BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dưỡng
NGUYỄN THỊ HỒNG TÁCH
Mã sinh viên: B00070
QUI TRÌNH THEO DÕI, CHĂM SÓC VÀ
RÚT ỐNG CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
HÀ NỘI – Tháng 1 năm 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dưỡng
NGUYỄN THỊ HỒNG TÁCH
Mã sinh viên: B00070
QUI TRÌNH THEO DÕI, CHĂM SÓC VÀ
RÚT ỐNG CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Người hướng dẫn KH:
Tiến sỹ. BS. QUÁCH THỊ CẦN
HÀ NỘI – Tháng 1 năm 2012
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo
điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề.
Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn đến Tiến sĩ, Bác sỹ Quách Thị Cần Phó
viện trưởng Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, mặc dù rất bận rộn với công
việc nhưng đã giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu
và những kiến thức quý báu, giúp tôi thực hiện chuyên đề này.
Với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến
các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội
đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp
tôi hoàn thành tốt chuyên đề.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể y bác sỹ và nhân viên khoa cấp cứu B7
bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, bộ môn Tai Mũi Họng trường đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện chuyên đề
này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp và bè bạn
của tôi đã cổ vũ, động viên và ủng hộ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn, kính yêu đến cha mẹ, chồng con và
những người thân trong gia đình đã giành cho tôi tình thương yêu vô bờ để tôi có
điều kiện học tập và trưởng thành như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 19 tháng 01 năm 2012
Nguyễn Thị Hồng Tách
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở khí quản là một phẫu thuật rất phổ biến trong chuyên khoa Tai Mũi
Họng, gần như không thể thiếu trong thực hành lâm sàng tai mũi họng hiện nay.
Tuy nhiên mở khí quản mới chỉ là bước đầu của việc điều trị, không phải chỉ có
mở khí quản mà cần phải một quá trình theo dõi, chăm sóc và rút ống tỉ mỉ, thậm
chí nghiêm ngặt mới bảo đảm được kết quả điều trị, thậm chí nguy hiểm đến tính
mạng người bệnh. Nhằm tìm hiểu về giải phẫu, sinh lý thanh khí phế quản, triệu
chứng lâm sàng và các chỉ định, biến chứng của mở khí quản. Cách theo dõi, chăm
sóc hàng ngày cũng như quy trình rút ống, đang thực hiện tại khoa cấp cứu B7
Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương. Từ đó rút ra những kinh nghiệm, đề xuất
những ý kiến giúp cho công tác chăm sóc ngày càng tốt hơn. Chúng tôi thực hiện
chuyên đề nhằm các mục tiêu sau:
1.
Mô tả các chỉ định, triệu chứng lâm sàng và biến chứng của mở khí
quản.
2.
Qui trình theo dõi, chăm sóc và rút ống cho bệnh nhân mở khí quản.
2
NỘI DUNG
1. NHẮC LẠI SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ THANH KHÍ QUẢN
1.1. Giải phẫu khí quản [10]
Khí quản là một ống dẫn nằm ở cổ và ngực, bao gồm 16 – 20 sụn hình chữ C
nối nhau bởi một loạt dây chằng vòng, đóng kín ở phía sau bởi 1 lớp cơ trơn tạo
nên thành màng. Khí quản chia đôi thành phế quản gốc phải và trái ở ngang tầm
xương ức. Lòng của khí quản được trải kín bởi lớp niêm mạc bao gồm tế bào biểu
mô, tế bào giả trụ. Xen giữa tế bào giả trụ là những tế bào niêm mạc hình chén và tế
bào tuyến.
a. Vị trí
Khí quản nằm trên đường giữa, từ đốt sống cổ C6, xuống dưới và ra sau theo
đường cong của cột sống, hơi lệch phải (do cung động mạch chủ đẩy).
b. Liên quan
– Liên quan ở cổ:
Phía trước, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2, 3, 4. Ở
nông là các cơ, mạc vùng cổ. Ở dưới là tĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp dưới
cùng, ở trẻ em là tuyến ức. Phía sau khí quản là thực quản (hơi lệch trái). Hai bên
là mạch máu, thần kinh cổ. Thần kinh quặt ngược nằm trong vách giữa thực quản
và khí quản.
Hình 1: Hình thanh khí quản nhìn từ phía sau [10]
3
* Giải phẫu khí quản
– Liên quan ở ngực:
Khí quản nằm trong trung thất và được cố định vào trung tâm gần cơ hoành
bằng các dải xơ chắc. Phía trước là thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh
chung trái, tĩnh mạch tay đầu trái và tuyến ức. Thực quản nằm sau khí quản và lệch
trái.
c. Mạch máu và thần kinh
Động mạch:
Khí quản nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, của
thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn. Khí quản còn nhận máu từ động mạch
giáp trên và động mạch phế quản.
Tĩnh mạch:
Các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai bên của khí quản,
dẫn về đám rối tĩnh mạch kế cận, các tĩnh mạch tuyến giáp.
Thần kinh:
Nhận chi phối từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh quặt ngược.
1.2. Giải phẫu thanh quản [10]
– Cấu trúc xương – sụn:
Các sụn chính của thanh quản bao gồm: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn thanh thiệt,
sụn phễu . Được phát triển từ các yếu tố tạo sụn của cung mang 4,5 và 6.
– Các hệ thống tiếp nối (các khớp và các màng).
+ Màng nhẫn – khí quản: nằm ở thấp liên kết với bờ sụn nhẫn với khí quản.
+ Màng giáp móng : nối thân và sừng lớn của xương móng ở phía trên, bờ
trên của cánh và các nếp của sụn giáp phía dưới
+ Màng móng – thanh thiệt: nối mặt trước của thanh thiệt và bờ sau của
xương móng.
+ Các dây chằng của thanh thiệt.
+ Các dây chằng nối thanh quản.
– Các cơ:
+ Cơ nhẫn – giáp
+ Cơ nhẫn – phễu sau.
4
+ Các nhẫn – phễu bên.
+ Các cơ liên phễu (hay các cơ phễu chéo và ngang).
+ Cơ giáp – phễu dưới.
Hình 2: Hình ảnh cắt đứng ngang qua thanh quản nhìn từ phía sau
– Chi phối thần kinh và tưới máu.
+ Chi phối thần kinh: Thần kinh thanh quản trên và dưới (nhánh của dây X)
chi phối.
+ Động mạch: Gồm 3 nhánh.
Động mạch thanh quản trên và dưới xuất phát từ động mạch cảnh ngoài qua
trung gian động mạch giáp trạng trên.
Động mạch thanh quản sau tách ra từ động mạch dưới đòn qua trung gian
thân giáp.
Cổ – vai sau đó là động mạch giáp dưới.
+ Tĩnh mạch: đường đi của tĩnh mạch song song với các đường đi của động
mạch.
+ Hệ thống bạch huyết: mạng lưới bạch huyết niêm mạc rất phát triển ở
những tầng trên và dưới thanh môn, chúng hầu như không tồn tại trên các
dây thanh.
Sụn nắp
thanh thiệt
Xương
móng
Sụn
giáp
Sụn
nhẫn
Sụn
giáp
Mấu
thanh
quản
5
1.3. Sinh lý của thanh – khí quản [11]
1.3.1. Chức năng hô hấp
Thể hiện qua sự dẫn không khí từ họng xuống phổi và ngược lại, tại thanh
quản có sự khác nhau giữa hai động tác thở, khi thở vào thì thanh môn mở ra tối
đa, trái lại khi hít vào thì thanh môn chỉ mở ra vừa phải. Bất kì sự bất thường nào
tại vùng thanh-khí quản như liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, sự phù nề niêm mạc
hay u thì lòng thanh – khí quản sẽ hẹp lại và gây ra khó thở.
– Đánh giá chủ quan, theo đa số các tác giả:
+ Tốt: Khi bệnh nhân có thể thở như bình thường.
+ Khá: Khi bệnh nhân khó thở khi gắng sức.
+ Kém: Khi bệnh nhân không thể rút ống hoặc đeo Canule.
– Để đánh giá khách quan chức năng thông khí phổi, tổ chức y tế thế giới đưa
ra 18 thông số trong đó có 3 chỉ số chính là:
+ Dung tích sống – FVC, hoặc VC.
+ Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên – FEV1.
+ Từ FEV1 và VC tính ra chỉ số Tifenneau là tỉ lệ (FEV1/FVC)X100 là chỉ
số quan trọng xác định hội chứng tắc nghẽn.
1.3.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp
Nhờ có phản xạ đóng thanh môn và ho mỗi khi có dị vật hơi cay nóng, khó
chịu vào đến thanh quản. Phản xạ này rất nhạy, hơi kích thích chỉ cần chạm vào
đường niêm mạc của đường hô hấp trên cũng đủ gây ra nghẹt thở và gây ra sặc
sụa. Phản xạ này bắt nguồn từ sự cảm giác của niêm mạc họng. Nếu niêm mạc mất
cảm giác phản xạ cũng bị giảm hoặc mất. Sự đóng thanh môn được đảm bảo bởi
sự co thắt của 3 thành phần: Thanh thiệt và nẹp phễu – thanh thiệt, dây thanh giả
và thứ 3 là dây thanh. Đa số tác giả thống nhất rằng thanh thiệt và nẹp phễu – thanh
thiệt chỉ đóng vai trò trong bảo vệ đường thở, chính dây thanh mới đóng vai trò
chủ yếu.
1.3.3. Chức năng nói
Thể hiện qua sự phát âm nhờ sự rung động của 2 dây thanh. Đây là chức năng
quan trọng để tiếp xúc giao lưu truyền đạt thông tin… đóng vai trò quan trọng
trong sự phát triển xã hội.
6
2. MÔ TẢ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÓ THỞ THANH QUẢN, CHỈ
ĐỊNH VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA MỞ KHÍ QUẢN
2.1. Định nghĩa của mở khí quản
Mở khí quản là tạo ra ở khí quản 1 con đường tắt cho không khí ra vào phổi
mà không phải đi qua đường hô hấp trên (tức là thanh quản họng và mũi)
2.2. Nguyên nhân gây khó thở thanh quản [5]
2.2.1. Khó thở thanh quản do viêm nhiễm
– Viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn: thường gặp ở trẻ nhỏ, bắt đầu
bằng triệu chứng viêm long đường hô hấp (mũi, họng), trẻ sốt, ho, chảy mũi rồi bắt
đầu xuất hiện khó thở ngày càng tăng, có khi diễn biến rất nhanh. Do đó cần phát
hiện kịp thời, theo dõi sát và điều trị tích cực.
Giải quyết cấp cứu bằng tiêm tĩnh mạch chậm Solu Medrol 40mg, kết hợp
cho thở oxy và kháng sinh.
Nếu không đỡ khó thở, phải mở khí quản.
– Viêm thanh quản cấp do cúm: bệnh nhân có các triệu chứng của cúm như
đau đầu, đau người, sốt nóng, hắt hơi, chảy mũi, đau rát họng khó thở thanh quản
xuất hiện và diễn biến rất nhanh.
– Viêm thanh quản rít: thường gặp ở trẻ em từ 2-6 tuổi, bệnh xuất hiện về
đêm ở một đứa trẻ buổi chiều vẫn ăn chơi bình thường. Trẻ đang ngủ, đột ngột tỉnh
dậy, ho sặc sụa, giẫy dụa, khó thở thanh quản kịch phát, ngạt thở, kèm theo có
tiếng rít thanh quản, mặt tím tái. Cơn khó thở kéo dài trong vòng vài phút rồi qua,
trẻ ngủ trở lại. Ngày hôm sau trẻ ăn chơi bình thường. Đêm tiếp theo lại có thể
xuất hiện cơn tương tự.
Để đề phòng tái phát nên nạo VA cho trẻ.
– Viêm thanh quản do sởi: Có thể xuất hiện trong khi sởi mọc, có thể xuất
hiện khi sởi bay. Thể sau sởi thường nặng và nguy hiểm.
Ngoài triệu chứng của sởi bệnh nhân có khó thở thanh quản, khàn tiếng, ho
ông ổng.
– Viêm thanh quản bạch hầu: Thường thứ phát sau bạch hầu họng, hiện nay
còn rất hay gặp. Khó thở thanh quản từ từ, tăng dần.
– Viêm thanh quản do lao: Gặp ở người lớn, thường thứ phát sau lao phổi.
7
Trên bệnh nhân lao phổi xuất hiện khàn tiếng, ho khan, khó nuốt và khó thở.
Soi họng, thanh quản thấy niêm mạc bẩn, nhợt nhạt; tổn thương ở thanh
quản tuỳ giai đoạn có thể thấy thanh quản dầy xù xì, sùi hoặc loét hoại tử.
Điều trị lao thanh quản phải kết hợp với điều trị lao phổi.
– Viêm thanh khí phế quản ngạt thở: do virút hợp bào đường thở có bội
nhiễm vi khuẩn.
Quá trình phù nề hạ thanh môn nhanh chóng lan xuống khí phế quản, phù
nề kèm theo tăng tiết nhầy quánh làm bít tắc khí phế quản.
Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ với triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng,
khó thở hỗn hợp, thở ậm ạch, khò khè, không có tiếng rít.
Diễn biến rất nhanh, có thể tử vong sau vài giờ mặc dù được điều trị.
Điều trị phải kết hợp chống khỏ thở (mở khí quản, thở oxy, nhỏ
Alphachymotrypsin làm tan khuôn tơ huyết), chống nhiễm độc, nhiễm trùng.
2.2.2. Khó thở thanh quản do dị vật đường thở
Chú ý khai thác hội chứng xâm nhập và các triệu chứng sau hội chứng
xâm nhập.
2.2.3. Khó thở thanh quản do khối u
a. Các khối u lành tính
– Papilom thanh quản: là loại u sùi lành tính, lan rộng, dễ tái phát. Thường
gặp ở trẻ em.
Bệnh nhân khàn tiếng, mất tiếng, khó thở thanh quản điển hình, thỉnh
thoảng có cơn ngạt thở do co thắt thanh quản hoặc do bội nhiễm.
– Polyp thanh quản: là loại u lành tính ở thanh quản, hay gặp ở người lớn.
Triệu chứng chính là khàn tiếng, có khi nói giọng đôi, không nói được to, ít
khi khó thở.
b. Khối u ác tính:
– Ung thư thanh quản: Thường gặp ở nam giới, 40 – 60 tuổi.
Là loại ung thư xuất phát từ trong lòng thanh quản, sau một thời gian có thể
lan ra ngoài ranh giới của thanh quản.
Triệu chứng bắt đầu là khàn tiếng, ngày càng tăng, tiếng nói to và cứng.
Khó thở thanh quản lúc đầu nhẹ, khi gắng sức, sau đó khó thở ngày càng tăng và
8
khó thở liên tục. Kèm theo bệnh nhân có ho khan và đau. Cuối cùng bệnh nhân
nuốt khó, nuốt đau và không dám nuốt.
Soi thanh quản làm sinh thiết để chẩn đoán xác định.
– Ung thư hạ họng thanh quản: thường gặp ở nam giới, 45-65 tuổi ngắn có
thể lan vào thanh quản. Ung thư hạ họng thanh quản gặp nhiều hơn ung thư thanh
quản, diễn biến nhanh hơn và tiên lượng cũng nặng hơn.
Soi hạ họng, thanh quản sinh thiết khối u, làm hạch đồ để chẩn đoán xác định.
Hình 3: K thanh quản giai đoạn 3
2.2.4. Khó thở thanh quản do dị tật bẩm sinh
– Mềm sụn thanh quản: Gây khó thở thanh quản ngay từ khi mới đẻ kèm
theo có tiếng rít thanh quản mỗi khi hít vào.
2.2.5. Khó thở thanh quản do chấn thương
Chấn thương làm đụng dập hoặc phù nề thanh quản. Chấn thương có thể do
tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tự tử, do bom đạn…
Sẹo hẹp thanh quản sau chấn thương, sau viêm nhiễm hoặc sau phẫu thuật.
2.2.6. Khó thở thanh quản do liệt cơ mở thanh quản
Có thể liệt cơ mở một bên hoặc cả hai bên.
Liệt cơ mở hai bên do nguyên nhân ở nhân não: đẻ non, đẻ khó gây phù nề
và chảy máu não, do nhiễm khuẩn và nhiễm virút (bại liệt), do chèn ép và thiếu
máu thân não.
Liệt cơ mở thanh quản một bên: Thường gặp ở bên trái, do chấn thương
9
hoặc do chèn ép (khối u ở cổ, tuyến giáp, khối u trung thất…).
Triệu chứng khó thở thanh quản điển hình với đặc điểm nổi bật là tiếng rít
thanh quản, tiếng ho, tiếng khóc khác thường.
Hình 4: Liệt dây thanh một bên
2.3. Đánh giá tình trạng khó thở [5]
2.3.1 Triệu chứng khó thở thanh quản
–
Triệu chứng chính:
+ Khó thở vào.
+ Khó thở chậm.
+ Khó thở có tiếng rít.
–
Triệu chứng phụ:
+ Co kéo cơ hô hấp, hõm trên ức.
+ Tím tái.
+ Thay đổi giọng.
+ Quấy khóc hoảng hốt (ở trẻ nhỏ).
+ Biến đổi sinh hóa máu.
2.3.2. Các giai đoạn của khó thở
– Giai đoạn 1: Khó thở khi gắng sức. Đối với trẻ nhỏ khó thở xuất hiện khi
trẻ khóc hoặc bú. Do đó không nên thăm khám nhiều để tránh gây cho trẻ khó thở.
– Giai đoạn 2: Khó thở thanh quản điển hình với đầy đủ các triệu chứng
chính và triệu chứng phụ.
– Giai đoạn 3: Khó thở thanh quản không điển hình,có cơn ngừng thở, có
rối loạn nhịp thở, tím môi và đầu chi.
10
2.4. Chăm sóc bệnh nhân khó thở [4]
– Cần cấp cứu tích cực kịp thời nếu không bệnh nhân sẽ tử vong trong tình
trạng êm đềm giả hiệu.
– Cho bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh thăm khám làm xét nghiệm nhiều lần.
– Cho thở Oxy.
– Can thiệp điều dưỡng theo y lệnh bác sĩ.
– Theo dõi nhịp thở 30 phút/1 lần. Theo dõi các dấu hiệu khó thở để báo bác sĩ
xử lý kịp thời.
2.5. Chỉ định [8]
2.5.1 Những chỉ định cổ điển
Trong trường hợp bít tắc đường hô hấp trên khối u, do viêm, do dị vật, do
chấn thương vùng cổ và thanh quản cụ thể:
– Dị vật thực quản.
– U hạ họng hay U thực quản, giáp trạng chèn ép vào khí quản.
– Viêm thanh quản phù nề, bạch hầu thanh quản, dị ứng gây phù nề thanh quản.
Hình 5: Khối u sùi thanh quản gây bịt kín lòng thanh quản gây khó thở
2.5.2 Những chỉ định mới
– Mở khí quản trong bại não thể hành não.
– Trong uốn ván, cơn co thắt liên tục.
– Mở khí quản đề phòng chảy máu tràn ngập vào đường thở trong phẫu
thuật đường mặt cổ, phẫu thuật lồng ngực ứ đọng nhiều đờm mà bệnh nhân không
ho được.
11
– Mở khí quản trong suy hô hấp nặng ứ đọng đờm dãi nhiều.
2.6. Các biến chứng của mở khí quản [8]
2.6.1 Biến chứng trong khi phẫu thuật
– Chảy máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch nối của tĩnh mạch cảnh trước, tĩnh
mạch giáp.
–
Chảy máu động mạch giáp (eo giáp).
–
Chậm nhịp tim: rối loạn nhịp do co kéo mạnh vào khí quản, huyết áp cao.
– Đi nhầm vào thành bên khí quản gây tổn thương thần kinh quặt ngược, chảy
máu, khi đặt ống thì đặt trượt trên thành trước gây tràn khí -> bệnh nhân tử vong
nhanh nếu không cấp cứu kịp thời.
–
Tổn thương thành sau khí quản, rạch vào thực quản.
–
Tắc phế quản phổi do dịch máu và chất xuất tiết.
–
Thủng màng phổi ở vùng đỉnh phổi (đặc biệt hay gặp ở trẻ em).
– Vỡ phế nang do hô hấp hỗ trợ quá mạnh (bóp bóng, thở máy dưới áp lực lớn).
2.6.2. Biến chứng sớm sau mổ
– Tím tái do ngộ độc CO2, vì ức chế receptor O2 thứ phát không hấp thu được O2.
–
Tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, trung thất, xẹp phổi.
–
Chảy máu gây tắc khí phế quản.
–
Nhiễm trùng thanh khí quản, phổi, viêm trung thất, nhiễm trùng vết mổ.
–
Khó rút ống thở.
–
Tắc ống do nút nhầy hoặc đầu tỳ sát vào thành khí quản.
–
Tổn thương do Cuff của canule.
–
Hoại tử thành sau của khí quản..
2.6.3. Biến chứng muộn sau mổ
– Tổ chức sùi tròng lòng khí quản: có thể gây chảy máu hoặc bán tắc.
– Chảy máu nặng sau mổ do hoại tử động mạch trên.
– Sẹo hẹp khí quản.
+ Tại lỗ mở khí quản.
+ Do cuff.
12
+ Do cọ sát của đầu ống vào thành khí quản.
+ Tổn thương sụn nhẫn do mở khí quản cao.
–
Tiêu sụn khí quản gây mềm sụn hoặc sập thành khí quản.
–
Sẹo: do co kéo da, rò khí quản.
Hình 6: Biến chứng sẹo hẹp khí quản sau phẫu thuật mở khí quản
3. THEO DÕI CHĂM SÓC VÀ RÚT ỐNG THỞ CHO BỆNH NHÂN MỞ
KHÍ QUẢN [4]
3.1. Vai trò của theo dõi chăm sóc và rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản:
Việc theo dõi chăm sóc và rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản cần phải
chi tiết tỷ mỉ và thường xuyên thành một quy trình chuẩn. Cần phải có đội ngũ
điều dưỡng chuyên khoa để theo dõi và chăm sóc bệnh nhân. Phải có đầy đủ dụng
cụ phương tiện để sẵn sàng hút đờm dãi và thở oxy nếu cần, tránh được những tai
biến sớm, muộn của bệnh nhân mở khí quản.
3.2. Quy trình điều dưỡng
3.2.1 Nhận định
– Bệnh nhân khó thở là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo dài có thể ngày
càng nặng dần tùy theo từng nguyên nhân và giai đoạn khó thở, nhiều biến chứng
rất nguy hiểm có thể đe dọa đến tính mạng của người bệnh. Vì vậy phải khẩn
trương và duy trì theo dõi chăm sóc liên tục.
13
– Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh , khám lâm
sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe).
+ Các thông tin chung: Họ và tên, tuổi, giới tính, quê quán, nghề nghiệp,
ngày nhập viện…
+ Hỏi bệnh.
+ Lý do vào viện.
+ Tiền sử bệnh.
+ Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố, nguy cơ…
+ Khám lâm sàng.
+ Cận lâm sàng: Xét nghiệm hóa sinh, huyết học, vi sinh…..
+ Chụp X. Quang: Cổ nghiêng, phổi thẳng, CT-Scanner thanh khí quản…
– Toàn trạng:
+ Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc, môi, chi….
+ Dấu hiệu sinh tồn: (Mạch, nhiệt độ, huyết áp). Lưu ý nhịp thở, khó thở
giai đoạn nào?
+ Thể trạng: (gầy, béo, trung bình)
– Tình trạng về thần kinh và tâm thần:
+ Có liệt chân, tay, người không?
+ Có rối loạn ngôn ngữ không, do hiểu kém hoặc diễn đạt kém.
+ Có rối loạn về nói: nói khó, nói khàn, nói lắp…
+ Rối loạn về nuốt: Nuốt nghẹn, nuốt sặc….
– Về tim mạch:
+ Huyết áp cao hay thấp.
+ Nhịp tim, tần số có rối loạn không?
– Tình trạng hô hấp:
+ Tần số thở/ phút (14 – 25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút)
+ Khó thở thì thở ra hay thì thở vào.
+ Kiểu thở (thở ngực, thở bụng).
+ Rì rào phế nang (rõ hay giảm).
+ Xuất tiết đờm rãi (có hay không).
14
+ Khả năng ho khạc hiệu quả: Bình thường, yếu, hay không ho được.
+ Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí
quản, mở khí quản
– Tình trạng bài tiết, tiêu hóa:
+ Tiêu hóa: tình trạng căng trướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn
hay nuôi qua sông dạ dày hoặc đường tĩnh mạch
+ Bài tiết: có phù không? Quan sát bệnh nhân có đái ỉa tự chủ không? Người
bệnh có đóng bỉm, hay đặt sông tiểu? Theo dõi nước tiểu từng giờ hay 24 giờ.
– Sinh dục, nội tiết: có gì đặc biệt không? Có đái tháo đường không…?
– Cơ xương khớp: Đau mỏi các cơ khớp…?
– Hệ da: có mẩn ngứa, có mụn nhọt, có loét không…
– Vệ sinh: Quần áo, đầu tóc, móng tay….
– Nhận định những biến chứng
+ Bội nhiễm phổi, thanh khí phế quản, tiết niệu…
+ Bệnh nhân có bị loét không
– Tham khảo hồ sơ bệnh án:
+ Chẩn đoán chuyên khoa: có khối u ở thanh quản không? Phù nề thanh
quản không…
+ Chụp phim: cổ nghiêng, CT scanner thanh khí quản.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hóa… (nằm trong giới hạn
bình thường hay bất thường).
3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân mở khí
quản.
– Chảy máu chân canule liên quan đến sau phẫu thuật cầm máu chưa tốt.
– Tụt ống liên quan đến buộc dây canule lỏng.
– Tắc ống liên quan đến xuất tiết nhiều đờm dãi.
– Nguy cơ viêm phổi liên quan đến nằm lâu và ứ đọng đờm dãi.
– Hạn chế giao tiếp bằng lời liên quan đến lỗ mở khí quản.
– Gia đình lo lắng liên quan đến người nhà chưa hiểu biết về bệnh hoặc thiếu
kinh tế.
15
– Nguy cơ táo bón liên quan đến ăn ít rau và ít vận động.
– Nguy cơ nhiễm khuẩn chân canule liên quan đến vệ sinh chân canule kém.
– Nguy cơ suy dinh dưỡng liên quan đến ăn ít so với nhu cầu.
3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện
để xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh, từ đó lập ra những kế hoạch
chăm sóc cụ thể, đề xuất những vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước,
vấn đề nào thực hiện sau cho từng trường hợp cụ thể.
Theo dõi
+ Theo dõi nhịp thở 15 phút/lần, 30 phút/lần, 1h/lần…
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: 30 phút/lần, 1h/lần, 3h/lần, ngày 2 lần… tùy
vào tình trạng của người bệnh.
+ Đánh giá mức độ khó thở xem ở mức độ nào: 1, 2, hay 3.
+ Tình trạng thông khí.
+ Tình trạng ứ đọng đờm dãi.
+ Các biến chứng thường xảy ra, tác dụng phụ của thuốc…
Kết quả mong đợi
+ Người bệnh tự thở được dễ dàng.
+ Dấu hiệu sinh tồn ổn định.
+ Đường thở thông thoáng, không ứ đọng đờm dãi.
+ Không có dấu hiệu, triệu chứng gì bất thường.
Can thiệp điều dưỡng theo y lệnh
+ Thuốc: thuốc tiêm, uống, nhỏ ống thở.
+ Thay băng cho bệnh nhân ngày 2-3 lần.
+ Thực hiện những thủ thuật: đặt SONDE dạ dày, SONDE tiểu, phụ giúp
bác sĩ làm thủ thuật mở khí quản, đặt ống nội khí quản…
+ Các sét nghiệm: sinh hóa, huyết học….
+ X-quang: cổ nghiêng, CT vùng thanh quản, phổi thẳng.
Kết quả mong đợi:
+ Người nhà được dùng đúng thuốc, đủ an toàn.
16
+ Quá trình can thiệp không xảy ra tai biến gì.
+ Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp, tránh ứ đọng đờm dãi.
Chăm sóc cơ bản:
+
Đảm bảo chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng.
+
Đảm bảo thay băng đúng quy trình.
+
Đảm bảo dinh dưỡng.
+
Chăm sóc về tiết niệu.
+
Chăm sóc về tiêu hóa.
+
Chăm sóc da.
+
Chăm sóc mắt
Kết quả mong đợi
+ Người bệnh được cung cấp đủ dinh dưỡng.
+ Không bị nhiễm trùng vết mở khí quản.
Phục hồi chức năng nói hạn chế các tai biến:
+ Bố trí giường nằm hợp lý, đồ dùng dễ lấy phải có máy hút
+ Không khí trong lành.
+ Chuẩn bị bảng, bút, giấy cho người bệnh.
Giáo dục sức khỏe:
+ Điều dưỡng giải thích cho người bệnh và người nhà các nguyên nhân
gây bệnh, yếu tố nguy cơ dẫn đến tai biến và biến chứng của bệnh.
+ Hướng dẫn cách chăm sóc ống thở và theo dõi bệnh nhân mở khí quản.
+ Động viên người bệnh vận động sớm đi lại trong phòng tránh ứ đọng
dịch gây viêm phổi.
+ Cách phòng bệnh cho người nhà và người bệnh.
Kết quả mong đợi: người nhà và người bệnh có kiến thức về bệnh, biết
nguyên nhân cách chăm sóc, đề phòng các biến chứng.
3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc: các hoạt động chăm
sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc.
17
Các hoạt động theo dõi:
Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông
số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời.
Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản:
Để tránh các tai biến đôi khi nguy kịch hoặc kéo dài có thể rút ống mở khí
quản được an toàn. Chăm sóc hậu phẫu cho người bệnh mở khí quản rất quan
trọng, đòi hỏi kíp nhân viên phải có kinh nghiệm chuyên trách, giỏi chuyên môn
để theo dõi sát.
Hình 7: Hình ảnh minh họa chăm sóc ống thở hàng ngày
cho bệnh nhân mở khí quản
Theo dõi
* Theo dõi trước khi mở khí quản.
– Theo dõi khó thở xem ở độ 1, 2 hay 3. Nếu ở độ 2 báo bác sĩ để mở khí
quản kịp thời.
– Cho bệnh nhân thở oxy nếu người bệnh khó thở ở độ 1(2-3 lít/phút).
– Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ mở khí quản cho người bệnh.
– Giải thích cho người bệnh và người nhà tiến triển của bệnh để người bệnh
hợp tác trong khi phẫu thuật mở khí quản.
– Hút sạch cho người bệnh nếu xuất tiết nhiều đờm dãi.
18
Hình 8: Dụng cụ chuẩn bị mở khí quản
* Theo dõi trong khi mở khí quản
– Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, nếu bất thường xử lý kịp thời.
– Theo dõi SPO2.
* Theo dõi sau mở khí quản
–
Chảy máu:
+ Thường do chạm phải mạch máu vùng cổ hay tuyến giáp.
+ Biểu hiện: yếm canule thấm máu, ho ra nhiều máu và hút ra được nhiều
máu trong đường thở.
+ Xử trí: bơm cuff, hút sạch đường thở báo bác sĩ.
–
Khó thở:
+ Nguyên nhân: tắc canule, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
+ Biểu hiện: nhịp thở tăng, có tiếng rít hoặc rì rào phế nang giảm hoặc mất.
+ Xử trí: hút và rửa ống trong canule, chụp phổi thẳng báo bác sĩ.
–
Ăn sặc:
+ Một số bệnh nhân sau mở khí quản có biểu hiện ăn sặc do bị ảnh hưởng đến
cơ chế nuốt.
+ Xử trí: cho bệnh nhân ăn thức ăn mềm, xệt như bột đặc hoặc hồ. Nếu người
bệnh sặc nhiều có thể đặt SONDE ăn cho bệnh nhân.
19
Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản:
–
Hút đờm mủ: Phải được thực hiện thường xuyên và kịp thời, nên nhớ mủ
và chất xuất tiết có thể làm tắc ống gây nguy kịch, tử vong vì vậy tại giường
người bệnh phải luôn có:
+ Máy hút hoặc bơm tiêm 100 ml.
+ Ống hút khí quản bằng nhựa mềm hoặc ống cao su nhỏ (SONDE
NELATON) đưa vào nòng ống canly dễ dàng.
+ Nước muối sinh lý và bơm tiêm 5 ml.
+ Thuốc làm tan loãng đờm (Alphachymotrypsin) khi cần thiết.
+ Nòng trong của Canule thứ 2 cùng kích thước thích hợp.
–
Cách hút đờm:
Đưa ống hút qua nòng trong ông Canule vào khí quản lắp đầu ngoài ống hút
vào máy hút hay dùng bơm tiêm 100ml vừa hút vừa kéo ống từ từ ra ngoài. Mỗi
lần hút không quá 10s.
Hình 9: Hút đờm mủ cho bệnh nhân mở khí quản
Nếu đờm mủ đặc quánh dùng bơm tiêm nước muối 0,9% hoặc thuốc
Anphachymotrypsin nhỏ vài giọt vào thành ống trong của canule để làm lỏng mềm
20
và kích thích ho phối hợp để làm được dễ dàng. Hút vài lần cho đến khi hết đờm
mủ, ống Canule thông thoáng. Sau khi hút, cho người bệnh thở oxy, sau 1-2 phút
đủ thời gian hồi phục dưỡng khí rồi mới hút tiếp. Tùy theo tình trạng người bệnh nói
chung ngày đầu sau mở khí quản thường xuất tiết nhiều nên cần được hút thường
xuyên. Những ngày sau tùy theo tình trạng xuất tiết dịch thực hiện các lần hút giảm
thưa dần. Sau vài ngày nếu đã thích ứng không có xuất tiết dịch không cần hút.
Chỉ thực hiện hút rửa qua nòng trong ống canule, đề phòng nếu cục đờm, mủ
bật lên bít kín nòng trong có thể rút ngay nòng trong thông sạch, đặt lại tránh tai
biến nghẹt tắc thở.
–
Rửa ống trong:
+ Cần được thực hiện hàng ngày, nhất là những ngày đầu, tháo lấy ống trong
ra rửa sạch trong nòng và ngoài ống bằng nước sát khuẩn, sau đó tiệt trùng lau
khô, đặt lại.
+ Mỗi bộ canule có 2 ống trong, khi tháo ống trong phải đặt ống trong dự trữ
để tránh trong khi rửa đờm mủ bật lên nòng ngoài gây ngạt tắc thở.
– Vệ sinh vết mổ:
+ Cần được thực hiện thường xuyên nhất là trong những ngày đầu để tránh
viêm nhiễm, thành mủ, loét vết mổ.
+ Lau rửa sạch vết mổ, sát khuẩn, thay yếm khi có đờm, mủ bắn ra làm bẩn
yếm sau đó có thể thay 1 đến 2 lần một ngày.
Hình 10. Thay băng cho bệnh nhân mở khí quản
21
– Thay ống canule:
Nên đợi sau vài ngày để hình thành đường hầm, đảm bảo đặt ống mới vào
được thuận lợi, dễ dàng. Những ngày sau đó rửa ống 2 đến 3 lần một ngày (cần
thận trọng, làm nhanh tránh các tai biến bất ngờ). Mỗi lần đặt ống cần kiểm tra đặt
đúng trong khí quản, buộc dây đúng, đủ chặt.
–
Tạo vi khí hậu:
Khi đặt ống khí quản, không khí không được làm ấm, làm ẩm, làm sạch, vì
không qua mũi nên cần tạo vi khí hậu thuận lợi, tránh để thở hít không khí khô,
lạnh quá gây kích thích, viêm thanh khí, phế quản và phổi. Nên để bệnh nhân mở
khí quản trong phòng riêng sạch sẽ có máy điều hòa tạo độ ẩm (nhiệt độ khoảng
250C, độ ẩm khoảng 90%). Nếu không có những điều kiện trên trong phòng nên
đặt một nồi nước sôi để mở tạo vi khí hậu ấm, ẩm, nhất là vào mùa đông, hanh
khô. Nếu phải dùng lò sưởi cần nhớ đặt hờ tấm gạc thấm nước muối sinh lý trước
lỗ canule để đảm bảo độ ẩm.
– Rút ống canule: Cần thực hiện rút ống đúng lúc, đảm bảo an toàn.
Thời gian đeo canule trong bệnh bạch hầu thường là 5 ngày, nhưng bên cạnh
đó có những trường hợp phải để ống trên một tuần. Nên lưu ý đến cách bỏ canule.
Đến ngày thứ 4 sau khi mở khí quản chúng ta cần soi thanh quản trực tiếp để kiểm
tra thanh môn. Nếu giả mạc hết và thanh môn rộng chúng ta có thể tiến hành rút
canule, vết mổ tự nó sẽ đóng lại. Nếu còn giả mạc, còn phù nề thi chưa nên rút
canule vội.
Cứ 3 ngày 1 lần chúng ta lại soi thanh quản trực tiếp để nắm tình trạng của
niêm mạc và bỏ canule nếu có thể được.
Nếu niêm mạc thanh quản đã trở lại bình thường mà không bỏ được canule,
đó là khó thở tâm lý: em bé quen thở với canule, mất tập quán thở bằng thanh
quản, chúng ta cần phải tập cho em bé thở bằng đường thanh quản bằng cách thay
canule nhỏ hơn: số 00, số 000, rồi bịt kín canule lại trong một thời gian sau đó tiến
hành rút canule.
22
Hình 11: Canule ống thở
Trong một số trường hợp không thể bỏ canule được vì sẹo hẹp màng thanh
quản, vì liệt cơ mở, vì cứng khớp nhẫn – phễu… Những bệnh nhân này gọi là “tật
quen đeo ống”.
Can thiệp điều dưỡng:
– Khi can thiệp điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính các, kịp thời,
đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống
thuốc nhỏ ống thở. Vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với
người bệnh.
– Thực hiện các thủ thuật đặt sonde ăn, sonde tiểu… theo y lệnh của bác sĩ.
– Phụ giúp bác sĩ làm các thủ thuật: đặt ống nội khí quản, mở khí quản….
– Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, công thức
máu, xét nghiệm vi sinh…
Chăm sóc cơ bản:
Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn; đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối,
khi chăm sóc canule mở khí quản, hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho
khí quản.
– Chăm sóc canule khí quản:
+ Phải đảm bảo đúng quy trình thay băng lỗ mở khí quản
+ Đảm bảo quy trình hút canule khí quản tránh nhiễm khuẩn.
+ Rút canule đúng thời hạn, đúng quy trình.
– Chăm sóc da: Thay quần áo, vệ sinh cơ thể, vệ sinh bộ phận sinh dục, thay
