11856_Đặc điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ PHƯƠNG THANH

ĐẶC ĐIỂM VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI
Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM NHI KHOA
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên – 2017

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢ C

HOÀNG THỊ PHƯƠNG THANH

ĐẶC ĐIỂM VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI
Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM NHI KHOA
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS. TS Nguyễn Văn Sơn

Thái Nguyên – 2017

i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Thị Phương Thanh, học viên cao học khóa 19, chuyên
ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện. Nghiên cứu này không
trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. Các số liệu và thông
tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được
xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trên
đây.
Thái Nguyên, ngày 22 tháng 10 năm 2017
Tác giả
Hoàng Thị Phương Thanh

ii
LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới GS.TS Nguyễn
Văn Sơn – Hiệu trưởng Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên. Người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, luôn giúp đỡ và tận tình truyền đạt những kiến thức, những
kinh nghiệm quý báu để tôi hoàn thành luận văn Thạc sĩ Nhi khoa này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Nguyễn Thành Trung –
Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên – Phó Hiệu trưởng, Trưởng Bộ
môn Nhi Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, người đã có những nhận xét,
góp ý quý báu để giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Bích Hoàng – Giám đốc Trung
tâm Nhi Khoa, người đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình
học tập tại Trung tâm.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nhi
và các thầy, cô giáo của Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã trực tiếp
giảng dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn
thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện và Ban Giám đốc
Trung tâm Nhi khoa cùng toàn thể các đồng nghiệp tại Trung tâm Nhi khoa
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Bộ môn Nhi Trường
Cao đẳng Y tế Thái Nguyên nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện thuận lợi,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.
Và cuối cùng tôi xin cảm ơn các anh chị em trong gia đình, tất cả các
đồng nghiệp và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi để tôi hoàn
thành cuốn luận văn này.
Thái Nguyên, ngày 22 tháng 10 năm 2017
Tác giả
Hoàng Thị Phương Thanh

iii
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
Tiếng Anh
Nghĩa
AIDS
Acquired Immuno
Deficiency Syndrome
Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải
B. pseudomallei
Burkholdera pseudomallei Trực khuẩn Whitmore
CRP
C – reactive protein
Protein phản ứng C
H. influenza
Haemophilus influenzae
Trực khuẩn Gram(-) thuộc
họ Haemophilus

ICD – 10
International Classification
of Diseases – 10
Phân loại bệnh quốc tế – 10
ICU
Intensive care unit
Đơn vị chăm sóc đặc biệt
K. peumoniae
Klebsiella pneumoniae
Trực khuẩn Gram (-) thuộc
họ VK đường ruột
KS

Kháng sinh
M. catarrhalis
Micrococcus catarrhalis
Cầu khuẩn Gram(-)
n

Số lượng bệnh nhân
NCHS
National Center for Health
Statistic
Trung tâm thống kê sức khỏe
Hoa Kỳ
NE
Neutrophil
Bạch cầu đa nhân trung tính
P. aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
Trực khuẩn mủ xanh
RLLN

Rút lõm lồng ngực
S. aureus
Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng
S. peumoniae
Streptococcus peumoniae
Phế cầu
SD
Standard Deviation

Độ lệch chuẩn
Sl

Số lượng

iv
UNICEF
United Nations Children’s
Fund
Quỹ Nhi đồng Liên hợp
quốc
VK

Vi khuẩn
VP

Viêm phổi
VPMPTCĐ

Viêm phổi mắc phải tại
Cộng đồng

VPN

Viêm phổi nặng
WBC
White blood count
Số lượng Bạch cầu
WHO
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

v
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ………………………………………………………………….. 3
1.1. Định nghĩa,phân loại bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi……………………… 3
1.2. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ …………………………………………….. 5
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
……. 12
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
………….. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
………………………………………………….. 19
2.3. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu:
………………………………………………. 19
2.4. Phương pháp thu thập số liệu.
………………………………………………………… 29
2.5. Phương pháp xử lý số liệu.
…………………………………………………………….. 29
2.6. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 29
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
………………………………………………. 30
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 30
3.2. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ………………………….. 32
3.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ………………………….. 34
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ……………………. 37
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
…………………………………………………………………… 41
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………….. 41
4.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ………………………….. 48
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ………………….. 50
4.5. Hạn chế của Đề tài ……………………………………………………………………….. 50
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 51

vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá chất lượng mẫu đờm theo thang điểm Bartlett …………… 10
Bảng 2.1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ < 5 tuổi ............................ 23 Bảng 2.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu .................................................... 23 Bảng 2.3. Giá trị số lượng BC bình thường theo lứa tuổi ở trẻ ...................... 24 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới ................................ 30 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư ................... 30 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và độ nặng của bệnh ...... 31 Bảng 3.4.Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ......................... 31 Bảng 3.5. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu ....................................... 32 Bảng 3.6. Tỷ lệ phân lập được các loại vi khuẩn trong dịch tỵ hầu ............... 32 Bảng 3.7. Phân nhóm nguyên nhân theo tuổi ................................................. 32 Bảng 3.8. Nguyên nhân gây bệnh VP tại cộng đồng, bệnh viện .................... 33 Bảng 3.9. Nguyên nhân gây bệnh của nhóm đã dùng KS và chưa dùng trước khi vào viện. .................................................................................................... 33 Bảng 3.10. Tần suất biểu hiện các triệu chứng cơ năng ................................. 34 Bảng 3.11. Tần suất biểu hiện các triệu chứng thực thể ................................. 34 Bảng 3.12. Triệu chứng cơ năng của viêm phổi ở trẻ theo nhóm tuổi ........... 35 Bảng 3.13. Triệu chứng thực thể bệnh viêm phổi ở trẻ theo nhóm tuổi ......... 35 Bảng 3.14. Triệu chứng cơ năng bệnh viêm phổi do một số VK hay gặp ...... 36 Bảng 3.15. Triệu chứng thực thể bệnh viêm phổi do một số VK hay gặp ..... 36 Bảng 3.16. Thay đổi chỉ số máu ngoại vi trong công thức máu ..................... 37 Bảng 3.17. Triệu chứng X- quang Tim Phổi thẳng......................................... 38 Bảng 3.18. Kết quả định lượng CRP và sự thay đổi độ bão hòa oxi máu ...... 38 Bảng 3.19. Sự thay đổi trong CTM theo một số vi khuẩn nuôi cấy được. ..... 38 Bảng 3.20. Triệu chứng X- quang Tim Phổi thẳng theo một số vi khuẩn nuôi cấy được. ......................................................................................................... 39 Bảng 3.21. Kết quả định lượng CRP và sự thay đổi độ bão hòa oxi máu ...... 39 vii DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Hình ảnh phế nang bình thường và phế nang viêm .......................... 3 Hình 1.2. Cấu tạo của hầu - họng .................................................................... 11 Hình 1.3. Kỹ thuật lấy dịch Tỵ hầu ................................................................. 26 Biểu đồ 2.1. Sự biến thiên của BC hạt trung tính và BC Lympho ................. 25 Biểu đồ 3.3. Các bệnh lý kết hợp của đối tượng nghiên cứu .......................... 32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn thế giới [4], [35], [46], đặc biệt ở các nước đang phát triển [34], [37], [51]. Năm 2004, theo báo cáo của UNICEF và Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi đã gây tử vong 2 triệu trẻ em mỗi năm, nhiều hơn tử vong do AIDS, sốt rét và sởi cộng lại và được phân bố rộng khắp các khu vực trên thế giới [34], [51]. Việt Nam là nước đang phát triển có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi còn khá cao. Đặc biệt tại các đơn nguyên sơ sinh viêm phổi là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh (75,6% theo nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Saint Paul [26]; 60.8% tại Bệnh viện Nhi Đồng I [25]). Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ rất đa dạng và phong phú khác nhau giữa các quốc gia, giữa các địa phương trong từng quốc gia, trong bệnh viện và cộng đồng. Ở trẻ dưới 5 tuổi nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn gặp ở cả hai nhóm Gram âm và Gram dương. Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng khá phổ biến nhưng khả năng bội nhiễm cao đặc biệt ở những nước đang phát triển [4], [51]. Việc xác định được nguyên nhân gây bệnh để điều trị là rất quan trọng nhưng lại rất khó khăn vì những lí do như lấy bệnh phẩm [41], đã điều trị KS từ trước; tỷ lệ mọc thấp. Hiện nay, điều trị viêm phổi ở trẻ chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ thường mang tính chất bao vây và việc điều trị viêm phổi theo tác nhân gây bệnh chủ yếu dựa vào lứa tuổi. Gần đây, việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi tạo ra nhiều chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm cho vấn đề điều trị gặp nhiều khó khăn và hiệu quả điều trị cũng giảm sút. Chính vì thế mà việc xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi là rất cần thiết và là một yêu cầu cấp thiết được đặt ra, không những giúp cho chẩn đoán xác 2 định mà còn là bằng chứng cho các nhà lâm sàng có những chọn lựa kháng sinh phù hợp nhằm giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nói chung đã có nhiều tác giả đề cập đến như: Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn tại bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm (từ 2006 - 2010); nghiên cứu của Lã Quý Hương tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 [11]; tại Bệnh viện Nhi Đồng I năm 2014 của Phạm Văn Hoàng … Tuy nhiên, việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở các thể lâm sàng khác nhau và theo nguyên nhân khác nhau có ý nghĩa quan trọng giúp gợi ý cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh ban đầu được hiệu quả nhất. Xuất phát từ vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm 2 mục tiêu: 1. Xác định nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017. 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017. 3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa,phân loại bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi * Định nghĩa Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao [4], [5], [29], [49]. Hình 1.1. Hình ảnh phế nang bình thường và phế nang viêm Theo tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4 thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản, áp xe phổi. Viêm phổi được chia làm 4 loại: (1) viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumoniae, CAP), (2) viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae, HAP), (3) viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP), (4) viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [36]. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc 4 phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chăm sóc dài ngày. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh [39], VPMPTCĐ được xác định khi có: - Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới) - Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám - Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/ hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 380C). - Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có. Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48h hoặc muộn hơn. * Phân loại theo mức độ nặng của bệnh: Viêm phổi [24], [51]: Trẻ ho kèm theo thở nhanh so với tuổi. + Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần / phút + Trẻ từ 2 - < 12 tháng tuổi nhịp thở ≥ 50 lần / phút + Trẻ từ 12 tháng - ≤ 5 tuổi nhịp thở ≥ 40 lần / phút Viêm phổi nặng [24], [51] - Trẻ < 2 tháng tuổi: + Trẻ ho + Sốt + Thở nhanh - Trẻ 2 tháng - 5 tuổi + Trẻ ho + Sốt + Thở nhanh + Có rút lõm lồng ngực 5 1.2. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh trong VP trẻ em bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng [38], [43]. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi khác nhau giữa các quốc gia và thay đổi theo thời gian với tỷ lệ ngày càng tăng, diễn biến bệnh ngày càng không điển hình thu hút nhiều sự chú ý trên thế giới [50]. Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở trẻ dưới 5 tuổi, hai nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi là S. pneumoniae, H. influenzae [3], [47]; nhiều trường hợp có thể là nguồn gốc của virus, vi khuẩn ít phổ biến và nấm [37], [45], [49], [51]. Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) cho thấy nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S. pneumoniae chiếm tỷ lệ 12,7%, vi khuẩn Gram âm chiếm 68,4% trong đó H. influenzae chiếm tỷ lệ 12,1% [30]. Theo một nghiên cứu khác tại khoa Nhi Bệnh viên Xanh pôn, vi khuẩn thường gặp gây bệnh viêm phổi nặng là S. pneumoniae (29,6%) H. influenzae (17,5%) [18]. * Viêm phổi do Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPTCĐ [40] đặc biệt là ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế cầu [13]. Tỷ lệ viêm phổi do S. Pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung thấp hơn so với ở châu Âu là 13,3% so với 25,9%. Ở châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10 - 15% trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia, 7 % ở Singapore. Đặc biệt, phế cầu 6 cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm virus đường hô hấp. Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 - 1,25µm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi [21]. Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi gây viêm phổi. Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thùy. Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu theo dịch viêm lan đến thùy phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng ngoài tim [21]. * Viêm phổi do Hemophilus influenzae H. influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ. Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa đông xuân. H. influenzae là vi khuẩn Gram âm H. influenzae chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và môi trường. Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát triển ái khí. Trong số các bệnh nhiễm trùng do H. influenzae, viêm phổi chỉ đứng sau viêm màng não [21]. H. influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi.Triệu chứng lâm sàng giống viêm phổi Phế cầu hoặc Tụ cầu vàng, nhưng khởi phát từ từ hơn. Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương ở cơ quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp. Theo nghiên cứu gần đây của Đào Minh Tuấn cho thấy nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ do VK Gram âm chiếm 68,4% trong đó Hemophilus influenzae chiếm tỷ lệ là 12,1% [30] * Viêm phổi do Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) Viêm phổi do Tụ cầu là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng. Bệnh 7 thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch và là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại khoa hồi sức tích cực. Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8 - 1μm, thường tụ tập thành từng đám giống hình chùm nho. Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào. Chủng Tụ cầu vàng tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng so với chủng khác [21]. S. aureus thường gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi. Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, Tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi. Vi khuẩn này có thể theo đường máu đến phổi từ một mụn nhọt ngoài da, hoặc từ một sùi trong viêm nội tâm mạc ở tim phải hoặc từ một huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn [21]. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S. aureus chiếm ưu thế với tỷ lệ là 14,9% [30]. Tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2014, kết quả cấy đờm trên 196 bệnh nhi viêm phổi cộng đồng thu được như sau: S. pneumoniae: 47,1%, kế đến là S. aureus: 20,6%; M. catarrhalis: 14,7%; H. influenzae: 8,8%; K. pneumoniae: 5,9%; P. aeruginosa: 2,9% [16]. 1.2.2. Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ theo lứa tuổi [29] - Trẻ sơ sinh: các vi khuẩn Gram(+) đặc biệt: + Streptococcus nhóm B + E. coli + Staphylococcus Pneumoniae + Klebsiella + Pseudomonas aeruginosa. - Từ 1 - 3 tuổi: 8 + S. pneumoniae + H. influenzae nhóm B -Trẻ trên 3 tuổi: + S. pneumoniaee + Staphylococcus Pneumoniae + M. pneumonia + Chlamydia pneumoniae. - Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: + Klebsiella, Pseudomonas + E. Coli + Candida albicans + Pneumocystic carinii. Nhìn chung, vi khuẩn gây viêm phổi trẻ dưới 6 tuổi theo thứ tự thường gặp là: S. pneumoniae, Hemophilus influenzae, S. aureus. Nguyên nhân gây viêm phổi nặng qua cấy nội khí quản chủ yếu là vi khuẩn Gram âm K. pneumoniae, P.aeruginosa có tỷ lệ kháng kháng sinh cao. Điều trị theo kháng sinh đồ tỷ lệ thành công 94%. Thời gian điều trị trung bình kéo dài 18 ± 2,7, tỷ lệ tử vong cao 6% [8]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh, nguyên nhân gây bệnh viêm phổi bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) chiếm 84% trong đó: Acinetobacte (22,9%); Klebsiella (27,5%); E.coli (11,8%); P. aeruginosa (10%); vi khuẩn Gram (+) chiếm 14% chủ yếu S. coagulase negative: (7,4%); S. aureus (6,6%) [14]. Nhiễm S.coagulase negative, Acinetobacter, P.aeruginosa chủ yếu ở khoa hồi sức; E.coli ở trẻ sinh non; Klebsiella ở trẻ suy dinh dưỡng; S. aureus, Acinetobacter, P.aeruginosa ở trẻ thở máy; P.aeruginosa ở trẻ có đặt ống sonde dạ dày [14]. 1.2.3. Phương pháp xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ 9 Năm 1881, lần đầu tiên đã xác định được Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân quan trọng nhất của viêm phổi thùy các mẫu nước bọt của con người. Năm 1882, Carl Freidländer, đã nghiên cứu trong các mô phổi của 8 trường hợp tử vong do viêm phổi. Vào năm 1883, ông đã nuôi cấy từ mô phổi động vật thu được Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây bệnh viêm phổi. Các nghiên cứu nguyên nhân bệnh viêm phổi giai đoạn sớm tập trung vào người lớn, cho thấy phế cầu đã là mầm bệnh chiếm ưu thế. Chất đờm phổi trở thành giá trị tiên đoán hữu ích cho viêm phổi do Phế cầu. Năm 1983, Hội đồng Khoa học và Công nghệ vì sự Phát triển Quốc tế (BOSTID) tại Học viện Khoa học Quốc gia Hoa Kỳ đã tiến hành nghiên cứu bệnh lý hô hấp cấp (ARI) (chứ không riêng bệnh viêm phổi) ở 10 Trung tâm tại các nước đang phát triển. Virus và vi khuẩn từ dịch mũi họng, máu và dịch màng phổi được nuôi cấy còn mẫu nước tiểu dùng phản ứng miễn dịch tự miễn dịch thu được kết quả vi trùng hợp bào hô hấp là loại virus được phát hiện nhiều nhất, còn S. pneumonia và H. influenzae là những vi khuẩn được phát hiện nhất [44], [33]. Trong nhiều năm qua đã có những tiến bộ to lớn trong việc phát hiện vi sinh vật thông qua kỹ thuật phát hiện acid nucleic [42] Như vậy, việc xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi là rất cần thiết và được thực hiện từ rất lâu. Tuy nhiên để phù hợp với điều kiện Việt Nam, với điều kiện mỗi khu vực, mỗi viện trong nước ta. Xác định nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ chủ yếu dựa vào phương pháp nuôi cấy dịch tỵ hầu và xét nghiệm protein C phản ứng (CRP) gợi ý. Phương pháp cấy dịch tỵ hầu xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ đã được nhiều nghiên cứu thực hiện trong nước ta từ rất lâu như: Quách Ngọc Ngân tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ [16], Nguyễn Văn Bàng tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2009 [3], Đào Minh Tuấn tại viện Nhi Trung 10 ương trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) [30]. Lê Xuân Ngọc tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2012) [17] và còn rất nhiều các nghiên cứu khác nữa. Theo một báo cáo mới nhất của Phạm Thị Đức Lợi tại Hội nghị Nhi khoa toàn quốc năm 2016 về đánh giá chất lượng mẫu đờm được lấy bằng phương pháp hút mũi - hầu trên bệnh nhân viêm phổi. Bảng 1.1. Đánh giá chất lượng mẫu đờm theo thang điểm Bartlett Mẫu đờm Điểm 10 - 25 Bạch cầu + 1 > 25 Bạch cầu
+ 2
Nhầy mủ
+ 3
10 – 25 Tế bào vảy
– 1
> 25 Tế bào vảy
– 2
Kết quả thu được như sau: Tỷ lệ cấy dương tính trên mẫu đờm đạt chất
lượng theo tiêu chuẩn điểm Bartlett ≥ +1, ≥ +2, ≥ +3 lần lượt là: 32,7%, 31,03%,
32,86%. Tỷ lệ cấy dương tính trên mẫu đờm đạt chất lượng có tế bào biểu mô
vảy < 10 và mẫu đờm đạt chất lượng khi có tế bào biểu mô vảy < 10 và bạch cầu đa nhân trung tính > 25 lần lượt là: 30,62% và 28,48%.
Trên kết quả thu được chưa thấy có sự khác biệt về tỷ lệ cấy dương tính
trên mẫu đờm đạt chất lượng tốt và với tỷ lệ cấy dương tính trên toàn bộ mẫu
đờm. Tác nhân gây viêm phổi nhiều nhất là S. pneumonia và H. influenzae.
* cấu tạo của hầu – họng
Hầu – họng là một bộ phận quan trọng của đường hô hấp, họng là bộ
phận trong cơ thể có chức năng nối liền cơ quan hô hấp và cũng là bộ phận giúp
ta vẩn chuyển thức ăn xuống cơ quan tiêu hóa. Chính vì vậy nhiệm vụ của họng
– hầu là vô cùng quan trọng.

11

Hình 1.2. Cấu tạo của hầu – họng
Về giải phẫu thì họng được chia làm 3 phần gồm: họng mũi, họng miệng
và họng thanh quản.
Họng mũi: (hay họng trên, tỵ hầu), là phần họng nằm bên trên, tương
ứng với hốc mũi ở phía trước và còn được gọi là vòm họng. Họng mũi có dạng
hình hộp và bao gồm mặt thông nhau với cửa mũi sau, vòi nhĩ, khẩu hầu, và nó
tập trung nhiều tổ chức bạch huyết.
Họng miệng: đây là phần họng giữa, tương đương với miệng ở phía
trước, nằm ở ngã ba giữa đường ăn và đường thở.
Hai bên của họng miệng có amidan khẩu cái nằm trong hốc amidan.
Niêm mạc họng miệng cũng khác với niêm mạc họng mũi. Niêm mạc họng
miệng là niêm mạc đường tiêu hóa còn niêm mạc họng mũi là niêm mạc đường
hô hấp.
Họng thanh quản: họng thanh quản là phần tương ứng với thanh quản ở
phía trước. Niêm mạc của họng thanh quản cũng giống niêm mạc của họng
miệng là niêm mạc đường tiêu hóa nhưng có cấu trúc lớp biểu mô lát tầng.
* Thời điểm lấy mẫu
– Càng sớm ở giai đoạn sớm của bệnh càng tốt. Nghĩa là tiến hành lấy
mẫu ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng.
– Nên lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân.

12

1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng [8], [20], [29], [48], [51] *Giai đoạn khởi phát
– Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi, ho,
sốt nhẹ.
– Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa,
nôn và tiêu chảy.
* Giai đoạn toàn phát:
– Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38 – 390C (Trẻ sơ sinh
yếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ).
– Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước, rối loạn tiêu hóa.
– Ho, khó thở, khò khè, thở nhanh.
– Nghe có ran ẩm ở phổi
– Tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân.
1.3.2. Một số nghiên cứu trong nước về đặc điểm lâm sàng bệnh viêm phổi ở
trẻ dưới 5 tuổi
* Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn về đặc điểm lâm sàng bệnh viêm phổi
tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2006 – 2010 như sau:
+ Sốt: 88,2%, ho: 98,1%, khò khè: 74,8%
+ Bú kém: 67,10%,
+ Kích thích: 37,60%, li bì: 22,70%
+ Ran ẩm ở phổi: 87,5%, ran phế quản ở phổi: 63,4%.
+ Rút lõm lồng ngực: 49,1%, nhịp thở nhanh: 74,8%
+ Suy thở: 47,2%.
* Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng từ tháng 5/ 2012
– tháng 5/ 2013 cho thấy một vài đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhi viêm phổi
nặng:

13

+ Rút lõm lồng ngực: 100%
+ Phập phồng cánh mũi: 89,16%
+ Thở rên: 40,96%
+ Co kéo gian sườn hoặc hõm trên ức: 59,03%
* Theo kết quả của nghiên cứu khác tại viện Nhi Trung ương từ tháng 12/ 2007 –
tháng 8/ 2008. Cho thấy các triệu chứng trên nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng có:
+ Sốt > 38.5oC: 31,5%,
+ Nhịp thở nhanh, ran ẩm ở phổi, rút lõm lồng ngực là ba dấu hiệu chính
gặp 98%.
+ Nhịp tim nhanh, kích thích, li bì gặp 76%
+ Nôn, ỉa lỏng, bỏ bú: 66,7%
* Nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường về đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm
phổi cộng đồng nặng ở trẻ từ 2 – 59 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng I [28] cho thấy:
+ Ho: 86,2%
+ Sốt: 64,7%
+ Nôn: 21,6%
+ Biếng ăn, bú ít: 49,1%
+ Không uống được hoặc bỏ bú: 5,1%
+ Li bì khó đánh thức: 19,3%
+ Tím: 9,6%
+ Phập phồng cánh mũi: 8,1%
+ Co lõm ngực: 100%
+ Ran ẩm/ nổ: 100%
+ Ran ngáy/ rít: 34,6%

14

*Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Kim về đặc điểm lâm sàng, vi sinh và
kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi nhập khoa Hô hấp Bệnh
viện Nhi Đồng I cho thấy [13]:
+ Sốt ≥ 390 C: 11,8%
+ Sốt < 390 C: 31,4% + Không sốt: 56,8 + Thở nhanh: 52,9% + SpO2 < 90% : 3,9% + Thở co kéo: 17,6% + Ran ẩm: 39,2% + Ran nổ: 5,9% + Không ran: 54,9% + Giảm phế âm: 21,6% * Theo kết quả nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, năm 2013 cho thấy [16] - Triệu chứng cơ năng: + Ho: 98,5% + Sốt: 72,9% + Chảy mũi: 38,8% + Biếng ăn, bú ít : 21,9% + Nôn ói: 21,4% + Không uống được hoặc bỏ bú: 0,5% + Khàn giọng: 2,5% - Triệu chứng thực thể: + Tím/ tái: 14 7,% + Thở rít: 2,5% 15 + Phập phồng cánh mũi: 2,5% + Co kéo cơ hô hấp phụ: 13,8% + Co lõm ngực: 37,2% + Khò khè: 46,4% + Ran ngáy/ rít: 51% +Ran ẩm/ nổ: 94,4% 1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng * X - quang + Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản. + Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn ở bên phải. * Công thức máu + Số lượng bạch cầu tăng. + Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. + Tốc độ máu lắng tăng cao. * Xét nghiệm đờm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh + Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+): Phế cầu, H. influenzae, Tụ cầu, Moraxella catarrhalis… + Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): Ecoli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng. 1.3.4. Một số nghiên cứu trong nước về đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi * Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn về đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân viêm phổi tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2006 - 2010 có kết quả đặc điểm cận lâm sàng như sau: 16 - Công thức máu: + Số lượng bạch cầu tăng: 86,6% + Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: 87,2 % - X- quang ngực thẳng: + Tổn thương thâm nhiễm tập trung thành đám: 49,4% + Tổn thương thâm nhiễm rải rác:15,1% + Tổn thương tổ chức kẽ: 10,7% + Tổn thương thâm nhiễm phối hợp: 24,8%. * Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Kim về đặc điểm lâm sàng, vi sinh và kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi nhập khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng I cho thấy [13]: - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng so với tuổi chiếm 51%. - Xét nghiệm CRP tăng chiếm tỷ lệ 96%. - X- quang phổi thẳng: + Thâm nhiễm phế nang: 45,1% + Viêm phổi + tràn dịch màng phổi: 19,6% + Viêm phổi thùy: 33,3% + Viêm phổi + xẹp phổi: 2% * Theo kết quả nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, năm 2013 cho thấy [16]: - Công thức máu: + Số lượng bạch cầu tăng ≥ 15000 bạch cầu/ mm3: 40,8% + Số lượng bạch cầu tăng < 15000 bạch cầu/ mm3: 59,2% + Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng: 46,4% - Xét nghiệm CRP: + Tăng ≥ 10 g/l: 29,6% + < 10g/l: 70,4%