2
0
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TÒNG THỊ THANH
KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Thái nguyên năm 2017
2
0
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TÒNG THỊ THANH
KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên nghành: Nhi khoa
Mã số: 60 72 01 35
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN
Thái nguyên năm 2017
2
0
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là: Tòng Thị Thanh, học viên lớp cao học K19, chuyên ngành
Nhi khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Tòng Thị Thanh
2
0
ii
LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới người thầy của tôi: PGS.TS. Phạm Trung Kiên – người thầy đã hết
lòng dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi Khoa và các Khoa – Phòng liên quan của
Bệnh viện Trung Ương Thái nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực
hiện nghiên cứu này.
TS. Nguyễn Bích Hoàng – Giám đốc Trung tâm Nhi khoa, Trưởng
Khoa Nhi Sơ sinh – Cấp cứu; Tập thể bác sỹ và nhân viên Trung tâm Nhi
khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo (bộ phận Sau
đại học), Bộ môn Nhi, các Bộ môn, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y
tế Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình đã luôn động viên, tạo điều kiện và là chỗ
dựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tác giả luận văn
Tòng Thị Thanh
2
0
iii
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AA
Axit amin
Ca
Calci
Cl
Clo
CS
Cộng sự
g
Gam
K
Kali
Kcal
Kilocalo
Mg
Magie
Na
Natri
ND
Nuôi dưỡng
NDTM
Nuôi dưỡng tĩnh mạch
P
Phospho
SpO2
Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse
oximeter: độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo
qua mạch
SS
Sơ sinh
TH
Tiêu hóa
THHT
Tiêu hóa hoàn toàn
THTT
Tiêu hóa tối thiểu
TM
Tĩnh mạch
Vit
Vitamin
2
0
iv
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………. i
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………………………………… ii
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………… iii
MỤC LỤC
………………………………………………………………………………………………….. iv
DANH MỤC CÁC BẢNG
……………………………………………………………………………. vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ ………………………………………………………… vii
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………………….
1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………….
3
1.1. Một số khái niệm
……………………………………………………………………………. 3
1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh
………………………………………………….. 3
1.2.1. Nhu cầu năng lượng ………………………………………………………………………………
3
1.2.2 Nhu cầu dịch …………………………………………………………………………………………
3
1.2.3. Nhu cầu protid
………………………………………………………………………………………
4
1.2.4. Nhu cầu glucose ……………………………………………………………………………………
5
1.2.5. Nhu cầu lipid ………………………………………………………………………………………..
5
1.2.6. Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43]…………………………….
5
1.3. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch
……………………………………………………… 5
1.3.1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần) …………………………………..
6
1.3.2. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
…………………………………………………………….
6
1.3.3. Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11]
…………………………………..
7
1.3.4. Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch …………………………………………………..
7
1.3.5. Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch ……………………………………………………………….
10
1.3.6. Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11] ………………………………………………….
10
1.3.7. Theo dõi …………………………………………………………………………………………….
12
1.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ……………………………..
12
1.5. Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch của một số tác giả
…………………………….. 12
1.5.1. Trên thế giới ……………………………………………………………………………………….
12
1.5.2. Tại Việt Nam
………………………………………………………………………………………
14
2
0
v
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………….
16
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 16
2.2.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
…………………………….
16
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
…………………………………………………………………………………..
16
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………………………………………………..
17
2.2.4. Định nghĩa các biến số, chỉ số nghiên cứu
…………………………………….. 19
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
………………………………………………………. 22
2.2.6. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu: ………………………………………………… 23
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
……………………………………………………………… 23
2.4. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 23
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………
24
3.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh được NDTM
………………………………………………….. 24
3.2. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ………………………………………….. 29
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..
36
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
………………………………………………………………………………
50
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………
51
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………..
52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
……………………………………………………………………………….
1
2
0
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh. …………………………………………. 3
Bảng 1.2. Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ.
…………………………. 4
Bảng 3.1. Cân nặng và tuổi thai khi vào viện …………………………………………… 24
Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng chính trước nuôi dưỡng …………………….. 25
Bảng 3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng chính
…………………………………………….. 26
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện ………………………………………………………………… 27
Bảng 3.5. Phân bố năng lượng trong thành phần dinh dưỡng …………………….. 27
Bảng 3.6. Cách nuôi dưỡng và đường dùng dịch
………………………………………. 28
Bảng 3.7. Tuổi thai và thời gian nuôi dưỡng ……………………………………………. 28
Bảng 3.8. Phương pháp điều trị kết hợp khác
…………………………………………… 29
Bảng 3.9. Thời điểm và lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa ………………….. 29
Bảng 3.10. Năng lượng trung bình cung cấp ……………………………………………. 29
Bảng 3.11. Thay đổi cân nặng sau ND theo tuổi thai và cân nặng khi vào
viện ……………………………………………………………………………………………
30
Bảng 3.12. Mức tăng cân trung bình sau nuôi dưỡng theo tuổi thai
…………….. 31
Bảng 3.13. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo tuổi khi vào viện ………………… 31
Bảng 3.14. Thay đổi cân nặng sau ND theo chỉ định và cách ND ………………. 32
Bảng 3.15. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo thời gian nuôi dưỡng
…………… 32
Bảng 3.16. Thay đổi triệu chứng lâm sàng chính trước và sau ND
……………… 33
Bảng 3.17. Thay đổi công thức máu trước và sau ND
……………………………….. 34
Bảng 3.18. Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau ND ………………………………. 34
Bảng 3.19. Thay đổi điện giải đồ, SpO2 trước và sau ND ………………………….. 34
Bảng 3.20. Kết quả điều trị bệnh ……………………………………………………………. 35
2
0
vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ
Biểu đồ 3.1. Chỉ định nuôi dưỡng
…………………………………………………………
25
Biểu đồ 3.2. Thay đổi cân nặng sau nuôi dưỡng
……………………………………..
30
Biểu đồ 3.3. Kết quả phương thức nuôi dưỡng
……………………………………….
35
2
0
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sữa mẹ là thức ăn lý tưởng và tốt nhất cho sức khỏe và sự phát triển
của trẻ nhỏ. Tuy nhiên, nếu vì một lí do nào đó trẻ không thể ăn qua đường
miệng hoặc hấp thu không đủ các chất dinh dưỡng cần thiết qua đường tiêu
hóa, khi đó buộc phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch [47], [56]. Nuôi
dưỡng tĩnh mạch (NDTM) hay dinh dưỡng ngoài ruột là đưa các chất dinh
dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid, chất điện giải, vitamin và các
yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng cơ thể [20], [40]. Nhóm
trẻ phải nuôi dưỡng tĩnh mạch phổ biến nhất là trẻ sinh non tháng nhẹ cân
hoặc trẻ sơ sinh đủ tháng nhưng bị mắc một số bệnh lý nặng nguy kịch hoặc
bệnh đường tiêu hóa [67], [74]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên
thế giới có hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong và chiếm tỉ trọng cao nhất trong tổng
số tử vong trẻ em dưới 5 tuổi. Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là đẻ
non, suy hô hấp và các bệnh nhiễm trùng [18], [61]. Nhiều biện pháp can
thiệp tích cực sớm ngay sau sinh có thể giảm được 2/3 số ca tử vong ở trẻ sơ
sinh, một trong số đó là cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ [18], [42].
Trên thế giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch đã được áp dụng từ nhiều năm
nay, là biện pháp nuôi dưỡng được chỉ định rộng rãi trong việc hỗ trợ điều trị
[41]. Năm 1975, C. Eleuteri và CS nuôi dưỡng trẻ sơ sinh mắc bệnh nặng
bằng axit amin và glucose qua đường tĩnh mạch thấy trẻ tăng cân tốt và được
xuất viện trong tình trạng ổn định [27]. Cũng năm 1975, P. Puri và CS nuôi
dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh đến dưới 5 tháng tuổi thấy tất cả bệnh
nhân đều tăng cân tốt [58]. Năm 1979, J. W. Benner và CS nuôi dưỡng tưỡng
tĩnh mạch hoàn toàn cho 45 trẻ, thấy 64,4% trẻ tăng cân 18 gam/ngày [46].
Tại Mỹ (2009), có 360.000 bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại bệnh
viện, trong đó khoảng 33% là trẻ em và trẻ sơ sinh [22]. Tác giả Zoe
Lansdowne (năm 2015) nuôi dưỡng tĩnh mạch cho 20 trẻ sơ sinh non tháng
2
0
2
bằng axit amin trong 14 ngày đầu sau đẻ, mức tăng cân trung bình đạt
2,97g/kg/ngày, tối đa là 13,82g/kg/ngày [50].
Tại Việt Nam, nuôi dưỡng tĩnh mạch cũng đã được áp dụng từ khá
sớm, giúp trẻ đạt được sự tăng trưởng, hỗ trợ hiệu quả điều trị bệnh. Nguyễn
Thị Hoài Thu (năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn 129 trẻ sơ sinh tại
Bệnh viện Nhi Trung Ương thấy tỷ lệ tăng cân là 72,1% [17]. Cũng tại Bệnh
viện Nhi Trung Ương, tác giả Bùi Thị Tho (năm 2014) nghiên cứu nuôi
dưỡng nhân tạo 29 trẻ tại khoa hồi sức cấp cứu, đã cứu sống được 13 trẻ,
chiếm tỉ lệ 44,8% [16]. Năm 2016, Trần Thị Thùy Linh (2016) nuôi dưỡng 50
trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử, tỷ lệ tăng cân đạt 60% [8].
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, những năm qua cũng đã tiến
hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh bằng đường tĩnh mạch. Lê Thị Kim Dung và CS
(năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch 179 trẻ sơ sinh non tháng thấy tỷ lệ tăng
cân và ra viện là 64,8% [6]. Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung ở trẻ
sơ sinh non tháng và chưa làm rõ mức năng lượng cung cấp hàng ngày cho trẻ
cũng như chưa tính toán được tỷ lệ phân bố năng lượng trong các thành phần
dinh dưỡng, mức tăng cân trung bình và sự thay đổi các chỉ tiêu dinh dưỡng
trước và sau nuôi dưỡng. Vì vậy, với mong muốn nâng cao chất lượng chăm
sóc và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết
quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên năm 2016 – 2017.
2. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở các trẻ sơ sinh.
2
0
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm
– Thời kỳ sơ sinh: tính từ lúc đẻ ra, cắt rốn đến khi trẻ 28 ngày sau đẻ.
– Trẻ sơ sinh đủ tháng: Là trẻ được sinh ra trong khoảng từ 37 – 42 tuần (278 ±
15 ngày) [14].
– Trẻ sơ sinh non tháng: là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong
tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được [15]. Trẻ có khả
năng sống được là trẻ sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc có cân nặng ít nhất là
500 gam [14].
1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh
1.2.1. Nhu cầu năng lượng
Ở điều kiện nhiệt độ bình thường nhu cầu năng lượng tối thiểu của trẻ
là 50 – 60 kcal/kg/24 giờ [42],[ 63], [69], để tăng cân 15gam/24 giờ về mặt lý
thuyết cần cung cấp thêm 40 – 60kcal/kg/24 giờ. Trong đó khoảng 50% dưới
dạng lipid, 10% dưới dạng protid, 40% dưới dạng glucid [13].
Bảng 1.1. Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh [13].
Nhu cầu/kg/24 giờ
Đủ tháng
Đẻ non
Năng lượng (kcal)
100 – 140
110 – 160
Protein (g)
1,8 – 3,6
2,9 – 4
Đường (g)
3,5 – 9
4 – 9
Lipid (g)
3,6 – 13
8 – 22
Dịch (ml)
150 – 180
130 – 200
1.2.2 Nhu cầu dịch
Bao gồm: dịch truyền trong catheter và dây truyền, dịch pha thuốc tiêm
và các sản phẩm máu.
2
0
4
Bảng 1.2. Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ [13].
Ngày tuổi
Đủ tháng ml/kg
Đẻ non ml/kg
1
60
60
70
70
2
80
80
90
90
3
90
100
100
110
4
110
110
110
120
5 – 7
130
110
133
130
2 tuần
130 – 160
130 – 160
140 – 170
150 – 180
– Nhu cầu dịch tăng trong các trường hợp sau [13], [15]:
+ Chiếu đèn (+20%), nằm lồng ấp (+10%)
+ Đái nhiều
+ Giảm nhiều hơn 5% trọng lượng cơ thể/24 giờ trong hai ngày đầu và
hơn 15%/24 giờ trong những ngày tiếp theo.
– Giảm 50 – 60ml/kg/24 giờ trong các trường hợp: ngạt chu sinh, suy
tim, suy thận, còn ống thông động mạch .
1.2.3. Nhu cầu protid
Ở trẻ sơ sinh, các acid amin thiết yếu cho nhu cầu tăng trưởng nhiều
hơn người trưởng thành. Việc cung cấp acid amin khoảng 1gam/kg/ngày đảm
bảo giữ cân bằng protein, cung cấp 3gam/kg/ngày sẽ làm tăng protein [25],
[65]. Hàm lượng acid amin nên bắt đầu từ 1,5 – 2,5gam/kg/ngày [15], tăng
1gam/kg/ngày đến khi đạt đến liều 3 – 4gam/kg/ngày [30], [63], [66]. Hàm
lượng acid amin đạt yêu cầu với trẻ đẻ non là 3,5 – 4gam/kg/ngày [44], [45],
[48]. Hàm lượng acid amin đủ yêu cầu với trẻ đủ tháng là 3gam/kg/ngày [29],
[32], [47].
2
0
5
1.2.4. Nhu cầu glucose
Yêu cầu cơ bản là 4 – 8mg/kg/phút [48], ở trẻ non tháng có thể từ 10 –
12mg/kg/phút, tăng dần 1 – 2mg/kg/phút đến 12mg/kg/phút (18g/kg/ngày).
Tốc độ truyền glucose nên thấp hơn 18gam/kg/ngày với trẻ sơ sinh, với trẻ sơ
sinh thiếu tháng nên thấp hơn 10gam/kg/ngày [15], [30].
1.2.5. Nhu cầu lipid
Liều lipid tối đa được xác định bởi khả năng chuyển hóa nhũ tương của trẻ
sơ sinh [57]. Liều khởi đầu nên là 0,5 – 1gam/kg/ngày để ngăn ngừa thiếu hụt acid
béo cần thiết ở trẻ sơ sinh non tháng [45], [70], sau đó tăng dần từng đợt 0,5 –
1gam/kg/ngày cho đến khi đạt liều 3gam/kg/ngày. Ở trẻ sơ sinh liều chất béo tối
đa chỉ là 3 – 3,5gam/kg/ngày [51], [28], [36]. Ở trẻ non tháng có thể dùng liều 3,5 –
4gam/kg/ngày [28], [30]. Tốc độ truyền khoảng 3gam/kg/ngày được dung nạp tốt
mà không có tác dụng phụ [69].
1.2.6. Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43]
Nếu bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch trên 2 tuần cần bổ sung các yếu
tố vi lượng và vitamin qua đường tĩnh mạch.
Điện giải trong dịch truyền thay đổi theo từng trường hợp, tốt nhất là
dựa theo kết quả điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp:
NaCl 2 – 4mmol/kg/24 giờ;
KCl 1 – 3mmol/kg/24 giờ;
Calci gluconat 1 – 3mmol/kg/24 giờ.
Vitamin tan trong dầu (vitintra): 1ml/kg/24 giờ pha trong dung dịch
lipid; vitamin tan trong nước (soluvit): 1ml/kg/24 giờ pha trong dịch truyền.
Vi lượng (inzolen): 0,5 – 1ml/kg/ngày.
1.3. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch
Nuôi dưỡng tĩnh mạch hay dinh dưỡng ngoài ruột (PN – Parenteral
nutrition) là đưa các chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid,
2
0
6
chất điện giải, vitamin và các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi
dưỡng cơ thể [20], [48], [36].
Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu
đặc biệt do những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở
trẻ non tháng [7].
1.3.1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần)
Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh
mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể khi trẻ ăn bằng đường miệng khó [14].
* Chỉ định:
– Trẻ có cân nặng <1500gam [54].
- Trẻ 1500gam nhưng không thể ăn qua đường tiêu hóa đủ
130ml/kg/ngày sau 3 ngày [13].
- Sơ sinh đủ tháng không nhận đủ lượng dịch cần thiết trong 3 ngày đầu [59]
- Dinh dưỡng qua đường miệng hoặc dinh dưỡng qua ống thông không đủ
nhu cầu, đặc biệt trong suy dinh dưỡng nặng hay stress chuyển hóa nặng [3], [7].
1.3.2. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn là đưa các chất dinh dưỡng hoàn toàn
qua đường tĩnh mạch đảm bảo được toàn bộ việc nuôi cơ thể [13].
* Chỉ định:
- Đẻ non tháng mà không nuôi dưỡng được bằng đường tiêu hóa [13].
- Trẻ đủ tháng không nuôi được bằng đường tiêu hóa [3], [56]:
+ Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị rốn, teo thực
quản, teo ruột non, tắc ruột phân su, thoát vị hoành, hội chứng ruột ngắn…)
Suy hô hấp, nhiễm khuẩn nặng.
+ Đường tiêu hóa đang bị tổn thương nặng (xuất huyết tiêu hóa nặng,
viêm ruột hoại tử…)
+ Rối loạn tiêu hóa nặng (bất dung nạp tiêu hóa nặng, nôn nhiều, bụng
trướng nhiều, tiêu chảy kéo dài…).
2
0
7
+ Bệnh lý cần phẫu thuật ngay.
+ Bệnh lý toàn thân nặng.
+ Liệt ruột.
+ Không có ống thông nuôi ăn
1.3.3. Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11]
(1) Dịch truyền tĩnh mạch (ml) = nhu cầu dịch (ml) - dịch pha thuốc
(ml) - dịch dinh dưỡng tiêu hóa (ml) + dịch cơ thể mất khác (ml).
(2) Đường truyền tĩnh mạch 1: Nhu cầu lipid + multivitamin.
(3) Đường truyền tĩnh mạch 2: nhu cầu protid, nhu cầu điện giải,
khoáng chất, vi chất và nhu cầu đường.
(4) Xác định năng lượng đạt được.
1.3.4. Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch
Các thành phần chính trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: acid
amin, glucose, lipid, chất điện giải, vitamin, yếu tố vi lượng, nước. Trong đó
hợp phần cung cấp năng lượng là: acid amin, glucose, lipid; hợp phần không
cung cấp năng lượng là các chất còn lại: nước, chất điện giải, vitamin và yếu
tố vi lượng [72], [70].
* Protein
- Protein là một phần quan trọng trong chế độ nuôi dưỡng, chúng là
những chất đại phân tử được tạo ra từ 20 acid amin. Trong nuôi dưỡng tĩnh
mạch, protein được truyền dưới dạng dung dịch có vai trò quan trọng trong
việc cung cấp acid amin để xây dựng cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượng
khi cần thiết. Acid amin bao gồm hai nhóm: thiết yếu và không thiết yếu. Một
gam protid cung cấp 4 kcalo [1], [37], [64].
- Acid amin cần thiết cho trẻ em: Một số các acid amin trở thành acid
amin thiết yếu trong những điều kiện cụ thể, như: histidin trở thành acid amin
thiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein
2
0
8
trở thành acid amin thiết yếu trong giai đoạn nhiễm trùng, stress, suy dinh
dưỡng; glutamin được xem là acid amin bán thiết yếu...[37]
* Glucose
Hỗ trợ nhu cầu năng lượng của trẻ sơ sinh bằng dung dịch glucose
truyền tĩnh mạch là một phần quan trọng trong quá trình ổn định. Glucose là
một trong những nhiên liệu hàng đầu của cơ thể [5], [20]. Glucose là nguồn
năng lượng chủ yếu cho não trẻ sơ sinh và quan trọng đối với trẻ sơ sinh non
tháng [57].
Glucose có nhiều chức năng trong cơ thể như: tham gia tạo hình cơ thể, bảo
vệ cơ thể, nguồn năng lượng chính trong cơ thể. Một gam glucose cung cấp
khoảng 4kcal năng lượng [7], [44]. Nhu cầu năng lượng từ glucose nên chiếm 60
- 70% tổng năng lượng không protein. Khi sử dụng nhiều glucose là tăng cơ thể
tăng sản xuất CO2 do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp được glucid và
tăng đường máu [20]. Nồng độ đường truyền TM ngoại biên <12,5%, truyền TM
trung tâm có thể đến 25% [1].
* Lipid
Lipid có vai trò sinh lý quan trọng [74], là nguồn cung cấp năng lượng
quan trọng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh vì chúng cung cấp một
nguồn năng lượng có độ thẩm thấu thấp và hàm lượng năng lượng cao trong
một đơn vị thể tích [57]. Lipid cung cấp một số acid béo cần thiết cho sự phát
triển não bộ, võng mạc, hòa tan một số vitamin [24], [59]. Một gam lipid cung
cấp 9kcal [7], [69]. Thiếu lipid có thể dẫn đến suy dinh dưỡng và thiếu protein
[57]. Từ khi sử dụng nhũ tương lipid tĩnh mạch đã giảm thiểu sự phụ thuộc
dextrose như một nguồn năng lượng chất đạm không protein và ngăn ngừa sự
thiếu hụt các acid béo cần thiết [53].
Hiện nay nhũ tương lipid 20% được ưu tiên hơn nhũ tương lipid 10% vì
hàm lượng phospholipid/triglyceride phù hợp với trẻ sơ sinh [23], [64]. Lipid
là dung dịch đẳng trương, an toàn khi truyền TM ngoại biên. Tránh pha chung
2
0
9
với dung dịch khác vì dễ gây hiện tượng nhũ tương hóa gây thuyên tắc mỡ.
Tốt nhất nên truyền một đường riêng hoặc sử dụng chung đường TM với chia
ba, lipid phải ở gần TM nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung
dịch khác [1], [7].
* Các chất điện giải [13]
Các chất điện giải đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng
định của áp suất thẩm thấu: K+, Mg2+, phosphate là thành phần quan trọng với
dịch lỏng trong tế bào, các ion Na+, Cl-, HCO3- là hợp phần không thể thiếu
được của huyết tương. Các chất điện giải trong tế bào như: kali, phosphate,
magne… đặc biệt quan trọng vì nó thường liên kết với nitơ trong các mô của
tế bào hoặc giúp cho sự vận chuyển glucose qua màng.
* Các yếu tố vi lượng [11]
Có 7 nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là: Zn, Cu,
Fe, Cr, Mn, Iod, Se. Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại
có vai trò tối cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh. Các dưỡng
chất vi lượng có nhiều vai trò: Giúp hằng định nội môi; Chức năng điều
khiển; Hoạt động chống oxy hóa; Thành phần cấu trúc: một số nguyên tố
tham gia vai trò cấu trúc của protein để duy trì hình dạng nếp gấp cần thiết
của phần tử protein.
* Vitamin [7], [13]
Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài việc bổ sung vitamin là bắt buộc.
Có hai nhóm vitamin cần thiết trong cơ thể: vitamin tan trong dầu: A, D, E, K
và vitamin tan trong nước: B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, acid folic, biotin. Vai trò
của vitamin: Tham gia vào cấu tạo enzyme xúc tác cho các phản ứng chuyển
hóa của cơ thể: vitamin B1 là coenzym của enzym chuyển hóa glucid, B6 là
coenzym của enzyme chuyển hóa axit amin; Làm tăng sức đề kháng, chống
oxy hóa, bảo vệ tế bào thần kinh qua đó tham gia bảo vệ cơ thể: vitamin có
2
0
10
vai trò tác động qua lại với các hormon: vitamin C với hormon thượng thận,
vitamin A với tuyến giáp, vitamin nhóm B với hormon sinh dục.
* Nước
Nước là thành phần quan trọng trong cơ thể để duy trì sự sống, cũng là
thành phần quan trọng trong dịch nuôi dưỡng. Tổng lượng nước chiếm khoảng
60% thể trọng cơ thể của một người bình thường trưởng thành (ở trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ có tỷ lệ cao hơn khoảng 75 - 80%) [17].
1.3.5. Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch
Có hai đường nuôi dưỡng tĩnh mạch: nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi và
nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm.
* Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi [1]
Chỉ định: nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian ngắn thường <14 ngày,
nuôi bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu,
không cần hạn chế dịch; có chống chỉ định hay không thể đặt được catheter
tĩnh mạch trung tâm; nhiễm trùng catheter hay nhiễm trùng huyết: cần tránh
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong vài ngày vì nguy cơ nhiễm trùng tại
catheter thứ phát.
* Nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm [1], [7]
Chỉ định: nuôi dưỡng tĩnh mạch trong kéo dài (thường quá 14 ngày);
Bệnh tim, gan cần hạn chế lượng nước nhập; Không thể lấy đường truyền
ngoại biên; Nuôi ăn tĩnh mạch với dịch truyền có áp lực thẩm thấu cao (> 900
mosm/l).
1.3.6. Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11]
* Liên quan dưỡng chất: Có thể tránh được hầu hết các biến chứng này
bằng cách cung cấp và theo dõi hợp lý các dưỡng chất. Ứ mật do dinh dưỡng
tĩnh mạch kéo dài có thể phòng ngừa bằng nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu.
Tăng đường huyết: Thường gặp trong dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sinh
non – nhẹ cân. Tăng đường huyết gây tăng áp lực thẩm thấu máu, lợi tiểu
2
0
11
thẩm thấu, mất nước, xuất huyết não và tăng tỉ lệ tử vong trẻ non tháng. Tăng
đường huyết được xác định khi mức đường huyết >150mg/dl. Xử trí bằng
cách giảm tốc độ đường mỗi 2mg/kg/phút mỗi 4 giờ. Dùng insulin khởi đầu
liều 0,01 IU/kg/giờ nếu glucose máu > 180mg/dl, theo dõi đường huyết mỗi
giờ và có thể tăng dần insulin tới 0,1 IU/kg/giờ để đạt được hiệu quả. Phòng
ngừa tăng đường huyết ở trẻ non tháng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần bằng
cách cho protid sớm và dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm.
– Tăng triglyceride máu
– Ứ mật liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài khi bilirubin trực tiếp
>2mg/dl, thường xảy ra sau trên 2 tuần dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần. Cơ
chế: chưa rõ, có thể liên quan các axit amin. Chẩn đoán bằng cách loại trừ các
nguyên nhân gây ứ mật khác. Phòng ngừa: ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn
phần sớm. Điều trị hỗ trợ bằng cách dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, che
ánh sáng dung dịch nuôi ăn, giảm axit amin và cho từng đợt.
– Bệnh xương do chuyển hóa (osteopenia): liên quan chế độ dinh dưỡng
Ca, P thấp, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, dung lợi tiểu kéo dài, dùng steroid kéo
dài. Thường biểu hiện rõ rệt sau 6 tuần sau sinh. Xử trí: dinh dưỡng tiêu hóa
tối thiểu sớm, dinh dưỡng tiêu hóa đầy đủ sớm với sữa mẹ tăng cường hay
sữa công thức cho trẻ non tháng giàu Ca, P, cung cấp đầy đủ vitamin D với
liều 800 IU/ ngày.
– Thiếu vi chất: kẽm và selen được khuyến nghị cho từng ngày đầu
trong dinh dưỡng tĩnh mạch, các vi chất khác được xem xét cho sau 2 tuần.
Lâm sàng và hậu quả tùy thuộc vào loại vi chất thiếu hụt.
* Liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm: nhiễm khuẩn catheter,
nghẽn, thoát mạch, huyết khối, thuyên tắc phổi… [31], [33].
Theo tác giả Bùi Thị Thanh Hương (2014) nghiên cứu tình trạng nhiễm
khuẩn catheter tĩnh mạch tại khoa Hồi sức Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung
2
0
12
Ương (n = 70), cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm là
20% [4].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu (2013) tỷ lệ biến chứng
trong nuôi dưỡng tĩnh mạch là 7,7% (biến chứng nhiễm trùng 1,55%, biến
chứng cơ học chiếm 2,88%, biến chứng chuyển hóa chiếm 3,88%) [17].
Theo tác giả V. Hoang và cộng sự (2008) thực hiện một nghiên cứu
trong 48 tháng số trẻ được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là 396, tỷ lệ
nhiễm trùng liên quan đến catheter là 20.9% [68].
1.3.7. Theo dõi
– Lâm sàng: cân trẻ hàng ngày, kiểm tra dấu hiệu phù, lượng nước tiểu
và phân…
– Cận lâm sàng: điện giải đồ, glucose máu, protid máu, triglyceride,
calci 1 ngày/lần; albumin, khí máu, tỷ trọng nước tiểu 3 ngày/lần; ure,
creatinin, transaminase, bilirubin 1 tuần/lần… [1], [13].
1.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch
– Tuổi thai và cân nặng lúc sinh: theo nghiên cứu của Nguyễn Đặng
Bảo Minh và cộng sự (2016), 100% trẻ nhẹ cân so với tuổi thai lúc sinh nhẹ
cân so với tuổi thai lúc xuất khoa và mức tăng cân trung bình ở trẻ sơ sinh
non đạt 11,71 ± 6,15gam/kg/ngày, tỷ lệ tử vong cao ở trẻ có tuổi thai lúc sinh
<35 tuần chiếm 92,87% [2]
- Thời gian nuôi dưỡng, tình trạng bệnh, thành phần các chất dinh
dưỡng, mức năng lượng cung cấp,…cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
1.5. Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch của một số tác giả
1.5.1. Trên thế giới
Năm 1975, M. Deitel và cộng sự cung cấp lipid tĩnh mạch ngoại vi cho
23 bệnh nhân trung bình trong vòng 16,5 ngày. Một bệnh nhân tử vong do
nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật. Còn lại các bệnh nhân đều tăng cân và ổn
định [52]. Tác giả C. Eleuteri và cộng sự (năm 1975) nuôi dưỡng tĩnh mạch
2
0
13
bằng axit amin tinh và glucose cho 9 trẻ sơ sinh bệnh nặng, năng lượng trung
bình được cung cấp là 120 calo/kg/24 giờ, có 6/9 bệnh nhân hồi phục sau khi
nhận nuôi dưỡng, tăng cân sau khi điều trị và được xuất viện trong tình trạng
tốt, tác giả chỉ ra rằng việc nuôi dưỡng ngoài ruột mặc dù có nhiều nguy cơ,
nhưng có tác dụng tích cực khi không thể ăn bằng miệng [27]. Cũng năm
1975 tác giả P. Puri và cộng sự nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh
(n = 15) cho thấy tất cả bệnh nhân đều tăng cân và không gặp biến chứng
[58]. Tác giả M. Ziengler (năm 1975) thực hiện nghiên cứu đánh giá dịch vụ
hỗ trợ dinh dưỡng tại một Bệnh viện Nhi ở Philadelphia trong vòng 13 tháng
từ năm 1977 đến năm 1979 (n=585), trong đó 385 bệnh nhân được nuôi
dưỡng tĩnh mạch ngoại vi, 200 bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm.
Kết quả sự tăng cân đạt được 63% bệnh nhân được truyền tĩnh mạch ngoại vi,
82.5% ở bệnh nhân được truyền tĩnh mạch trung tâm [53].
Tác giả HC. Meng và cộng sự (năm 1977) NTTM trẻ sơ sinh non tháng
bị bệnh thời gian nuôi dưỡng trung bình 13,2 ngày, cho thấy cung cấp nitơ
dưới dạng tinh thể axit amin (AA) và 100 kcal glucose đạt được sự tăng cân [38].
Tại Mỹ JW. Benner và cộng sự (năm 1979) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn
toàn cho trẻ em (n = 45), trong đó có 29 trẻ tăng cân đạt 18gam/ngày, năng
lượng trung bình được cung cấp là 98,8 calo/kg/ngày [46]. Cũng năm 1979
tác giả G. Henze đánh giá nuôi dưỡng bổ sung cho 15 trẻ bệnh bằng sữa mẹ
và glucose cho thấy các thông số lâm sàng và sinh hóa không có dụng bất lợi
nào [35].
Năm 1983, MD. Reed và CS nuôi dưỡng tĩnh mạch 9 trẻ cấy ghép tủy
xương do khối u ác tính, thời gian nuôi dưỡng trung bình 29 ngày, năng lượng
cung cấp trung bình là 55,9 ±18,1kcal/kg/ngày [55].
Năm 1987, A. Wilson và cộng sự đánh giá 20 bệnh nhân sau phẫu thuật
bệnh nặng được nuôi ăn bằng TM ngoại vi, chỉ ra rằng việc nuôi dưỡng hoàn
toàn bằng TM ngoại vi mang lại hiệu quả điều trị [21].
2
0
14
Năm 2010, R. Heimler và CS thực hiện nghiên cứu so sánh việc bổ
sung AA cho trẻ sơ sinh non tháng cho thấy nhóm trẻ được cung cấp AA sớm
(từ ngày đầu tiên sau đẻ) đạt được cân bằng nitơ dương tính, nồng độ ure
huyết tăng lên đáng kể, nhóm bổ sung AA muộn hơn (vào ngày thứ 4) cân
bằng nitơ âm tính [60].
Năm 2015, tác giả Zoe Lansdowne nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh
non tháng bằng acid amin trong 14 ngày đầu sau đẻ (n = 20), tăng cân trung
bình đạt 2,97g/kg/ngày, với mức tăng cân tối đa là 13,82g/kg/ngày, nhận được
tối đa 3,6g/kg/ngày protein. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng việc bổ sung
AA sớm có tác dụng thúc đẩy sự tăng cân cho trẻ trong 14 ngày đầu của cuộc
sống [50]. Tác giả HE. Moyse và cộng sự thực hiện một nghiên cứu phân tích
cho thấy việc nuôi dưỡng tĩnh mạch sớm rút ngắn thời gian lấy lại cân nặng
sau sinh và góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh [39].
1.5.2. Tại Việt Nam
Năm 2013, Vũ Thị Thanh và cộng sự điều trị dinh dưỡng cho bệnh
nhân (người lớn) ghép tế bào gốc tại Bệnh viện Bạch Mai, phối hợp nuôi
dưỡng TM và đường tiêu hóa trong hai tuần. Kết quả cho thấy sang tuần thứ
hai cả hai bệnh nhân đều đạt nhu cầu năng lượng, glucid, lipid, protein theo
khuyến nghị và cải thiện triệu chứng lâm sàng [19]. Tác giả Nguyễn Thị Hoài
Thu nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung
Ương (n = 129), tỷ lệ tăng cân là 72,1%, năng lượng nhận được trung bình
112,85kcalo/ngày, tỷ lệ chuyển sang ăn bằng đường tiêu hóa là 90,7%, kết
quả điều trị tốt lên đạt 79,1% [17]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung và
cộng sự nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh non tháng (n = 179) tại Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ nuôi dưỡng toàn phần chiếm 13,9%,
tỷ lệ tăng cân và ra viện là 64,8%, tử vong và xin về (31,28%), nặng lên và
chuyển viện (3,92%) [6]. Cũng năm 2013 tác giả Mai Xuân Hiên và cộng sự
đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kết hợp tiêu hóa đối với
2
0
15
bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày tại Bệnh viện 103, cho thấy nuôi
dưỡng sớm đường TM kết hợp với tiêu hóa có hiệu quả tốt đối với bệnh nhân
thông khí nhân tạo dài ngày, nồng độ protein toàn phần và albumin máu
tăng sau 7 ngày nuôi dưỡng, và không gặp biến chứng nhiễm khuẩn catheter
và viêm tắc tĩnh mạch [9].
Theo tác giả Bùi Thị Tho (2014) nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng và
kết quả nuôi dưỡng nhân tạo tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung
Ương số trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch là 29 bệnh nhân, tỷ lệ sống là 13/29
bệnh nhân, các thành phần cung cấp năng lượng đều thấp hơn so với nhu cầu
khuyến cáo [16].
Nguyễn Thu Minh và cộng sự (2014), khảo sát thực trạng nuôi dưỡng
nhân tạo (chủ yếu là phối hợp nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa với NDTM)
trên bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy
liệu pháp nuôi dưỡng nhân tạo chưa cung cấp đủ năng lượng theo khuyến cáo,
năng lượng chủ yếu cung cấp từ nguồn glucid, năng lượng cung cấp từ protid
và lipid còn thấp so với khuyến cáo, chưa cải hiện rõ các chỉ số lâm sàng và
cận lâm sàng [12].
Theo tác giả Trần Thị Thùy Linh (2016), nuôi dưỡng trẻ sơ sinh non
tháng viêm ruột hoại tử tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy tỷ lệ tăng cân
60%, năng lượng trung bình 64,9±15,38kcal/kg/ngày, các chỉ số lâm sàng
được cải thiện tốt hơn, 30/50 bệnh nhân tiến triển tốt và ra viện trong tình
trạng ổn định[8].
2
0
16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng: Trẻ sơ sinh được chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả trẻ sơ sinh có bệnh án nội trú được chỉ
định nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian nghiên cứu đủ các tiêu chuẩn sau:
+ Cân nặng ≥ 1000gam.
+ Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết, bệnh án có đầy
đủ các thông tin về cân nặng và tình trạng bệnh lý, có chẩn đoán rõ ràng.
+ Các bệnh nhân chỉ chọn vào nghiên cứu 1 lần.
+ Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân không theo dõi được, bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng.
+ Trẻ có cân nặng <1000gam.
+ Bệnh án không đầy đủ, chẩn đoán bệnh không rõ ràng.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
* Cỡ mẫu: cỡ mẫu dự kiến, áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên
cứu mô tả:
p.q
n = Z21- α/2
d2
Trong đó:
n: là cỡ mẫu tối thiểu cần có
p: là tỷ lệ thành công trong một nghiên cứu trước (lấy trong
