11767_Đánh giá kết quả chăm sóc hô hấp và mức độ khó thở của bệnh nhân sau cắt nối khí quản tận – tận tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Muốn duy trì sự sống, tế bào cần oxy để biến năng lượng hóa học của
thức ăn thành các dạng năng lượng khác như cơ năng, nhiệt năng .. dùng vào
mọi hoạt động sống. Đồng thời Carbon dioxid (CO2) sinh ra trong quá trình sống
cần phải thải ra ngoài. Cung cấp oxy và thải CO2 là chức năng chính của bộ máy
hô hấp.
Khí quản là một cơ quan tham gia vào bộ máy hô hấp, do vị trí đặc biệt
nên khí quản chiếm một vị trí quan trọng. Không khí từ mũi hoặc miệng xuống
đi qua khí quản tới phổi, chia nhánh vào hai phế quản gốc, phế quản thùy, phân
thùy rồi chia nhánh nhiều lần tới các tiểu phế quản và phế nang và thực hiện quá
trình trao đổi khí [2]. Khí quản có đặc điểm là cơ quan duy nhất không có hoạt
động hỗ trợ từ bộ phận tương tự và phải đảm bảo thông thoáng thực hiện trao
đổi khí liên tục.
Bên cạnh đó khí quản còn có chức năng bảo vệ phổi khỏi dị vật (do hệ
thống lông chuyển), sưởi không khí, phát âm, tham gia thể hiện tình cảm [5].
Cấu trúc hình trụ của khí quản là một tổ chức hỗn hợp gồm các vòng sụn được
ghép và định hình với nhau bằng các sợi cơ trơn, sợi chun hiện tại chưa có bộ
phận nhân tạo thay thế. Do đó các phẫu thuật tạo hình khí quản rất phức tạp, đòi
hỏi sự chính xác và đặc biệt phải luôn đảm bảo thông khí cung cấp oxy cho nhu
cầu cơ thể. Hiện nay phẫu thuật này được thực hiện tại một số trung tâm hoặc
bệnh viện lớn, trong đó có bệnh viện TƯQĐ 108.
Kinh nghiệm và kế hoạch chăm sóc của điều dưỡng chưa thấy đề cập
trong tài liệu giảng dạy và ít thấy có báo cáo tiếng việt nào đề cập tới việc chăm
sóc bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tân-tận [1].
Đây cũng là giai đoạn quan trọng góp phần vào thành công của kết quả
điều trị phẫu thuật cắt nối khí quản tận-tận điều trị hẹp khí quản:

2

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
 Đánh giá kết quả chăm sóc hô hấp bệnh nhân sau phẫu thuật cắt nối
khí quản tận – tận tại Bệnh viện TƯQĐ 108
 Mô tả mức độ khó thở lâm sàng sau phẫu thuật cắt nối khí quản tận-
tận

3

I.
TỔNG QUAN
1.1 Đại cƣơng
1.1.1 Giải phẫu khí quản [2] Khí quản (Tracheal) tiếp theo thanh quản bắt đầu từ cổ (đốt sống cổ VI) và tận
hết trong lồng ngực (đốt sống cổ IV) bằng cách chia đôi thành 2 phế quản

Hình 1: Vị trí của khí quản
a. Hình dáng, kích thước và cấu tạo
 Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trước. Sở
dĩ như vậy là do khí quản được cấu tạo bởi khoảng 16 đến 20 vòng sụn và
ở phía sau mỗi vòng sụn là tổ chức sợi. Ở giữa các vòng sụn cũng có các
rãnh ngang cũng là tổ chức sợi. Khí quản chạy từ trên xuống hơi bị lệch
sang phải (do quai động mạch chủ đè lên ở bên trái) và để hở một phần
mặt trước thực quản. Càng xuống dưới càng chếch về phía sau, cho nên ở
đoạn cổ khí quản nằm rất nông ở phía trước và ở trên (cách da khoảng
18mm). Có thể sờ thấy ngay dưới da nhữn vòng sụn của khí quản, nên
thường mở khí quản giữa vòng sụn 1-4, khi vào ngực thì lại nằm rất sâu.
 Khí quản dài độ 10cm chia hai phần đoạn cổ và đoạn ngực. Tuy nhiên độ
dài chung và mỗi đoạn thay đổi tùy theo tuổi và tùy từng người, nam hay
nữ. Khí quản có đường kính ngang khoảng 15-18mm, nhưng có thể chỉ
4

khoảng 10-12mm do có cơ co khí quản kéo lại, do đó khi có dị vật nằm
trong khí quản, kết hợp với phản xạ ho dị vật sẽ được đẩy lên tới thanh
môn
 Khí quản di động dễ dàng, được đưa lên cùng thanh quản khi ta bắt đầu
nuốt hoặc bị đẩy sang bên bởi các u ở cổ.
 Khí quản được cấu tạo bởi hai lớp: lớp ngoài gồm các nửa vòng sụn được
nối với nhau bởi các thớ sợi và ở phía sau có các cơ trơn khí quản. Lớp
trong là niêm mạc. Khi soi phế quản ta thấy phía trong có các vòng đỏ
sáng (vòng sụn) và vòng đỏ nâu (vòng thớ liên sụn). Ở đầu dưới có hai lỗ
thông với hai phế quản, ngăn cách nhau bởi một gờ được gọi là cựa khí
quản (carina tracheal).

Hình 2: Giải phẫu khí quản
(a) Mặt trước khí quản (b) Cắt ngang khí quản
5

b. Liên quan giải phẫu
 Đoạn cổ: Khí quản nằm ở khu dưới móng, nằm phía trong da và cân cổ
nông, các cơ nông vùng cổ trước, một phần có tuyến giáp vắt ngang qua ở
đoạn cổ. Khí quản đè lên thực quản ở phía sau và liên quan với hai bên bó
mạch cảnh gốc. Khoang tế bào trước khí quản rộng nhất là trên cán ức
trong đó có thể có hạch bạch huyết, tĩnh mạch giáp dưới, có thể có thân
tĩnh mạch cách tay đầu trái, trẻ em có thể thấy cả tuyến ức lấn cao lên cổ.
 Đoạn ngực: Phía trước liên quan từ nông vào sâu và qua lớp xương ức
sườn đòn với thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động mạch cánh tay
đầu và động mạch cảnh gốc trái. Ở dưới hai động mạch này và ở chỗ mà
khí quản phân chia làm hai phế quản là quai động mạch chủ và ngành
phải của thân động mạch phổi. Phía sau vẫn là thực quản. Bên trái liên
quan với quai động mạch chủ, động mạch cảnh gốc trái, dây thần kinh X
trái với dây quặt ngược trái. Bên phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn
lớn thân động mạch cánh tay đầu và dây thần kinh X phải.
1.1.2 Nguyên nhân gây hẹp khí quản
Hẹp khí quản có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em. Trong đó trẻ em
thường là hẹp khí quản bẩm sinh còn hẹp khí quản người lớn thường là do mắc
phải. Cả hai nhóm tuổi đều có nguyên nhân hẹp khí quản sau đặt ống nội khí
quản kéo dài chiếm tỉ lệ lớn.
Gồm các nhóm nguyên nhân sau:
– Hẹp khí quản do điều trị
o Đặt ống nội khí quản kéo dài
o Mở khí quản
o Điều trị xạ khí quản
o Phẫu thuật khí quản trước đó
– Hẹp khí quản bẩm sinh
– Tổn thương khí quản do chấn thương, vết thương
– Hẹp khí quản do u
– Bệnh tự miễn
6

o Viêm đa sụn
o Sarcoidosis
o Tăng sinh tổ chức hạt Wegener
– Bệnh nhiễm trùng
o Lao khí quản
o Xơ cứng mũi thanh quản
Nguyên nhân thường gặp nhất của khí quản thường là hậu quả của một chấn
thương có thể từ bên trong như: đặt ống nội khí quản kéo dài, hậu quả của mở
khí quản, phẫu thuật khí quản, xạ, bỏng nội soi khí quản, hoặc các tổn thương cổ
từ bên ngoài bởi vật tù hoặc sắc nhọn. Tỉ lệ hẹp khí quản sau đặt ống kéo dài
chiếm 1-20% các trường hợp đặt ống dài ngày
Nguyên nhân khác tiếp theo là bệnh lí viêm mãn tính: như thoái hóa tinh
bột, sarcoidosis, viêm đa sụn, tăng sinh tổ chức hạt mãn tính, tăng sinh tổ chức
hạt Wegener …
Các nguyên nhân do khối đè đẩy từ bên ngoài vùng cổ hoặc trung thất cũng
gây hẹp khí quản. Trong một số trường hợp có thể gặp hẹp khí quản tự phát
không tìm được nguyên nhân.
1.1.3 Phân độ hẹp khí quản
Có nhiều cách phân độ hẹp khí quản [13] theo các tác giả khác nhau trong đó
bao gồm:
– Phân độ hẹp của Myer – Cotton dựa trên sự giảm đường kính ngang,
đặc biệt dễ đo bằng các ống nội khí quản kích thước khác nhau và tổn
thương sau đặt ống
o Độ 1: Tổn thương làm hẹp <50% o Độ 2: Tổn thương làm hẹp từ 50-70% o Độ 3: Tổn thương làm hẹp từ 71-99% o Độ 4: Tổn thương làm hẹp toàn bộ - Phân độ hẹp của Mc Caffrey dựa trên liên quan phía trên và độ dài đoạn hẹp o Độ 1: Hẹp khí quản dưới thanh môn và dài <1cm 7 o Độ 2: Hẹp khí quản gần thanh môn và dài >1cm
o Độ 3: hẹp khí quản hoặc dưới thanh môn nhưng không liên quan
tới thanh môn
o Độ 4: Hẹp khí quản liên quan tới thanh môn
1.1.4 Các phương pháp điều trị hẹp khí quản
Có rất nhiều lựa chọn như phẫu thuật và không phẫu thuật để điều trị hẹp khí
quản. Tuy nhiên lựa chọn phương pháp nào cũng cần xem xét sự phức tạp của
tổn thương và hạn chế của phương pháp.
1.1.4.1
Điều trị bảo tồn
Biện pháp này có thể được chỉ định điều trị ở bệnh nhân bắt đầu hẹp khí
quản khi mà rối loạn thông khí còn ít. Các biện pháp này cho phép theo dõi sát
sự tiến triển của bệnh và can thiệp khi cần thiết. Trong một số trường hợp thì
điều trị bảo tồn có thể làm ngừng tiến triển hẹp khí quản và khi đó tránh cho
bệnh nhân phải chịu một can thiệp ngoại khoa.
Oxy liệu pháp, kháng sinh, corticoid và long đờm có thể làm ngừng sự
phát triển của bệnh, tuy nhiên việc theo dõi sát là bắt buộc và phải được khảo sát
và đánh giá đúng tình trạng và tiến triển của bệnh.

Điều trị bảo tồn hẹp khí quản có nhiều biện pháp phụ thuộc vào mức độ
hẹp của khí quản, tính chất hẹp, nguyên nhân gây hẹp … Khi đó căn cứ vào mỗi
bệnh nhân cụ thể chúng ta sẽ có phương án điều trị cụ thể: điều trị hẹp khí quản
bằng ánh sáng lạnh (dao lạnh, lase CO2 , argon plasma…), nong cơ học, nong
bóng.. và duy trì sau đó bằng thuốc Mitomycin C, steroid, xạ áp sát hoặc đặt
stent[13] 1.1.4.2
Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật được coi là tiêu chuẩn điều trị hẹp khí quản tại nhiều trung tâm và
cơ sở y tế. Điều trị phẫu thuật tạo hình đối với khí quản bị hẹp là một biện pháp
đem lại hiệu quả cao và lâu dài [8] 8

Hình 3: Các đường rạch da phẫu thuật khí quản
(1)
Đường rạch ở cổ cho khí quản đoạn cổ (thường gặp)
(2)
Đường rạch ở cổ và cắt xương ức vào khí quản đoạn trung thất khi cần có
thể vào rốn phổi
(3)
Đường rạch ngang cổ, khoang gian sườn 4, khi cần có thể cắt cầu da mở
ngực (hiếm khi đi đường này)
(4)
Đường rạch phía sau vào khí quản đoạn thấp và cựa khí quản

Hình 4: Đường rạch da ở bệnh nhân mổ cắt nối khí quản tận –tận
a. Các phương pháp mổ
Mổ tạo hình khí quản có nhiều phương pháp:
 Cắt nối khí quản tận –tận
 Tạo hình thanh khí quản
 Tạo hình ống khí quản bằng màng tim
 Tạo hình trượt đoạn khí quản
9

 Ghép khí quản đồng loại

Hình 5: Mô hình cắt khí quản nối tận – tận
b. Phương pháp mổ cắt nối khí quản tận-tận
Dựa vào vị trí của tổn thương hẹp khí quản trên hình ảnh CT scan ngực,
phẫu thuật viên sẽ xác định đường rạch da tương ứng. Theo nhiều tác giả khi
tổn thương khí quản không quá dài thì phẫu thuật viên tiếp cận khí quản theo
đường cổ. Phẫu tích khí quản tách rời khỏi thực quản, tạo điều kiện kéo dãn
cho 2 miệng nối kéo gần lại với nhau sau khi cắt.

Hình 6: Phẫu tích bộc lộ tổn thương khí quản
10

Hình 7: Các thì phẫu thuật
(1)
Cắt bỏ phần khí quản tổn thương, thông khí liên tục trong vùng mổ
(2)
Khâu nối thành sau khí quản
(3)
Thông khí lại đường miệng và nối khí quản thành trước
(4)
Hoàn thiện miệng nối khí quản tận-tận
Sau khi tiến hành cắt phía trên và dưới đoạn tổn thương (đoạn hẹp)
thường không dài quá 5cm, vì nếu cắt dài quá phần khí quản còn lại sẽ không
có khả năng bù trừ và miệng nối sẽ căng không liền được (Hình 5 – 1).
Tiến hành thông khí đầu dưới của khí quản qua trường mổ
Cắt hết tổn thương gây hẹp khí quản và làm sạch miệng nối, khâu nối
từng phần thành sau khí quản (Hình 5-2).
Sau đó tháo bỏ thông khí qua trường mổ, thông khí lại qua đường miệng
(Hình 5-3). Khâu kín miệng nối khí quản, đặt dẫn lưu, phục hồi vết mổ
(Hình 5-4).
c. Biến chứng sau mổ cắt nối khí quản tận – tận
– Biến chứng ngay sau mổ
o Phù nề tại miệng nối khí quản
o Thở hụt hơi do liệt dây thanh quản
o Tràn khí dưới da cổ hoặc trung thất
– Biến chứng sớm
o Nói khàn (khó phát âm) do liệt dây thần kinh quặt ngược 1 bên
11

o Rối loạn phản xạ nuốt do thanh quản bị kéo thấp
o Đường khâu bị hở do nhiễm khuẩn tại chỗ
o Chọc thủng thân động mạch cánh tay đầu
– Biến chứng muộn
o Mô hạt hình thành khe hẹp
o Tái hẹp
1.1.4.3
Tình hình phẫu thuật cắt nối khí quản tại Việt Nam
Tại Việt Nam thì phẫu thuật khí quản còn khá mới mẻ, chỉ thực hiện được tại
một số bệnh viện lớn có chuyên khoa sâu về lồng ngực như: Bệnh viện Việt
Đức, Bệnh viện Chợ rẫy, Bệnh viện đa khoa Bình dân, Bệnh viện trung ương
quân đội 108 … Tại bệnh viện Nhi đồng 1 tạo hình khí quản cho bệnh nhân nhi
đầu tiên 7/2008. Bệnh viện Chợ rẫy thực hiện những ca tạo hình khí quản đầu
tiên cho bệnh nhân từ năm 2007. Cùng với sự tiến bộ của y học hiện nay điều trị
hẹp khí quản đang được ứng dụng đặt Stent nong và đặt tại chỗ hẹp, kĩ thuật này
đang bước đầu được nghiên cứu và thực hiện tại bệnh viện Việt Đức và Bệnh
viện Chợ rẫy. Tuy nhiên kĩ thuật này vẫn đang còn trong giai đoạn kiểm tra hiệu
quả, bên cạnh đó đặt một stent vào khí quản sẽ gây ra những tác dụng phụ: dị
ứng, tăng tiết đờm rãi, tụt ống stent, tổn thương mềm khí quản lan rộng hơn …
Phẫu thuật tạo hình cắt nối khí quản tận-tận này ngoài yêu cầu về kĩ thuật cần
phải có sự phối hợp đồng bộ của hệ thống máy móc hỗ trợ và bác sĩ gây mê có
kinh nghiệm. Sau phẫu thuật thì công tác chăm sóc theo dõi, đảm bảo cho quá
trình liền vết thương hay đảm bảo cho ca mổ thành công là một giai đoạn không
thể bỏ qua. Các tài liệu về chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tại Việt
Nam hầu như chưa thấy công bố.
1.1.4.4
Tình hình phẫu thuật cắt nối khí quản trên thế giới
Phẫu thuật cắt nối khí quản là một kĩ thuật phát triển muộn trong thế kỉ 20
mà đứng đầu trong lĩnh vực phẫu thuật khí quản là tác giả Hermes C. Grillo
(1923-2006) người Mĩ. Ông đã thực hiện thành công nhiều trường hợp tổn
thương khí phế quản, sáng tạo ra nhiều dụng cụ và phương pháp mổ khí quản
đồng thời ông cũng cho xuất bản cuốn Phẫu thuật khí – phế quản ( Surgery of
12

tracheal and bronchi) năm 2004. Hiện tại phẫu thuật khí quản được thực hiện
nhiều nơi trên thế giới và đã có nhiều bài báo viết về kết quả điều trị của phẫu
thuật [7]

1.2 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tận-tận
1.2.1 Chăm sóc tại phòng mổ
 Theo tác giả Helmes C Grilo (2007) và [9,12] thì quá trình phẫu thuật phối
hợp với đặt ống nội khí quản, gây mê chính xác thì hầu hết bệnh nhân cắt nối
khí quản tận-tận có thể rút ống tại phòng mổ sau khi kết thúc phẫu thuật.
Điều này yêu cầu bệnh nhân phải được duy trì hô hấp tự động liên tục suốt
quá trình phẫu thuật hoặc có thở máy hỗ trợ cho đến khi bệnh nhân tự thở trở
lại.
 Trong đó hút đờm rãi là yêu cần cần thiết trong suốt quá trình phẫu thuật và
sau khi nối khí quản. Ngay sau mổ thì điều dưỡng hoặc bác sĩ phải theo dõi
hút đờm rãi thường xuyên qua ống nội khí quản, đặc biệt phải hút đờm rãi tốt
bên không phẫu thuật (đối với ống nội khí quản 2 nòng) khi mổ ngay tại cựa
khí quản (carina).
 Bệnh nhân phải được theo dõi sát trong phòng mổ hoặc phòng hậu phẫu cho
đến khi rút ống nội khí quản. Trước khi rút ống nội khí quản bệnh nhân nên
được soi khí phế quản ống mềm để đánh giá miệng nối, dấu hiệu tắc nghẽn
đường thở hoặc phù niêm thanh quản. Bệnh nhân thường được dùng
corticoid trước khi rút ống để giảm hiện tượng phù nề thanh quản khi rút ống,
nếu có hiện tượng tắc nghẽn đường thở phải đặt ống lại thì nên đặt ống nội
khí quản có cỡ nhỏ, không có cuff (bóng khí đầu ống nội khí quản) hoặc xả
hết khí cuff.
1.2.2 Chăm sóc hậu phẫu ban đầu
 Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật cắt nối khí quản tiếp cận bằng đường cổ thì
không cần mức độ chăm sóc đặc biệt cao nhất nhưng họ phải được quan sát
đặc biệt bởi nhân viên nắm rõ vấn đề của phẫu thuật khôi phục đường thở.
Vấn đề là khi có biến chứng sau mổ thường sảy ra rất nhanh và yêu cầu hành
13

động ngay lập tức để làm thông đường thở hoặc đặt ống nhanh chóng. Ngay
tại bệnh viện chúng tôi, bệnh nhân sau khi rời phòng mổ sẽ được chuyển về
phòng chăm sóc hậu phẫu đặc biệt và sau đó chuyển về khu vực điều dưỡng
chuyên khoa chăm sóc
 Đặc biệt điều dưỡng phải theo dõi cổ bệnh nhân luôn được duy trì ở tình
trạng hơi gấp, được định hình bởi chỉ khâu cằm – ngực và sự hỗ trợ của gối
cao. Mục đích là không để hiện tượng căng quá mức hơn là gập quá mức tại
miệng nối khí quản. Duy trì chỉ cố định cằm – ngực khoảng 1 tuần hoàn toàn
là do kinh nghiệm cơ bản.

Hình 8: Tư thế bệnh nhân (A) trước mổ (B) sau mổ (C) bệnh nhân cụ thể
 Điều dưỡng thường xuyên theo dõi và hút đờm rãi nhẹ nhàng. Nội soi khí
quản ống mềm được sử dụng khi có tắc nghẽn đờm hoặc xẹp thùy, phân thùy
phổi. Nói chung, khi miệng nối khí quản thấp thì bệnh nhân sẽ khó khăn để
tự ho khạc những chất bài tiết trong ngày đầu sau mổ. Ho khạc được sẽ tốt
hơn cho bệnh nhân.
14

 Trước mổ điều dưỡng phải hướng dẫn cho bệnh nhân cách thực hiện động tác
và mục đích yêu cầu của động tác vật lí trị liệu hô hấp. Sau khi thoát mê thì
bệnh nhân nên được thực hành các động tác vật lí trị liệu hô hấp từng bước
và thường xuyên, đúng kĩ thuật tại phòng chăm sóc ban đầu.
 Bệnh nhân được rút ống nội khí quản sớm sẽ sớm hồi phục hoạt động hô hấp
và nồng độ khí máu ổn định. Bệnh nhân nên được rút ống trong ngày đầu tiên
vì vậy phải theo dõi sát và đặc biệt theo dõi nếu có phù nề do đặt ống. Thông
khí kéo dài sau mổ 24-28h có thể là cần thiết nếu phẫu thuật mở ngực kéo
dài. Khi đó đầu ống nội khí quản hoặc bóng cuff ống nội khí quản không
được để ở vị trí miệng nối khí quản, để chắc chắn điều đó bác sĩ phải kiểm
tra bằng nội soi khí quản ống mềm.
 Sau khi rút ống tại phòng chăm sóc hậu phẫu thì cần có sự chuẩn bị khi có
dấu hiệu hẹp lại khí quản cần đặt lại ống. Nếu khi rút ống thất bại phải đặt lại
do phù nề thanh quản và dưới thanh môn thì nên để lưu ống nội khí quản kéo
dài 4-5 ngày. Nếu rút ống thành công thì có thể chuyển bệnh nhân về phòng
điều trị. Nếu sau 5 ngày lưu ống rút không thành công thì phải đặt ống lại,
gây mê, mở khí quản vùng đã mở trước đó. Nên gây mê ngắn vì mở khí quản
sau 4-5 ngày đặt ống thường khó khăn hơn, thậm chí cả khi vị trí mở khí
quản đã được đánh dấu trước đó.
 Bệnh nhân thường xuyên được theo dõi monitor như một quy định. Điều
dưỡng quan sát độ bão hòa oxi SpO2, điện tim, tần số thở, có một đường lấy
máu động mạch đặt trong thời gian phẫu thuật cho phép lấy máu kiểm tra khí
máu thường xuyên (sau khi bệnh nhân tự thở tốt thì rút). Monitor được cài
đặt theo chế độ bệnh nhân đặc biệt theo dõi về hô hấp. Xquang phổi chụp
thường quy hàng ngày đặc biệt những bệnh nhân phải mở ngực bên. Nếu
Xquang phổi trong ngày đầu bình thường thì chỉ lặp lại khi có chỉ định. Bệnh
nhân mổ cắt nối khí quản mở ngực phía trước cũng được kiểm tra Xquang
phổi để đánh giá tình trạng xẹp phổi, viêm phổi hoặc tràn khí màng phổi.
 Corticoid thường được sử dụng sau 24-48 giờ sau mổ nhưng không dùng
hàng ngày. Corticoid có tác dụng tốt hạn chế phù nề khí quản và làm chậm
15

quá trình liền vết thương. Ngoài corticoid đường tiêm có thể dùng ở dạng khí
dung để làm giảm phù nề thanh quản.
 Bệnh nhân được khí dung và thở oxi bằng mask, hoặc nếu bệnh nhân về với
ống nội khí quản thì phải cho thở qua mask lắp với ống nội khí quản. Khi thở
oxi trực tiếp qua ống nội khí quản thì phải làm cho không khí ẩm trước khi
vào đường thở bệnh nhân.
 Kháng sinh dự phòng được tiêm khi bệnh nhân được gọi lên phòng mổ hoặc
được dùng trước lúc gây mê, tiếp tục trong quá trình phẫu thuật hoặc dùng
thêm nữa nếu vết mổ phơi nhiễm lâu với chất bẩn từ đường thở hoặc mô hạt.
Nhiễm khuẩn có một tỉ lệ khá cao ở bệnh nhân cắt nối khí quản.
1.2.3 Chăm sóc tại buồng điều trị
 Không được cho bệnh nhân ăn trong 24- 48h sau phẫu thuật và ngay cả với
nước. Có nhiều yếu tố kích thích khi hút nước vào, khi đó khí quản đã bị
ngắn đi đáng kể có thể gây trở ngại cho việc nâng khí quản và đóng nắp
thanh môn trong quá trình nuốt, đặc biệt ở người già. Phẫu thuật gần mức
dưới thanh môn và thanh quản cũng có thể gây khó nuốt trong thời gian đầu
sau mổ. Chức năng thanh môn có thể không bình thường từ trước mổ ở một
vài bệnh nhân và sau mổ thì càng rõ. Bệnh nhân có thể liệt dây thanh do u
xâm lấn vào thần kinh quặt ngược và phải cắt khi phẫu thuật, biến đổi dây
thanh do nhiễm khuẩn trước mổ, hoặc tổn thương do phẫu thuật, khó khăn
trong phản xạ đóng nắp thanh môn khi nuốt. Giải phóng thanh quản được
thực hiện thêm khi bệnh nhân cắt nối khí quản căng quá mức. Thanh quản
được giải phóng bằng với bờ trên xương móng có thể dẫn tới rối loạn phản
xạ hít vào mặc dù đã tránh tổn thương thần kinh thanh quản trên.
 Khi cần có thể cho bệnh nhân hút ít nước sạch và tốt hơn là nên đợi vài ngày
sau đó mới cho uống lại. Nếu phản xạ nuốt vào vẫn còn có thể cho uống một
ít gelatin. Gelatin không gây kích thích nhiều tới phản xạ nuốt vào và thường
là dễ nuốt hơn nước. Đặc biệt với bệnh nhân có giải phóng thanh quản thì cần
theo dõi từng bước quá trình nuôi dưỡng, trước tiên nên cho uống gelatin, sau
đó là trứng sữa và thức ăn mềm, sau đó là các thức ăn dạng lỏng, rồi thức ăn
16

mềm bình thường, cuối cùng là dung dịch như nước hoặc rượu. Sự hồi phục
thanh quản có lẽ do sự dính sẹo của cơ tới xương móng, quá trình này có thể
mất vài tuần hoặc vài tháng vì vậy trong một vài bệnh nhân thì nuôi dưỡng
qua đường dạ dày là cần thiết.
 Bệnh nhân vẫn được duy trì trạng thái đầu gập cho đến khi đánh giá tình
trạng tại chỗ của vết thương tiến triển tốt, quá trình liền sẹo diễn ra bình
thường, không có dấu hiệu khó thở
 Đây cũng là thời gian bắt đầu hướng dẫn bệnh nhân đi lại, vật lí trị liệu hô
hấp được thực hiện trong suốt quá trình nằm viện
 Nếu như có sự thay đổi phát sinh trong đường hô hấp như khó thở, tiếng
wheezing, tiếng Stridor hoặc ho có đờm không bình thường hoặc máu. Khi
đó cần thực hiện nội soi khí quản ống mềm. Nếu không có chuyện gì sảy ra
thì nội soi phế quản được thực hiện sau mổ 6 ngày dưới sự hỗ trợ gây tê vùng
và corticoid. Một vài bệnh nhân cần phải hỗ trợ bởi gây mê toàn thân khi nội
soi khí quản. Quan sát nhanh miệng nối đủ để đánh giá quá trình liền vết
thương tốt thì bệnh nhân có thể xuất viện. Những bệnh nhân kiểm tra miệng
nối nội soi khí quản tốt thì không cần theo dõi bằng chụp xquang khí quản.
 Vết mổ phải được theo dõi và thay băng hàng ngày, đảm bảo đánh giá đúng
tình trạng liền vết thương tốt hay có biến chứng. Nếu có dấu hiệu nhiễm
khuẩn vết thương thì điều dưỡng cần cấy khuẩn vết mổ, báo bác sĩ dùng
kháng sinh liều cao hoặc thay thế.
 Theo dõi bệnh kết hợp như: tăng huyết áp, đái tháo đường, thể trạng, đạm
máu ….đảm bảo an toàn giảm tác động bất lợi tới quá trình điều trị. Đặc biệt
cần theo dõi chỉ số đường máu.
 Bệnh nhân ra viện được hướng dẫn vận động đầu và cổ nhẹ nhàng nhưng
phải tránh động tác làm căng vùng cổ trong vài tuần sau đó. Sau đó bệnh
nhân có thể hoạt động đầu và cổ bình thường. Bệnh nhân không hoạt động
nặng trong 1 tháng đầu sau ra viện
 Hướng dẫn bệnh nhân tái khám sau ra viện 1 tháng và 2 tháng.
17

II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 35 bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận do mọi nguyên
nhân tại khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện TƯQĐ 108
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không chọn bệnh nhân mổ khâu khí quản bị rách
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
 Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện trung ương
quân đội 108
 Thời gian từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 8 năm 2012
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả
2.2.2 Cách chọn mẫu
 Chọn mẫu thuận tiện
2.2.3 Các biến số nghiên cứu
 Tuổi, giới
 Nguyên nhân hẹp khí quản
 Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ
 Biến chứng
 Chăm sóc hô hấp:
o Theo dõi mức độ khó thở
o Theo dõi khả năng ho khạc
o Theo dõi SpO2
o Tần số thở
 Thời gian cố định cằm – ngực
 Thời gian nằm viện sau mổ
18

2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu
2.3.1 Công cụ
 Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu
 Chọn bệnh nhân nghiên cứu: những bệnh nhân có chỉ định mổ cắt nối khí
quản tận-tận do mọi nguyên nhân
 Theo dõi bệnh nhân từ khi sau mổ, lập kế hoạch chăm sóc, theo dõi hô
hấp
 Ghi các chỉ tiêu theo dõi bệnh nhân
2.4 Phƣơng pháp chăm sóc bệnh nhân sau mổ khí quản
2.4.1 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ có ống nội khí quản [1] Sau mổ chuyển bệnh nhân về phòng hậu phẫu chuyên khoa
 Điều dưỡng nắm thông tin hành chính, vị trí phẫu thuật, tính chất phẫu
thuật, tai biến – biến chứng sau mổ cần phải theo dõi, bên cạnh đó phải
tìm hiểu bệnh nhân có bệnh kết hợp không.
 Để bệnh nhân tư thế đầu cao cổ gập, giữ cho dây cố định cằm – ngực
không bị căng đồng nghĩa với việc làm trùng miệng nối khí quản
 Lắp monitor theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2 , tần số thở và ý thức
của bệnh nhân
 Thở oxi hỗ trợ 2 l/ phút, đi qua bình làm ẩm và đưa vào mask thở với ống
nội khí quản
 Chuẩn bị hút đờm rãi qua ống nội khí quản, theo dõi băng vết mổ và dẫn
lưu
 Dùng thuốc Corticoid, giảm đau, kháng sinh, khí dung theo mệnh lệnh
của bác sĩ
 Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu thở đúng cách, khạc đờm rãi, không hốt
hoảng khi có khó thở, báo hiệu với nhân viên y tế như thế nào khi vẫn còn
ống nội khí quản.
19

 Thực hiện công tác chăm sóc điều dưỡng ngoại khoa thông thường, ghi
chép diễn biến, chụp Xquang phổi khi có y lệnh.
2.4.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ khi đã rút ống nội khí quản
 Tiếp tục theo dõi các chỉ số sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2 trên
monitor và tần số thở
 Ngay sau khi rút ống nội khí quản là giai đoạn theo dõi sát các biến chứng
có thể gây hẹp khí quản để xử trí kịp thời.
 Kết hợp hướng dẫn thở và ho khạc cho bệnh nhân thực hiện, tránh ứ đọng
đờm rãi, phòng biến chứng viêm phổi.
 Khi chăm sóc hô hấp nếu các dấu hiệu lâm sàng theo dõi có xu hướng
xấu, điều dưỡng lượng giá và báo bác sĩ xử trí kịp thời. Chuẩn bị dụng cụ
để sẵn sàng đặt lại ống nội khí quản hoặc mở khí quản
 Thay băng đánh giá tình trạng vết mổ, dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ.
2.5 Các khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá
 Phân loại nguyên nhân hẹp khí quản trong nghiên cứu
o Sau đặt ống nội khí quản kéo dài
o Mở khí quản
o Điều trị xạ khí quản
o Phẫu thuật khí quản trước đó
o Hẹp khí quản bẩm sinh
o Hẹp sau tổn thương khí quản do chấn thương, vết thương
o Hẹp khí quản do u
o Do bệnh tự miễn (Viêm đa sụn, Sarcoidosis, Tăng sinh tổ chức hạt
Wegener)
o Do bệnh nhiễm trùng (Lao khí quản, Xơ cứng mũi thanh quản)
 Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ:
o 12-24 giờ sau mổ
o 24-48 giờ sau mổ
o Sau 48 giờ
20

 Phân loại mức độ khó thở với bệnh nhân hẹp khí quản [3,4] Với đặc trưng khó thở thì hít vào có tiếng rít thanh khí quản
o Độ 1: khó thở khi hoạt động nặng
o Độ 2a: khó thở nhẹ khi nghỉ ngơi
o Độ 2b: khó thở có tiếng rít khí quản, kèm theo thiếu oxi não, bứt
dứt kích động
o Độ 3: triệu chứng suy hô hấp: giảm co kéo các cơ hh phụ, mất tiếng
rít thanh quản, thở nhanh nông, lả người, mắt lờ đờ, da tái
 Khả năng ho khạc
o Ho khạc tốt: Không ứ đọng đờm rãi, không có tiếng lọc xọc trong
khí quản khi thở, nghe phổi không có ran ứ đọng
o Ho khạc kém: Ứ đọng đờm rãi, có tiếng lọc xọc khi thở, nghe phổi
nhiều ran ứ đọng
 Theo dõi độ bão hòa oxi SpO2 trên monitor (British thoracic guideline)
o Bình thường ≥ 95%
o Khó thở nhẹ từ 94 – 90%
o Khó thở vừa từ 89 – 81%
o Khó thở nặng ≤ 80%
 Tần số thở
o ≤ 10 lần/phút: giảm thở (nguy hiểm)
o 11 – 18 lần/phút: bình thường
o 19-23 lần/phút: khó thở nhẹ
o ≥ 24 lần/phút: khó thở nặng (phải thở oxi hỗ trợ)
 Biến chứng ngay sau mổ
o Phù nề tại miệng nối khí quản
o Thở hụt hơi do liệt dây thanh quản
o Tràn khí dưới da cổ hoặc trung thất
 Biến chứng sớm
o Nói khàn (khó phát âm) do liệt dây thần kinh quặt ngược 1 bên
o Rối loạn phản xạ nuốt do thanh quản bị kéo thấp
21

o Đường khâu bị hở do nhiễm khuẩn tại chỗ
o Chọc thủng thân động mạch cánh tay đầu
o Khó thở phải đặt ống lại
 Thời gian cố định cằm – ngực đánh giá dựa trên: thời gian liền vết thương,
toàn thân không có dấu hiệu nhiễm trùng, vết mổ liền tốt, không có biểu
hiện khó thở, nội soi khí quản ống mềm thấy đường khâu liền tốt
 Thời gian nằm viện sau mổ: tính từ ngày mổ tới ngày bệnh nhân xuất viện
2.6 Xử lí số liệu
 Xử lí số liệu theo phương pháp thống kê y học
2.7 Đạo đức nghiên cứu
– Kế hoạch chăm sóc sau mổ cắt nối khí quản tận –tận được xây dựng bởi
các bác sĩ và lãnh đạo khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện TƯQĐ 108
– Thực hiện nghiên cứu không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và tính
mạng bệnh nhân
– Kết quả nghiên cứu nhằm mục đích thống nhất và nâng cao chất lượng
điều trị bệnh nhân

22

III. KẾT QUẢ
Nhóm nghiên cứu 35 bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tận-tận
3.1
Kết quả chăm sóc hô hấp sau mổ
3.1.1 Tuổi và giới
Nhóm nghiên cứu với 35 bệnh nhân tuổi đời từ 19 – 68 tuổi trung bình là
41,34±11,6
 Bảng 3.1: Phân bố tỉ lệ giới
Giới tính
Nam
Nữ
Tổng
Số lượng
24
11
35
Tỉ lệ %
68,6
31,4
100
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu thì nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn, tỉ lệ
Nam/Nữ = 1.2,2

3.1.2 Nguyên nhân gây hẹp khí quản
 Bảng 3.2: Nguyên nhân gây hẹp khí quản
Nguyên nhân
Số lƣợng
Tỉ lệ %
Sau đặt ống nội khí quản kéo dài
20
57,14
Mở khí quản
7
20
Điều trị xạ khí quản
1
2,8
Phẫu thuật khí quản trước đó
2
5,7
Hẹp khí quản bẩm sinh
0
0
Hẹp sau tổn thương khí quản do chấn
thương, vết thương
1
2,8
Hẹp khí quản do u
3
8,6
Do bệnh tự miễn
0
0
Do bệnh nhiễm trùng
1
2,8
Tổng
35
100
Nhận xét: Kết quả thu được cho thấy nguyên nhân hẹp khí quản do đặt ống nội
khí quản kéo dài chiếm đa số 57,14% thứ hai là sau mở khí quản 20%, còn lại
cho các nguyên nhân khác.

23

3.1.3 Thời gian lƣu ống nội khí quản sau mổ
 Bảng 3.3: Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ
Thời gian
Số lƣợng
Tỉ lệ %
Sau mổ ≤ 12 giờ
2
5,7
Sau mổ 12-24 giờ
29
82,9
Sau mổ 24-48 giờ
4
11,4
Sau mổ ≥ 48 giờ
0
0
Tổng
35
100
Nhận xét: Bệnh nhân trong nghiên cứu hầu hết được rút ống nội khí quản trong
khoảng 12-24 giờ sau mổ chiếm tỉ lệ 82,9%

3.1.4 Biến chứng
 Bảng 3.4: Biến chứng sau mổ
Giai đoạn
Biến chứng
Số lƣợng
Tỉ lệ %
Biến chứng
sau mổ
Phù nề tại miệng nối khí quản
3
8,6
Thở hụt hơi do liệt dây thanh
quản
2
5,7
Tràn khí dưới da cổ hoặc trung
thất
0
0
Biến chứng
sớm
Nói khàn do liệt dây TK quặt
ngược
1
2,8
Rối loạn phản xạ nuốt do thanh
quản bị kéo thấp
0
0
Đường khâu bị hở do nhiễm
khuẩn tại chỗ
2
5,7
Chọc thủng thân động mạch
cánh tay đầu
0
0
Khó thở phải đặt ống lại
1
2,8
Không biến chứng
26
74,3
Tổng
35
100
Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 9 bệnh nhân có biểu hiện biến
chứng đa số là biến chứng nhẹ, trong đó có 1 biến chứng rút ống không thành
công phải đặt lại ống, có 5,7% có nhiễm khuẩn tại vết mổ, 8,6% bệnh nhân có
24

phù nề miệng nối khí quản. Đây là những biến chứng phải quan tâm đối với
bệnh nhân sau cắt nối khí quản, vì những biến chứng này ảnh hưởng trực tiếp tới
khả năng thông khí.

3.1.5 Thời gian cố định cằm ngực
 Bảng 3.5: Thời gian cố định cằm ngực
Thời gian
Số lƣợng
Tỉ lệ %
7 ngày
3
8,6
8 ngày
18
51,4
9 ngày
6
17,1
10 ngày
3
8,6
11 ngày
2
5,7
≥ 12 ngày
2
5,7
Nhận xét: Nhóm nghiên cứu có kết quả vết thương khí quản liền tốt trong thời
gian 7 đến 9 ngày, khi đó vết thương đã liền tương đối, hết giai đoạn nguy cơ
nhiễm khuẩn. Đa số bệnh nhân rút ống vào ngày thứ 8 sau mổ chiếm tỉ lệ 51,4%.
3.1.6 Thời gian nằm viện sau mổ
 Thời gian nằm viện sau mổ ngắn nhất là 7 ngày dài là 16 ngày, trung bình
là 10±1,8

3.2
Kết quả theo dõi mức độ khó thở sau mổ
3.2.1 Theo dõi tần số thở
 Bảng 3.6: Tần số thở của bệnh nhân
Tần số thở
Số lƣợng bệnh nhân
Tỉ lệ %
Giảm thở
0
0
Bình thường
27
77,1
Khó thở nhẹ
7
20
Khó thở nặng
1
2,8
Tổng
35
100
25

Nhận xét: Bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản không có tình trạng giảm thở, hầu
hết bệnh nhân cảm thấy dễ thở hơn hay thở bình thường với 77,1% và khó thở
nhẹ chỉ có 20%, bệnh nhân cảm thấy hài lòng với việc thở tự nhiên qua đường
mũi sau một thời gian khó thở do hẹp hoặc thở qua Joberg khí quản, chữ T, ống
nội khí quản … Có 1 bệnh nhân có tần số thở tăng do tình trạng tái hẹp sau mổ,
bệnh nhân này có biến chứng nhiễm khuẩn và bệnh đái tháo đường type 2 kết
hợp

3.2.2 Mức độ khó thở của bệnh nhân sau mổ
 Bảng 3.7: Theo dõi mức độ khó thở sau rút ống nội khí quản
Mức độ
Số lƣợng
Tỉ lệ %
Không khó thở
28
80
Độ 1
2
5,7
Độ 2a
3
8,6
Độ 2b
1
2,8
Độ 3
0
0
Tổng
35
100
Nhận xét: Bệnh nhân sau mổ hầu hết là không khó thở hoặc khó thở nhẹ, có 1
bệnh nhân khó thở độ 2b thì phải đặt ống nội khí quản lại

3.2.3 Khả năng ho khạc
 Bảng 3.8: Khả năng ho khạc
Khả năng
Số lƣợng
Tỉ lệ %
Ho khạc tốt
31
88,6
Ho khạc kém
04
11,4
Tổng
35
100
Nhận xét: Khả năng ho khạc tốt, không có ứ đọng đờm rãi giúp bệnh nhân dễ
thở hơn. Có 11.4% bệnh nhân ho khạc kém ứ đọng đờm rãi, cũng là bệnh nhân
có biến chứng: nhiễm khuẩn hoặc đặt lại ống nội khí quản.