bằng trong bài tiết: tế bào alpha (tiết Glucagon gây kích thích sản sinh Glucose) hoạt động mạnh hơn tế bào beta (tiết Insulin giúp vận chuyển Glucose vào tế bào đích), cũng làm tăng nồng độ Glucose huyết. Sự thiếu hụt Glucose trong tế bào đích và quá thừa Glucose trong máu kích thích tụy phải bài tiết thêm Insulin.Điều này dẫn đến suy kiệt tại tuyến tụy.Bệnh nhân ĐTĐ lâu dài (trên 15 năm) có thể dẫn đến teo tụy. [9] Nguyên nhân gây ra ĐTĐ typ2 là sự kết hợp của nhiều yếu tố: kiểu gen, môi trường và lối sống. Một lối sống không tích cực: nạp quá nhiều calo so với lượng tiêu thụ, béo phì, trầm cảm… hoặc một số chất gây ô nhiễm môi trường, đi cùng với một kiểu gen nhạy cảm có thể gây nên bệnh. + Một số loại ĐTĐ khác: * ĐTĐ thai kì: gặp trong khoảng 4% thai phụ, và có thể tiến triển thành ĐTĐ typ2. * ĐTĐ do khuyết tật gen của tế bào beta đảo tụy: còn gọi là “ĐTĐ thiết lập ở người trẻ tuổi” – MODY, đặc trưng bởi sự giảm tiết Insulin mà không có hoặc có rất ít sự kháng Insulin tại tế bào đích, thường phát hiện ở người dưới 25 tuổi. 5 * ĐTĐ thứ cấp: chiếm khoảng 1-2% trường hợp ĐTĐ, trong đó ĐTĐ là hệ quả của một bệnh lý (bệnh u tuyến tụy, hội chứng Cushing, …) hoặc một thuốc (lợi tiểu thiazide, glucocorticoid, …) [9] - Diễn biến bệnh: Khởi phát và các biến chứng cấp tính: Với ĐTĐ typ1, như đã nói, các triệu chứng điển hình thường xuất hiện rõ rệt: tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi. Khi không kiểm soát được tình trạng đường huyết tăng cao, biến chứng cấp tính là nhiễm toan ceton dẫn tới hôn mê sâu. Với ĐTĐ typ2, các triệu chứng trên không điển hình, bệnh thường thể hiện rõ ở giai đoạn có biến chứng. Biến chứng cấp tính là tăng thẩm thấu do tăng glucose huyết (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State) dẫn tới mất nước nội và ngoại bào, sốt, hôn mê sâu. Biến chứng mạn tính: Biến chứng mạn tính là điều các BN ĐTĐ phải đối mặt về lâu dài. Nhóm biến chứng này thể hiện ở nhiều hệ cơ quan và được chia thành hai loại: + Biến chứng mạch máu nhỏ (Microvascular): là các biến chứng ở mắt, thận, thần kinh ngoại vi. *Biến chứng ở mắt: ĐTĐ gây tổn hại các mạch máu nhỏ ở võng mạc, và là nguyên nhân hàng đầu gây mù hoặc khuyết tật về thị giác như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, … *Biến chứng ở thận: ĐTĐ cũng là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây suy thận, với tần số phụ thuộc vào quần thể, mức độ nghiêm trọng và thời gian mắc bệnh. *Biến chứng thần kinh ngoại vi: là biến chứng thường gặp nhất với khoảng 50% BN ĐTĐ mắc phải, và là nguyên nhân hàng đầu của phẫu thuật cắt bỏ các chi dưới không do chấn thương. Biến chứng này phụ thuộc vào mức độ và 6 thời gian của tình trạng tăng Glucose huyết. Tổn thương dây thần kinh ngoại vi, cùng với tổn thương mạch máu nhỏ gây nên sự mất cảm giác của chi, làm loét chi (điển hình là bàn chân) dẫn tới phải cắt cụt chi. Đây là biến chứng gây tốn kém nhiều nhất trong điều trị. + Biến chứng mạch máu lớn (Macrovascular): BN ĐTĐ tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch như: xơ vữa động mạch, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh mạch máu não, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipoprotein. Các bệnh này làm tình trạng ĐTĐ trầm trọng thêm, tạo nên một vòng xoáy bệnh lý mạn tính, phá hủy sức khỏe người bệnh.[7,8,9,10] 1.1.2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo ADA (2014), bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ nếu có một trong các xét nghiệm sau là dương tính: [2] + HbA1C ≥ 6,5%. XN này phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glycohemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP). Không dùngXN này để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường hợp: thiếu máu, bệnh Hemoglobin. + Glucose huyết tương lúc đói: ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L). Trạng thái “đói” được định nghĩa: “không nạp thêm calo trong ít nhất 8 giờ”. + Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dL (11.1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết. + Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g Glucose: ≥ 200mg/dL (11.1mmol/L) Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lặp lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng. 7 1.1.3/ Dịch tễ bệnh Đái tháo đường: Trên thế giới: theo một nghiên cứu năm công bố vào năm 2010 [4], tỉ lệ mắc ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2010 trong lứa tuổi từ 20 – 79 là 6.4%,chiếm khoảng 285 triệu người trưởng thành. Vào năm 2030, con số này dự kiến tăng lên 7.7%, chiếm khoảng 439 triệu người trưởng thành. Từ 2010 đến 2030, số người bị tiểu đường sẽ tăng thêm 69% ở các nước đang phát triển và 20% ở các nước phát triển. Như vậy, tỉ lệ mắc tiểu đường là khá cao và có xu hướng tăng mạnh, đặc biệt ở các nước đang phát triển. - Tính đến năm 2014: 10 nước đứng đầu về số người mắc ĐTĐ là: Ấn Độ, Trung Quốc, Hoa Kỳ, Indonesia, Nhật Bản, Pakistan, Nga, Brazil, Ý, và Bangladesh.Trong 20 năm tới, tỉ lệ gia tăng mạnh nhất về ĐTĐ sẽ rơi vào châu Phi, với ít nhất 80% số trường hợp không được chẩn đoán. [9] - Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo chủng tộc: theo một nghiên cứu tại Mĩ [9], chủng tộc người Hispanic, người Mĩ bản địa, người Mĩ gốc Phi, và người Mĩ gốc Á có tỉ lệ mắc ĐTĐ cao hơn hơnở người da trắngNon-hispanic. - Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo độ tuổi:ĐTĐ typ2 thường xảy ra ở người từ40tuổi trở lên, và sự phổ biếncủabệnhtăngtheo tuổi. Do vây, sự lão hóa dân số là mộtlý dokhiến ĐTĐ typ2 ngày càng phổ biến.Tuy nhiên, tỉ lệ mắc ĐTĐ typ2 ở nhóm tuổi trẻ hơn đang có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt với các chủng tộc nhạy cảm hoặc người béo phì. [9] Tại Việt Nam: theo số liệu thống kê năm 2014 của liên đoàn ĐTĐ thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương (IDF WP), có 3.3 triệu người ở độ tuổi từ 20 – 79 tuổi mắc ĐTĐ, chiếm khoảng 5.3% dân số ở độ tuổi này. Trong số 3.3 triệu người, có tới 53.3% số trường hợp mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán. Cũng theo IDF WP, chi phí cho 1 BN ĐTĐ tại Việt Nam năm 2014 là 149.9 USD, chiếm khoảng 7.4% GDPbình quân đầu người [5]. 8 Như vậy, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ typ2) là căn bệnh đang và sẽ hoành hành với tần suất cao, đi cùng với xu hướng già hóa dân số và sự thay đổi lối sống. Bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển, với tỉ lệ chưa được chẩn đoán cao (50-80%) và thường BN chỉ nhận biết khi đã có biến chứng– điều này thực sự khiến ĐTĐ trở thành một mối nguy hiểm tiềm tàng cho xã hội. Cuộc chiến của con người chống lại ĐTĐ trong tương lai càng trở nên gay gắt. 1.1.4/ Điều trị ĐTĐ typ 2: Mục tiêu điều trị: kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa biến chứng. 1.1.4.1/ Kiểm soát đường huyết: - Theo ADA 2014, hai chỉ số được dùng để đánh giá việc kiểm soát đường huyết là: nồng độ Glucose huyết tương do BN tự theo dõi (SMBG) và HbA1C. - Mục tiêu kiểm soát đường huyết cần đạt: phụ thuộc vào cá thể BN: các yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng Glucose huyết, thời gian mắc bệnh, tuổi thọ còn lại, các biến chứng tim mạch, khả năng chăm sóc của gia đình và xã hội. (phụ lục 1 và phụ lục 2). - Phác đồ điều trị ĐTĐ typ2: (phụ lục 3) Khi BN được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2, bước điều trị đầu tiên là thay đổi lối sống (chế độ ăn uống hợp lý, giảm calo, kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực). Nếu đường huyết không trở về mức mục tiêu sau 3 tháng, BN bước vào liệu trình dùng thuốc với chỉ định đầu tay là Metformin (trừ khi BN có chống chỉ định với Metformin) Sau 3 tháng, BN được đánh giá lại. Nếu mục tiêu kiểm soát đường huyết không đạt, BN được chuyển sang phác đồ 2 thuốc, trong đó Metformin kết 9 hợp với một thuốc điều trị ĐTĐ thuộc nhóm khác như: Sulfonylureas, Thiazolidinedion, Chủ vận receptor GLP-1, Ức chế DPP-4, Insulin. Sau 3 tháng tiếp theo, BN được đánh giá lại và phải chuyển sang phác đồ 3 thuốc (kết hợp thêm 1 nhóm thuốc khác 2 nhóm đang dùng) nếu mục tiêu kiểm soát đường huyết tiếp tục thất bại. Cuối cùng, khi các phác đồ trên đều không hiệu quả, BN chuyển sang phác đồ Insulin phức tạp (Insulin nhiều mũi) kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc hạ ĐH non- insulin khác [2] 1.1.4.2/ Ngăn ngừa biến chứng do ĐTĐ: -Biến chứng trên tim mạch: BN cần kiểm soát huyết áp và nồng độTriglycerid máu (LDL, HDL), với mức HA và Triglycerid mục tiêu tùy theo từng cá thể. ADA khuyến cáo mục tiêu điều trị cho đa số người trưởng thành mắc ĐTĐ: HbA1C< 7.0%, HA< 140/80 mmHg, Triglycerid< 100 mg/dL (2.6 mmol/l) [2] Ngoài ra, sử dụng thuốc chống đông và ngừng hút thuốc cũng được ADA khuyến cáo để ngăn ngừa biến chứng tim mạch. - Biến chứng trên thận: kiểm soát tốt HA và HbA1C sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng trên thận. BN cần thường xuyên kiểm tra các thông số về thận như nồng độ albumin niệu và độ thanh thải creatinin. -Biến chứng trên mắt: tương tự như biến chứng trên thận, HA và HbA1C cũng là các thông số BN cần kiểm soát. BN cần có bài kiểm tra mắt sau khi có chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2 và lặp lại ở những năm sau đó. -Biến chứng thần kinh ngoại vi: các BN sau chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2 cần có bài kiểm tra sàng lọc hàng năm để phát hiện sớm các biến chứng thần kinh ngoại vi, sử dụng thuốc giảm nhẹ các triệu chứng đặc biệt và được giáo dục cách chăm sóc bàn chân. [2] Như vậy, trong điều trị, việc theo dõi các chỉ số về nồng độ Glucose huyết tương hoặc HbA1C là rất quan trọng, vừa đánh giá mục tiêu kiểm soát 10 Glucose huyết, vừa đánh giá mức độ ngăn ngừa biến chứng của ĐTĐ. Đây cũng là các chỉ số được sử dụng làm tiêu chí đo lường hiệu quả trong nghiên cứu này. 1.2) Tổng hợp sơ bộ về các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2: Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành hai nhóm: Insulin và thuốc hạ đường huyết dạng uống (non – insulin) 1.2.1/ Insulin: - Cơ chế: thúc đẩy vận chuyển glucose vào nội bào ở tế bào đích và ức chế phân hủy glycogen ở gan, qua đó làm giảm glucose huyết tương. - Tác dụng không mong muốn: hạ ĐH quá mức, dị ứng với insulin động vật, teo mô mỡ tại nơi tiêm, gây tăng cân. - Insulin là thuốc điều trị ĐTĐ duy nhất được sử dụng rộng rãi cho cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, hạ ĐH nhanh, mạnh, ngay cả khi các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống đã không còn tác dụng. (phụ lục 3) - Phân loại Insulin: theo thời gian bắt đầu có tác dụng sau khi tiêm, thời gian đạt đỉnh nồng độ trong máu và thời gian duy trì tác dụng (Bảng 1) 11 Bảng 1: Phân loại Insulin Loại Insulin Thời gian bắt đầu có tác dụng Thời gian duy trì nồng độ đỉnh trong máu Thời gian kéo dài tác dụng Các chế phẩm Ins tác dụng nhanh 15 phút 1h 2-4h Ins glulisine, lispro, arpart Ins tác dụng ngắn 30 phút 2-3h 3-6h Ins NPH: Humulin R Ins tác dụng trung bình 2-4h 4-12h 12-18h Ins NPH: Humulin N Ins tác dụng kéo dài Vài giờ 24h Ins detemir, glargine Insulin trộn (Mixtard, Novomix): là sự kết hợp theo tỉ lệ nhất định một số loại Insulin trên với nhau, đem lại sự thuận tiện cho người sử dụng nếu cần dùng một phác đồ Insulin phức tạp. [3,21] 1.2.2/ Thuốc hạ đường huyết dạng uống: a/ Nhóm sulfonylurea: - Cơ chế: kích thích tế bào beta đảo tụy tiết Insulin, tăng số lượng receptor Insulin ở tế bào đích. - Tác dụng không mong muốn: hạ ĐH quá mức, mỏi cơ, vàng da, gây tăng cân. - Gồm 2 thế hệ: thế hệ 1 (tolbutamid, chlorpropamid, …) ra đời từ những năm 1950, thế hệ 2 (glyburid, gliclazid, glimepirid, …) được sử dụng phổ biến ngày nay, do giá thành rẻ, ít tác dụng không mong muốn và có kinh nghiệm điều trị lâu năm so với các thuốc hạ ĐH khác. [21] 12 b/ Nhóm biguanid: - Cơ chế: đây là nhóm thuốc hạ ĐH đa cơ chế: ức chế hấp thu glucose ở ruột, tăng nhạy cảm của tế bào đích với glucose, kích thích phân hủy và ức chế tái tạo glucose ở gan. - Tác dụng không mong muốn: miệng có vị kim loại, tiêu chảy, buồn nôn, nhiễm toan lactic. - Metformin là một biguanid được sử dụng rộng rãi, là chỉ định đầu tay và xuyên suốt trong quá trình điều trị ĐTĐ (theo ADA 2014 – phụ lục 3), do các ưu điểm: giá rẻ, không gây tăng cân, ít gây hạ ĐH quá mức, có kinh nghiệm điều trị lâu năm. [21] c/ Nhóm ức chế alpha glucosidase: - Cơ chế: ức chế enzyme alpha glucosidase ở ruột non, làm giảm hấp thu glucose sau ăn. Do đó, thuốc chỉ chống tăng ĐH sau ăn, không có tác dụng hạ ĐH, thường dùng phối hợp thuốc khác trong điều trị ĐTĐ. Thuốc đại diện: Acarbose (Glucobay) - Tác dụng không mong muốn: làm chậm quá trình hấp thu cacborhydrat gây đầy bụng, tiêu chảy. [21] d/ Nhóm chủ vận receptor GLP-1(glucagon like peptide 1): - Cơ chế: GLP-1là hormone do tế bào ruột bài tiết, có tác dụng kích thích tiết Insulin, giảm tiết glucagon ở tụy. Thuốc chủ vận receptor GLP-1 có tác dụng tương tự GLP-1 trên receptor của nó. Do đó, thuốc làm hạ ĐH. - Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, chán ăn. - Chủ vận GLP-1 gây giảm cân và ít gây hạ ĐH quá mức, nên có thể phối hợp với các thuốc hạ ĐH gây tăng cân. - Các thuốc đại diện: exenatid, liraglutid. [2,17] e/ Nhóm ức chế enzyme DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4): 13 - Cơ chế: enzyme DPP-4 gây phân cắt làm mất hoạt tính của GLP-1 nội sinh, Thuốc ức chế enzyme này giúp bảo toàn tác dụng của GLP-1, làm hạ ĐH. - Tác dụng không mong muốn: ít gặp. Có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, hô hấp hoặc viêm tụy. - Nhóm ức chế DPP-4 là nhóm thuốc mới, bắt đầu được phê duyệt năm 2006 bởi FDA. Hiện nay có 4 thuốc được sử dụng trong điều trị: sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, và linagliptin.[17] f/ Nhóm Thiazolidindion: - Cơ chế: tăng nhạy cảm Insulin ở tế bào đích. - Thuốc đại diện: Pioglitazon, Rosiglitazon. - Tác dụng không mong muốn: gây tăng cân, phù, suy tim, gãy xương, tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Vì những tác dụng không mong muốn nặng nề, Pioglitazon đã bị tạm ngừng cấp số đăng kí tại Việt Nam từ năm 2012.[15,21] 1.3) Phân tích Kinh tế Dược và vai trò của nó trong lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2: 1.3.1/ Phân tích Kinh tế Dược: 1.3.1.1/ Sự ra đời và phát triển của Kinh tế Dược: Trong xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu chăm sóc y tế ngày một tăng cao trong khi quỹ bảo hiểm chi trả chỉ có hạn.Điều này đòi hỏi cần phải có sự chi trả hợp lý, cho những thuốc hay dịch vụ y tế có tương quan chi phí – hiệu quả chiếm ưu thế nhất.Với mục đích nghiên cứu những phương pháp để tìm ra “sự chi trả hợp lý”, Kinh tế Dược (Pharmacoeconomics – PE) là một môn khoa học đã ra đời và phát triển từ những năm 80 của thế kỉ XX – tại Mĩ. Từ đó đến nay, môn học này liên tục được nghiên cứu, phát triển và ứng dụng. Các quốc gia, đi đầu là Mĩ, Anh và Australia rất chú trọng phát triển Kinh tế dược, với những chính sách đặc thù.Ở châu Á, Hàn Quốc là nước đi tiên phong trong việc ứng dụng Kinh tế dược từ những năm 2001, với quy định 14 bắt buộc chi phí - hiệu quả là một trong những tiêu chí quyết định thuốc được BH chi trả. Năm 1995, Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu Kinh tế dược và kết quả đầu ra (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research - ISPOR) ra đời, trở thành diễn đàn trao đổi hoạt động và chính sách PE giữa 114 nước thành viên. Nhiều quốc gia đã ban hành các hướng dẫn thực hành PE ở các cấp độ khác nhau. Việt Nam cũng nằm trong xu thế chung của thế giới và khu vực, khiLộ trình tiến tới BHYT toàn dân và Chính sách đấu thầu thuốc quốc gia đang được triển khai thì việc ứng dụng PE đang dần trở thành một yêu cầu cấp thiết, để có thể đưa ra những lựa chọn ưu việt nhất về thuốc/dịch vụ y tế được chi trả trong tầm cỡ vĩ mô. 1.3.1.2/ Các đặc điểm cơ bản của một nghiên cứu Kinh tế dược điển hình: - Phương pháp phân tích: có 4 phương pháp phân tích cơ bản được trình bày ở phần c. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng và việc lựa chọn tùy theo các đặc điểm của nghiên cứu. - Quan điểm nghiên cứu: Quan điểm nghiên cứu, hay chủ thể nghiên cứu: là chủ thể có trách nhiệm chi trả các chi phí được phân tích trong nghiên cứu đó. Tùy theo chủ thể nghiên cứu là bệnh nhân, cơ quan chi trả bảo hiểm hoặc xã hội, … mà các chi phí cần phân tích cũng khác nhau. - Thời gian nghiên cứu: là thời gian các dữ liệu về chi phí và hiệu quả được theo dõi. Tùy theo tính chất bệnh, nhân lực và thời gian thực hiện để xác định thời gian nghiên cứu. - Hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả: những nghiên cứu có thời gian theo dõi dữ liệu cách hơn 1 năm so với thời điểm phân tích dữ liệu cần sử dụng hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả, để đưa giá trị ở quá khứ hoặc tương lai về giá trị hiện tại. Hệ số khấu trừ thường dao động từ 0 – 6%. 15 - Lựa chọn thuốc/ dịch vụ y tế để phân tích: các dạng thuốc/ dịch vụ y tế được chọn thường là những dạng mới, có ưu điểm vượt trội hoặc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị. Không can thiệp y tế cũng được coi là một dạng để phân tích. - Mô hình nghiên cứu: tùy thuộc vào tính chất bệnh để lựa chọn loại mô hình, hoặc không sử dụng mô hình. Các bệnh phức tạp, có nhiều khả năng diễn biến thường chọn mô hình cây Decision Analysis. Bệnh mạn tính diễn biến qua nhiều giai đoạn và trạng thái thường sử dụng mô hình Markov. - Các chi phíđược phân tích: tùy theo quan điểm nghiên cứu để lựa chọn các chi phí đưa vào phân tích. Các chi phí có thể được phân loại như sau: + Chi phí trực tiếp: là các chi phí trực tiếp cho người được can thiệp y tế, như: chi phí thuốc, dịch vụ khám, nằm viện (chi phí y tế), chi phí đi lại, chi phí cho người chăm sóc (chi phí ngoài y tế) + Chi phí gián tiếp: là những tổn thất về tài chính khi bệnh nhân bị giảm hoặc mất năng suất lao động do bệnh tật. + Chi phí vô hình: là những tổn thất về tinh thần do bệnh tật mang lại, không thể hiện qua sự tổn thất về tiền: cảm giác đau đớn, lo lắng, mệt mỏi. Nếu nghiên cứu theo quan điểm cơ quan bảo hiểm, các chi phí cần chi trả chỉ là chi phí y tế trực tiếp. Quan điểm xã hội phân tích tất cả các chi phí trên, đây là một quan điểm bao quát và mang ý nghĩa nhân bản cao, tuy nhiên không dễ thực hiện cũng như đạt sự đồng thuận. - Các hiệu quả được phân tích: tùy theo tính chất bệnh và phương pháp phân tích để lựa chọn các tiêu chí hiệu quả phù hợp. - Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm: đây là các phân tích phụ nhằm biện giải kết quả phân tích chính trong các trường hợp cụ thể
