Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
HỨA VĂN ĐỨC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI QUA ĐƢỜNG NIỆU ĐẠO
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
THÁI NGUYÊN – NĂM 2015
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
HỨA VĂN ĐỨC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI QUA ĐƢỜNG NIỆU ĐẠO
Chuyên ngành
: Ngoại khoa
Mã số
: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành
THÁI NGUYÊN – NĂM 2015
i
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2015
Tác giả luận văn
Hứa Văn Đức
ii
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy cô
trong bộ môn Ngoại – Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc, tập thể
các khoa ngoại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên, ban giám đốc cùng
tập thể khoa Ngoại bệnh viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng
lưu trữ hồ sơ, tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu -Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Ban
lãnh đạo, tập thể khoa ngoại bệnh viện đa khoa tư nhân Hùng Vương đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.
V i lòng k nh trọng v biết ơn sâu s c, t i in cảm ơn chân th nh t i PGS.
TS. Đỗ Trường Thành, Trưởng khoa phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức. Thầy đã tận tâm hư ng dẫn tôi trong qua trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn n y.
Xin cảm ơn mẹ v gia đình những người lu n bên t i động viên, tạo điều kiện
thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Cám ơn các bạn bè đồng nghiệp và các
bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh
nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn n y.
Xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2015
Học viên
Hứa Văn Đức
iii
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
: American Joint Committee on Cancer (Hội ung thư Hoa Kỳ)
BCG
: Bacillus Calmete Guerin (vac xin phòng lao)
BN
: Bệnh nhân
BQ
: Bàng quang
CS
: Cộng sự
CT scanner : Computed topography (chụp c t l p vi tính)
G
: Grade (độ mô học)
GĐ
: Giai đoạn
HG
: High grade (độ mô học cao)
MMC
: Mitomycin C
MRI
: Magnetic resonance imagine (chụp cộng hưởng từ)
NCCN
: National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lư i ung thư quốc gia Mỹ)
TUR
: Transurethral resection
(c t u bàng quang nội soi qua niệu đạo)
UT
: Ung thƣ
UTBM
: Ung thƣ biểu mô
UTBQ
: Ung thƣ bàng quang
UTBQN : Ung thƣ bàng quang nông
UTBQXL
: Ung thƣ bàng quang xâm lấn
WHO
: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế gi i)
%
: Tỷ lệ phần trăm
iv
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1:TỔNG QUAN ………………………………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang
………………………………………….. 3
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang ……………………………………………………. 6
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thƣ bàng quang
…………………….. 10
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ bàng quang ………………………………. 11
1.5. Sự tiến triển của ung thƣ bàng quang …………………………………………… 14
1.6. Đặc điểm bệnh học của ung thƣ bàng quang
…………………………………. 14
1.7. Điều trị …………………………………………………………………………………….. 22
Chƣơng 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………. 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………………………… 30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
………………………………………………… 31
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 31
2.4. Phƣơng pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu ……………………………. 36
2.5. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu …………………………………………. 40
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
………………………………………………… 41
Chƣơng 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………… 42
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
………………………………………………… 42
3.2. Kết quả điều trị …………………………………………………………………………. 48
Chƣơng 4:BÀN LUẬN ……………………………………………………………………….. 61
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ………………………………….. 61
4.2. Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông ……………………………………. 70
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 77
1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân UTBQN
………… 77
2. Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông ………………………………………. 77
v
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………… 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
………………………………………………………………………..
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
……………………………………………………………..
HÌNH ẢNH MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
vi
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam
…. 4
Hình 1. 2. Mạch máu bàng quang ………………………………………………………….. 5
Hình 1. 3. Cấu tạo vi thể mô học thành bàng quang bình thƣờng ……………… 7
Hình 1. 4. Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang bình thƣờng ………………. 8
Hình 1.5. Hình ảnh ung thƣ biểu mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội soi ……. 12
Hình 1.6. Hình ảnh đại thể ung thƣ biểu mô thể đặc ………………………………. 12
Hình 1.7. Hình ảnh ung thƣ biểu mô tại chỗ qua nội soi …………………………. 12
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thƣ biểu mô tế bào vảy ……………………… 13
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào chuyển tiếp
……………………….. 13
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào tuyến ……………………………… 14
Hình 1.11. Phân chia giai đoạn của UTBQ
……………………………………………. 20
vii
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.Tai biến, biến chứng phẫu thuật ………………………………………….. 48
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các yếu tố nguy cơ tái phát và xâm lấn theo OERTC…………. 35
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông theo nhóm tuổi và
giới
……………………………………………………………………………………………………. 42
Bảng 3. 2.Phân bố nghề nghiệp, tiền sử bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông
…………………………………………………………………………………………………………. 43
Bảng 3. 3. Lý do vào viện ……………………………………………………………………. 43
Bảng 3. 4. Triệu chứng toàn thân
………………………………………………………….. 44
Bảng 3. 5. Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc đƣợc chẩn đoán
………….. 44
Bảng 3. 6. Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận
………………………… 45
Bảng 3. 7. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u trên siêu âm ……………………………… 45
Bảng 3. 8. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng và hình dáng u trên nội soi
……………. 46
Bảng 3. 9. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u bàng quang trên phim chụp cắt lớp vi
tính
……………………………………………………………………………………………………. 47
Bảng 3. 10. Thời gian phẫu thuật ………………………………………………………….. 48
Bảng 3. 11. Thời gian điều trị hậu phẫu
…………………………………………………. 49
Bảng 3. 12. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
……………………………………………. 50
Bảng 3. 13. Giai đoạn xâm lấn trên mô học
……………………………………………. 50
Bảng 3. 14. Phân độ biệt hóa tế bào
………………………………………………………. 50
Bảng 3. 15. Giai đoạn và độ biệt hóa mô học UTBQN ……………………………. 51
Bảng 3. 16. Giai đoạn xâm lấn mô học sau mổ với tình trạng bệnh nhân
…… 51
Bảng 3. 17. Mối liên quan giữa giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học sau mổ
và tái phát, xâm lấn …………………………………………………………………………….. 52
Bảng 3. 18. Mối liên quan giữa độ biệt hóa và tái phát, xâm lấn sau mổ
……. 53
viii
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3. 19. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân và tái phát, xâm lấn …. 54
Bảng 3. 20. Mối liên quan giữa tái phát, xâm lấn và điều trị hóa chất, miễn
dịch bổ trợ sau mổ ………………………………………………………………………………. 55
Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và số lƣợng u trên nội soi. 56
Bảng 3. 22. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và độ biệt hóa
………………. 57
Bảng 3. 23. Mối liên quan giữu các nhóm nguy cơ tái phát và tái phát, xâm
lấn sau mổ
………………………………………………………………………………………….. 58
Bảng 3. 24. Mối liên quan giữa các nhóm nguy cơ xâm lấn và tái phát, xâm
lấn sau mổ
………………………………………………………………………………………….. 59
Bảng 3. 25. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị bổ trợ sau mổ .. 60
1
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ bàng quang (UTBQ) là bệnh thƣờng gặp trong các bệnh ung thƣ
của hệ tiết niệu, đứng thứ hai sau ung thƣ tuyến tiền liệt. Năm 2012, tính
chung trên toàn thế giới, UTBQ đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thƣ, đứng
hàng thứ 7 trong các ung thƣ ở nam giới và đứng hàng thứ 17 trong các ung
thƣ ở nữ giới. Ở các nƣớc phát triển, UTBQ đứng hàng thứ 4 ở nam giới và
thứ 9 ở nữ giới [39], [65]. Ở Anh, năm 2011, UTBQ đứng hàng thứ 7 trong
các loại ung thƣ, chiếm hàng thứ 4 trong các ung thƣ ở nam và thứ 13 trong
các ung thƣ ở nữ [41]. Ở Mỹ, năm 2014, ƣớc tính có 74.690 trƣờng hợp mới
mắc và 15.580 trƣờng hợp tử vong [30]. Ung thƣ bàng quang hay gặp ở bệnh
nhân từ trên 40 tuổi, nhất là nhóm tuổi từ 60 – 70 tuổi và nam bị bệnh gấp 3-5
lần nữ [24], [59]. Đây cũng là một trong những bệnh gây tốn kém nhất về
kinh tế, ở Mỹ mỗi năm tiêu tốn 3,4 tỷ đô la cho các chi phí về điều trị và theo
dõi bệnh [80].
Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thƣ tại Hà Nội (1991 – 1992), tỷ lệ mắc
ung thƣ bàng quang là 2,2/100 000 dân, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [6], [25].
Chẩn đoán UTBQ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, tế bào
học, giải phẫu bệnh [24], [49]. Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí,
hình dáng, kích thƣớc u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học.
Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra tổ
chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và MRI có vai trò quan trọng
với độ chính xác cao [50], [87].
Theo hiệp hội chống ung thƣ quốc tế (UICC), ung thƣ bàng quang
nông (UTBQN) là u chƣa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis,
T1 [31], [42]. Khi mới phát hiện thì 70-75% là UTBQN và 25- 30 % là ung
thƣ bàng quang xâm lấn (UTBQXL) [24]. Về mô bệnh học trên 90% UTBQ
2
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
là ung thƣ tế bào chuyển tiếp đƣờng niệu, ung thƣ tế bào vẩy từ 3-6%, ung thƣ
biểu mô tuyến 2%, ung thƣ không biểu mô 2%, các loại u khác rất hiếm gặp
[24], [55].
Điều trị UTBQ nhằm đạt 3 mục đích: loại bỏ u, dự phòng tái phát và
phát triển xâm lấn [18], [38]. Điều trị đối với UTBQN chủ yếu là phẫu
thuật nội soi cắt u qua đƣờng niệu đạo (Transurethral resection-TUR), TUR
vừa loại bỏ u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định
giai đoạn bệnh, đặc điểm của UTBQ là hay tái phát và phát triển xâm lấn,
tỷ lệ tái phát sau TUR còn cao 46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng
3-48 tháng [16]. Với UTBQXL phƣơng pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật
cắt bàng quang bán phần hoặc toàn bộ, nạo vét hạch kết hợp với hóa chất,
xạ trị tùy theo từng giai đoạn [24], [33]. Cắt u nội soi kết hợp với hoá chất
hoặc miễn dịch bơm vào bàng quang là 2 phƣơng pháp đang đƣợc áp dụng
phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam nhằm làm giảm tỉ lệ u tái phát và phát
triển xâm lấn sau TUR [2], [86]. Tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt
Đức ngày càng có nhiều bệnh nhân UTBQN đƣợc điều trị, chúng tôi thấy có
nhiều bệnh nhân u bàng quang tái phát sau TUR quay trở lại điều trị, trong đó
nhiều bệnh nhân không điều trị bổ trợ hóa chất hoặc miễn dịch sau mổ, nhiều
trƣờng hợp UBQ xuất hiện sau mổ u đƣờng bài xuất, từ năm 2013 đến nay
chƣa có tổng kết đánh giá, để góp phần đánh giá kết quả điều trị UTBQN
chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang
nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo ” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang
nông được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo tại bệnh viện
hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013- 2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội
soi qua đường niệu đạo.
3
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang
1.1.1. Giải phẫu
Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thƣớc và vị trí thay đổi
theo số lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong. Bàng quang nhận nƣớc tiểu từ thận
xuống trƣớc khi bài xuất ra ngoài, dung tích trung bình từ 250 ml – 350 ml,
khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít. Bàng quang là một tạng nằm dƣới
phúc mạc, ở ngƣời trƣởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong
chậu hông bé ngay sau khớp mu và trƣớc các tạng sinh dục, trực tràng, tiếp
nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dƣới bàng quang cách
nhau khoảng 2 – 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dƣới cùng với hai lỗ niệu quản hợp
thành tam giác bàng quang [3], [5], [9], [35].
1.1.2.Liên quan định khu
Mặt trên: bàng quang đƣợc che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi
bàng quang căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan
với ruột non, đại tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung và dây
chằng rộng).
Mặt dư i bên: bàng quang nằm tựa lên hoành chậu, đƣợc phúc mạc che
phủ một phần nhỏ phía trên, hai mặt dƣới bên liên tiếp nhau ở phía trƣớc bởi
một bờ tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trƣớc. Hai mặt này liên quan với
xƣơng mu, khớp mu, đƣợc ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh
mạch bàng quang trong khoang sau xƣơng mu (trƣớc bàng quang).
Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của
mặt này. Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực
tràng tạo thành túi cùng bàng quang – trực tràng, phần dƣới của bàng quang
4
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng. Ở nữ,
phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo
thành túi cùng bàng quang – tử cung. Mặt sau liên quan với thành trƣớc âm
đạo và cổ tử cung.
Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dƣới bên, có dây chằng
rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dƣới bên,
tại đây có lỗ niệu đạo trong.
Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên
và ra sau.
B ng quang đầy: có hình quả trứng, vƣợt lên trên khớp mu khoảng 3 – 4
cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang [3], [5], [9].
Hình 1. 1. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam
[3]
1. Ruột non
5. Túi cùng bàng quang trực tràng
2. Lỗ niệu quản
6. Trực tràng
3. Xƣơng mu
7. Tuyến tiền liệt
4. Khoang sau xƣơng mu
5
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
* Mạch máu bàng quang
Động mạch nuôi dƣỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ
động mạch chậu trong hay từ nhánh của động mạch chậu trong gồm:
Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch
rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dƣới bên của bàng quang.
Động mạch b ng quang dư i: tách ra từ động mạch bàng quang sinh
dục với 4 nhánh cấp máu cho phần dƣới mặt dƣới bên bàng quang, tuyến
tiền liệt,túi tinh, ống tinh.
Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau (đáy)
bàng quang. Ở nữ phần này còn đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của động
mạch tử cung và động mạch âm đạo.
Hình 1. 2. Mạch máu bàng quang [3] 6
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Nhánh của động mạch thẹn trong v động mạch bịt: cấp máu cho phần
trƣớc dƣới bàng quang.
Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trƣớc
và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Có 2 tĩnh mạch chạy
song song ở mặt trƣớc trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là
mốc để nhận định bàng quang khi rỗng.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch
chậu trong.
* Thần kinh .
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang
tách ra từ đám rối hạ vị dƣới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống
SII, SIII chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủ
yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng. Đi tiểu là một động tác
vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ
thần kinh: hệ não trung ƣơng và hệ thần kinh thực vật.
Hệ não trung ương: ảnh hƣởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng
quang và cơ vòng vân.
Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao
cảm) ảnh hƣởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng nhẫn
[5], [9].
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang
1.2.1. Mô học
* Cấu trúc bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:
L p niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch
máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ
bàng quang. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự
7
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hình 1. 3. Cấu tạo vi thể mô học thành
bàng quang bình thƣờng [64]
phát triển của vi khuẩn.
Bình thƣờng bàng quang có
thể hạn chế đƣợc sự phát
triển của vi khuẩn tới 99%,
kể cả cơ chế đơn giản là tác
dụng tẩy rửa của dòng nƣớc
tiểu, ngoài ra pH của nƣớc
tiểu và áp lực thẩm thấu
niệu cũng có tác dụng ức
chế sự phát triển của vi
khuẩn.
L p dư i niêm mạc: là
tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
L p cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhƣng
các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này.
Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thƣ bàng quang đã xâm lấn hay
chƣa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị.
L p thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dƣới bên
và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [5], [9], [35].
* Biểu mô bàng quang
Mặt trong bàng quang đƣợc che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng
nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc
xếp nếp, nhiều trƣờng hợp trên chẩn đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp
niêm mạc này với u bàng quang, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm
mạc mất đi. Đặc biệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm
mạc dính chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác
8
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
bàng quang. Hai
góc trên của tam
giác này là hai
lỗ
niệu
quản
phải và trái, góc
dƣới là lỗ trong
niệu đạo nằm ở
cổ bàng quang
[5], [9].
Theo
WHO biểu mô
bàng quang là
biểu mô tế bào chuyển tiếp đƣờng tiết niệu (Urothelial transition cell) có
khoảng 3 – 7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một
hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng. Các
tế bào biểu mô bàng quang có hƣớng cùng với trục dọc ovan của nhân và
vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn bộ lớp
biểu mô nằm dựa trên màng đáy [59], [64], [76].
1.2.2. Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trƣơng
lực và co bóp.
Nhận cảm giác:
Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nƣớc tiểu lên
tới 400ml, cảm giác này làm gây ra phản xạ muốn đi tiểu.
Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng
quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trƣớc và
mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau.
Hình 1. 4. Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang
bình thƣờng [90]
bình thƣờng [33]
9
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Đ n hồi: nhờ tính chất này, mặc dù bàng quang bị căng phồng khi
quá đầy nƣớc tiểu (700-1000 ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thƣờng khi
nƣớc tiểu hết.
Có trương lực: tính chất trƣơng lực của bàng quang là thuộc tính của
cơ trơn (Detrusor). Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100 ml nƣớc
tiểu cho tới lúc đầy 300 – 400 ml, áp lực bàng quang vẫn giữ nguyên ở mức
10 cm H2O. Áp lực 10 cm H2O chính là áp lực do trƣơng lực của cơ bàng
quang sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não – tuỷ sống và hạch thần
kinh nội thành.
Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quang tăng lên
tới 80 – 100 cm H20 khi đi tiểu.
* Sinh lý đi tiểu và niệu động học bàng quang
Đi tiểu là một hiện tƣợng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính
chất ý thức theo ý muốn.
Khi chưa muốn đi tiểu: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra
theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nƣớc tiểu từ thận theo niệu quản
vào bàng quang. Áp lực bàng quang rỗng là 0 cm H20, khi nƣớc tiểu có dung
lƣợng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10 cm H20 và sẽ dừng ở đó
cho tới lúc dung lƣợng nƣớc tiểu 300-400 ml.
Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực tăng lên đến 80 cm
H20, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nƣớc
tiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về 0
cm H20 nhƣ lúc khởi đầu [1], [13].
10
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thƣ bàng quang
1.3.1. Dịch tễ học
Trên thế giới
Theo ƣớc tính của WHO năm 2012, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 7
trong các bệnh ung thƣ ở nam giới, đứng thứ 17 trong các bệnh ung thƣ ở nữ, có
429800 trƣờng hợp ung thƣ bàng quang mới đƣợc chẩn đoán và 165100 trƣờng
hợp chết vì ung thƣ bàng quang, tính riêng ở nam giới có khoảng 330400 trƣờng
hợp mới mắc và 123100 trƣờng hợp tử vong. Ở các nƣớc phát triển, ung thƣ
bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng hàng thứ 9 ở nữ. Ở các nƣớc đang
phát triển ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 7 ở nam giới, đứng thứ 17 ở nữ
[65]. Ở Mỹ năm 2014, theo ƣớc tính có 74690 trƣờng hợp mới mắc và 15580
trƣờng hợp tử vong, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng
hàng thứ 9 ở nữ [30].
Tại Việt Nam
Ung thƣ bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thƣ. Theo
ghi nhận ung thƣ ở Hà Nội (1991- 1992), tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang là
2,2/100.000 dân. Bệnh thƣờng gặp ở lứa tuổi 60 – 70, rất hiếm gặp ở trẻ em.
Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [6], [15], [25]. Tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức, trong 10 năm (1982-1991) chỉ có 208 trƣờng hợp UTBQ vào
điều trị [14]. Trong 4 năm từ 2003- 2006 đã có 759 trƣờng hợp đƣợc điều trị
với 58,8% đƣợc nội soi cắt u và 41,2% mổ mở do u to, xâm lấn [18], [27].
1.3.2. Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ gây ung thƣ bàng quang thƣờng đƣợc nêu là:
Các bệnh nghề nghiệp: nhất là các nghề nghiệp thƣờng xuyên phải tiếp
xúc với các hóa chất độc hại nhƣ công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm,
cao su, dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thƣ bao gồm: Benzidine, Beta-
11
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
naphthylamine, 4-amnodipheny. Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp
xúc từ 30- 40 năm.
Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lƣợng hút thuốc lá với
tăng tỉ lệ mắc ung thƣ bàng quang, đặc biệt là thời gian hút thuốc lá kéo dài trên
20 năm.
Thuốc: Phenacetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ.
Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium: gây viêm nhiễm ở bàng
quang do trứng của chúng.
Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi bàng
quang, ống thông bàng quang).
Yếu tố di truyền: chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về
nguy cơ cao trong gia đình có ngƣời bị ung thƣ bàng quang, ngƣời ta phát
hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các loại ung thƣ xâm
lấn [24], [86].
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ bàng quang
1.4.1. Đại thể
Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú đƣợc tạo bởi nhiều
nếp nhú trông nhƣ những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dáng
của các nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và
rất dễ chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần
tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [55].
Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi nhƣ hình súp lơ màu
trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhƣng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên bề
mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống
nhƣ sỏi. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn,
đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm [47], [55].
12
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.5. Hình ảnh ung thƣ biểu
mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội
soi [64]
Hình 1.6. Hình ảnh đại thể ung thƣ
biểu mô thể đặc [64]
Ung thư tại chỗ (Carcinoma in
situ): là khối u nằm trong niêm mạc
bàng quang. Loại này đƣợc nhìn thấy
nhƣ một phần sẫm màu trên nền
niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt
khối u có thể vẫn thấy các tế bào
hình ô bình thƣờng của niêm mạc
[45].
Về mặt số lượng: có thể
là một u hoặc từ hai hay nhiều
u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng bàng quang. Ung thƣ bàng quang có
khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp.
Hình ảnh đại thể trong ung thƣ bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,
thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thƣờng ở giai đoạn muộn hoặc
do tổn thƣơng từ ngoài thâm nhiễm vào nhƣ ung thƣ trực tràng, ung thƣ tiền
liệt tuyến, ung thƣ tử cung, phần phụ [50].
Hình 1.7. Hình ảnh ung thƣ biểu mô tại chỗ qua
nội soi [33 ]
13
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
1.4.2.Vi thể
Các tế bào ung thƣ bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình
thƣờng của bàng quang, gồm:
Ung thư biểu mô chuyển
tiếp: chiếm trên 90% ung thƣ
bàng quang, biểu hiện bằng
tăng số lớp tế bào biểu mô, có
sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế
bào và mất tính phân cực. Tuỳ
từng giai đoạn mà sự rối loạn
về mặt cấu trúc và hình thái
tế bào học từ màng đáy tới bề
mặt ở mức độ khác nhau. Đặc trƣng của các tế bào ung thƣ loại này là tế bào
lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào tƣơng tăng, bắt màu đậm, nhiễm sắc thể
kết thành khối và tăng hiện tƣợng phân bào [47], [64] [48].
Ung thư biểu mô vảy: đặc trƣng của ung thƣ tế bào vẩy là có các tế bào
hoá sừng, các tế bào này tập hợp
thành những hình đồng tâm giống
nhƣ vẩy ngọc trai. Ung thƣ tế bào
vẩy thƣờng có sự biệt hoá tốt, rất
hiếm khi di căn vùng hoặc di căn
xa [47], [48], [64].
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thƣ biểu
mô tế bào vảy [33]
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thƣ
tế bào chuyển tiếp [68]
14
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Ung thư biểu mô tuyến: khác
với ung thƣ biểu mô tuyến đƣờng
tiêu hoá, đây là ung thƣ thể tạo
keo, thể tế bào hình nhẫn và phần
lớn chế tiết ra chất nhầy. Thể này
thƣờng biệt hoá kém và có nguy cơ
phát triển xâm lấn rất cao [45],
[64].
1.5. Sự tiến triển của ung thƣ bàng quang
Tiến triển của ung thƣ bàng quang nông phát triển theo hai hƣớng:
Xâm lấn vào thành bàng quang: qua lớp dƣới niêm mạc, lớp cơ đến các
hạch vùng, hạch xa…
Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: do các tế bào ung thƣ rơi ra
từ khối ung thƣ bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thƣ.
Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thƣ bàng
quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [67].
1.6. Đặc điểm bệnh học của ung thƣ bàng quang
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng của ung thư bàng quang
1.6.1.1. Cơ năng
Đái máu: là triệu chứng lâm sàng hay gặp, triệu chứng điển hình của ung
thƣ bàng quang. Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện đột ngột,
tự nhiên, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không đƣợc chẩn đoán và điều trị.
Đái r t, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm, đau buốt tại bàng quang
trƣớc lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt cuối bãi.
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thƣ
tế bào tuyến [64]
15
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu
hoặc tiểu không tự kiềm chế.
Có triệu chứng t c nghẽn đường tiết niệu: khi u xâm lấn lỗ niệu quản
hoặc niệu đạo gây ứ nƣớc thận hoặc đái khó
Trƣớc một bệnh nhân có nghi ngờ ung thƣ bàng quang ngƣời thầy thuốc
phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên
quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đƣờng tiết niệu trên [38].
1.6.1.2. Toàn thân
Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnh nhân có đái
máu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm trùng kèm theo [24], [27].
1.6.1.3. Thực thể
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng. Có thể
sờ thấy u vùng dƣới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ
niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn) [12], [24].
1.6.2. Cận lâm sàng
1.6.2.1. Nội soi và sinh thiết
Nội soi bàng quang bình thƣờng có thể phân tích thành sáu phần [26]:
Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)
Mặt bên phải và bên trái bàng quang
Mặt trƣớc bàng quang
Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)
Tam giác bàng quang
Cổ bàng quang
Niêm mạc b ng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt trong
bàng quang, nhƣng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất. Niêm
mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trƣớc và hai mặt bên. Đáy
bàng quang, nhất là vùng tam giác (vùng Trigone) và xung quang miệng niệu
