KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG
BÁO CÁO ADR CỦA
ĐƠN VỊ KINH DOANH THUỐC
GIAI ĐOẠN 2014-2015
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRẦN VIỆT LONG
Mã sinh viên: 1101311
Hà Nội – 2016
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Vĩnh Nam
2. DS. Lương Anh Tùng
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Quản lý – Kinh tế dược
2. Trung tâm DI & ADR Quốc gia
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG
BÁO CÁO ADR CỦA
ĐƠN VỊ KINH DOANH THUỐC
GIAI ĐOẠN 2014-2015
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRẦN VIỆT LONG
Mã sinh viên: 1101311
Hà Nội – 2016
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến ThS. Nguyễn Vĩnh Nam –
Giảng viên Bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội, là một
người mà tôi vô cùng kính mến, thầy đã tận tình hướng dẫn, bảo ban tôi hoàn thành
công việc từ những chi tiết nhỏ nhất.
Tôi xin trân trọng cảm ơn DS. Lương Anh Tùng – Chuyên viên Trung tâm
DI & ADR Quốc gia, tôi sẽ không thể hoàn thành khóa luận này nếu không có sự
quan tâm, nhiệt tình giúp đỡ của anh ngay từ những bước đầu tiên thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên Bộ
môn Dược lực, Phó giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã cho tôi nhiều ý
kiến nhận xét quý báu trong quá trình tôi thực hiện khóa luận.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tập thể các thầy cô giáo ở Trường Đại học Dược
Hà Nội, những người đã tâm huyết dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kỹ
năng trong học tập và nghiên cứu. Cảm ơn các cán bộ nhân viên của Trung tâm
DI & ADR Quốc gia, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành khóa
luận này.
Cuối cùng là lời cảm ơn đặc biệt dành cho gia đình và bạn bè tôi, những
người đã luôn ở bên ủng hộ và động viên tôi về mọi mặt, là nguồn động lực cho tôi
tiếp tục phấn đấu trong học tập và công việc.
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Trần Việt Long
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………
1
Chương I. TỔNG QUAN
………………………………………………………………………………
3
1.1. Khái quát về Cảnh giác dược và vị trí của đơn vị kinh doanh thuốc trong
hệ thống Cảnh giác dược ………………………………………………………………………………
3
1.1.1. Khái quát về Cảnh giác dược ………………………………………………………………..
3
1.1.2. Hoạt động Cảnh giác dược ở Việt Nam ………………………………………………….
3
1.1.3. Vị trí của đơn vị kinh doanh thuốc trong hệ thống Cảnh giác dược
………….
5
1.2. Báo cáo ADR và trách nhiệm của ĐVKDT ……………………………………………..
5
1.2.1. Tầm quan trọng của báo cáo ADR
…………………………………………………………
5
1.2.2. Trách nhiệm của ĐVKDT trong báo ADR………………………………………………
7
1.3. Các quy định báo cáo ADR đối với ĐVKDT ……………………………………………
8
1.4. Tổng quan về hoạt động báo cáo ADR tại Việt Nam
………………………………
10
1.4.1. Tổng quan các nghiên cứu báo cáo ADR …………………………………………….
10
1.4.2. Tổng quan về đặc điểm báo cáo ADR của cơ sở khám chữa bệnh giai
đoạn 2014-2015 …………………………………………………………………………………………..
11
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..
14
2.1 Đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………………………….
14
2.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………………………….
14
2.3. Mục tiêu nghiên cứu
……………………………………………………………………………..
14
2.4. Phương pháp nghiên cứu
………………………………………………………………………
14
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………
14
2.4.2. Thu thập số liệu
………………………………………………………………………………….
14
2.5. Nội dung nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu
……………………………………….
14
2.5.1. Số lượng báo cáo
………………………………………………………………………………..
14
2.5.2. Chất lượng báo cáo …………………………………………………………………………….
15
2.5.3. Thời hạn gửi báo cáo ………………………………………………………………………….
15
2.5.4. Đặc điểm của báo cáo …………………………………………………………………………
15
2.5.6. Thay đổi số lượng báo cáo dưới tác động quản lý và truyền thông nguy cơ
…………………………………………………………………………………………………………………..
15
2.6. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………………………….
16
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………
18
3.1. Số lượng báo cáo
…………………………………………………………………………………..
18
3.1.1. Số lượng và tỷ trọng báo cáo ADR theo năm…………………………………………
18
3.1.2. Số lượng báo cáo theo từng tháng và thay đổi xu hướng báo cáo trong năm
…………………………………………………………………………………………………………………..
18
3.2. Chất lượng báo cáo ………………………………………………………………………………
19
3.3. Thời gian gửi báo cáo ……………………………………………………………………………
20
3.3.1. Thời gian từ ngày nhận được thông tin về ADR đến ngày báo cáo …………
20
3.3.2. Thời gian từ khi ĐVKDT nhận được thông tin về ADR đến khi Trung tâm
DI & ADR nhận được báo cáo ……………………………………………………………………..
21
3.4. Đặc điểm của báo cáo
……………………………………………………………………………
22
3.4.1. Tỷ lệ ADR được báo cáo trùng lặp giữa ĐVKDT và CSKCB ………………….
22
3.4.2. Người gửi báo cáo ………………………………………………………………………………
22
3.4.3. Cơ cấu phân loại báo cáo ……………………………………………………………………
23
3.4.3.1. Phân loại báo cáo mức độ nghiêm trọng ……………………………………………..
23
3.4.3.2. Các thuốc được báo cáo nhiều nhất ……………………………………………………
24
–
Phân loại theo nhóm thuốc (ATC bậc 1) ………………………………………………….
24
–
Phân loại theo họ dược lý (ATC bậc 3)
……………………………………………………
25
–
Phân loại theo hoạt chất cụ thể
………………………………………………………………
25
3.4.3.4. Phân loại báo cáo theo đánh giá quan hệ nhân quả ……………………………..
28
3.5. Truyền thông nguy cơ
…………………………………………………………………………..
28
3.5.1. Số lượng báo cáo trước và sau khi có quyết định quản lý và truyền thông
nguy cơ của một số chế phẩm có nghi ngờ về an toàn
…………………………………….
28
3.5.2. Số lượng báo cáo theo từng tháng của một chế phẩm được quản lý và
truyền thông nguy cơ nhiều nhất (Quinvaxem) ……………………………………………..
29
3.5.2.1. Hoạt động báo cáo ADR liên quan đến Quinvaxem của các ĐVKDT giai
đoạn 2012-2015 …………………………………………………………………………………………..
30
3.5.2.2. So sánh hoạt động báo cáo ADR liên quan đến Quinvaxem của ĐVKDT và
CSKCB ……………………………………………………………………………………………………….
31
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….
32
4.1. Tính cấp thiết của đề tài ……………………………………………………………………….
32
4.2. Kết quả chính của đề tài ……………………………………………………………………….
33
4.3. Phương pháp nghiên cứu
………………………………………………………………………
38
4.3.1. Ưu điểm …………………………………………………………………………………………….
38
4.3.2. Hạn chế
……………………………………………………………………………………………..
38
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT …………………………………………………………………………
40
1. Kết luận ………………………………………………………………………………………………….
40
2. Đề xuất
……………………………………………………………………………………………………
41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT
ADE
Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event)
AE
Biến cố bất lợi (Adverse Event)
ADR
Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)
ARIMA
Mô hình ARIMA – mô hình tự hồi quy, hợp nhất và dịch
chuyển trung bình (Autoregressive Intergrated Moving
Average model)
ATC
Hệ thống phân loại giải phẫu – điều trị – hoá học
(Anatomical Therapeutic Chemical)
BC
Báo cáo
BCBĐ
Báo cáo ban đầu
BCBS
Báo cáo bổ sung
CIOMS
Hội đồng các tổ chức quốc tế về khoa học y học (The
Council for International Organizations of Medical
Sciences)
CSKCB
Cơ sở khám, chữa bệnh
ĐVKDT
Đơn vị kinh doanh thuốc
HDSD
Hướng dẫn sử dụng
ICH
Hội nghị hòa hợp Quốc tế (International Conference on
Harmonisation)
KTV/ĐDTM
Không thuộc loại tử vong hoặc đe dọa tính mạng
NT
Nghiêm trọng
PBRER
Báo cáo đánh giá định kỳ về hiệu quả và tính an toàn của
thuốc (Periodic Benefit Risk Evaluation Report)
PSUR
Báo cáo định kỳ về tính an toàn của thuốc (Periodic Safety
Update Report)
PT
Biểu hiện ADR chuẩn hóa (Prefered Term)
SAE
Biến cố bất lợi nghiêm trọng (Serious Adverse Event)
SIDA
Dự án hỗ trợ hệ thống quản lý Dược (Swedish
International Development Cooperation Agency)
SLBC
Số lượng báo cáo
SOC
Mã phân loại theo tổ chức cơ thể bị ảnh hưởng (System
Organ Classes)
STT
Số thứ tự
SUSAR
Biến cố bất lợi nghiêm trọng ngoài dự kiến (Suspected
Unexpected Serious Adverse Reaction)
TNLS
Thử nghiệm lâm sàng
Trung
tâm
DI & ADR
Quốc gia
Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản
ứng có hại của thuốc
TTTT
Thông tin truyền thông
TV/ĐDTM
Tử vong hoặc đe dọa tính mạng
UMC
Trung tâm giám sát thuốc toàn cầu Uppsala (Uppsala
Monitoring Centre) của Tổ chức Y tế Thế giới
vigiGrade
Phương pháp đánh giá chất lượng báo cáo ADR theo
khuyến cáo năm 2013 của Trung tâm WHO-UMC
WHO
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
WHO – ART
Bộ thuật ngữ về phản ứng có hại của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO Adverse Reaction Terminology)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các quy định báo cáo ADR của ĐVKDT ………………………………………….
9
Bảng 1.2. Các nhóm thuốc nghi ngờ gây ADR được báo cáo nhiều nhất (CSKCB)
…………………………………………………………………………………………………………………..
11
Bảng 1.3. Các nhóm dược lý được báo cáo nhiều nhất (CSKCB) ………………………
12
Bảng 1.4. Các biểu hiện ADR được báo cáo (CSKCB) …………………………………….
12
Bảng 3.1. Số lượng và tỷ trọng báo cáo ADR hàng năm của ĐVKDT trong tổng số
báo cáo giai đoạn 2012 – 2015
……………………………………………………………………….
18
Bảng 3.2. Trung vị thời gian từ ngày ĐVKDT nhận được thông tin về ADR đến
ngày BC
………………………………………………………………………………………………………
20
Bảng 3.3. Thời gian từ ngày ĐVKD nhận được thông tin về ADR đến ngày BC …
21
Bảng 3.4. Thời gian từ khi ĐVKDT nhận được thông tin về ADR đến khi Trung
tâm DI & ADR nhận được BC
……………………………………………………………………….
22
Bảng 3.5. Tỷ lệ trùng lặp báo cáo
…………………………………………………………………..
22
Bảng 3.6. Số lượng báo cáo ADR gửi từ mỗi ĐVKDT
……………………………………..
23
Bảng 3.7. Phân loại thuốc theo nhóm dược lý
………………………………………………….
24
Bảng 3.8. Các họ dược lý được báo cáo nhiều nhất ………………………………………….
25
Bảng 3.9. Các thuốc nghi ngờ gây ADR được báo cáo nhiều nhất ……………………..
26
Bảng 3.10. Các biểu hiện ADR được báo cáo ………………………………………………….
27
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa thuốc và ADR …………………………………………………
28
Bảng 3.12. Khảo sát số lượng báo cáo các thuốc được truyền thông về nguy cơ
trước và sau khi có thông tin truyền thông trong giai đoạn 2014-2015
………………..
29
Bảng 3.13. Hoạt động báo cáo ADR liên quan đến Quinvaxem của các ĐVKDT
giai đoạn 2012-2015
……………………………………………………………………………………..
30
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Quy trình hoạt động của hệ thống Cảnh giác dược ……………………………..
4
Hình 2.1. Nội dung và chỉ số nghiên cứu ………………………………………………………..
16
Hình 3.1. Xu hướng báo cáo ADR trong năm của các ĐVKDT trong giai đoạn
2013-2015……………………………………………………………………………………………………
19
Hình 3.2. Chất lượng báo cáo ADR của các ĐVKDT ………………………………………
19
Hình 3.3. Phân loại báo cáo ADR theo mức độ nghiêm trọng
……………………………
24
Hình 3.4. So sánh hoạt động báo cáo ADR liên quan đến Quinvaxem của ĐVKDT
và CSKCB …………………………………………………………………………………………………..
31
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự có mặt của nhiều thuốc mới đã cải thiện đáng kể chất lượng công tác chăm
sóc sức khỏe và phòng ngừa bệnh tật. Tuy nhiên, mặt trái của thuốc – phản ứng có
hại của thuốc (adverse drug reaction – ADR) vẫn đang là vấn đề nổi cộm có tính
chất phổ biến. Ở một số quốc gia trên thế giới, phản ứng có hại của thuốc nằm trong
nhóm 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân, ngoài ra ADR còn kéo
dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [19,27]. Trong thực hành, để quản lý
và phòng tránh các ADR, có nhiều cách tiếp cận khác nhau. Trong đó, báo cáo ADR
là cách tiếp cận cơ bản nhất, góp phần đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
[12,13].
Trên thực tế, hoạt động này chỉ thực sự hiệu quả khi có sự tham gia tích cực
của nhiều đối tác khác nhau trong hệ thống y tế. Trong đó, các đối tác chính báo cáo
ADR gồm có các cơ sở khám, chữa bệnh, đơn vị kinh doanh thuốc và người bệnh
[14]. Tại Việt Nam, do chưa có cơ sở pháp lý để người bệnh báo cáo các ADR,
người báo cáo chính vẫn là cơ sở khám, chữa bệnh và đơn vị kinh doanh thuốc. Mặc
dù vậy, hai đối tác này chưa chia sẻ đồng đều trách nhiệm về báo cáo ADR. Theo
thống kê của Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại
của thuốc trong năm 2014, số lượng báo cáo ADR gửi từ các đơn vị kinh doanh
thuốc thấp hơn rất nhiều so với từ cơ sở khám, chữa bệnh (640 báo cáo so với 7727
báo cáo) [48].
Kể từ khi Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại
của thuốc (Trung tâm DI & ADR Quốc gia) được thành lập vào năm 2009, nhiều
nghiên cứu về hoạt động báo cáo ADR của cơ sở khám, chữa bệnh đã được thực
hiện [3,4]. Trong khi đó, chưa có một nghiên cứu nào tập trung vào hoạt động báo
cáo ADR của các đơn vị kinh doanh thuốc. Ngày 01/6/2015, Hướng dẫn Quốc gia
về Cảnh giác dược được Bộ Y tế được ban hành kèm Quyết định số 2111/QĐ-BYT
đánh dấu một bước tiến quan trọng đối với thực hành Cảnh giác dược tại Việt Nam.
Đặc biệt, trong hướng dẫn này, vị trí, vai trò và chức năng của đơn vị kinh doanh
thuốc trong hệ thống đã được mô tả rõ ràng [1].
2
Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát thực trạng báo cáo
phản ứng có hại (ADR) của đơn vị kinh doanh thuốc tại Trung tâm DI & ADR
Quốc gia giai đoạn 2014-2015” với mục tiêu:
Mô tả thực trạng báo cáo phản ứng có hại của các đơn vị kinh doanh thuốc
tới Trung tâm DI & ADR Quốc gia giai đoạn 2014-2015.
3
Chương I. TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về Cảnh giác dược và vị trí của đơn vị kinh doanh thuốc trong
hệ thống Cảnh giác dược
1.1.1. Khái quát về Cảnh giác dược
Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (WHO), Cảnh giác dược
(Pharmacovigilance) là: “Môn khoa học và những hoạt động liên quan đến việc
phát hiện, đánh giá, hiểu và phòng tránh tác dụng có hại hoặc bất kỳ một vấn đề
nào khác liên quan đến thuốc” [18]. Cảnh giác dược được xem là một trong những
thành phần chủ đạo của hệ thống giám sát, sử dụng thuốc trên lâm sàng và các
chương trình y tế công cộng [25].
Nhìn chung, hoạt động Cảnh giác dược tập trung vào bốn mục tiêu chính:
– Cải thiện chăm sóc bệnh nhân và an toàn trong mối liên quan sử dụng
thuốc với can thiệp của điều trị và hỗ trợ điều trị trên người bệnh.
– Cải thiện sức khỏe cộng đồng và đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc.
– Góp phần đánh giá lợi ích, nguy cơ, hiệu quả và độ an toàn của thuốc,
khuyến khích sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả hơn (bao gồm cả tính kinh tế).
– Thúc đẩy sự hiểu biết, giáo dục và đào tạo trên lâm sàng trong Cảnh giác
dược và tuyên truyền hiệu quả tới cộng đồng [17-19].
1.1.2. Hoạt động Cảnh giác dược ở Việt Nam
Hoạt động Cảnh giác dược đã được triển khai tại Việt Nam từ năm 1994
trong khuôn khổ dự án SIDA “Hỗ trợ hệ thống quản lý Dược” do Chính phủ Thụy
Điển tài trợ. Tới năm 1999, do đạt đủ số lượng báo cáo ADR tự nguyện, Việt
Nam đã chính thức trở thành thành viên của Chương trình giám sát thuốc toàn cầu
Uppsala của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO-UMC).
Năm 2009, sự ra đời của Trung tâm DI & ADR Quốc gia đặt tại Trường
Đại học Dược Hà Nội đã đánh dấu bước ngoặt quan trọng trong hoạt động Cảnh
giác dược tại Việt Nam khi gắn kết quản lý nhà nước về Cảnh giác dược với đào
tạo và nghiên cứu. Tới năm 2011, Trung tâm DI & ADR khu vực phía nam tiếp
tục được thành lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy để quản lý báo cáo ADR được kịp thời
4
và triệt để hơn.
Nhìn chung, tính tới thời điểm hiện tại, cơ chế hoạt động của hệ thống
Cảnh giác dược tại Việt Nam có thể được tóm tắt trong hình 1.1 dưới đây.
Hình 1.1. Quy trình hoạt động của hệ thống Cảnh giác dược [1]
BÁO CÁO
PHÁT
HIỆN
TÍN
HIỆU, ĐÁNH
GIÁ
NGUY
CƠ
RA
QUYẾT
ĐỊNH
CAN
THIỆP
TRUYỀN
THÔNG
Phát hiện, theo dõi và báo cáo
các vấn đề liên quan đến tính an
toàn của thuốc
-Thu thập, đánh giá quan hệ
nhân quả giữa biến cố bất lợi và
thuốc nghi ngờ
-Cập nhật thông tin an toàn thuốc
trên thế giới và tại Việt Nam
-Phát hiện tín hiệu về tính an
toàn của thuốc. Đánh giá tín hiệu
và đưa ra cảnh báo
-Đánh giá nguy cơ/lợi ích của
thuốc
-Tư vấn cho lãnh đạo đơn vị, cơ
quan quản lý
Ở cấp độ cơ sở hoặc quốc gia:
-Cảnh báo về tính an toàn của
thuốc
-Yêu cầu sửa đổi nhãn thuốc;
triển khai các đánh giá, nghiên
cứu đặc thù; triển khai kế hoạch
quản lý nguy cơ
-Thu hồi lô thuốc
-Ngừng cấp mới, cấp lại SĐK
của thuốc
-Rút SĐK, thu hồi sản phẩm
Phản hồi thông tin cho nhân viên
y tế (quyết định quản lý, văn bản
thông báo, bản tin và các phương
tiện truyền thông khác)
-Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh
-Đơn vị kinh doanh thuốc
-Chương trình tiêm chủng
và các Chương trình y tế
QG khác
Cấp độ cơ sở
-Khoa Dược, Đơn vị
Thông tin thuốc, Hội
đồng thuốc và điều trị
của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh
-Bộ phận CGD của đơn vị
kinh doanh thuốc
Cấp độ quốc gia
-Trung tâm DI & ADR
Quốc gia và khu vực
-Cơ quan kiểm định chất
lượng thuốc
-Hội đồng tư vấn cấp SĐK
lưu hành thuốc-Bộ Y tế
-Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh
-Đơn vị kinh doanh thuốc
-Chương trình tiêm chủng
và các Chương trình y tế
QG khác
-Bộ Y tế; các Vụ, Cục
chức năng của Bộ Y tế; Sở
Y tế
-Cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh
-Đơn vị kinh doanh thuốc
-Chương trình tiêm chủng
và các Chương trình y tế
QG khác
-Bộ Y tế và các Vụ, Cục
chức năng; Sở Y tế
-Phương tiện thông tin đại
chúng
-Người bệnh,
cộng đồng
-Nhân viên y tế
-Cán bộ CGD
– Nhân viên y
tế (nhiều lĩnh
vực)
-Cán bộ CGD
-Nhân viên y tế
(nhiều lĩnh
vực)
-Lãnh đạo đơn
vị, nhà quản lý
-Nhà quản lý,
lãnh đạo đơn
vị; Đơn vị
thông tin thuốc
và truyền thông
Hành động
Cá nhân
Đơn vị
5
1.1.3. Vị trí của đơn vị kinh doanh thuốc trong hệ thống Cảnh giác dược
Theo Hướng dẫn quốc gia về Cảnh giác dược, đơn vị kinh doanh thuốc
(ĐVKDT) bao gồm các công ty đăng ký, sản xuất, xuất nhập khẩu, phân phối thuốc
lưu hành tại Việt Nam và các công ty nước ngoài có giấy phép hoạt động về thuốc
và nguyên liệu làm thuốc tại Việt Nam [1]. Các ĐVKDT có vai trò rất quan trọng
trong hệ thống Cảnh giác dược, thông qua thực hiện các nhiệm vụ:
– Theo dõi và báo cáo biến cố bất lợi (adverse drug event – AE) xảy ra
trong quá trình lưu hành thuốc do cơ sở mình sản xuất, đăng ký, kinh doanh cho
Trung tâm DI & ADR Quốc gia và khu vực theo quy định hiện hành.
– Cập nhật thông tin về chất lượng, an toàn và hiệu quả của thuốc do cơ sở
mình sản xuất, đăng ký, kinh doanh cho Cục Quản lý Dược trong trường hợp các
thông tin này chưa được cập nhật vào hồ sơ đăng ký thuốc khi thuốc còn đang lưu
hành trên thị trường theo quy định hiện hành.
– Trong trường hợp thuốc có số đăng ký lưu hành tại Việt Nam cũng được
lưu hành ở các nước khác, cần cập nhật các thay đổi mới về quản lý thuốc liên
quan đến vấn đề an toàn như thông tin trên nhãn, hạn chế chỉ định, thu hồi thuốc
và rút số đăng ký của cơ quan quản lý dược phẩm nước ngoài cho Cục Quản lý
Dược theo quy định hiện hành.
– Xây dựng và triển khai kế hoạch quản lý nguy cơ và giảm thiểu nguy cơ
đối với các thuốc có nguy cơ cao do cơ sở mình sản xuất, đăng ký, kinh doanh và
khi được Cục Quản lý Dược yêu
cầu [1].
1.2. Báo cáo ADR và trách nhiệm của ĐVKDT
1.2.1. Tầm quan trọng của báo cáo ADR
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), “ADR là một phản ứng
độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để
phòng bệnh, chẩn đoán bệnh hoặc chữa bệnh, hoặc làm thay đổi một chức năng
sinh lý” [32]. Định nghĩa này không bao gồm những phản ứng do dùng sai thuốc,
dùng sai liều, dùng liều cao, có chủ định hoặc vô tình [20].
ADR đã và đang được nhìn nhận là một vấn đề nghiêm trọng, gây ảnh hưởng
6
tới chất lượng chăm sóc sức khỏe của thầy thuốc trên lâm sàng. Tại Hoa Kỳ, ADR
xếp thứ 4 đến thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [36], tác động lên
khoảng 2,4-30% người bệnh trong thời gian nhập viện [37]. Trung bình, các ADR
kéo dài thời gian nằm viện thêm 1,74 ngày và làm tăng chi phí điều trị thêm 2013
US$ [38]. Mặc dù gây ra các gánh nặng nghiêm trọng về sức khoẻ và kinh tế cho
người bệnh cũng như hệ thống y tế, thống kê cho thấy có tới 70% các ADR có thể
phòng tránh được [39].
Trong thực hành, để quản lý và phòng tránh các ADR, có nhiều cách tiếp cận
khác nhau. Trong đó, báo cáo ADR là cách tiếp cận cơ bản nhất. Hệ thống báo cáo
ADR được xem là nền tảng của thực hành Cảnh giác dược của mỗi quốc gia. Trên
phạm vi thế giới, WHO-UMC đã phát triển chương trình giám sát thuốc toàn cầu kể
từ sau sự kiện thảm hoạ thalidomid vào những năm 1970s.
Đối với các quốc gia đang phát triển, việc báo cáo đầy đủ các ADR là rất
quan trọng. Tuy nhiên, trong các trường hợp sau, báo cáo ADR được xem là tối cần
thiết:
– ADR không định trước (unexpected): Bất kỳ một ADR nào, kể cả có thể dự
đoán được bằng kinh nghiệm y khoa hoặc đã được quan sát trước đó trong một
thuốc thuộc cùng nhóm tác dụng dược lý hoặc có cấu trúc hóa học tương tự, nhưng
chưa được chỉ ra trên tờ tóm tắt thông tin sản phẩm, đều được phân loại là không
định trước [40].
– ADR nghiêm trọng (serious adverse drug reaction): Theo Hội nghị đồng
thuận quốc tế chuẩn hoá các yêu cầu đánh giá thuốc trên người ICH, một ADR sẽ
được phân loại là nghiêm trọng nếu thỏa mãn ít nhất một trong những những trường
hợp sau đây [40]:
Gây tử vong.
Đe dọa tính mạng tức thời.
Đòi hỏi người bệnh nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện.
Gây tàn phế hoặc mất khả năng vĩnh viễn, hoặc những trường hợp tạm
thời nhưng ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống người bệnh .
7
Gây dị tật hoặc khuyết tật bẩm sinh.
Là một biến cố y khoa quan trọng gây ra nguy hiểm cho người bệnh,
có thể cần can thiệp y khoa để phòng ngừa một trong các hậu quả nêu
trên.
1.2.2. Trách nhiệm của ĐVKDT trong báo ADR
Trong hệ thống báo cáo ADR, người báo cáo chính bao gồm cán bộ y tế tại
cơ sở khám, chữa bệnh, ĐVKDT và người bệnh. Tại Việt Nam, do chưa có cơ chế
báo cáo cho người bệnh, hai đối tác chính của hệ thống vẫn là cán bộ y tế và
ĐVKDT.
Theo Hướng dẫn quốc gia về Cảnh giác dược, các ĐVKDT bao gồm các
công ty đăng ký, sản xuất, xuất nhập khẩu, phân phối thuốc lưu hành tại Việt Nam
và các công ty nước ngoài có giấy phép hoạt động về thuốc và nguyên liệu làm
thuốc tại Việt Nam có trách nhiệm báo cáo tất cả phản ứng có hại liên quan đến
thuốc do đơn vị sản xuất, đăng ký hoặc phân phối xảy ra trên lãnh thổ Việt Nam
(với báo cáo ADR đơn lẻ) và trên thế giới (với báo cáo ADR định kỳ) [1].
Bên cạnh đó, với các biến cố bất lợi nghiêm trọng (serious adverse events –
SAEs) xảy ra trong thử nghiệm lâm sàng trên lãnh thổ Việt Nam, các đơn vị có
thuốc, sản phẩm thử nghiệm lâm sàng; tổ chức nghiên cứu hợp đồng, tổ chức giám
sát địa điểm nghiên cứu chịu trách nhiệm:
– Phối hợp với nghiên cứu viên chính báo cáo AE/SAE xảy ra tại các điểm
nghiên cứu tại Việt Nam gửi về Hội đồng đạo đức cấp cơ sở của tổ chức nhận
thử/đơn vị chủ trì và Văn phòng Ban Đánh giá vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y
sinh học Bộ Y tế;
– Cập nhật các thông tin về ADR ngoài dự kiến của sản phẩm nghiên cứu tại
các điểm nghiên cứu để thông báo cho các nghiên cứu viên và bổ sung vào Hồ sơ
sản phẩm nghiên cứu;
– Báo cáo các phản ứng bất lợi nghiêm trọng ngoài dự kiến (SUSAR) về Cục
Khoa học công nghệ và Đào tạo – Bộ Y tế;
8
– Tổng hợp dữ liệu các biến cố bất lợi, biến cố bất lợi nghiêm trọng đưa vào
báo cáo tiến độ định kỳ hàng năm và báo cáo tổng kết kết quả nghiên cứu [1].
1.3. Các quy định báo cáo ADR đối với ĐVKDT
Ngày 10 tháng 7 năm 2006, Cục Quản lý dược có công văn số 4331/QLD-TT
về việc hướng dẫn thực hiện báo cáo ADR áp dụng cho các đơn vị sản xuất, phân
phối thuốc tại Việt Nam; các công ty nước ngoài có giấy phép hoạt động về thuốc
và nguyên liệu làm thuốc tại Việt Nam [5]. Sau hơn hai năm triển khai, việc thực
hiện theo hướng dẫn của công văn 4331/QLD-TT xuất hiện một số bất cập, do đó
Cục Quản lý Dược đã ban hành Hướng dẫn báo cáo ADR sửa đổi được gửi kèm
công văn 2224/QLD-TT ngày 11/03/2009. Đến ngày 01/6/2015, Hướng dẫn quốc
gia về Cảnh giác dược được Bộ Y tế được ban hành kèm Quyết định số 2111/QĐ-
BYT, trong đó quy định cụ thể về thời hạn, biểu mẫu và phương thức báo cáo và
được trình bày trong bảng 1.1.
9
Bảng 1.1. Các quy định báo cáo ADR của ĐVKDT [1]
Báo cáo ADR đơn lẻ
Báo cáo ADR định kỳ
Báo cáo SAE xảy ra
trong TNLS
Thời
hạn
báo
cáo
– ADR nghiêm trọng gây
TV/ĐDTM: không muộn
hơn 7 ngày (với BCBĐ) và
15 ngày làm việc (với
BCBS) kể từ ngày số
không.
– ADR nghiêm trọng
không thuộc loại gây tử
vong hoặc đe dọa tính
mạng: không muộn hơn 15
ngày làm việc kể từ ngày
số
không
với
BCBĐ;
không muộn hơn 15 ngày
làm việc kể từ ngày nhận
được thông tin bổ sung với
BCBS.
+ ADR không nghiêm
trọng: tập hợp gửi hàng
tháng, trước ngày 15 của
tháng kế tiếp.
Trong vòng 15 ngày
làm việc sau khi đơn vị
tổng hợp xong thông
tin theo chu kỳ của từng
sản phẩm nhưng không
muộn hơn 90 ngày theo
lịch sau khoảng thời
gian mà báo cáo bao
phủ. Trong đó, chu kỳ
sản phẩm do ĐVKDT
lựa chọn và đăng ký khi
nộp báo cáo ADR định
kỳ lần đầu.
–
SAE
TV/ĐDTM:
Không muộn hơn 7 ngày
theo lịch kể từ khi có
thông tin SAE, hoàn tất
và gửi trong 15 ngày nếu
BCBĐ chưa có đầy đủ
thông tin.
– SAE không thuộc loại
TV/ĐDTM:
Không
muộn hơn 15 ngày theo
lịch kể từ khi có thông tin
SAE.
– SUSAR: 15 ngày theo
lịch kể từ khi nhà tài trợ
xác định là SUSAR.
– Báo cáo định kỳ: 12
tháng .
Biểu
mẫu
báo
cáo
– Mẫu báo cáo phản ứng có
hại của Bộ Y tế hoặc
– Mẫu báo cáo của Hội
đồng các tổ chức quốc tế
về khoa học y học (mẫu
báo cáo CIOMS).
– PSUR hoặc PBRER
hoặc BC an toàn, hiệu
quả của thuốc sau khi
lưu hành.
– Bản sao thông tin
Tóm tắt đặc tính sản
phẩm, tờ HDSD thuốc
và/hoặc tờ Thông tin
dành cho người bệnh
cập nhật tại Việt Nam.
– Mẫu báo cáo biến cố
bất lợi nghiêm trọng
trong TNLS.
– Biểu mẫu CIOMS.
– Mẫu báo cáo định kỳ
biến cố bất lợi trong
TNLS.
Hình
thức
BC
Gửi báo cáo qua đường
bưu điện, fax hoặc email.
Ưu tiên gửi báo cáo
bằng bản điện tử qua đĩa
CD hoặc email.
Nơi
nhận
báo
cáo
– Trung tâm DI & ADR Quốc gia (nhận báo cáo từ tất cả
các tỉnh/thành phố trên phạm vi toàn quốc).
– Trung tâm DI & ADR khu vực tại thành phố Hồ Chí
Minh (nhận báo cáo của các tỉnh/thành phố từ Đà Nẵng
trở vào).
Văn phòng Ban Đánh giá
vấn đề đạo đức trong
nghiên cứu y sinh học Bộ
Y tế.
10
1.4. Tổng quan về hoạt động báo cáo ADR tại Việt Nam
1.4.1. Tổng quan các nghiên cứu báo cáo ADR
Tổng quan tài liệu của chúng tôi cho thấy cũng giống như nhiều nơi trên
thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về báo cáo ADR được thực hiện tại Việt
Nam, ví dụ như đề tài “Phân tích thực trạng báo cáo phản ứng có hại (ADR) của
thuốc tại các cơ sở ở Việt Nam trong giai đoạn từ 2006-2008” của Lê Thị
Phương Thảo [8], “Đánh giá chất lượng báo cáo ADR trong cơ sở dữ liệu báo
cáo tự nguyện của Việt Nam giai đoạn 2011-2013” của Trịnh Thị Hồng Nhung
[9]. Nhìn chung, các nghiên cứu này khảo sát về số lượng, chất lượng, thời hạn,
đặc điểm báo cáo ADR.
Về số lượng báo cáo, các đề tài này chủ yếu thống kê số lượng báo cáo
trong năm nhưng chưa phân tích sâu xu hướng báo cáo trong năm.
Về chất lượng báo cáo, phương pháp đánh giá đánh giá được các nghiên
cứu sử dụng phổ biến nhất là phương pháp đánh giá chất lượng báo cáo ADR theo
khuyến cáo năm 2013 của Trung tâm WHO-UMC (Phương pháp vigiGrade). Bên
cạnh đó nhiều đề tài có đề cập đến một số phương pháp đánh giá chất lượng khác
(nhưng chưa áp dụng đánh giá) bao gồm phương pháp đánh giá chất lượng báo
cáo ADR được Trung tâm Cảnh giác dược Đài Loan xây dựng; phương pháp
đánh giá chất lượng báo cáo ADR dựa trên thang điểm đánh giá (Quality of
documentation) của Tổ chức Y tế thế giới công bố vào năm 1996; phương pháp
đánh giá chất lượng báo cáo ADR dựa trên mức độ hoàn thành báo cáo (Report
completeness score) của hệ thống chấm điểm thu nhận thông tin (Documentation
grading) thuộc Trung tâm giám sát thuốc quốc tế Uppsala của Tổ chức Y tế thế
giới (Trung tâm WHO-UMC);
Về đặc điểm báo cáo, các nghiên cứu chủ yếu phân tích về đặc điểm của
thuốc nghi ngờ gây ADR, biểu hiện ADR nhưng chưa khảo sát mức độ trùng lặp
giữa báo cáo gửi từ các nguồn khác nhau (ví dụ các báo cáo trùng lặp được gửi từ
các ĐVKDT và các cơ sở khám, chữa bệnh). Bên cạnh đó, các nghiên cứu trước
đây ít đề cập đến tác động của các yếu tố quản lý và truyền thông nguy cơ đến
11
hoạt động báo cáo ADR.
Đặc biệt, những nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào hoạt động báo
cáo ADR của các cơ sở khám, chữa bệnh, trong khi đó chưa có một nghiên cứu
chính thức nào về hoạt động báo cáo ADR của các ĐVKDT.
1.4.2. Tổng quan về đặc điểm báo cáo ADR của cơ sở khám chữa bệnh giai
đoạn 2014-2015
Tổng quan tài liệu về một kênh báo cáo ADR khác là cơ sở khám, chữa
bệnh của chúng tôi thu được các kết quả về đặc điểm báo cáo như sau.
Về các nhóm thuốc được báo cáo nhiều nhất, theo Tổng kết về hoạt động
báo cáo ADR trong giai đoạn 2014-2015 của Trung tâm DI & ADR Quốc gia,
nhóm thuốc được nhân viên y tế báo cáo nhiều nhất trong giai đoạn 2014-2015 là
các thuốc kháng khuẩn, các thuốc tác động lên hệ thần kinh (trong đó chủ yếu là
các thuốc giảm đau, hạ sốt) và hệ cơ xương (bảng 1.2, 1.3)
Bảng 1.2. Các nhóm thuốc nghi ngờ gây ADR được báo cáo nhiều nhất
(CSKCB) [6,7]
STT Mã phân
loại ATC Nhóm thuốc
Số
lượng
Tỷ lệ (%)
n=16327
1
J
Kháng khuẩn tác dụng toàn thân
12941
79,26
2
N
Hệ thần kinh
1448
8,87
3
M
Hệ cơ – xương
1280
7,84
4
B
Máu và cơ quan tạo máu
795
4,87
5
A
Đường tiêu hóa và chuyển hóa
722
4,42
6
P
Thuốc kháng kí sinh trùng và côn trùng
641
3,93
7
V
Các thuốc khác
375
2,30
8
C
Hệ tim mạch
298
1,83
9
U
Không rõ
297
1,82
10
L
Thuốc chống ung thư và điều hòa miễn
dịch
297
1,82
12
Bảng 1.3. Các nhóm dược lý được báo cáo nhiều nhất (CSKCB) [6,7]
STT Mã phân
loại ATC Họ dược lý
Số
lượng
Tỷ lệ (%)
n=16327
1
J01D
Kháng sinh beta-lactam khác (bao gồm
cephalosporin thế hệ từ 1 đến 4,
carbapenem,…)
5386
32,99
2
J04A
Thuốc điều trị lao
2024
12,40
3
J01C
Kháng sinh nhóm beta-lactam, họ
penicilin
1109
6,79
4
J01G
Kháng sinh nhóm aminoglycosid
1108
6,79
5
M01A
Chống viêm, chống thấp khớp
1099
6,73
6
J01M
Kháng sinh nhóm quinolon
1097
6,72
7
J05A
Thuốc kháng virus
711
4,35
8
P01B
Thuốc điều trị sốt rét
635
3,89
9
N02B
Thuốc giảm đau và hạ sốt khác
514
3,15
10
J01X
Kháng sinh nhóm khác (bao gồm kháng
sinh nhóm glycopeptid, các polymyxin,
dẫn chất 5 nitro- imidazol,…)
504
3,09
Về các ADR được báo cáo nhiều nhất, tổng quan của chúng tôi cho thấy các
báo cáo chủ yếu tập trung vào các biểu hiện ADR dễ phát hiện như các rối loạn da
và mô dưới da (38,8%), rối loạn toàn thân (25,6%), rối loạn hệ thần kinh trung ương
và ngoại biên (9,1%). Các ADR phát hiện cần dựa trên xét nghiệm chiếm tỷ lệ rất
nhỏ (như rối loạn hệ gan mật (2,5%), rối loạn hệ tiết niệu (1,4%), rối loạn nhịp tim
(1,0%)…). Qua đó có thể thấy rằng việc báo cáo ADR chưa thực sự được chú trọng,
các báo cáo chủ yếu tập trung vào các phản ứng dị ứng hoặc dễ phát hiện, các ADR
yêu cầu thăm khám hoặc xét nghiệm chưa được quan tâm đúng mức mặc dù các
thầy thuốc lâm sàng (bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng) là các đối tượng trực tiếp thăm
khám và theo dõi quá trình điều trị của người bệnh.
Kết quả cụ thể được trình bày ở bảng 1.4.
13
Bảng 1.4. Các biểu hiện ADR được báo cáo (CSKCB) [6,7]
STT Mã SOC Biểu hiện ADR
Số
lượng
Tỷ lệ(%)
n=19535
1
0100
Rối loạn da và mô dưới da
7580
38,80
2
1810
Rối loạn toàn thân
5005
25,62
3
0410
Rối loạn hệ thần kinh trung ương và
ngoại biên
1786
9,14
4
0600
Rối loạn hệ tiêu hóa
1438
7,36
5
1100
Rối loạn hệ hô hấp
988
5,06
6
0700
Rối loạn hệ gan mật
489
2,50
7
0500
Rối loạn tâm thần
377
1,93
8
1010
Rối loạn hệ tim mạch
373
1,91
9
1820
Phản ứng tại chỗ
263
1,35
10
1300
Rối loạn hệ tiết niệu
223
1,14
11
1030
Rối loạn nhịp tim
203
1,04
12
1040
Rối loạn mạch ngoại vi
189
0,97
13
1210
Rối loạn hồng cầu máu
153
0,78
14
0431
Rối loạn thị giác
107
0,55
15
0432
Rối loạn thính giác và tiền đình
88
0,45
16
0800
Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng
64
0,33
17
0200
Rối loạn hệ cơ – xương – khớp
58
0,30
18
1420
Rối loạn cơ quan sinh dục nữ
58
0,30
19
1230
Rối loạn hệ đông máu – chảy máu
42
0,21
20
0900
Rối loạn nội tiết
16
0,08
21
1220
Rối loạn bạch cầu và hệ võng nội mô
11
0,06
22
1830
Rối loạn cơ chế đề kháng
10
0,05
23
1410
Rối loạn cơ quan sinh dục nam
7
0,04
24
0420
Rối loạn hệ thần kinh thực vật
2
0,01
25
1020
Rối loạn về van tim, cơ tim, màng trong
tim, màng ngoài tim
2
0,01
26
2000
Rối loạn khác
2
0,01
27
1600
Rối loạn ở thai nhi và trẻ sơ sinh
1
0,01
14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các báo cáo ADR của các ĐVKDT đã
gửi tới Trung tâm DI & ADR Quốc gia trong giai đoạn từ ngày 01/01/2014 đến
ngày 31/12/2015.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm DI & ADR Quốc gia và Bộ môn
Quản lý – Kinh tế dược.
2.3. Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả thực trạng báo cáo ADR của các ĐVKDT tới Trung tâm DI & ADR
Quốc gia giai đoạn 2014-2015.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
2.4.2. Thu thập số liệu
Phương pháp thu thập dữ liệu: Hồi cứu các báo cáo ADR gửi bởi ĐVKDT tới
Trung tâm DI & ADR Quốc gia có ngày nhận từ 01/01/2014 đến 31/12/2015.
Nguồn dữ liệu: Cơ sở dữ liệu báo cáo ADR (điện tử và báo cáo giấy) của Trung
tâm DI & ADR Quốc gia.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
–
Báo cáo ADR gửi bởi ĐVKDT.
–
Ngày nhận báo cáo từ 01/01/2014 đến hết 31/12/2015.
Tiêu chuẩn loại trừ:
–
Báo cáo AE/SAE của thử nghiệm lâm sàng.
2.5. Nội dung nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu
2.5.1. Số lượng báo cáo
Các chỉ số nghiên cứu gồm:
Số lượng báo cáo ADR theo từng năm (2012-2015).
15
Tỷ trọng báo cáo ADR của các ĐVKDT so với tổng số báo cáo theo từng năm
(2012-2015).
Số lượng báo cáo theo từng tháng và thay đổi xu hướng báo cáo trong năm
(2013-2015).
2.5.2. Chất lượng báo cáo
Các chỉ số nghiên cứu gồm:
Tỷ lệ báo cáo có chất lượng tốt (đầy đủ các thông tin).
Các trường thông tin thường được báo cáo nhất và ít được báo cáo nhất.
2.5.3. Thời hạn gửi báo cáo
Các chỉ số nghiên cứu gồm:
Trung vị thời gian từ khi phát hiện ADR đến khi gửi báo cáo.
Tỷ lệ báo cáo gửi trong các khung thời gian cụ thể.
2.5.4. Đặc điểm của báo cáo
Các chỉ số nghiên cứu gồm:
Tỷ lệ ADR được báo cáo trùng lặp giữa ĐVKDT và CSKCB.
Số lượng báo cáo ADR được gửi từ mỗi ĐVKDT.
Cơ cấu báo cáo phân loại theo mức độ nghiêm trọng (theo ICH-E2D), hoạt chất,
nhóm hoạt chất và họ dược lý (theo phân loại WHO-ATC), biểu hiện ADR (theo
phân loại WHO-ART 2012) và theo đánh giá quan hệ nhân quả (bởi người gửi
báo cáo).
2.5.6. Thay đổi số lượng báo cáo dưới tác động quản lý và truyền thông nguy cơ
Các chỉ số nghiên cứu gồm:
Số lượng báo cáo trước và sau khi có quyết định quản lý và truyền thông nguy
cơ của một số chế phẩm có nghi ngờ về an toàn.
Số lượng báo cáo theo từng tháng của một chế phẩm được quản lý và truyền
thông nguy cơ nhiều nhất (Quinvaxem).
Mô tả cụ thể về nội dung và các chỉ số nghiên cứu được trực quan trong hình 2.1.
