BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
HÀ THỊ THÚY
Mã sinh viên: A12466
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ SỰ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG
CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG
DO CHẤN THƯƠNG TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG –
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG
Hà Nội – Tháng 7 năm 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
HÀ THỊ THÚY
Mã sinh viên: A12466
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ SỰ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG
CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG
DO CHẤN THƯƠNG TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG –
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG
Giáo viên hướng dẫn: TS. Phạm Văn Minh
Hà Nội – Tháng 7 năm 2011
LỜI CẢM ƠN
Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo và Bộ môn
Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo mọi điều kiện cho em được học
tập, phấn đấu trong suốt 4 năm học và trong quá trình thực hiện luận văn này.
Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS. Phạm
Văn Minh – Bộ môn Phục hồi chức năng trường Đại học Y Hà Nội – người thầy đã
ân cần chỉ bảo, dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện luận
văn này.
Em cũng xin trân trọng cảm ơn các bác sỹ và điều dưỡng ở Trung tâm Phục hồi
chức năng – Bệnh viện Bạch Mai đã dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho em trong
suốt quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, người thân và bạn
bè, những người đã hết lòng động viên, ủng hộ và giúp đỡ em trong suốt quá trình
học tập và thực hiện luận văn này.
Hà Nội, tháng 5 năm 2011
Hà Thị Thúy
THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu viết tắt
Tên đầy đủ
ASIA
Hiệp hội chấn thương tủy sống Mỹ
(American Spinal Cord Injury Association)
BN
Bệnh nhân
CLCS
Chất lượng cuộc sống
PHCN
Phục hồi chức năng
SCIM
Bảng đánh giá độc lập chức năng
(Spinal Cord Injury Measure)
TNGT
Tai nạn giao thông
TNLĐ
Tai nạn lao động
TNSH
Tai nạn sinh hoạt
TTTS
Tổn thương tủy sống
DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi……………………………………………………..23
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính …………………………………………..23
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn…………………………………..24
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp…………………………………………24
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo mức độ kinh tế…………………………………….24
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân ……………………………..25
Biểu đồ 3.2: Các nguyên nhân tổn thương tủy sống ……………………………………25
Bảng 3.6: Đặc điểm về vị trí tổn thương…………………………………………………….26
Bảng 3.7: Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào trung tâm PHCN ………………..26
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương ASIA ………………….27
Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo biện pháp can thiệp……………………………………..27
Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo các loại tổn thương thứ cấp…………………..28
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo số lượng thương tật thứ cấp………………….28
Bảng 3.10: So sánh điểm trung bình CLCS ……………………………………………….29
Bảng 3.11: Sự thay đổi CLCS của bệnh nhân…………………………………………….29
Bảng 3.12: Điểm SCIM của BN tại các thời điểm đánh giá………………………….30
Bảng 3.13: Ảnh hưởng của tuổi đến sự thay đổi CLCS……………………………….30
Bảng 3.14: Ảnh hưởng của giới đến sự thay đổi CLCS ……………………………….31
Bảng 3.15: Ảnh hưởng của nguyên nhân đến sự thay đổi CLCS………………….31
Bảng 3.16: Ảnh hưởng của vị trí tổn thương đến sự thay đổi CLCS…………….32
Bảng 3.17: Ảnh hưởng của mức độ ASIA đến sự thay đổi CLCS…………………32
Hình 1.1: Cột sống…………………………………………………………………………………….3
Hình 1.2: Loét…………………………………………………………………………………………..9
Hình 1.3: Tập lăn từ vị trí nằm ngửa sang bên …………………………………………..14
Hình 1.4: Tập chuyển từ giường sang xe lăn………………………………………………14
Hình 1.5: Trao tặng xe lăn cho người tàn tật ……………………………………………..15
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………3
1.1. Sơ lược giải phẫu chức năng cột sống . ………………………………………………3
1.1.1. Cột sống …………………………………………………………………………………….3
1.1.2. Tủy sống…………………………………………………………………………………….4
1.2. Đại cương về tổn thương tủy sống……………………………………………………..4
1.2.1. Khái niệm tổn thương tủy sống………………………………………………………4
1.2.2. Dịch tễ học tổn thương tủy sống …………………………………………………….5
1.2.3. Nguyên nhân tổn thương tủy sống …………………………………………………6
1.2.4. Phân loại tổn thương tủy sống………………………………………………………..6
1.2.5. Biểu hiện lâm sàng của liệt tủy ………………………………………………………7
1.2.6. Thương tổn thứ cấp thường gặp……………………………………………………..9
1.3. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân tổn thương tủy sống……………………..9
1.3.1. Định nghĩa………………………………………………………………………………….9
1.3.2. Ý nghĩa chức năng của các mức tủy sống bị tổn thương……………………..9
1.3.3. Nhiệm vụ, vai trò của điều dưỡng trong PHCN……………………………….10
1.4. Chất lượng cuộc sống……………………………………………………………………..16
1.4.1. Định nghĩa:……………………………………………………………………………….16
1.4.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống theo tiêu chuẩn
Châu Âu …………………………………………………………………………………………..16
1.5. Một số nghiên cứu có liên quan trên thế giới và trong nước……………….18
1.5.1. Trên thế giới……………………………………………………………………………..18
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước………………………………………………….18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU………………20
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………..20
2.1.1. Số lượng và đặc điểm đối tượng: ………………………………………………….20
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu và loại trừ……………………………………………..20
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………..20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………20
2.2.2. Biến số và kỹ thuật thu thập số liệu……………………………………………….20
2.2.3. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………..22
2.2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………………22
2.2.5. Vấn đề đạo đức nghiên cứu………………………………………………………….22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………..23
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………………….23
3.1.1. Đặc điểm về tuổi………………………………………………………………………..23
3.1.2. Đặc điểm về giới tính………………………………………………………………….23
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn……………………………………….24
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp…………………………………………….24
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ kinh tế…………………………………………24
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân…………………………………..25
3.1.7. Nguyên nhân tổn thương tủy sống ………………………………………………..25
3.1.8. Vị trí tổn thương………………………………………………………………………..26
3.1.9. Thời gian từ khi bệnh nhân tai nạn đến khi vào trung tâm PHCN……….26
3.1.10.Mức độ tổn thương ASIA …………………………………………………………..27
3.1.11. Phân bố bệnh nhân theo biện pháp can thiệp…………………………………27
3.1.12. Tổn thương thứ cấp…………………………………………………………………..28
3.2. Đánh giá sự thay đổi chất lượng cuộc sống trước và sau khi được PHCN ……29
3.2.1. Điểm trung bình CLCS qua các thời điểm đánh giá …………………………29
3.2.2. Sự thay đổi CLCS của bệnh nhân sau khi được PHCN 1 tháng………….29
3.2.3. Sự thay đổi khả năng hoạt động độc lập chức năng………………………….30
3.3. Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi CLCS ở bệnh nhân………………30
3.3.1. Mối liên quan giữa tuổi và sự thay đổi CLCS sau 1 tháng chăm sóc PHCN….30
3.3.2. Mối liên quan giữa giới và sự thay đổi CLCS …………………………………31
3.3.3. Mối liên quan giữa nguyên nhân tổn thương và sự thay đổi CLCS……..31
3.3.4. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và sự thay đổi CLCS………………..32
3.3.5. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương ASIA và sự thay đổi CLCS……32
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………..33
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………………….33
4.1.1. Tuổi…………………………………………………………………………………………33
4.1.2. Giới tính …………………………………………………………………………………..33
4.1.3. Đặc điểm gia đình, kinh tế – xã hội ……………………………………………….34
4.1.4. Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống…………………………………………..34
4.1.5. Vị trí tổn thương tủy sống……………………………………………………………35
4.1.6. Mức độ tổn thương ASIA ……………………………………………………………35
4.2. Sự thay đổi chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân tổn thương tủy sống sau
khi được PHCN……………………………………………………………………………………36
4.3. Sự thay đổi khả năng hoạt động độc lập chức năng …………………………..36
4.4. Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi CLCS………………………………….37
4.4.1. Ảnh hưởng của tuổi ……………………………………………………………………37
4.4.2. Ảnh hưởng của giới ……………………………………………………………………38
4.4.3. Ảnh hưởng của vị trí tổn thương…………………………………………………..38
4.4.4. Ảnh hưởng của mức độ tổn thương ASIA………………………………………38
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………….39
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương tủy sống (TTTS) là tình trạng bệnh lý gây nên giảm hoặc mất vận
động tứ chi hoặc hai chi dưới kèm theo những rối loạn khác về cảm giác, bàng
quang, ruột, sinh dục… Bệnh nhân TTTS thường chỉ được quan tâm điều trị trong
giai đoạn cấp sau đó xuất viện mà chưa được chú trọng đúng mức đến giai đoạn
phục hồi chức năng, giai đoạn sẽ góp phần quyết định đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân [5].
Hàng năm trên thế giới, tỷ lệ TTTS có xu hướng ngày càng gia tăng ở các
nước phát triển cũng như ở Việt Nam. Nạn nhân phần lớn là nam giới trong độ tuổi
lao động. Năm 2004 tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mới mắc là 11.000 người, tỷ lệ hiện mắc là
250.000 người, trong đó nam chiếm 80%, nữ chiếm 20%, độ tuổi trung bình là 31,2,
đặc biệt trong độ tuổi lao động từ 16 – 59 chiếm 60%. Hàng năm, nước này phải chi
trả hàng trăm triệu đôla cho việc điều trị những bệnh nhân này [21].
Ở Việt Nam, từ năm 2000 đến 2005, mỗi năm Trung tâm Phục hồi chức năng
– Bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận điều trị khoảng 50 bệnh nhân bị TTTS trong đó độ
tuổi lao động chiếm 86% [16]. Theo nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh (1998),
nguyên nhân chủ yếu gây TTTS là do tai nạn giao thông và tai nạn lao động [9].
TTTS là bệnh ảnh hưởng nhiều nhất đến cuộc sống của người bệnh. Trước
đây, TTTS được coi là một bệnh không thể chữa trị, nhưng ngày nay người ta thấy
rằng những bệnh nhân TTTS nếu được điều trị và can thiệp sớm, đúng cách thì có
thể sống một cuộc sống như bình thường [17]. Mục tiêu của phục hồi chức năng
không chỉ phục hồi nhanh nhất các chức năng sinh lý của bệnh nhân mà còn cải
thiện được chất lượng cuộc sống ở mức cao nhất cho người bệnh [5].
Theo Van Koppenhagen. CF nghiên cứu tại Pháp (2009), đánh giá sự hài lòng
về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân TTTS trong quá trình điều trị nội trú cho
thấy: tổng số điểm hài lòng cải thiện từ 5,3 ± 0,16 khi vào viện lên đến 6,5 ± 0,17
lúc xuất viện và vẫn ổn định 6,5 ± 0,16 trong năm đầu tiên sau khi ra viện [30].
Theo Lin. KH và CS nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân TTTS và
các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bằng cách sử dụng bảng câu hỏi của
Hiệp hội chấn thương tủy sống Trung Quốc (1992 -1993) cho thấy bệnh nhân liệt tứ
2
chi hoàn toàn có chất lượng cuộc sống thấp nhất (-0,41), sau đó đến bệnh nhân liệt
tứ chi không hoàn toàn (-0,31), bệnh nhân liệt hai chi dưới hoàn toàn (-0,13) và liệt
hai chi dưới không hoàn toàn (-0,04) [20].
Hiện nay ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về sự thay đổi chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tủy. Do đó, để góp phần vào công tác
điều trị và chăm sóc phục hồi chức năng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân TTTS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Bước đầu đánh giá sự cải
thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống do chấn
thương” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy
sống khi được chăm sóc và phục hồi chức năng.
2. Mô tả bước đầu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống do chấn thương tại khoa phục
hồi chức năng – bệnh viện Bạch Mai.
.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu chức năng cột sống [2], [11].
1.1.1. Cột sống
Cột sống nằm chính giữa thành sau của thân mình, bắt đầu từ dưới xương
chẩm đến hết thành sau của xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên
nhau, được chia làm 4 đoạn, từ trên xuống dưới: 7 đốt sống cổ – cong lồi ra trước,
12 đốt sống ngực – cong lồi ra sau, 5 đốt sống thắt lưng – cong lồi ra trước, 5 đốt
cùng liền nhau – cong lồi ra sau và 4-6 đốt sống cụt dính với nhau tạo thành xương
cụt. Các đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng. Mỗi đốt sống gồm có
thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống.
Hình 1.1: Cột sống
4
1.1.2. Tủy sống
Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống nhưng không
chiếm hết chiều dài ống sống. Ở trên, tủy sống liên tiếp với hành não ở ngang mức
bờ trên đốt sống cổ 1; đầu dưới tủy sống ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng 2.
Tủy sống dài 45 cm, nặng 30 gram, đường kính thay đổi theo từng đoạn.
Tủy sống có hình trụ dẹt, màu trắng xám, có hai chỗ phình là phình cổ và
phình thắt lưng – cùng. Tủy sống là nơi đi qua của các bó chất trắng dẫn truyền
xung động thần kinh từ ngoại vi về não và ngược lại, tủy sống cũng là trung tâm của
phản xạ tủy. Tủy sống được cấu tạo bằng chất trắng bọc ở ngoài và chất xám ở
trong, ở giữa chất xám có ống trung tâm.
1.2. Đại cương về tổn thương tủy sống
1.2.1. Khái niệm tổn thương tủy sống
TTTS là tổn thương đối với các dây thần kinh trong ống tủy sống; phần lớn
các trường hợp TTTS có nguyên nhân do chấn thương cột sống, do đó gây ảnh
hưởng đến khả năng của tủy sống trong việc gửi và nhận tín hiệu từ não đến các hệ
của cơ thể điều khiển cảm giác, vận động của cơ thể dưới mức tổn thương [23].
TTTS là hậu quả của nhiều cơ chế khác nhau [1]:
– Tổn thương gập – xoay:
+ Hay gặp ở cả TTTS cổ và thắt lưng.
+ Thường tổn thương mất vững do trật khớp một hoặc hai bên, dây chằng dọc
sau rách.
+ Tủy bị kéo dãn và ép: chịu cả lực trực tiếp và thiếu máu tủy.
– Tổn thương ép:
+ Hay gặp ở tủy sống lưng và thắt lưng.
+ Tổn thương thường vững vì dây chằng và trục sau còn nguyên vẹn.
– Tổn thương ưỡn quá mức:
+ Hay gặp ở tủy cổ.
+ Chủ yếu tổn thương dây chằng – đĩa đệm.
+ Thường tổn thương tủy không hoàn toàn và tổn thương tủy trung tâm.
5
1.2.2. Dịch tễ học tổn thương tủy sống
1.2.2.1.Tình hình tổn thương tủy sống trên thế giới
Theo thống kê trên thế giới, hàng năm tỷ lệ TTTS thay đổi theo vùng và ngày
càng có xu hướng gia tăng ngay cả ở những nước phát triển. Hơn nữa, 80% bệnh
nhân (BN) là nam giới đang trong độ tuổi lao động do đó TTTS gây nhiều tổn thất
cho gia đình và xã hội [31].
Năm 1990, toàn thế giới có khoảng 15 triệu người bị TTTS. Cùng năm tại Hoa
Kỳ tỷ lệ TTTS từ 30 – 32,1 ca/ triệu dân/ năm, tỷ lệ hiện mắc là 906 trường hợp/
triệu dân tương đương với 226.500 người, lứa tuổi 16 – 20 chiếm 60% trong đó nam
chiếm 80% [31].
Tại hội nghị các nước ASIAN về TTTS họp tại Katmandu (Nepal) năm 2004,
Shinha D.K đã đưa ra tỷ lệ TTTS ở Ấn Độ là 20.000 ca/ năm, trong đó 80% trong
độ tuổi lao động [24].
Theo nghiên cứu của Wyndaele. M và Wyndaele. J. J, tỷ lệ TTTS khoảng 223
– 755 ca/ 1 triệu người và tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 10,3 – 83 ca/ 1 triệu
người. Trong số đó khoảng 1/3 số BN TTTS bị liệt hoàn toàn, độ tuổi trung bình
của BN TTTS là 33 tuổi, tỷ lệ nam: nữ là 3,8: 1,5 [32].
Thống kê tới tháng 2/2010, Hoa Kỳ có khoảng 262.000 ca TTTS, tỷ lệ mới
mắc hàng năm là 40 ca/ 1 triệu người, tương đương với 12.000 ca bệnh mới mỗi
năm, độ tuổi trung bình khi mắc là 40,2 tuổi, tỷ lệ nam: nữ xấp xỉ 4: 1 [28].
1.2.2.2. Tỷ lệ tổn thương tủy sống ở Việt Nam
Tuy chưa có thống kê chính thức nhưng với tình hình gia tăng tai nạn giao
thông (TNGT) và tai nạn lao động (TNLĐ) hiện nay, tỷ lệ chấn thương cột sống
không tránh khỏi xu hướng ngày một gia tăng, trong đó chấn thương cột sống có liệt
tủy chiếm một tỷ lệ khá cao.
Theo báo cáo của Viện Điều dưỡng – Phục hồi chức năng thành phố Hồ Chí
Minh từ tháng 1/1995 – 1/1996 có 150 BN TTTS được điều trị tại viện, trong đó
55,3% BN TTTS cổ và 44,7% BN TTTS lưng – thắt lưng, tuổi từ 21 – 40 chiếm
50%. Nguyên nhân chủ yếu là TNLĐ chiếm 44%, tai nạn sinh hoạt (TNSH) chiếm
23,7% và TNGT chiếm 32,3% [19].
6
Ở bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/1996 – 9/1997 thống kê được 63 trường hợp
TTTS nhưng trong một năm (2002 – 2003) chỉ riêng số trường hợp BN TTTS lưng
– thắt lưng đã lên tới 106 người [18].
Theo Đoàn Hoài Linh (2004) từ 1/1/1998 đến 31/12/2003 có 71 BN TTTS
được điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai [10].
Theo Vũ Thị Hiền Trinh (2005), Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện
Bạch Mai mỗi năm tiếp nhận khoảng 50 BN bị TTTS, nam gấp 3,2 nữ, độ tuổi từ 20
– 59 chiếm 79,3%, trong đó số BN TTTS cổ chiếm 42,4% [16].
1.2.3. Nguyên nhân tổn thương tủy sống [4]
Có nhiều nguyên nhân gây TTTS:
– Do chấn thương: chiếm 65% trường hợp bao gồm: TNGT, TNLĐ, TNSH, tai
nạn thể thao, chiến tranh, hành hung tự tử.
– Các bệnh tủy sống: ung thư, xơ tủy rải rác, nhiễm trùng,…
– Các biến dạng cột sống: gù, vẹo, thoát vị, gai đôi cột sống,…
– Bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tủy.
– Bệnh do thầy thuốc gây nên: phẫu thuật tim mạch, chụp X-quang có cản
quang,…
Theo Segun T.D (2001) tại Hoa Kỳ, tỷ lệ TTTS do TNGT là 44,5%, do ngã
cao là 18,1% (xảy ra chủ yếu ở người > 45 tuổi), do hành hung bạo lực là 16,6%, do
tai nạn thể thao là 12,7% [23].
Theo thống kê của Trung tâm thống kê TTTS Hoa Kỳ (2009), nguyên nhân
TTTS do TNGT là 40,3%, do ngã cao là 20,2%, do bạo lực là 17,8%, do tai nạn thể
thao là 10,4% [27].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh (1998) cho thấy tỷ lệ
TTTS do TNLĐ là 56%, do TNSH là 32%, do TNGT là 12% [9].
Theo Đoàn Hoài Linh (2004), tỷ lệ TTTS do TNGT và TNLĐ là nguyên nhân
chủ yếu chiếm tới 85,9%, trong đó TNGT là 53,5% [10].
1.2.4. Phân loại tổn thương tủy sống [4]
1.2.4.1. Phân loại theo tổn thương thần kinh
– Tổn thương tủy hoàn toàn: thuật ngữ này được dùng khi không có chức năng vận
động và cảm giác ở đoạn tủy cùng thấp nhất.
7
– Tổn thương tủy không hoàn toàn: nếu còn bảo tồn một phần chức năng cảm giác
và/hoặc vận động bên dưới mức thần kinh và bao gồm đoạn tủy cùng thấp nhất, tổn
thương được định nghĩa là không hoàn toàn.
Một số hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn theo giải phẫu:
+ Hội chứng tủy trung tâm: một thương tổn xảy ra chủ yếu ở vùng cổ, vẫn còn cảm
giác tủy cùng và yếu chi trên hơn chi dưới.
+ Hội chứng tủy bên: hay còn gọi là hội chứng tủy cắt ngang, liệt và mất cảm giác
cảm thụ bản thể (cảm giác sâu) cùng bên, mất cảm giác đau và nhiệt bên đối diện.
+ Hội chứng tủy trước: một thương tổn tạo ra sự mất chức năng vận động và mất
nhạy cảm đau và nhiệt trong khi vẫn giữ được thụ cảm bản thân.
+ Hội chứng tủy sau: liệt vận động kèm theo mất chức năng cảm giác của sừng sau
tủy sống.
1.2.4.2. Phân loại theo ASIA (Hiệp hội chấn thương tủy sống Mỹ)
Phân loại này dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra đánh giá
TTTS theo tổng điểm vận động và cảm giác, chia làm 5 loại:
A = Hoàn toàn: không có chức năng vận động hoặc cảm giác được bảo tồn ở
các khoanh tủy cùng S4 – S5.
B = Không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức năng vận động
không còn bên dưới mức thần kinh và bao gồm các khoanh tủy cùng S4 – S5.
C = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần
kinh và hơn phân nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có điểm cơ dưới 3 (0 – 2
điểm).
D = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần
kinh và ít nhất phân nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có điểm >= 3.
E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường.
1.2.5. Biểu hiện lâm sàng của liệt tủy [4]
1.2.5.1. Các dấu hiệu lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào hai yếu tố sau:
– Vị trí tổn thương.
– Mức độ tổn thương.
Khi tủy sống bị tổn thương gây nên hội chứng liệt tủy biểu hiện:
8
Rối loạn vận động:
– Liệt vận động: mất hoặc giảm vận động dưới mức thương tổn.
– Liệt tứ chi: có thể kèm liệt cơ hô hấp và cơ hoành. Khó khăn khi thở, ho và
khạc đờm.
– Liệt hai chân: kèm liệt cơ thân mình.
Rối loạn cảm giác gồm:
– Rối loạn cảm giác nông: đau, sờ mó, cảm giác nóng lạnh,…
– Rối loạn cảm giác sâu: vị trí, tư thế, rung âm thoa,…
– Rối loạn dị cảm: tê bì, kiến bò,…
– Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ.
– Mất khả năng kiểm soát bàng quang và đường ruột.
– Tăng phản xạ hoặc co cứng.
– Giảm khả năng tình dục.
1.2.5.2. Diễn biến lâm sàng
chia làm hai giai đoạn:
– Giai đoạn choáng tủy:
Choáng tủy là hậu quả của việc cắt đứt về mặt sinh lý và giải phẫu của tủy
sống, là hiện tượng mất hoàn toàn tạm thời tất cả hoặc hầu hết các hoạt động phản
xạ tủy tại mức tổn thương và dưới mức thương tổn. Giai đoạn này thường xảy ra
ngay sau tai nạn, biểu hiện lâm sàng như sau:
+ Liệt mềm nhẽo hoàn toàn dưới mức thương tổn.
+ Mất hoàn toàn cảm giác nông và cảm giác sâu dưới mức thương tổn.
+ Mất các phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski (phản xạ da bàn chân) không
đáp ứng hai bên.
+ Đại tiểu tiện không tự chủ.
Trong giai đoạn này khó xác định vị trí, mức độ tổn thương. Thời gian từ khi
bị thương đến khi xuất hiện hồi phục đầu tiên càng ngắn thì kết quả phục hồi chức
năng càng tốt.
– Giai đoạn hồi phục:
9
Bắt đầu khi có sự xuất hiện trở lại của bất kỳ dấu hiệu thần kinh nào bao gồm:
phản xạ, vận động, cảm giác ở dưới mức thương tổn. Lúc này bệnh cảnh lâm sàng
sẽ rõ rệt tùy theo vị trí và mức độ tổn thương, với các hội chứng rối loạn vận động,
rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn thần kinh thực vật.
1.2.6. Thương tổn thứ cấp thường gặp
Thương tật thứ cấp là các biến chứng xảy ra sau quá trình bệnh lý, do BN nằm
bất động lâu hoặc không được chăm sóc đúng. Thương tật thứ cấp có thể xảy ra ở
nhiều cơ quan bộ phận khác nhau của cơ thể như cơ quan vận động, hô hấp, tuần
hoàn, tiết niệu,…như teo cơ, tụt huyết áp tư thế, nhiễm trùng tiết niệu, loét,…
Hình 1.2: Loét
1.3. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân tổn thương tủy sống.
1.3.1. Định nghĩa
Phục hồi chức năng (PHCN) cho BN TTTS là các biện pháp y học, xã hội,
hướng nghiệp, giáo dục làm hạn chế tối đa giảm chức năng, tạo cho người tàn tật có
cơ hội tham gia các hoạt động để hội nhập, tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng
trong cộng đồng xã hội.
Điều dưỡng trong PHCN là một ngành chuyên biệt, là quá trình giải quyết vấn đề,
là một sự quan tâm chăm sóc đặc biệt làm giảm những khó khăn do tàn tật gây nên để
mục đích cuối cùng là giúp họ sớm có cơ hội tham gia các hoạt động cộng đồng.
1.3.2. Ý nghĩa chức năng của các mức tủy sống bị tổn thương
10
Đánh giá mối tương quan giữa mức TTTS và khả năng phục hồi của BN có ý
nghĩa vô cùng quan trọng để đề ra những mục tiêu thực tiễn trong chương trình
phục hồi cho người bệnh.
Tổn thương từ C4 trở lên: rất khó khăn cho vận động.
Tổn thương ở C5: có thể độc lập khi vệ sinh và ăn uống bằng việc sử dụng các
dụng cụ trợ giúp.
Tổn thương ở C6: BN có thể độc lập hoạt động ở phần trên cơ thể, trợ giúp ở
phần thân thể dưới.
Tổn thương ở C7: độc lập hoàn toàn trong hoàn cảnh thích hợp.
Tổn thương ở C8: tự ngồi được, cầm nắm chủ động, độc lập được trong hầu
hết sinh hoạt hàng ngày.
Tổn thương từ D10 trở xuống: có thể đi lại bằng nạng, nẹp.
1.3.3. Nhiệm vụ, vai trò của điều dưỡng trong PHCN
Điều dưỡng có vai trò quan trọng trong việc phục hồi cho BN ở mọi giai
đoạn, đặt ra kế hoạch và đánh giá được quá trình thực hiện kế hoạch, từ đó xác định
mức độ hồi phục của BN.
– Chăm sóc giúp đỡ BN phục hồi.
– Giáo dục gia đình trong việc tự chăm sóc BN.
– Giải thích cho gia đình và cộng đồng hiểu, cảm thông với hoàn cảnh người bệnh.
– Phòng ngừa biến chứng.
– Xác định nhu cầu của BN cần được đáp ứng .
– Giúp họ phát huy khả năng còn lại để tái hội nhập xã hội.
1.3.4. Các giai đoạn điều dưỡng phục hồi chức năng [4]
PHCN có thể chia làm nhiều giai đoạn. Mỗi giai đoạn dài ngắn khác nhau. Có
khi ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng nhưng đều tuân theo nguyên tắc phục
hồi qua ba giai đoạn:
Giai đoạn đầu:
Là giai đoạn có tính chất cấp tính, từ lúc BN bị TTTS đến lúc cột sống đã ổn
định (thông thường trong 4 tuần đầu).
Xử trí ban đầu: bất động cột sống cổ là bắt buộc, tư thế cổ ngửa hơi ưỡn.
11
Đảm bảo các chức năng sống cho BN: hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, đặc biệt phải
đảm bảo huyết áp tránh thiếu máu tủy.
Corticoid: dùng liều cao khi BN đến sớm trong vòng 12 giờ đầu, có hiệu quả
cao trong việc phòng và hạn chế thương tật thứ cấp.
Giai đoạn này tốt nhất là chăm sóc tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế.
Mục tiêu:
– Tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân.
– Phòng ngừa các thương tật thứ cấp: loét do đè ép, nhiễm trùng phổi, nhiễm
trùng tiết niệu, co rút, cứng khớp.
– Chăm sóc đường tiết niệu.
– Chăm sóc đường tiêu hóa.
– Chăm sóc đường hô hấp.
Các biện pháp cụ thể:
Tìm và giải quyết nguyên nhân:
Nguyên nhân nội khoa: giải quyết theo nguyên nhân.
Nguyên nhân ngoại khoa: có thể phẫu thuật hoặc không phẫu thuật tùy vào
quan điểm của phẫu thuật viên (Hiện nay chưa có một nghiên cứu nào chứng minh
được là phẫu thuật tốt hơn không phẫu thuật).
Phòng ngừa các thương tật thứ cấp:
+ Chăm sóc đề phòng loét do đè ép:
– Giữ da BN khô ráo, sạch sẽ. Kê đệm nước ở các vùng tỳ đè như: chẩm, bả
vai, khuỷu, mỏm cụt, gót chân,…
– Lăn trở thường xuyên 2 – 3h/lần.
– Cung cấp cho BN chế độ ăn giàu đạm như trứng, thịt, sữa, các vitamin và
khoáng chất. Khi đã có vết loét thì phải tránh tỳ đè, không băng kín vùng
loét. Thay rửa hàng ngày, chiếu tia tử ngoại hoặc tắm nắng.
+ Chăm sóc đường ruột:
Mục tiêu: tạo được thói quen hoạt động của đường ruột có thể dự báo được và
hạn chế tối thiểu các sự cố của đường ruột.
Can thiệp:
– Đánh giá kiểu bài tiết phân trước đây.
12
– Đánh giá nhu động ruột.
– Đánh giá lượng nước nhập vào của BN và độ lỏng của phân.
– Trong 1 – 2 ngày đầu cho ăn bằng đường tĩnh mạch hoặc ống thông dạ dày.
Những ngày sau đó, cho BN ăn bằng đường miệng. Chế độ ăn giàu đạm, dễ
hấp thu, ít chất bã, cung cấp đủ nước.
– Tập thói quen đại tiện đúng giờ. Nếu BN không đi đại tiện được thì phải ứng
dụng nhiều cách từ đơn giản đến phức tạp để tống phân ra khỏi ruột BN:
dùng tay xoa theo khung đại tràng từ phải sang ngang rồi qua trái, dùng tay
móc phân ra ngoài, thụt tháo phân, sử dụng thuốc nhuận tràng.
+ Chăm sóc đường tiết niệu:
Mục tiêu:
– Giữ mạch chậm trong suốt quá trình làm đầy bàng quang và khi tiểu tiện.
– Làm rỗng bàng quang thường xuyên và hoàn toàn.
– Giúp BN kiểm soát được tiểu tiện.
– Tránh gây các biến chứng nhiễm trùng tiết niệu.
– Tránh gây trào ngược từ bàng quang lên thận.
Can thiệp:
– Hàng ngày vệ sinh vùng bộ phận sinh dục ngoài.
– Nếu BN bí tiểu tiện thì đặt sonde tiểu cho BN. Quá trình đặt sonde phải đảm
bảo nguyên tắc vô khuẩn. Chăm sóc ống thông hàng ngày. Theo dõi đánh giá
số lượng, màu sắc nước tiểu. Lấy nước tiểu làm xét nghiệm.
– Cho BN uống nhiều nước (1,5 – 2 lít/ ngày), ăn nhiều hoa quả có vitamin C
toan hóa nước tiểu chống nhiễm trùng tiết niệu.
– PHCN đường niệu sớm: hướng dẫn BN kẹp sonde tiểu từ 3 – 4 giờ mở ra
một lần với sonde tiểu lưu. Rút sớm khi có dấu hiệu của phản xạ bàng quang.
+ Đặt tư thế đúng cho BN và tập thụ động:
– Tư thế đầu và cột sống phải thuận lợi tránh gây tổn thương thêm.
– Tập thụ động cho BN theo nguyên tắc càng sớm càng tốt, thường xuyên cố
định cột sống trước mỗi lần tập, tập từ đơn giản đến phức tạp, khối lượng
luyện tập tăng dần. Mục đích của bài tập là tăng cường tuần hoàn chống teo
cơ, cứng khớp. Khi tình trạng BN khá hơn bắt đầu tập chủ động.
13
+ Chăm sóc đường hô hấp:
Các bước chăm sóc phải được thực hiện cùng với vệ sinh vùng mũi họng sạch
sẽ, dẫn lưu thế, vỗ rung, dạy BN tập thở, tập ho khạc, chú ý các thì thở ra.
+ Đề phòng nghẽn mạch huyết khối:
Theo dõi màu sắc, tình trạng nuôi dưỡng ở vùng nguy cơ tắc mạch, kết hợp
dùng thuốc và các hoạt động xoa bóp toàn thân đặc biệt là hai chi dưới, kê cao chân
lúc nghỉ ngơi.
Giai đoạn hồi phục:
Giai đoạn này, BN bắt đầu có thể hoạt động tự chăm sóc bản thân, học cách
thích nghi với cơ thể bệnh tật của mình. Mục tiêu cần đạt được là hướng dẫn BN tự
độc lập sinh hoạt.
– Hướng dẫn BN tự chăm sóc da: Lau chùi sạch sẽ và kiểm tra phát hiện nguy
cơ loét hàng ngày.
– Tập tăng cường sức mạnh của cơ và tập di chuyển:
Tập chủ động với nhóm cơ không liệt:
+ Đối với chi trên: tập các cơ hạ và khép cánh tay (cơ lưng rộng, cơ tròn lớn, cơ
ngực lớn và cơ răng cưa). Tập co duỗi cánh tay (cơ tam đầu cánh tay), tập các cơ
bàn tay và cẳng tay vì cần thiết cho cầm nắm (các cơ gập ngón, đối ngón).
+ Đối với thân mình: cơ lưng rộng, cơ vuông thắt lưng, cơ bụng.
+ Đối với chi dưới: trong trường hợp liệt một phần cần tập mạnh cơ nếu có thể
được, các cơ gập đùi và cơ tứ đầu đùi.
Tập chủ động các cơ không bị ảnh hưởng do tổn thương tủy để bù trừ cho
các cơ liệt. Đặc biệt là các cơ ở xung quanh vai, cánh tay và cơ thành bụng. Quá
trình luyện tập tốt sẽ giúp BN sớm phát huy khả năng còn lại của mình.
+ Tập di chuyển tại giường và quanh giường: tập lăn từ vị thế nằm ngửa sang
bên hoặc nằm sấp, tập ngồi dậy.
14
Hình 1.3: Tập lăn từ vị trí nằm ngửa sang bên
– Tập luyện với xe lăn:
Xe lăn là một phương tiện cần thiết cho BN TTTS. Xe lăn có thể tự chế hoặc
mua xe lăn chế sẵn. Các bài tập với xe lăn gồm:
+ Tập nâng mình, thăng bằng trên xe lăn.
+ Tập chuyển từ xe lăn sang giường và ngược lại.
Hình 1.4: Tập chuyển từ giường sang xe lăn
+ Di chuyển từ xe lăn xuống bồn vệ sinh và ngược lại.
+ Di chuyển từ xe lăn xuống nền nhà và ngược lại.
+ Di chuyển từ xe lăn sang xe hơi và ngược lại.
– Tập luyện với các dụng cụ trợ giúp:
Các dụng cụ trợ giúp: nẹp, gậy, nạng.
Chương trình tập luyện và các bài tập:
15
+ Người bệnh ngồi trên giường tập mang và tháo nẹp.
+ Ngồi trên xe lăn tập khóa và mở khóa khớp gối.
+ Tập mặc quần áo với nẹp.
+ Tập xuống giường và lên giường khi mang nẹp.
+ Tập đứng lên và ngồi xuống xe lăn khi mang nẹp.
+ Tập ngồi xuống ghế khi mang nẹp.
+ Tập đi với thanh song song.
+ Tập đi với nạng.
– Chăm sóc về tâm lý:
Mục tiêu: BN yên tâm điều trị, tích cực luyện tập.
Can thiệp: Giải thích cho mọi người hiểu và thông cảm với hoàn cảnh của BN.
Động viên khuyến khích họ kiên trì điều trị. Đồng thời, đặt ra kế hoạch giúp đỡ họ
phục hồi sớm hơn, đặc biệt khi họ trở về với gia đình và xã hội.
Giai đoạn tái hội nhập xã hội:
Đây là giai đoạn BN quay trở lại với cộng đồng. Cho nên, mục tiêu của giai
đoạn này là bằng mọi cách phải tạo cho họ môi trường thích nghi với gia đình nói
riêng và với cộng đồng nói chung.
Tạo thuận lợi cho việc di chuyển bằng xe lăn: đường bằng phẳng, qua mương
rãnh có cầu an toàn, nhà cao tầng có giá đỡ cầu thang, xây thành song song quanh
nhà. Chiều cao giường phù hợp với xe lăn, các vật dụng xung quanh nhà vừa tầm
với nhà bếp, nhà vệ sinh bố trí phù hợp với xe lăn.
Hình 1.5: Trao tặng xe lăn cho người tàn tật
16
Tư vấn tạo điều kiện cho BN tham gia lao động để có thu nhập nuôi sống bản
thân, gia đình và hướng nghiệp.
1.4. Chất lượng cuộc sống
1.4.1. Định nghĩa:
Chất lượng cuộc sống (CLCS) được sử dụng dể đánh giá chung về hạnh phúc
của cá nhân và xã hội. CLCS của mỗi cá nhân không chỉ được đánh giá ở mức thu
nhập, mức sống của họ mà còn phải được đánh giá ở các mặt sức khỏe thể chất và
tinh thần, giáo dục, vui chơi, giải trí.
Chất lượng cuộc sống phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố dựa trên sự tổng hòa của
mọi vấn đề liên quan đến cuộc sống con người từ chính trị, kinh tế, xã hội đến môi
trường hệ thống giao thông, chăm sóc sức khỏe, an ninh, giáo dục…
1.4.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống theo tiêu
chuẩn Châu Âu (EuroQol, EQ – 5D):
Theo tiêu chuẩn Châu Âu, CLCS của mỗi BN TTTS được đánh giá ở các mặt sau:
1. Khả năng đi lại.
2. Khả năng tự chăm sóc bản thân.
3. Các công việc hàng ngày.
4. Sự đau đớn, khó chịu của người bệnh.
5. Lo lắng, trầm cảm.
Khả năng đi lại: Đi lại là một hoạt động thiết yếu của con người. Nhờ có khả năng
đi lại mà con người có thể tìm hiểu xã hội, phát triển các kỹ năng và tham gia các
hoạt động để thỏa mãn nhu cầu của bản thân. Ở BN TTTS khả năng đi lại giảm
đáng kể do đó mà CLCS bị giảm theo.
Theo tiêu chuẩn Châu Âu khả năng đi lại của BN được chia ra làm 3 mức độ:
– BN không có vấn đề gì trong khi đi lại, đi lại bình thường.
– BN đi lại khó khăn hơn, phải dùng các dụng cụ hỗ trợ như gậy, chống, nạng,
giá đỡ,…
– BN không thể đi lại được.
Khả năng tự chăm sóc bản thân: Chức năng tự chăm sóc là những chức năng cơ
bản của con người, là những hoạt động căn bản của đời sống thường ngày như: ăn
uống, vệ sinh cá nhân, mặc quần áo,…
Theo tiêu chuẩn Châu Âu, khả năng tự chăm sóc có 3 mức độ:
– BN vẫn tự sinh hoạt bình thường.
17
– BN khó khăn hơn khi thực hiện các sinh hoạt.
– BN không thực hiện được sinh hoạt như tắm rửa, thay quần áo,… mà phụ
thuộc hoàn toàn vào người khác.
Các công việc hàng ngày: Con người phải làm việc để tồn tại và phát triển. Mỗi
người có những công việc khác nhau tùy vào lứa tuổi, giới tính, điều kiện và hoàn
cảnh sống. Trở lại công việc trước kia là một vấn đề vô cùng quan trọng đối với
những BN TTTS, làm việc và có thu nhập mang lại ý nghĩa rất lớn về tâm lý và
giúp họ kiên trì thực hiện các biện pháp PHCN.
Theo tiêu chuẩn Châu Âu cũng có 3 mức độ để đánh giá khía cạnh này:
– BN vẫn thực hiện được các công việc hàng ngày như làm việc, học hành, làm
các công việc nhà, thể thao, giải trí.
– BN thực hiện các công việc này khó khăn hơn.
– Không thể thực hiện các công việc hàng ngày.
Đau đớn, khó chịu: Đau đớn, khó chịu là một cảm giác chủ quan phụ thuộc vào
mức chịu đựng của mỗi người. Đau đớn có thể làm giảm các hoạt động như đi lại,
vận động và ảnh hưởng đến sức khỏe của BN từ đó làm giảm CLCS của BN.
Tiêu chuẩn Châu Âu cũng đưa ra 3 mức độ như sau:
– BN không thấy đau đớn, khó chịu.
– Thỉnh thoảng BN thấy đau hay khó chịu, cơn đau vừa phải.
– BN thấy đau, khó chịu liên tục, đau nhiều.
Lo lắng, trầm cảm: Theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế về rối loạn tâm thần và
hành vi, trầm cảm được định nghĩa như một rối loạn cảm xúc với các biểu hiện chủ
yếu là người bệnh có khí sắc trầm, mất mọi quan tâm, thích thú và giảm năng lượng
dẫn đến tăng sự mệt mỏi, giảm hoạt động. Thời gian nằm viện của BN TTTS
thường dài vì vậy BN thường hay bi quan, chán nản, lo âu, trầm cảm. Một số BN là
lao động chính trong gia đình trước khi bị tai nạn. Khi bị bệnh, họ không còn khả
năng lao động nên họ thường mặc cảm, họ nghĩ rằng mình là gánh nặng cho gia
đình. Chính điều này làm giảm sức khỏe tinh thần của BN.
Khi đánh giá về lo lắng, trầm cảm cũng có 3 mức độ sau:
– BN không lo lắng gì về bệnh tật và cuộc sống.
