Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
ĐÀO MINH TUYẾT
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thái Nguyên – Năm 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC
ĐÀO MINH TUYẾT
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60 72 16
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN ĐÌNH HỌC
Thái Nguyên – Năm 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan: Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm
Tác giả
Đào Minh Tuyết
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3
Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ
môn, các phòng, khoa của Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các
khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của
trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân
thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi
học tập để hoàn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2009
Tác giả
Đào Minh Tuyết
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
4
MỤC LỤC
Đặt vấn đề ………………………………………………………………………………. ……..1
Chƣơng 1: Tổng quan
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh ………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Một số khái niệm
…………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
……………….. 3
1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh …………… 9
1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da ………………………………………………………… 9
1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
……………………….. 11
1.1.6. Tiên lượng bệnh ……………………………………………………………………. 19
1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do
……… 19
1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước ………………………………………………………… 19
1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước
………………………………………………………… 22
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
……………………………………………………………….. 25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……………………………………………….. 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………… 25
2.4. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………. 30
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………. 31
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng…33
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ……………………………………………………………… 39
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5
Chƣơng 4: Bàn luận
4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh ……………………. 42
4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu
pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN ………………………………… 45
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ……………………………………………………………… 51
Kết luận
……………………………………………………………………………………….. 55
Khuyến nghị ………………………………………………………………………………… 57
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
6
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAP
BVBMTSS
Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (2004)
Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh
Cs
Cộng sự
ĐKTƯTN
G6PD
LED
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
Gluose 6 Photsphat Dehydrogenase
Đèn LED (Light Emiting Diode)
TGCĐ
Thời gian chiếu đèn
TGCĐTB
Thời gian chiếu đèn trung bình
TM
Thay máu
TV
Tử vong
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu……………………..
10
Bảng 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng ………..
11
Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng …………
11
Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) ………………………………
17
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) ………………………….
28
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng …………..
29
Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng …………
29
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ……………………………
31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc ……………………………..
32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai…………………………….
32
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai……………………….
32
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai ………………………………………………..
33
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da …………………………….
34
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da
……………………………
34
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện
……………………
35
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa
mẹ và con
………………………………………………………………………..
35
Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn
…………
36
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm
máu ABO giữa mẹ và con …………………………………………………
37
Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da …….
37
Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da
………
38
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ……….38
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8
Bảng 3.1.5. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm
theo với thời gian chiếu đèn trung bình…………………………………39
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu
đèn trung bình ………………………………………………………………….
40
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình
………
40
Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ – con với thời gian
chiếu đèn trung bình
………………………………………………………….
41
Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn
trung bình
………………………………………………………………………..
41
Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình…………41
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh
vào viện ………………………………………………………………… 31
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu
pháp ánh sáng
…………………………………………………………. 33
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn …………… 36
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Rạng đông
…………………. 14
Hình 1.2. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips ………………………. 14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường
gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da
sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá
mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin
tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 – 25% trẻ
sơ sinh vào viện [5], [14].
Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn
tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di
chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm..). Vàng nhân não là
một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].
Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì
vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và
61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí
Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường
hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31].
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số
trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên
nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì có
thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân
não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục
đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu
xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48].
Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng
của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đÓ áp dụng các biện pháp
điều trị khác nhau như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu. Việc chiếu đèn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11
sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý đơn giản và có
hiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàng
nhân não cho bệnh nhân [1], [2], [39].
Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (ĐKTƯTN)
chiếu đèn vẫn là biện pháp điều trị chính và có hiệu quả để điều trị vàng da
tăng bilirubin tự do. Đã có một số đề tài nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin
tự do ở trẻ sơ sinh bằng điều trị chiếu đèn. Nhưng việc nghiên cứu, đánh giá
một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do
ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại đèn và yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả điều trị tại khoa Nhi còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da
tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
12
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh
1.1.1. Một số khái niệm
– Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng
bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một
trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da
bệnh lý.
– Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻ
vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của
Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 – 14,8 mg% ngày thứ
3 – 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da
sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng
da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14]
- Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel và Gifford
(1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ),
vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm.
Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét
nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250µmol/l) ở trẻ đủ
tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl
máu/giờ hoặc 8 mol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui trình cấp cứu thích
hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế [28].
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
– Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được
gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên
(methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13
Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối methyl.
Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chế
tác dụng của quang trị liệu. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự
do, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính
vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với
phospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào
nhất là các tế bào thần kinh [1], [12], [30].
– Chuyển hoá bình thường của bilirubin: gồm 4 giai đoạn [1], [10], [44].
+ Giai đoạn 1: chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô.
Hemoglobin được tách thành HEM và globine. HEM được chuyển thành
biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu (1gram hemoglobin cho 64
mol bilirubin = 3,5 mg bilirubin). Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và dễ
hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chất
phospholipid như da, niêm mạc, não…
+ Giai đoạn 2: xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu
trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1
mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp.
+ Giai đoạn 3: xảy ra ở tế bào gan, bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ
2 protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z. Ở đây nhờ men
glucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong
nước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột.
+ Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hoá. Một phần bilirubin trực tiếp bị
tác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong
chu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14
Sơ đồ1.1. Chuyển hoá của bilirubin [1]
Hệ liên võng nội mô
Hồng cầu (100 – 125 ngày,
sơ sinh 90 ngày)
Hemoglobin (myoglobin)
Protoporphyrin
Porphyrin
Biliverdin
Bilirubin gián tiếp
Bilirubin Albumin
Albumin + Protein Y-Z
Bilirubin trực tiếp
Stercobilinogen
(100 – 200mg/ngày)
Urobilinogen
(<4mg/ngày)
Men HEM Methenyloxygenaza
HEM Methenylformygenaza
Biliverdin reductaza
Máu
Gan
Liagandin
Men Glucuronyl
Transferase
+ Albumin
tiếp
Ruột
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
15
- Chuyển hoá của bilirubin ở trẻ sơ sinh
Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thai
mất. Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh
ngắn hơn người lớn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ
sinh là 14,5mol/ ngày (gấp đôi người lớn). Sự lọc bilirubin của gan kém hơn
người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của men
glucuronyl transferase còn kém. Sự giáng hoá bilirubin ở ruột kém hoặc
không có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt
của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan [65], [67].
- Sinh lý vàng da sơ sinh
+ Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trung
bình 5 - 6 mg/dl (85,5 mol/l - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của
cuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170
mol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á.
+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường
xảy ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 mol/l - 205,2 mol/l)
thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44].
- Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61].
+ Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầu
ngắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh.
+ Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của protein
kết hợp bilirubin như ligandin.
+ Khiếm khuyết về kết hợp do giảm hoạt động của glucuronyl
transferase ở trẻ đủ tháng và nhiều hơn ở trẻ đẻ non. Giảm bài tiết vào mật.
Giảm hoặc chưa trưởng thành toàn bộ chức năng gan.
+ Khiếm khuyết hồng cầu: thiếu máu tan máu có thể do khiếm khuyết
hồng cầu bẩm sinh như bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
16
nhân đặc (pyknocytosis) ở trẻ nhỏ, thiếu men pyruvate kinase, thiếu men
G6PD, bệnh thalassemia hay bệnh tan máu do vitamin K.
+ Thiếu máu tan máu mắc phải có thể thấy trong các bất đồng nhóm máu
ABO hoặc Rh giữa con và mẹ. Cũng có thể do sử dụng một số thuốc (sulfonamide)
hoặc kết hợp với nhiễm trùng.
+ Bệnh đa hồng cầu: Gan không thể có khả năng chuyển hóa sự tăng
bilirubin do thể tích máu gia tăng.
+ Sự thoát mạch của máu: sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể có
thể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin.
Thường thấy trong u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất
huyết dưới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều, xuất
huyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt)
+ Khiếm khuyết của sự kết hợp: thiếu men glucuronyl transferase bẩm sinh
. Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate
(UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường.
Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lượng xấu.
. Hội chứng Crigler Najjar type II: thiếu vừa phải men UDP-glucuronyl
transferase. Bệnh đáp ứng với điều trị phenobarbital.
. Hội chứng Gilbert: dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và
di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, lành tính và tương đối phổ biến.
Bệnh đáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu.
+ Ức chế men glucuronyl transferase
. Thuốc Novobiocin
. Hội chứng Lucey Driscoll: một hormone thai nghén không rõ của mẹ
tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Vàng
da dường như tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trường hợp
nặng cần phải thay máu để tránh vàng nhân não.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
17
+ Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): do sự kéo dài của tái tuần hoàn
ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của
ruột. Nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao lúc trẻ (10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng
độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần. Vàng da
do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của trẻ sơ sinh. Ngừng
sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể giảm vàng da nhanh
chóng. Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin nhẹ nhưng thường
thấp hơn mức bilirubin trước đó. Vàng da do sữa mẹ có thể xảy ra 70% trong
những lần mang thai tiếp [5], [50].
+ Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia, thiểu năng tuyến giáp và đái
tháo đường ở mẹ có thể kết hợp với tăng bilirubin tự do.
+ Tăng tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin tự do, do một số tình trạng bệnh
lý như cystic fibrosis, tắc nghẽn đường tiêu hoá (hẹp môn vị, teo tá tràng, tuỵ
vòng) và liệt ruột (ileus) có thể làm vàng da tăng lên. Nuốt máu trong lúc sinh và
giảm nhu cầu calo cũng có thể là những yếu tố góp phần làm vàng da.
+ Các chất và các rối loạn ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với
albumin: một số thuốc chiếm giữ vị trí kết hợp bilirubin vào albumin và tăng
số lượng bilirubin tự do và có thể qua được hàng rào máu não. Các thuốc gây
hậu quả này gồm aspirin và các sulfonamide. Chloral Hydrate cũng chứng tỏ
cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăng
bilirubin tự do trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinh
như penicillin và gentamicin cũng được xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kết
hợp albumin của bilirubin. Các acid béo trong các sản phẩm dinh dưỡng
(Intralipid) cũng có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin.
Ngạt, nhiễm toan, nhiễm trùng máu, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu máu
và hạ đường huyết cũng có thể ảnh hưởng như vậy [1], [67].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
18
1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
- Tăng tạo bilirubin máu
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác.
+ Nhiễm khuẩn
+ Do bất thường về hình dáng hồng cầu
+ Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,
thiếu các enzym khác.
+ Do bất thường về huyết sắc tố: , thalasemia
+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài
+ Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não...
+ Bệnh đa hồng cầu
+ Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai
+ Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột
+ Mẹ đái tháo đường
- Giảm khả năng đào thải bilirubin máu
+ Trẻ đẻ non
+ Do bất thường về chuyển hoá: bệnh vàng da không tan máu có tính
chất gia đình (bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnh
tyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler - Najar [14], [57].
+ Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da
do sữa mẹ bất thường [35], [45], [48].
1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không
tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác người ta cũng chứng minh được rằng có
nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau [6].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
19
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu
(theo Maisel 1994) [58]
Yếu tố
nguy cơ
Ảnh hƣởng đến nồng độ bilirubin máu
Tăng
Giảm
Chủng tộc
Đông Á, người Mỹ gốc Hy lạp
Người Mỹ gốc Phi
Gien hoặc yếu
tố gia đình
Những đứa trẻ cùng huyết thống
trước đó bị vàng da
Mẹ
Tuổi cao, đái đường
Tăng huyết áp,
Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai
Ra máu âm đạo 3 tháng đầu
Kẽm huyết thanh thấp
Hút thuốc
Mẹ dùng thuốc
Oxytoxin
Diazepam
Gây tê tuỷ sống
Promethazine
Phenobarbital,
meperidine
Reserpine, Aspirin
Chloral hydrate,
Heroin
Antipyrine, rượu
Kiểu sinh
Sinh đường dưới, vỡ ối sớm
Con
Đẻ nhẹ cân, đẻ non, trẻ trai
Chậm kẹp rốn
Bilirubin máu dây rốn cao
Chậm thải phân su
Bú mẹ, cung cấp thiếu calo
Sụt cân sinh lý nhiều
Dùng thuốc
cho con
Chloral hydrate
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
20
1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
Ba phương pháp điều trị thường được sử dụng để làm giảm nồng độ
bilirubin tự do: chiếu đèn, thay máu và điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, vẫn
còn tranh luận về mức độ nào của bilirubin huyết thanh cần phải điều trị, đặc
biệt ở những trẻ đẻ đủ tháng khỏe mạnh [11], [31], [41].
1.1.5.1. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn)
- Chỉ định của chiếu đèn [5], [15], [58], [62].
+ Chiếu đèn theo tiêu chuẩn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) 2004.
Bảng. 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng
Tuổi
(giờ)
Bilirubil toàn phần mg/dl ( µmol/l )
Theo dõi
Chiếu đèn
TM nếu chiếu
đèn thất bại
TM + chiếu đèn
tích cực
24 - 48
≥ 12 (210)
≥ 15 (260)
≥ 20 (340)
≥ 25 (430)
49 - 72
≥ 15 (260)
≥ 18 (310)
≥ 25 (430)
≥ 30 (510)
> 72
≥ 17 (290)
≥ 20 (340)
≥ 25 (430)
≥ 30 (510)
Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng
Tuổi
Bilirubin toàn phần (µmol/l)
< 1500g
1500 - 2000g
> 2000g
< 24 giờ
Nguy cơ cao (> 70)
Nguy cơ cao (> 70)
> 85
24 – 48 giờ
> 85
> 120
> 140
49 – 72 giờ
> 120
> 155
> 200
> 72 giờ
> 140
> 170
> 240
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
21
+ Tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tự do chưa có
chỉ định thay máu.
+ Điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao.
– Chống chỉ định chiếu đèn [58], [71]
+ Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh
+ Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp
+ Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mô gan
– Điều kiện chiếu đèn [6], [15], [32], [41]
+ Nguồn sáng: sử dụng các nguồn sáng trong khoảng quang phổ tốt nhất
để làm vỡ và đào thải bilirubin, mà ít có tác dụng phụ nhất đồng thời tập trung
được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng. Bilirubin hấp thụ hiệu quả là ánh
sáng xanh có bước sóng từ 400 nm – 500 nm.
+ Cường độ ánh sáng: là một hàm số của khoảng cách đến nguồn sáng, do đó
nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt (12 – 16 inches) (30,5 – 40,6 cm).
Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị với mức tối thiểu là 5 microwatte/cm2/
nm (thông thường từ 5 – 12 microwatte/cm2/nm). Có thể tác dụng tốt với mức 30
microwatte/cm2/nm đo tại da)
+ Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn,
hiệu quả của chiếu đèn càng lớn. Tấm đệm lót của đèn sợi quang học
(biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng. Ở trẻ non
tháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overhead cộng với biliblanket) hiệu quả hầu
như gấp đôi so với chiếu một đèn. Nền chiếu đèn quang học (biliblamket)
có thể bọc quanh bệnh nhân hoặc đặt bên dưới lưng bệnh nhân. Diện tích
da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp phụ ánh sáng
của Bilirubin càng cao [32], [41].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
22
– Các nguồn sáng đang áp dụng (loại đèn): các nguồn đèn đang sử dụng
để điều trị hiện nay gồm [6], [7], [32]:
+ Đèn chiếu vàng da KSE LED
LED (viết tắt của Light Emitting Diode – có nghĩa là điốt phát quang) là
các điốt có khả năng phát ra ánh sáng hay tia hồng ngoại, tử ngoại. Cũng
giống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối bán dẫn loại p ghép với một
khối bán dẫn loại n.
Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánh
sáng phát ra khác nhau (tức màu sắc của LED sẽ khác nhau). Mức năng lượng
(màu sắc của LED) hoàn toàn phụ thuộc vào cấu trúc năng lượng của các
nguyên tử chất bán dẫn.
Dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED
Có bước sóng 400 – 500 nm trong dải quang phổ 425 – 475nm.
Ưu điểm: gọn nhẹ, bền, tiết kiệm năng lượng.
+ Đèn tuýp (huỳnh quang – Fluorescent):
Đèn ánh sáng trắng hoặc ánh sáng xanh, gồm có:
. Bóng đèn Rạng Đông ánh sáng xanh, trắng (sản xuất tại Việt Nam)
Dàn đèn gồm 4 – 6 bóng (60cm/bóng) công xuất bóng từ 20 – 40 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 – 475 nm.
Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, không có tia cực
tím, không bức xạ.
. Bóng đèn Philips (sản xuất tại Mỹ)
Đặc điểm không bức xạ nhiệt, không có tia cực tím
Dàn đèn gồm 4 bóng, dài 40 inches, công suất bóng 20 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 – 475 nm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
23
+ Incandescent (halogens): điển hình là bóng đèn halogen 150 watt, được
sử dụng với khoảng cách xa bệnh nhân 50cm để bảo vệ trẻ khỏi sức nóng của
nhiệt độ đèn chiếu và tia cực tím (cần bộ lọc tia cực tím).
Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn huỳnh quang (Rạng đông)
Hình 1.2: Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips
+ Đèn sợi quang (Fibroptic blanket).
– Cơ chế tác dụng của chiếu đèn: quang chuyển hóa bilirubin
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
24
Trẻ sơ sinh bị vàng da tăng Bilirubin tự do được phơi dưới ánh sáng mặt
trời thì màu vàng trên da sẽ mờ dần. Tương tự như vậy Bilirubin trong ống
nghiệm rất nhạy cảm với ánh sáng và sẽ biến mất một cách nhanh chóng.
Đầu tiên phản ứng quang oxy hoá làm vỡ phân tử Bilirubin. Nhưng
Lamola, Ennever, Mc Donagh và Lightner đã chứng minh rằng đồng phân
quang học mới là sản phẩm quyết định trong phương pháp chiếu đèn. Các
loại đồng phân này được tìm thấy trong quá trình chiếu đèn bằng nhiều
phương pháp đo đạc khác nhau. Có 3 phản ứng cùng xảy ra trong quá trình
quang liệu pháp:
+ Phản ứng quang oxy hoá cho ra các đoạn nhỏ tan trong nước.
+ Hình thành các đồng phân hình học, loại đồng phân này sẽ được bài
tiết ra ngoài qua đường mật mà không cần kết hợp. Chúng cũng có thể
chuyển ngược lại thành dạng Bilirubin ban đầu.
+ Hình thành các đồng phân cấu trúc, có tính ổn định, được bài tiết ra
ngoài, dưới dạng không đổi, qua mật và nước tiểu [4], [6].
Ngày nay, người ta có thể phân lập hai loại sản phẩm là các đồng phân
về hình học đặc biệt là 4Z-15E bilirubin và các loại đồng phân về cấu trúc
lumirubin. Vì có các biến đổi do hiện tượng đồng phân của các cầu nối đôi
tại vị trí C4 và C15 bilirubin không còn đơn cực, được bài tiết ra ngoài dễ
dàng mà không cần trải qua quá trình glucuronyl hoá. Tuy nhiên sự chuyển
từ dạng Z sang dạng E trong đồng phân cấu trúc là có thể đảo ngược được,
vì thế sắc tố xuất hiện lại trong mật, dưới dạng Z – Z dưới một số điều kiện
nào đó nó có thể quay lại hệ tuần hoàn từ ruột. Lumirubin thì ổn định, được
bài tiết nhanh nhất dưới dạng nguyên vẹn. Hiện tượng quang vòng hoá xảy
ra chậm hơn tuỳ thuộc vào bước sóng. Tốc độ bài tiết các sản phẩm quang
học ra ngoài theo thứ tự như sau: Đồng phân cấu trúc > đồng phân hình học
