Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC THÁI NGUYÊN
LÃ QUANG THỊNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP
XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG
CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Thái Nguyên – 2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC THÁI NGUYÊN
LÃ QUANG THỊNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP
XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG
CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN
Thái Nguyên – 2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp
vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kỹ thuật ít xâm lấn” là do bản thân
tôi thực hiện tại Bệnh Viện Việt Đức. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn
là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác.
.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014
Tác giả
Lã Quang Thịnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong hội đồng bảo vệ luận văn
tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành
khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
các thầy cô trong Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên;
Ban giám đốc, tập thể các khoa Ngoại – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên; Ban Giám đốc tập thể khoa Ngoại – Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 1- Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức; Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn thương Chỉnh
hình – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp
tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Xin cảm ơn cha mẹ, vợ và gia đình, những người luôn bên tôi động
viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.
Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi
trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và
thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014
Lã Quang Thịnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AO:
Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen
BN:
Bệnh nhân
CT:
Chấn thương
MIPO:
Minimal imvassive plate osteosynthesis
PHCN:
Phục hồi chức năng
PTV:
Phẫu thuật viên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman ………. 26
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương của JL Haas và JY De la Caffinière … 26
Bảng 2.3.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả PHCN của Terschiphort ………………. 27
Bảng 2.4. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander …………. 27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ……………………………………………….. 36
Bảng 3.2. Đặc điểm nơi cư trú …………………………………………………………….. 37
Bảng 3.3. Đặc điểm chân gãy………………………………………………………………. 38
Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO ………………………………………………… 38
Bảng 3.5. Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật ………………………………….. 39
Bảng 3.6. Thời gian từ khi tiếp nhận đến khi được phẫu thuật
…………………. 40
Bảng 3.7. Tình trạng vết mổ………………………………………………………………… 41
Bảng 3.8. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman …… 41
Bảng 3.9. Kết quả liền xương theo độ gãy xương ………………………………….. 42
Bảng 3.10. Kết quả liền xương theo lứa tuổi …………………………………………. 42
Bảng 3.11. Vận động khớp cổ chân ……………………………………………………… 43
Bảng 3.12. Vận động khớp gối …………………………………………………………… 43
Bảng 3.13. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Terschiphorst
…………………. 43
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa phân loại gãy xương với nhiễm trùng sau mổ …… 45
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa độ gãy xương với kết quả nắn chỉnh
………… 46
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân loại mức độ gãy với kết quả chung ….. 46
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình thái gãy với kết quả chung ………………. 47
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thương tổn phần mềm trước mổ với kết quả
chung ……………………………………………………………………………………………….. 47
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh giải phẫu với kết quả chung …. 48
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới …………………………………………….. 36
Biểu đồ 3.2. Các nguyên nhân gây ra tai nạn
…………………………………………. 37
Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy
……………………………. 38
Biểu đồ 3.4. Tổn thương phối hợp ……………………………………………………….. 39
Biểu đồ 3.5. Kết quả phục hồi theo Olerud và Molander ………………………… 44
Biểu đồ 3.6. Kết quả chung
…………………………………………………………………. 45
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân ………………………………………4
Hình 1.2. Giải phẫu cơ vùng cẳng chân …………………………………………………..5
Hình 1.3. Phân độ gãy xương theo AO ………………………………………………… 12
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân
…………………………………………………………………. 31
Hình 2.2. Luồn nẹp dưới da ………………………………………………………………… 32
Hình 2.3. Khoan bắt vít ở đầu xa …………………………………………………………. 32
Hình 2.4. Khoan bắt vít ở đầu trung tâm……………………………………………….. 33
Hình 2.5. Kiểm tra ổ gãy trên C-arm ……………………………………………………. 33
Hình 2.6. Đóng vết mổ
……………………………………………………………………….. 34
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương,
nằm trong giới hạn một đoạn 4 – 5 cm tính từ khe khớp cổ chân [26], [43],
[45]. Đây là loại thương tổn thường gặp và luôn đặt ra những khó khăn, thách
thức trong điều trị. Theo số liệu thống kê gãy hai xương cẳng chân chiếm
18% các loại gãy xương, trong đó gãy đầu xa hai xương cẳng chân chiếm tỷ
lệ 7- 10% các thương tổn hai xương cẳng chân [18], [39]. Nguyên nhân
thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động nhưng gặp nhiều nhất là tai
nạn giao thông. Phương tiện tham gia giao thông ở nước ta hiện nay tăng rất
cao mà cơ sở hạ tầng giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng, thêm
vào đó là ý thức chấp hành luật lệ giao thông của người dân chưa cao đã làm
cho tình trạng tai nạn giao thông ngày càng gia tăng. Điều trị gãy đầu xa hai
xương cẳng chân bao gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật.
Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và
thu được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler, tạo ra sự chùng các
khối cơ ở cẳng chân, nắn chỉnh để đạt được về mặt giải phẫu, sau đó bó bột
[4]. Tuy nhiên khi ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát
trong bột, nhất là sau khi hết phù nề.
Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, nắn
chỉnh kín hoặc mở ổ gãy kết hợp xương bên ngoài bằng khung cố định ngoại
vi và nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng. Mỗi
phương pháp có ưu nhược điểm riêng, kết hợp xương bên trong có mở ổ gãy
gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, cũng như màng xương, làm tổn
thương mạch máu nuôi xương…[4]. Do đó, nguy cơ chảy máu sau mổ, nguy
cơ nhiễm trùng cao, chậm liền xương. Phương pháp kết hợp xương bên ngoài
có ưu điểm có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền xương kỳ đầu, tuy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2
nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch ổ gãy thứ phát do
lỏng đinh, tỳ đè sớm. Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ đã gây không ít
khó khăn trong điều trị, nhất là khi viêm xương [4]. So với hai phương pháp
trên thì nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng có nhiều
ưu điểm hơn hẳn. Trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng nẹp xâm lấn tối
thiểu là một lựa chọn. Phẫu thuật viên chỉ rạch da tối thiểu nắn chỉnh lại ổ
gãy và luồn dụng cụ kết hợp xương. Do vậy, hạn chế thương tổn thêm da và
tổ chức phần mềm dưới da cũng như xương và màng xương, khối máu tụ
quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn, giúp
cho sự liền xương nhanh, giảm cần thiết về ghép xương thì đầu, hạn chế
nhiễm khuẩn, nề và rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy cơ phải chuyển
cơ che xương [2].
Chính vì vậy để làm sáng tỏ những ưu nhược điểm của phương pháp kết
hợp xương nẹp vít ít xâm lấn, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả
điều trị kết hợp xƣơng nẹp vít gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân bằng kĩ
thuật ít xâm lấn” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy đầu xa hai xương
cẳng chân
2. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai
xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn tại Bệnh viện Việt Đức
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân
1.1.1. Đầu dưới xương chày
Có hình khối gồm 5 mặt, trong đó:
Mặt dưới: tiếp xúc với diện trên ròng rọc của xương sên. Giới hạn trước
và sau đều có gờ. Gờ sau của xương xuống thấp hơn khoảng 1cm, còn gọi là
mắt cá sau hay mắt cá thứ 3 của Destot.
Mặt ngoài: có khuyết mác, là diện tiếp khớp với đầu dưới xương mác.
Xương chày và xương mác ngoạm vào nhau bằng khớp chày mác dưới
khoảng 0,5 – 0,8cm.
Mặt trong: có một chỏm to, xuống thấp gọi là mắt cá trong. Mặt ngoài
mắt cá trong tiếp khớp với diện mắt cá trong của xương sên. Phía sau có rãnh
để gân cơ cẳng chân sau và gân cơ gấp chung ngón chân chạy qua.
1.1.2. Đầu dưới xương mác
Có hình tam giác tạo nên mắt cá ngoài, xuống thấp hơn mắt cá trong
khoảng 1cm và nằm sau mắt cá trong khoảng 150 so với mặt phẳng đứng dọc
qua hai đỉnh mắt cá.
Mặt trong của mắt cá ngoài có diện tiếp khớp với diện mắt cá ngoài của
xương sên.
1.1.3. Phần mềm vùng cẳng chân
Các cơ khu cẳng chân trước và các cơ khu cẳng chân ngoài do động
mạch chày trước, thần kinh mác chung chi phối và được danh pháp giải
phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước.
Các cơ khu cẳng chân trước gồm có 4 cơ (cơ chày trước, cơ duỗi các
ngón chân, cơ duỗi ngón chân cái, cơ mác ba), khi tới vùng đầu xa hai
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
xương cẳng chân các cơ này đều chuyển thành gân và chui qua mạc hãm các
gân xuống bàn chân.
Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xƣơng cẳng chân [15]
Các cơ khu cẳng chân ngoài gồm có 2 cơ (cơ mác dài và cơ mác ngắn),
khi tới vùng đầu xa hai xương cẳng chân các cơ này cũng chuyển thành gân
và vòng sau mắt cá ngoài xuống bám vào vùng bàn chân.
Các cơ khu căng chân sau do động mạch chày sau và thần kinh chày chi
phối. Khu này được chia thành hai lớp bởi mạc cẳng chân sau căng ngang từ
xương mác đến xương chày. Lớp nông có cơ tam đầu cẳng chân (gồm cơ
sinh đôi trong va ngoài, cơ dép), cân gan chân. Lớp sâu có cơ khoeo, cơ gấp
dài các ngón chân, cơ chày sau va cơ gấp dài ngón cái.
Đầu xa hai xương cẳng chân do các cơ đã chuyển thành gân nên cả phía
trước và sau phần mềm bảo vệ xung quanh chỉ gồm da và gân vì vậy dễ bị
gãy hở. Tuần hoàn ở vùng này cũng kém nên những trường hợp gãy xương
tại đây dễ bị nhiễm trùng phần mềm và liền xương kém [10].
1.1.4. Cấp máu cho vùng cẳng chân
Cấp máu cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày
sau với các nhánh bên và nhánh tận của nó, cộng với các vòng nối quanh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
Hình 1.2. Giải phẫu cơ vùng cẳng chân [15]
xương bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi đi
xuống cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc
trực tiếp hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho chính
mạch máu nuôi cẳng chân.
Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là:
+ Hệ thống màng xương
+ Hệ thống đầu hànhxương
+ Hệ thống trong ống tủy
Động mạch chính nuôi thân xương chày là động mạch nuôi xương tách
ra từ động mạch chày sau đi vào trong ống tủy qua lỗ nuôi xương ở mặt sau
xương chày (chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa) rồi tiếp nối với động mạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6
đầu hành xương. Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương
ở vùng này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc
nuôi xương [15], [16].
Vì vậy ở cẳng chân khi gãy càng ở phía đầu xa thì sự phục hồi lưu thông
máu càng chậm. Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch
của các cơ quanh xương và do động mạch chày trước tạo nên. Mặt trước
trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương.
Nhưng trong trường hợp hệ động mạch tủy xương bị tổn thương do gãy
xương hay do đóng đinh nội tủy … thì hệ mạch này sẽ phát triển để cấp máu
cho một vùng xương rộng hơn bình thường. Tuy vậy quá trình này phải mất
một thời gian tương đối dài, do đó thời gian đầu sau khi bị gãy xương, hai
đầu xương gãy sẽ bị thiếu máu nuôi dưỡng và rất dễ bị nhiễm trùng nếu
xương bị gãy hở hoặc mổ kết hợp xương.
1.2. Sinh lý liền xƣơng
Khi xương gãy, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng vài tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực
bào tập trung tại ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử. Tại đây hình
thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch. Màng xương
quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn. Khối can xơ –
sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách (cốt hóa trong màng và cốt
hóa trên mô hình sụn). Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới)
hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương
nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kỳ
sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá trình
liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn [3], [9], [20], [24]:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7
1.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần. Sau khi gãy xương,
máu từ các diện xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành
những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính
với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động làm tiêu hủy tổ chức hoại tử
và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt gồm
nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: khối máu tụ ở đây
như là những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa
của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, khởi đầu cho quá trình liền
xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được
giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào
chưa biệt hóa thành những tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế
bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác
thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung
gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế
bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.2.2. Giai đoạn tạo can xương
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu
tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương song thường diễn ra trong khoảng
tháng thứ 2, thứ 3 sau khi gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức
hạt, qua các giai đoạn:
Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguên bào sụn
tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được
thực hiện hình thành nên can xương thời kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất
mềm và dễ gãy.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương
chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu
tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được
nối liền với nhau.
1.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt
bào, quá trình được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong
đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập vận động sớm là một yếu
tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di
truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.
1.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,
sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời [20]. Ở giai đọan này xương được chỉnh
sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể
ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa.
1.2.5. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ dàng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên,
các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực
tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền
xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này
giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong cac gãy ở đầu xương. Vì vậy,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9
bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép hoặc
chất thay thế xương.
Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể
can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào – hủy cốt
bào, nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch
máu thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu.
1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình liền xƣơng
1.3.1. Các yếu tố toàn thân
* Tuổi: là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình liền
xương. Ở người trẻ tuổi quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn người già.
Bệnh nhân đang mắc các bệnh gây ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân
(lao, xơ gan, đái tháo đường, loét dạ dày – tá tràng) hoặc đang điều trị tia xạ
sẽ làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xương.
Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong
thời kỳ mang thai hoặc cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương.
Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: bất thường về gen khiến hệ thống
tạo xương không hoàn chỉnh, vai trò của các hoc môn (calcitonin, hoc môn
cận giáp), các cytokine… cũng ảnh hưởng đến quá trình liền xương [1], [16],
[20], [24].
1.3.2. Các yếu tố tại chỗ
Heipler và Herdon (1965) cho rằng ngoài những yếu tố toàn thân có thể
gây chậm liền xương, khớp giả thì những yếu tố như bất động ổ gãy không
vững chắc, việc cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chèn ép phần mềm, kéo
giãn, gây nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính cản trở quá
trình liền xương, khớp giả [16].
1.3.3.1. Kéo giãn
Là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xương và khớp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10
giả. Trên lâm sàng cũng như trong thực nghiệm kéo giãn cùng với sự gián đoạn
của màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy.
1.3.2.2. Nén ép
Ngược lại với kéo giãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xương nhưng
nếu nén ép quá mạnh thì gây nên gãy vi thể các bè xương và tạo nên những
vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu nén ép thích hợp sẽ làm giảm
khoảng giãn cách tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động ổ gãy
giúp cho liền xương nhanh hơn.
1.3.2.3. Bất động:
Bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các
mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liền xương. Cử
động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can. Sụn sẽ ngăn chặn liền xương làm
cho quá trình liền xương lâu hơn. Sụn có thể là do sự phản ứng đối với áp lực
O2 thấp tới tổ chức liên quan thứ phát, tới tổn thương mạch máu nuôi dưỡng.
Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo sợi như là
khi bị kéo giãn.
1.3.2.4. Sang chấn trong phẫu thuật:
Phẫu thuật không hợp lý làm mất khối máu tụ nguyên phát – yếu tố tạo
liền xương, gây tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương hay bóc tách
màng xương nhiều sẽ làm chậm liền xương. Sử dụng các phương tiện kết hợp
xương không hợp lý, không đảm bảo chất lượng…sinh dòng điện cản trở ổ
gãy liền xương.
1.3.2.5. Nhiễm trùng:
Nhiễm trùng gây ra nghẽn mạch thông qua việc giải phóng các sản phẩm
phân giải protein gây sưng nề, phá hủy và chít hẹp các mạch máu nuôi dưỡng
dẫn tới hoại tử xương và chết xương [3].
1.3.2.6. Do phương tiện kết hợp xương (KHX):
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11
Khi khoan xương và bắt vít tủy xương bị phá hủy nhưng chức năng tạo
huyết không bị ảnh hưởng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ không xảy ra. Các
mao mạch của tủy xương bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật KHX nhất là đóng
đinh nội tủy nhưng thích nghi nhanh chóng can xương ít bị ảnh hưởng. Qua
thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer cho thấy hệ thống mao mạch màng
xương phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch của tủy xương nên bù đắp
nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tủy xương. Các tác giả đều thấy can
màng xương phát triển mạnh và quan trọng. Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới
kích thích làm cho can trong (Cal endostal) phát triển mạnh, nhiều khi còn
nhanh hơn cả can vỏ xương.
1.4. Phân loại gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân
1.4.1. Dựa theo đường gãy
Đường gãy đơn giản
+ Gãy ngang, gãy chéo ngắn
+ Gãy xoắn, gãy chéo dài.
Đường gãy phức tạp:
+ Gãy có mảnh thứ ba hình cánh bướm
+ Gãy hai tầng
+ Gãy nhiều mảnh vụn
1.4.2.Dựa theo các di lệch
+ Di lệch chồng
+ Di lệch ngang
+ Di lệch góc
+ Di lệch xoay
1.4.3. Phân loại dựa theo hình thái đường gãy thân xương chày theo AO
Loại A: Gãy ngoài khớp
A1- Đường gãy đơn giản (gãy ngang, gãy chéo vát ngắn)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12
A2- Đường gãy chéo vát dài hoặc có mảnh rời
A3- Gãy phức tạp nhiều mảnh
Loại B: Gãy phạm khớp một phần (gãy các mắt cá)
B1- Gãy lồi củ trước ngoài hoặc sau ngoài của các đầu xương
B2- Gãy mắt cá trong
B3- Gãy phức tạp nhiều mảnh
Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn
C1- Gãy đơn hình Y hoặc T
C2- Gãy hình Y hoặc T có mảnh rời
C3- Gãy phức tạp nhiều mảnh
Hình 1.3. Phân độ gãy xƣơng theo AO [45]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
13
1.4.4. Dựa vào tổn thương phần mềm
Mặt trước trong cẳng chân chỉ có da che phủ nên hay tạo ra gãy hở [4],
[11], [12]
Gãy kín: ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài
Gãy hở: ổ gãy thông với môi trường bên ngoài.
1.4.5. Phân loại gãy hở
Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại gãy hở như Marc Boyle năm 1992,
Duparc và Huten năm 1981. Hiện nay hay sử dụng bảng phân loại của Gustilo [4],
[12], [18], [34], [41].
1.4.5.1. Bảng phân loại theo Gustilo
Trên thế giới thường áp dụng bảng phân loại này. Tại Việt Nam nói
chung và bệnh viện Việt – Đức nói riêng cũng áp dụng bảng phân loại của
Gustilo.
Độ I: Vết thương rách da ≤ lcm
Độ II: Vết thương rách da > lcm và ≤ l0cm
Độ III: Vết thương rách da rộng > 10cm
* Độ IIIA: Vết thương trên > 10cm sau khi cắt, lọc xương được che phủ
bằng tổ chức da hoặc khâu kín được.
* Độ IIIB: Vết thương rộng (loại 3A) mất da và tổ chức phần mềm, sau
khi cắt lọc phải xoay chuyển vạt da để che phủ xương hoặc vá da thì hai.
* Độ IIIC: Kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh.
Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế
hoạch điều trị thích hợp. Khi mổ mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá được các
thương tổn sâu của phần mềm và xương cũng như mức độ nhiễm khuẩn của
vết thương và từ đánh giá toàn diện chúng ta mới có thể đưa ra phương pháp
điều trị thích hợp. Với những gãy hở mà vết rách da dưói lcm nếu thương tổn
phần mềm nặng do năng lượng lớn, gãy có nhiều mảnh di lệch thì nên coi là
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
14
gãy hở nặng (độ III) [17].
Trường hợp gãy hở độ I đến sớm, thương tổn phần mềm nhẹ, vết thương
gọn sạch có thể chỉ định điều trị như gãy kín.
1.5. Chẩn đoán gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân
Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương và
nằm trong khoảng 5cm trên khe khớp cổ chân. Chẩn đoán gãy đầu xa hai
xương cẳng chân chủ yếu dựa vài lâm sàng và hình ảnh Xquang của hai
xương cẳng chân [5], [6], [7], [14], [16], [31].
1.5.1 Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân có thể có shock do đau hoặc do mất máu
1.5.2. Triệu chứng cơ năng
Đau nhiều ở vùng cẳng chân, đặc biệt là vị trí gãy
Hạn chế hoặc mất vận động vùng cẳng bàn chân, hoạt động tỳ của bàn chân
1.5.3. Triệu chứng thực thể
Sau chấn thương xuất hiện sưng, đau và biến dạng cẳng chân
Bàn chân xoay trong hoặc xoay ngoài
Gãy hở có vết thương vùng cẳng chân: vị trí, hình dạng, kích thước, tính
chất. Qua vết thương có thể lộ đầu xương gãy, dịch từ tủy xương chảy ra.
Gãy xương làm tổn thương cơ, gân, mạch máu, thần kinh và các tổn
thương phối hợp khác
Có thể có dấu hiệu chèn ép khoang ở vùng cẳng chân
Các tổn thương phối hợp khác
1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp Xquang là thăm dò cơ bản và phổ biến nhất trong chẩn đoán gãy
đầu xa hai xương cẳng chân. Chụp Xquang cẳng chân ở 02 tư thế thẳng –
nghiêng và chụp để thấy được cả khớp gối và khớp cổ chân là tốt nhất. Trên
phim chụp X quang sẽ xác định được có gãy xương hay không, vị trí gãy,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
15
tình trạng ổ gãy…Bên cạnh đó một số trường hợp nghi ngờ có tổn
thương động mạch kèm theo chúng ta cần phải làm thêm siêu âm Doppler
mạch để kiểm tra.
1.6. Điều trị gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân
Các phương pháp điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân hiện nay có
nhiều phương pháp như: bó bột, đóng đinh nội tủy có chốt xương chày, đặt
khung cố định ngoài, mổ mở đặt nẹp vít…
1.6.1. Khung cố định ngoài
Khung cố định ngoài được sử dụng cho các trường hợp gãy hở, tổn
thương phần mềm nặng không cho phép kết hợp xương bên trong. Hiện nay
các phẫu thuật viên hay sử dụng khung FESSA hoặc khung vòng, nhược
điểm của phương pháp này là nguy cơ nhiễm trùng và chậm liền xương cao.
1.6.2. Đóng định nội tủy
Gồm hai phương pháp: đóng đinh nội tủy có mở ổ gãy và không mở ổ gãy
Mở ổ gãy để kết hợp xương là phương pháp cổ điển thường được dùng
và cũng đã đem lại một số kết quả tích cực, nhưng nhược điểm là làm tổn hại
mạch máu nuôi xương do phải bộc lộ ổ gãy xương.
Trường hợp đóng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng khắc phục
được những nhược điểm của phương pháp trên. Tuy nhiên xương chày có đặc
điểm giải phẫu ống tủy hẹp ở giữa, rộng ở hai đầu nên chốt ngang chỉ có tác
dụng chống xoay, ổ gãy dễ bị di lệch gập góc vào trong hoặc ra ngoài, nhất là
những trường hợp gãy càng gần khớp. Khi xương chày lệch trục trên 10 độ
thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối và khớp cổ
chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy không đều, cử động các khớp bị
cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hóa khớp, đi lại, lao động khó khăn. Như
vậy đóng đinh nội tủy gãy đầu xa hai xương cẳng chân có một số hạn chế
nhất định.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
16
1.6.3. Bó bột
Phương pháp bó bột có ưu điểm không làm tổn thương mạch máu nuôi
xương nên nhanh lành xương và ít có nguy cơ nhiễm trùng. Tuy nhiên
phương pháp này có nhược điểm là dễ di lệch thứ phát ổ gãy khi phần mềm
hết nề. Thời gian mang bột lâu, nên khi tháo bột khớp lân cận ổ gãy có nguy
cơ cao bị hạn chế vận động.
1.6.4. Kết hợp xương nẹp vít
1.6.4.1. Sơ lược phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít thông thường.
Vào đầu năm 1892, Lane bắt đầu mổ gãy xương kín, cố định xương
bằng nẹp vít và chỉ thép.
Lambotte, năm 1907 đã báo cáo 187 bệnh nhân gãy xương được điều trị
bằng cố định bên trong mà chỉ có 2 bệnh nhân chết do nhiễm trùng. Ông cho
rằng cố định bên trong được chỉ định cho những gãy xương di lệch nhiều, gãy
phức tạp và tốt nhất cho gãy xương có biến chứng tổn thương mạch máu thần
kinh. Các loại vật liệu ông dùng như chỉ kim loại, vít, gim và nẹp.
Cũng vào năm 1907, L. W. Steinbach báo cáo một loạt bệnh nhân gãy
xương chày được điều trị bằng nẹp bạc và vít thép mạ.
Ngày 27/7/1914, William Oneill Sherman đã thiết kế những nẹp và vít
cũng được làm bằng hợp kim Vanadium, những vít được bắt vào lỗ nẹp.
Năm 1948, Eggers đã thiết kế nẹp 4 lỗ hình ô van và những vít dài bắt
qua cả 2 thành xương, những nẹp này có thể uốn cong được để phù hợp với
những vị trí xương cong như gãy vùng thành xương.
Nhóm nghiên cứu phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít của Thụy Sỹ
được Muller thành lập và hoạt động từ năm 1958. Qua thử nghiệm, nhóm AO
đã cho ra đời loại nẹp vít mang tên AO bằng hợp kim cứng không rỉ, không
bị hấp thu và không độc đối với cơ thể và đặt mục tiêu điều trị kết hợp xương
trực tiếp (cơ học) dựa trên 4 nguyên tắc:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
17
– Nắn chỉnh hoàn toàn các di lệch, phục hồi giải phẫu bình thường bằng
phương pháp mổ mở ổ gãy.
– Phẫu thuật nhẹ nhàng nhằm bảo vệ hệ thống mạch máu nuôi xương và cơ.
– Cố định vững chắc xương gãy
– Tập vận động sớm, không gây đau đớn các cơ và khớp kế cận vùng gãy xương.
Tuy nhiên phương pháp kết hợp xương cơ học này có những nhược điểm
nhất định:
– Nhằm nắn chỉnh chính xác trực tiếp các di lệch để đạt được độ hoàn
thiện về giải phẫu nên đường mổ vào ổ gãy thường quá rộng lớn, do vậy làm
phá hủy thêm mạch máu nuôi xương, làm mất thêm các mạch máu của hệ
thống màng xương, xương bị bộc lộ quá rộng, nguy cơ nhiễm trùng tăng lên.
– Nẹp quá cứng thay thế tạm thời hoàn toàn chức năng của xương, xương
gãy được nghỉ ngơi không hoạt động sẽ mất dần chất vôi. Theo Mueller và
cộng sự: Vùng gãy xương nằm dưới nẹp bị bất động bị loãng xương, vách
xương cứng biến thành xương xốp và vùng xương nói trên có nguy cơ tiềm
ẩn tạo ra xương tù vùng xương nằm dưới nẹp.
– Diện tích che phủ xương gãy ngăn cản hệ mạch máu màng xương phục
hồi vào nuôi xương, sự cản trở của nẹp (Stress protection) càng làm cho quá
trình tái tạo xương chậm chạp. Xương mới được hình thành dưới nẹp yếu hơn
xương lành mạnh, nguy cơ gãy lại cao.
– Do phẫu thuật mở ổ gãy rộng rãi, đối với những trường hợp chân phù
nề, loạn dưỡng thì khả năng đóng lại vết mổ che xương rất khó, nhiều khi
phải chuyển cơ che xương.
1.6.4.2. Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít thông thường trong gãy đầu xa
hai xương cẳng chân.
Với các trường hợp gãy cả hai xương. Tiến hành kết hợp xương xương
mác trước, sau đó tiến hành với xương chày
