ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
HOÀNG THỊ ĐÀN
KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT
ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
TẠI THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thái Nguyên, năm 2017
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
HOÀNG THỊ ĐÀN
KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT
ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
TẠI THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60.72.01.35
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thành Trung
Thái Nguyên, năm 2017
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Hoàng Thị Đàn, học viên cao học k19 Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Thành Trung. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất
kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. Các số liệu và thông tin trong nghiên
cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và
chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Thái Nguyên, ngày 21 tháng 10 năm 2017
NGƯỜI CAM ĐOAN
Hoàng Thị Đàn
ii
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi
đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn
đồng nghiệp và gia đình.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến
sĩ Nguyễn Thành Trung người thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên
khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá
trình thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi khoa, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các
khoa phòng của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Ban Giám đốc, Khoa nhi, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng
của Bệnh viện A Thái Nguyên
Ts.Nguyễn Bích Hoàng – Giám đốc Trung tâm Nhi khoa cùng tập thể
bác sĩ và nhân viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học,
Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, các bộ môn, các thầy
giáo, cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Cao đẳng Y
tế Thái Nguyên nơi tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện và động viên tôi học
tập, nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin được trân trọng biết ơn gia đình, không ngừng động
viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn.
TÁC GIẢ
Hoàng Thị Đàn
iii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT
TẮT
TIẾNG ANH
TIẾNG VIỆT
CPAP
Continuous positive airway pressure
Thở áp lực dương liên tục
CS
Cộng sự
ĐT
Điều trị
FiO2
Fraction of inspired oxygen
Nồng độ oxy khí hít vào
MAP
Mean Airway Pressure
Áp lực trung bình đường thở
nCPAP
Nasal contionuous positive airway
pressure
Thở áp lực dương liên tục qua
mũi
PaCO2
Partial pressure of CO2 in arterial
blood
Phân áp CO2 máu động mạch
PaO2
Partial pressure of O2 in arterial
blood
Phân áp O2 máu động mạch
PEEP
Positive end – expiratory pressure
Áp lực dương cuối thì thở ra
RDS
Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hô hấp
SHH
Suy hô hấp
SpO2
Saturation of hemoglobin in arterial
obtained from pulse oximeter
Độ
bão
hoà
oxy
của
hemoglobin máu động mạch
đo qua mạch
iv
MỤC LỤC
Lời cam đoan
………………………………………………………………………………………… i
Lời cảm ơn …………………………………………………………………………………………..
ii
Các chữ viết tắt
…………………………………………………………………………………….
iii
Mục lục
………………………………………………………………………………………………. iv
Đặt vấn đề
……………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1: TỔNG QUAN
……………………………………………………………………. 3
1.1. Quá trình hình thành và phát triển của phổi
……………………………………….. 3
1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng ………………………………… 5
1.3. Bệnh màng trong ……………………………………………………………………………. 6
1.3.1. Lịch sử bệnh màng trong
………………………………………………………………. 6
1.3.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh
………………………………………………………… 7
1.3.3. Giải phẫu bệnh bệnh màng trong …………………………………………………… 8
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
…………………………………………………………………… 9
1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng …………………………………………………………… 11
1.4.5. Biến chứng ……………………………………………………………………………….. 13
1.4.4. Điều trị
……………………………………………………………………………………… 14
1.4.6. Phòng bệnh
……………………………………………………………………………….. 16
1.5. Surfactant ……………………………………………………………………………………. 17
1.5.1. Cấu trúc và tác dụng của surfactant ……………………………………………… 17
1.5.2. Chỉ định ……………………………………………………………………………………. 21
1.6. Tình hình nghiên cứu sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh ….. 22
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
……………………………………………….. 22
1.6.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ……………………………………………… 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
…………. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 26
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………… 26
v
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 26
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
…………………………………………….. 26
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
…………………………………………………………………………. 26
2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu …………………………………………………………….. 27
2.4.1. Đặc điểm chung
…………………………………………………………………………. 27
2.4.2. Kết quả điều trị
………………………………………………………………………….. 28
2.4.3. Các chế phẩm surfactant được sử dụng, liều dùng và cách dùng ……… 31
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
…………………………………………………………. 33
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
……………………………………………………………… 33
2.7. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 33
Chương 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………….. 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 34
3.2. Mức độ suy hô hấp ……………………………………………………………………….. 37
3.3. Nhu cầu FiO2 và chỉ số SpO2 …………………………………………………………. 41
3.4. Kết quả điều trị
…………………………………………………………………………….. 46
3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
…………………………………………. 49
Chương 4: BÀN LUẬN
……………………………………………………………………… 51
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 51
4.2. Kết quả chung đợt điều trị
……………………………………………………………… 56
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 62
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………… 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Các chế phẩm surfactant được cấp phép ở châu Âu năm 2016 22
Bảng 2. 1. Bảng phân loại trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân ……………….. 27
Bảng 2. 2. Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Silverman
……………………. 27
Bảng 3. 1. Đặc điểm cân nặng của đối tượng nghiên cứu …………………… 34
Bảng 3. 2. Đặc điểm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu ……………………. 35
Bảng 3. 3. Cân nặng và tuổi thai trung bình giữa 2 nhóm điều trị
………… 36
Bảng 3. 4. Đặc điểm tuổi khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu
………. 36
Bảng 3. 5. Tiền sử sản khoa ……………………………………………………………. 36
Bảng 3. 6. Thời gian xuất hiện suy hô hấp sau đẻ ……………………………… 37
Bảng 3. 7. Mức độ suy hô hấp khi vào viện
………………………………………. 37
Bảng 3. 8. Phương thức thở của bệnh nhân trước điều trị surfactant. …… 39
Bảng 3. 9. Đặc điểm X- quang trước khi điều trị
……………………………….. 40
Bảng 3. 10. Tuổi thai và mức độ suy hô hấp trước điều trị …………………. 40
Bảng 3. 11. Cân nặng và mức độ suy hô hấp trước điều trị
…………………. 41
Bảng 3. 12. Nhu cầu FiO2 tại thời điểm trước và sau điều trị surfactant
.. 41
Bảng 3. 13. Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị sớm 43
Bảng 3. 14. Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị
muộn
……………………………………………………………………………………………. 43
Bảng 3. 15. Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị sớm …………… 44
Bảng 3. 16. Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị muộn …………. 45
Bảng 3. 17. Kết quả chung sau 07 ngày điều trị ………………………………… 46
Bảng 3. 18. Thời gian nằm viện trung bình ………………………………………. 46
Bảng 3. 19. Thời gian thở máy, thở CPAP trung bình sau điều trị
……….. 46
Bảng 3. 20. chỉ số MAP trung bình ở nhóm thở máy sau điều trị ………… 47
Bảng 3. 21. Thay đổi nhịp tim và nhịp thở trung bình trước và sau điều
trị ………………………………………………………………………………………………… 47
Bảng 3. 22. Tổn thương bệnh màng trong trên X- quang sau điều trị …… 48
Bảng 3. 23. Liên quan tuổi thai và kết quả điều trị
…………………………….. 49
vii
Bảng 3. 24. Liên quan cân nặng và kết quả điều trị
……………………………. 49
Bảng 3. 25. Liên quan chỉ số Silverman khi nhập viện với kết quả điều
trị ………………………………………………………………………………………………… 50
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu ………………….. 34
Biểu đồ 3. 2. Phân bố tuổi thai ………………………………………………………… 35
Biểu đồ 3. 3. Chỉ số Silverman ở các thời điểm ………………………………… 39
Biểu đồ 3. 4. Nhu cầu FiO2 TB ở hai nhóm điều trị sớm và muộn
……….. 44
Biểu đồ 3. 5. Sự thay đổi của SpO2 và FiO2 tại các thời điểm
……………… 45
Biểu đồ 3. 6. Sự thay đổi nhịp tim và nhịp thở trước và sau điều trị
…….. 48
viii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1. Các giai đoạn phát triển của phổi
……………………………………….. 4
Hình 1. 2. Hình ảnh vi thể phổi của trẻ SHH ………………………………………. 8
Hình 1. 3. Sinh lý bệnh bệnh màng trong …………………………………………… 9
Hình 1. 4. Hình ảnh X quang qua các giai đoạn của SHH
…………………… 11
Hình 1. 5. Quá trình tổng hợp và và bài tiết surfactant ở phế nang ………. 17
Hình 1. 6. Thành phần của surfactant ở phổi …………………………………….. 19
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome – RDS) ở trẻ sơ sinh là một
trong những cấp cứu thường gặp đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng. Nhìn chung,
tuổi thai càng thấp thì nguy cơ suy hô hấp càng cao, với tuổi thai rất non dưới
30 tuần tuổi thì tỷ lệ suy hô hấp có thể chiếm tới 60% [5]. Có nhiều nguyên
nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng và thường phức tạp, một trong
những nguyên nhân hay gặp nhất là bệnh màng trong nguyên nhân do thiếu
chất hoạt diện (surfactant) ở phổi [1].
Nghiên cứu của Patry C tại Mỹ (2015), cho thấy tỷ lệ bệnh màng trong
chiếm 6,4/1000 trẻ sinh ra sống [28]. Ở các nước có thu nhập thấp và trung
bình, các báo cáo tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non bệnh màng trong chiếm tỷ lệ cao là
57 – 89% [45]. Tại México, theo nghiên cứu của Perez Molina (2006) tỷ lệ bệnh
màng trong là 6,8/1000 trẻ sinh ra sống [21].
Trước đây, do những hạn chế về y học trong việc điều trị suy hô hấp nên
tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao. Trong những thập kỷ gần đây nhờ những
tiến bộ của y học được áp dụng trong việc phòng cũng như điều trị bệnh màng
trong đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh.
Điều trị bằng surfactant thay thế có vai trò quyết định trong việc xử trí
hội chứng suy hô hấp bệnh màng trong, vì điều trị này giải quyết đặc hiệu sự
thiếu hụt surfactant ở trẻ đẻ non và thay đổi sinh bệnh học cũng như hậu quả
của hội chứng suy hô hấp[23], [24], [39].
Tại Việt Nam, bệnh màng trong cũng là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây SHH ở trẻ sơ sinh, theo tác giả Lê Nguyễn Nhật Trung (2015)
bệnh màng trong chiếm 80% trẻ sinh non 26 – 34 tuần [17]. Từ năm 1996, Bệnh
viện Từ Dũ bắt đầu sử dụng surfactant để điều trị suy hô hấp cho trẻ sơ sinh, từ
đó đến nay sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh đã dần được đưa vào
áp dụng. Một số nghiên cứu về hiệu quả sử dụng surfactant điều trị bệnh tại các
2
bệnh viện ở Việt Nam như Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Bệnh viện Nhi
Trung Ương, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng Nai… đều cho kết
quả khả quan[10], [13], [15], [16].
Tại Thái Nguyên, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương (2011)
nguyên nhân tử vong sơ sinh do phổi non và bệnh màng trong cũng chiếm tỷ lệ
cao (40,28%) [7]. Từ 2015, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và Bệnh viện
A Thái Nguyên đã áp dụng điều trị surfactant để điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ
sinh. Để đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
non tháng chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết quả sử dụng surfactant
điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm sơ sinh non tháng suy hô hấp có chỉ định điều trị
surfactant tại Thái Nguyên năm 2016 – 2017.
2. Đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ
sinh non tháng.
3
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Quá trình hình thành và phát triển của phổi
Về mặt bào thai học, phổi được hình thành và phát triển qua 4 giai đoạn
chính:
– Giai đoạn bào thai (trước 6 tuần thai) phổi chưa hình thành, chỉ mới ở
dạng mầm phổi.
– Giai đoạn giả tuyến (pseudoglandular period) từ tuần thứ 6 đến 17 của
tuổi thai. Trong những tuần đầu của bào thai, nhú phổi hình thành từ cung mang,
phát triển thành đường dẫn khí chính từ các liên bào trụ tạo nên thành dày lòng
hẹp.
– Giai đoạn tạo ống thở (canalicular period) từ tuần 17 đến tuần 24. Tiếp
theo giai đoạn giả tuyến, liên bào các nhánh đường dẫn khí bắt đầu rộng dần
làm lòng ống rộng ra. Hệ vi tuần hoàn cạnh liên bào đường thở bắt đầu có sự
tăng sinh. Các tiểu phế quản thở cũng được hình thành. Đây là giai đoạn hình
thành đường thở thật sự.
– Giai đoạn tạo túi khí (terminal sac period) từ tuần 24 đến khi sinh đủ
tháng. Hệ vi tuần hoàn áp sát dần vào lớp liên bào hô hấp trên toàn bộ phổi.
Đồng thời có sự biệt hóa thành tế bào I và II và bắt đầu sản xuất surfactant. Các
tiểu phế quản tận biệt hóa thành tiểu phế quản thở, các túi khí nhỏ xuất hiện
thành chùm, tiếp tục phát triển thêm các túi nhỏ bằng cách phân chia các túi khí
nhỏ thành túi nhỏ hơn và bắt đầu thực hiện được chức năng trao đổi khí. Khác
với các phế nang ở phổi trưởng thành chỉ có một đám rối mạch, các túi khí nhỏ
này có hai hệ mao mạch[1], [39].
Như vậy, trong khi cây phế quản dẫn đã hình thành và hoàn chỉnh từ tuần
thứ 16, các tiểu phế quản và túi thở chỉ hoàn thiện vào thời điểm thai đủ tháng.
Cho tới nay, người ta vẫn cho rằng tuyệt đại đa số các phế nang tiếp tục được
hình thành và phát triển sau sinh. Các phế nang lúc đầu được sinh ra từ các túi
4
khí nhỏ nhưng về sau được hình thành bằng cách tạo các vách từ phế nang ban
đầu. Trẻ sơ sinh phổi có từ 17 đến 170 triệu (trung bình là 42 triệu) phế nang,
số lượng này tăng dần đến 8 tuổi sẽ có 300 triệu phế nang. Số lượng phế nang
tăng nhanh nhất trong vài năm đầu sau sinh và ngừng hẳn trong khoảng từ 18
tháng đến 8 tuổi [1].
http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/phasen07.html
Hình 1. 1. Các giai đoạn phát triển của phổi
Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phế
nang. Biểu mô phế nang có 2 loại tế bào:
– Tế bào type I: chiếm 8% các tế bào phế nang nhưng lại phủ lên 93 –
95% bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tán
khí từ phế nang vào mao mạch.
– Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang và chiếm 7% diện tích trong
phế nang. Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant – là chất lót trong lòng
5
phế nang tạo ra sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi
bị giảm thông khí và các phế nang không bị xẹp trong thì thở ra [20], [30].
1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng
Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng
thành của các hệ thống trong cơ thể trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan
trọng và biểu hiện ngay sau sinh. Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở
không đều, kiểu Cheyne – Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây), rối loạn
nhịp thở có thể tới 2 – 3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tuỳ tuổi thai.
Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt
rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp.
Phổi ở giai đoạn túi trong quá trình phát triển là từ 24 tuần tuổi thai cho
đến giai đoạn phế nang là vào khoảng đầu tuần 32 của thai kỳ. Khác với trẻ đủ
tháng, phổi của trẻ non tháng bị giới hạn chức năng trên nhiều phương diện. Ở
phổi của trẻ non tháng tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm
phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các
mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Tuần hoàn phổi chưa phát triển,
thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy
đủ, phổi cũng chứa chất dịch như nước ối của thời kỳ bào thai. Những chất dịch
này tiêu đi chậm, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất
huyết.
Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20 – 40 ml/kg), so với trẻ
đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg).
Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn
chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực.
Trẻ với hội chứng SHH có dự trữ lipid surfactant thấp, ít hơn 10 mg/kg,
so với dự trữ ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg. Trẻ sinh non bị bệnh màng
6
trong có rất ít surfactant và bản thân surfactant này lại “chưa trưởng thành” về
thành phần và chức năng.
Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích
khí lưu thông thấp (trẻ 1500 gram là 15 ml/l lần, bằng 1/2 trẻ đủ tháng), phổi
dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp. Cũng do phổi
chưa trưởng thành nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay
tổn thương do quá trình viêm [1], [3], [20], [30].
1.3. Bệnh màng trong
1.3.1. Lịch sử bệnh màng trong
Bệnh này đã được mô tả năm 1903 bởi nhà vật lý học người Đức
Hochheim.
Năm 1947 Gruenwand một nhà bệnh lý học người Mỹ, dựa trên những
nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của
bệnh nhân tử vong do bệnh màng trong đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề
quan trọng của bệnh màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ xung
hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng suy hô hấp.
Năm 1959 Avery và Mead, đã tìm ra nguyên nhân của bệnh màng trong
là do thiếu surfactan (chất làm giảm sức căng bề mặt).
Năm 1967 Gluck đưa ra cách đánh giá sự trưởng thành Surfactant phổi
dựa vào tỉ lệ Leccithine/Sphingomyeline trong dịch ối.
1971 dựa vào cách đánh giá Surfactant của Gluck người ta đưa ra chẩn
đoán sớm bệnh màng trong ở đứa trẻ sinh non thông qua nước ối.
1971 Gregory sử dụng áp lực dương liên tục trong đường thở (CPAP) để
điều trị bệnh màng trong. Tiến sĩ Gregory báo cáo rằng việc sử dụng CPAP tỷ
lệ tử vong RDS giảm từ 80% xuống còn 20%.
1972 Liggins và Howie đưa ra cách sử dụng corticoid trước sinh cho
những bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng trong. Tuy nhiên, vào năm
7
1993 điều trị steroid cho RDS mới trở nên phổ biến cho trẻ sơ sinh bệnh màng
trong [62].
1980 Fujiwara sử dụng Surfactant ngoại sinh để điều trị bệnh màng trong
trên người [41]
Năm 2007, Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu đã đưa ra những khuyến
cáo cho một phác đồ thống nhất sau khi xem xét kỹ những chứng cứ và cho đến
nay đã được cập nhật qua các năm 2010, 2013 và mới đây nhất là năm 2016
[24], [39].
Tại Việt Nam đã có nhiều báo cáo cho thấy sử dụng surfactant trong điều
trị sơ sinh non tháng suy hô hấp đã góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong ở
trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [9], [10], [13], [14].
1.3.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh
Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt Surfactant ở phổi.
Chất này có bản chất là phospholipide và protein do phế bào type II bài tiết.
Quá trình tổng hợp surfactant bị tổn thương hoặc bị chậm lại dẫn đến
SHH. Tình trạng bệnh có thể nặng lên nhanh trong vài ngày. Tổng hợp
surfactant là một quá trình động phụ thuộc vào nhiều yếu tố như pH, nhiệt độ,
tính thấm và có thể còn do các stress, lạnh, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy
máu và toan máu.
Các yếu tố không thuận lợi khác như thở oxy với nồng độ cao, chấn
thương do áp lực hoặc thể tích trong thông khí nhân tạo làm giải phóng ra các
cytokine và chemokine tiền viêm và sự phá huỷ các biểu mô phế nang cũng có
thể làm giảm tổng hợp và rối loạn chức năng surfactant. Hoạt hoá bổ thể và các
hệ thống tiếp xúc (yếu tố Hageman, XII) có thể giải phóng các chất gây quá
mẫn và bradykinin làm tăng tính thấm của tế bào nội mô dẫn đến phù phổi.
Hiện tượng thoát protein như thoát các fibrin vào lòng phế nang sẽ càng làm
thiếu surfactant do thúc đẩy quá trình bất hoạt surfactant [5].
8
Thiếu surfactant và giảm độ giãn nở của phổi dẫn đến giảm thông khí
phế nang và mất cân bằng thông khí/tưới máu (V/Q). Thiếu oxy máu nặng và
giảm tưới máu hệ thống dẫn đến giảm phân phối oxy, tăng acid lactic thứ phát
gây rối loạn chuyển hoá yếm khí. Thiếu oxy và toan máu gây giảm tưới máu
phổi thứ phát dẫn đến co mạch phổi và do vậy càng làm cho thiếu oxy trầm
trọng thêm. Thiếu oxy nặng dẫn đến có luồng thông phải – trái, lúc đầu là mở
ống động mạch sau đó là mở lỗ bầu dục và cuối cùng là các shunt trong phổi
[3], [8], [32].
Vì vai trò của thiếu surfactant và giảm tưới máu phổi trong SHH nói
chung thay đổi tùy từng bệnh nhân nên việc điều trị phối hợp surfactant với
thông khí nhân tạo cũng phải tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể (hình 1.3).
1.3.3. Giải phẫu bệnh bệnh màng trong
Nghiên cứu phổi của các trẻ sơ sinh tử vong do suy hô hấp cấp cho thấy
có đặc điểm chung là phổi mầu hồng đỏ đồng nhất, chắc, rất ít khí và nhìn đại
thể giống như tổ chức gan. Trên vi thể chủ yếu là hình ảnh xẹp phổi và có rất ít
phế nang giãn nở được (Hình 1.1).
Hình 1. 2. Hình ảnh vi thể phổi của trẻ suy hô hấp
(có xẹp phổi lan tỏa và màng trong ở trong ống phế nang bị dãn rộng)
Trong các tiểu phế quản và ống phế nang có một lớp màng nhuộm màu
eosinophil chứa các chất dạng fibrin có nguồn gốc từ máu và các mảnh vỡ tế
9
bào biểu mô bị tổn thương. Do tính chất đặc trưng của màng này nên người ta
còn gọi là “bệnh màng trong” [12], [19].
Hình 1. 3. Sinh lý bệnh bệnh màng trong
Ở giai đoạn hồi phục, hình ảnh đặc trưng là sự tái tạo các tế bào phế nang,
bao gồm các tế bào type II có tác dụng làm tăng hoạt tính của surfactant.
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thường gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn trẻ đủ tháng.
Thiếu hụt Surfactant
Cấu trúc phổi chưa trưởng thành
Xẹp phổi
Mất cân bằng V/Q
Giảm thông
Thiếu oxygen máu + Tăng carbonic
Toan hô hấp +
Toan chuyển hóa
Thở oxygen
Chấn thương
nồng độ cao +
áp lực
Co thắt mạch phổi
Dòng tế
bào viêm
Thiếu hụt chất
chống oxy hóa
Tổn thương nội mô
và biểu mô
Giải phóng
cytokin
Phản ứng gốc tự
do
Tiết dịch dạng protein
Tổn thương phổi
Suy hô hấp
Bệnh phổi sơ sinh mãn tính
CẤP
MÃN
10
– Bệnh gặp ở cả hai giới nhưng trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, hay gặp ở trẻ
da trắng hơn.
– Bệnh thường xuất hiện sau đẻ vài giờ hoặc vài ngày với biểu hiện SHH
ở các mức độ khác nhau: thở nhanh > 60 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, cánh mũi
phập phồng.
– Trường hợp suy hô hấp nặng trẻ thường có rối loạn nhịp thở, thở chậm
< 30lần/phút hoặc ngừng thở nhất là ở những trẻ quá non tháng do sự giảm hoạt
động của cơ hoành.
- Dấu hiệu thở rên chủ yếu ở thời kỳ thở ra, có thể nghe được bằng tai
hoặc ống nghe. Đây là dấu hiệu sớm và phổ biến ở bệnh màng trong.
- Nghe phổi: có thể vẫn nghe rõ được tiếng rì rào phế nang ở cả 2 bên
nhưng nếu có giảm tiếng rì rào phế nang ở một bên kèm theo trung thất bị đẩy
về bên đối diện hoặc giảm tiếng rì rào phế nang ở cả 2 bên thì cần nghi ngờ có
tràn khí và phải chụp X quang phổi [3], [32].
- Nghe tim có thể thấy tiếng thổi liên tục của ống động mạch rất thường
gặp trong suy hô hấp ở trẻ sơ sinh do shunt trái - phải do sức kháng của mạch
phổi tụt xuống thấp hơn huyết áp
- Gõ phổi thường không có giá trị chẩn đoán trong các trẻ đẻ non.
- Triệu chứng tím tái ngày càng tăng kèm theo rối loạn tim mạch.
- Tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ, nếu không được điều trị kịp
thời thì trẻ có thể vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngưng thở > 20 giây hoặc
< 20 giây kèm nhịp tim giảm < 100 lần/phút, trụy tim mạch và tử vong.
Những ngày sau bệnh có thể tiến triển tốt lên, các triệu chứng suy hô hấp
giảm dần vì sau một thời gian trung bình một tuần, các màng trong được thực
bào đến phá huỷ, các tế bào phế nang được phục hồi, trưởng thành dần và sản
xuất được surfactant, cải thiện dần dung tích dự trữ cơ năng của phổi [1], [2],
[3], [5].
11
1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.5.1. X - quang
Hình ảnh X- quang trong SHH sơ sinh thường thấy là thâm nhiễm dạng
lưới hạt lan toả cho hình ảnh cổ điển là hình ảnh tấm gương mờ (ground – glass
appearance) ở cả hai phổi với các phế quản tăng sáng, chứa đầy khí. Mặc dù
hình ảnh trên thường đối xứng ở cả 2 bên nhưng đôi khi cũng có trường hợp
không cân xứng mà chỉ rõ ở 1 bên.
Hình 1. 4. Hình ảnh X quang qua các giai đoạn của SHH
Hình ảnh lưới hạt (reticulogranular pattern) này chủ yếu lúc đầu là do
xẹp phế nang và một phần là do phù phổi. Hình ảnh phế quản ứ khí là do các
tiểu phế quản và các phế nang không được thông khí nằm chồng lên nhau.
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
Giai đoạn I
Giai đoạn II
12
Trong những ca nặng thì từng phổi có thể trắng hoàn toàn, khi đó không nhìn
rõ được bờ tim trên phim Xquang tim phổi.
Dựa vào hình ảnh X quang phổi người ta chia suy hô hấp do bệnh màng
trong này ra làm 4 giai đoạn (Hình 1.3) [2], [3], [32].
Giai đoạn I: nhu mô phổi có các hạt mịn biểu hiện xẹp phổi vi thể.
Giai đoạn II: biểu hiện của giai đoạn I cộng với hình ảnh ứ khí cây phế
quản, bờ tim còn phân biệt rõ với nhu mô phổi.
Giai đoạn III: bóng tim không còn rõ hình dạng so với xung quanh, bờ
tim bị xóa một phần.
Giai đoạn IV: phim phổi là một hình mờ trắng xóa, không thể phân biệt
tim với phổi.
Nếu được điều trị surfactant thì trên phim chụp có thể thấy được thông
khí ở cả 2 bên nhưng đôi khi cũng chỉ thấy rõ ở một bên.
Hình ảnh Xquang suy hô hấp điển hình hoặc không điển hình này rất khó
phân biệt được với hình ảnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh mà nguyên nhân hầu hết là
do liên cầu nhóm B. Đó là lý do tại sao người ta vẫn thường phải sử dụng kháng
sinh ban đầu một cách rộng rãi trong điều trị suy hô hấp.
Các trẻ suy hô hấp thường có hình ảnh tuyến ức to hơn so với các trẻ
không bị suy hô hấp. Điều này có thể là do các trẻ SHH ít được cung cấp
Corticosteroid nội sinh trong bào thai hơn các trẻ khác.[5]
1.3.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
- Khí máu
+ PaO2 < 100 mmHg
+ PaCO2 > 40 mmHg
+ pH máu < 7.3
- Công thức máu
- Đường máu, điện giải đồ[2], [3], [8].
13
1.4.5. Biến chứng
1.4.5.1. Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc.
Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc được khuyến cáo và ghi nhận
là: trào ngược thuốc gây tắc ống NKQ, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, và giảm
bão hòa oxy máu do bơm nhanh một lượng dịch thuốc nhiều gây tắc nghẽn
đường thở và thiếu oxy tạm thời trong khi bơm.
Các trường hợp này đều ít gặp hơn khi điều trị bằng chế phẩm Curosurf
là loại thuốc có thể tích nhỏ với liều điều trị, và hay gặp hơn khi điều trị bằng
một số loại surfactant khác có thể tích cao hơn. Khi có những biến chứng trên,
yêu cầu dừng bơm surfactant, tiến hành các biện pháp cấp cứu phù hợp. Các
biểu hiện này thường thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với các
biện pháp cấp cứu đơn giản như bóp bóng qua mask. Khi bệnh nhân ổn định,
tiếp tục bơm surfactant để đạt liều chỉ định [54].
1.4.5.2. Biến chứng tại phổi
- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và màng tim: do vỡ phế nang,
có thể là biến chứng của bệnh hoặc do thông khí hỗ trợ.
- Xuất huyết phổi: do tình trạng SHH gây thiếu oxy, toan máu hoặc tình
trạng tăng áp lực động mạch phổi. Có tác giả cho rằng tình trạng xuất huyết
phổi liên quan chặt chẽ với tình trạng còn ống động mạch ở bệnh nhân bệnh
màng trong được điều trị surfactant.
- Loạn sản phế quản phổi: biểu hiện mạn tính của đường hô hấp. Loạn
sản phế quản phổi gây nên tình trạng tắc nghẽn phế quản phổi mạn tính. Đây là
hậu quả của tình trạng thở máy kéo dài, ngộ độc oxy, quá trình viêm, tồn tại
ống động mạch gây shunt trái - phải, suy dinh dưỡng [3], [54], [57].
1.4.5.3. Biến chứng ngoài phổi
- Còn ống động mạch: ở trẻ đẻ non thường cũng tồn tại ống động mạch
hoặc có hiện tượng mở lại ống. Việc đóng ống chậm do liên quan đến tình trạng
14
thiếu oxy, toan máu, tăng áp lực động mạch phổi, giảm áp lực tuần hoàn hệ
thống. Shunt qua ống động mạch có thể shunt phải – trái hoặc hai chiều. Khi
được hô hấp hỗ trợ, đặc biệt sau điều trị surfactant làm giãn mạch máu phổi,
tăng lượng máu lên phổi và khi đó hiện tượng đảo chiều shunt qua ống (shunt
trái - phải) có thể xảy ra sớm hơn dẫn đến quá tải thể tích thất trái và phù phổi…
Nếu không điều trị đóng ống động mạch kịp thời sẽ dẫn tới nguy cơ phù phổi,
suy tim đồng thời bất hoạt surfactant do có hiện tượng thoát huyết tương [3].
- Xuất huyết não - màng não: do tình trạng SHH gây thiếu oxy và tăng
CO2, giảm prothrombin và proconvectin do thiếu vitamin K [54].
- Bệnh màng trong là yếu tố thuận lợi viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc
1.4.4. Điều trị
1.4.4.1. Điều trị triệu chứng
- Điều trị triệu chứng có tính chất quyết định khi cấp cứu trẻ bệnh màng
trong.
- Điều trị triệu chứng đảm bảo đồng thời 5 nguyên tắc:
+ Chống suy hô hấp: thở oxy qua mask, thở CPAP mũi với áp lực 5 - 7
cmH2O hoặc thở máy khi tình trạng suy hô hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở
dài, nhu cầu oxy trên 60% hoặc PCO2 trên 50mmHg với PEEP 4 - 5 cmH2O.
Thở máy hỗ trợ làm cải thiện tình trạng thông khí cho trẻ bệnh màng
trong song cũng là nguy cơ gây chấn thương phổi và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Tại một số trung tâm hiện nay đã áp dụng thông khí rung tần số cao (HFOV -
High Frequency Oscillator Ventilation) 300-900 lần/phút với luồng khí đưa vào
nhờ rung động màng hoặc piston, lượng khí lưu thông rất ít, ít hơn khoang chết.
Kiểu thông khí này làm tăng cường trao đổi oxy nhờ sử dụng áp lực trung bình
cao và giảm chấn thương phổi đo áp lực so với thở máy thông thường. Đồng
thời kiểu thông khí này cũng giúp cho việc thải CO2 dễ dàng, nhưng nếu làm
CO2 máu thấp sẽ có nguy cơ tổn thương não. Thông khí kiểu này cũng có tác
15
dụng hiệp đồng với surfactant ngoại sinh. Với những ưu điểm so với thở máy
thông thường nên HFOV thường được chỉ định trong những trường hợp bệnh
màng trong nặng [3], [54].
+ Chống toan: suy hô hấp bao giờ cũng dẫn đến toan máu, lúc đầu là toan
hô hấp sau đó toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều
trị tốt. Việc điều chỉnh thăng bằng toan kiềm dựa vào kết quả khí máu. Nếu tình
trạng toan hô hấp với PaCO2 > 70mmHg thì cần thông khí hỗ trợ để thải CO2
ra ngoài. Chống toan chuyển hoá bằng dung dịch Natribicarbonat theo công
thức:
X(mEq)= 0.3 x P x BE.
Trong đó: p là cân nặng tính bằng kg,
BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)
+ Đảm bảo dinh dưỡng: nhu cầu dinh dưỡng tuỳ theo ngày tuổi và tình
trạng của trẻ. Dinh dưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dưỡng tĩnh
mạch. Quá trình tổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid nên cần phải
tăng cung cấp thêm protid (lg/kg/24 giờ). Tổng lượng dịch được tính toán theo
cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch. Đảm bảo đường huyết trong
giới hạn bình thường.
+ Chống nhiễm khuẩn: trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn cần sử
dụng kháng sinh tốt nhất là dùng theo kháng sinh đồ. Nếu chưa có kháng sinh
đồ cần dùng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactamin phối hợp nhóm
aminoglycosid.
+ Đảm bảo thân nhiệt
+ Chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng
thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin, hay Acetaminophen.
+ Các điều trị khác: Vitamin K phòng xuất huyết não – màng não, truyền
máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử…
