Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
SÙNG ĐỨC LONG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY
BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
KHÔNG MỞ Ổ GÃY
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
THÁI NGUYÊN – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
SÙNG ĐỨC LONG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY
BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
KHÔNG MỞ Ổ GÃY
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Ngô Văn Toàn
THÁI NGUYÊN – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân
xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy” là do bản thân tôi thực
hiện tại Bệnh viện Việt Đức. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung
thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác.
Thái nguyên, ngày 30 tháng 12 năm 2015
Tác giả
Sùng Đức Long
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, các thầy cô
trong Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc,
tập thể các khoa Ngoại – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban
Giám đốc cùng tập thể khoa Ngoại – Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập
thể khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức;
Ban lãnh đạo, tập thể khoa Ngoại – Bệnh viện Hùng Vương đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS
Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn mẹ, vợ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, dành
cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn
bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình
học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ
đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Sùng Đức Long
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1/3D
: 1/3 dưới
1/3G
: 1/3 giữa
1/3T
: 1/3 trên
BN
: Bệnh nhân
ĐNT
: Đinh nội tủy
KHX
: Kết hợp xương
TNGT
: Tai nạn giao thông
TNLĐ
: Tai nạn lao động
TNSH
: Tai nạn sinh hoạt
TXC
: Thân xương chày
%
: Phần trăm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………………….
1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………….
3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân
…………………………………………………………
3
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày
…………………………
10
1.3. Chẩn đoán gãy thân xương chày ………………………………………………………………
16
1.4. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày ……………………………….
17
1.5. Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương …………………….
18
1.6. Các phương pháp điều trị gãy thân xương chày …………………………………………
21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………….
29
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..
29
2.2. Phương pháp nghiên cứu
…………………………………………………………………………
30
2.3. Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy
…………………………………..
37
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
………………………………………………………
45
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
……………………………………………………………………….
45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………
47
3.1. Đặc điểm chung
…………………………………………………………………………………….
47
3.2. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh ………………………………………
49
3.3. Điều trị gãy thân xương chày
…………………………………………………………………..
53
3.4. Kết quả điều trị
………………………………………………………………………………………
57
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..
66
4.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang gãy thân xương chày
………………………………….
66
4.2. Điều trị gãy thân xương chày
…………………………………………………………………..
70
4.3. Kết quả điều trị
………………………………………………………………………………………
76
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………
84
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………….
85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giới hạn thân xương chày ……………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống ………………………………….. 4
Hình 1.3. Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên …………………………………….. 5
Hình 1.4. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của xương chày ……………………… 7
Hình 1.5. Các cơ khu cẳng chân trước …………………………………………………….. 8
Hình 1.6. Các cơ khu cẳng chân sau ……………………………………………………….. 8
Hình 1.7. Các khoang cẳng chân
…………………………………………………………… 10
Hình 1.8. Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày
……………………………………… 12
Hình 1.9. Phân độ gãy xương theo AO ………. Error! Bookmark not defined.
Hình 1.10. Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt ………………………….. 24
Hình 2.11. Biên độ vận động khớp gối …………………………………………………. 36
Hình 2.12. Biên độ vận động khớp cổ chân
……………………………………………. 36
Hình 2.13. Đinh nội tủy kiểu SIGN ……………………………………………………… 38
Hình 2.14. Cách đo chiều dài đinh nội tủy ……………………………………………. 35
Hình 2.15. Bộ dụng cụ đóng đinh nội tủy
………………………………………………. 36
Hình 2.16. Lắp đinh, thử chốt ngang ………………………………………………….. 416
Hình 2.17. Vị trí đường rạch da …………………………………………………………. 417
Hình 2.18. Vị trí vào của đinh
……………………………………………………………… 37
Hình 2.19. Dùi ống tủy
……………………………………………………………………… 428
Hình 2.20. Đóng đinh và lắp khung ngắm …………………………………………… 438
Hình 2.21. Khoan, bắt vis chốt ngang
…………………………………………………. 439
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman ……….. 33
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương JL Haas và JY De la Caffinière .. 34
Bảng 2.3. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Ter. Schiphort ………… 35
Bảng 3.1. Liên quan nguyên nhân gây tai nạn và nhóm tuổi
…………………….. 48
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí ổ gãy thân xương chày …………….. 49
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo hình thái đường gãy thân xương chày… 50
Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO …………………………………………………. 52
Bảng 3.5. Thời gian tính từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật ……………. 53
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân doa ống tủy theo tính chất ổ gãy
…………………….. 53
Bảng 3.7. Kỹ thuật bắt vis chốt theo hình thái đường gãy
………………………… 54
Bảng 3.8. Kỹ thuật bắt vis chốt theo vị trí gãy xương ……………………………… 55
Bảng 3.9. Độ dài và đường kính của đinh đã sử dụng trong phẫu thuật
……… 55
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dùng C.arm trong phẫu thuật ……………………….. 56
Bảng 3.11. Tai biến trong phẫu thuật
…………………………………………………….. 56
Bảng 3.12. Thời gian hoàn thành cuộc phẫu thuật
…………………………………… 57
Bảng 3.13. Thời gian hậu phẫu …………………………………………………………….. 58
Bảng 3.14. Kết quả điều trị vết thương phần mềm ………………………………….. 58
Bảng 3.15. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman ….. 59
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả liền xương theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY
De la Caffinière ………………………………………………………………………………….. 59
Bảng 3.17. Biên độ vận động khớp gối
………………………………………………….. 60
Bảng 3.18. Biên độ vận động khớp cổ chân …………………………………………… 60
Bảng 3.19. Mức độ đau gối ………………………………………………………………….. 60
Bảng 3.20. Tình trạng teo cơ đùi
…………………………………………………………… 61
Bảng 3.21. Tình trạng ngắn chi
…………………………………………………………….. 61
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và nhiễm trùng nông sau mổ 62
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa độ gãy xương và kết quả nắn chỉnh ổ gãy …. 63
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và kết quả phục hồi chức năng . 63
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa độ gãy xương và kết quả phục hồi chức năng
… 64
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thương tổn phần mềm trước mổ và kết quả
phục hồi chức năng …………………………………………………………………………….. 64
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phục hồi chức
năng ………………………………………………………………………………………………….. 65
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo giới
……………….. 47
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo nhóm tuổi………. 47
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gây gãy thân xương chày ………………………………. 48
Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy thân xương chày ……. 50
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm đường gãy xương mác
………………………………………… 51
Biểu đồ 3.6. Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật ……………………………….. 52
Biểu đồ 3.7. Bảng tổng hợp kết quả phục hồi chức năng …………………………. 62
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân xương chày là loại gãy dưới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp
cổ chân 5 cm. Đây là loại thương tổn thường gặp nhất trong gãy thân xương
dài, chiếm 18% tổng số các gãy xương ở tứ chi [21]. Ở nước ta, trong những
năm gần đây do sự phát triển không đồng bộ của phương tiện giao thông cơ
giới với quá trình đô thị hóa và quá trình xây dựng cơ bản làm cho số bệnh nhân
gãy thân xương chày ngày càng nhiều với mức độ thương tổn ngày càng phức
tạp và nặng nề. Cụ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm 2008 – 2009 có
1.509 bệnh nhân gãy thân xương chày, chiếm 24,36% các gãy xương lớn, trong
đó gãy kín chiếm xấp xỉ một nửa, gồm 727 bệnh nhân [31].
Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu và cơ chế chấn thương
mà mức độ tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày rất phong phú và
đa dạng. Việc đánh giá không đúng thương tổn giải phẫu cũng như lựa chọn
phương pháp điều trị không thích hợp sẽ để lại nhiều biến chứng, di chứng như:
chậm liền, di lệch, khớp giả, teo cơ, cứng khớp. Vì vậy, gãy thân xương chày
thực sự là một thách thức lớn đối với các nhà ngoại chấn thương.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày, tùy theo đặc
điểm của loại gãy và vùng gãy mà có các phương pháp điều trị khác nhau: điều
trị bảo tồn (nắn chỉnh bó bột) hoặc phẫu thuật (nắn chỉnh và kết hợp xương).
Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và thu
được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler. Tuy nhiên, với những ổ
gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau
khi hết phù nề [70].
Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy hoặc nắn chỉnh kín kết hợp xương
bên trong hoặc bên ngoài. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng. Kết hợp
xương bên ngoài có ưu điểm là có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
xương kỳ đầu, tuy nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch
ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm.
Điều trị bằng phương pháp mở ổ gãy rộng rãi và kết hợp xương nẹp vis
thường lấy bỏ khối máu tụ, xương vụn là những yếu tố góp phần hình thành
can xương, đồng thời gây tổn thương thêm phần mềm quanh ổ gãy, màng
xương, mạch máu nuôi xương, tăng nguy cơ chảy máu sau mổ, nhiễm trùng,
chậm liền xương, khớp giả, gãy nẹp vis, đặc biệt sẹo dài vùng cẳng chân gây
ảnh hưởng tới thẩm mỹ, tâm lý và chất lượng cuộc sống bệnh nhân [33], [36].
Do vậy, xu hướng điều trị gãy thân xương chày hiện nay là phẫu thuật ít
xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu, trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng đinh
nội tủy có chốt là một lựa chọn. So với phương pháp mổ mở kinh điển phương
pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt do không mở ổ gãy, can thiệp tối thiểu lên
mô mềm và bảo tồn được khối máu tụ quanh ổ gãy là yếu tố cần thiết cho quá
trình liền xương.
Đồng thời nhờ có các vis chốt ngang chống di lệch nên phương pháp này
có ưu điểm là liền xương tốt, phục hồi chức năng vận động sớm, ít biến chứng
và ít sẹo [45], [52], [68], [73]. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ không nhỏ bệnh
nhân nhiễm trùng, chậm liền xương và phục hồi chức năng ở mức trung bình
[9], [12], [13], [58]. Chính vì vậy, để làm sáng tỏ những ưu, nhược điểm của
phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết
quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không
mở ổ gãy” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của bệnh nhân gãy
thân xương chày được điều trị bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy tại
Bệnh viện Việt Đức từ 11/2014 – 4/2015.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng
phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân
1.1.1. Đặc điểm về xương
Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác. Xương chày là
xương chịu lực chính của cẳng chân, xương mác chỉ chịu 1/6 đến 1/10 lực tỳ
nén của cơ thể. Tuy nhiên, xương mác đóng vai trò tạo cân bằng lực cho cổ bàn
chân, nếu mất xương mác sẽ làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là thoái
hóa cổ chân và khớp gối sớm. Trong điều trị gãy hai xương cẳng chân mà đường
gãy xương mác không ảnh hưởng tới khớp cổ chân thì chỉ cần chú ý đến việc
chỉnh trục và cố định ổ gãy xương chày, còn ổ gãy xương mác thì không cần
nắn chỉnh [24].
Hình 1.1. Giới hạn thân hai xương cẳng chân [72]
1- Đầu trên xương chày
2- Thân xương chày
3- Đầu dưới xương chày
4- Xương mác
5- Màng gian cốt
6- Dây chằng chày mác
dưới.
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
* Xương chày phần trên hơi cong ra ngoài, phần dưới cong vào trong, nên
thân xương hơi cong theo hình chữ S [4].
Thân xương chày được giới hạn dưới khớp gối 5 cm và trên khớp cổ chân
5 cm. Thân xương có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình lăng trụ tròn ở 1/3
dưới do đó chỗ nối 1/3 dưới và 2/3 trên xương chày là điểm yếu dễ gãy nhất.
Xương chày gồm ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau); ba bờ (bờ trước và
hai bờ sau). Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da chỉ có một lớp mỏng tế
bào liên kết phủ phía trên vì thế khi gãy thân xương chày (TXC) dễ bị gãy hở
ở mặt trước trong.
Đầu trên xương chày rất to có hình khối vuông, mặt khớp tiếp xúc với lồi
cầu xương đùi gọi là mâm chày. Ở phía dưới bờ trước thân xương có lồi củ
trước xương chày là chỗ bám của dây chằng bánh chè, phía sau chỗ bám của
gân bánh chè là một diện hình tam giác tương đối bằng phẳng, là nơi để dùi lỗ
đóng đinh nội tủy (ĐNT). Muốn bộc lộ diện này ta phải bổ đôi gân bánh chè
hoặc vén sang một bên.
Đầu dưới xương chày nhỏ hơn đầu trên cũng có hình khối vuông. Mặt
dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân của các cơ duỗi đi qua, mặt sau
có rãnh chéo có gân gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với
xương mác, mặt trong là mắt cá trong.
Hình 1.2. Mặt trên xương
chày nhìn từ trên xuống [72]
1- Chỏm xương mác
2- Mặt khớp tiếp xúc với lồi
cầu đùi
3- Diện trước gai
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.3. Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên [72]
Ống tuỷ xương chày hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu, do đó đinh nội tuỷ
Kuntscher người ta chỉ áp dụng cho các trường hợp gãy ngang hoặc gãy chéo
vát ngắn < 300, ở vị trí 1/3 giữa (1/3G). Các vị trí 1/3 trên (1/3T), 1/3 dưới
(1/3D) xương chày khi kết xương bằng đinh nội tuỷ phải dùng loại đinh có chốt
ngang ở hai đầu để chống di lệch xoay [23].
Xương chày người Việt Nam dài trung bình 33,2 cm không tính các gai
xương [4].
* Xương mác là một xương dài, nằm ở phía sau ngoài cẳng chân mảnh
như ống sậy, to ở hai đầu trông như cái mác nên gọi là xương mác. Gồm có 3
phần: đầu trên (chỏm xương mác), thân, đầu dưới xương mác; ống tuỷ xương
mác bé; hai đầu xốp.
Xương chày và xương mác hợp với nhau bởi khớp chày mác trên và dưới,
hệ thống các dây chằng và màng liên cốt chày mác. Xương mác rất dễ liền,
1- Mặt khớp với xương sên
2- Dây chằng chày mác dưới
trước và sau
3- Diện khớp mắt cá ngoài.
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
nhiều trường hợp sự liền xương mác đã cản trở đến sự liền xương của ổ gãy
xương chày.
Có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh hưởng đến chức năng chi dưới,
tuy nhiên đầu dưới xương mác là quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự vững
chắc của khớp cổ chân [17].
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng ở cẳng chân
Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch
chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các nhánh của vòng
nối quanh bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi
đi xuống, cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc trực
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho mạch máu nuôi
cẳng chân [3]. Mạch máu nuôi xương chày gồm 3 hệ thống:
- Động mạch tuỷ xương.
- Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ.
- Các động mạch nuôi phần hành xương.
Hình 1.4. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của xương chày [19]
Ba hệ thống có sự nối thông với nhau. Động mạch nuôi xương chày là
nhánh của động mạch chày sau, đây là động mạch chính yếu và là động mạch
nuôi xương duy nhất. Động mạch này đi xuyên qua lỗ nuôi ở mặt sau ngoài, vị
trí nối 1/3T với 1/3G thân xương chày. Động mạch chia làm ba nhánh, hai
nhánh đi lên và tiếp nối với hệ thống động mạch đầu trên xương chày và cung
Động mạch
tủy xương
Động mạch
màng xương
Động mạch
hành xương
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
cấp máu nuôi cho 1/3T thân xương, một nhánh đi xuống nuôi phần dưới 1/3G
thân xương và tiếp nối với hệ thống mạch máu đầu dưới xương chày.
Động mạch phần hành xương cung cấp máu cho đầu xương và tiếp nối với
động mạch nuôi xương chày, vùng tiếp nối nghèo nàn mạch máu nuôi xương.
Hệ thống cấp máu cho màng xương do các động mạch của cơ quanh xương
và động mạch chày trước tạo nên, bình thường đảm bảo 10% đến 30% lượng
máu nuôi xương chày, trong những trường hợp động mạch tuỷ xương bị tổn
thương do gãy xương hoặc do đóng ĐNT thì sau một thời gian hệ thống mạch
máu màng xương sẽ phát triển để bù trừ đảm bảo nuôi dưỡng một vùng rộng
lớn hơn bình thường.
Hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận máu của phần
lớn hệ thống máu trong xương, đi ra qua lỗ nuôi xương và nhập vào hệ thống
tĩnh mạch của màng xương. Có sự thông thương giữa hệ mạch vào và hệ mạch
ra của xương qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tuỷ xương hoặc qua
những động mạch nhỏ ở hệ thống havers không có giường mao mạch. Một khi
có sự tắc nghẽn lưu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [19].
1.1.3. Đặc điểm phần mềm ở cẳng chân
Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chày nằm
ngay dưới da, không có cơ che phủ. Mặt ngoài và nhất là mặt sau có những gân
dày và chắc, lực co kéo mạnh nên khi gãy TXC thường có di lệch gập tạo góc
mở ra ngoài, ra sau và dễ bị gãy hở mặt trước trong.
Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét về mặt cơ sinh học thì kết hợp xương
(KHX) bằng đóng ĐNT có chốt rất phù hợp với gãy TXC [4], [17].
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.5. Các cơ khu cẳng
chân trước [72]
1- Cơ chày trước
2- Cơ duỗi chung ngón chân
3- Cơ duỗi dài ngón cái
4- Cơ mác dài
5- Cơ mác ngắn.
Hình 1.6. Các cơ khu cẳng
chân sau [72]
1- Hai bó cơ sinh đôi
2- Cơ dép
3- Cơ gấp ngón chân cái
4- Cơ chày sau
5- Cơ khoeo
6- Cơ gấp chung các ngón
chân
7- Bó mạch thần kinh chày
sau.
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
1.1.4. Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân
Màng liên cốt cùng hai vách liên cơ chia cẳng chân ra ba khoang: khoang
trước, khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau được cân cẳng chân chia làm
hai khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu.
Khi gãy xương cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt là
khoang sau sâu, thêm vào đó là sự di lệch của hai đầu gãy, sự phù nề của các
cơ trong khoang do chấn thương đã làm tăng lên thể trọng các thành phần trong
khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn ép khoang - một cấp cứu
trong gãy TXC [6].
Hình 1.7. Các khoang cẳng chân [72]
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày
1.2.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
* Cơ chế chấn thương gồm:
+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng
chân vì thế hai xương gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt
lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm giập, dễ hoại tử thứ phát, gây di chứng
khuyết hổng phần mềm, lộ xương, viêm xương… Các nguyên nhân thường gặp
1. Khoang trước
2. Xương chày
3. Khoang sau sâu
4. Khoang sau nông
5. Xương mác
6. Khoang ngoài
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
hiện nay là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động.
+ Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn
bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xương
mác thường gãy thứ phát và đường gãy thường cao hơn xương chày. So với cơ
chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít bị tổn thương hơn.
Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan
trọng. Nó hướng phẫu thuật viên tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái
gãy xương và tiên lượng về phần mềm, một điều rất quan trọng để tiên lượng
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
và dự phòng biến chứng trong gãy kín thân xương chày [8].
* Thương tổn về xương:
Hình 1.8. Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày [47]
- Tuỳ theo vị trí gãy thân xương chày cao hay thấp mà ta gọi là: gãy 1/3
trên, gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới.
- Xương mác: vị trí thay đổi thường cùng mức đường gãy của xương chày.
- Gãy thân xương chày thường có những di lệch sau:
+ Di lệch sang bên: đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài.
+ Di lệch chồng: di lệch chồng làm ngắn chi.
+ Di lệch gập góc: hai đoạn gãy tạo góc mở ra sau, ra ngoài.
+ Di lệch xoay: thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bàn chân
xoay ngoài.
1/3 Trên
1/3 Giữa
1/3 Dưới
Thân xương
cẳng chân
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
Mức độ di lệch của hai đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thương, mức độ co
cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động… Do đặc điểm phân bố cơ ở
cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường hay di lệch gập góc tạo góc mở
ra ngoài và ra sau.
1.2.2. Phân loại gãy thân xương chày
Có nhiều cách phân loại gãy thân xương chày:
* Theo đường gãy có: gãy đơn giản, gãy phức tạp.
* Theo kiểu di lệch có: di lệch ngang, di lệch gập góc, di lệch chồng, di
lệch xoay.
* Theo độ vững có: Gãy vững: gãy ngang, gãy chéo ngắn. Gãy không
vững: gãy xoắn, gãy vát dài, gãy hai tầng, gãy nhiều mảnh.
* Theo tổn thương phần mềm có: gãy kín, gãy hở.
1.2.2.1. Phân loại gãy xương theo AO (Association of Osteosynthesis)
Các tác giả dựa vào hình ảnh Xquang để phân loại gãy xương [44], [54], [59].
A. Gãy đơn giản
- A1: Gãy chéo xoắn.
- A2: Gãy vát, đường gãy tạo với thân xương góc ≥ 300.
- A3: Gãy ngang < 300.
B. Gãy có mảnh rời
- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời.
- B2: Gãy có mảnh rời di lệch.
- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu.
C. Gãy phức tạp
- C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời.
- C2: Gãy nhiều đoạn.
- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn.
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.9. Phân độ gãy xương theo AO [68]
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
http://www.lrc.tnu.edu.vn
1.2.2.2. Phân loại gãy hở xương chày
Đối với gãy hở xương chày, lực chấn thương ngoài gây gãy xương còn
gây tổn thương da, cơ, mạch máu, thần kinh vì vậy có nhiều cách phân loại gãy
hở khác nhau [44], [59], [71].
* Năm 1957, Cauchoix dựa vào thương tổn da chia gãy hở cẳng chân thành
3 loại.
* Duparc và Huten năm 1981, dựa trên phân loại của Cauchoix đã đề ra bảng
phân loại có tính chất tiên lượng, chủ yếu dựa vào tổn thương phần mềm.
* Hiện nay hay sử dụng cách phân loại theo Gustilo và Anderson
- Độ I: vết thương rách da ≤ 1 cm.
- Độ II: vết thương rách da > 1 cm và ≤ l0 cm.
– Độ III: vết thương rách da rộng > 10 cm.
+ Độ IIIA: vết thương trên > 10 cm, sau khi cắt lọc xương được che phủ
bằng tổ chức da hoặc khâu kín được.
+ Độ IIIB: vết thương rộng (loại 3A) mất da và tổ chức phần mềm, sau
khi cắt lọc phải xoay chuyển vạt da để che phủ xương hoặc vá da thì hai.
+ Độ IIIC: gãy xương kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh.
Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế hoạch
điều trị thích hợp. Khi mổ mở rộng vào ổ găy mới đánh giá được các thương tổn
sâu của phần mềm và xương cũng như mức độ nhiễm khuẩn của vết thương và từ
đó đánh giá toàn diện để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.
Với những gãy hở mà vết rách da dưới l cm nếu thương tổn phần mềm
nặng do năng lượng lớn, gãy có nhiều mảnh di lệch thì nên coi là gãy hở nặng
(độ III). Trường hợp gãy hở độ I đến sớm, thương tổn phần mềm nhẹ, vết
thương gọn sạch có thể chỉ định điều trị như gãy kín.
