ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
MẠC VĂN LÊ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Thái Nguyên, năm 2016
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
MẠC VĂN LÊ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SỸ
Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Hồng Anh
Thái Nguyên, năm 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Mạc Văn Lê
LỜI CẢM ƠN
Sau hai năm học tập, nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành được luận văn
này. Đây là bước ngoặt quan trọng trong đời của một người bác sỹ mà bản thân tôi
không bao giờ quên được. Có được thành công ngày hôm nay, tôi xin ghi ơn công
lao của Quý Thầy Cô, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và sự hợp tác của bệnh nhân.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên
Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên
Phòng Tổ Chức Cán Bộ Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên
Phòng Đào Tạo Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên
Khoa Ngoại Tiêu Hóa – Gan Mật Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái
Nguyên
Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên
Đạt được kết quả ngày hôm nay tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:
PGS.TS Trần Đức Qúy
TS Vũ Thị Hồng Anh
TS Trần Chiến
TS Đàm Thị Tuyết
TS Nguyễn Trường Giang
Con xin cảm ơn Bố Mẹ, đấng sinh thành và nuôi dưỡng con nên người. Xin
bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến vợ và con đã dành tình cảm động viên, quan tâm,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin
cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã hết lòng giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi
nhất để tôi hoàn thành luận văn này.
Xin gửi tới mọi người lòng biết ơn chân thành nhất.
Thái Nguyên, ngày….tháng 6 năm 2016
Mạc Văn Lê
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………… 1
Chương I
………………………………………………………………………………………………………….. 3
TỔNG QUAN …………………………………………………………………………………………………… 3
1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày
…………………………………………………………………………….. 3
1.3. Dịch tễ học của biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ………………………………… 7
1.4. Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
…………………………………………. 9
1.5. Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
……………………………………………………… 11
1.6. Lịch sử phẫu thuật điều trị thủng dạ dày
………………………………………………………. 14
1.7. Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng …………………………………. 14
Chương II ĐỐI TƯỢNG
VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………….. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………………. 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………………… 29
2.3. Phương pháp phẫu thuật: ………………………………………………………………………….. 33
2.4. Phương pháp thu thập và sử lý số liệu …………………………………………………………. 41
2.5. Hạn chế của đề tài
……………………………………………………………………………………. 42
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….42
Chương III
……………………………………………………………………………………………………… 43
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
……………………………………………………………………………….. 43
3.1. Đăc điểm chung
………………………………………………………………………………………. 43
3.2. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………………………… 46
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật ……………………………………………. 53
Chương IV ……………………………………………………………………………………………………… 57
BÀN LUẬN
…………………………………………………………………………………………………….. 57
4.1. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………………………… 57
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật ……………………………………………. 75
Chương V……………………………………………………………………………………………………….. 80
KẾT LUẬN
…………………………………………………………………………………………………….. 80
5.1. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng.
…………………….. 80
5.2. Một số yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật điều trị thủng ổ loét dạ dày
– tá tràng: …………………………………………………………………………………………………….. 81
KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………………………… 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
………………………………………………………………………………… 83
MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tai biến trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng ..
25
Bảng 3.1. Tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng ………………………………………………..
45
Bảng 3.2. Tiền sử phẫu thuật ………………………………………………………………………
45
Bảng 3.3. Số lượng trocar và tình trạng viêm phúc mạc ………………………………….
47
Bảng 3.4. Kích thước lỗ thủng và mức độ viêm phúc mạc
………………………………..
49
Bảng 3.5. Vị trí ổ loét thủng và thời gian phẫu thuật ………………………………………
48
Bảng 3.6. Kỹ thuật khâu và tính chất ổ loét thủng
…………………………………………..
49
Bảng 3.7. Phương pháp khâu và kích thước lỗ thủng
………………………………………
50
Bảng 3.11. Dẫn lưu ổ bụng và tình trạng viêm phúc mạc
…………………………………
53
Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật và vị trí ổ loét thủng ………………………………………
51
Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc ………………………………
51
Bảng 3.10. Tình trạng ổ bụng và thời gian điều trị sau phẫu thuật ……………………
52
Bảng 3.12. Ngày dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc …………………….
53
Bảng 3.13. Liều dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc ……………………..
54
Bảng 3.14. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc
…………
54
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau mổ với thời gian từ lúc đa u
đến lúc phẫu thuật …………………………………………………………………………………….
55
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau phẫu thuật với thời gian
phẫu thuật ……………………………………………………………………………………………….
55
Bảng 3.18. Thời gian điều trị sau phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật ……….
56
Bảng 3.20. Thời gian và số lượng bệnh nhân khám lại ……………………………………
57
Bảng 3.21. Kết quả khám lại sau ra viện ………………………………………………………
58
Bảng 3.22. Liên quan giữa thời gian từ đau đến lúc mổ với múc độ viêm phúc mạc
………………………………………………………………………………………………………………
59
Bảng 3.23. Liên quan thời gian từ lúc đau đến mổ với nhiễm trùng trocar………….
59
Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật với kích thước lỗ thủng…………………………………
59
Bảng 3.25. Vị trí lỗ thủng với thời gian phẫu thuật
…………………………………………
60
Bảng 3.26. Mức độ viêm phúc mạc với nhiễm trùng lỗ trocar
…………………………..
60
Bảng 3.27. Dẫn lưu ổ bụng với mức độ viêm phúc mạc …………………………………..
61
Bảng 3.28. Thời gian điều trị hậu phẫu với mức độ viêm phúc mạc
…………………..
61
Bảng 3.29. Thời gian trung tiện với mức độ viêm phúc mạc……………………………..
62
Bảng 4.2. Kết quả tình trạng hết đau sau phẫu thuật của các tác giả
…………………
73
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi ………………………………………………..
44
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới …………………………………………………….
45
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp …………………………………………
45
Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa phương
……………………………………………
46
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài dạ dày
………………………………………………………………….
3
Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày
……………………………………………………….
4
Hình 1.3. Tĩnh mạch dạ dày
………………………………………………………………………..
5
Hình 1.4. Vị trí và kích thước các trocar……………………………………………………….
23
Hình 1.5. Vị trí và kích thước các trocar……………………………………………………….
24
Hình 1.6. Khâu lỗ thủng …………………………………………………………………………….
25
Hình 1.7. Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng ………………………………………..
25
Hình 2.1. Thước đo độ đau …………………………………………………………………………
33
Hình 2.2. Hệ thống dàn máy nội soi
……………………………………………………………..
36
Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật
……………………………………………………………………..
37
Hình 2.4. Bố trí dàn máy và kíp mổ trong nghiên cứu
……………………………………..
38
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân ………………………………………………………………………..
38
Hình 2.6. Vị trí cácđặt 3 trocar
……………………………………………………………………
39
Hình 2.7. Vị trí cácđặt 4 trocar
……………………………………………………………………
40
Hình 2.8. Kỹ thuật khâu lỗ thủng …………………………………………………………………
41
Hình 2.9. Đặt dẫn lưu ổ bung ……………………………………………………………………..
41
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp của
bệnh lý loét dạ dày – tá tràng, chiếm từ 5 – 10% và đứng thứ ba trong cấp cứu bụng
ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa [9], [22],
[35], [67]. Thủng ổ loét cần được phẫu thuật cấp cứu.
Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đã được Mikulicz thực hiện lần đầu
tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốt hơn 100 năm
qua, khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng là phương pháp chính được áp dụng để điều trị
thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực
hiện, không đòi hỏi cao về trang thiết bị máy móc. Tuy nhiên, với phẫu thuật mở
kinh điển, sau phẫu thuật, thời gian bệnh nhân hồi phục chậm hơn, nguy cơ nhiễm
trùng vết mổ cao, đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện dài hơn.
Năm 1989 Philipe Mouret đã báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội soi
khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu
quả, ngày càng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới [71].
Có nhiều báo cáo cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi
khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng [7], [9], [38], [47], [70]. Trong nghiên cứu của
Lau W.Y so sánh giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi được kết luận: Phẫu
thuật nội soi làm giảm việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, giảm nhiễm
trùng vết mổ và tử vong, có tính thẩm mỹ, tuy nhiên thời gian mổ dài hơn, tỷ lệ
phẫu thuật lại cao hơn [45]. Lau W.Y còn cho rằng phẫu thuật nội soi ít gây dính
ruột và thoát vị vết mổ hơn [45]. Các nghiện cứu đều báo cáo thời gian mổ phẫu
thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng dài hơn phẫu thuật mở kinh điển
[60], [69]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Siu cho thấy thời gian nằm viện sau phẫu
thuật nội soi ngắn hơn hoặc bằng so với phẫu thuật mở [83]. Nghiên cứu cũng cho
rằng khả năng hồi phục của bệnh nhân nhóm phẫu thuật nội soi là tốt hơn so với
nhóm phẫu thuật mở kinh điển [58].
2
Cho đến nay, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đã
được áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện từ trung ương đến các tỉnh trên toàn quốc.
Tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng
ổ loét dạ dày – tá tràng được bắt đầu triển khai từ đầu năm 2013 nhưng chưa được
áp dụng thường quy và đồng bộ. Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi nhận những tai
biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật rất quan trọng và sẽ giúp nâng cao chất
lượng điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào đề
cập đến vấn đề này. Vì vậy, để đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến
phương pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày –
tá tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày- tá
tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên từ năm 2014 đến năm
2016.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật nội soi khâu
thủng ổ loét dạ dày – tá tràng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái
Nguyên.
3
Chương I
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản và
phía dưới nối với tá tràng. Hình thể và vị trí dạ dày thay đổi phụ thuộc vào lượng
thức ăn chứa bên trong. Dung tích dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở
tuổi dậy thì và 1500 ml ở người trưởng thành. Các phần dạ dày từ trên xuống dưới
gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị.
Hình 1.1. Hình thể ngoài dạ dày
(“nguồn :Atlat giải phẫu dạ dày”) [15].
4
Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày
(“nguồn: Atlat giải phẫu dạ dày”) [15].
Dạ dày được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú. Ngoại trừ
nhánh đến từ động mạnh hoành trái dưới, tất cả các động mạch cấp máu cho dạ dày
đều bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Các động mạch chính cấp máu cho dạ dày
tạo nên hai vòng động mạch: vòng động mạch bờ cong nhỏ và vòng động mạch bờ
cong lớn.
Động mạch vị trái tách từ động mạch thân tạng, động mạch vị phải tách ra từ
động mạch gan riêng. Hai động mạch nối với nhau tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ.
Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá tràng (tách từ động
mạch gan chung) nối với động mạch vị mạc nối trái (tách từ động mạch lách) tạo
thành vòng nối bờ cong lớn.
5
Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau là nhánh của
động mạch lách, cung cấp máu cho phần trên của dạ dày [15].
1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng
Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% [22] và
đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày – tá tràng. Nguyên
nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày – tá tràng bao gồm: Vai trò của acid
chlohydric, vai trò của Helicobacter Pylori và vai trò của các thuốc chống viêm
không steroid.
1.2.1. Vai trò của acid chlohydric
Acid Clohydric được các tế bào thành của thân vị dạ dày chế tiết ra. Chế tiết
acid là một quá trình oxyl hóa và phospho hóa ion H+, K+, ATPase ở màng vi
nhung mao tại các kênh xuất tiết của các tế bào thành. Trong đó, kích thích của
Gastrin từ tế bào G ở hang vị và vai trò của thần kinh X trong chế tiết acid có liên
quan chặt chẽ với nhau.
Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quan
trọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi
khuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn. Tuy nhiên, khi tăng tiết acid chlohydric sẽ
làm cho môi trường acid trong dạ dày quá cao, khi đó acid chlohydric phối hợp với
pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày [58].
Từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng
độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét dạ dày – tá tràng. Năm 1910, Schwartz đã
viết “không acid, không loét” [81]. Sau đó, rất nhiều công trình nghiên cứu đã
khẳng định luận điểm này và từ thời điểm đó đến những năm 1980, quan điểm về
thuyết acid đã định hướng cho điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa trong bệnh
loét dạ dày – tá tràng.
1.2.2. Vai trò của Helicobacter pylori
Vào tháng 4/1982, hai nhà nghiên cứu người Úc là Warren và Marshall đã
phát hiện ra Helicobacter Pylori. Qua các công trình nghiên cứu trong và ngoài
nước cho thấy tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 95-100% trong loét tá tràng và 75-
6
85% trong loét dạ dày [22], [85]. Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 39-85% trong
biến chứng chảy máu ổ loét và là 80-96% trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng [22].
Helicobacter pylori giữ vai trò là nguyên nhân chính làm mất cân bằng nội môi giữa
somatostatin/gastrin/acid. Theo quan điểm về cơ chế bệnh sinh, loét dạ dày – tá
tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa một bên là hệ thống sinh loét gồm:
Helicobacter pylori – acid và một bên là hệ thống bảo vệ gồm: Chất nhày, tế bào
niêm mạc, mạng mạch máu nuôi dưỡng .
Sự phát hiện vi khuẩn này được coi là một cuộc cách mạng, đem đến sự thay
đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị loét dạ dày – tá tràng [23]. Điều trị tiêu diệt
Helicobacter pylori là việc làm cần thiết nhất và trở thành nguyên tắc ở những bệnh
nhân loét dạ dày – tá tràng và các trường hợp biến chứng của loét có nhiễm
Helicobacter pylori.
1.2.3. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid và Aspirin
Nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng các thuốc chống viêm không steroid hoặc
Aspirin là nguyên nhân chính của loét dạ dày – tá tràng và có thể là nguyên nhân đưa đến
biến chứng chảy máu và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Nguyên nhân loét do việc sử
dụng thuốc chống viêm không steroid/Aspirin chiếm tỷ lệ 15-20% [21].
Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid làm phá hủy lớp bảo vệ niêm
mạc, gây chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc. Khi ngừng sử dụng thuốc
chống viêm không steroid thì loét có thể không tái diễn nữa. Sử dụng thuốc chống viêm
không steroid thì xảy ra loét dạ dày gấp 2 lần loét tá tràng [11], [29], [75].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ khác
Vai trò của rượu, thuốc lá [84], yếu tố gia đình, nhóm máu O [22], [28], [72],
[88], các bệnh kết hợp cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét. Các nguyên
nhân khác hiếm gặp như tăng tiết acid chlohydric do u gastrioma trong hội chứng
Zollinger Ellison, sau một nhiễm trùng nặng, bỏng hay chấn thương nặng cũng có
thể gây nên loét và biến chứng.
7
1.3. Dịch tễ học của biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
1.3.1. Tần suất bệnh
Việc ra đời của các thuốc giảm tiết (nhóm kháng thụ thể H2) vào những năm
70, nhóm ức chế bơm proton đầu những năm 80 và cùng với việc phát hiện ra vi
khuẩn Helicobacter pylori đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị làm giảm các biến
chứng của ổ loét. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày – tá tràng ngày càng
được thu hẹp dần. Tuy nhiên, điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò nhất định trong
từng trường hợp cụ thể, nhất là trong xử trí các trường hợp loét đã có biến chứng
như chảy máu, điều trị nội khoa không kết quả, thủng ổ loét và hẹp môn vị. Hiện
nay, trong các biến chứng này, thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chiếm tỷ lệ 5 – 10%
[22].
Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 – 1990), tại bệnh
viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng vào điều trị, tương
ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm [24]. Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định Thành
Phố Hồ Chí Minh, từ tháng 05/1996 đến 05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng, có 109
trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng được phẫu thuật [7]. Tại bệnh viện Cấp cứu
Trưng Vương Thành Phố Hồ Chí Minh, từ tháng 12/1995 đến 03/1997, có 134
trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998
đến 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng [22].
1.3.2. Giới tính
Tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [28], [30], [46], cụ thể:
Ở Mỹ: Tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng nam/nữ là 2/1; trong những năm trở lại
đây tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng giảm ở nam và tăng ở nữ. Điều này có thể được lý
giải là do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng với sự phát
triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới [14].
Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng nam / nữ là 15/1
trong giai đoạn 1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, tại bệnh viện Saint Paul Hà
Nội tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng nam / nữ là 12,4 / 1 trong giai đoạn 1986 –
1993 [17], [24].
8
1.3.3. Tuổi
Theo Đỗ Đức Vân, thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra từ 13 – 98 tuổi [24].
Thường gặp ở độ tuổi lao động, từ 20 – 50 tuổi [11], [21], [28], [30], [31], [36],
[46]. Tuổi trung bình là 38,85 .
Ở Mỹ, loét dạ dày – tá tràng ít xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều nhất là từ 55 – 65
tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở người già [76]. Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho
100 bệnh nhân thủng loét dạ dày – tá tràng, có độ tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5
tuổi, có 25% bệnh nhân trên 70 tuổi, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này
đều nằm trong nhóm trên 70 tuổi [40].
1.3.4. Nghề nghiệp
Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng thường xảy ra ở những bệnh nhân mà nghề
nghiệp có liên quan đến công việc tay chân nặng nhọc (công nhân, nông dân, ngư
dân, bốc vác…) [14].
Theo Weir, trong 1930 trường hợp thủng dạ dày – tá tràng ở Scotland, thủng
ổ loét dạ dày – tá tràng xảy ra nhiều nhất ở những người làm nghề đánh cá, nông
dân và chiếm ít hơn ở những người làm việc trí óc. Theo Lê Ngọc Quỳnh có 43,7%
trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là công nhân và nông dân [17]. Theo Trần
Thiện Trung, thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chủ yếu là ở nông dân (55,8%), công
nhân (8,1%) [22].
1.3.5. Mùa trong năm
Ở phương tây, triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giống
nhau ở mùa xuân và mùa hạ và thấp hơn ở mùa thu.
Ở Việt Nam, theo Đỗ Sơn Hà, (viện 103- Hà nội 1995) 62% thủng ổ loét dạ
dày – tá tràng ở mùa đông – xuân [12]. Nguyễn Cường Thịnh, (viện 108- Hà nội
1995) cũng nhận định như vậy. Thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm,
chiếm tỷ lệ 32% [14], [22].
9
1.4. Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
1.4.1. Đặc điểm của ổ loét
Loét được định nghĩa là tổn thương lớp niêm mạc, đến lớp cơ. Thủng ổ loét
là khi thương tổn ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng lớp thanh mạc. Thủng hầu như chỉ
có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ
chai. Theo Đỗ Đức Vân, trên 2481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và xơ chai
là 74% [24]. Theo Trần Thiện Trung, trong 115 trường hợp, thủng ổ loét non là
28% và xơ chai là 72% [22]. Về mô bệnh học, thủng ổ loét bao giờ cũng là cấp tính.
Về thời gian, một số tác giả căn cứ vào tiền sử đau để xác định thủng ổ loét cấp hay
thủng ổ loét mạn tính (nếu thời gian đau dưới 3 tháng là cấp tính và đau trên 3 tháng
là ổ loét mạn tính). Tuy nhiên, trong trường hợp thủng ổ loét “câm” (bệnh nhân
không có tiền sử đau dạ dày, thủng là biểu hiện đầu tiên đưa bệnh nhân tới nhập
viện) thì rất khó đánh giá và chẩn đoán cần dựa vào mô bệnh học.
1.4.2. Vị trí ổ loét thủng
Trong biến chứng thủng do loét, thủng ổ loét tá tràng gặp nhiều hơn thủng ổ
loét dạ dày từ 3 – 4 lần. Thủng ổ loét tá tràng chiếm 70-80%, thủng ổ loét dạ dày
chiếm 20-30% [11]. Theo Trần Thiện Trung, trong 115 trường hợp thì thủng ổ loét
tá tràng là 96,5% và thủng ổ loét dạ dày là 3,5% [22]. Theo Nguyễn Cường Thịnh,
trong 163 trường hợp, thủng ổ loét tá tràng là 90,8% và thủng ổ loét dạ dày là 7,4%
và thủng loét miệng nối là 1,8% .
Trong đa số các trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ.
Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, thủng ổ loét phù nề, co kéo, viêm dính làm
thay đổi vị trí giải phẫu, nên khó xác định vị trí lỗ thủng.
Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây viêm phúc mạc, rất
hiếm khi thủng ở mặt sau [16]. Nếu thủng ở tá tràng thường dính vào các tạng lân
cận, thủng vào sau phúc mạc sẽ có dấu hiệu áp xe quanh thận…Ở dạ dày, đôi khi
thủng vào hậu cung mạc nối gây áp xe hậu cung mạc nối. Theo Trần Thiện Trung,
trường hợp thủng ổ loét vị trí đối nhau (Kissing Ulcer) là 3,52%, theo Debas và
Mulvihill tỉ lệ này chiếm 5%-10% trường hợp [22], [42]. Thủng và chảy máu có thể
10
gặp ở bệnh nhân có ổ loét đối nhau, sau khi bệnh nhân đã được phẫu thuật lỗ khâu
thủng (mặt trước), chảy máu từ ổ loét (mặt sau) có thể xuất hiện 3 – 5 ngày sau
trong thời gian hậu phẫu. Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời thì nguy cơ tử vong
trong trường hợp ổ loét đối nhau là gần 50% [22].
1.4.3. Kích thước lỗ thủng
Hầu hết là thủng một lỗ [16]. Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí. Ở
tá tràng, kích thước lỗ thủng thường nhỏ hơn 1 cm [55], trong khi đó lỗ thủng ổ loét
ở dạ dày thường to có khi 2 – 2,5 cm hay to hơn[16], [22]. Trường hợp lỗ thủng ở
dạ dày, cần phân biệt lành hay ác tính. Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao,
cứng và cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định chính xác.
1.4.4. Bờ lỗ thủng
Trong trường hợp ổ loét xơ chai, bờ ổ loét thường rắn, khi khâu nếu không
cắt bỏ xung quanh bờ ổ loét hoặc là không lấy đủ rộng vào mô mềm mại, chỉ khâu
sẽ làm rách tổ chức và có thể bị bục [16]. Theo Đỗ Đức Vân, thủng ổ loét xơ chai
chiếm 74%, thủng ổ loét non chiếm 26% [24]. Theo Trần Thiện Trung, thủng ổ loét
xơ chai là 72%, thủng ổ loét non chiếm 28% [22]. Trong trường hợp ổ loét non
mềm mại, khâu dễ dàng [16].
1.4.5. Tình trạng ổ bụng
Ngay sau thủng, dịch dạ dày – tá tràng qua lỗ thủng tràn vào khoang ổ bụng
và gây nên viêm phúc mạc hóa học. Lúc này dịch trong ổ bụng vô khuẩn, phúc mạc
bị kích thích bởi dịch a xít dạ dày. Rất khó xác định thời gian bao lâu để viêm phúc
mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn. Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch
trong ổ bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, mùi hơi
chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn nát vụn như cơm, rau… chưa
tiêu hóa hết. Về sau, ổ bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này viêm phúc mạc hóa học trở
thành viêm phúc mạc nhiễm khuẩn và thành mủ, ổ bụng có nhiều giả mạc, giả mạc
dính ở lỗ thủng, giữa các quai ruột, trên và dưới gan [16]. Thời gian viêm phúc mạc
hóa học trở thành viêm phúc mạc nhiễm khuẩn có thể trên 12 giờ hoặc sau thủng
18-24 giờ [11], [14], [22].
11
Ở nước ngoài, nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau như
Hardy (1961) và Mark (1969), ghi nhận 65 – 72% trường hợp thủng tá tràng có kết
quả cấy vi khuẩn âm tính trong giờ đầu. Theo Greco (1974), tỷ lệ âm tính giảm dần
theo thời gian và sau 96 giờ thì tỷ lệ cấy dịch ổ bụng thấy vi khuẩn dương tính
100% [14]. Theo Boey (1982), trong 195 trường hợp thủng tá tràng được mổ trong
48 giờ đầu, không có bệnh nhân nào bị áp xe tồn dư mặc dù những bệnh nhân này
bị viêm phúc mạc nặng [31].
1.5. Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
không khó, chỉ với lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm
khám đầu tiên với các triệu chứng như sau:
Cơ năng
Đau bụng dữ dội và đột ngột: Bệnh nhân có thể đau âm ỉ vùng thượng vị vài
ngày, vài giờ trước khi thủng, nhưng đau thường xảy ra đột ngột dữ dội như dao
đâm. Đau có thể xảy ra khi bệnh nhân đang làm việc, đang ăn cơm, đang nghỉ ngơi
hay đang nằm ngủ. Thường bệnh nhân nhớ rất rõ giờ bắt đầu đau. Lúc đầu đau ở
vùng thượng vị sau đó lan khắp ổ bụng. Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường
hợp và cũng là lý do đưa bệnh nhân đến viện [16], [22].
Nôn: Nôn không phải là triệu chứng đặc hiệu, bệnh nhân hiếm khi nôn và
nếu có nôn là do phúc mạc bị kích thích. Rất hiếm khi nôn ra máu, nếu có thì gặp
trong trường hợp ổ loét đối nhau.
Bí trung đại tiện: Gặp trong 80% trường hợp, thường gặp ở giai đoạn bệnh
nhân đến muộn hoặc là do chẩn đoán chậm khi đã viêm phúc mạc muộn gây liệt
ruột cơ năng [23].
Thực thể
Nhìn: Bệnh nhân nằm im, không dám cử động vì sợ đau, bụng không di động
theo nhịp thở, bệnh nhân thở bằng ngực, nhịp thở nhanh nông. Trên những bệnh
12
nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy hai cơ thẳng to nổi rõ trên thành bụng. Trong giai
đoạn muộn, bệnh nhân đến viện muộn sau 24h – 48h có thể thấy bụng chướng.
Sờ nắn: Sờ nắn nhẹ nhàng lên thành bụng thấy có dấu hiệu bụng co cứng
“Dấu hiệu bụng gỗ”. Trong thủng dạ dày – tá tràng, bụng co cứng ở mức độ cao
nhất, đây là dấu hiệu dễ nhận ra nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa, bụng co cứng
liên tục. Dấu hiệu co cứng thành bụng là biểu hiện của viêm phúc mạc giai đoạn
sớm, là triệu chứng điển hình có trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Theo Trần
Thiện Trung, 90% bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có co cứng thành
bụng [22]. Khi bệnh nhân đến muộn hay ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc người già yếu
cơ bụng nhão, khi thăm khám sẽ khó phát hiện được dấu hiệu co cứng thành bụng,
thay vào đó là dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
Gõ: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi cao và khi gõ vùng gan thấy mất
vùng đục trước gan do có hơi tự do trong ổ bụng. Theo Trần Thiện Trung, 83,5%
bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng khi gõ thấy mất vùng đục trước gan [22].
Đây là triệu chứng rất hay gặp nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có và việc
nhận định dấu hiệu này không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là những bệnh nhân
đến muộn, bụng chướng nhiều do tình trang liệt ruột.
Thăm trực tràng – âm đạo: Có thể thấy túi cùng Douglas phồng, rất đau, đây
là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung, không thể thiếu phần thăm trực tràng khi
các triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán.
Triệu chứng toàn thân
Giai đoạn sớm, bệnh nhân thường không bị sốc, các chỉ số sinh tồn gần như
bình thường. Chỉ có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng, biểu
hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt
hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh. Tình trạng sốc chỉ thoáng qua sau đó bệnh nhân trở
lại trạng thái bình thường.
Ở giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh
nhỏ và rất yếu, huyết áp tụt, nước tiểu giảm…Nếu đến muộn 4 – 5 ngày sau khi
13
thủng, bệnh nhân bị nhiễm trùng nhiễm độc nặng có thể dẫn đến hôn mê và tử vong
[22], [24].
Tiền sử loét dạ dày tá tràng
Gặp 70 – 80% trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có tiền sử đau bụng trên
rốn hay tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng từ vài tháng có khi vài năm và đau có thể
có chu kỳ hoặc không có chu kỳ [22], [23]. Có thể những bệnh nhân này đã khám
và được chẩn đoán viêm loét qua nội soi dạ dày – tá tràng, chụp xquang dạ dày,
hoặc đã và đang điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng. Theo Đỗ Đức Vân, tiền sử đau
do viêm loét dạ dày – tá tràng là 65% và Trần Thiện Trung là 70% [22], [24]. Theo
Trần Thiện Trung, trường hợp không có tiền sử đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên
của bệnh loét dạ dày – tá tràng chiếm tỷ lệ 30 – 33% [22].
1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp X-quang ổ bụng không chẩn bị:
Trên phim chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng nếu tình trạng bệnh nhân
cho phép hoặc chụp ở tư thế bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi, thấy 80 – 90% liềm hơi
dưới cơ hoành [8]. Theo Trần Thiện Trung, tỷ lệ thấy hình ảnh liềm hơi dưới cơ
hoành trên phim chụp xquang ổ bụng là 90,3% [23]. Khi nghĩ đến thủng ổ loét dạ
dày – tá tràng trên phim chụp xquang ổ bụng có liềm hơi dưới cơ hoành thì chẩn
đoán chắc chắn, nếu trên phim chụp không có liềm hơi dưới cơ hoành, không thể
loại trừ chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng [22].
Siêu âm ổ bụng
Hiện nay siêu âm ngày càng khẳng định được vị trí trong chẩn đoán. Với
thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có thể thấy dày thành dạ dày – tá tràng hoặc thấy dịch
và hơi tự do trong ổ bụng [21].
Xét nghiệm
Máu: Số lượng bạch cầu có thể tăng trên 10.000 – 20.000/mm3 [22]. Đặc biệt
là bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.
14
Xét nghiệm khác: Định lượng Urê và Creatinin đánh giá tình trạng suy thận
cấp, đặc biệt là trong trường hợp viêm phúc mạc nặng. Xét nghiệm điện giải đồ xem
có rối loạn hay không, rất cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
Chụp cắt lớp vi tính khi nghi ngờ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng mà trên phim
chụp xquang không rõ, chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho thấy hình ảnh hơi
và dịch tự do trong ổ bụng. Trong cấp cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá
tràng thì chụp CT scanner ổ bụng thường không cần thiết. Vì giá thành phim chụp
rất đắt tiền và không phải cơ sở y tế nào cũng có được.
1.6. Lịch sử phẫu thuật điều trị thủng dạ dày
Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày
nhưng thất bại.
Năm 1891, Heusner lần đầu tiên phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày thành công.
Năm 1894, Dean lần đầu tiên phẫu thuật thủng ổ loét tá tràng .
Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày thành công.
Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục trong thủng ổ loét dạ dày.
Năm 1989, Philippe Mouret lần đầu tiên phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét
dạ dày [71].
1.7. Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
Nhìn chung, điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng bao gồm: Điều trị biến
chứng thủng và kết hợp điều trị bệnh loét dạ dày – tá tràng. Trong điều trị thủng ổ
loét dạ dày – tá tràng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật và không phẫu thuật.
1.7.1. Điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng không phẫu thuật
Năm 1843, Crisp đã phát hiện một số trường hợp lỗ thủng dạ dày được bịt
kín bởi các tổ chức lân cận và trong những trường hợp này dịch dạ dày không thoát
vào trong ổ bụng. Năm 1883, Battams đã giải phẫu tử thi hai trường hợp bệnh nhân
tử vong do thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, ghi nhận lỗ thủng dạ dày đã được bịt kín
bởi fibrin. Năm 1892, Hall báo cáo bảy trường hợp tự hồi phục sau khi bị thủng ổ
loét dạ dày [59].
