9699_Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật viêm tai xương chũm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….
7
I. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TAI
…………………………..
9
1.1. Vài nét về viêm tai xƣơng chũm và phuong pháp mổ viêm tai xƣơng
chũm
…………………………………………………………………………………………………15
1.2. Sơ lƣợc giải phẫu tai ……………………………………………………………………..
9
1.2.1. Tai ngoài ……………………………………………………………………………………
9
1.2.2. Tai giữa ……………………………………………………………………………………10
1.2.3. Tai trong
…………………………………………………………………………………..12
1.3. Sinh lý tai
……………………………………………………………………………………14
1.3.1. Sinh lý nghe ……………………………………………………………………………..14
1.3.2. Chức năng thăng bằng ……………………………………………………………….14
II. BỆNH VIÊM TAI XƢƠNG CHŨM – TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ
CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
……………………………………………………….17
2.1. Viêm tai xƣơng chũm và nguyên nhân gây bệnh ……………………………..17
2.2. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………………..17
2.2.1.Viêm tai xƣơng chũm mạn tính ……………………………………………………17
2.2.2. Viêm tai xƣơng chũm mạn tính hồi viêm
……………………………………..18
2.2.3. Viêm tai xƣơng chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại
……………………..19
2.3. Biến chứng
………………………………………………………………………………….20
2.4. Hƣớng điều trị
……………………………………………………………………………..20
2.4.1. Nội khoa
…………………………………………………………………………………..20
2.4.2. Ngoại khoa
……………………………………………………………………………….21
2.5. Chỉ định và chống chỉ định mổ viêm tai xƣơng chũm ………………………21
2.5.1.Chỉ định mổ viêm tai xƣơng chũm [12] ………………………………………..21
2.5.2. Chống chỉ định mổ viêm tai xƣơng chũm …………………………………….22
2.6. Biến chứng sau mổ ………………………………………………………………………22
III. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PT VIÊM TAI XƢƠNG CHŨM …..23
3.1. Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật viêm tai xƣơng
chũm
…………………………………………………………………………………………………23
3.2. Quy trình điều dƣỡng
……………………………………………………………………23
3.2.1. Nhận định ngƣời bệnh ……………………………………………………………….23
3.2.2. Chẩn đoán điều dƣỡng
……………………………………………………………….27
3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
………………………………………………………………27
3.2.4. Thực hiện kế hoạch
……………………………………………………………………30
3.2.5.Đánh giá
……………………………………………………………………………………35
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xƣơng chũm là một khối xƣơng hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài,
sau hòm nhĩ và sau mê nhĩ [1].

Viêm tai xƣơng chũm là hiện tƣợng viêm xƣơng chũm thứ phát sau
khi viêm tai giữa. Viêm tai xƣơng chũm là một bệnh thƣờng gặp, ảnh hƣởng
nhiều đến sức nghe và dễ gây các biến chứng nguy hiểm, hiện nay có
khoảng 5% dân số ở khu vực phía Bắc của nƣớc ta bị mắc căn bệnh này.
Viêm tai xƣơng chũm có thể dẫn đến các biến chứng nhƣ: viêm xƣơng đá,
liệt mặt ngoại biên (VII), viêm mê nhĩ…thậm chí có thể dẫn tới viêm màng
não, áp xe não, viêm tĩnh mạch bên… [4][8][9].

Phẫu thuật viêm tai xƣơng chũm sẽ tùy theo tổn thƣơng xƣơng chũm
mà có phƣơng pháp phẫu thuật thích hợp: mổ sào bào thƣợng nhĩ hay khoét
rỗng đá chũm toàn bộ [9].

Phẫu thuật viêm tai xƣơng chũm là một phẫu thuật mang tính thƣờng
quy nhƣng cũng rất dễ gặp tai biến, để phẫu thuật cho kết quả tốt nhất không
những đòi hỏi phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm mà còn cần vai
trò hết sức quan trọng của ngƣời điều dƣỡng luôn theo dõi sát sao từng diễn
biến của bệnh nhân sau phẫu thuật nhằm chăm sóc và thực hiện y lệnh một
cách đầy đủ. Để đáp ứng tốt những vấn đề nêu ở trên chuyên đề “Chăm sóc
bệnh nhân sau phẫu thuật viêm tai xương chũm” đƣợc tiến hành với nội
dung:
1. Mô tả đƣợc các triệu chứng của viêm tai xƣơng chũm trƣớc và sau
phẫu thuật
2. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật viêm tai xƣơng
chũm theo quy trình điều dƣỡng

I. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TAI
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu tai

Tai gồm có ba phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong [10] [13].

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc cơ quan thính giác
1. Vành tai 2. Ống tai ngoài 3. Màng nhĩ
4. Hòm nhĩ 5. Các xƣơng con 6. Vòi nhĩ
1.1.1. Tai ngoài

Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài.

1. Gờ luân 2. Gờ đối luân 3. Bình tai

4. Đối bình 5. Lõm tai 6.Dái tai

7. Chân của đối luân 8.Ống tai ngoài

Hình 1.2. Tai ngoài

a. Vành tai là một cái loa bằng sụn,
ngoài có da bao bọc. Vành tai có những chỗ lồi và
chỗ lõm, chỗ lõm ở giữa gọi là hố thuyền. Phần
dƣới của vành tai không có sụn, chỉ có da và mỡ
gọi là dái tai. Bệnh lý thƣờng hay gặp ở vành tai
là tụ máu, u bã đậu, rò luân nhĩ [1][10] [13].

b. Ống tai ngoài là một cái ống từ lỗ tai ngoài đến màng nhĩ, dài 2-
2,5cm. Ống này gồm 2 đoạn: đoạn ngoài bằng sụn, đoạn trong bằng xƣơng,
giữa hai đoạn là chỗ gấp khúc. Bệnh thƣờng gặp ở ống tai ngoài là nút ráy
tai, nhọt, viêm ống tai ngoài, nấm ống tai ngoài, dị vật [1][10][13].
1.1.2. Tai giữa

Tai giữa gồm có hòm nhĩ, vòi nhĩ và xƣơng chũm. Tai giữa có chức
năng truyền và tăng cƣờng lực sóng âm đến cơ quan Corti của tai trong,
ngoài ra nó còn có chức năng bảo vệ cho tai trong nhờ có hệ thống xƣơng
con và lớp đệm không khí của hòm nhĩ [10][13].

a. Hòm nhĩ (hay còn đƣợc gọi là hòm tai) giống một cái hộp có 6 mặt.
Bộ phận trong hòm nhĩ là tiểu cốt (chuỗi xƣơng
con). Hòm nhĩ chia làm hai tầng:
– Tầng trên là thƣợng nhĩ chứa đựng tiểu cốt.
– Tầng dƣới là trung nhĩ, là một cái hang
rỗng thông với vòi nhĩ.

Các thành hòm nhĩ
– Mặt
ngoài:
là
màng nhĩ ngăn cách tai
ngoài và tai giữa. Màng
nhĩ hình bầu dục lõm ở
giữa nhƣ cái nón, đỉnh
nó là rốn nhĩ. Màng nhĩ
có 2 phần: phần trên là màng trùng SHrapnell hình
tam giác chiếm ¼, phần dƣới là màng căng hình
tròn chiếm ¾. Ranh giới giữa hai phần là dây
chằng
Hình 1.3. Hòm nhĩ
nhĩ trƣớc và búa sau.Khi chiếu đèn, nón sáng
Politzer
hình
tam
giác
đƣợc
tạo
thành ở ¼ trƣớc dƣới.

Cấu tạo màng nhĩ gồm 3 lớp: lớp ngoài là da liên tiếp với da ống tai
ngoài. Lớp trong là niêm mạc liên tiếp niêm mạc hòm nhĩ. Lớp giữa là tấm
sợi.

Bình thƣờng màng nhĩ trong, sáng long lánh.

Bệnh lý: màng nhĩ màu đỏ, đục, xanh, mất nón sáng (hòm nhĩ chứa
dịch).

b. Vòi nhĩ (Eustachi) là một cái ống dài độ 35 mm, đi từ thành trƣớc
hòm nhĩ đến thành bên của họng mũi. Vòi nhĩ ở tận cùng thành bên họng
mũi bằng một cái loa hình dấu mũ gọi là loa vòi [1][10][13].

Chức năng của vòi nhĩ là làm thông khí, thay đổi áp lực ở hòm nhĩ,
duy trì sự cân bằng áp lực không khí ở bên trong và ngoài màng nhĩ để màng
nhĩ rung động bình thƣờng.

Khi vòi nhĩ tắc, áp lực hòm nhĩ âm, màng nhĩ lõm và gây ù tai.

c. Xƣơng chũm là bộ phận xƣơng thái dƣơng nằm ở phía bên của hộp
sọ, phía sau ống tai ngoài và sau hòm nhĩ[1][10][13].

Hình 1.4. Hình chiếu sào bào lên mặt ngoài xƣơng chũm
1. Sào bào 2. Sào đạo 3. Xoang tĩnh mạch bên
4. Cống Falốp 5. Mỏm tiếp

Trong xƣơng chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào. Có một tế bào lớn
nhất gọi là sào bào. Sào bào thông với hòm nhĩ bằng một cái ống gọi là sào
đạo. Mặt trong sau xƣơng chũm có tĩnh mạch bên (dẫn lƣu máu từ nội sọ về
tĩnh mạch cảnh trong).
1.1.3. Tai trong

Tai trong nằm toàn bộ trong xƣơng đá, giữa hòm nhĩ và ống tai trong.
Nó gồm có những cái hốc đào trong xƣơng gọi là mê nhĩ xƣơng và những
cái bọc bằng màng mềm gọi là mê nhĩ màng [13].

a. Mê nhĩ xƣơng là những hốc xƣơng có cấu trúc rất đặc và cứng, khi
bị vỡ không liền lại. Nó gồm có ba phần: ốc tai xƣơng, tiền đình xƣơng và
các ống bán khuyên xƣơng [1][10][13].

Hình 1.5. Mê nhĩ xƣơng
1. Ốc tai xƣơng 2. Tiền đình xƣơng 3. Ống bán khuyên ngoài
4. Ống bán khuyên sau 5. Ống bán khuyên trên

b. Mê nhĩ mang nằm trong mê nhĩ xƣơng nhƣ thân ốc sên nằm trong
vỏ ốc. Nó cũng gồm có ba phần: ốc tai màng, tiền đình màng và các ống bán
khuyên màng[1][10][13].

Giữa mê nhĩ xƣơng và mê nhĩ màng có lớp dịch gọi là ngoại dịch.

Trong mê nhĩ màng có chất dịch thứ hai gọi là nội dịch.
– Tiền đình màng: hình nhƣ quả lê, phần trƣớc thông với ốc tai, phần
sau thông với các ống bán khuyên.
– Các ống bán khuyên màng: có ba ống bán khuyên xếp theo ba chiều
trong không gian là các ống: trên, sau và ngoài. Ở đầu phình của mỗi ống
bán khuyên có chứa cơ quan thụ cảm tiền đình ngoại vi. Từ đó có các sợi
thần kinh đi ra tạo thành dây thần kinh tiền đình.
– Ốc tai màng (loa đạo): ốc tai màng là cái ống hình lăng trị tam giác,
cuộn 2 vòng rƣỡi xung quanh một trục theo hình xoắn ốc từ dƣới lên.

Trong ống tai xƣơng có mảnh xoắn ốc chia ốc tai xƣơng thành 2 phần:
trên là vịnh tiền đình thông với tiền đình, dƣới là vịnh nhĩ thông với màng
nhĩ. Trong ống ốc tai có nội dịch, có màng nhầy, màng mái và màng nuôi.
Trên màng đáy có bộ phận tiếp thu các rung động âm thanh là cơ quan Corti.
Cơ quan Corti chứa đựng các tế bào thính giác (tế bào ông) và tế bào đệm,
từ tế bào thính giác xuất phát các sợi thần kinh ốc tai, tập hợp đi vào hạch
xoắn, từ hạch xoắn hình thành dây thần kinh ốc tai.
1. Vịnh tiền đình
2. Vịnh nhĩ
3. Ống ốc tai
4. Màng đáy
5. Màng Reissner
6. Dây chằng xoắn
7. Vặn mạch
8. Lá xoắn
9. Hạch xoắn
10. Dây thần kinh ốc tai
Hình 1.6. Ốc tai màng

c. Dây thần kinh

Các nhánh dây thần kinh tiền đình và dây thần kinh ốc tai kết hợp
thành dây thần kinh số VIII.
1.2. Sinh lý tai

Tai có hai chức năng chính: nghe và thăng bằng[5][6].
1.2.1. Sinh lý nghe
– Tai ngoài: vành tai định hƣớng và hứng các sóng âm trong khôg khí.
– Tai giữa: mành nhĩ rung động tác động vào cán xƣơng búa, qua chuỗi
xƣơng con truyền âm thanh từ tai ngoài vào tai trong.
– Tai trong: những rung động cơ học đƣa vào cửa sổ bầu dục và qua
không khí tới cửa sổ tròn.

Khi xƣơng bàn đạp ấn vào cửa sổ bầu dục, ngoại dịch di chuyển tác
động đến vào nội dịch qua màng đáy và màng Resne. Màng đáy rung động
với các kích thích âm thanh mà nó nhận đƣợc làm rung động các tế bào lông
(cơ quan Corti). Những rung động cơ học sẽ biến đổi thành các xung thần
kinh. Các xung thần kinh này đƣợc dẫn truyền theo đƣờng dây thần kinh đến
vỏ não. Ở vỏ não sẽ diễn ra quá trình phân tích tổng hợp để có đƣợc cảm
giác nghe[5][6].
1.2.2. Chức năng thăng bằng

Nhờ có hệ thống đảm bảo thăng bằng nên chúng ta mới không ngã dù
ở tƣ thế tĩnh (ngồi, đứng) hay vận động (đi, chạy). Tai trong tham gia vào
chức năng thăng bằng do các ống bán khuyên và tiền đình. Các ống bán
khuyên đảm bảo sự thăng bằng vận động còn tiền đình đảm bảo sự thăng
bằng tĩnh tại[5][6].
1.3. Sinh lý bệnh

Chảy tai lâu ngày, nghe kém là hai triệu chứng chủ yếu. Màng nhĩ bị
thủng, hệ xƣơng con bị hƣ hỏng, tế bào chũm bị viêm. Nếu có cholesteatome
thì dễ dàng gây biến chứng và tái phát. Chụp phim X-quang xƣơng chũm có
thể thấy các hình ảnh bệnh lý.

Viêm xƣơng chũm mạn tính hồi viêm là đợt viêm cấp tính với các
biểu hiện giống nhƣ viêm xƣơng chũm cấp tính dễ gây ra các biến chứng
nguy hiểm[7].
1.4. Vài nét về viêm tai xƣơng chũm và phƣơng pháp mổ viêm tai xƣơng
chũm

Viêm tai xƣơng chũm (VTXC) là hiện tƣợng viêm xƣơng chũm thứ
phát sau khi viêm tai giữa. VTXC là một bệnh thƣờng gặp, ảnh hƣởng nhiều
đến sức nghe và dễ gây các biến chứng nguy hiểm. Hiện nay, theo thống kê
của Tổ chức Y tế thế giới có khoảng 2 – 5% dân số mắc căn bệnh này, còn
theo nghiên cứu mới nhất hiện nay, ở Việt Nam, tỷ lệ mắc căn bệnh này ở
khu vực phía Bắc là 5% [3].

Trƣớc công nguyên, các thầy thuốc Hy Lạp đã nhận thức đƣợc sự
nguy hiểm của việc chảy mủ tai kèm theo sốt cao và đã đề ra một số nguyên
tắc điều trị bằng thảo dƣợc [3].

Thế kỷ 16, Ambroso Paré là ngƣời đầu tiên đƣa ra phẫu thuật (PT) đối
với xƣơng chũm bị viêm đối với vua Charles II [3].

Thế kỷ 18, tại Pháp, Jean Petit là ngƣời đầu tiên thực hiện PT xƣơng
chũm trên bệnh nhân (BN) viêm xƣơng chũm. Cho đến năm 1776, Jasser tại
nƣớc Phổ đã PT thành công những ca viêm xƣơng chũm trên các binh lính bị
viêm xƣơng chũm, chảy mủ tai [3].

Năm 1873, Herman Schwartze đã dùng đục và búa để lấy phần vỏ
xƣơng chũm và những thông bào xƣơng chũm đối với viêm xƣơng chũm
cấp, PT này đƣợc gọi là Mastoidectomy. Sau đó kỹ thuật này đã đƣợc Zaufal
và Stacke dùng để điều trị viêm tai giữa mạn tính [3].

II. BỆNH VIÊM TAI XƢƠNG CHŨM – TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
VÀ CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
2.1. Viêm tai xƣơng chũm và nguyên nhân gây bệnh

VTXC là hiện tƣợng viêm xƣơng chũm thứ phát sau viêm tai giữa.
Bệnh hay gặp và gây ảnh hƣởng nhiều đến sức nghe và dễ gây các biến
chứng nguy hiểm[2][7].

Nguyên nhân hình thành nên VTXC [7]:
– Do viêm tai giữa điều trị không tốt. Bệnh từ tai giữa vào sào đạo →
sào bào → xƣơng chũm.
– Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng nặng: sởi, cúm…
– Do thể trạng ngƣời bệnh yếu

2.2. Triệu chứng lâm sàng

VTXC gồm 3 thể [4][7][9]:
2.2.1.Viêm tai xương chũm mạn tính

Hình 2.1: Viêm tai xƣơng chũm mạn tính
– Triệu chứng toàn thân: trẻ thƣờng chậm phát triển
– Triệu chứng cơ năng

+ Nghe kém ngày càng tăng dần.

+ Ù tai giọng trầm từng lúc

+ Đau tai âm ỉ từng lúc, đau lan ra cả xƣơng chũm, thái dƣơng.
– Triệu chứng thực thể

+ Chảy mủ tai là triệu chứng chính, chảy thƣờng xuyên, mủ đặc có
mùi thối, khi có cholesteatoma (là bệnh tích đặc biệt chỉ gặp ở xƣơng chũm,
phá hủy xƣơng rất mạnh, nhanh thành hốc rỗng dễ đƣa đến các biến chứng
nguy hiểm) mủ óng ánh nhƣ vàng mỡ, thối khẳn,

+ Khám tai: lỗ thủng thƣờng rộng, bờ nham nhở sát khung xƣơng
2.2.2. Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

Hình 2.2: Viêm tai xƣơng chũm mạn tính hồi viêm
Là trên cơ sở VTXC mạn tính cùng với đợt viêm cấp tính và đe dọa có
biến chứng.
– Triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm trùng rõ rệt, sốt cao kéo dài,
mệt mỏi.
– Triệu chứng cơ năng :

+ Đau tai là triệu chứng chính, đau tăng lên dữ dội gây đau đầu.

+ Nghe kém tăng lên rõ rệt, giọng trầm

+ Thƣờng kèm theo ù tai, có cơn chóng mặt.
– Triệu chứng thực thể :

+ Vùng chũm sau tai nề, đỏ, ấn có phản ứng đau.

+ Mủ tai chảy nhiều hơn lên, mùi thối rõ, thƣờng có màu vàng óng
ánh hay có lẫn chất lổn nhổn trắng của cholesteatoma.

+ Khám tai: có thể thấy dấu hiệu sụp thành sau trên ống tai do da ống
tai vùng đó nề bong ra che lấp một phần ống tai ngoài.

2.2.3. Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại

Trên cơ sở VTXC mạn tính hồi viêm hay viêm xƣơng chũm cấp tính,
mủ phá vỡ thành xƣơng thoát ra ngoài xƣơng chũm.

Tùy theo vị trí của mủ thoát ra, gặp 5 thể xuất ngoại.
– Xuất ngoại thể sau tai: thƣờng gặp sƣng phồng sau tai, vành tai vểnh
ra trƣớc, mất rãnh sau tai – dấu hiệu Jacques (+).
– Xuất ngoại thể thái dƣơng – mỏm tiếp: hay gặp trẻ < 12 tháng tuổi. Sƣng phồng vùng thái dƣơng phía trên trƣớc tai tới đuôi mắt, nhai khó. - Xuất ngoại mỏm chũm (Bezold): mủ chảy vào trong bao cơ ức đòn chũm. Sƣng tấy vùng cổ bên, cơ ức đòn chũm bị đẩy phồng lên. Ngƣời bệnh vẹo cổ, quay cổ khó. Vuốt dọc cơ ức đòn chũm mủ trào ra ống tai ngoài - dấu hiệu Lux(+). - Xuất ngoại vào ống tai: thành sau ống tai ngoài cách màng nhĩ 1 cmcos sùi hay lỗ thủng. Dùng que thăm dò có dấu hiệu chạm xƣơng - lỗ rò Gellé. - Xuất ngoại nền chũm: hiếm gặp. Sƣng vùng góc hàm, mủ và họng gây áp xe thành bên họng. 2.3. Biến chứng Các biến chứng có thể gặp trong VTXC [7][9] - Biến chứng nội sọ: viêm màng não, áp xe não, viêm tĩnh mạch não… - Biến chứng thần kinh: liệt mặt ngoại biên (VII), viêm mê nhĩ… - Biến chứng viêm kế cận: viêm xƣơng đá, cốt tủy viêm xƣơng thái dƣơng, áp xe vùng cổ Biến chứng nội sọ do tai là một biến chứng nguy hiểm, ngày nay hiếm gặp, thƣờng gặp ở ngƣời bệnh bị viêm tai giữa không đƣợc điều trị đúng 2.4. Hƣớng điều trị 2.4.1. Nội khoa - Chống viêm [11]: + Dùng kháng sinh chỉ có tác dụng hạn chế không làm hết đƣợc bệnh tích. Dùng liều cao, phổ rộng, phối hợp nhiều loại kháng sinh, loại dễ xâm nhập vào dịch não tủy. + Corticoid phù não: manitol 1mg/kg - Ngƣời bệnh suy kiệt [11] + Truyền dịch duy trì nƣớc - điện giải. + Đặt ống thông (sonde) nuôi ăn theo chế độ giàu dinh dƣỡng để ngƣời bệnh chống hồi phục, nếu ngƣời bệnh không ăn đƣợc nên hội chẩn khoa dinh dƣỡng để có chế độ ăn phù hợp 2.4.2. Ngoại khoa: PT là chủ yếu [11] Tùy theo tổn thƣơng xƣơng chũm mà có PT thích hợp: mổ sào bào thƣợng nhĩ hay khoét rộng đá xƣơng chũm toàn bộ Khi có biến chứng áp xe não: mổ xƣơng chũm và dẫn lƣu mủ từ ổ áp xe, nếu viêm tắc tĩnh mạch bên cần loại bỏ cục máu đông gây tắc, ngăn chặn sự lan rộng của cục máu đông bằng thắt tĩnh mạch cảnh trong. 2.4.2.1. Phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ PT mở sào bào thƣợng nhĩ đƣợc áp dụng trong trƣờng hợp bệnh tích viêm khu trú ở thƣợng nhĩ và chung quanh sào bào. 2.4.2.2. Phẫu thuật khoét rộng đã chũm toàn bộ PT khoét rộng đã chũm toàn phần (đục hết xƣơng chũm, bỏ xƣơng đe, bỏ xƣơng búa, bỏ màng nhĩ) đƣợc giành cho những trƣờng hợp bệnh tích thật rộng thí dụ nhƣ cholesteatoma đã chiếm hòm nhĩ, thƣợng nhĩ, xƣơng chũm và bộc lộ màng não, bộc lộ tĩnh mạch bên… PT này giải quyết tiệt căn viêm xƣơng nhƣng gây ra điếc, do đó ít đƣợc áp dụng cho trẻ em nhất là khi em bé đã bị điếc cả hai bên tai. 2.5. Chỉ định và chống chỉ định mổ viêm tai xƣơng chũm 2.5.1.Chỉ định mổ viêm tai xương chũm [12] - Tần số: viêm nhiễm quá 5 lần/năm hoặc quá 7 lần/2 năm liên tiếp. - Tai chảy mủ thối hoặc lâu ngày điêu trị nội khoa không khỏi - Tai có chứa cholesteatoma - Thủng màng nhĩ cần đóng kín màng nhĩ để tránh viêm tái phát. - Ảnh hƣởng đến sự phát triển của cơ thể về thể chất, tinh thần - Ảnh hƣởng đến chức năng nghe của BN 2.5.2. Chống chỉ định mổ viêm tai xương chũm [12] - BN có bệnh về máu: suy tủy, bệnh máu trắng, bệnh ƣa chảy máu, xuất huyết có giảm tiểu cầu… - BN có bệnh mạn tính: hen, suy tim, lao, đái tháo đƣờng… - BN đang có bệnh cấp tính: viêm amidan cấp, áp xe, thấp tim tiến triển… - BN có sức đề kháng kém: quá già hoặc quá trẻ, BN suy giảm miễn dịch (AIDS), suy dinh dƣỡng… - Phụ nữ trong thời kỳ kinh nguyệt, thai nghén, chửa đẻ, cho con bú… - Địa phƣơng đang có dịch. 2.6. Biến chứng sau mổ [4][8] - Biến chứng gây mê, gây tê: hạ huyết áp tƣ thế đứng, suy hô hấp… - Chảy máu - Nhiễm trùng - Chóng mặt, buồn nôn sau mổ do cơ thể chƣa thích nghi tốt với thuốc mê, do bơm nƣớc, hút, bóc tách chạm vào cửa sổ bầu dục, xƣơng con làm thay đổi áp lực tai tai trong. Chóng mặt, buồn nôn xuất hiện muộn hơn thƣờng gặp trong viêm mê nhĩ sau mổ - Liệt mặt ngoại biên: liệt một bên mặt hoàn toàn, liệt ngay là do phẫu thuật tổn thƣơng dây thần kinh VII Liệt một bên mặt sau 1 - 2 ngày, liệt không hoàn toàn, liệt nhẹ, từ từ do đụng chạm vào dây VII, nếu điều trị kháng sinh, kháng viêm mạnh, liệt giảm sau 2 - 3 tuần. - Viêm mê nhĩ sau mổ - Biến chứng nội sọ: đau đầu. Viêm màng não, màng đại não có thể bị bộc lộ khi mở sào bào, không nguy hiểm nếu không làm tổn thƣơng nó III. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT VIÊM TAI XƢƠNG CHŨM 3.1. Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật viêm tai xƣơng chũm Để phòng tránh các tai biến nguy kịch hoặc kéo dài có thể ảnh hƣởng đến tình trạng sức khỏe BN việc chăm sóc và theo dõi cho BN PT VTXC hết sức quan trọng đòi hỏi nhân viên y tế phải có kinh nghiệm chuyên trách, trình độ chuyên môn cao để theo dõi quan sát, cùng với đó là đòi hỏi các dụng cụ y tế phải đầy đủ để tránh những tai biến sớm, muộn của BN. 3.2. Quy trình điều dƣỡng Tình huống cụ thể: BN Nguyễn Văn T 47 tuổi, làm ruộng, địa chỉ số 14 ngách 258/65 Đức Giang, Long Biên, Hà Nội. Vào viện ngày 10/09/2012 với bệnh cảnh nghe kém tai trái, khoảng 2 năm trở lại đây. BN thƣờng bị chảy mủ tai trái và đau đầu cùng bên.BN đã điều trị nhiều đợt kháng sinh, giảm viên nhƣng không khỏi hoàn toàn, cứ 2 – 3 tháng lại bị chảy mủ tai và ngày một đau đầu nhiều hơn đến khám và xét nghiệm vào viện điều trị. 3.2.1. Nhận định người bệnh Nhận định chăm sóc - Tiền sử: Tiền sử gia đình bình thƣờng. bản thân không bị bệnh mạn tính gì - Bệnh sử: BN bị nhiều đợt chảy mủ tai khoản 7 năm trƣớc, 1 năm bị từ 6 – 7 lần thông thƣờng chảy mủ có mùi hôi kèm theo đau đầu cùng bên. BN đã điều trị nhiều đợt kháng sinh giảm viêm và làm thuốc tai nhiều ngày nhƣng không khỏi hoàn toàn. Ngày càng bị nhiều hơn, BN đau đầu, khó chịu khám và xét nghiệm vào viện điều trị. - Khám khi vào viện trƣớc PT + Toàn thân: BN tỉnh, da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết, hạch và tuyến giáp không sờ thấy. + Mũi, họng sạch thông thoáng + Tai phải bình thƣờng, màng nhĩ sáng. Tai trái có lỗ thủng rộng trên màng nhĩ + Tim nhịp đều 85 ck/phút, không có tiếng bệnh lý. + Phổi: rì rào phế nang rõ, không ral. + Các cơ quan khác bình thƣờng - Chẩn đoán y khoa: VTXC mủ bên trái có chỉ định PT - BN đƣợc làm các xét nghiêm cơ bản, kết quả trong giới hạn bình thƣờng đủ điều kiện PT Phương pháp phẫu thuật: BN đƣợc PT mổ VTXC bằng kính vi phẫu và dao điện vào hồi 9 giờ ngày 12/09/2012. PT diễn ra an toàn, thuận lợi, BN tỉnh, ra khỏi phòng mổ hồi 10h30 ngày 12/09/2012. Tiếp nhận và nhận định bệnh nhân sau mổ - Tình trạng ý thức, tri giác + Nhận BN ngay sau PT mổ VTXC mãn tính: BN vẫn chƣa tỉnh hoàn toàn, vẫn còn tác dụng một phần của thuốc gây mê. Gọi, hỏi vẫn biết, chậm trả lời, trả lời đúng xong BN lại nhắm mắt ngủ tiếp (điều dƣỡng cần nhận định chính xác tình trạng ý thức của BN tùy từng mức độ sẽ có thái độ chăm sóc phù hợp). + Theo dõi 15 – 30 phút/lần về tri giác, bất thƣờng phái báo ngay cho bác sĩ (BS). + Theo dõi da, niêm mạc (cho ta biết tình trạng mất máu của BN sau PT, gián tiếp giúp ta đánh gái tình tạng tự thở của BN sau khi rút ống nội khí quản có tốt không?): BN da niêm mạc hồng, không tím (nếu da niêm mạc nhợt nhiều hoặc tím tái là BN đang trong tình trạng nguy hiểm cần báo ngay cho BS cùng kiểm tra và xử lí). + Mạch 100 lần/phút, nhiệt độ 36,8oC, huyết áp 110/60mmHg. Nhịp thở 18 lần/phút. BN cần đƣợc theo dõi 15 – 30 phút/lần cho đến khi BN tỉnh hoàn toàn và các thông só trong giới hạn bình thƣờng. Nếu mạch nhanh >
120 lần/phút, huyết áp tâm trƣơng > 140 mmHg hoặc dƣới 80mmHg. Có
ngừng thở hoặc tím tái cần báo ngay cho BS.
+ Tình trạng vết mổ ngay lúc tiếp nhận BN: BN nằm nghiêng tại
giƣờng, gạc vết mổ khô không thấm dịch (nếu thấm dịch phải báo ngay cho
BS để xử trí).
+ Tình trạng các cơ quan khác:
 Tim mạch:
Huyết áp ổn định

Tần số nhịp tim BN ổn định
 Hô hấp: tần số thở đều: 18 lần/phút, rì rào phế nang 2 bên phế trƣơng
rõ.
 Tình trạng bài tiết, tiêu hóa
Bụng mềm, không chƣớng

Đại tiểu tiện bình thƣờng

Nhận định các biến chứng có thể xảy ra
– Nguy cơ chảy máu sau PT
+ PT VTXC là PT vùng đầu mặt có nhiều mạch máu nhất trên cơ thể
nên nguy cơ chảy máu là rất cao cần phải theo dõi sát.
+ Trong quá trình rạch da bộc lộ vùng xƣơng chũm sẽ làm tổn thƣơng
rất nhiều mạch máu nhỏ và trong quá trình khoan nạo xƣơng chũm có thể
làm tổn thƣơng tĩnh mạch bên chạy ngay ở thành sau ống tai cho nên điều
dƣỡng cầ phải theo dõi sát BN có thấy máu tƣơi chảy ra nhiều thì phải báo
ngay cho BS để xử trí kịp thời.
– Nguy cơ liệt mặt

Dây thần kinh số 7 chi phối vận động cơ vùng mặt đi qua xƣơng đá
thành sau ống tai. Khi can thiệp khoan vào xƣơng chũm có nguy cơ tổn
thƣơng vào dây thần kinh này, tùy mức độ có thể gây ra liệt nhẹ hoặc nặng
cho nên cần theo dõi sát BN ngay sau khi mổ.
– Tình trạng đau nhiều sau PT
+ Đau là tình trạng BN nào cũng bị dù út hay nhiều còn tùy thuộc vào
tình trạng sức khỏe của ngƣời bệnh, vào tình trạng bệnh và vết mổ. Trẻ em
và phụ nữ do sức khỏe yếu hơn cũng nhƣ sức đề kháng kém nên thƣờng đau
nhiều hơn.
+ Thông thƣờng BN đau nhiều nhất là vào đêm đầu tiên sau PT rồi sẽ
đỡ dần vào các ngày sau đó, khoảng 7 ngày sau PT BN trở lại bình thƣờng.
+ Nên theo dõi, khai thác xem BN có đau nhiều không, đã thực hiện đr y
lệnh thuốc giảm đau chƣa, nếu BN vẫn khó chịu cần báo ngay cho BS cho
thêm thuốc, tránh tình trạng BN đau quá gây hoang mang sợ hãi sẽ làm ảnh
hƣởng đến kết quả hậu phẫu
– Nhai khó

Khớp thái dƣơng hàm ngay thành trƣớc dƣới ống tai. Khi can thiệp PT
sẽ gây tổn thƣơng phần mềm vùng lân cận gây nên hiện tƣợng BN há miệng
đau, an nhai khó.
– Nhiễm trùng
+ Vì PT nằm trên vùng đầu mặt cổ có nhiều dây thần kinh quan trọng
cũng nhƣ các mạch máu, nếu không đƣợc vế inh sạch sẽ và đúng cách thì
nguy cơ nhiểm khuẩn là rất cao.
+ Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm, nếu không có thái độ
xử trí đúng đắn có thể gây nhiễm khuẩn huyết nguy hiểm đến tính mạng
ngƣời bệnh
3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
– Nguy cơ chảy máu liên quan đến hậu quả của PT vùng tai
 KQMĐ: BN tiến triển tốt không bị chảy máu, nếu có chảy máu sẽ đƣợc
xử lý kịp thời
– BN lơ mơ liên quan đến hậu quả của thuốc mê
 KQMĐ: BN tiên triển tốt, tỉnh táo và giao tiếp đƣợc với cán bộ y
tế(CBYT).
– Đau liên quan đến vết mổ
 KQMĐ: BN giảm đau
– Thân nhiệt tăng liên quan quá trình hồi viêm của VTXC hoặc có biến
chứng
 KQMĐ: Thân nhiệt ổn định
– Nhai khó liên quan đến tổn thƣơng lân cận vùng khớp thái dƣơng hàm
 KQMĐ: BN tập làm quen, để ăn uống tăng dần nhai tốt
– Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến vệ sinh vùng tai kém
 KQMĐ: Chăm sóc vùng tai mổ tốt, đúng quy trình, tránh nhiễm trùng
– Thiếu hụt dinh dƣỡng so với nhu cầu có thể liên quan đến BN ăn ít
bởi sợ đau.
 KQMĐ: BN chăm sóc dinh dƣỡng tốt, đảm bảo vệ sinh an toàn
3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc

Qua nhận định, điều dƣỡng viên cần phân tích, tổng hợp các dữ liệu
để xác định nhu cầu cần thiết của BN, từ đó lập ra những kế hoạch chăm sóc
cụ thể đề xuất những vấn đề ƣu tiên, thứ tự thực hiện các vấn đề cho từng
trƣờng hợp cụ thể.

– Theo dõi
+ Theo dõi tri giác, tình trạng ý thức 30 phút/lần cho BN xem đã tỉnh
hẳn chƣa, đã hết tác dụng của thuốc mê chƣa ? Tình trạng thông khí qua cả
mũi và miệng đã thông thoáng chƣa ?
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu bất thƣờng nhƣ: chảy máu,
da niêm mạc 30 phút/lần, 1h/lần, 2h/lần… tùy thuộc vào tình trạng BN từng
trƣờng hợp.
+ Tình trạng tiêu hóa của BN có chƣớng bụng không ?
+ Theo dõi các biến chứng tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất
thƣờng có thể xảy ra.
– Giảm đau đầu, đau vết mổ
+ Thực hiện các thuốc giảm đau, an thần theo y lệnh
+ Động viên, an ủi ngƣời bệnh.
– Can thiệp y lệnh
+ Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ
+ Thực hiện các thủ thuật dƣới sự chỉ định của BS
+ Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học…nếu cần
– Vệ sinh tai
+ Làm sạch tai BN
+ Nhỏ hoặc phun thuốc dƣới sự chỉ định của BS
– Hồi phục lại vận động, cảm giác
+ Nếu ngƣời bệnh tỉnh, ngày hôm sau mổ có thể nâng ngƣời bệnh ngồi
dậy.
+ Xoa bóp, tập luyện các chi bị liệt hay rối loạn vận động.
+ Hƣớng dẫn ngƣời bệnh tập đi lại, vận động.
+ Giáo dục ngƣời nhà cách tập luyện cho ngƣời bệnh.
+ Phối hợp điều trị cùng khoa phục hồi chức năng
– Hồi phục trạng thái tinh thần
+ Tăng cƣờng tiếp xúc với ngƣời bệnh
+ Cung cấp những thông tin về bệnh, cần nằm điều trị trong thời gian
dài để ngƣời bệnh đỡ lo lắng, an tâm điều trị
+ Giáo dục cho ngƣời nhà thƣờng xuyên gaanfguix, trò chuyện với BN.
– Đảm bảo dinh dưỡng
+ Cung cấp đầy đủ các chất dinh dƣỡng, tạo khẩu phần ăn thích hợp dựa
vào thể trạng của ngƣời bệnh. Tăng cƣờng thêm các loại vitamin nhóm A, B,
C…tăng đạm, tránh các loại thức ăn cay, nóng, có chất kích thích. Đối với
BN bị tăng huyết áp, suy tim, suy thận…nên cho ngƣời bệnh ăn nhạt.
+ Đảm bảo lƣợng nƣớc đƣa vào cơ thể BN (uống hoặc truyền) ƣớc tính
bằng số lƣợng nƣớc tiểu của BN trong 24h, nếu BN có sốt, ra mồ hôi, thở
máy cần cho thêm 500ml/24h.
+ Nuôi dƣỡng bằng tĩnh mạch nếu BN bị chƣớng bụng, liệt ruột.
– Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và gia đình
+ Giáo dục cho BN và gia đình cách chăm sóc và vệ sinh tai đúng cách
+ Phổ biến cho ngƣời bệnh cũng nhƣ gia đình biết đƣợc tầm quan trọng
của việc theo dõi và chăm sóc đúng cách sau PT VTXC.
+ Hƣớng dẫn chế độ dinh dƣỡng đúng và đầy đủ
+ Hƣớng dẫn cho BN biết các biến chứng có thể xảy ra và cách xử trí.