Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
TRẦN HỒNG CHUYÊN
CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN CÁNH TAY
(ABI) Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Thái Nguyên, 2013
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
ii
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
TRẦN HỒNG CHUYÊN
CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN CÁNH TAY
(ABI) Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành
: Nội khoa
Mã số
: NT 62.72.20.50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS NGUYỄN TIẾN DŨNG
Thái Nguyên, 2013
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
iii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Thái Nguyên, 2013
Ngƣời cam đoan
Trần Hồng Chuyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
iv
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của thầy cô, các anh chị bạn bè đồng
nghiệp và gia đình. Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo
trong Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên – Đại học Thái
Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Ban giám đốc, Ban lãnh đạo cùng tập thể các y bác sỹ khoa Nội, khoa
Khám bệnh, khoa Thăm dò chức năng, khoa Sinh hóa của bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
thu thập số liệu cho luận văn.
Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn
PGS TS. Nguyễn Tiến Dũng – thầy giáo đã tận tình truyền đạt cho tôi những
kiến thức, kinh nghiệm quý báu về lâm sàng Nội khoa, người thầy đã tận tình
chỉ bảo, trực tiếp hướng dẫn từ những bước đầu tiên đến khi hoàn thành luận
văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Giáo sư, Phó Giáo
sư, Tiến Sỹ trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận
văn. Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương
yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu này.
Thái Nguyên, 2013
Trần Hồng Chuyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
v
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ABI
: Ankle Brachial pressure Index
(Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay)
ADA
: American Diabetes Assosiation
(Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)
BMI
: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BĐMCD
: Bệnh động mạch chi dưới
CT
: Cholesterol Total
(cholesterol toàn phần)
CRP
: C-Reactive Protein
(Protein phản cứng C)
HATT
: Huyết áp tâm thu
HATTr
: Huyết áp tâm trương
PAD
: Peripheral Arterial Disease
(Bệnh động mạch chi dưới)
JNC
: The Joint National Committee
(Ủy ban liên quốc gia)
HDL – C
: High Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao)
LDL-C
: Low Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng thấp)
TG
: Triglycerid
TGPHĐTĐ : Thời gian phát hiện đái tháo đường
THA
: Tăng huyết áp
WHO
: World Health Organigation
(Tổ chức y tế thế giới)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
vi
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. i
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đường………………………………………………………….. 3
1.2. Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh đái tháo đường ……………………………………… 4
1.3. Tóm tắt giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cấu trúc mô học của thành
động mạch ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6
1.4. Đại cương về bệnh động mạch chi dưới …………………………………………………………………………… 9
1.5. Nghiên cứu về chỉ số HATT cổ chân – cánh tay (ABI)……………………………………. 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
……………. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu
……………………………………………………………………………………………………………………. 27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………………………………… 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………………………. 28
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………………………………. 28
2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá ………………………………………………………………………………………………………. 29
2.6. Các bước nghiên cứu – cách thu thập số liệu
…………………………………………………………….. 32
2.7. Vật liệu nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………………………………. 35
2.8. Phương pháp xử lý số liệu
…………………………………………………………………………………………………………. 36
2.9. Đạo đức nghiên cứu
………………………………………………………………………………………………………………………… 36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………………. 38
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………………………………. 38
3.2. Đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở nhóm
nghiên cứu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 43
3.3. Mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ bệnh động
mạch chi dưới ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………………………………………. 45
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
vii
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
……………………………………………………………………………………………………………………… 51
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………… 51
4.2. Đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ở nhóm nghiên cứu .. 58
4.3. Mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ bệnh động
mạch chi dưới ở nhóm nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………….. 64
KẾT LUẬN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 72
KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
……………………………………………………………………………………………………………………… 74
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng đánh giá huyết động trên lâm sàng tương đương chỉ số ABI
theo Cristol Robert
……………………………………………………………………………………………………………… 22
Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số BMI cho người Châu Á trưởng thành (WHO) …………… 29
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c của
người bệnh ĐTĐ theo WHO (2002) …………………………………………………………………… 31
Bảng 2.3. Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO (1998) ………………… 31
Bảng 2.4. Bảng đánh giá huyết động trên lâm sàng tương đương chỉ số ABI
theo Cristol Robert
……………………………………………………………………………………………………………… 32
Bảng 3.1. Thể trạng nhóm nghiên cứu …………………………………………………………………………………………… 39
Bảng 3.2. Đặc điểm béo trung tâm ở nhóm nghiên cứu theo giới
………………………….. 39
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp ………………………………………………………….. 40
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu ………………………………………………….. 41
Bảng 3.5. Kết quả chỉ số glucose máu lúc đói ………………………………………………………………………… 41
Bảng 3.6. Kết quả chỉ số HbA1c …………………………………………………………………………………………………………….. 42
Bảng 3.7. Tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………. 42
Bảng 3.8. So sánh ABI chân trái – chân phải ……………………………………………………………………………. 43
Bảng 3.9. So sánh ABI giữa nam và nữ
………………………………………………………………………………………… 43
Bảng 3.10. ABI ở các nhóm tuổi…………………………………………………………………………………………………………. 43
Bảng 3.11. ABI và triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………………………………….. 44
Bảng 3.12. Kết quả chỉ số ABI trên lâm sàng theo phân loại của Cristol
Robert
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 44
Bảng 3.13. Liên quan giữa tuổi, giới với ABI
…………………………………………………………………………. 45
Bảng 3.14. Liên quan giữa chỉ số khối (BMI) và vòng eo (béo trung tâm) với
ABI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 45
Bảng 3.15. Liên quan giữa thời gian phát hiện (TGPHĐTĐ) với ABI ……………… 46
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
ix
Bảng 3.16. Liên quan giữa tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành, thói quen hút
thuốc lá với ABI …………………………………………………………………………………………………………………… 47
Bảng 3.17. Liên quan giữa kiểm soát glucose máu và HbA1c với ABI
…………………. 48
Bảng 3.18. Liên quan giữa cholesterol với ABI
…………………………………………………………………….. 48
Bảng 3.19. Liên quan giữa triglycerid với ABI ……………………………………………………………………… 49
Bảng 3.20. Liên quan giữa HDL – cholesterol với ABI ………………………………………………….. 49
Bảng 3.21. Liên quan giữa LDL – cholesterol với ABI …………………………………………………… 50
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
x
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………………………… 37
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………… 38
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………… 38
Biểu đồ 3.3. Thời gian phát hiện bệnh của nhóm nghiên cứu
……………………………………. 40
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
xi
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch đùi chung đùi sâu, đùi nông, khoeo …………………….. 6
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch chày trước và động mạch mu chân ………………………. 7
Hình 1.3. Giải phẫu động mạch khoeo chày sau, động mạch mác
……………………………. 8
Hình 1.4. Minh họa vị trí đặt đầu dò Doppler khi đo ABI bằng máy siêu âm
bỏ túi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 21
Hình 2.1. Hình ảnh máy Omron VP 1000 plus và phương pháp đo ABI
………… 34
Hình 2.2. Hình ảnh đo ABI bằng máy dao động ký
…………………………………………………………… 34
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính có liên quan với nhiều bệnh lý
chuyển hóa khác, một căn bệnh được biết từ rất lâu và đang bùng phát với tốc
độ kỷ lục trên diện rộng. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm
2000 trên thế giới có khoảng 175 triệu người đến năm 2010 là 220,7 triệu
người, trong đó đái tháo đường typ 2 chiếm 97% riêng ở Châu Á có khoảng
123,3 triệu người bị đái tháo đường. Đái tháo đường là một trong số các yếu
tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch (VXĐM) hiện nay đang là mối quan tâm
của toàn cầu bởi tỷ lệ ngày càng tăng, gây nhiều biến chứng nguy hiểm và
đứng hàng đầu là những biến chứng về tim mạch. Bệnh sau một thời gian tiến
triển có nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng mạch máu lớn, xảy ra sớm
và gây nhiều hậu quả nghiêm trọng, 70-75% bệnh nhân đái tháo đường tử
vong do những biến chứng của VXĐM gây nên trong đó có bệnh động mạch
chi dưới [2], [6].
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) nguyên nhân chủ yếu là VXĐM,
thường tiến triển âm thầm, không rầm rộ trong những giai đoạn đầu do liên
quan tổn thương thành mạch kéo dài trong nhiều tháng nhiều năm, đây cũng
là nguyên nhân làm cho bệnh nhân đến khám ở giai đoạn cuối của bệnh. Cùng
với sự gia tăng của một số yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháo đường,
rối loạn lipid máu… bệnh ảnh hưởng nhiều đến mọi hoạt động do thiếu máu
cục bộ tại chi và gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm như hoại thư và không
ít trường hợp phải cắt cụt chi. BĐMCD là một yếu tố báo hiệu bệnh lý lan tỏa
của hệ thống động mạch không những có tính chất dự báo các biến cố về tim
mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ… mà còn có ý nghĩa tiên lượng về tỷ lệ
tử vong chung cũng như tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch nói riêng. Do vậy
việc phát hiện sớm BĐMCD là một yếu tố tiên lượng giúp cho điều trị dự
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2
phòng đối với các bệnh lý trên, vấn đề phát hiện BĐMCD trong những giai
đoạn sớm, thậm chí chưa có biểu hiện lâm sàng trong nhóm các đối tượng có
yếu tố nguy cơ cao đóng vai trò hết sức quan trọng [13].
Trong các phương pháp phát hiện BĐMCD, đo chỉ số huyết áp tâm thu
cổ chân cánh tay ABI (Ankle Brachial pressure Index) là phương pháp đơn giản
hiện đại, không xâm lấn, dễ thực hiện, có thể sử dụng cho quần thể lớn có
nguy cơ cao. Giá trị ABI < 0,9 có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự
báo dương tính 85%, độ chính xác chung 90% trong trường hợp VXĐM, giúp
cho sàng lọc sớm, chính xác các tổn thương của hệ động mạch chi dưới cũng
như theo dõi tiến triển của bệnh [20], [40]. Trên thế giới và ở Việt Nam có
nhiều nghiên cứu dựa trên chỉ số ABI phát hiện tỷ lệ BĐMCD trên bệnh nhân
đái tháo đường typ 2. Tác giả Đào Thị Dừa tỷ lệ đó là 65,12% và Lê Hoàng
Bảo là 23,5% [1], [10]. Mặt khác một số nghiên cứu so sánh đối chiếu tổn
thương động mạch lớn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng chỉ
số ABI và siêu âm doppler mạch kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh được phát hiện
bằng hai phương pháp không có sự khác biệt [36]. Tại Thái Nguyên chưa có
tác giả nào nghiên cứu về vấn đề này. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Chỉ
số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
typ 2 điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở bệnh nhân
đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Xác định mối liên quan giữa chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh
tay (ABI) và một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đƣờng
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh
nhất. Bệnh được xem như đại dịch và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng
thứ tư, thứ năm ở các nước đang phát triển. Cứ 10 người bị đái tháo đường thì
có đến 9 người là đái tháo đường typ 2. Theo thống kê của hiệp hội đái tháo
đường quốc tế:
Năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường,
chiếm 4% dân số toàn cầu. Năm 2000, có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo
đường. Năm 2006, có 246 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. WHO và
Quỹ đái tháo đường thế giới dự báo năm 2025 sẽ có 300 - 339 triệu người mắc,
trong đó ở các nước phát triển tăng 42% và các nước đang phát triển là 170%.
Tại Việt Nam theo báo cáo của Phạm Song (2009) hiện nay có khoảng 5
triệu người mắc bệnh đái tháo đường, với tỷ lệ 8-10%/năm. Việt Nam đang
trở thành nước có tỷ lệ gia tăng bệnh đái tháo đường nhanh nhất thế giới. Đái
tháo đường còn được xem là ―kẻ giết người thầm lặng‖ bởi nhiều người hoàn
toàn không cảm thấy có một dấu hiệu đặc biệt nào trong một thời gian dài
mắc bệnh.
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính mang tính chất
xã hội, có số người mắc bệnh lớn và ngày càng gia tăng mạnh mẽ, đồng thời
có nhiều biến chứng kèm theo nên chi phí cho điều trị tăng. Theo thống kê,
chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người không bị
đái tháo đường. Tuy nhiên gánh nặng xã hội do bệnh tạo ra còn lớn hơn
nhiều lần [2], [29].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
4
1.2. Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh đái tháo đƣờng
1.2.1. Định nghĩa
Theo WHO thì ĐTĐ là ―một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng
glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có
liên quan đến suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin‖. Người ta cho
rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết, bệnh có thuộc tính là tăng
glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay
một phần khả năng bài tiết hoặc tăng hoạt động của insulin [2].
1.2.2. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường được WHO công nhận năm
1998 và áp dụng từ năm 1999, ít nhất một trong 3 tiêu chí:
- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) sau 2 lần xét
nghiệm.
- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo triệu
chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân.
- Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l
(200mg/dl).
Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của WHO năm 1998 dựa vào glucose
máu, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association-
ADA) đề nghị đưa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1c. Người bệnh
ĐTĐ có tăng glucose máu (như tiêu chuẩn của WHO) và HbA1c ≥ 6,5%
[2], [21].
1.2.3. Phân loại đái tháo đường
Theo đề nghị của hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 1997 và WHO năm
1998: các typ của ĐTĐ được xác định dựa vào nguyên nhân sinh bệnh, bao
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
5
gồm: ĐTĐ typ 1, ĐTĐ typ 2, ĐTĐ thai kỳ và các tình trạng tăng đường huyết
đặc biệt khác.
* Đái tháo đường typ 1: Do tế bào bêta ở tiểu đảo tuỵ bị huỷ hoại nên
không sản xuất được insulin, cơ thể bị thiếu hụt insulin hoàn toàn.
* Đái tháo đường typ 2: Thiếu hụt một phần hoặc hoàn toàn insulin do
hiện tượng kháng insulin hoặc giảm tiết insulin của cơ thể.
* Đái tháo đường thai kỳ: Xảy ra trong thời kỳ mang thai ở người phụ
nữ. Do tình trạng tăng cân và thay đổi nội tiết tố dẫn đến tình trạng kháng
insulin.
*Một số thể khác
- Khiếm khuyết chức năng tế bào bêta do gen (MODY 1, 2, 3, 4).
- Giảm hoạt tính của insulin do gen.
- Bệnh lý tuỵ ngoại tiết.
- Do các bệnh nội tiết khác.
- Do nhiễm trùng.
- Do thuốc, hoá chất.
- Đáp ứng gen và trung gian miễn dịch [3], [21].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
6
1.3. Tóm tắt giải phẫu hệ động mạch chi dƣới và cấu trúc mô học của
thành động mạch
1.3.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới [5], [14]
Động mạch đùi (ĐM đùi)
- ĐM chậu ngoài khi đến phía
sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi
tên thành ĐM đùi.
- ĐM đùi đi ở mặt trước đùi,
dần đi vào trong, sau đó chui qua
vòng gân cơ khép rồi đổi tên thành
ĐM khoeo.
- Đường kính trung bình: 6-7mm.
- Đi qua dây chằng bẹn 4cm
tách ra 1 nhánh lớn cung cấp máu
cho toàn bộ vùng đùi là ĐM đùi sâu.
ĐM đùi sâu
- Xuất phát từ phía sau ngoài
ĐM đùi.
- Đường kính tại gốc 5mm.
ĐM đùi nông
- Tiếp theo động mạch đùi
chung, đường kính 5 - 6mm. Ở khá
nông theo đường nối từ cung đùi
đến trên lồi cầu xương đùi.
- Khi đi qua vòng cơ khép thứ 3
trong ống đùi Hunter thì đổi tên thành
ĐM khoeo.
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch đùi
chung đùi sâu, đùi nông, khoeo
ĐM đùi
chung
ĐM đùi
nông
ĐM đùi
sâu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
7
ĐM chày trước
- Đường kính: 3mm
- Ở 2/3 trên nằm trên màng gian
cốt, ở 1/3 dưới nằm ở trên xương
chày và khớp cổ chân.
- Đến cổ chân thì đổi tên thành
ĐM mu chân.
- Trên da, đường đi của ĐM
chày trước là một đường vạch từ lồi
củ đến điểm giữa 2 mắt cá.
ĐM mu chân
- Chiếu trên da: đi từ giữa 2 mắt
cá chân đến kẽ giữa ngón chân thứ
nhất và ngón chân thứ hai.
- Đến nền xương đốt bàn thứ
nhất thì cho nhánh ĐM cung và nối
với ĐM gan chân ngoài.
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch chày
trước và động mạch mu chân
ĐM chày
trước
ĐM nu
chân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
8
ĐM khoeo
- Đường kính 5mm.
- Nằm ở phía trong khoeo, tĩnh
mạch nằm ngoài.
- ĐM khoeo đến bờ dưới cơ
khoeo thì chia thành 2 nhánh là ĐM
chày trước và ĐM chày sau.
ĐM chày sau
- Đường kính 3mm.
- Đi giữa hai lớp cơ vùng cẳng
chân sau, lúc đầu ĐM đi giữa 2
xương chày và mác. Sau đó đi vào
trong và ra nông. Ở 1/3 dưới ĐM đi
ngay cạnh trong gân gót.
- Trên da, ĐM chày đi theo 1
đường vạch từ góc dưới trám khoeo
đến điểm giữa mắt cá chân và gân gót.
ĐM mác
- Tách ra từ ĐM chày sau
khoảng 2,5cm bờ dưới cơ khoeo.
- Đường kính trung bình 2mm.
- Đi chếch ra phía ngoài xương
mác, lúc đầu nằm giữa các lớp cơ,
sau đó càng đi sâu dưới màng gian
cốt.
Hình 1.3. Giải phẫu động mạch khoeo
chày sau, động mạch mác
ĐM khoeo
ĐM chày
sau
ĐM mác
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
9
1.3.2. Cấu trúc mô học của thành động mạch [30]
Từ trong ra ngoài thành động mạch có 3 lớp áo đồng tâm:
- Lớp áo trong: từ trong ra ngoài có 3 lớp
+ Lớp nội mô: Là một hàng tế bào dẹt nhân lồi vào trong lòng động
mạch, bào tương mỏng.
+ Lớp dưới nội mô: mô liên kết thưa có ít sợi cơ trơn.
+ Màng ngăn chun trong: Là màng ngăn cách giữa áo giữa và áo trong.
- Lớp áo giữa: Là lớp dầy nhất của động mạch, cấu tạo bởi những sợi cơ
trơn xen kẽ những sợi chun, sợi colagen. Được ngăn cách với lớp áo ngoài bởi
màng ngăn chun ngoài.
- Lớp áo ngoài: Mô liên kết chứa nhiều sợi colagen và sợi chun, chứa
mạch máu và thần kinh.
* Chức năng của tế bào nội mạc: điều hòa dòng máu-bao gồm trương
lực mạch, hằng định nội môi mạch máu, trao đổi chất dinh dưỡng, điều khiển
sự di chuyển bạch cầu, tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn mạch máu.
1.4. Đại cƣơng về bệnh động mạch chi dƣới
1.4.1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới
Bệnh động mạch chi dưới có nguyên nhân phổ biến nhất là do mảng xơ
vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do đó làm
giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ. Trong BĐMCD sự tổn thương
nội mạc làm mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần và cuối cùng là tắc hoàn toàn
động mạch. Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ
lưu gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân [13].
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
10
Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chủ yếu của bệnh động mạch chi dưới, các yếu tố nguy cơ của tổn
thương động mạch chi dưới cũng là yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch. Có thể chia làm 4 nhóm.
1.4.2.1. Các yếu tố bệnh lý
* Đái tháo đường
Là một yếu tố nguy cơ thường gặp của vữa xơ động mạch và có tỷ lệ cao
dẫn đến bệnh lý mạch máu. Mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái
tháo đường và BĐMCD chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta nhận thấy có tỷ lệ
tăng huyết áp và tăng mỡ máu ở các bệnh nhân đái tháo đường. Các bệnh
nhân có hội chứng chuyển hoá (được định nghĩa bởi tình trạng tăng đề kháng
insulin, tăng CT, giảm HDL-C, tăng LDL-C) đặc biệt làm tăng nguy cơ phát
triển BĐMCD. Trong nghiên cứu Cardiovascular Health Study, nguy cơ phát
triển BĐMCD ở bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp 4 lần, nghiên cứu của
Hoorn, 21% bệnh nhân đái tháo đường có ABI < 0,9 và gần 42% có bất
thường về ABI, giảm biên độ mạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ bắc cầu
động mạch ngoại biên. Robert Cosby và cộng sự, trong nghiên cứu về mối
liên quan giữa mức độ glucose máu và tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên
đã đưa ra kết quả: với những bệnh nhân dung nạp glucose bình thường, tỷ lệ
mắc BĐMCD là 12,5%; bệnh nhân có giảm dung nạp glucose, tỷ lệ mắc là
19,9%; nhưng với bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc BĐMCD lên đến
22,4% [27], [72].
* Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thành
phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch,
làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng
mạch máu khác. Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi
tỷ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi. Người đái tháo đường
typ 2 thường có tăng triglycerid máu và giảm HDL-C (loại lipoprotein được
xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụ thuộc vào mức
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
11
độ kiểm soát đường máu. Người bệnh mới mắc đái tháo đường typ 2 thường
có mức HDL-C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25%. Chuyển hoá LDL-C
cũng bị rối loạn ở người đái tháo đường typ 2, chỉ cần LDL-C tăng nhẹ cũng
đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt.
Tăng lipid máu dần dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành
động mạch dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa. Trong đó LDL-C là một
nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn
thành mạch. Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành động mạch và
lắng đọng lipid vào thành động mạch gây ra những tổn thương ban đầu của
vữa xơ động mạch [32], [73].
* Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp (THA) là tình trạng huyết áp thường xuyên tăng trên mức
bình thường. Theo tổ chức Y tế Thế giới, THA khi huyết áp tối đa (HATT) ≥
140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu (HATTr) ≥ 90mmHg.
THA là một yếu tố nguy cơ quan trọng của BĐMCD. THA làm thay đổi
phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thương chức năng của nội mô
và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh
quá trình xơ vữa mạch máu. Nghiên cứu của Framingham theo dõi trong 26
năm cho thấy nguy cơ tương đối của BĐMCD ở người tăng huyết áp là 2,5
với nam và 3,9 với nữ [18], [47].
* Bệnh lý mạch vành
Bệnh mạch vành là nguy cơ hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2. Theo AHA/ACC (American Heart Association/American
College of Cardiology) năm 2006 đã ghi nhận bệnh mạch vành là yếu tố nguy
cơ quan trọng của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
Quá trình đái tháo đường dẫn đến bệnh tim mạch trong đó có bệnh mạch vành
là một quá trình lâu dài gồm hai yếu tố là vữa xơ động mạch và tăng huyết áp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
12
đan xen lẫn nhau, chúng vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của nhau, thúc
đẩy nhau tiến triển. Hậu quả của quá trình xơ vữa mạch sẽ phá vỡ lớp áo giữa
của mạch máu lớn [18], [48].
* Rối loạn đông máu
Nghiên cứu Cecileclairotte và cộng sự đánh giá vai trò của fibrinogen
trong BĐMCD tiến hành trên bệnh nhân được chẩn đoán có BĐMCD dựa vào
chỉ số ABI, cơn đau cách hồi. Kết quả cho thấy có mối tương quan thuận giữa
nồng độ fibrinogen, hút thuốc lá và chỉ số ABI [13].
1.4.2.2. Các yếu tố liên quan đến lối sống
* Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là nguy cơ chính của BĐMCD nhất là ở những người trẻ
tuổi bị BĐMCD. Hút thuốc lá làm tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng
đông máu và tăng tiến triển của mảng xơ vữa. Trong nghiên cứu
Cardiovascular Heath Study, người hút thuốc lá có nguy cơ tương đối phát
triển BĐMCD cao hơn người không hút thuốc lá tới 7,5 lần. Trong một
nghiên cứu khác nhận thấy rằng nguy cơ này tăng gấp 7 lần ở nhóm đã từng
hút thuốc lá và 16 lần ở nhóm đang hút thuốc lá. Longstreth W T và cộng sự,
trong nghiên cứu về sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia, cho thấy nguy cơ mắc
bệnh BĐMCD ở những người hút thuốc lá tăng 3 - 6 lần so với nhóm không
hút thuốc lá. Thuốc lá còn làm thúc đẩy sự tiến triển nhanh của mảng xơ vữa,
vì thế BĐMCD có thể gặp ở những người rất trẻ hút thuốc lá nhiều, người ta
còn gọi là hội chứng thiểu sản chủ - chậu, gặp ở những người trẻ tuổi từ 30-40
tuổi [56].
* Thừa cân và béo phì
―Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể ‖. Theo các chuyên gia của
WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc đái
tháo đường typ 2. Có nhiều phương pháp chẩn đoán và phân loại béo phì,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
13
trong đó chẩn đoán béo phì bằng chỉ số khối cơ thể và chỉ số bụng mông được
áp dụng khá rộng rãi. Cho tới nay, tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì đã được WHO
thống nhất. Tuy nhiên tiêu chuẩn này là khác nhau cho các vùng địa lý, châu
lục khác nhau. Trong bệnh béo phì, tích lũy mỡ xảy ra trong một thời gian dài,
do đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm mỡ có thể xảy
ra ở một số thời điểm và triglycerid dần được tích lũy lại. Ở người béo phì, đái
tháo đường lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50 - 70% tiểu đảo Langerhans
bị tổn thương.
Béo bụng còn được gọi là béo dạng nam, là một thuật ngữ chỉ những
người mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọng đáng
kể. Béo bụng, ngay cả với những người cân nặng không thực sự xếp vào loại
béo phì hoặc chỉ béo vừa phải là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ
máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường. Ngày nay, béo phì đang
ngày càng gia tăng, kéo theo sự gia tăng của bệnh đái tháo đường typ 2 và
bệnh tim mạch. Vấn đề béo phì có phải là yếu tố nguy cơ đối với BĐMCD hay
không còn đang tranh cãi [32], [72].
1.4.2.3. Các yếu tố về thể tạng.
* Tuổi
Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc BĐMCD càng cao. Nghiên cứu
Rotterdam sử dụng chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới. Kết
quả cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCD tăng dần theo tuổi: độ tuổi 55-59 là 8,8%; 70-
74 là 19,8% và lên tới 27% ở độ tuổi 75-79. Tương tự, nghiên cứu SanDiego
sử dụng các phương pháp không xâm nhập để chẩn đoán BĐMCD (chụp cộng
hưởng từ mạch máu và chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy đầu dò) cũng
cho thấy rằng: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh BĐMCD càng cao. Tỷ lệ mắc
BĐMCD trong nghiên cứu này là 2,1% với độ tuổi 50-55; tăng lên tới 22,3%
ở độ tuổi 70-74 [11], [46].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
14
* Giới:
Tỷ lệ nam giới bị BĐMCD cao hơn nữ giới ở mọi lứa tuổi tuy nhiên tỷ lệ
này giảm đi rõ rệt sau 50 tuổi. Trong nghiên cứu Framingham tỷ lệ mới phát
hiện cơn đau cách hồi ở nam giới là 3,25% so với nữ là 1,44% trong nhóm
tuổi 30-39. Tỷ lệ đau cách hồi là 5,7% ở nam so với 3,28% ở nữ trong độ tuổi
40-49, tăng lên 7,1% ở nam so với 6,13% ở nữ trong độ tuổi 50-59 [32].
1.4.2.4. Một số yếu tố mới
* Tăng homocystein máu: Là một yếu tố nguy cơ độc lập của phát triển
mảng xơ vữa động mạch. Nguyên nhân do sự khiếm khuyết về gen ảnh hưởng
đến chuyển hoá homocystein hoặc do thiếu vitamin nhóm B. Homocystein
tăng làm tổn thương và rối loạn chức năng tế bào nội mô. Homocystein máu
tăng dường như làm tăng nguy cơ tiến triển của BĐMCD, nhưng cơ chế cụ
thể vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ [18], [74].
* Viêm: Sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa được coi là kết hợp
với quá trình viêm trong mạch máu. Trong nghiên cứu về sức khoẻ thể chất và
sức khoẻ phụ nữ, những người có mức CRP (C-Reactive Protein) cao nhất có
nguy cơ tăng gấp 2-7 lần bị đột quỵ, 3-7 lần bị nhồi máu cơ tim và 4-5 lần
mắc bệnh BĐMCD nặng. CRP cũng là yếu tố dự báo của BĐMCD [18], [74].
1.4.3. Đặc điểm, cơ chế bệnh sinh gây tổn thương mạch máu ngoại vi
Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm. Ngay
từ giai đoạn tiền đái tháo đường. Rối loạn chức năng nội mạc là biểu hiện
điển hình và sớm nhất của giai đoạn này. Tổn thương lớp nội mạc liên quan
đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng
insulin. Tổn thương nội mạc là một điểm nổi bật của ĐTĐ, gắn bó chặt chẽ
với một loạt các quá trình, mà tự nó hoặc phối hợp với nhau, có thể dẫn đến
xơ vữa và tổn thương động mạch. Quá trình này bao gồm các thay đổi trong
sao chép gien, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết
