1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng
LƢU XUÂN HUÂN
Mã sinh viên: B00166
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH
CHUYÊN ĐỂ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Hà Nội – Tháng 12 năm 2012
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng
LƢU XUÂN HUÂN
Mã sinh viên: B00166
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH
CHUYÊN ĐỂ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Ngƣời HDKH: Thạc sỹ. Ngô Đình Trung
Hà Nội – Tháng 12 năm 2012
3
LỜI CẢM ƠN
Trong su t qu tr nh h t p v ho n th nh huy n t t nghi p n y t i
nh n s h ng n gi p qu u th y nh h v n
i l ng k nh tr ng v i t n s u s t i xin y t l i m n h n
th nh t i quí th y tr ng Thăng Long ặc bi t là những th y t n tình d y b o
cho tôi su t th i gian h c t p t i tr ng.
Tôi xin gửi l i c m n s u s n th c sỹ Ng Đ nh Trung ng i nh
nhi u th i gian và tâm huy t h ng d n nghiên cứu v gi p t i ho n th nh huy n
t t nghi p này.
Tôi xin chân thành c m n l nh o, chỉ huy khoa Hồi sức tích c c b nh vi n
Trung ng Qu n ội 108 t o rất nhi u i u ki n ể tôi h c t p và hoàn thành t t
khóa h c.
Cu i cùng tôi xin bày t lòng bi t n s u s c t i những ng i thân trong gia
nh n è v ồng nghi p, những ng i lu n n t i ộng viên tôi trong su t quá
trình hoàn thành khoá h c.
Hà Nội – Tháng 12 năm 2012
H c viên
Lƣu Xuân Huân
4
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
B nh nh n
BS
B sỹ
CĐTN
C n u th t ng
DL
D n l u
ĐD
Đi u ng
ĐM
Động m h
ĐM
Động m h v nh
ECG
Đi n t m ồ – Electrocardiogram
HA
Huy t p
NKQ
Nội kh qu n
NMCT
Nhồi m u tim
PT
Ph u thu t
RLNT
R i lo n nh p tim
TM
Tĩnh m h
5
MỤC LỤC
Đặt vấn đề
1
Chƣơng 1. Tổng quan bệnh ĐMV và Phẫu thuật bắc cầu chủ vành
2
1 1 S l v gi i ph u tim v h ộng m h v nh
2
1.1.1. tr v h nh thể ngo i tim
2
1.1.2. H nh thể trong tim
2
1.1.3. Cấu t o tim
3
1.1.4. H ộng m h v nh v vùng ph n ph i m u
4
1 2 B nh ộng m h v nh
5
1.2.1. Kh i ni m
5
1.2.2. Nguyên nhân
5
1 2 3 C h nh sinh
6
1.2.4. Lâm s ng v n lâm sàng
7
1.2.5 Bi n hứng
7
1.2.6 Đi u tr
8
1.3. Ph u thu t u h v nh
9
1.3.1. Chỉ nh
9
1.3.2. C h thứ ti n h nh phấu thu t u h vành
10
1.3.3. Bi n hứng ph u thu t u h v nh
10
Chƣơng 2. Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành
13
2 1 Chăm só nh nh n tr mổ
13
2 1 1 Gi o ti p v i ng i nh
13
2 1 2 Kiểm tr hồ s nh n ng i nh
14
2 1 3 Ng y tr mổ
14
2.1.4. S ng ng y i mổ
14
2 2 Chăm só s u mổ
15
2 2 1 Chuẩn
15
2.2.2. Đón ng i nh từ ph ng mổ v
16
2 2 3 Theo õi v hăm só ng i nh trong 24 gi u
17
6
2.2.4. Theo õi v hăm só ng i nh từ gi thứ 25 trở i
20
2.3. i tr vi hăm só nh nh n s u ph u thu t u h v nh
21
2.3.1. Quy tr nh i u ng
21
Kết luận
30
Tài liệu tham khảo
DANH MỤC HÌNH
H nh 1 1 tr tim trong lồng ng
2
Hình 1.2. H nh thể trong uồng tim
3
Hình 1.3. H ộng m h v nh
5
Hình 1.4. ữ x ộng m h v nh
6
Hình 1.5. Liên qu n giữ mứ ộ hẹp ĐM v thi u m u tim
6
Hình 1.6. Nhồi m u tim o t ĐM
8
Hình 1.7. B u m h m u qu o n ĐM t
9
H nh 2 1 Gi i ti p v i ng i nh
13
H nh 2 2 Ho n thi n hồ s nh n
14
H nh 2 3 Kiểm tr nh nh n tr khi i mổ
15
H nh 2 4 Buồng nh ón nh nh n
17
Hình 2.5. B nh nh n s u mổ v ph ng hồi sứ
12
Hình 2.6. Chăm só n l u
19
Hình 2.7. Th y ăng v t mổ
25
Hình 2.8. H th ng n l u
26
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
B nh ộng m h v nh (ĐM ) l h u qu s mất n ằng giữ ung ấp m u
v i nhu u ung oxy tim li n qu n n gi m t i m u tim th ng o s
ti n triển m ng x vữ l m hẹp hoặ l m t ộng m h v nh [6] B nh ó thể n
n nhi u i n hứng nặng nh ột tử nhồi m u tim ấp suy tim r i lo n nh p
tim…
B nh ĐM l nh l ó tỷ l m o tr n th gi i Theo hội Tim m h Ho Kỳ
t i Mỹ hi n ó h n 13 2 tri u nh nh n m nh ĐM . Theo th ng k m i nhất t i
i t N m nh ĐM hi m kho ng 3 5% n s v o những năm 80 th kỷ 20 hỉ
xấp xỉ 1% Những th y ổi v kinh t x hội, t p qu n sinh ho t l nguy n nh n qu n
tr ng l m gi tăng tỷ l nh v l m th y ổi m h nh nh tim m h ở n t [6].
Đi u tr nh ĐM hi n n y ó 3 ph ng ph p: nội kho n thi p ĐM và
ph u thu t (PT) u h v nh. Đi u tr nội kho ( ùng thu ) o gồm i u tr
y u t nguy nh ĐMV, ph ng ngừ nhồi m u tim ấp, i u tr h ng n
u th t ng …. Đi u tr n thi p ĐMV (nong v ặt stent trong l ng ĐM) hỉ nh
cho tr ng h p u th t ng ổn nh nh ng kém hoặ kh ng p ứng v i i u tr
nội kho tr ng h p u th t ng kh ng ổn nh hoặ nhồi m u tim ấp [3].
PT u h v nh l ph ng ph p sử ụng m h m u t th n ể u qu
o n ĐM hẹp t nhằm phụ hồi ng m u nu i tim PT n y hỉ nh ho
tr ng h p ĐMV tổn th ng nhi u v tr hoặ tổn th ng ở mứ ộ nặng (hẹp
th n hung ĐM tr i) m kh ng thể th hi n n thi p ĐM [3] Đ y l một PT l n
v i nhi u nguy t i i n có thể x y r trong v s u mổ i h i ph i l m t t ng t
huẩn tr mổ v hăm só s u mổ Do v y v i tr ng i i u ng trong PT
n y l h t sứ qu n tr ng. l o tr n huy n “ Chăm sóc bệnh nhân phẫu
thuật bắc cầu nối chủ vành ” th v i h i mụ ti u :
1. Mô tả các triệu chứng, tai biến và biến chứng sau phẫu thuật bắc cầu chủ
vành
2. Chăm sóc người bệnh theo đúng quy trình điều dưỡng
8
Chƣơng 1
TỔNG QUAN BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ PHẪU THUẬT
BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH
1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu tim và hệ động mạch vành
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của tim
Tim nằm trong lồng ng ở trung thất giữ giữ h i l phổi. Tim ó ng h nh
th p 3 mặt 1 ỉnh v 1 n n Đỉnh h ng r tr s ng tr i, n n h ng r s u s ng ph i
n n trụ tim l một ng h h xu ng i s ng tr i v r tr Tim m u hồng,
tr ng l ng tim ng i l n l 270 g m (n m) v 260 g m (nữ)
Hình 1.1: Vị trí của tim trong lồng ngực
1.1.2. Hình thể trong của tim
Tim hi l m h i nử tim phỉ v tim tr i ởi h th ng v h liên nhĩ v liên thất
Buồng tim ph i chia làm 2 ph n:
– T m nhĩ ph i: ó th nh m ng thông v i t m thất ùng n qu lỗ nhĩ thất ph i.
T m nhĩ ph i ó tĩnh m h h tr n tĩnh m h h i ổ v o, ngoài r n ó lỗ
xo ng tĩnh m h v nh ở g n lỗ nhĩ thất
9
– T m thất ph i: ó thể t h nh h n v th nh m ng h n t m thất tr i Ở n n có lỗ
nhĩ thất ể th ng v i t m nhĩ ph i t i lỗ nhĩ thất ph i ó v n 3 l . Phía tr tr n lỗ nhĩ
thất l lỗ th n ĐM phổi ó v n ĐM phổi
Buồng tim tr i hi l m 2 ph n:
– Nhĩ trái ó th nh m ng v ó ng h th ng v tiểu nhĩ tr i T m nhĩ tr i th ng
v i t m thất tr i qu lỗ nhĩ thất tr i t i y có van 2 lá.
– T m thất tr i ó th nh y nhất ở n n thất tr i ó lỗ ĐM h nằm ở ph a
tr n l h ph i so v i lỗ nhĩ thất tr i v y ởi v n ĐM h (van ĐM h ũng
gồm 3 l gi ng nh v n ĐM phổi
Hình 1.2: Hình thể trong của các buồng tim
1.1.3. Cấu tạo của tim
– Cơ tim: Có 2 lo i :
+ Lo i o óp: t o n n th nh t m nhĩ t m thất một ph n v n tim y
hằng v n tim v vách tim.
+ Lo i ó t nh hất th n kinh: gồm s i h i t ho t o n n một h
th ng n truy n t ộng tim H th ng n truy n o gồm:
Nút Keith-Fl k h y n t xo ng nằm ở nh lỗ tĩnh m h h trên.
Nút Aschoff-T w r h y n t nhĩ thất nằm nh lỗ xo ng tĩnh m h v nh
10
Bó His h y ó nhĩ thất nằm g n v h nhĩ thất gồm 2 ó His ph i v tr i
M ng l i Purkinje: nằm i l p nội t m m 2 uồng t m thất
– Lớp nội tâm mạc: L 1 m ng ph mặt trong uồng tim v li n ti p v i l p nội
m m h m u v v n tim
– Ngoại tâm mạc: Gồm ó 2 o:
+ B o ngo i l o s i li n ti p v i o ngo i (v ) m h m u l n
+ B o trong ó 2 l : l th nh l t ng. L t ng l một m ng m ng ấu t o từ
t o iểu m o kh i tim. Lá thành l một l p tổ hứ li n k t ng s i
y ó ặ t nh kém hun gi n L th nh v l t ng t o thành 1 kho ng o, bình
th ng ó kho ng 15ml h trong [2].
1.1.4. Hệ động mạch vành và các vùng phân phối máu
C tim ấp m u ởi h th ng ĐM gồm ĐM tr i v ĐM ph i
– Động mạch vành trái
Th n hung ĐM tr i i kho ng 1 5 m xuất ph t từ xo ng v nh t ng ứng v i
l v nh tr i v n ĐM h S u ó t h r 2 nh nh h nh: ĐM xu ng tr tr i (ĐM
li n thất tr ) v ĐM mũ
+ ĐM li n thất tr h y r nh li n thất tr xu ng m m tim v ng qu
m m và t n ùng ở 1/3 tr r nh li n thất s u, n i v i ĐM ph i ĐM li n thất tr
ấp m u ho v h li n thất th nh tr n thất tr i m m tim v mặt tr thất ph i
ĐM li n thất tr th ng ấp m u ho kho ng 50% kh i l ng thất tr i.
+ ĐM mũ tr i h y v ph s u r nh nhĩ thất ĐM mũ ấp m u ho kho ng
25% kh i l ng thất tr i 25% n l i ấp m u ởi ĐM ph i
– Động mạch vành phải
ĐM ph i xuất ph t từ xo ng ls lv ph i ở mứ ng ng hoặ ph tr n v ng
v n ĐMC ĐM ph i i một o n ng n giữ ĐM phổi v tiểu nhĩ ph i s u ó v ng
s ng theo r nh nhĩ – thất ph i i xu ng ĐM ph i hi nh nh:
+ Nh nh nón: nh nh u ti n t h r i r ph tr l n tr n v ng qu ng r
thất ph i ở ng ng v n ĐM phổi T i y nh nh nón n i v i nh nh ĐM tr i
11
+ Nh nh ĐM n t xo ng: ĐM n y th ng t n ùng ởi 2 nh nh ấp m u nu i
ng n t xo ng (ĐM xo ng nhĩ) v th nh s u nhĩ tr i
+ Nh nh ĐM v h tr n ph i nu i ng 1 ph n v h li n thất
+ ĐM xu ng s u i v o r nh li n thất s u, cấp m u cho v h li n thất v 1 ph n
nh ho mặt i 2 thất
+ ĐM n t nhĩ thất v nh nh quặt ng thất tr i Cấp m u ho h u h t th nh
s u s t ho nh v 1 ph n ho th nh s u n thất trái [2], [7]
Hình 1.3: Hệ động mạch vành
1.2. Bệnh động mạch vành
1.2.1 Khái niệm
B nh ộng m h v nh (ĐM ) l t nh tr ng 1 h y nhi u nh nh ĐM – ó hứ
năng ấp m u nu i ng tim – hẹp tr n 50% khẩu k nh h u qu l l ng m u ung
ấp ho tim gi m g y r n u th t ng [6].
1.2.2. Nguyên nhân
B nh ĐM x y r khi ó m ng x vữ t h tụ ở th nh ĐM. S t h tụ m ng
x vữ ó li n qu n n nhi u y u t nguy kh nh u nh tăng huy t p tăng
cholesterol, i th o ng thừ n… B nh nh n ó nguy x vữ o h n ở lứ
tuổi cao (trên 45 i v i n m v 55 i v i nữ).
12
Ngoài nguy n nh n vữ x n một s nguyên nhân khác:
– Nghẽn ĐM o thuy n t ( ụ m u kh m ng sùi )
– D t t ẩm sinh ĐM (lỗ r ĐM ĐM tr i t nguồn từ ĐM ph i )
– B nh ph i thất tr i (tăng huy t p hẹp v n ĐMC)
– C nh g y viêm ĐM ( nh K w s ki T k y su lupus n h th ng )
– Chấn th ng ĐM [1] [6].
Hình 1. 4. Vữa xơ động mạch vành
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Trong i u ki n nh th ng, d trữ v nh khi g ng sứ v n uy tr ở mứ nh
th ng ng y khi ng k nh ĐM hẹp i 50% Khi ĐM hẹp tr n 50% trữ
v nh gi m khi g ng sứ v hỉ khi ĐM hẹp g n ho n to n tr n 75% th ng m u
qu ĐM m i gi m khi nghỉ
Hình 1.5. Liên quan giữa mức độ hẹp ĐMV và thiếu máu cơ tim
13
Khi gi m l u l ng v nh t o tim ph i huyển hó theo on ng y m kh
g y ứ ng v t h lũy nhi u i l ti i pyruvi i uri , l m to n hó nội o
và nhi u r i lo n huyển hó kh [6].
1.2.4. Lâm sàng
Tùy theo mứ ộ tổn th ng ó thể hi th nh nh ĐM m n t nh và cấp t nh
(hội hứng v nh ấp) B nh ĐM m n t nh iểu hi n i 1 trong 3 ng: CĐTN ổn
nh thi u m u tim ụ ộ thể th m lặng v u ng i n ổi kiểu Prinzmet l
B nh ĐM ấp t nh o gồm CĐTN kh ng ổn nh v nhồi m u tim (NMCT) ấp
Biểu hi n l m s ng nh ĐM l n u th t ng (CĐTN) Điển h nh l
c n u ấp t nh ở vùng giữ hoặ s u x ng ứ ó thể l n l n ổ h m r nh t y
tr i hoặ xu ng th ng v Kèm theo m gi ngột ng t è nén o th t hoặ tứ nặng
C n u th ng xuất hi n l g ng sứ , stress C n ĐTN iển h nh th ng kéo i
i 15’ rất hi m khi t i 30’ u gi m hoặ h t s u khi nghỉ hoặ ng m nitrogly erin
Thăm kh m th thể tri u hứng th ng nghèo n n Khi u mặt nh nh n
th ng t i to t mồ h i M h huy t p th ng h i tăng ó thể ó ngo i t m thu hoặ
xuất hi n ti ng T3 T4 ti ng thổi t m thu ở m m tim trong th i gi n ng n
1.2.5. Cận lâm sàng
Đi n t m ồ (ECG) ó thể ph t hi n ấu hi u thi u oxy tim. Th ng th ng
thì ECG l nghỉ ho k t qu nh th ng ở những BN nh ĐM m n t nh. Khi ó
ó thể p ụng nghi m ph p g ng sứ , cho phép hẩn o n h nh x từ 60 – 70%.
Si u m tim ũng l i n ph p ó gi tr hẩn o n nh m h v nh Khi m h
v nh t nghẽn ng kể tim t i m u ởi những ĐM n y sẽ kh ng o bóp
t t ằng tim n l i iểu hi n ằng s gi m v n ộng vùng tim
Chụp ĐM l ph ng ph p h nh x nhất ể ph t hi n r m h v nh hẹp
C theter i s h ng n X qu ng ể n lỗ 2 ĐM , s u ó m thu
n qu ng sẽ ho h nh nh s l u th ng ng m u trong ĐM
1.2.6. Biến chứng
B nh ĐM ó thể gặp nhi u i n hứng nặng nh r i lo n nh p tim NMCT
ấp suy tim… Nguy hiểm nhất l nhồi m u tim v ột tử
14
– Rối loạn nhịp tim: Trên lâm sàng, c RLNT h y u l ngo i t m thu thất v tr n
thất n nh p nh nh Ngo i r n ó rung nhĩ uồng ộng nhĩ n nh p nh nh k h
ph t tr n thất th m h nh nh thất xo n ỉnh…
– Suy tim: Trong nh ĐM t o tim gi m mất hứ năng hoặ h y ho i gây
nh h ởng nghi m tr ng n hứ năng tim Theo th i gi n t o tim
n x hó tho i hó gi m kh năng o óp v n t i suy tim.
– Nhồi máu cơ tim: là bi n hứng nguy hiểm nhất nh m h v nh. NMCT x y r
o ho i tử một vùng tim th ng th ng ở thất h u qu t nghẽn ho n to n
hoặ ột ngột một hoặ nhi u nh nh ĐM NMCT nặng ó thể n n s tim RLNT
nặng v tử vong [5].
Hình 1.6. Nhồi máu cơ tim do tắc ĐMV
1.2.7. Điều trị
Các thu ể i u tr n u th t ng ằng h gi m nhu u oxy tim
ể phù h p v i s ung ấp m u gi m Th ng ùng là nhóm nitrate
(nitroglycerin) hẹn et v hẹn kênh calcium.
C thu h ng k t t p tiểu u (aspirin, plavix) và các thu h ng ng
(heparin kh ng ph n o n hep rin tr ng l ng ph n tử thấp) ó v i tr rất qu n tr ng
15
trong i u tr nh ĐM Aspirin gi p ngăn tiểu u k t tụ l i v i nh u n
hep rin gi p ngăn m u ng l i tr n mặt m ng x vữ .
Ngo i r tùy theo t nh tr ng BN ó thể ùng thu h ng suy tim h ng lo n
nh p h ng i th o ng v gi m lipi m u…
N u nh nh n u ng t i iễn hoặ ti n triển nặng ( u th t ng kh ng ổn
nh NMCT ấp) mặ ù ùng thu t i sẽ hỉ nh hụp m h v nh Tùy theo
mứ ộ tổn th ng ĐM mà b nh nh n sẽ nong ĐM ặt stent hoặ PT u
h v nh ể m o nu i ng tim
PT u h v nh th ng th hi n ở những BN i u tr thu thất i v
không thể n thi p v nh qu , l t ởng i v i những nh nh n hẹp nhi u nh nh
ĐM khác nhau.PT u h v nh ó thể i thi n kh năng s ng ở những BN hẹp
thân chung ĐM trái hoặ th n ộng m h [5].
1.3. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành
PT u h v nh l ph ng ph p sử ụng tĩnh m h hoặ ĐM t th n ể
u qu hỗ hẹp hoặ t ĐM qu ó phụ hồi s ung ấp m u ho tim .
Hình 1.7. Bắc cầu mạch máu qua đoạn ĐMV bị tắc
1.3.1. Chỉ định
– Đau thắt ngực ổn định: Chỉ nh PT u v nh khi tri u hứng t i iễn
m kh ng p ứng v i i u tr nội kho ó ặ iểm tổn th ng ĐM kh ng phù h p
ho n thi p v nh qu hoặ ó nguy o NMCT v ột tử
16
– Bệnh mạch vành phức tạp: Những nh nh n ó t nh tr ng tổn th ng m h
v nh nặng nh hẹp th n hung ĐM tr i hẹp th n ĐM v gi m hứ năng t ng
m u thất tr i n n ti n h nh PT u v nh
– Đau thắt ngực không ổn định: B nh nh n u th t ng kh ng ổn nh ó thể
hỉ nh u v nh hoặ n thi p v nh qu Đ u th t ng oi l kh ng ổn
nh khi xuất hi n th ng xuy n h n khi g ng sứ nhẹ hoặ khi nghỉ n u nặng
v kéo i h n hoặ kh ng p ứng v i thu i u tr
– Nhồi máu cơ tim cấp: B nh nh n NMCT ấp ó thể hỉ nh PT u h v nh
n u i n ph p n thi p v nh qu kh ng t i th ng m h m u [4].
1.3.2. Cách thức tiến hành phấu thuật bắc cầu chủ vành
– Lựa chọn mạch máu làm cầu nối
M h m u th ng ùng l m u n i nhất l tĩnh m h hiển Ưu iểm
TM m h hiển l ễ lấy m h m u nh ng l i ó tỷ l t i hẹp o h n so v i sử ụng
u n i l ĐM
ĐM vú trong ũng sử ụng l m u n i th ng n i v i ĐM xu ng tr
tr i v /hoặ một trong những nh nh l n nó ph s u hỗ hẹp L i h l n nhất ĐM
v trong l ó khuynh h ng th ng l u h n u n i tĩnh m h Do v y ĐM v trong
th ng ùng ể u nh nh qu n tr ng nhất m h v nh
– Cách thức phẫu thuật
PT u v nh th hi n i g y m Tim l m ngừng ho t ộng
ằng n v ung h li t tim. Khi tim ngừng p tu n ho n sẽ uy tr ằng
m y tim phổi nh n t o
PT b u h v nh ó thể kéo i nhi u gi ó thể nhi u u trong 1 uộ
mổ. BN sau mổ ó huyển n ph ng săn só ặ i t t i kho hồi sứ [4] [9].
1.3.3. Biến chứng của phẫu thuật bắc cầu chủ vành
Bi n hứng th ng gặp s u mổ gồm h y m u NMCT suy tim r i lo n nh p tim
ột quỵ r i lo n t m th n nhiễm trùng suy th n v i n hứng tr n phổi (xẹp
phổi vi m phổi…) [4] [8].
17
– Chảy máu: Kho ng 30% nh nh n n ph i truy n m u s u mổ nguy n nh n
o r i lo n ng h y m u hoặ o nguy n nh n ngo i kho Kho ng 2% nh nh n
u v nh n ph i mổ l i trong v ng 24 gi u s u PT o h y m u
Theo dõi: ấu hi u sinh tồn s l ng m u h y qu n l u t nh tr ng v
ni m m ất th ng o sỹ
– Nhồi máu cơ tim cấp: NMCT ấp x y r ở 2-4% b nh nh n sau PT v th ng
l ở mứ ộ nhẹ n trung nh
Theo dõi: Ph t hi n tri u hứng u ng và ấu hi u ất th ng o thi u
m u tim tr n monitoring o o sỹ
– Rối loạn nhịp tim: Tr n 25% nh nh n r i lo n nh p tim trong vòng 3, 4
ng y u s u PT Những r i lo n nh p th ng gặp l rung nhĩ nh p nh nh tr n thất…
h u h t lo n nh p n y p ứng t t v i những thu i u tr Cũng ó thể xuất hi n
cá r i lo n nh p nguy hiểm nh nh nh thất xo n ỉnh rung thất
Theo dõi: Ph t hi n s m ất th ng tr n monitoring i r i lo n nh p
nặng nh rung thất nh nh thất ti n h nh ng y ấp ứu ồng th i o ng y sỹ
– Suy tim: Hội hứng ung l ng tim thấp ó thể xuất hi n trong v s u mổ
Theo dõi: theo õi t nh tr ng m h HA mứ ộ khó thở phù
– Suy thận: Suy th n ó thể gặp ở 5-10% nh nh n v th ng t m th i
Theo dõi: N tiểu 1h/l n trong ng y u v 3h/l n ng y ti p theo s u mổ.
– Các biến chứng thần kinh: ó thể gặp ột quỵ lo n th n tr m m…ở 2-4%
nh nh n th ng ở ng i gi v phụ nữ
Theo dõi: ph t hi n ấu hi u ất th ng v thứ v ấu hi u lo n th n
– Các biến chứng về hô hấp: ó thể ứ ng m r i xẹp phổi vi m phổi s u mổ
Chăm sóc: H t NKQ khi nh nh n n thở m y i nh nh n t thở th ng
xuy n vỗ rung k h th h ho kh (3-4 l n/ng y) v h ng n nh nh n t p thở
– Nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng ó thể xuất hi n ở v t mổ tr n th nh ng
hoặ t i v tr lấy tĩnh m h ở h n
18
Chăm sóc: Theo õi nhi t ộ th ng xuy n th hi n kh ng sinh theo y l nh
ph t hi n s m v hồi sứ ng i nh Th hi n hăm só v trùng Rử t y tr
v s u khi hăm só ng i nh
19
Chƣơng 2
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH
2. 1. Chăm sóc bệnh nhân trƣớc mổ
2.1.1. Giao tiếp với người bệnh
– T m hiểu t m l ho n nh gi nh kinh t một h tỉ mỉ kỹ l ng
Hình 2.1. Giai tiếp với người bệnh
– Gi i thi u v i ng i nh v nh vi n kho ph ng gi i th h v nh h
(trong gi i h n ho phép) Gi i thi u t n tuổi hứ nh m nh l ng i tr ti p
hăm só hi n t i ể ng i nh y n t m t i nỗi lo l ng
– Đ ng i nh v gi ng nằm th y qu n o g g i hăn m n
– Theo dõi và ghi v o phi u theo õi m h nhi t ộ huy t p th ng s sinh
tồn h ng ng y (theo y l nh)
– T nh khéo léo kh i th ti n sử nh sử ng i nh v gi nh h ể ti n
ho vi theo õi v gi p ng i nh
– Ng i ĐD n hiểu ho n nh t m tr ng lo l ng hoặ nguy n v ng
ng i nh ể k p th i t m h gi i th h ho ng i nh y n t m
– H ng n rõ r ng ụ thể những vi ng i nh n ph i th hi n trong th i
gi n tr mổ trong khi huẩn mổ v s u khi mổ
20
2.1.2. Kiểm tra hồ sơ bệnh án của người bệnh:
Hồ s nh n ph i ó tất lo i giấy t ó t nh ph p l nh n xét y
qu tr nh iễn i n nh t t hỉ ng i nh ph i ghi rõ r ng ụ thể:
– Kiểm tr hi u o n nặng
– Ng i nh ó vấn ặ i t nh hen ph qu n ứng thu o huy t
p nhiễm HI m nh truy n nhiễm kh ng?
– Ng i nh ó trong i n h nh s h kh ng?
2.1.3. Ngày trước mổ
Th hi n y y l nh:
– Theo õi ấu hi u sinh tồn
– Th hi n thu
– Thụt th o ho ng i nh
– T m nh tr mổ th y qu n o s h
– Ho n thi n hồ s nh n theo qui nh (k giấy mổ th nh to n tr mổ )
Hình 2.2.Hoàn thiện hồ sơ bệnh án.
2.1.4. Sáng ngày đi mổ
– Kiểm tr l i l n u i ùng ng vi huẩn mổ ng y h m tr
– Kiểm tr l i giấy hấp nh n PT v ki n BS g y m v t nh tr ng BN tr mổ
21
Hình 2.3. Kiểm tra bệnh nhân trước khi đi mổ
– Th hi n y l nh ti n m kh ng sinh ph ng (n u ó)
– T m tr mổ theo ng quy tr nh
– Ng i nh nằm tr n xe ẩy i u ng l n ph ng mổ
– B n gi o l i to n ộ hồ s nh n t nh tr ng ng i nh v những l u ặ
i t v ng i nh ho i u ng vi n khu mổ (k sổ gi o nh n)
2.2. Chăm sóc sau mổ
2.2.1. Chuẩn bị
– Buồng nh th ng tho ng s h sẽ
– Chuẩn gi ng hăn g m qu n o s h
– C ph ng ti n n thi t nh v t ong n tiểu thu h m
n tiểu ể giữ n tiểu 24 gi (n u n).
– Dụng ụ phụ vụ ho ng vi theo õi hăm só ng i nh s u mổ ph i
kiểm tr v ặt ở t th sẵn s ng s h m o v trùng: C i ặt m y thở theo
hỉ s từ ph ng mổ v m y h t m y theo õi i n tim huy t p o ho oxy
(SpO2) m ti m i n ph ng ti n o huy t p tĩnh m h trung ng
– Chuẩn sẵn s ng ụng ụ ấp ứu nh m y s i n xe ấp ứu y s
22
– Dụng ụ th ng th ng: m y o HA nhi t k h th ng h t h th ng thở oxy ộ
ụng ụ n l u h m ng phổi m ng tim t i ng n tiểu m kim ti m
Hình 2.4. Buồng bệnh đón bệnh nhân
– Thu theo y l nh
– C lo i giấy t n thi t phụ vụ ho vi theo õi v hăm só s u mổ
2.2.2. Đón người bệnh từ phòng mổ về
Đón nh nh n tim mở v kho Hồi sứ n ó 2 i u ng: 1 i u ng h nh
v 1 i u ng phụ Trong tr ng h p t nh tr ng nh nh n nặng s u mổ (t nh tr ng
huy t ộng h hấp kh ng ổn nh) n tăng ng th m 1-2 i u ng ể m o
ng t ti p nh n v xử tr nh nh n nh nh hóng v hi u qu
– Đi u ng h nh ( n tr i nh nh n):
+ G n m y thở
+ G n h th ng ĐM x m lấn
+ Chuẩn Zero p l ộng m h
+ C nh t y nh nh n
+ X nh v tr ng n i kh qu n nh l i ng n u n
+ H t h ph qu n y
+ Lấy m u ĐM thử kh m u (15 ph t s u khi g n m y thở).
23
+ Th hi n y l nh: Dùng thu ECG XQu ng
+ Ghi hép v n hồ s to n ộ th ng s t nh tr ng ng i nh gi
ón ng i nh v o phi u hăm só k t n ng i nh n nh
+ Kiểm tr hồ s giấy t n thi t s phim ng i nh ó
– Đi u ng phụ ( n ph i nh nh n)
+ G n monitor theo õi
+ G n ng n l u hỉnh p l h t (20cm H2O)
+ C nh t y nh nh n
+ Đo nhi t ộ
+ C nh son e y nh son e tiểu
+ u t ng n l u ghi nh n l ng m u mất
+ Ghi nh n l ng n tiểu
+ Đ p ấm nh nh n
Th i gi n ho n tất ng vi tr n l 30 ph t
Hình 2.5. Bệnh nhân sau mổ về phòng hồi sức
24
2.2.3. Theo dõi và chăm sóc người bệnh trong 24 giờ đầu
– Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M h nhi t ộ huy t p ộng m h p l tĩnh
m h trung ng ứ 15 – 30 ph t hoặ 1 gi / l n tuỳ theo t nh tr ng ng i nh Ph t
hi n k p th i những th y ổi ất th ng o o ng y v i sỹ ể xử l
– Theo dõi sử dụng thuốc: A ren line Dop min hoặ thu tr tim kh
Ghi v o phi u theo õi hặt hẽ ó ng iểu iễn sử ụng thu ể thể hi n rõ r ng
gi t u k t th h m l ng thu v li u l ng t ộ sử ụng Theo õi truy n
h truy n m u (n u ó)
– Theo dõi và chăm sóc hô hấp: Ph t hi n k p th i những ho t ộng kh ng nh
th ng m y thở m o n to n ho ng i nh
+ Kiểm tr s th h ứng ng i nh i v i m y thở h ấu hi u x nh
t m v mồ h i huy t p tăng hoặ tụt m h nh nh thở h ng m y
+ Th hi n ng kỹ thu t v nguy n t h t m r i
+ Theo õi o ho oxy m y (tuỳ theo t nh tr ng h hấp ng i nh ể theo
õi l ng oxy trong m y 30 ph t hoặ 1 gi / l n)
+ Hỗ tr ng i nh ể i thở m y
– Theo dõi các ống dẫn lưu: Đặ i t l u n n l u k n ( n l u m ng
phổi m ng tim), lu n kiểm tr ộ k n y n l u hỗ n i giữ ng n l u v y
n i n l u v o h i n t h i
+ Theo dõi v hăm só n l u m ng tim:
Theo õi s l ng h mỗi gi ; n u kh ng thấy h h y r ó thể l :
H t h m ng ngo i tim: t nh tr ng BN ổn nh m h HA ổn nh
T ng n l u: HA kẹt ó khi truỵ m h tĩnh m h ổ nổi Xử tr :
ùng kẹp vu t ng n l u, báo cho BS.
Theo õi m u s h n l u
D n l u lu n ặt thấp h n v tr tim ng i nh
Khi th y ổi t th hoặ khi v n huyển BN, n l u ph i ặp l i
+ Theo õi v hăm só n l u m ng phổi:
25
+ Ph i h t sứ nhẹ nh ng khi i huyển hoặ th y ổi t th ng i nh Ch
kh ng l m tuột n l u m ng phổi hoặ nội kh qu n
+ Theo õi ấu hi u u ng ho khó thở
+ Theo õi xem ng n l u th ng h y t kho ng 30 ph t n 1 gi /l n
+ Đ m o p l h t li n tụ ng n l u k n ng n l u th ng
Hình 2.6. Chăm sóc dẫn lưu
– Theo dõi thông foley nước tiểu: Ph i l h th ng k n kh ng ể tụt th ng tiểu
kh ng th o hoặ ể tụt hỗ n i giữ t i n tiểu v th ng tiểu: t i n tiểu ph i
ặt thấp h n so v i mặt gi ng nh kh ng ể h m ất ghi hép s l ng m u s
n tiểu v o phi u theo õi
– Theo dõi và chăm sóc thông dạ dày: xem ó nằm ng v tr kh ng theo
õi l ng h r v m u s t nh hất h
– Theo dõi tình trạng vết mổ: theo õi t nh tr ng thấm h m u t i v t mổ
– Dùng thuốc và các chăm sóc đặc biệt khác (v ụ: t m v sinh ) theo y l nh
– Theo dõi cân bằng dịch vào ra: o o BS ó h ng i u tr ụ thể
