BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC
NGUYỄN THỊ MƠ
THỰC TRẠNG CẮT TỬ CUNG
TRONG VÀ SAU ĐẺ TẠI KHOA PHỤ SẢN
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
TRONG 5 NĂM
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC
NGUYỄN THỊ MƠ
THỰC TRẠNG CẮT TỬ CUNG
TRONG VÀ SAU ĐẺ TẠI KHOA PHỤ SẢN
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
TRONG 5 NĂM
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: NT 62 72 13 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BSCKII. PHẠM THỊ QUỲNH HOA
THÁI NGUYÊN – 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Thái Nguyên, ngày tháng năm 20
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Mơ
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ
quan, khoa phòng liên quan và người thân trong gia đình. Với lòng biết ơn sâu
sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa
Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa, Nguyên Trưởng bộ môn Phụ sản – Trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học thông qua
đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong
quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ và người thân
trong gia đình đã luôn cảm thông chia sẻ và hết lòng vì tôi trong cuộc sống
cũng như trên con đường nghiên cứu khoa học.
Thái Nguyên, ngày tháng năm 20
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Mơ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTƯ
: Bệnh viện Phụ sản Trung ương
BVTƯTN
: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
ĐTNC
: Đối tượng nghiên cứu
MLT
: Mổ lấy thai
PTV
: Phẫu thuật viên
TC
: Tử cung
TCBP
: Tử cung bán phần
TCTP
: Tử cung toàn phần
RCRL
: Rau cài răng lược
RTĐ
: Rau tiền đạo
WHO
: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tử cung và bánh rau
………………… 3
1.1.1. Giải phẫu và mô học của tử cung khi chưa có thai …………………………… 3
1.1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
…………………………….. 3
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu của bánh rau …………………………………………………… 6
1.2. Lịch sử cắt tử cung trong và sau đẻ
…………………………………………………… 7
1.3. Các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ …………………………………………… 9
1.3.1. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân chảy máu ………………………………. 9
1.3.2. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân nhiễm khuẩn
………………………… 21
1.3.3. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân khác
……………………………………. 23
1.4. Thời điểm chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ
………………………………… 24
1.4.1. Chỉ định cắt tử cung sau đẻ đường âm đạo
……………………………………. 24
1.4.2. Chỉ định cắt tử cung trong và sau mổ lấy thai ……………………………….. 25
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………………… 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………….. 27
2.1.3. Thời gian nghiên cứu …………………………………………………………………. 27
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………………….. 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
……………………………………………………………………. 27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………. 27
2.2.3. Biến số nghiên cứu
…………………………………………………………………….. 28
2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin …………………………………………………… 32
2.2.5. Hạn chế sai số trong nghiên cứu ………………………………………………….. 33
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
……………………………………………………………… 33
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
……………………………………………………………… 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 34
3.1. Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN từ tháng
06/2014 – 06/2019 ………………………………………………………………………………. 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cắt tử cung trong và say
đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN từ tháng 06/2014 – 06/2019 ……………………… 35
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu …………………………………… 35
3.2.2. Xử trí trước và trong khi tiến hành cắt tử cung trong và sau đẻ ……….. 40
3.2.3. Phương pháp cắt tử cung trong và sau đẻ ……………………………………… 40
3.2.4. Số lượng máu đã truyền trong và sau phẫu thuật
……………………………. 41
3.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu …………………………. 42
3.3. Đánh giá kết quả cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN
trong thời gian nghiên cứu …………………………………………………………………… 44
3.3.1. Thời điểm cắt tử cung trong và sau đẻ
………………………………………….. 44
3.3.2. Phân loại chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ ………………………………. 44
3.3.3. Tỷ lệ các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ theo phân nhóm
……….. 45
3.3.4. Tai biến và biến chứng sau cắt tử cung trong và sau đẻ ………………….. 46
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 47
4.1. Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ tại BVTƯTN từ tháng 06/2014 – 06/2019 . 47
4.2. Đặc điểm của bệnh nhân cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản
BVTƯTN từ tháng 06/2014 – 06/2019 ………………………………………………….. 48
4.2.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………. 48
4.2.2. Số lần đẻ của đối tượng nghiên cứu
……………………………………………… 50
4.2.3. Tiền sử nạo, hút, sẩy thai của đối tượng nghiên cứu ………………………. 51
4.2.4. Các bệnh có liên quan đến thai nghén lần này của đối tượng nghiên cứu
…….. 51
4.2.5. Tiền sử mổ tại tử cung của đối tượng nghiên cứu ………………………….. 52
4.2.6. Đặc điểm có thai lần này của đối tượng nghiên cứu
……………………….. 53
4.2.7. Tuổi thai khi sinh của đối tượng nghiên cứu …………………………………. 54
4.2.8. Trọng lượng thai của đối tượng nghiên cứu ………………………………….. 55
4.2.9. Phương pháp đẻ của đối tượng nghiên cứu
……………………………………. 56
4.2.10. Phương pháp xử trí trước khi cắt tử cung …………………………………. 57
4.2.11. Phương pháp cắt tử cung của đối tượng nghiên cứu ………………….. 59
4.2.12. Số lượng máu đã truyền trong và sau mổ ……………………………………. 60
4.2.13. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu …………………….. 62
4.3. Đánh giá kết quả cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN
trong thời gian nghiên cứu …………………………………………………………………… 66
4.3.1. Thời điểm cắt tử cung trong và sau đẻ
………………………………………….. 66
4.3.2. Phân nhóm chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ ……………………………. 67
4.3.3. Tai biến và biến chứng sau cắt tử cung trong và sau đẻ ………………….. 72
4.3.4. Bàn luận về một số chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ – phương pháp
dự phòng
……………………………………………………………………………………………. 74
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 76
KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………….. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………..
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN ……….
PHỤ LỤC ……………………………………………………………………………………………..
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
………………………………………………………………….
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ tại BVTƯTN từ tháng 06/2014 –
06/2019
……………………………………………………………………………………………… 34
Bảng 3.2. Đặc điểm độ tuổi của đối tượng nghiên cứu…………………………….. 35
Bảng 3.3. Tiền sử nạo, hút, sẩy thai của đối tượng nghiên cứu
…………………. 36
Bảng 3.4. Tỉ lệ bệnh lý liên quan đến thai nghén lần này của đối tượng nghiên cứu
….. 36
Bảng 3.5. Tiền sử mổ tại tử cung của đối tượng nghiên cứu
…………………….. 37
Bảng 3.6. Phân loại tiền sử mổ tại tử cung của đối tượng nghiên cứu ……….. 37
Bảng 3.7. Tuổi thai khi sinh của đối tượng nghiên cứu
……………………………. 38
Bảng 3.8. Trọng lượng thai của đối tượng nghiên cứu …………………………….. 39
Bảng 3.9. Phương pháp đẻ của đối tượng nghiên cứu ……………………………… 39
Bảng 3.10. Phương pháp xử trí trước khi cắt tử cung
………………………………. 40
Bảng 3.11. Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung …………………………………….. 40
Bảng 3.12. Số lượng máu đã truyền trong và sau phẫu thuật ……………………. 41
Bảng 3.13. Các chỉ số công thức máu của sản phụ trước và sau phẫu thuật … 42
Bảng 3.14. Các chỉ số về chức năng đông máu của sản phụ trước và sau phẫu thuật ……. 43
Bảng 3.15. Thời điểm cắt TC trong và sau đẻ ………………………………………… 44
Bảng 3.16. Phân nhóm chỉ định cắt TC trong và sau đẻ
…………………………… 44
Bảng 3.17. Phân bố các nguyên nhân dẫn đến chỉ định cắt TC trong và sau đẻ
trong nhóm nguyên nhân do chảy máu ………………………………………………….. 45
Bảng 3.18. Phân bố nguyên nhân dẫn đến chỉ định cắt TC trong và sau đẻ
trong nhóm nguyên nhân do nhiễm khuẩn ………………………………………………. 45
Bảng 3.19. Phân bố các nguyên nhân dẫn đến chỉ định cắt TC trong và sau đẻ
trong nhóm do nguyên nhân khác …………………………………………………………. 46
Bảng 3.20. Tai biến và biến chứng sau cắt TC trong và sau đẻ
…………………. 46
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ tại BVTƯTN với các tác giả
khác ………………………………………………………………………………………………….. 47
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Số lần đẻ của đối tượng nghiên cứu ……………………………………. 35
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm có thai lần này của đối tượng nghiên cứu ……………… 38
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt tử cung (TC) trong và sau đẻ là một phẫu thuật được thực hiện như
một biện pháp cứu sống người bệnh trong những trường hợp tai biến sản khoa
phức tạp. Theo cổ điển, cắt TC trong và sau đẻ được chỉ định cho những
trường hợp cấp cứu chảy máu do đờ TC, rau tiền đạo (RTĐ), rau bong non,
vỡ TC… gây mất máu nhiều mà các phương pháp xử trí thông thường không
đạt kết quả. Hiện nay, phương pháp này còn được chỉ định trong một số
trường hợp như bệnh lý của người mẹ, ung thư buồng trứng, ung thư TC, u xơ
TC to, đa nhân xơ TC ở những người mẹ đã có đủ con…
Theo D’Arpe Stella và cộng sự nghiên cứu tại khoa Phụ sản Đại học
Rome Sapienza trong 14 năm thì tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ là 0,22%. Trong
đó, các chỉ định phổ biến nhất bao gồm bất thường rau thai (49,0%), đờ TC
(41,2%) và vỡ TC (9,8%) [39]; tỉ lệ cắt TC toàn phần là 52,2% và bán phần là
47,8% [63].
Ở Việt Nam, theo tác giả Hoàng Thị Ngọc Trâm tỉ lệ cắt TC trong và sau
đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) trong giai đoạn 2013-2014
là 0,32%, trong đó chỉ định cắt TC do rau cài răng lược (RCRL) chiếm
60,55%, do đờ TC chiếm 14,91% và do rách, vỡ TC chiếm 7,02% [27].
Trong nhiều năm gần đây, sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã được
áp dụng vào ngành y tế, các phương tiện hỗ trợ cấp cứu, hồi sức cùng với việc
sử dụng các thuốc mới có tác dụng tốt trong việc co hồi TC, kháng sinh thế hệ
mới điều trị đạt hiệu quả cao đã giảm được tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ.
Kĩ thuật cắt TC trong và sau đẻ nhìn chung đã có sự thống nhất nhưng về
thời điểm, nhất là chỉ định cắt TC còn nhiều vấn đề phải bàn luận. Đặc biệt là
đối với những sản phụ còn trẻ tuổi, đẻ dưới 2 lần hoặc có những biến chứng
sản khoa khác thì chỉ định cắt TC trong và sau đẻ cần phải cân nhắc kĩ
lưỡng và hết sức thận trọng. Việc quyết định cách thức phẫu thuật tiến
2
hành cắt tử cung bán phần (TCBP) hay cắt tử cung toàn phần (TCTP) tùy
thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (BVTƯTN) là bệnh viện thuộc
tuyến trung ương của khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, hàng năm
khoa Phụ sản của bệnh viện đã trực tiếp tiếp nhận, điều trị, quản lí thai
nghén, đỡ đẻ cho hàng nghìn sản phụ trên địa bàn, trong đó có không ít các
trường hợp sản phụ nhập viện trong tình trạng nặng (vỡ TC, rau bong
non…), các ca đẻ khó tại khoa, các trường hợp tai biến ở các tuyến trước
chuyển đến dẫn đến phải cắt TC trong và sau đẻ để đảm bảo tính mạng của
sản phụ. Vậy để tìm hiểu một số đặc điểm của bệnh nhân cắt TC trong và sau
đẻ cũng như đánh giá kết quả cắt TC, từ đó giúp nâng cao chất lượng quản lý
sinh sản với thai nghén nguy cơ cao chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Thực trạng cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ Sản Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cắt tử cung
trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ
tháng 06/2014 đến tháng 06/2019.
2. Đánh giá kết quả cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ Sản
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tử cung và bánh rau
1.1.1. Giải phẫu và mô học của tử cung khi chưa có thai
TC là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm sau phúc mạc, trong
tiểu khung, thông vào ổ phúc mạc qua vòi TC, thông với bên ngoài qua âm
đạo. TC có hình nón dẹt, chia thành ba phần: thân, eo và cổ (hình 1.1).
Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang.
– Thân TC: hình thang, đáy ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng 4cm,
rộng khoảng 4,5cm. TC lúc không có thai nặng 50 – 60gam, chiều sâu buồng
TC đo được 6 – 8cm.
– Eo TC: một vòng nhỏ, chiều dài từ 0,5-1cm.
– Cổ TC: là phần thấp nhất của TC, hình trụ bên trong là ống cổ TC.
1.1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi. Các nội tiết tố ảnh hưởng trực tiếp
đến giai đoạn này là estrogen, progesteron và hormon rau thai (Human
Buồng trứng
Vòi tử cung
Thân tử cung
Cổ tử cung
Âm đạo
Buồng tử cung
4
chorionic gonadotropin). Những thay đổi của nội tiết là nguyên nhân chính
dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của tử cung.
1.1.2.1. Thân tử cung [3]
Là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai.
Sau khi được thụ tinh, phôi được làm tổ ở nội mạc TC và nội mạc TC
biến đổi thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng
ối để chứa thai nhi ở bên trong. Trong khi chuyển dạ tử cung thay đổi dần để
tạo thành ống đẻ cho thai ra. Cùng với sự lớn lên của thai nhi trong buồng tử
cung, thân TC thay đổi về trọng lượng, kích thước, vị trí và tính chất.
Trọng lượng: khi có thai trong 3 tháng đầu tử cung phát triển theo
chiều trước sau nhiều hơn chiều ngang nên có hình tròn như quả bóng, có thể
nắn thấy thành TC qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble dương tính.
Từ tháng thứ 4 trở đi hình thể TC phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm ở bên
trong. Vào cuối thời kỳ thai nghén, bình thường TC cân nặng khoảng
1000gam và chiều cao tăng đến 32cm.
Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có
thai tử cung lớn dần lên và tiến vào ổ bụng. Tử cung cao dần lên và tiếp xúc với
thành bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên. Cuối cùng đáy TC tiến dần đến
gần gan. Khi TC lên cao sẽ kéo giãn dây chằng rộng và dây chằng tròn.
Cấu tạo: tử cung gồm ba phần: thân, eo và cổ.
* Thân tử cung: gồm ba lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc.
– Phúc mạc: ở thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp cơ. Ở eo TC phúc
mạc lỏng lẻo có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ TC. Ranh giới giữa hai
vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Nhờ tính chất bóc tách được phúc
mạc ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới TC, người ta thường MLT ở đoạn dưới TC để
có thể che phủ được phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ qua lớp cơ TC.
– Cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong.
5
+ Lớp ngoài: là lớp cơ dọc. Lớp này vòng qua đáy TC và kéo dài tới các
dây chằng của TC.
+ Lớp trong: là lớp cơ vòng, nó giống như cơ thắt quanh các lỗ vòi TC
và lỗ trong cổ TC.
+ Giữa hai lớp cơ này là lớp cơ chéo, lớp cơ này phát triển mạnh nhất
khi có thai.
Khi có thai ở tử cung có hiện tượng tăng sinh cơ TC, tăng giữ nước và
phì đại các sợi cơ dẫn đến tăng dung tích tử cung.
Lớp cơ đan dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai, lớp này có
nhiều mạch máu. Sau đẻ lớp cơ này co lại thành khối an toàn ép vào các mạch
máu gây tắc mạch sinh lí giúp cầm máu. Khi trương lực cơ TC giảm hoặc mất
gây ra đờ TC, các mạch máu không được chèn ép sẽ gây chảy máu sau đẻ.
* Eo tử cung: khi có thai, eo TC giãn rộng dần, dài và mỏng ra biến thành
đoạn dưới TC. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới TC dài khoảng 10cm.
Về cấu trúc, đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc
ở ngoài không có lớp cơ đan ở giữa. Chính vì vậy, đoạn dưới tử cung là phần
dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu khi có RTĐ vì RTĐ thường kèm theo
RCRL ở các mức độ khác nhau.
* Niêm mạc tử cung: Niêm mạc TC khi có thai biến đổi dần thành ngoại
sản mạc. Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc
TC và phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc TC – rau.
Mật độ: khi không có thai, mật độ cơ TC chắc, có tính đàn hồi.
Khi có thai TC mềm, các sợi cơ giảm trương lực, mềm đi do tác dụng
của progesteron, nhưng khả năng co bóp và co rút của TC tăng lên.
Trọng lượng cơ tử cung tăng, lớp cơ tử cung dày nhất là 2,5cm. Do
bản thân sợi cơ phì đại tăng sinh mạch máu bao gồm cả động mạch, tĩnh mạch
và mao mạch tăng giữ nước ở cơ TC.
Thể tích buồng tử cung tăng.
6
Hình thể tử cung thay đổi. Nếu thai nhi nằm dọc TC có hình trứng,
nếu thai nhi nằm ngang TC sẽ bè ngang.
Buồng trứng cũng thay đổi, xung huyết phù to và nặng lên, tĩnh mạch của
buồng trứng to lên khi có thai, đường kính từ 0,9cm đến 2,6cm khi thai đủ tháng.
Vòi tử cung cũng phì đại, nội mạc vòi TC mỏng hơn, khi TC to vòi
TC và buồng trứng cũng lên cao dần trong ổ bụng.
1.1.2.2. Cổ tử cung
Cổ TC có hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2 – 2,5cm. Có 2 lỗ: lỗ trong và lỗ
ngoài. Âm đạo bám vào cổ TC chếch từ sau ra trước, chia cổ TC thành 2
phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Các tài liệu kinh điển cho rằng
càng sinh đẻ nhiều cổ TC càng ngắn, nhưng các tài liệu gần đây lại cho rằng
sau sinh đẻ cổ TC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, ít thay đổi chiều dài.
Chiều dài cổ TC ổn định vào khoảng 2,5cm.
Phần cơ của cổ TC chủ yếu là các thớ cơ dọc, phần lớn từ thân TC đi
xuống, chỉ có một ít các thớ cơ từ âm đạo đi lên. Cổ TC có rất ít cơ bị phân tán
trong một mô xơ chun, chỉ có rất ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi. Cấu trúc này
làm cho cổ TC có đặc tính ưu việt là rất dễ xóa, mở trong chuyển dạ.
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu của bánh rau
Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trong
buồng TC. Đường kính trung bình của bánh rau là 15cm, chỗ dày nhất ở giữa
từ 2 – 3cm, mỏng dần ở vùng rìa bánh rau còn khoảng 0,5cm. Khi thai đủ
tháng trọng lượng bánh rau khoảng 500gam (1/6 trọng lượng thai nhi). Bình
thường rau bám ở mặt trước, mặt sau hoặc đáy TC. Nếu rau bám xuống đoạn
dưới TC gọi là RTĐ [4].
7
Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc TC –
rau) và trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản
mạc TC – rau) hay vị trí rau bám [4].
– Ngoại sản mạc chính là nội mạc TC. Trong trường hợp nạo, hút thai
nhiều lần, TC có sẹo mổ cũ, tiền sử RTĐ…) nếu gai rau bám trực tiếp vào cơ
TC gây nên RCRL.
– Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có hai loại gai
rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng
trong hồ huyết có nhiệm vụ lấy các chất dinh dưỡng từ máu mẹ nuôi thai. Gai
rau bám thì bám vào vách hoặc nóc hồ huyết vừa có chức năng dinh dưỡng
vừa giữ cho bánh rau bám vào TC.
1.2. Lịch sử cắt tử cung trong và sau đẻ
Trong nửa đầu thế kỷ 19 về trước, phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ
được coi là một phẫu thuật dũng cảm và cần thiết nhằm giải quyết những
trường hợp nhiễm trùng nặng do những tình huống sản khoa phức tạp gây ra.
Mãi đến nửa sau của thế kỷ 19, phẫu thuật mới có kết quả. Trong y văn còn
ghi lại trường hợp mổ của Storer tiến hành năm 1868 trên một sản phụ u tiền
đạo, chuyển dạ đẻ 3 ngày phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ và sản phụ chết vào
ngày thứ 3 sau mổ.
Nhưng từ khi có phương pháp khử khuẩn và vô khuẩn tốt, những tiến bộ
của gây mê hồi sức và việc tìm ra kháng sinh thì phẫu thuật cắt TC nói chung
và phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ nói riêng mới được áp dụng rộng rãi.
Cũng nhờ đó mà giảm được tỷ lệ tử vong cho người mẹ vì chảy máu, vì
nhiễm khuẩn và vì các tai biến sản khoa khác.
Từ đầu thế kỉ thứ 20 và đặc biệt là bắt đầu từ những năm 30 của thế kỷ
20, kể cả ở Việt Nam, sau những năm 50 người ta đã bổ sung các chỉ định và
8
hoàn thiện quy trình cắt tử cung, nhất là cắt TC trong và sau đẻ. Đó là những
trường hợp chảy máu nặng, u tiền đạo, vỡ TC, sau đó là các trường hợp rau
tiền đạo, rau bong non, ung thư cổ TC và sau cùng là triệt sản.
Ở Hoa Kỳ, từ năm 1930-1945 chỉ định cắt TC chủ yếu là chảy máu,
nhiễm khuẩn hoặc u xơ TC. Theo Reis và De. Costa thì trong thời kỳ đó có
khoảng 4,54% trường hợp cắt TC trong và sau đẻ với tỷ lệ tử vong 5,2% so
với 3,4% MLT. Nhưng từ khi có ngân hàng máu thì việc phẫu thuật cắt TC
trong và sau đẻ được tiến hành rộng rãi hơn.
Ở Hoa Kỳ một vấn đề đặt ra trong thực hành sản khoa là chỉ định cắt TC
tiếp theo mổ lấy thai và nhiều nơi đã coi là phẫu thuật thay thế cho phẫu thuật
thắt 2 vòi TC để triệt sản.
Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật
cắt TC được thực hiện cho những bệnh nhân có hoặc nghi có bệnh lý ở TC và
thậm chí ở cả những trường hợp TC bình thường trong lúc mổ lấy thai nếu có
mong muốn. Phải chăng ở các nước này vì tỉ lệ ung thư cổ TC cao do đó tỷ lệ
mổ cắt TC tăng lên rất cao mà đặc biệt là cắt TCTP. Theo tác giả Cruz C. Z.
và cộng sự với một nghiên cứu được tổng hợp từ 52 nghiên cứu khác nhau
trong 13 năm cho thấy tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ dao động từ 0,20 đến
5,09/1000 ca sinh với tỉ lệ mắc trung bình là 0,61/1000 ca sinh, những tỉ lệ
này tăng theo thời gian, thay đổi theo khu vực/quốc gia, cụ thể là Hoa Kỳ báo
cáo tỉ lệ cao hơn các quốc gia Bắc Mỹ, Châu Á, Châu Đại Dương và Châu Âu
[40]. Cùng với đó tỉ lệ biến chứng và tử vong trong khi tiến hành cắt TC trong
và sau khi đẻ nói chung tăng thêm nhiều, ảnh hưởng lâu dài tới sức lao động,
hạn chế khả năng hoạt động xã hội của người bệnh.
Ở nước ta, từ đầu năm 1954 trở đi phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ
được coi là một phương pháp có hiệu quả để giải quyết những trường hợp sản
khoa khó khăn nhất như: chảy máu sau đẻ, vỡ TC, rau tiền đạo…
9
Gần đây chúng ta chỉ định cắt TC rộng rãi cho những trường hợp nhiễm
khuẩn huyết nặng góp phần giảm tỉ lệ tử vong trong và sau đẻ cho bà mẹ.
Song có một điều khác với các nước phương tây về phương pháp, phần
lớn chúng ta cắt TCBP trong và sau đẻ và chỉ cắt TCTP trong những trường
hợp đặc biệt như: chảy máu nặng ở đoạn dưới hay cổ TC trong rau tiền đạo,
rách phức tạp đoạn dưới, rách cổ TC phức tạp không thể bảo tồn được vì các
thủ thuật sản khoa không đúng kĩ thuật hoặc không đúng chỉ định.
Chỉ định mổ cắt TC trong và sau đẻ từ trước tới nay vẫn là những trường
hợp chảy máu không cầm được bằng các biện pháp thông thường trong các
trường hợp như: đờ TC, rau bong non, rau tiền đạo, vỡ TC…gây mất máu
nhiều, đe dọa tính mạng người mẹ.
Kĩ thuật cắt TCBP được tiến hành dễ dàng hơn về mặt kĩ thuật đặc biệt
cho các phẫu thuật sâu ở vùng đáy chậu, đồng thời giảm được những sang
chấn cho bộ phận lân cận như: niệu quản, trực tràng…. Do đó, trong thời kỳ
hậu phẫu tránh được những tai biến nặng nề. Chính vì thế, phẫu thuật cắt
TCBP đã được tiến hành ở ngay cả bệnh viện tuyến huyện.
1.3. Các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ
1.3.1. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân chảy máu
1.3.1.1 Đờ tử cung
Đờ TC là tình trạng TC không co chặt thành khối an toàn sau khi sinh
thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây chảy máu.
Đờ TC có thể xảy ra ngay sau khi MLT hoặc sau khi đẻ trong các trường
hợp như: chuyển dạ kéo dài, thai to, đa ối, đẻ nhiều lần…
Đờ TC chỉ có chỉ định cắt TC khi không còn khả năng khôi phục chức
năng co bóp của TC, nghĩa là sau khi đã dùng các biện pháp vật lí và dược lí
hoàn toàn không có hiệu quả, TC vẫn nhão, máu vẫn tiếp tục chảy và khi mổ
ra chúng ta có thể nhìn thấy mặt ngoài TC nhẵn bóng, không có nếp nhăn.
10
Theo nghiên cứu của Zhang Y. và cộng sự thì tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ
là 0,63 trong 1000 trường hợp sinh, trong đó tỉ lệ đờ TC dẫn đến cắt TC
chiếm 37,5% [76].
Một nghiên cứu khác của Sahin S. và cộng sự cho thấy tỉ lệ cắt TC trong
và sau đẻ là 0,48 trên 1000 lần sinh, 36,0% các trường hợp do đờ TC; tỉ lệ cắt
TCBP trong những trường hợp này chiếm 60% [64].
Tại Việt Nam, theo Hoàng Thị Ngọc Trâm và cộng sự nghiên cứu trong
5 năm cho thấy tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ là 0,51%, đờ TC là nguyên nhân
hàng đầu chiếm 25,86% [28].
Theo nghiên cứu của Đặng Văn Hà tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong
hai năm 2016-2017 thì nguyên nhân chảy máu sau đẻ do đờ TC chiếm tỉ lệ
21,8%, tỷ lệ điều trị bằng phẫu thuật cắt TCBP cầm máu là 40,5% [11].
Đờ TC có thể gặp trong các trường hợp sau:
– Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật…
– Nhược cơ TC do chuyển dạ kéo dài.
– TC giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai to.
– TC mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.
– Sót rau, màng rau trong buồng TC.
– Bất thường TC: u xơ TC, TC dị dạng.
– Đờ TC do sử dụng thuốc: sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane,
sử dụng Betamimetic…
Theo nghiên cứu của Kramer M. S. và cộng sự tại Hoa Kỳ cho thấy nguy
cơ chảy máu sau đẻ bao gồm: ≥ 35 tuổi (OR = 1,5), đa thai (OR = 2,8), u xơ
TC (OR = 2,0), tiền sản giật (OR = 3,1), viêm màng ối (OR = 2,9), tiền sử
RTĐ hoặc phá thai trước đó (OR = 7,0), rách cổ TC (OR = 94,0), vỡ TC (OR
= 11,6), đẻ đường âm đạo có can thiệp (OR = 1,5), MLT (OR = 1,4) [52].
11
Nghiên cứu của Nyflot L. T. và cộng sự cho thấy đờ TC là nguyên nhân
phổ biến nhất trong chảy máu sau đẻ chiếm 60%, trong đó các yếu tố nguy cơ
nhất dẫn đến chảy máu sau đẻ bao gồm: tiền sử chảy máu sau đẻ (OR = 8,97),
dùng thuốc chống đông máu (OR = 4,79), tiền sản giật nặng hoặc hội chứng
HELLP (OR = 3,03), u xơ TC (OR = 2,71), các công nghệ hỗ trợ sinh sản
(OR = 1,88) [59].
Theo Phan Thị Ánh Tuyết nghiên cứu tại BVPSTƯ thấy trong 192
trường hợp được chỉ định cắt TC trong và sau đẻ thì nguyên nhân đờ TC
chiếm 18,8%, nguy cơ đờ TC ở người con rạ lần 2 cao gấp 1,05 lần ở người
đẻ con so, số lần đẻ càng tăng thì tỉ lệ cắt TC do đờ TC càng tăng (đẻ lần 3
tăng hơn 10 lần, đẻ lần 4 tăng lên 23 lần so với đẻ con lần đầu); nhóm đẻ con
có trọng lượng 3000-3400g có nguy cơ đờ TC gấp 6 lần so với nhóm có trọng
lượng 2500-2900g [29].
Trong đờ TC sau đẻ có một trường hợp hiếm gặp là lộn TC. Lộn TC là
khi đáy TC bị lộn vào trong buồng TC hay trong âm đạo. Mặc dù đây là một
biến chứng rất hiếm gặp trong chảy máu sau đẻ (tỷ lệ 1/15000) nhưng phải
đặc biệt quan tâm vì nó có thể gây nên tình trạng chảy máu rất nặng và
choáng. Phần lớn lộn TC gây ra ngay sau khi sổ rau và có thể được chẩn đoán
một cách dễ dàng. Tuy nhiên, có thể gặp lộn TC một vài ngày sau đẻ.
Thường hay gặp lộn TC trong những trường hợp con rạ đẻ nhiều lần, đẻ
nhanh, đặc biệt là sản phụ đẻ ở tư thế đứng, dây rau ngắn, lấy rau không đúng
quy định, kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong hoặc ấn lên đáy
của một TC mềm.
1.3.1.2. Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là rau bám không hoàn toàn vào thân TC mà một phần hay
toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC.
12
Cơ đoạn dưới TC mỏng chỉ có 2 lớp bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc,
không có lớp cơ đan chéo; niêm mạc TC ở đoạn dưới cũng kém phát triển hơn
ở đoạn thân và đáy TC do đó các gai sau thường ăn sâu vào lớp cơ làm rạn
nứt dễ chảy máu khi đẻ và sau bong rau. Chảy máu sau đẻ do RTĐ có nguy
có phải cắt TC (17%) cao hơn so với chấn thương, rách do phẫu thuật (5%) và
đờ TC (3%) [47]. Theo Nguyễn Nguyên Ngọc tại bệnh viện Sản Nhi Bắc
Ninh từ tháng 5/2017 đến tháng 5/2018, trong 63 sản phụ bị RTĐ thì có 3
trường hợp phải cắt TC cầm máu [16].
Theo một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp từ 11 nghiên cứu
khác nhau của Fan D. và cộng sự cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ trung bình là
22,3% (CI 95% 15,8–28,7%); trong nhóm này, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là
27,4% ở những sản phụ bị RTĐ và 14,5% ở RTĐ bám thấp [43].
Loại hình bệnh lí của RTĐ ngày nay được chỉ định rộng rãi MLT mục đích
chính là nhanh chóng thực hiện được cầm máu, cứu nguy cho mẹ là chính, đồng
thời chú ý đến quyền lợi của thai nhi. Trong nghiên cứu của Nguyễn Nguyên
Ngọc thì tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) ở sản phụ bị RTĐ là 100% [16].
Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau khỏi niêm
mạc TC thường dễ gây chảy máu. Do đó, muốn cầm máu người ta thường
phải dùng các loại thuốc cầm máu như acid tranexamic, đặt bóng chèn, mũi
khâu chữ X, chữ U, thắt động mạch TC hai bên hay thắt động mạch hạ vị hai
bên, khâu Blynch. Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu nhiều thì buộc
phải tiến hành cắt TC để cầm máu cứu mẹ; có thể cắt TCBP thấp hay cắt
TCTP tùy trường hợp [34]. Theo Lê Hoài Chương tại BVPSTƯ năm 2012,
98% các trường hợp RTĐ được phẫu thuật MLT, xử trí cầm máu TC khi phẫu
thuật gồm khâu cầm máu diện rau bám 38,4%, thắt động mạch TC 29,6% và
có 8,4% các trường hợp phải cắt TC [7].
Cắt TCTP là một chỉ định hợp lí nhất trong những trường hợp cắt TCBP
không cầm máu được một cách cơ bản vì đoạn dưới còn được tưới máu bởi
13
các nhánh động mạch cổ TC âm đạo mà trong phẫu thuật cắt TCBP, các động
mạch này không bị kẹp lại, đồng thời có những nhánh nối với động mạch
bàng quang. Đây là một phẫu thuật khó vì ở vùng TC lúc này xung huyết và
chảy máu nhiều, có nhiều nguy cơ tổn thương tới các tạng lân cận nhất là
bàng quang và niệu quản.
Một trong những nguy cơ cao của RTĐ là có sẹo MLT trước đó, nguy cơ
của RTĐ là 3% ở lần MLT đầu tiên và tăng lên 40% ở lần MLT thứ ba [35].
Trong một nghiên cứu của Zheng J. và cộng sự cho thấy sản phụ có sẹo MLT
cũ có nguy cơ mắc các bệnh lí về rau thai, RCRL, cắt TC và nhiễm trùng sản
khoa cao hơn nhiều so với những sản phụ không có sẹo MLT cũ [78]. Các
yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổi mẹ, nạo TC trước đó, chiếu xạ TC, hội
chứng Asherman, ung thư TC, dị tật TC…Gần đây có nghiên cứu còn cho
rằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có thể làm tăng nguy cơ RTĐ gấp 2,67 lần ở
những trường hợp đơn thai [49].
Biến chứng của RTĐ sẽ thêm nặng nề ở những sản phụ có sẹo MLT cũ.
Theo nghiên cứu của Vũ Văn Tâm và Nguyễn Quốc Trường cho thấy lượng
hemoglobin mất trung bình ở sản phụ RTĐ có sẹo MLT cũ là 24,7 11,8 g/l
cao hơn sản phụ RTĐ không có sẹo MLT cũ (19,5 12,1 g/l) [22].
Theo kết quả của Nguyễn Thị Nga và cộng sự, tỉ lệ cắt TC trong các
trường hợp MLT vì RTĐ là 13,5% [15].
1.3.1.3. Rau cài răng lược
Rau cài răng lược là thuật ngữ chung để mô tả những trường hợp xâm
lấn bất thường của tế bào nuôi vào cơ TC. Đây là hậu quả của việc làm tổ của
bánh rau ở vùng khiếm khuyết của màng rụng gây ra do tổn thương trước đó
tại vị trí giữa bề mặt niêm mạc TC với cơ TC [8].
Tùy theo mức độ ăn sâu của gai rau vào cơ TC mà chia ra các mức độ [60]:
– Rau bám chặt (Placenta accreta): rau thai ăn vào <50% cơ TC (22,0%).
14
- Rau cài răng lược (Placenta increta): rau thai đâm sâu >50% vào
cơ TC (62,0%).
– Rau đâm xuyên (Placenta percreta): rau thai ăn sâu qua cơ TC, xâm lấn
thanh mạc và các cơ quan vùng chậu lân cận (16%) [26].
Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với RCRL là RTĐ và tiền sử MLT.
Theo một nghiên cứu tại Mỹ của Erfani H. và cộng sự, trong nhóm bệnh nhân
RCRL thì tỉ lệ có tiền sử MLT trước đó là 89,9% và RTĐ là 74,6% [42]. Một
nghiên cứu khác của Heena A. B. và cộng sự cũng cho thấy nguy cơ RCRL ở
sản phụ có tiền sử MLT là 55,5%, RTĐ là 33,3% [46]. Còn tại Việt Nam,
theo Phạm Ái Thụy và cộng sự, trong 45 trường hợp RCRL tại bệnh viện Từ
Dũ trong thời gian nghiên cứu có 97,8% trường hợp có RTĐ, 80% trường hợp
có tiền sử MLT [25]. Tỷ lệ RCRL tăng theo số lần sinh mổ trước đó: trong
một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ RCRL tăng từ 2,0% ở những sản phụ không có
MLT cũ lên 4,5% cho những sản phụ có MLT cũ [22].
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiền sử phẫu thuật vào buồng TC (bóc u
xơ TC vào sát buồng TC, cắt góc TC do chửa góc, nạo buồng TC), dính buồng
TC, tuổi mẹ trên 35, đẻ nhiều lần, tiền sử viêm tiểu khung, bóc rau nhân tạo, viêm
niêm mạc TC sau đẻ, vô sinh và hỗ trợ sinh sản (đặc biệt là chuyển phôi đông) [8].
Tỷ lệ tử vong mẹ tăng lên đối với phụ nữ có RCRL. Ngoài ra, bệnh nhân
có RCRL có nhiều khả năng cắt TC tại thời điểm sinh hoặc trong thời gian
sau sinh và thời gian nằm viện lâu hơn.
RCRL là biến chứng ít gặp nhưng lại là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến
cắt TC ở sản phụ, đặc biệt là sản phụ bị RTĐ [22]. Theo Sharma B. và cộng sự
cho thấy tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ trong một năm nghiên cứu là 6,9 trên
1000 ca sinh, trong đó tỉ lệ cắt TC do RCRL là 60,0%, chảy máu sau sinh là
27,5% và vỡ TC là 7,5% [66]. Theo Phạm Huy Hiền Hào và cộng sự, trong 46
trường hợp RCRL trong bệnh cảnh RTĐ được điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản
15
Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2014, tỷ lệ cắt TC
là 84,8%, 100% RCRL vào cơ và RCRL thể đâm xuyên phải cắt TC [12].
Cắt TC là biện pháp cầm máu cuối cùng nhằm cứu sống bệnh nhân thoát
khỏi tình trạng chảy máu, mất máu nặng nề khi mà các biện pháp cầm máu
khác không có kết quả.
Trong trường hợp RCRL thường chỉ định cắt TCBP là đủ, phương pháp
cắt TC bán phần ngược dòng là một kĩ thuật cắt TC cầm máu an toàn, hiệu
quả, ít tai biến trong các trường hợp RCRL [20]. Tuy nhiên những trường hợp
RCRL lan xuống cổ TC thì phải tiến hành cắt TCTP. Hiện nay, cắt TC trì hoãn
trong các trường hợp RCRL nặng cũng đang được đặt ra cho phép thời gian
lưu lượng máu trong TC giảm cũng như rau thai thoái hóa giúp giảm thiểu
mức độ xuất huyết và số lượng máu truyền. Theo Zuckerwise L. C. và cộng sự
cho thấy số lượng bệnh nhân RCRL nặng cần truyền ≥4 đơn vị hồng cầu khi
cắt bỏ TC ngay lập tức và trì hoãn lần lượt là 45,0% và 14,2% (p=0,016) [79].
Trong RCRL, rau bám trực tiếp vào cơ TC, giữa các gai rau và cơ TC
không có lớp xốp của ngoại sản mạc, do đó bánh rau ăn sâu vào lớp cơ TC,
đôi khi xuyên thủng cơ TC, có khi tới tận thanh mạc TC, thậm chí xuyên
thủng TC gây chảy máu trong ổ bụng, các gai rau còn có thể đâm xuyên sang
các tạng lân cận như bàng quang, trực tràng…
Ngày nay, tỉ lệ sinh mổ tăng lên cũng là một yếu tố nguy cơ cao dẫn đến
tỉ lệ RCRL ngày càng tăng lên.
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Lê Hoài Chương thì tỉ lệ RCRL là
0,11% so với tổng số đẻ chung trong giai đoạn 2010-2011 [6].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Liên Phương thì tỷ lệ RCRL năm 2015 là
0,29% [18]. Đến năm 2017 thì tỉ lệ này đã tăng lên là 0,39% so với tổng số đẻ
chung và 100% cắt TC trong khi MLT [19].
1.3.1.4. Rau bong non
Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bị bong trước khi sổ thai.
