BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dưỡng
NGUYỄN THỊ LỆ THU
Mã sinh viên: B00071
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC Ở
BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC
NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dưỡng
NGUYỄN THỊ LỆ THU
Mã sinh viên: B00071
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC
Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC
NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung
HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận này, đầu tiên em xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ
tận tình của PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung trưởng khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện
Bạch Mai, người đã trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.Đồng thời em gửi lời
cảm ơn tới GS.TS.Phạm Minh Đức, trưởng Khoa Điều dưỡng trường Đại học
Thăng Long cùng các thầy cô giáo trong cũng như các thầy cô kiêm nhiệm đã trang
bị cho em trong suốt quá trình học tập trong thời gian qua.
Xin trân trọng cám ơn Ban lãnh đạo đơn vị tôi công tác cùng các anh,chị đồng
nghiệp của khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện
cho tôi trong suốt quá trình học.
Một lần nữa cho phép tôi được ghi nhận tất cả những công ơn này!
Hà Nội , ngày 16 tháng 02 năm 2012
Sinh viên
Nguyễn Thị Lệ Thu
THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Lọc màng bụng liên tục ngoại trú CAPD
Viêm phúc mạc VPM
Suy thận mạn STM
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………..1
Ch¬ng: Tæng quan tµi liÖu…………………………………………………………….4
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ THẬN TIẾT NIỆU……………………………………….. 4
1.1.1. Giải phẫu …………………………………………………………………………………………… 4
1.1.2. Sinh lý bài tiết nước tiểu ………………………………………………………………………. 8
1.2. BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI …………………………………………… 10
1.2.1. §Þnh nghÜa bÖnh thËn m¹n tÝnh giai ®o¹n cuèi ………. 10
1.2.2. C¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ thËn. …………………….. 11
1.2.3. Thành phần của dịch thẩm phân phúc mạc. ……………………………………………. 14
1.3. Läc mµng bông (Peritoneal Dialysis)…………………………………. 15
1.3.1. Gi¶i phÉu vµ sinh lý vËn chuyÓn chÊt qua mµng bông
………………………………………………………………………………………………………. 15
1.3.2. Qui tr×nh ch¨m sãc bÖnh nh©n läc mµng bông liªn
tôc ngo¹i tró
vµ vai trß cña ®iÒu dìng trong qui tr×nh…………………… 18
1.3.3. C¸c tai biÕn, xö trÝ vµ phßng ngõa cña bÖnh nh©n
khi thùc hiÖn qui tr×nh
läc mµng bông liªn tôc ngo¹i tró. …………………………………… 21
1.3.4. BiÕn chøng viªm phóc m¹c ë bÖnh nh©n läc mµng bông
liªn tôc ngo¹i tró………………………………………………………………….. 23
1.3.5. C¸c nghiªn cøu läc mµng bông ở níc ngoµi…………….. 23
ch¬ng 2: §èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu……………………26
2.1. §èi tîng nghiªn cøu ……………………………………………………………….. 26
2.1.1 Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n ……………………………………………… 26
2.1.2. §Þa ®iÓm vµ thêi gian nghiªn cøu……………………………….. 26
2.1.3. Tiªu chuÈn loại trõ khi nghiªn cứu …………………………… 26
2.1.4. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh nh©n bÞ viªm mµng bông. 26
2.1.5. Phương pháp điều trị………………………………………………………………………….. 27
2.2. PH¦¥NG PH¸P NGHI£N CøU …………………………………………………………. 28
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………… 28
2.4. C¸c ph¬ng ph¸p xö lý sè liÖu …………………………………………….. 28
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU……………………………………………………………………….. 29
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………29
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………….. 29
3.1.1. Tuổi………………………………………………………………………………………………… 29
3.1.2. Giới ………………………………………………………………………………………………… 29
3.1.3. Tình hình nghề nghiệp của bệnh nhân lọc màng bụng ……………………………… 30
3.1.4. Bệnh nhân rời bỏ phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú……………….. 30
3.2. ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHÚC MẠC (VFM) Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG .. 31
3.2.1.Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phúc mạc (VFM) ……………………………………………… 31
3.2.2. Các xét nghiệm trước và sau khi điều trị viêm phúc mạc………………………….. 32
3.2.3. Nguyªn nh©n g©y viªm phóc m¹c……………………………………… 33
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………..37
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………… 37
4.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………………………… 37
4.1.2. Phân bố nghề nghiệp………………………………………………………………………….. 37
4.2. TÌNH HÌNH VIÊM PHÚC MẠC CỦA BỆNH NHÂN
LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ……………………………………………. 37
4.2.1. Tỷ lệ viêm phúc mạc………………………………………………………………………….. 37
4.2.2. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc…………………………………………………………. 38
4.2.3. Viªm phóc m¹c nhiÒu lÇn………………………………………………….. 39
4.3. mét sè yÕu tè liªn quan ®Õn viªm phóc m¹c
ë bÖnh nh©n läc mµng bông ………………………………………………………… 40
4.3.1. NghÒ nghiÖp ………………………………………………………………………….. 40
4.3.2. ViÖc tu©n thñ quy tr×nh vµ ®¶m b¶o nguyªn t¾c vÖ
sinh ………………………………………………………………………………………………. 40
4.3.3. M«i trêng sèng ………………………………………………………………….. 41
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………….42
PHỤ LỤC
tµi liÖu tham kh¶o
danh môc b¶ng
Bảng 3.1: Tỷ lệ người bệnh theo nhóm tuổi…………………………………………………..29
Bảng 3.2: Giới nam và nữ…………………………………………………………………………..29
Bảng 3.3: Nghề nghiệp ………………………………………………………………………………30
B¶ng 3.4: Tû lÖ ngêi bÖnh rêi bá ph¬ng ph¸p läc mµng
bông liªn tục ngoại tró. ……………………………………………30
B¶ng 3.5: Sè lÇn bÖnh nh©n bÞ viªm phóc m¹c trong nhãm
nghiªn cøu…………………………………………………………………………31
B¶ng 3.6 : Tû lÖ VFM ë ngêi bÖnh läc mµng bông liªn tôc
ngoại tró theo năm. ………………………………………………………..32
Bảng 3.7: Xét nghiệm dịch ổ bụng trước và sau điều trị viêm phúc mạc…………….32
Bảng 3.8: Xét nghiệm một số chỉ số máu trước và sau điều trị VFM ………………..32
Bảng 3.9: Tình hình cấy vi khuẩn dịch ổ bụng gây VFM trước và sau điều trị……33
B¶ng 3.10: YÕu tè liªn quan ®Õn viªm phóc mạc cña bÖnh
nh©n läc mµng bông ngo¹i tró liªn tôc ………………….35
Bảng 3.11: Yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát viêm phúc mạc …………………….35
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 : Kết quả cấy dịch lọc màng bụng của bệnh nhân VPM ………………….33
Biểu đồ 3.2: Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng ở 24 bệnh nhân VFM tái phát…….34
DANH MỤC HÌNH
H×nh 1 : Sù bµi xuÊt níc tiÓu ………………….. 6
H×nh 2 : C¬ chÕ läc ë cÇu thËn ………………….. 9
Hình 3: Hình ảnh người cho và người nhận trong ghép thận…………………………….11
Hình 4: Bệnh nhân đang lọc máu
Hình 5 : Máy thận nhân tạo ………………………………………………………………………..13
Hình 6: Hệ thống túi đôi…………………………………………………………………………….14
H×nh 7 : ThiÕt ®å c¾t ®øng däc æ bông……………. 15
H×nh 8 : §iÒu dìng híng dÉn bÖnh nh©n vÒ phương pháp
läc mµng bông ………………………………… 20
Hình 9: Phòng chống nhiễm khuẩn trong qui trình lọc màng bụng…………………….22
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thËn m¹n lµ mét héi chøng l©m sµng vµ sinh hãa
tiÕn triÓn m¹n tÝnh qua nhiÒu n¨m th¸ng. Nguyªn nh©n do
sù x¬ hãa c¸c Nephron chøc n¨ng nªn g©y gi¶m sót tõ tõ
møc läc cÇu thËn. Khi t×nh tr¹ng bÖnh thêng nÆng, m¹n
tÝnh nÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ kÞp thêi sÏ dÉn tíi tö vong
do t×nh tr¹ng rèi lo¹n ®iÖn gi¶i vµ/hoÆc héi chøng t¨ng
ure m¸u.
T¹i Hoa kú hµng n¨m cã trªn 200.000 bÖnh nh©n míi
®îc chÈn ®o¸n suy thËn m¹n vµ kho¶ng 70.000 bÖnh nh©n
cã nhu cÇu ghÐp thËn cïng víi tû lÖ gia t¨ng hµng n¨m tõ
7% ®Õn 9% [19]. T¹i khoa ThËn tiÕt niÖu BÖnh viÖn B¹ch
Mai, bÖnh nh©n bÞ suy thËn m¹n chiÕm tû lÖ ®iÒu trÞ néi
tró cao nhÊt (40.4%) [4].
Khi bÖnh thËn m¹n tÝnh tiÕn triÓn thµnh suy thËn
giai ®o¹n cuèi, c©n b»ng néi m«i kh«ng ®iÒu chØnh ®îc
b»ng ®iÒu trÞ b¶o tån do ®ã cÇn ®iÒu chØnh b»ng c¸c
ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ thËn suy. Cã 3 ph¬ng ph¸p
®îc sö dông ®iÒu trÞ thay thÕ thËn suy lµ läc m¸u, läc
mµng bông vµ ghÐp thËn. Trong khi ghÐp thËn t¹i ViÖt nam
vÉn cßn lµ mét ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ gÆp nhiÒu khã kh¨n
vµ thËn nh©n t¹o chØ cã thÓ ®îc tiÕn hµnh t¹i c¸c trung
t©m y tÕ lín th× läc mµng bông lµ mét ph¬ng ph¸p ®iÒu
trÞ hîp lý vµ cã hiÖu qu¶.
T¹i ViÖt nam, läc mµng bông ®· ®îc ¸p dông lÇn ®Çu
tiªn n¨m 1970 t¹i khoa ThËn tiÕt niÖu bÖnh viÖn B¹ch Mai
®Ó ®iÒu trÞ suy thËn cÊp vµ hiÖn nay ph¬ng ph¸p nµy
®îc ¸p dông ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n suy thËn m¹n giai
®o¹n cuèi ®iÒu trÞ ngo¹i tró l©u dµi. Lọc màng bụng phương
pháp điều trị thay thế thận suy được thực hiện ngoại trú tại nhà bệnh nhân do chính
2
bệnh nhân thực hiện.[9][17] Phương pháp điều trị này giúp bệnh nhân không phải
đến bệnh viện 3 lần mỗi tuần để lọc máu thận nhân tạo, người bệnh tự lọc máu tại
nhà và chỉ đến bệnh viện khám và tư vấn , lĩnh thuốc dịch 1 lần mỗi tháng.
Với phương pháp lọc màng bụng, bệnh nhân không phải thực hiện chế độ ăn
kiêng nghiêm ngặt như khi lọc máu bằng các phương pháp khác, ít xảy ra biến động
huyết áp và không cần sử dụng kim tiêm nên ít nguy cơ bị lây nhiễm chéo như lây
nhiễm viêm gan virus B và C [9][17]. Tuy nhiên, bệnh nhân cần tuân thủ tuyệt đối
việc giữ gìn vệ sinh khi thực hiện các qui trình điều trị để tránh xảy ra nhiễm trùng,
đặc biệt là viêm phúc mạc. Vì vậy chúng tôi tiến hành viết đề tài “Đánh giá tình
trạng viêm phúc mạc của bệnh nhân lọc màng bụng tại khoa thận tiết niệu bệnh viện
Bạch Mai” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và nguyên nhân gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai
2. Đánh giá một số yếu tố có liên quan đến viêm phúc mạc ở bệnh
nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú
3
4
Ch¬ng 1
Tæng quan tµi liÖu
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ THẬN TIẾT NIỆU
Hệ tiết niệu gồm thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Hệ thống thận tiết
niệu nằm ở sau phúc mạc. Nước tiểu do thận bài tiết ra được tập trung về bể thận
rồi theo niệu quản xuống bàng quang. Khi bàng quang đầy nước tiểu được đẩy ra
ngoài theo niệu đạo.
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Thận
Thận là cơ quan chính của hệ thận tiết niệu có nhiệm vụ chủ yếu là bài tiết
nước tiểu.
Thận nằm ngoài phúc mạc, ở hai bên cột sống, ngang đốt sống ngực 12 đến
đốt sống lưng 3. Đối chiếu lên xương thì thận trái cao hơn thận phải một khoảng
bằng bề ngang xương sườn. Người bình thường có hai thận nằm sát thành sau của
bụng có đám mỡ bao phủ bên ngoài là lá cân bọc quang thận. Ở nam mỗi thận nặng
khoảng 150 gram ở nữ trung bình khoảng 130 gam. Kích thước trung bình ở nam là
11x 6 x 3 cm, ở nữ 10 x 6 x 3 cm.
a) Hình thái bên ngoài:
Thận có màu nâu nhạt, hình hạt đậu dẹt có hai mặt trước và sau, hai bờ trong
và ngoài, hai cực trên và dưới. Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận, nơi có các mạch
thận đi vào, ra khỏi thận và là nơi bể thận thoát ra ngoài để liên tiếp với niệu quản.
b) Hình thái bên trong:
Cắt ngang qua thận ta thấy có hai phần. Phần đặc ở xung quanh là nhu mô
thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Ngoài cùng bọc lấy thận là các bao xơ.
Nhu mô thận gồm hai vùng: vùng tủy và vùng vỏ.
– Tủy thận: quan sát thấy giống như hình cánh quạt do tạo bởi các quai Henle
và ống góp, gọi là các tháp Malpilgi, có khoảng 12 đến 18 tháp thận, mỗi đáy tháp
hướng ra phía bao xơ đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Số lượng
tháp thận nhiều hơn nhú thận vì nhiều tháp thận cùng chung nhú thận. Mỗi núm
5
thận được cấu thành bởi phần cuối của khoảng 15 ống góp tức là ống bellini, từ đó
đổ vào các đài thận. Các đài thận sẽ đổ vào bể thận.
– Vỏ thận: thông thường dày khoảng 1 cm bao gồm các cầu thận ống lượn và
một số quai henle. Vỏ thận bao gồm đáy các tháp thận và một phần xen giữa
các tháp gọi là cột thận, cột bertin. Các tiểu thùy vỏ là phần nhu mô đi từ tháp thận
tới bao xơ.
– Rốn thận: bao gồm tĩnh mạch thận nằm ở phía trước, động mạch nằm ở
giữa, bể thận nằm ở phía sau tiếp nối với các đài thận phía dưới tiếp nối với niệu
quản. Thông thường có ba nhóm đài thận trên, giữa, dưới.
– Xoang thận: Gồm 9 – 12 đài thận nhỏ hợp lại với nhau tạo nên 2- 3 đài
thận lớn. Các đài lớn hợp thành bể thận. Đài nhỏ có hình phễu, đáy phễu có nhú
thận lồi vào. Bể thận cũng có hình phễu, cuống phễu thoát ra ngoài ở rốn thận để
liên tiếp với niệu quản.
Về vi thể, nhu mô thận được cấu tạo từ các nephron . Đơn vị chức năng của thận là
nephron, mỗi thận có khoảng 1200000 nephron. Chỉ cần 25% số nephron hoạt động
bình thường cũng đủ đảm bảo được chức năng của thận. Mỗi nephron gồm cầu thận
tức là tiểu cầu malbighi bao gồm cuộn mao quản cầu thận và bowman, ống thận tiếp
nối bao Bowman gồm có ống lượn gần, ống lượn xa ống góp.
* Cầu thận:
Cầu thận gồm khoang Bowman và cuộn mao mạch.
Khoang Bowman là một túi lõm, khoang Bowman thông với ống lượn gần.
Cuộn mạch gồm các mao mạch (khoảng 20- 40) xuất phát từ tiểu động mạch
đến cầu thận và ra khỏi khoang Bowman bằng tiểu động mạch đi. Tiểu động mạch
đi có đường kính nhỏ hơn của tiểu động mạch đến. Biểu mô cầu thận dẹt, dày
khoảng 4 micromet.
* Các ống thận.
Các ống thận gồm: Ống lượn gần là đoạn tiếp nối với khoang Bowman, có
một đoạn cong và một đoạn thẳng. Quai Henle là phần tiếp theo ống lượn gần.
Nhánh xuống của quai Henle mảnh, đoạn đầu nhánh lên mảnh và đoạn cuối dày.
Ống lượn xa tiếp nối quai Henle. Ống góp, chiều dài một nephron là 35 – 50mm,
tổng chiều dài của toàn bộ nephron của hai thận có thể lên tới 70 – 100km và tổng
6
diện tích mặt trong là 5 – 8m.
Người ta chia nephron thành hai loại:
– Nephron vỏ: có cầu thận nằm ở vỏ thận, có quai Henle ngắn và cắm vào
phần ngoài của vỏ thận. Khoảng 85% nephron của thận thuộc loại này.
– Nephron cận tủy: có cầu thận nằm ở nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tủy
thận, quai Henle dài cắm sâu vào vùng tủy thận. Các nephron này rất quan trọng đối
với việc cô đặc nước tiểu nhờ hệ thống nhân nồng độ ngược dòng.
H×nh 1 : Sù bµi xuÊt níc tiÓu
* Quá trình lọc ở cầu thận:
Dịch từ trong lòng mao mạch đi vào trong bọc Bowman phải qua màng lọc
gồm 3 lớp:
– Lớp tế bào nội mô mao mạch, trên tế bào này có những lỗ thủng
– Màng đáy: là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan, có các lỗ nhỏ
tích điện âm.
– Lớp tế bào biểu mô (lá trong) của Bowman: là một màng có tính thấm chọn
lọc cao. Những chất có khối lượng phân tử khoảng 15.000 Dalton đi qua được
màng; những chất có khối lượng phân tử > 80.000 Dalton như glubin không đi qua
được màng. Các phân tử có kích thước trung gian mà màng điện tích âm (ví dụ :
7
albumin) khó đi qua màng hơn là các phân tử không mang điện. Các chất gắn với
protein không qua được màng. Trong một số trường hợp bệnh lý như viêm cầu thận
do có tổn thương ở màng lọc nên albumin và một số tế bào như hồng cầu có thể qua
được màng lọc và có mặt trong nước tiểu.
1.1.1.2. Niệu quản.
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang, nằm ở sau phúc
mạc trước thành bụng sau và hai bên cột sống thắt lưng. Niệu quản dài từ 25- 28cm
, có đường kính từ 3-5 cm. Niệu quản có ba chỗ hẹp tính từ trên xuống: là chỗ nối
với bể thận, chỗ bắt chéo phía trước động mạch thận và chỗ đi xuyên qua thành
bàng quang. Sỏi thận đi qua chỗ này thường bị kẹt ở vị trí này gây nên cơn đau quặn
thận. Niệu quản chia làm hai đoạn là đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài từ
12,5 – 14cm.
1.1.1.3. Bàng quang.
Bàng quang là túi chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước và hình thể và liên
quan thay đổi theo lượng nước tiểu và theo tuổi. Nằm dưới phúc mạc, trong chậu bé
sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Khi bàng quang căng nó vượt
quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước. Dung tích bàng quang thay
đổi, bình thường chứa 250 – 300 ml nước tiểu thì ta cảm giác muốn đi tiểu. Khi bí
tiểu nó có thể chứa tới 3 lít.
1.1.1.4. Niệu đạo
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài.
Niệu đạo nữ ngắn hơn niệu đạo nam.
a) Niệu đạo nam
* Đường đi
Niệu đạo nam dài 16cm, đi từ lỗ niệu đạo ở cổ bàng quang tới lỗ niệu đạo
ngoài ở đỉnh bao quy đầu. Đầu tiên nó đi xuống dưới và xuyên qua tuyến tiền. Tiếp
đó nó uốn cong ra trước và chộc qua màng đáy chậu ở ngay bờ dưới xương mu, sau
đó đi vào hành dương vật và uốn cong xuống dưới để đi trong vật xốp thân dương
vật tới lỗ niệu đạo ngoài.
8
* Phân đoạn
Về phương diện giải phẫu, niệu đạo chia làm ba đoạn, đoạn tiền liệt, đoạn
màng và đoạn xốp.
– Đoạn tiền liệt: bắt đầu từ cổ bàng quang cho tới đỉnh tuyến tiền liệt,dài 2,5 –
3cm, có cơ thát trơn niệu đạo bao quanh sát cổ bàng quang.
– Đoạn màng: đi từ đỉnh tuyến tiền liệt tới hành dương vật qua màng đáy
chậu.
– Đoạn xốp: là phần niệu đạo trong nằm trong vật xốp dương vật, dài khoảng
12cm. Đoạn này di động và ít bị tổn thương.
Về phương tiện phẫu thuật, niệu đạo chia làm 2 đoạn: niệu đạo trước và niệu
đạo sau. Niệu đạo trước hay còn gọi là niệu đạo di động, đoạn này ít bị dập. Niệu
đạo sau hay niệu đạo cố định, đoạn này dễ bị tổn thương.
a) Niệu đạo nữ
* Đường đi
Niệu đạo nữ ngắn hơn so với niệu đạo nam, dài khoảng 3- 4cm. Đi từ cổ
bàng quang cho tới đáy chậu tới hết lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo.
* Phân đoạn
Niệu đạo nữ hoàn toàn cố định, tương ứng phần cố định ở nam giới, gồm 2
đoạn là:
– Đoạn chậu hông: cũng có cơ thát cơ trơn niệu đạo.
– Đoạn đáy chậu: xuyên qua màng đáy chậu và có cơ thắt vân niệu đạo. Lỗ
niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo là nơi hẹp nhất của niệu đạo, nằm sau âm vật
khoảng 2,5cm và trước lỗ âm đạo [1].
1.1.2. Sinh lý bài tiết nước tiểu
1.1.2.1. Quá trình tạo nước tiểu:
Dịch lọc từ huyết tương vào trong bọc Bowman được gọi là nước tiểu đầu.
Nước tiểu đầu không có các chất có phân tử lượng trên 80.000, không có các thành
phần hữu hình của máu. Bình thường, lượng dịch được lọc trong một ngày trung
bình là 170-180 lít.
9
1.1.2.2. Cơ chế lọc ở thận
Nước tiểu trong khoang Bowman (được gọi là nước tiểu đầu) có thành phần
các chất hòa tan giống như của huyết tương, trừ các chất hòa tan có phân tử lượng
lớn như albumin. Nước tiểu đầu được hình thành nhờ quá trình thụ động, phụ thuộc
vào sự chênh lệch giữa các áp suÊt.
H×nh 2 : C¬ chÕ läc ë cÇu thËn
1.1.2.3. C¸c yÕu tè ¶nh hëng ®Õn lu lîng läc
– Lu lîng m¸u qua thËn
– Co – gi·n tiÓu ®éng m¹ch ®Õn
– Co tiÓu ®éng m¹ch ®i
1.1.2.4. §iÒu hoµ lu lîng läc cÇu thËn:
– Tù ®iÒu hoµ lu lîng läc cÇu thËn (Phøc hîp
c¹nh cÇu thËn). C¬ chÕ: Gi·n tiÓu §M ®Õn vµ co tiÓu §M
®i ®ång thêi cã:
+ ¶nh hëng cña huyÕt ¸p lªn lîng níc tiÓu –
lîi tiÓu do huyÕt ¸p
+ ¶nh hëng cña kÝch thÝch giao c¶m lªn lîng m¸u
®Õn thËn & lu lîng läc cÇu thËn
1.1.2.5. Qu¸ tr×nh t¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng thËn
Tái hấp thụ và bài tiết ở hai ống lượn gần: trong 24h có khoảng 170 – 180 lít
huyết tương được lọc nhưng chỉ có 1,2 – 1,5 lít nước tiểu được thải ra ngoài. Như
vậy, hơn 99% lượng nước và các chất đã được tái hấp thu ở ống thận.
– T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng lîn gÇn:
10
+ T¸i hÊp thu: Na+, Cl –, HCO3-, níc (70-85%),
K+, HPO42-, acid amin, glucose: 100%, urª: 50-60%
+ Bµi tiÕt: Creatinin, creatinin được lọc ở cầu thận và không
được tái hấp thu. Hơn nữa, tế bào ống lượn gần còn bài tiết creatinin nên
nồng độ chất này cao trong nước tiểu.
– Nh©n nång ®é ngîc dßng t¹i quai Henle: Tõ èng l-
în gÇn (®i vµo ngµnh xuèng quai Henle) sau ®ã theo ngµnh
lªn quai Henle vµo èng lîn xa.
– T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng lîn xa:
+ T¸i hÊp thu: Na+ (5%) co Vai trß cña
aldosteron, níc co Vai trß cña ADH, HCO3-
+ Bµi tiÕt: H+, NH3 , K+ (vai trß cña aldosteron)
– T¸i hÊp thu ë èng gãp: níc co Vai trß cña ADH,
Na+ (2 – 3%) [3].
1.2. BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI
1.2.1. §Þnh nghÜa bÖnh thËn m¹n tÝnh giai ®o¹n cuèi
BÖnh thËn m¹n tÝnh lµ hËu qu¶ cña bÖnh lý t¹i thËn
vµ cña nhiÒu bÖnh lý kh¸c ®a ®Õn nh ®¸i th¸o ®êng vµ
t¨ng huyÕt ¸p. Khi chøc n¨ng thËn gi¶m chØ cßn díi 15
ml/phót th× ®· xuÊt hiÖn suy thËn. Suy thËn m¹n (STM) lµ
khi thËn kh«ng cßn kh¶ n¨ng duy tr× tèt sù c©n b»ng cña
néi m«i vµ dÉn ®Õn hµng lo¹t nh÷ng biÕn ®æi vÒ sinh hãa
vµ l©m sµng cña c¸c c¬ quan trong c¬ thÓ. §Æc trng cña
STM lµ :
– Cã tiÒn sö bÖnh thËn hoÆc tiÕt niÖu kÐo dµi.
– Møc läc cÇu thËn gi¶m dÇn vµ kh«ng håi phôc ®îc.
– Nit¬ phi protein m¸u t¨ng mét c¸ch tõ tõ, biÓu
hiÖn chñ yÕu b»ng t¨ng nång ®é ure , creatinin… vµ
acid uric trong huyÕt thanh.
– HËu qu¶ cuèi cïng ®îc biÓu hiÖn b»ng héi chøng
11
ure m¸u cao vµ ®ßi hái ph¶i ®iÒu trÞ b»ng c¸c ph¬ng
ph¸p thay thÕ thËn nh läc m¸u nh läc m¸u b»ng m¸y thËn
nh©n t¹o, läc mµng bông hoÆc ghÐp thËn.
BÖnh thËn ®îc coi lµ m¹n tÝnh khi cã mét trong hai tiªu
chuÈn sau:
* Tæn th¬ng thËn kÐo dµi trªn 3 th¸ng dÉn ®Õn sù
thay ®æi vÒ cÊu tróc hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng thËn. Nh÷ng
rèi lo¹n nµy cã thÓ lµm gi¶m møc läc cÇu thËn hoÆc kh«ng
lµm gi¶m møc läc cÇu thËn, ®îc thÓ hiÖn ë tæn th¬ng m«
bÖnh häc, biÕn ®æi vÒ sinh hãa m¸u, níc tiÓu hoÆc h×nh
th¸i cña thËn qua chÈn ®o¸n h×nh ¶nh.
* Møc läc cÇu thËn díi 60 ml/ phót/1,73 m2
liªn tôc trªn 3 th¸ng, cã thÓ cã tæn th¬ng cÊu tróc
thËn ®i kÌm hoÆc kh«ng [2].
1.2.2. C¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ thËn.
1.2.2.1. GhÐp thËn
Hình 3: Hình ảnh người cho và người nhận trong ghép thận
Ghép thận là một trong những phương pháp điều trị thận thay thế mang lại
chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối.
– Tõ ngêi sèng : cã thÓ cïng huyÕt thèng
hoÆc kh«ng cïng huyÕt thèng.
– Tõ ngêi mÊt n·o, chÕt l©m sµng.
12
– Sau khi ghÐp thËn, bÖnh nh©n suy thËn m¹n
tríc ®©y sÏ c¶m thÊy kháe m¹nh gÇn nh b×nh thêng.
– ¡n uèng kh«ng ph¶i kiªng nhiÒu nh tríc.
Tuy nhiªn h¹n chÕ cña ghÐp thËn bao gåm:
phô thuéc vµo nguån thËn cho vµ thËn cho cã phï hîp hay
kh«ng, sau khi ghÐp thËn, ngêi bÖnh ph¶i uèng thuèc
chèng th¶i ghÐp, chi phÝ ghÐp vµ ®iÒu trÞ chèng th¶i
ghÐp thËn cao.
1.2.2.2. Läc m¸u thËn nh©n t¹o.
Läc m¸u ngoµi thËn b»ng ph¬ng ph¸p thËn nh©n t¹o
lµ biÖn ph¸p sö dông m¸y thËn nh©n t¹o vµ mµng läc
nh©n t¹o ®Ó läc bít níc vµ c¸c s¶n phÈm chuyÓn hãa tõ
trong m¸u ra ngoµi c¬ thÓ. Trong qu¸ tr×nh läc m¸u nµy
mét sè chÊt ®éc vµ c¸c s¶n phÈm chuyÓn hãa ( nh urea,
creatinin), kali ®îc ®ßa th¶i nhanh ra ngoµi c¬ thÓ.
Tuy nhiªn chÊt lîng läc m¸u theo ph¬ng ph¸p nµy sÏ
cã mét sè ®Æc ®iÓm sau:
– CÇn t×nh tr¹ng m¹ch m¸u cßn tèt ®Ó lµm AV Fistula
( AVF)
– BiÕn chøng cÊp tÝnh cã thÓ gÆp trong qu¸ tr×nh
läc m¸u: h¹ huyÕt ¸p, co giËt chuét rót, ®au ®Çu do héi
chøng mÊt th¨ng b»ng sau läc m¸u, dÞ øng do néi ®éc
tè… Tan m¸u, t¾c m¹ch khÝ, ch¶y m¸u, tô m¸u n¬i chäc,
nhiÔm khuÈn, r¸ch mµng läc.
– BiÕn chøng khi läc m¸u kÐo dµi, suy tim, viªm ®a
d©y thÇn kinh,bÖnh n·o do ø nh«m, thiÕu m¸u nÆng, lo·ng
x¬ng, nhiÔm bét ( amylose ) c¸c c¬ quan do ø ®éng beta
2 microglobulin.
13
Hình 4: Bệnh nhân đang lọc máu Hình 5 : Máy thận nhân tạo
1.2.2.3. Läc mµng bông
Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu sö dông chÝnh mµng bông
cña bÖnh nh©n lµm mµng läc ®Ó ®µo th¶i c¸c s¶n phÈm
chuyÓn hãa ra ngoµi th«ng qua dÞch läc. Ph¬ng ph¸p läc
m¸u nµy cã mét sè ®Æc ®iÓm nh sau:
– Mçi ngµy trung b×nh cÇn thay dÞch läc 4 lÇn
– Tån t¹i mét èng th«ng trong æ bông ( catheter )
– Hµng ngµy ®a vµo trong æ bông tõ 1 ®Õn 3 lÝt
dung dÞch thÈm ph©n chøa c¸c chÊt ®iÖn gi¶i vµ chÊt cã
¸p lùc thÈm thÊu ( Dextrose).
– C¸c chÊt chuyÓn hãa vµ níc d thõa sÏ ®i qua
mµng bông cña bÖnh nh©n vµ th¶i ra ngoµi khi thay dÞch.
¦u ®iÓm cña ph¬ng ph¸p läc mµng bông:
– Qu¸ tr×nh läc m¸u x¶y ra liªn tôc, tr¸nh nh÷ng
biÕn ®æi vÒ níc vµ ®iÖn gi¶i cho bÖnh nh©n, t×nh tr¹ng
sinh hãa m¸u cña bÖnh nh©n æn ®Þnh h¬n, tr¸nh héi chøng
mÊt th¨ng b»ng, ®µo th¶i c¸c ®éc tè tèt h¬n, kh«ng ph¶i
sö dông heparin toµn th©n, kh«ng tiÕp xóc víi c¸c vËt
liÖu l¹, tr¸nh l©y nhiÔm l©y nhiÔm chÐo gi÷a c¸c bÖnh
14
nh©n, kiÓm so¸t thiÕu m¸u tèt h¬n, kh«ng cÇn lµm th«ng
®éng tÜnh m¹ch (AVF).
– §îc chØ ®Þnh u tiªn víi nh÷ng bÖnh nh©n suy tim
nÆng, nh÷ng bÖnh nh©n lµm th«ng ®«ng tÜnh m¹ch khã kh¨n
( nhÊt lµ nh÷ng bÖnh nh©n tiÓu ®êng).
H¹n chÕ cña ph¬ng ph¸p läc mµng bông:
– Mµng bông bÞ tæn th¬ng, viªm mµng bụng thiÓu
dìng, t¨ng ¸p lùc trong æ bông, tho¸t vÞ …
– DÔ ø trÖ níc vµ ®iÖn gi¶i, cã nguy c¬ läc kh«ng
®Çy ®ñ sau vµi n¨m, b¾t buéc thùc hiÖn hµng ngµy, cÇn cã
kü n¨ng vµ hiÓu biÕt tèt.[5]
Hình 6: Hệ thống túi đôi
1.2.3. Thành phần của dịch thẩm phân phúc mạc.
1.2.3.1. Dịch thẩm phân Dianeal.
Chất thẩm thấu được sử dụng chính trong dịch thẩm phân Dianeal là đường
glucose. Có 3 loại nồng độ :
– Dianeal 1.5% (1.36% glucose).
– Dianeal 2.5% (2.27% glucose).
– Dianeal 4.25% (3.86% glucose).
15
Nồng độ Dextrise/ ALTT/ Siêu lọc
– Áp suất thẩm thấu càng cao siêu lọc càng mạnh.
1.5%< 2.5%<4.25%
- Áp lực thẩm thấu của các loại dịch thẩm phân.
1.5% : 345m0sm/l
2.5% : 395 m0sm/l
4.25% : 484m0sm/l [9][17]
1.3. Läc mµng bông (Peritoneal Dialysis)
1.3.1. Gi¶i phÉu vµ sinh lý vËn chuyÓn chÊt qua mµng
bông
1.3.1.1. Gi¶i phÉu mµng bông
H×nh 7 : ThiÕt ®å c¾t ®øng däc æ bông
Khoang mµng bông lµ mét khoang ¶o, cã diÖn tÝch bÒ
mÆt t¬ng ®¬ng diÖn tÝch bÒ mÆt c¬ thÓ kho¶ng tõ 1 ®Õn
2 m2 ®èi víi ngêi lín, tuy nhiªn diÖn tÝch läc cña mµng
bông kho¶ng 22000 cm2, lín h¬n so víi diÖn tÝch läc cña
cÇu thËn (18000cm2). Mµng bông ®îc cÊu t¹o bëi 2 l¸: l¸
thµnh vµ l¸ t¹ng. L¸ t¹ng bao bäc c¸c t¹ng trong bông -
tiÓu khung chiÕm kho¶ng 80% diÖn tÝch vµ nã nhËn m¸u
nu«i dìng tõ c¸c ®éng m¹ch m¹c treo; l¸ thµnh bao phñ
