ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN
====== ======
VŨ THỊ LƢƠNG
ÁP DỤNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ
TRONG TRỊ LIỆU MỘT CA TRẦM CẢM
LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG
Hà Nội – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN
====== ======
VŨ THỊ LƢƠNG
ÁP DỤNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ
TRONG TRỊ LIỆU MỘT CA TRẦM CẢM
Chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng
LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
PGS.TS NGUYỄN SINH PHÚC
Hà Nội 2020
Mã số: Thí điểm
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan Luận văn dưới đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi
dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc. Các kết quả nêu trong Luận văn
chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các số liệu, ví dụ và trích dẫn
trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực.
Ngƣời cam đoan
Vũ Thị Lƣơng
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS
Nguyễn Sinh Phúc – là người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình
bảo vệ luận văn này.
Tôi cũng xin gửi đến lời cảm ơn chân thành các thầy cô đã và đang công tác,
giảng dạy tại khoa Tâm lí học – Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn – Đại học
Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ, giảng dạy và hướng dẫn cho tôi kiến thức trong những
năm học vừa qua.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến thân chủ của tôi đã đồng ý để tôi đưa quá
trình làm việc vào luận văn, cảm ơn các bạn cùng khóa đã luôn đồng hành, động
viên và cung cấp thông tin cần thiết cho đề tài.
Mặc dù đã có những cố gắng nhưng luận văn không tránh khỏi những thiếu
xót, tôi rất mong nhận được sự thông cảm, chỉ dẫn , giúp đỡ và đóng góp ý kiến từ
các nhà khoa học và các quý thầy cô, các đồng nghiệp.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm của gia đình, bạn bè và
những người thân đã tạo điều kiện, khuyến khích, động viên tôi để bản Luận văn
được hoàn thành.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 05 tháng 08 năm 2020
Học viên
Vũ Thị Lƣơng
1
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………..
4
1. Lý do chọn ca lâm sàng
……………………………………………………………………………….
4
2. Nhiệm vụ nghiên cứu ………………………………………………………………………………….
5
3. Khách thể nghiên cứu
………………………………………………………………………………….
5
4. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………………………..
5
Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CHO MỘT CA
TRẦM CẢM ……………………………………………………………………………………………….
6
1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm
……………………………………………………………..
6
1.1.1 Cập nhật tình hình trầm cảm ở thanh thiếu niên ………………………………………..
6
1.1.2. Điểm luận một số nghiên cứu về trị liệu tâm lý ở người trầm cảm ………………
6
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng ở người trầm cảm
……………………………………………………
11
1.2 Một số khái niệm trong đề tài ………………………………………………………………..
18
1.3. Các phƣơng pháp về đánh giá và can thiệp rối loạn trầm cảm ……………….
20
1.3.1. Liệu pháp kỹ thuật nhận thức hành vi CBT …………………………………………….
20
1.3.2. Liệu pháp kỹ thuật thư giãn ………………………………………………………………….
22
1.3.3. Liệu pháp cấu trúc lại nhận thức – xúc cảm
……………………………………………
25
1.3.4 Liệu pháp điều chỉnh niềm tin xúc cảm của Ellis ……………………………………..
27
1.3.5. Liệu pháp điều chỉnh nhận thức của Beck ………………………………………………
28
Chƣơng 2. ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP MỘT TRƢỜNG HỢP TRẦM CẢM Ở
THÂN CHỦ ……………………………………………………………………………………………….
31
2.1 Thông tin chung về thân chủ
………………………………………………………………….
31
2.1.1 Thông tin hành chính ……………………………………………………………………………
31
2.1.2 Hoàn cảnh gia đình
………………………………………………………………………………
32
2.1.3. Lý do thăm khám, lời yêu cầu ……………………………………………………………….
33
2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ
………………………………………………………………….
33
2.2 Các vấn đề đạo đức ……………………………………………………………………………….
34
2
2.2.1. Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng
…………………………………………………….
34
2.2.2. Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình
đánh giá.
…………………………………………………………………………………………………….
35
2.2.3. Đạo đức trong can thiệp trị liệu
…………………………………………………………….
35
2.3 Đánh giá ……………………………………………………………………………………………….
36
2.4. Lịch sử vấn đề của thân chủ
………………………………………………………………….
40
2.4.1. Vài nét về thân chủ
………………………………………………………………………………
40
2.4.2. Định hình trường hợp…………………………………………………………………………..
43
2.5. Kế hoạch trị liệu …………………………………………………………………………………..
46
2.6. Quy trình can thiệp ………………………………………………………………………………
46
2.7. Đánh giá hiệu quả can thiệp
………………………………………………………………….
70
2.7.1. Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá
……………
70
2.7.2. Kết quả đánh giá …………………………………………………………………………………
71
2.8. Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp …………………………………………………….
71
2.8.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ
………………………………………………………….
71
2.8.2. Kế hoạch theo dõi sau trị liệu ……………………………………………………………….
72
2.9. Bàn luận chung
…………………………………………………………………………………….
72
2.9.1. Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện ……………………………………………………
72
2.9.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu
……………………………………………
74
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ……………………………………………………………….
76
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………..
78
3
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cách thức biến đổi những suy nghĩ, niềm tin, thái độ sống tiêu cực trở
thành tích cực ………………………………………………………………………………………………
26
Bảng 2.1. Triệu chứng trầm cảm của thân chủ dựa trên DSM V
…………………………
37
Bảng 2.2. Hoạt động hàng ngày và trải nghiệm cảm xúc của thân chủ ………………..
54
Bảng 2.3. Cảm nhận thư giãn của thân chủ………………………………………………………
59
Bảng 2.4. Cảm nhận trạng thái cảm xúc của thân chủ ……………………………………….
63
Bảng 2.5. Hoạt động có lợi cho sức khỏe nhưng có những trở ngại
……………………
65
Bảng 2.6. Đánh giá kết quả can thiệp ……………………………………………………………..
71
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Sơ đồ phả hệ của thân chủ
……………………………………………………………….
31
Hình 2.2. Vấn đề của thân chủ ……………………………………………………………………….
36
Hình 2.3. Kế hoạch can thiệp …………………………………………………………………………
46
Hình 2.4. “Dừng lại, suy nghĩ và hành động”
………………………………………………….
60
Hình 2.5. Tiến trình hàn gắn mối quan hệ với mẹ của thân chủ …………………………
68
4
MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn ca lâm sàng
Trên Thế giới hiện nay việc đào tạo nghề tâm lý dựa trên thực hành ca được
phổ biến và là yếu tố cần thiết hành trang cho những nhà tâm lý bước ra nghề. Trên
thực tế có rất nhiều vấn đề tâm lý cần được can thiệp và hỗ trợ được đưa ra để thực
hành trông đó có rối loạn trầm cảm.
Trong số những ca thực hành lâm sàng mà cá nhân tôi thực hiện, rối loạn
trầm cảm là rối loạn thường hay gặp nhất trong các cơ sở thực hành như bệnh viện,
trung tâm trị liệu tâm lý.
Bước ra từ trường đại học và mong muốn được trở thành một nhà tâm lý
thực hành một cách nghiêm túc thì case lâm sàng về rối loạn trầm cảm chính là case
giúp cho bản thân tôi cũng như những bạn đang là học viên cao học có thể nâng cao
tay nghề, thực hành đạo đức nghề cũng như học hỏi những kỹ năng, kiến thức cần
có mà mình đã học được. Với case trầm cảm thanh thiếu niên còn giúp cho nhà thực
hành học được tính kiên trì, học cách thích nghi với những thay đổi và kết quả từ
phía thân chủ. Thêm vào đó lựa chọn case lâm sàng là thanh thiếu niên cũng giúp
cho tôi có thể thực hiện tốt và trau dồi thêm kinh nghiệm cho công việc hiện tại của
mình khi đang làm việc với thanh thiếu niên bị khủng hoảng và có những tổn
thương, có những thanh thiếu niên gặp stress và trầm cảm. Từ luận văn của mình tôi
được giám sát và hướng dẫn từ các thầy cô, điều này sẽ giúp cho những người chưa
trưởng thành hẳn về tay nghề như chúng tôi cứng cáp hơn trên con đường tìm kiếm
vị trí của một nhà tâm lý.
Một case tâm lý lâm sàng – trầm cảm vị thành niên còn giúp cho tôi thực
hiện được mong muốn của mình, bởi ngay từ những năm đại học tôi đã thử trải
nghiệm và ước muốn được thực hành nghề với trẻ em và thanh thiếu niên, tôi nhận
ra đó là đam mê của mình và mong muốn được trải nghiệm nó một cách thực thụ.
Trẻ em và thanh thiếu niên khiến cho tôi có cảm giác mạnh mẽ được trợ giúp, được
đồng hành và hỗ trợ vượt qua những khó khăn của lứa tuổi này. Các em có thế giới
sống động nhưng có lúc lại bị chững lại ở một điểm nào đó ở lứa tuổi khiến tôi
5
muốn đến và cùng làm việc với các em. Nên khi lựa chọn được case lâm sàng bảo
vệ luận văn của mình tôi cảm thấy hài lòng và thích thú về việc mình sẽ được học
hỏi thêm khi bảo vệ.
Đây là case trầm cảm thanh thiếu niên có nhiều vấn đề và góc cạnh để có thể
hỗ trợ cho thân chủ như vấn đề về mối quan hệ gia đình, mối quan hệ với nhà
trường và những yếu tố từ bản thân thân chủ. Xuất phát từ trên nếu như được giám
sát sẽ sáng tỏ và trợ giúp cho cả thân chủ hiện tại và những thân chủ sau tốt hơn, các
vấn đề của thân chủ sẽ được hỗ trợ kịp thời khi được đưa ra hội đồng làm việc và
được áp dụng lý thuyết một cách cẩn thận hơn.
Chính vì những lý do trên mà tôi lựa chọn đề tài: “Áp dụng liệu pháp tâm lý
trong trị liệu một ca trầm cảm” ở thanh thiếu niên. Mặc dù tên đề tài và trường hợp
trầm cảm thanh thiếu niên không mới mẻ trong các đề tài đã được bảo vệ nhưng với
những người mới thực hành nghề đây lại là một điều mới với những trải nghiệm
riêng về nghiệp. Hi vọng sẽ giúp ích được cho công việc, cho hoạt động trợ giúp
của tôi trên bước đường trở thành một nhà tâm lý.
2. Nhiệm vụ nghiên cứu
–
Nghiên cứu lý luận: điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm và can
thiệp trầm cảm bằng liệu pháp tâm lý
–
Nghiên cứu thực tiễn: trình bày cơ sở lý luận, đánh giá, chẩn đoán vấn đề
của thân chủ, thực hiện can thiệp vấn đề trầm cảm và nhận thức sai lệch cho thân
chủ, đánh giá hiệu quả can thiệp, đưa ra kết luận và khuyến nghị.
3. Khách thể nghiên cứu
–
Người trầm cảm có nhu cầu trị liệu tâm lý.
–
Đề tài giới hạn trong 1 ca – 1 thân chủ vị thành niên trầm cảm 17 tuổi
4. Phƣơng pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu tài liệu
Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng
Phương pháp hỏi chuyện
Phương pháp trắc nghiệm
Liệu pháp thư giãn
Liệu pháp nhận thức hành vi
6
Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CHO MỘT CA TRẦM CẢM
1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm
1.1.1 Cập nhật tình hình trầm cảm ở thanh thiếu niên
Xã hội ngày càng đạt được những thành tựu rực rỡ về khoa học kỹ thuật, con
người sống trong thế giới mới có cơ hội được tiếp cận và sử dụng những thành quả
đó để nâng cao mức sống của mình. Nhưng cũng chính từ đó xã hội lại nảy sinh ra
những áp lực mới với chúng ta. Ngoài những căn bệnh thế kỷ trực tiếp, nhanh
chóng cướp đi mạng sống của con người như đại dịch Covid-19, ung thư,…thì còn
xuất hiện và gia tăng số lượng nhanh chóng của căn bệnh tinh thần. Nếu như là
bệnh dịch thì dù có khó khăn đến đâu thì vẫn có những phác đồ điều trị mang lại
hiệu quả vì nó có thể thể hiện trực tiếp ra bằng những tổn thương nhìn thấy được
trên cơ thể. Còn căn bệnh tinh thần lại gặm nhấm cá nhân người bệnh một cách từ
từ đầy đau đớn, khó có ai có thể phát hiện ra người thân của mình đang bị cột chặt
với một nỗi sợ hãi nào đó, khó có ai đủ tinh tế để nhận ra những tổn thương tâm lý
mà anh chị em mình trải qua,…Trên thế giới và ngay ở Việt Nam số lượng ngươi
mắc chứng rối loạn cảm xúc nói chung và trầm cảm nói riêng ngày càng gia tăng và
để lại những hệ lụy lớn cho xã hội. Tỷ lệ dân số toàn cầu của trầm cảm 2015 là
4,4%, tỷ lệ mắc ở nữ là 5,5% dân số trong khi đó nam là 3,6% [36]. Theo thống kê
của WHO tổng số người mắc trầm cảm trên Thế giới là 322 triệu người trong đó,
gần một nửa số này ở Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương. Từ năm
2005 – 2015 số người trầm cảm tăng 18.4%, điều này phản ánh sự gia tăng của trầm
cảm trên Thế Giới. [36]
1.1.2. Điểm luận một số nghiên cứu về trị liệu tâm lý ở người trầm cảm
Trầm cảm là một rối loạn thường thấy ở hầu hết các nước trên Thế Giới bao
gồm ở cả phương Đông và phương Tây, nhất là ở các nước đã và đang phát triển.
Chính vì thế nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị được tiến hành, trong đó các
nghiên cứu về điều trị trầm cảm bằng liệu pháp tâm lý được thực hiện:
7
Nghiên cứu “Liệu pháp âm nhạc cho trầm cảm” (Music therapy for
depression) là một trong số những nghiên cứu được chú ý khi sử dụng những liệu
pháp tâm lý, âm nhạc thay cho việc sử dụng hóa dược – thuốc trong trị liệu trầm
cảm. Nghiên cứu này chỉ ra rằng: “Trầm cảm là một rối loạn tâm trạng rất phổ biến
được đặc trưng bởi tâm trạng thấp kéo dài, giảm hứng thú và mất khoái cảm. Liệu
pháp âm nhạc có thể hữu ích trong việc điều chỉnh tâm trạng, cảm xúc. Một bản cập
nhật tổng quan của Cochrane năm 2008 là quan trọng và cần thiết để cải thiện kiến
thức về tác dụng của liệu pháp âm nhạc trong trầm cảm. Kết quả cho thấy trong số
421 người tham gia 411 số đó được đưa vào phân tích tổng hợp kiểm tra các tác
dụng ngắn hạn của liệu pháp âm nhạc đối với trầm cảm. Liên quan đến kết quả
chính, người ta thấy rằng đa số trị liệu âm nhạc tích cực hơn so với trị liệu thông
thường khi bác sỹ lâm sàng đánh giá các triệu chứng. Hiệu ứng âm nhạc cũng làm
giảm mức độ lo lắng và cải thiện chức năng của những người bị trầm cảm. [32]
Nghiên cứu “Rối loạn trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên” (2015) Joseph
M Rey, Tolulope T Bella-Awusah & Jing Liu Phiên bản Tiếng Việt Hiệu đính: Lã
Thị Bưởi, Lã Linh Nga, Tạ Ngọc Bích Người dịch: Trần Kim Phú, Nguyễn Thị
Nhanh, Nguyễn Thị Huệ, nghiên cứu chỉ ra các phương pháp trong điều trị trầm
cảm dùng cho những người hành nghề liên quan đến trầm cảm. Những người thực
hiện nghiên cứu đã chỉ ra các tiêu chí để so sánh tỷ lệ mắc trầm cảm như giới tính
và văn hóa, gánh nặng bệnh tật… Ngoài ra nghiên cứu này còn chỉ ra được biểu
hiện của người trầm cảm khác nhau dựa trên độ tuổi mắc, mỗi lứa tuổi sẽ có những
triệu chứng điển hình để người thực hành có thể thấy rõ khi chẩn đoán và điều trị.
Nghiên cứu này cũng chỉ ra những chẩn đoán phân biệt so sánh với các bệnh khác,
so sánh với các yếu tố có ảnh hưởng đến thân chủ. Đồng thời nghiên cứu đưa ra các
thang đánh giá, so sánh các đối tượng thân chủ có thể dùng thang đánh giá một cách
tổng quát, điều này giúp cho người đọc dễ hiểu và có thể lựa chọn để thực hành.
Các thang dùng để đánh giá trong điều trị trầm cảm của nghiên cứu bao gồm CES-
DC, MFQ, DSRS, KADS, PHQ-A, SDQ, các thang này sử dụng cho thanh thiếu
niên có nghi ngờ mắc trầm cảm. Phần quan trọng nhất của nghiên cứu và hữu ích
đối với những người thực hành đó là đưa ra được các kỹ thuật có thể sử dụng trong
8
điều trị tâm lý cho trường hợp cầm cảm ở thanh thiếu nhiên trong đó có: liệu pháp
nhận thức hành vi (CBT), liệu pháp tâm lý liên cá nhân (IPT), liệu pháp tâm lý phân
tâm, liệu pháp gia đình, trị liệu nhóm, tự giúp đỡ…và so sánh hiệu quả đạt được của
các kỹ thuật này khi sử dụng cho thân chủ. Cuối nghiên cứu đưa ra các trích dẫn,
các loại thuốc sử dụng trong điều trị trầm cảm đối với từng giai đoạn, trong điều trị
tái diễn và những yếu tố quan trọng cần lưu ý khi điều trị trầm cảm. Nghiên cứu này
thực sự hữu ích và có cái nhìn tổng quát cho người thực hành nghề có thể nhìn ra kế
hoạch trị liệu cho thân chủ của mình. [27]
Hopko, Lejuez và Sandra D. Hopko (2004) đã nghiên cứu đến phương pháp
kích hoạt hành vi trong điều trị trầm cảm. Những nhà nghiên cứu này muốn mở
rộng nhóm bệnh nhân có thể sự dụng liệu pháp kích hoạt hành vi và đem lại hiệu
quả. Nghiên cứu dùng phương pháp này để điều trị cho các bệnh nhân có các triệu
chứng trầm cảm và lo âu cùng tồn tại, đây là những vấn đề thường đi kèm với nhau
ở các bệnh nhân trong thực tế, và phương pháp điều trị này có hiệu quả về thời gian
và chi phí. Nghiên cứu đã trình bày một trường hợp cụ thể trong đó bệnh nhân có
rối loạn lo âu và các triệu chứng trầm cảm chiếm ưu thế, hơn nữa trường hợp này
còn phức tạp hơn một chút khi bệnh nhân còn được chẩn đoán viêm đại tràng. Một
kế hoạch kích hoạt hành vi ngắn điều trị trầm cảm được sử dụng kết hợp đồng thời
kích hoạt tiếp xúc để cải thiện các triệu chứng tình cảm. Sau 10 buổi điều trị, bệnh
nhân đã giảm đáng kể lo lắng và triệu chứng trầm cảm trong các bản trắc nghiệm tự
báo cáo, tăng chất lượng cuộc sống. Mặc dù nghiên cứu trên một trường hợp cụ thể,
nhưng cũng cho thấy hiệu quả của kích hoạt hành vi như là một phương pháp điều
trị khả thi cho những người có hỗn hợp rối loạn lo âu và trầm cảm.
Một số nghiên cứu trong nước về trầm cảm
Ở Việt Nam một số nghiên cứu về trầm cảm đã được tiến hành, tuy nhiên
những nghiên cứu về phương pháp trị liệu tâm lý, trị liệu trường hợp cho người có
rối loạn còn rất ít, điểm luận một vài nghiên cứu dưới đây:
Đề tài: “Một số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận
thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm”: “Hệ
thống hóa những vấn đề lý luận về “Nhận thức hành vi” liệu pháp và 2 kỹ thuật tái
9
cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi: Đặc điểm tâm lý lâm sàng của trẻ có rối
loạn trầm cảm. Can thiệp nhận thức hành vi và hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và
hoạt hóa hành vi. Xác định những khó khăn trong việc sử dụng 2 kỹ thuật tái cấu
trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm. Đề
xuất các biện pháp điều chỉnh nhằm giảm thiểu, khắc phục những khó khăn trong
quá trình ứng dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi. [13]
Nghiên cứu thực trạng nhận thức của phụ nữ về trầm cảm sau sinh trên địa
bàn thành phố Đà Nẵng trên một số khía cạnh của biểu hiện trầm cảm sau sinh, các
yếu tố nguy cơ dẫn đến trầm cảm sau sinh, ảnh hưởng của trầm cảm sau sinh với
cuộc sống của người phụ nữ với đặc điểm như mang thai, nuôi con nhỏ dưới 1 tuổi,
phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Kết quả thu được cho thấy một bộ phận không nhỏ
phụ nữ chưa nhận thức đúng đắn và đầy đủ về trầm cảm sau sinh. Vì vậy cần phải
có sự kết nối của cả gia đình, xã hội trong việc tăng cường nhận thức cho phụ nữ về
trầm cảm sau sinh thông qua những khóa tập huấn kiến thức và kỹ năng để phòng
ngừa trầm cảm sau sinh ở phụ nữ.
Nghiên cứu “Nhận thức về biểu hiện, nguyên nhân và cách điều trị rối loạn
trầm cảm ở người bệnh”: Nghiên cứu đánh giá nhận thức về biểu hiện, nguyên nhân
và cách điều trị đối với rối loạn này. Bảng hỏi khảo sát được thu thập trên 109 bệnh
nhân trầm cảm tới điều trị lần đầu tại Viện Sức khỏe tâm thần – VSKTT (Bệnh viện
Bạch Mai) và Bệnh viện Tâm thần TP Hồ Chí Minh, theo phương pháp chọn mẫu
ngẫu nhiên. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có khoảng 16% người bệnh có thể nói
tên bệnh của mình là rối loạn trầm cảm. Các biểu hiện thường được nhận diện cho
rối loạn trầm cảm là về giấc ngủ, giảm chú ý và các vấn đề thực thể. Người bệnh tin
nguyên nhân gây ra trầm cảm gồm nguyên nhân tâm lý, sinh học và xã hội. Hầu hết
bệnh nhân muốn tìm kiếm sự trợ giúp cho vấn đề của mình (80.7%) nhưng phổ biến
nhất là tìm sự giúp đỡ từ bác sỹ tâm thần và thuốc (56.9%) và sau đó là từ gia đình
hay tự giúp mình (44%). Nghiên cứu chỉ rõ kiến thức của bệnh nhân trầm cảm vè
triệu chứng, nguyên nhân và cách điều trị có tương quan thuận với mức độ hoạt
động chức năng của bệnh nhân, nguồn thông tin bệnh nhân được tiếp cận trước đó.
10
Mức độ hoạt động chức năng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất đến khả năng nhận
diện triệu chứng, nguyên nhân và cách can thiệp điều trị trầm cảm ở bệnh nhân. [9]
Một nghiên cứu khác tại Việt Nam cũng đã áp dụng phương pháp nhận thức
hành vi cho các bệnh nhân trầm cảm với tên “Bước đầu áp dụng biện pháp nhận
thức hành vi cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở Bệnh viện Tâm thần Huế” do tác
giả Ngô Thị Minh Tâm nghiên cứu: Nghiên cứu xây dựng mô hình trị liệu nhận
thức hành vi, cấu trúc từng buổi trị liệu, quy trình chẩn đoán đánh giá. Phỏng vấn,
tìm hiểu thông tin về bệnh nhân, những yếu tố ảnh hưởng đến trầm cảm của bệnh
nhân. Định hình từng trường hợp bệnh nhân. Mô tả quá trình sử dụng liệu pháp
nhận thức hành vi trị liệu bệnh nhân trầm cảm, từ đó đưa ra những đánh giá chung
về kết quả đạt được.
Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm đang
điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I: nghiên cứu dựa trên 1 trường hợp trị
liệu phụ nữ – giáo viên tiểu học 34 tuổi có triệu chứng trầm cảm, sử dụng kỹ thuật
hoạt hóa hành vi, kỹ thuật nhận thức để hỗ trợ thân chủ. Sử dụng test đánh giá tâm
lý Beck, các test đánh giá trầm cảm và đánh giá mức độ trầm cảm, sau đó lên kế
hoạch trị liệu với 3 hoạt động chính của liệu pháp hoạt hóa hành vi: giáo dục tâm lý,
hoạt hóa hành vi và giáo dục tương lai. Nhà trị liệu đánh giá mức độ giảm triệu
chứng trầm cảm qua các test và thấy sự thuyên giảm rõ rệt”. Đây là một nghiên cứu
điển hình về trị liệu tâm lý cho bệnh nhân trầm cảm, cho thấy hiệu quả của các liệu
pháp tâm lý trên bệnh nhân có rối loạn trầm cảm. [14]
Nghiên cứu “Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện
Sức khỏe Tâm thần quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai: Nghiên cứu chỉ ra rối loạn
trầm cảm gây ra gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc trong điều
trị trầm cảm ở Việt Nam vẫn chưa có hướng dẫn chuẩn. Nghiên cứu này được thực
hiện trên 65 bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện
Bạch Mai nhằm đánh giá tình trạng sử dụng thuốc, những biến cố bất lợi và hiệu
quả điều trị. Kết quả của nghiên cứu cho thấy Sertralin là thuốc được sử dụng nhiều
nhất (39.5%), tiếp đó là mirtazapine (38.3%). Biến cố bất lợi trên triệu chứng hay
gặp nhất trên cân nặng, tỷ lệ thuyên giảm theo thang HAM-D 17 sau quá trình điều
11
trị là 66,2 ± 13.8%. Kết luận nghiên cứu: các thuốc chống trầm cảm mới được sử
dụng nhiều và có hiệu quả trên các bệnh nhân trầm cảm ở Việt Nam. Bác sĩ lâm
sàng cần chú ý đến biến cố bất lợi của thuốc như tác dụng trên cholinergic và trên
cân nặng. [9]
Đây là những nghiên cứu điển hình về trầm cảm ở nước ta, phần lớn
các nghiên cứu được thực hiện trong những năm gần đây, các phương pháp áp dụng
trong trị liệu có thể thấy điển hình là: CBT, nhận thức hay giáo dục. Sự thay thế các
liệu pháp tâm lý thay vì sử dụng thuốc đang được chú ý và có hiệu quả hơn, nhất là
đối với các bệnh nhân ở mức vừa và nhẹ. Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước
đều thấy được hiệu quả can thiệp của liệu pháp nhận thức hành vi, thư giãn và tránh
niệm trên người trầm cảm. Do đó, ca luận văn được thực hiện trên thân chủ có biểu
hiện trầm cảm bằng liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), chú tâm và thư giãn nhằm
giảm thiểu các biểu hiện trầm cảm trên thân chủ. .
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng ở người trầm cảm
Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của DSM 5
Theo DSM 5 (2013) rối loạn trầm cảm bao gồm trầm cảm chủ yếu, loạn khí
sắc, trầm cảm do một chất, trầm cảm do một bệnh thực tổn và trầm cảm thứ yếu.
Rối loạn trầm cảm chủ yếu được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm
cảm, người bệnh không bao giờ có các giai đoạn hưng cảm, giai đoạn hỗn hợp hoặc
giai đoạn hưng cảm nhẹ trong quá trình phát triển của bệnh.
A. Năm (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau, cùng xuất hiện trong thời gian
2 tuần và ít nhất phải có 1 trong 2 triệu chứng chính là (1) khí sắc trầm hoặc (2) mất
quan tâm hoặc thích thú. Chú ý: không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng
của bệnh lý cơ thể.
1. Khí sắc trầm cảm biểu hiện phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng
ngày được nhận biết bởi chính người bệnh (ví dụ: cảm thấy buồn, trống rỗng, mất
hy vọng) hoặc được quan sát bởi người khác (ví dụ: nhìn thấy người bệnh khóc).
Chú ý: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích.
2. Giảm đáng kể sự quan tâm, thích thú đối với mọi hoạt động diễn ra trong
ngày (được người bệnh tự nhận thấy hoặc người khác quan sát thấy)
12
3. Giảm trọng lượng cơ thể khi không ăn kiêng hoặc tăng cân (ví dụ: tăng hơn
5% trọng lượng cơ thể trong 1 tháng) hoặc tăng hoặc giảm cảm giác ngon miệng hầu
như hàng ngay. Chú ý: trẻ em là không đạt được trọng lượng cơ thể cần thiết.
4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hằng ngày.
5. Kích động tâm thần vận động hoặc chậm chạp vận động hầu như hằng
ngày (được người khác quan sát thấy không chỉ là người bệnh cảm thấy sự bồn
chồn hoặc chậm chạp)
6. Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hằng ngày.
7. Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thể là hoang tưởng) diễn ra
hầu như hằng ngày (không chỉ đơn thuần là người bệnh tự trách mình hoặc tự buộc
tội về việc bị bệnh).
8. Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung chú ý hoặc khả năng ra quyết định
diễn ra hầu như hằng ngày (người bệnh tự nhận thấy hoặc người khác quan sát thấy).
9. Ý nghĩ thường xuyên về cái chết (không phải sợ chết) ý tưởng tự sát tái
diễn mà không có một kế hoạch tự sát cụ thể hoặc có dự định (toan tính) tự sát hoặc
có một kế hoạch tự sát để tự sát thành công.
B. Các triệu chứng là nguyên nhân gây suy giảm các chức năng xã hội, nghề
nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.
C. Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý của một chất hoặc bệnh lý
cơ thể
Lưu ý: Tiêu chuẩn A- C cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Lưuý: Phản
ứng với mất mát lớn (mất người thân, phá sản về tài chính, thiệt hại do thảm họa
thiên nhiên, bệnh cơ thể nặng hoặc khuyết tật) có thể bao gồm cảm giác mãnh liệt,
nhắc đi nhắc lại về sự mất mát, mất ngủ, chán ăn, giảm cân được lưu ý trong Tiêu
chuẩn A có thể giống với một giai đoạn trầm cảm. Mặc dù các triệu chứng có thể
được hiểu hoặc được coi là phù hợp với với sự mất mát, sự có mặt của một giai
đoạn trầm cảm chủ yếu ngoài phản ứng với sự mất mát đáng kể cần được xem xét
cụ thể. Quyết định đòi hỏi phải đánh giá lâm sàng dựa trên bệnh sử và chuẩn mực
văn hóa của sự biểu hiện đau buồn trong hoàn cảnh mất mát.
Rối loạn điều hòa khí sắc (Disruptive mood dysregulayion Disorder)
13
A. Các cơn bùng nổ cảm xúc trầm trọngtái diễn dai dẳng, thể hiện dưới dạng
ngôn ngữ (ví dụ cơn giận dữ) và /hoặc hành vi (ví dụ, xâm hại người khác hoặc phá
hoại tài sản) hoàn toàn không tương thích với hoàn cảnh hoặc cường độ kích thích.
B. Các cơn bùng nổ không tương thích với mức độ phát triển.
C. Các cơn bùng nổ xuất hiện trung bình khoảng 3 lần (hoặc hơn) trong một tuần.
D. Giữa 2 lần bùng nổ, khí sắc thường là trạng thái kích thích hoặc bực bội,
kéo dài dai dẳng, gần như suốt ngày, hầu như ngày nào cũng trong tình trạng như
vậy. Người xung quanh (ví dụ, cha mẹ, giáo viên, bạn bè) đều dễ dàng nhận thấy
tình trạng này.
E. Những biểu hiện như trong tiêu chuẩn A-D kéo dài ít nhất 12 tháng. Trong
khoảng thời gian này, không có giai đoạn nào kéo dài đến 3 tháng mà không có bất
kì một triệu chứng nào trong các tiêu chuẩn A-D.
F. Tiêu chuẩn A và D phải xuất hiện trong 2 (hoặc nhiều hơn) hoàn cảnh (ví dụ, ở
nhà, ở trường học, với bạn bè), mức độ nặng thể hiện ở ít nhất trong một hoàn cảnh.
G. Chẩn đoán lần đầu được đưa ra trước 6 tuổi hoặc sau 18 tuổi.
H. Trong tiền sử hoặc đã được quan sát thấy các triệu chứng trong tiêu chuẩn
A- E khởi phát trước 10 tuổi.
I. Không có một khoảng thời gian nào kéo dài đến 1 tháng (hoặc hơn), trong
đó có đủ các tiêu chuẩn, trừ tiêu chuẩn thời gian, đáp ứng chẩn đoán giai đoạn hưng
cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Chú ý: không nên xem những biểu hiện cảm xúc theo lứa
tuổi, ví dụ, những cảm xúc liên quan đến một sự kiện gây nhiều cảm xúc tích cực
hoặc chờ đợi nó, là những triệu chứng của hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ.
J. Các hành vi không xuất hiện chỉ trong giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ
yếu và không thể được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác (ví dụ, rối
loạn phổ tự kỉ, PTSD, rối loạn lo âu chia tách, rối loạn trầm cảm dai dẳng/loạn khí
sắc).
Chú ý: Chẩn đoán không được đặt ra đồng thời với rối loạn hành vi chống
đối, rối loạn bùng nổ từng cơn, hoặc rối loạn lưỡng cực, mặc dù có thể nó đi cùng
14
với các chẩn đoán khác, trong đó có rối loạn trầm cảm chủ yếu, tăng động/giảm chú
ý, rối loạn hành vi đạo đức (conduct disorder) và rối loạn sử dụng chất.
Những người có các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn cả hai chẩn đoán: rối
loạn điều hòa khí sắc và rối loạn hành vi chống đối thì chỉ đưa ra chẩn đoán rối loạn
điều hòa khí sắc. Nếu cá nhân đã từng có giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ
thì không nên ấn định rối loạn điều hòa khí sắc.
K. Các triệu chứng không phải là do tác dụng sinh lí của một chất hoặc một
bệnh cơ thể hay bệnh thần kinh khác.
Chẩn đoán phân biệt:
– Rối loạn lưỡng cực
– Rối loạn hành vi chống đối – ADHD, rối loạn trầm cảm chủ yếu, các rối
loạn lo âu, rối loạn phổ tự kỉ – Rối loạn bùng nổ từng cơn. Rối loạn trầm cảm dai
dẳng (loạn khí sắc) (Persistent Depressive Disorder/Dysthymia)
A. Khí sắc giảm trong phần lớn của ngày, nhiều ngày có hơn là ngày không,
được bệnh nhân nhận thấy hoặc được quan sát bởi người khác trong thời gian ít
nhất 2 năm. Lưu ý: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể là bị kích thích và thời
gian cần ít nhất là 1 năm.
B. Biểu hiện trong thời gian trầm cảm 2 hoặc hơn các triệu chứng sau:
1. Giảm cảm giác ngon miệng hoặc ăn quá nhiều.
2. Ít ngủ hoặc ngủ nhiều.
3. Giảm năng lượng và mệt mỏi
4. Tự tin giảm.
5. Giảm khả năng tập trung hoặc khó quyết định.
6. Cảm giác tuyệt vọng.
B. Trong giai đoạn kéo dài 2 năm (một năm cho trẻ em hoặc vị thành niên)
bệnh nhân không bao giờ không có các triệu chứng thoả mãn tiêu chuẩn A và B
trong thời gian kéo dài hơn 2 tháng, mỗi lần.
C. Không một giai đoạn trầm cảm nào biểu hiện trong thời gian 2 năm đầu
của tổn thương (một năm cho trẻ em và vị thành niên), nghĩa là bệnh không được
giải thích tốt hơn bởi rối loạn trầm cảm chủ yếu mãn tính hoặc rối loạn trầm cảm
15
chủ yếu có lui bệnh một phần. Lưu ý: có thể có một giai đoạn trầm cảm chủ yếu
trước đó với điều kiện đã có lui bệnh hoàn toàn (không có các dấu hiệu và triệu
chứng trong vòng 2 tháng) trước khi xuất hiện rối loạn khí sắc. Ngoài ra, sau 2 năm
đầu (một năm với trẻ em và vị thành niên) của rối loạn khí sắc, có thể có các giai
đoạn trầm cảm chủ yếu, trong trường hợp này, sẽ được đặt cả 2 chẩn đoán khi thoả
mãn các tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm chủ yếu.
D. Không bao giờ có một giai đoạn hưng cảm, pha trộn hoặc hưng cảm nhẹ
và không bao giờ thoả mãn các tiêu chuẩn cho rối loạn khí sắc chu kì.
E. Rối loạn không xuất hiện trong phạm vi một loạn thần mạn tính như tâm
thần phân liệt hoặc rối loạn hoang tưởng.
F. Rối loạn không phải là kết quả sinh lí trực tiếp của một chất (ví dụ ma tuý,
thuốc) hoặc một bệnh cơ thể (ví dụ nhược giáp).
G. Các triệu chứng là nguyên nhân ảnh hưởng lâm sàng rõ ràng trong các
lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực chức năng quan trọng khác.
Được biệt định nếu như:
– Khởi phát sớm: nếu khởi phát xuất hiện trước năm 21 tuổi. – Khởi phát
muộn: nếu khởi phát ở tuổi 21 hoặc muộn hơn.
– Có yếu tố không đặc trưng.
Chẩn đoán phân biệt:
– Chẩn đoán phân biệt giữa loạn khí sắc và rối loạn trầm cảm chủ yếu là rất
khó do thực tế là cả 2 rối loạn có triệu chứng giống nhau nhưng sự khác biệt giữa
chúng ở giai đoạn khởi phát, độ dài, độ bền và mức độ nặng không dễ đánh giá hồi
cứu. Rối loạn trầm cảm chủ yếu được xác định từ một hoặc nhiều giai đoạn trầm
cảmchủ yếu riêng rẽ có các giai đoạn lui bệnh giữa các cơn trầm cảm chủ yếu, trong
khi loạn khí sắc được đặc trưng bởi các triệu chứng trầm cảm nhẹ và biểu hiện liên
tục trong nhiều năm.
– Các triệu chứng trầm cảm có thể là một yếu tố phối hợp thường xuyên của
rối loạn tâm thần mạn tính (ví dụ của rối loạn phân liệt cảm xúc, TTPL, rối loạn
hoang tưởng). Một chẩn đoán riêng rẽ rối loạn khí sắc không đặt ra nếu như các
triệu chứng xuất hiện chỉ trong phạm vi của RLTT (bao gồm cả pha di chứng).
16
– Rối loạn khí sắc cần được phân biệt với rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ
thể. Chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể, có yếu tố trầm cảm, nếu như các
rối loạn cảm xúc được coi là kết quả sinh lí trực tiếp của bệnh cơ thể, thường là
bệnh mãn tính (vữa xơ động mạch). Điểm nhấn mạnh này được đặt cơ sở trên tiền
sử, số liệu cận lâm sàng, khám cơ thể.
– Một rối loạn cảm xúc tạo ra bởi một chất được phân biệt với rối loạn khí
sắc từ thực tế là bệnh nhân có sử dụng một chất (ví dụ ma tuý, thuốc hoặc chất độc)
được coi là bệnh sinh trong liên quan với rối loạn cảm xúc. – Bệnh nhân loạn khí sắc
thường có rối loạn nhân cách phối hợp. Khi bảng lâm sàng của một bệnh nhân thoả
mãn các tiêu chuẩn cho cả rối loạn khí sắc và rối loạn nhân cách, cả 2 chẩn đoán
đều được đặt ra. [40]
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10
Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm
+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất
vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát. Đôi khi nét mặt bất động,
thờ ơ, vô cảm.
+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện.
Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động
sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ.
Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh.
+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.
Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm
+ Giảm sút sự tập trung và chú ý.
+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng.
+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.
+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.
+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy sớm.
+ Ăn ít ngon miệng.
Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm
+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày.
17
+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh
mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc.
+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường.
+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng.
+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ.
+ Giảm cảm giác ngon miệng.
+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước).
+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ
Các triệu chứng loạn thần
Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang tưởng,
ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị trừng phạt,
nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục, chê
bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị theo dõi, bị hại).
Ngoài ra, bệnh nhân có thể lo âu, lạm dụng rượu, ma túy và có triệu chứng
cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón…sẽ làm phức tạp quá trình điều trị bệnh.
Trong chẩn đoán cần chú ý
+ Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần.
+ Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh.
+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.
+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.
+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng
– Phân theo mức độ các triệu chứng lâm sàng
* Giai đoạn trầm cảm nhẹ
Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tục công
việc hằng ngày và hoạt động xã hội. Ít nhất phải có 2 trong số những triệu chứng
chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ở trên để chẩn đoán
xác định. Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần và không có hoặc có những triệu
chứng cơ thể.
* Giai đoạn trầm cảm vừa
18
Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm
nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác.
Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt động xã
hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình; không có hoặc có 2-3 triệu chứng cơ thể.
* Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng rối loạn tâm thần
Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy vô
dụng hoặc thấy có tội lỗi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát. Triệu chứng cơ thể hầu
như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứng điển hình của giai đoạn trầm cảm, cộng
thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến khác khác. Thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần,
nếu có triệu chứng đặc biệt không cần đến 2 tuần; ít có khả năng hoạt động xã hội,
nghềnghiệp.
* Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng rối loạn tâm thần
Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng, ảo giác
phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm.
Hoang tưởng gồm tự buộc tội, hèn kém hoặc có những tai họa sắp xãy ra; ảo
giác gồm ảo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó chịu
* Các giai đoạn trầm cảm khác
Các triệu chứng chính của trầm cảm không rõ ràng, có những triệu chứng cụt
và không có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng, buồn chán và hỗn hợp các
triệu chứng đau hoặc mệt nhọc dai dẳng không có nguyên nhân thực tổn còn gọi là
trầm cảm ẩn. [15]
1.2 Một số khái niệm trong đề tài
Khái niệm “Trầm cảm”
“Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mất
hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản thân, bị rối
loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập trung” theo khái niệm của WHO.
Trầm cảm có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, làm suy giảm đánh kể khả
năng làm việc, học tập hoặc khả năng đương đầu với cuộc sống hằng ngày. Trường
hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến hành vi tự tử. Ở mức độ nhẹ, bệnh có thể
19
được hỗ trợ chữa trị không cần sử dụng thuốc. Mức độ vừa và nặng thân chủ cần
được hỗ trợ sử dụng thuốc kết hợp với biện pháp tâm lý.
“Trầm cảm điển hình là một rối loạn mang tính chất giai đoạn tái phát hoặc
đặc trưng bởi buồn bã hay bất hạnh dai dẳng, mất hứng thú với các hoạt động hàng
ngày, dễ cáu gắt và các triệu chứng liên quan như suy nghĩ tiêu cực, thiếu sức sống,
khó tập trung, rối loạn cảm giác ngon miệng và rối loạn giấc ngủ. Biểu hiện có thể
thay đổi tùy theo độ tuổi, giới tính, nền giáo dục và văn hóa. Các phân nhóm của
trầm cảm được xác định dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, tính chất
lan tỏa, suy giảm chức năng và sự hiện diện hay vắng mặt của các giai đoạn hung
cảm hoặc hiện tượng loạn thần. Vẫn còn nhiều tranh cãi về việc trầm cảm có phải là
một bệnh lý đo lường được hay không – sự khác biệt giữa có và không bị trầm cảm
mang tính chất định lượng về mặt mức độ, ví dụ trong trường hợp tăng huyết áp –
hoặc phân loại khác (có sự khác biệt về mặt định tính), và nguyên nhân gây ra một
số loại trầm cảm khác nhau (ví dụ: sầu uất và không sầu uất) [27]
Khái niệm về trị liệu tâm lý
Trị liệu tâm lý hay tâm lý liệu pháp (Psychotherapy) khác biệt với trị liệu y
sinh học (Biomedical Therapy), mặc dù chúng có chung nguồn gốc là trị liệu hay
điều trị (Therapy), một thuật ngữ chung nhất được dùng để chỉ tất cả những hình
thức chữa trị một chứng bệnh hay một rối nhiễu/ rối loạn tâm trí bất kỳ. [7]
Nếu sử dụng mô hình máy tính để mô phỏng hoạt động của não bộ chúng ta,
có thể nói rằng những vấn đề của tâm trí có thể xảy ra trong phần cứng (thành phần
và cấu trúc) hoặc ở phần mềm (các chương trình). Hai hướng điều trị chủ yếu co các
chứng rối nhiễu tâm lý (Psychological disorders) nhằm vào phần cứng hoặc phần mềm.
– Liệu pháp y sinh học nhằm trực tiếp vào sự thay đổi phần cứng, tức là tạo
những ảnh hưởng làm thay đổi các quá trình sinh lý như tăng cường hay hạn chế các
quá trình dẫn truyền thần kinh hay quá trình sinh hóa của hệ nội tiết, các quá trình
trao đổi chất ở tế bào…Các liệu pháp điều trị y sinh học nhằm thay đổi các hoạt
động của não bộ với sự can thiệp của thuốc (hóa chất) hoặc vật lý. Chỉ có các bác sỹ
tâm thần hay chuyên gia y học mới có quyền kê đơn cho thuốc, điều trị bằng liệu
pháp y sinh học.
20
– Liệu pháp tâm lý nhằm thay đổi phần mềm tức là thay đổi xúc cảm, cảm
giác, nhận thức – hành vi, những yếu tố đang duy trì trạng thái tâm lý bất ổn của cá
nhân. Đó là quá trình tương tác qua lại giữa nhà trị liệu (với tư cách là chuyên gia –
người có kỹ năng, kinh nghiệm, được huấn luyện) và thân chủ (là chủ thể đang có
những vướng mắc không tự giải quyết được). Trong đó, nhà trị liệu lắng nghe, thấu
hiểu, nhạy cảm với những vấn đề của thân chủ, thông qua mối quan hệ thấu cảm và
bằng kỹ năng, kinh nghiệm nghề nghiệp, giúp tháo gỡ, giải tỏa những vướng mắc
trói buộc về cơ thể, xúc cảm tình cảm, tư tưởng nhận thức do những stress, nếp
nghĩ, thói quen tập nhiễm tạo ra. Các liệu pháp tâm lý bao giờ cũng liên quan đến
việc sử dụng một hệ thống những biện pháp, những “kỹ thuật” tác động, điều chỉnh
tiếp cận theo hướng động thái tâm lý, nhận thức – hành vi, hiện tượng học hay hoạt
động liên cá nhân…để đạt được những hiệu quả nào đó lên một chứng bệnh hay
một rối nhiễu tâm trí. Tuy nhiên có những ràng buộc về mặt pháp lý và nghề nghiệp
liên quan tới việc thực hành các kỹ thuật trị liệu tâm lý. Như vậy, hiểu theo nghĩa
hẹp, chính xác hơn, liệu pháp tâm lý chính là những biện pháp, kỹ thuật trị liệu nào
đó đã được chấp nhận và được thực hiện bởi những người có chuyên môn hoặc đã
qua lớp đào tạo, huấn luyện với những ràng buộc đạo đức, nghề nghiệp, pháp lý.
1.3. Các phƣơng pháp về đánh giá và can thiệp rối loạn trầm cảm
1.3.1. Liệu pháp kỹ thuật nhận thức hành vi CBT
Tiếp cận nhận thức trong trị liệu trầm cảm, Aaron Beck, Rashmi Nemade,
Natalie Stats thất bại của các nhà hành vi, nhằm nhấn mạnh đến những suy nghĩ và
cảm xúc một Reiss, Mark Dombeck (2007) cho rằng: Lý thuyết nhận thức nổi lên
để đáp ứng với sự cách nghiêm túc. Tuy nhiên quan điểm nhận thức không bác bỏ
nguyên tắc hành vi mà thay vào đó ý tưởng nằm sau nhận thức là nhằm tích hợp các
sự kiện tâm thần vào khuôn khổ hành vi. Lý thuyết nhận thức đôi khi được gọi là lý
thuyết nhận thức hành vi bởi vì nó giải quyết các sự kiện tinh thần như suy nghĩ và
cảm xúc qua hành vi. Sự gia tăng phổ biến của quan điểm nhận thức hành vi hiện
nay là cơ sở để hình thành trị liệu tâm lý: liệu pháp nhận thức hành vi (Cognitive
Behavioral Therapy hay CBT). Mục tiêu chính của trị liệu/liệu pháp CBT là giúp
một người nhận thức và đánh giá những suy nghĩ, niềm tin và hành vi của cá nhân
21
dẫn đến duy trì các triệu chứng rối loạn lo âu, trầm cảm có liên quan đến các cơ chế
của sự rối loạn tâm trí trong hiện tại. [7]
Liệu pháp CBT đối với những người có rối nhiễu tâm lý là một dạng đặc biệt
của trị liệu tâm lý, trong đó cá nhân sẽ nhận biết và thay đổi lối suy nghĩ tiêu cực và
hành vi không phù hợp dẫn đến cảm xúc phiền muộn. Joseph Goldberg (2005) tiến
hành thử nghiệm quy mô lớn liên quan đến hơn 400 thân chủ bị trầm cảm kháng trị
thấy rằng việc sử dụng liệu pháp CBT đối với trầm cảm là giảm đáng kể các triệu
chứng trầm cảm.
Các tác giả đã sử dụng phương pháp chụp não trên 38 bệnh nhân có rối loạn
lo âu, bệnh nhân được chụp não trước khi tham gia tiến trình trị liệu CBT theo
nhóm kéo dài 12 tuần. Tình trạng lo âu của họ cũng được đánh giá trước và sau trị
liệu bằng bộ thang đánh giá lo âu xã hội Liebowitz Social Anxiety scale. Kết quả là sau
khi được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi, các bệnh nhân giảm 80% rối loạn
lo âu. Kết quả này khẳng định vai trò của trị liệu tâm lý đối với rối loạn tâm thần.
Các tác giả theo quan điểm nhận thức hành vi cho rằng, trầm cảm có nguyên
nhân từ sự thích nghi không tốt về nhận thức, nhận thức sai lệch, hoặc có những suy
nghĩ không hợp lú, phán xét lệch lạc. Nhận thức không phù hợp có thể dẫn đến trầm
cảm có thể được học hỏi từ quan sát xã hội, như trường hợp trẻ em trong một gia
đình có rối loạn chức năng, trẻ chứng kiến cha mẹ của họ đã đối phó không thành
công với sự căng thẳng hoặc sự kiện chấn thương trong cuộc sống. Hoặc nhận thức
có thể dẫn đến trầm cảm do thiếu kinh nghiệm thích ứng, thiếu các kỹ năng ứng
phó. Theo thuyết nhận thức hành vi, người bị trầm cảm suy nghĩ khác hơn những
người không bị trầm cảm, sự khác biệt trong suy nghĩ này làm cho họ trở nên chán
nản, thu mình. Ví dụ, người bị trầm cảm có xu hướng nhìn bản thân, môi trường
sống xung quanh và tương lai của họ từ trong bóng tối, bi quan và tư duy tiêu cực.
Người bị trầm cảm thường đánh giá tình huống tồi tệ hơn nhiều so với thực tế. Điều
này làm tăng nguy cơ phát triển các triệu chứng trầm cảm khi họ phản ứng với các
tình huống gây căng thẳng.
Theo Aron Beck (1997) suy nghĩ tiêu cực được tạo ra bởi niềm tin của sự rối
loạn chức năng, nó thường là nguyên nhân chính của triệu chứng trầm cảm. Khi cá
nhân có những suy nghĩ tiêu cực hơn thực tế trải nghiệm sẽ càng khiến cá nhân trở
