11844_Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2-36 tháng

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯU THỊ THÙY DƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG
CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 – 36 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯU THỊ THÙY DƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG
CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 – 36 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Khổng Thị Ngọc Mai

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lưu Thị Thùy Dương xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS Khổng Thị Ngọc Mai.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2019

Người viết cam đoan

Lưu Thị Thùy Dương
LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng
dẫn, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy – TS
Khổng Thị Ngọc Mai đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy
cô Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân
viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng khoa học
đã đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn và động
viên tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia
đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2019

Học viên

Lưu Thị Thùy Dương
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu
Tiếng Anh
Tiếng Việt
BC

Bạch cầu
CAP
Community-acquired pneumonia
Viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng
CRP
(C reactive protein)
Protein phản ứng C
CO2
Carbonic
Cacbonic
CS

Cộng sự
Hb
Hemoglobin
Huyết sắc tố
Hib
Haemophilus Influenzae type b
Trực khuẩn Gram (-) thuộc họ
Haemophilus
NKHH

Nhiễm khuẩn hô hấp
Ne
Neutrophil
Bạch cầu đa nhân trung tính
NC

Nghiên cứu
O2
Oxy
Oxy
PVC
Pneumococccal Conjugate
Vacxin
Vacxin chống lại phế cầu
RLLN

Rút lõm lồng ngực
SDD

Suy dinh dưỡng
SHH

Suy hô hấp
SpO2

Độ bão hòa oxy qua da
UNICEF United Nations International
Children’s Emergency Fund
Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc
VP

Viêm phổi
VPN

Viêm phổi nặng
WHO
World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
………………………………………………………………….. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em ………………………….. 3
1.2. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ……………………… 5
1.3. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em …………………………………………………………… 7
1.4. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em ………………………………………………………. 10
1.5. Triệu chứng …………………………………………………………………………………. 11
1.6. Chẩn đoán
……………………………………………………………………………………. 16
1.7. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ………………….. 18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
………….. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………… 26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………………… 27
2.3. Thiết kế nghiên cứu
………………………………………………………………………. 27
2.4. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………….. 27
2.5. Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu ………………………………….. 28
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
…………………………………………………………. 34
2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
…………………………………………… 35
2.7.1. Phương pháp……………………………………………………………………………… 35
2.8. Khống chế sai số ………………………………………………………………………….. 35
2.9. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
………………………………………………. 37
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………. 37
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………. 38
3.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng
đến 36 tháng. ……………………………………………………………………………………… 45
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 55
4.1. Đặc điểm chung
……………………………………………………………………………. 55
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………………… 57
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi …. 65
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 80
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………. 82
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
……………………………………………………
PHỤ LỤC
………………………………………………………………………………………………
DANH SÁCH BỆNH NHÂN …………………………………………………………………..

MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia ………………… 8

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng, thực thể của đối tượng nghiên cứu.. 39
Biểu đồ 3.2: Kết quả vi khuẩn phân lập được
…………………………………………. 44

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi
………………….. 30
Bảng 2.2. Lịch tiêm chủng chương trình tiêm chủng Quốc gia phòng 6 bệnh
…. 32
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ……………………………………………. 33
Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi của viêm phổi ………………………………………………. 37
Bảng 3.2: Phân bố giới của viêm phổi …………………………………………………… 37
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư ………………. 37
Bảng 3.4: Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
……………………………………………….. 38
Bảng 3.5: Phân bố thân nhiệt theo mức độ viêm phổi ……………………………… 39
Bảng 3.6: Phân bố SpO2 theo nhóm tuổi
……………………………………………….. 40
Bảng 3.7: Hình ảnh X-quang tim phổi thẳng của đối tượng nghiên cứu
…….. 40
Bảng 3.8: Phân bố công thức bạch cầu theo mức độ viêm phổi
………………… 41
Bảng 3.9: Phân bố số lượng bạch cầu theo mức độ viêm phổi
………………….. 41
Bảng 3.10: Phân bố tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ viêm phổi
.. 42
Bảng 3.11: Tỷ lệ thiếu máu phân theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu ……. 42
Bảng 3.12: Phân bố huyết sắc tố theo mức độ viêm phổi
…………………………. 42
Bảng 3.13: Kết quả CRP ……………………………………………………………………… 43
Bảng 3.14: Phân bố CRP theo mức độ nặng của viêm phổi
……………………… 43
Bảng 3.15: Kết quả đường máu ……………………………………………………………. 43
Bảng 3.16: Kết quả chung phân lập vi khuẩn trong dịch tỵ hầu
………………… 44
Bảng 3.17: Phân bố độ tuổi theo mức độ nặng của viêm phổi ………………….. 45
Bảng 3.18: Phân bố giới theo mức độ nặng của viêm phổi ………………………. 45
Bảng 3.19: Phân bố địa dư theo mức độ nặng của viêm phổi …………………… 46
Bảng 3.20: Phân bố trình độ học vấn của mẹ theo mức độ nặng viêm phổi .. 46
Bảng 3.21: Phân bố nghề nghiệp của mẹ theo mức độ nặng của viêm phổi .. 47
Bảng 3.22: Liên quan tiền sử sản khoa với mức độ nặng của viêm phổi ……. 47
Bảng 3.23: Liên quan chế độ nuôi dưỡng sữa mẹ trong 6 tháng đầu với mức
độ nặng của viêm phổi ………………………………………………………………………… 48
Bảng 3.24: Liên quan tiêm chủng với mức độ nặng của viêm phổi …………… 49
Bảng 3.25: Liên quan hít khói thuốc lá với mức độ nặng của viêm phổi
……. 49
Bảng 3.26: Liên quan tiền sử bệnh với mức độ nặng của viêm phổi …………. 50
Bảng 3.27: Liên quan tiền sử bệnh lần này với mức độ nặng của viêm phổi
. 51
Bảng 3.28: Liên quan tình trạng dinh dưỡng với mức độ nặng của viêm phổi .. 52
Bảng 3.29: Liên quan bệnh mạn tính với mức độ nặng của viêm phổi ………. 52
Bảng 3.30: Liên quan tình trạng thiếu máu với mức độ nặng của viêm phổi
. 53
Bảng 3.31: Mô hình dự báo tối ưu nguy cơ viêm phổi nặng qua phân tích hồi
quy Logistic đa biến ……………………………………………………………………………. 53

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở
trẻ em dưới 5 tuổi. Ước tính năm 2010 có 120 triệu trường hợp viêm phổi ở
trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 14 triệu trường hợp diễn tiến thành viêm phổi nặng
[63]. Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) và Tổ chức
Y tế Thế giới (WHO) năm 2015 viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em,
chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi [53].
Theo WHO thống kê năm 2008 Việt Nam thuộc nhóm 15 quốc gia có tỷ
lệ bệnh viêm phổi cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm
phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [59]. Mặc dù đạt được nhiều kết quả tốt trong điều trị
nhưng tỷ lệ viêm phổi ở Việt Nam vẫn cao gấp gần 10 lần so với các nước phát
triển như Úc, Nhật. Ở Việt Nam mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì
viêm phổi [62]. Năm 2015, WHO ước tính tại Việt Nam tử vong do viêm phổi
chiếm khoảng 11% các nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [66].
Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em có rất nhiều như vi khuẩn, virus,
nấm… Tuy nhiên tại các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ
biến nhất. Vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam là phế
cầu, Hemophilus influenza, tụ cầu, Mycoplasma pneumonia…[6], [9], [18], [30].
Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các triệu
chứng: ho, khò khè, nhịp thở nhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực… kết hợp với
triệu chứng thực thể tại phổi và tổn thương phổi trên X-quang ngực thẳng [4],
[8], [31]. Đánh giá mức độ nặng dựa vào tình trạng suy hô hấp của trẻ và đo
độ bão hoà oxy qua da kết hợp các triệu chứng nặng như li bì, hôn mê, bú
kém không uống được, nôn tất cả mọi thứ, co giật…
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và mức độ nặng của viêm
phổi, đặc biệt ở các nước đang phát triển như: tuổi nhỏ, cân nặng lúc sinh
thấp, suy dinh dưỡng, gia đình đông con, trình độ học vấn của bố mẹ thấp,
2

không khí trong nhà ô nhiễm, thiếu sữa mẹ, không được tiêm chủng vacxin
đầy đủ, có bệnh mạn tính kết hợp [5], [13], [24], [34], [57]…
Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hằng năm tiếp
nhận và điều trị khoảng 400 bệnh nhân viêm phổi, trong đó chủ yếu là trẻ dưới
3 tuổi. Nhiều trường hợp viêm phổi nặng diễn biến phức tạp, điều trị lâu khỏi.
Vậy đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm trẻ nhỏ này có gì đáng chú ý?
Yếu tố nào liên quan đến mức độ nặng của bệnh? Để trả lời câu hỏi trên chúng
tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu
tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2 – 36 tháng tại
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2 – 36
tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở
trẻ từ 2 – 36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3 – 4 trong thời kỳ bào thai.
Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát
triển và hoàn thiện [17].
Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp,
niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc.
Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát
triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng
nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng.
Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở
toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng
20.106 – 30.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của
phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên
gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung
quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát
triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế
thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi. Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng
chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều
nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [1].
1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp
Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở
bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các
vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây
bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự
4

bảo vệ mình.
* Màng lọc không khí: Dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một
hệ thống rào cản, lọc không khí. Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan
xen nhau. Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên
tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn
theo chu kỳ thở.
* Phản xạ ho: Phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị
vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở.
* Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Khoảng 80% tế bào lát
hệ thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng. Mỗi
tế bào có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này
theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/ phút theo hướng về phía hầu họng. Tất
cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10 nm/phút.
Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm
không lọt vào phế nang.
* Hệ thống thực bào: Bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng
đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các
vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể.
* Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận
diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản
xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng
phế nang làm bất hoạt kháng nguyên.
* Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): Cũng đóng vai
trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [27].
Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ
rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là
chức năng tự bảo vệ.

5

1.1.3. Khả năng miễn dịch của trẻ
Sau đẻ trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau
thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo
ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với
các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn
trong dịch tiết ở phổi.
Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi. Khả năng huy động
và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu.
Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để
trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp.
Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như
đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt
là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng.
1.2. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi
1.2.1. Định nghĩa
Viêm phổi (VP) là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu
phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây VP có thể là
vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [2].
1.2.2. Phân loại
Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy.
Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ,
phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao
đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong [31].
Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một
thùy phổi. X-quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùy phổi.
Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: được chia thành 4 loại:
VP mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP).
6

VP mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP).
VP liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP).
VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia,
HCAP) [48].
Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng là
nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo
các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực…
Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [2].
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ
hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [48].
Theo căn nguyên gây bệnh: VP được chia thành VP do vi khuẩn, VP
do virus.
Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus,
lâm sàng có sốt cao, X-quang có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi. Vi khuẩn
thường gặp là phế cầu, Haemophilus influenza, tụ cầu…[31].
Viêm phổi do virus: Là VP gây lên bởi nhiễm virus tại đường hô hấp dưới.
Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao, X-quang có thể
có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi, hình lưới, nốt (tổn thương mô kẽ), tổn thương
có tính lan tỏa chính vì vậy VP do virus còn được gọi là VP kẽ. Thuật ngữ VP kẽ
còn để chỉ trường hợp mạn tính không do nhiễm khuẩn như VP kẽ vô căn [7].
Theo mức độ nặng của bệnh: theo WHO 2014 [65].
 Viêm phổi:
Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
– Thở nhanh:
Dưới 2 tháng ≥ 60 nhịp/phút

Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút

Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút
– Rút lõm lồng ngực.
7

– Ngoài ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản,
giảm thông khí khu trú.
 Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất
một trong các dấu hiệu sau:
– Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
+ Không thể bú hoặc uống
+ Nôn tất cả mọi thứ
+ Li bì hoặc khó đánh thức
+ Co giật
– Dấu hiệu SHH nặng
+ Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương + Thở rên 1.3. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.3.1. Thế giới Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo báo cáo của UNICEF và WHO viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015, chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi. Trong đó tử vong trong giai đoạn 1-59 tháng là 12,8%, giai đoạn sơ sinh là 2,7% [53]. Tử vong do VP chiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ở các nước phát triển. Tuy nhiên ở các nước vùng cận Sahara và Đông Nam Á, VP chiếm đến 70% các trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc trong nhóm tuổi này được ước tính là 0,29 đợt mắc/trẻ mỗi năm ở các nước đang phát triển và 0,05 đợt/trẻ mỗi năm ở các nước phát triển. Điều này ước tính 156 triệu đợt mới mỗi năm trên toàn thế giới, trong đó 151 triệu đợt ở các nước đang phát triển. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21 triệu) và Pakistan (10 triệu), tương đối cao ở Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu người). Trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng trẻ em, có 7–13% là VPN đe dọa tính mạng và phải nhập viện [59]. 8 Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia [59] Bảng 1.1: Ước tính tỷ lệ mắc và số ca mắc mới mỗi năm VP ở trẻ dưới 5 tuổi theo khu vực của WHO [59] Khu vực của WHO Tổng số trẻ từ 0-4 tuổi (triệu) Tỷ lệ dự kiến Ước tính trường hợp mắc mới mỗi năm (triệu) Châu Phi 105,62 0,33 35,13 Châu Mỹ 75,78 0,10 7,84 Địa Trung Hải 69,77 0,28 19.69 Châu Âu 51,96 0,06 3,03 Đông Nam Á 168,74 0,36 60,95 Phía tây Thái Bình Dương 133,05 0,22 29,07 Các nước đang phát triển 523,31 0,29 151,76 Các nước phát triển 81,61 0,05 4,08 Toàn bộ 604,93 0,26 155,84 Tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển là thấp (<1 trên 1000 mỗi năm). Ở các nước đang phát triển, nhiễm trùng đường hô hấp không chỉ phổ biến hơn mà còn nghiêm trọng hơn. Trên toàn thế giới, nhiễm trùng đường hô hấp dưới 9 chiếm gần 800.000 ca tử vong ở trẻ em ≤ 19 tuổi năm 2015 (31,1/100.000 dân), chỉ đứng sau biến chứng sinh non/ sơ sinh [67]. 1.3.2. Việt Nam Việt Nam đứng thứ 9 trong 15 quốc gia có tỷ lệ mắc mới VP trẻ em cao nhất trên thế giới. Bảng 1.2: 15 Quốc gia có số ca mắc VP cao nhất [59] Tổ chức Y tế Thế giới thống kê năm 2008 Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật VP cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt VP/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [59]. Mặc dù đạt được nhiều tiến triển tốt trong thời gian gần đây, gánh nặng bệnh tật viêm phổi Việt Nam vẫn cao gần gấp 10 lần các nước phát triển như Úc, Nhật. Năm 2015, WHO ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam, Quốc gia Số ca mắc mới/năm (triệu) Tỷ lệ (%) Ấn Độ 43,0 0,37 Trung Quốc 21,1 0,22 Pakistan 9,8 0,41 Bangladesh 6,4 0,41 Nigeria 6,1 0,34 Indonesia 6,0 0,28 Ethiopia 3,9 0,35 CH dân chủ Công Gô 3,9 0,39 Việt Nam 2,9 0,35 Philippines 2,7 0,27 Sudan 2,0 0,48 Afganistan 2,0 0,45 CH thống nhất Tanzania 1,9 0,33 Myanmar 1,8 0,43 Braxin 1,8 0,11 10 trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chiếm ít hơn 2% [66]. Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 2,3% thì mỗi năm có khoảng 38000 trẻ tử vong trong đó VP chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do VP [2]. Theo thống kê của các cơ sở y tế VP là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Tại viện Nhi Trung ương theo Đào Minh Tuấn 2010 thống kê tỷ lệ bệnh nhi viêm phổi chiếm đa số các bệnh nhân tại khoa hô hấp với 50,59% [35]. Tại Thái Nguyên, năm 2012 tỷ lệ bệnh nhi nhập viện vì VP tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên trong nhóm nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) cấp tính là 15,99% [10]. Năm 2016 Bệnh viện A Thái Nguyên số bệnh nhi mắc VP là 1.100 trẻ, chiếm hơn 21,4% tổng số trẻ điều trị nội trú [32]. 1.4. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em Tần suất của tác nhân gây bệnh thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, mùa, vị trí địa lý, tiêm chủng vacxin, điều kiện kinh tế xã hội, bệnh lý nền (HIV, suy dinh dưỡng…). Việc xác định tác nhân gây bệnh thường khó vì độ nhạy thấp, độ đặc hiệu không cao của các xét nghiệm chẩn đoán vi sinh học. Thêm vào đó, việc lấy mẫu bệnh phẩm cũng gặp nhiều trở ngại do trẻ nhỏ không thể khạc đờm hiệu quả và mẫu đờm thường tạp nhiễm các vi trùng cộng sinh của đường hô hấp trên [49]. Viêm phổi có thể do nhiều tác nhân khác nhau gây nên, có sự khác biệt đáng kể về tác nhân gây viêm phổi liên quan đến tuổi ở trẻ em. Sơ sinh từ lúc sinh đến 20 ngày tuổi, hầu hết viêm phổi do liên cầu nhóm B và vi khuẩn gram âm đường ruột. Virus là tác nhân thường gặp nhất gây viêm phổi ở trẻ nhỏ. Chlamydia pneumoniae và Mycoplama pneumoniae thường gây viêm phổi ở trẻ 11 tuổi học đường và trẻ vị thành niên. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân này cũng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ. Tụ cầu vàng trước đây là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi, nhưng hiện tỷ lệ mắc do tác nhân này đã giảm nhiều. Trong một nghiên cứu trên 196 trẻ từ 2 – 5 tuổi bị viêm phổi ở Ý năm 2002, Esposito. S và cộng sự ghi nhận 24,5% trường hợp do Streptococcus pneumoniae, 23,5% trường hợp do tác nhân không điển hình (Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae), và 8,2% do các tác nhân phối hợp. Các tác nhân virus không được xét đến trong nghiên cứu này [43]. Theo nghiên cứu của Zhang. Q và cộng sự năm 2013 ở miền Nam Trung Quốc 10 836 trẻ em nhập viện vì viêm phổi thì viêm phổi nguyên nhân do virus được phát hiện ở 38%, đứng hàng đầu là virus hợp bào hô hấp 24%. Viêm phổi do vi khuẩn là 23%, trong đó Streptococcus pneumoniae 7%, Haemophilus influenza b (Hib) 4%, Mycoplasma 11% [71]. 1.5. Triệu chứng 1.5.1. Lâm sàng  Khởi phát Trẻ sốt nhẹ tăng dần hoặc sốt cao, mệt mỏi, khó chịu, quấy khóc, ăn kém. Các dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ho, ngạt mũi, chảy nước mũi. Có thể rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy. Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa rõ [8], [31].  Toàn phát Sốt: Là phản ứng của cơ thể trước tác nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn. Trẻ càng khoẻ, sự phản ứng của cơ thể càng mạnh, sốt càng cao. Ngược lại trên những trẻ bị suy dinh dưỡng (SDD), trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ đẻ non phản ứng này rất kém nên sốt thường không cao, thậm chí còn có biểu hiện hạ thân nhiệt. 12 Tình trạng hạ thân nhiệt: Ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh trẻ em, trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, khi trẻ bị SDD, trẻ bị suy giảm miễn dịch, hoặc khi trẻ bị nhiễm trùng nhiễm độc quá nặng… Tất cả những biến cố đó đều có thể dẫn đến nguy cơ hạ thân nhiệt, đe doạ tính mạng trẻ. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và cộng sự (CS) tỷ lệ có hạ thân nhiệt ở nhóm trẻ VP rất nặng bị tử vong là 11,2%, còn ở nhóm trẻ VP không bị tử vong là 0,87% [34]. Ho là dấu hiệu rất thường gặp trong các bệnh lý về hô hấp. Trẻ thường ho khan hoặc ho có đờm. Dấu hiệu này xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệu cho một bệnh NKHH riêng nào. Trong các nghiên cứu triệu chứng ho thường là triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất như: 96,1% trẻ có ho theo nghiên cứu đặc điểm NKHH cấp tính của Thành Minh Hùng tại Kon Tum [11]. Theo Nguyễn Thành Nhôm thấy ho là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất với tỷ lệ 97,7% [24]. Khò khè: Là triệu chứng ít có giá trị trong chẩn đoán VP. Người ta thấy dấu hiệu này trong VP không điển hình là trên 50% [9]. Khò khè có tỷ lệ cao hơn ở trẻ bị viêm tiểu phế quản như trong nghiên cứu của Bùi Bình Bảo Sơn và CS là > 78% [28]. Nếu khò khè xuất hiện ở trẻ nghi mắc hen nhưng không
đáp ứng với thuốc điều trị hen thì cần nghĩ đến VP không điển hình và viêm
tiểu phế quản bội nhiễm.
Thở nhanh: Nhịp thở là thông số thay đổi sớm nhất khi có tổn thương tại
phổi. Khi phổi bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích trao đổi khí do tổn thương
viêm, chất xuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản có thể gây xẹp phổi do
đó gây tình trạng thiếu O2 và tăng CO2. Để khắc phục tình trạng này trẻ phải
tăng tần số thở. Theo WHO thở nhanh là một triệu chứng quan trọng để định
hướng chẩn đoán VP [64]. Palafox và CS khi dùng tiêu chuẩn thở nhanh của
WHO để chẩn đoán viêm phổi trẻ em có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 67%.
Tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn [54].
13

Nghe phổi: Thường có ran ẩm, ran nổ hoặc giảm rì rào phế nang, có thể
có ran ngáy, ran rít kèm theo. Tiếng ran ở phổi là triệu chứng quan trọng để
chẩn đoán VP. Trong các nghiên cứu tỷ lệ ran ẩm/nổ có tỷ lệ cao 89,2% có
khi 100% ở VPN, ran ngáy/rít khoảng 30% [39], [24].
Rút lõm lồng ngực (RLLN): Là biểu hiện của suy hô hấp nhưng còn
khả năng bù trừ. Nó chứng tỏ tình trạng thiếu O2 và tăng CO2 ở trẻ VP. Dấu
hiệu RLLN là do sự chênh lệch áp suất bên trong và bên ngoài thành ngực. Sự
chênh lệch này càng tăng thì RLLN càng nặng. Trong nghiên cứu của Huỳnh
Văn Tường triệu chứng RLLN có ở 100% các trẻ CAP nặng [39]. Ở viêm
phổi nói chung tỷ lệ này 37,2% [22].
Tím tái: Là dấu hiệu thiếu O2 máu trầm trọng. Đây chính là triệu chứng
để đánh giá tình trạng SHH nặng trên lâm sàng. Theo nghiên cứu của Hoàng
Thị Phương Thanh tại Thái Nguyên có tỷ lệ trẻ VP có triệu chứng tím tái là
23,1% [30]. Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 1 tuổi độ bão hòa O2 trong máu
cao nên khi giảm O2 máu ở mức độ vừa phải thì trên lâm sàng vẫn chưa có
biểu hiện tím tái và khi có biểu hiện thiếu máu thì triệu chứng tím tái cũng
không rõ ràng. Như vậy khi có biểu hiện tím tái chứng tỏ là khi bệnh đã nặng.
Nhiều khi xem triệu chứng tím tái để chỉ định can thiệp oxy liệu pháp là
muộn vì trẻ nhỏ có khả năng thích nghi với tình trạng thiếu O2 hơn trẻ lớn.
Rối loạn nhịp thở: Khi có tình trạng giảm O2 và tăng CO2 máu lúc đầu
kích thích trẻ thở nhanh nhưng khi tình trạng nặng thêm, cơ thể mất bù kèm
theo tình trạng kiệt sức làm cho nhịp thở chậm hơn bình thường. Trường hợp
VPN, trung tâm hô hấp bị ức chế gây rối loạn nhịp thở và xuất hiện cơn ngừng
thở. Theo Đào Minh Tuấn và CS thấy cơn ngừng thở cùng với hạ thân nhiệt,
chướng bụng là 3 triệu chứng có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VPN [34].
Thở rên: Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh và hệ hô hấp trẻ em và nhu
cầu chuyển hoá của chúng nên khi trẻ nhỏ bị VP, dẫn đến tình trạng thiếu O2,
14

tăng CO2 trong máu đã kích thích trẻ thở nhanh để bù lại. Nhưng khi tình
trạng nặng, cơ thể mất bù, trẻ kiệt sức nên nhịp thở chậm hơn cả mức bình
thường. Những trường hợp trẻ quá nặng, ức chế trung tâm hô hấp gây rối loạn
nhịp thở như cơn ngừng thở kéo dài nhất là ở trẻ nhỏ, hoặc thở rên. Bình
thường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra để duy trì dung
tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn, chức năng này ở trẻ
nhỏ còn hạn chế. Vì vậy, khi bị VP, thông khí thường giảm, đường thở bị tắc
nghẽn do dịch xuất tiết, phế nang bị tổn thương, xẹp từng vùng, trao đổi khí
kém, cộng thêm phổi giãn nở kém, nên dung tích cặn chức năng giảm. Trẻ
phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách
khép dây thanh âm trong thời kỳ thở ra để giữ lại khí trong phổi làm cho khí
nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra tạo ra tiếng động, đó chính là
nguyên nhân của tiếng thở rên trên lâm sàng. Khi nghe thấy tiếng thở rên ở trẻ
VP, điều đó chứng tỏ bệnh nhân đã có SHH, đây là một triệu chứng có giá trị
để tiên lượng bệnh [5].
Các triệu chứng khác:
Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ, không uống được ở trẻ lớn, cũng là dấu
hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng nặng của VP mặc dù nó không phải là
triệu chứng của VP. WHO cũng dùng dấu hiệu này làm một trong những tiêu
chuẩn để chẩn đoán VPN ở trẻ em. Tỷ lệ trẻ VPN có triệu chứng bú kém, bỏ
bú theo nghiên cứu (NC) của Huỳnh Văn Tường là 49,1% [39]. Triệu chứng
bỏ bú hoàn toàn có giá trị tiên lượng nặng với tỷ lệ 91,38% ở nhóm VPN và
rất nặng so với 10,43% ở nhóm VP không có SHH theo Đào Minh Tuấn [34].
Yếu tố thần kinh: Ta biết rằng não là cơ quan thứ 2 có mức tiêu thụ oxy
sau tim do vậy khi thiếu oxy não cùng với tim là những cơ quan bị đe doạ
trước tiên và trạng thái kích thích chính là phản ứng sớm nhất của não đối với
tình trạng thiếu oxy. Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh trẻ em, trẻ càng nhỏ sự
hoàn chỉnh các chức năng càng kém, sự phản ứng với các tác nhân tỏ ra rất
15

nhạy cảm, luôn có sự phản ứng lan toả, phản ứng toàn thân. Ở trẻ VP khi có SHH
tình trạng thiếu oxy làm trẻ kích thích vật vã, hốt hoảng nếu không được xử lý kịp
thời sẽ dẫn đến tình trạng li bì, đáp ứng kém, nếu vẫn không được can thiệp tích
cực trẻ đi vào tình trạng ngày càng nguy kịch, lúc này tỷ lệ tử vong sẽ rất cao. Các
triệu chứng này không đặc hiệu của VP nhưng là dấu hiệu của tình trạng nặng có
giá trị tiên lượng bệnh. Trong nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường tỷ lệ viêm phôi
nặng có triệu chứng li bì khó đánh thức là 19,3% [39]. Triệu chứng co giật có thể
do sốt cao như trong nghiên cứu của Phạm Thu Hiền đã nghi nhận 7,75% trẻ có
co giật do sốt cao ở bệnh nhân VP do M. pneumonia [9].
1.5.2. Dấu hiệu cận lâm sàng
X-quang ngực
Là một kỹ thuật có giá trị trong chẩn đoán VP ở các nước đang phát
triển, đặc biệt là VPN. Theo WHO không thể loại trừ viêm phổi khi hình ảnh
X-quang phổi bình thường vì các triệu chứng trên lâm sàng (như sốt, ho, khó
thở…) thường xuất hiện trước khi có tổn thương trên phim. Hình ảnh tổn
thương trên phim thường là các nốt, đám, bóng mờ tập trung hay lan tỏa.
Hình ảnh thâm nhiễm, khí phế thũng, xẹp phổi cũng có thể gặp [8], [31].
Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhi VP có tổn thương trên phim X-quang không
cao như trong NC của Nguyễn Thành Nhôm tần suất trung bình 45,4% [24].
Công thức máu
Số lượng bạch cầu (BC) tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (Ne)
thường tăng [31]. Khi BC, Ne tăng là dấu hiệu gợi ý nguyên nhân do vi
khuẩn, tuy vậy BC không tăng cũng không loại trừ nguyên nhân do vi khuẩn
[2]. Có khi BC giảm là một triệu chứng có giá trị tiên lượng nặng [34].
Chỉ số Hemoglobin (Hb) cần được quan tâm vì ở 1 trẻ có thêm biểu
hiện thiếu máu dẫn đến tình trạng SHH nặng hơn vì hồng cầu có chức năng
vận chuyển O2 và CO2. Có nghiên cứu chỉ ra rằng thiếu máu là yếu tố tiên
lượng nặng ở trẻ VP [34]. Tình trạng thiếu máu được ghi nhận là 76,8% theo