9707_Chăm sóc và phòng ngừa loét tỳ đè trên bệnh nhân liệt vận động

======================================================
==============================================
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Da là hệ thống cơ quan lớn nhất trong cơ thể. Da có nhiệm vụ bảo vệ các
lớp mô dưới da chống lại không khí, nước, các chất lạ, và vi khuẩn, giúp cơ
thể cách nhiệt và điều hòa nhiệt độ, lưu giữ năng lượng, nhận biết xúc giác.
Da rất nhạy cảm với chấn thương và có những khả năng tự lành đặc biệt.
Tuy nhiên dù có khả năng đàn hồi nhưng da không thể chịu được áp lực kéo
dài quá 2 giờ, lực đè hoặc sự chà xát quá mức. [5] Áp lực liên tục lên da sẽ ép chặt các mao mạch và các mạch máu nhỏ
ngoại biên có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng và khí ô-xy đến cho da.
Khi da thiếu máu quá lâu, mô chết làm xảy ra các dạng loét do áp lực.[7] Loét do tỳ đè là một trong những biến chứng chính của người bệnh bị liệt
vận động. Theo ước tính thì cứ ba người bị liệt vận động thì có một người sẽ
mắc chứng loét điểm tỳ trong những ngày đầu sau khi bị chấn thương và
khoảng 50% – 80% trong số họ sẽ hình thành các loét điểm tỳ vào quãng thời
gian sau này. Thậm chí người bệnh có thể phải nằm đến hàng tháng trời chỉ
vì một điểm loét tỳ. Một vết loét trầm trọng không những sẽ gây tổn hại về
mặt thể chất, tốn kém về kinh tế mà còn ảnh hưởng rất lớn đến tinh thần của
người bệnh vì nó sẽ để lại trên cơ thể người bênh một vết sẹo không thẩm
mỹ trong suốt phần đời của họ.[7] Tuy nhiên, phần lớn các dạng loét điểm tỳ có thể ngăn ngừa được, do đó
công tác theo dõi, chăm sóc người bệnh của điều dưỡng là vô cùng quan
trọng, cần phải chăm sóc tốt kết hợp với phương pháp xoay trở, phục hồi
chức năng (PHCN) cho người bệnh sớm để phòng ngừa và giảm các di
chứng nặng nề về sau.
Ngày nay, với sự tiến bộ của y học thì việc áp dụng các phương pháp chăm
sóc, điều trị hiện đại đã giúp cho khả năng lành vết loét và giảm các tổn
thương thứ phát rất hiệu quả. Vì vậy, tôi viết chuyên đề “ Chăm sóc và

======================================================
==============================================
2
phòng ngừa loét tỳ đè trên bệnh nhân liệt vận động” với các nội dung sau:
1. Chương 1: Tổng quan loét tỳ đè.
2. Chương 2: Các phương pháp dự phòng và chăm sóc loét tỳ đè trên
bệnh nhân liệt vận động.
3. Chương 3: Quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân liệt vận
động có nguy cơ bị loét tỳ đè.

======================================================
==============================================
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN LOÉT TỲ ĐÈ
1. Định nghĩa:
Loét do tỳ đè là một loại tổn thương hoại tử da và tổ chức giữa vùng xương
với vật có nền cứng, là hậu quả của quá trình bị tỳ đè kéo dài gây thiếu máu
nuôi tổ chức và chết tế bào, loét thường xảy ra ở những bệnh nhân liệt vận
động, nằm lâu, suy kiệt hoặc mắc các bệnh mạn tính.[5] 2. Cấu trúc và chức năng của da:
2.1.
Cấu trúc da:
Da là cơ quan lớn nhất trên cơ thể, chiếm khoảng 1/6 trọng lượng cơ thể
và bao gồm 3 lớp chức năng là: biểu bì, bì và mô mỡ dưới da.[5]

Hình 1: Cấu trúc của da
–
Lớp biểu bì: là lớp ngoài cùng của da, không có mạch máu, sự dinh

======================================================
==============================================
4
dưỡng của nó dựa vào lớp bì. Lớp biểu bì được biệt hóa để tạo thành
lông, móng và các cấu trúc tuyến. Biểu bì được tạo thành bởi sự sắp xếp
của nhiều lớp tế bào biểu mô lát tầng sừng hóa. Nằm ngoài cùng của
biểu bì là lớp sừng, bị tróc ra liên tục trong quá trình sống gọi là sự tróc
vảy.
–
Lớp bì: nằm dưới lớp biểu bì, đây là lớp dày nhất. Nó được cấu thành
bởi mô liên kết gồ nghề và có rất nhiều mạch máu. Bì là lớp chủ yếu của
da có nhiệm vụ nâng đỡ và cung cấp chất dinh dưỡng cho lớp biểu bì.
–
Lớp mô dưới da: nằm dưới lớp bì. Nó gồm chủ yếu là mỡ và các mô liên
kết nâng đỡ cho da.
Ngoài ra, trong những lớp này còn có các phần phụ của da như: lông,
móng, các tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn…
2.2.
Chức năng của da:
Da là lớp màng sinh học không chỉ là vỏ bọc bên ngoài cơ thể mà còn đảm
nhiệm nhiều chức năng khác nhau [5], [6]:
–
Điều hòa nhiệt độ cơ thể: giữ cho cơ thể luôn ở mức nhiệt ổn định không
quá 370C.
–
Bài tiết các chất độc như: ure, amoniac, acid uric….ra ngoài cơ thể.
–
Giúp cơ thể tổng hợp vitamin D: góp phần cho sự tăng trưởng và phát
triển của xương.
–
Giữ ẩm cho cơ thể: tránh sự bốc hơi nước làm khô da.
–
Thu nhận cảm giác: nhờ vào những thụ cảm thể mà da có những cảm
giác nóng ,lạnh, đau…
3. Cơ chế bệnh sinh:
Tổn thương da do tỳ đè thường bắt đầu trên cơ thể nơi có xương sát với bề
mặt của da như: vùng xương chẩm, vùng cùng cụt, mào chậu, bả vai, gót
chân….. Những chỗ xương nhô ra này ép một lực lên da từ bên trong. Nếu

======================================================
==============================================
5
bên ngoài cũng là một bề mặt cứng, các mạch máu lưu thông của da bị ép
chặt lại. Vì mức độ lưu thông cũng bị suy giảm bởi tình trạng liệt cho nên
khí ô-xy lưu thông đến da ít hơn dẫn đến sức bền của da bị giảm sút. Cơ thể
cố gắng bù đắp bằng việc gửi thêm nhiều máu đến khu vực đó.[6], [7] Chính sự bù đắp này làm cho chỗ da bị ép phồng lên, gây nên áp lực nhiều
hơn cho các mạch máu và làm tổn hại nhiều hơn tới sức khỏe của da.
Có thể người bệnh phải nhập viện vài tuần hoặc nằm nghỉ lâu trên giường
để chỗ loét lành lại. Với những điểm loét tỳ phức tạp, người bệnh phải trải
qua phẫu thuật hoặc ghép da.

Hình 2 : Các vị trí có nguy cơ bị loét điểm tỳ cao.
3. Những ai có nguy cơ bị loét tỳ đè?
Bất cứ ai, kể cả những người vận động bình thường, đều có thể bị loét tỳ đè
nếu họ giữ nguyên một vị trí trong một khoảng thời gian đủ lâu gây ra một
áp lực nặng lên một phần của cơ thể.

======================================================
==============================================
6
Tuy nhiên những người ngồi xe lăn hoặc những người phải nằm trên
giường bệnh lâu ngày thì nguy cơ bị loét là rất cao, điển hình là những người
bệnh bị [5], [6], [7]:
– Liệt do viêm nhiễm ở tủy, tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột sống cổ –
lưng gây liệt tủy.
– Liệt vận động do di chứng của bệnh tai biến mạch máu não
(TBMMN).
– Chấn thương gãy cổ xương đùi.
– Bị suy kiệt.
Những đối tượng trên có thể gặp phải những khó khăn khi tự mình thay đổi
tư thế hoặc không thể tự nâng người do sức nặng của cơ thể. Khi chức năng
vận động bị hạn chế lại kết hợp với chức năng cảm giác bị suy yếu thì khả
năng bị loét ở điểm tỳ của người bệnh càng lớn do người bệnh không thể
cảm nhận được khi nào thì cần nâng người lên để giảm bớt áp lực.
Tình trạng liệt liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý gây ảnh hưởng đến
khả năng hóa sinh của da. Ví dụ: nếu da bị mất một lượng khá lớn protein có
nhiệm vụ đảm bảo sức co giãn của da như collagen, sự mất mát này làm cho
da yếu hơn và ít co giãn hơn. Quá trình lão hóa cũng làm tăng nguy bong
tróc da. Thông thường thì những người già yếu bị suy giảm chức năng vận
động sẽ có nguy cơ bị loét tỳ đè cao hơn những người khác.[7], [8] 4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây loét tỳ đè:
4.1. Nguyên nhân:
Nguyên nhân chính là do cơ thể bị tỳ đè trong một thời gian lâu và bị chịu
các áp lực như lực tỳ đè, lực trà sát, lực xoắn vặn các mạch máu…thường
gặp ở bệnh nhân bị liệt vận động, những người khó có khả năng xoay trở
thay đổi tư thế.
Các nguyên nhân gây tỳ đè kéo dài có áp lực cao hơn áp lực mao mạch

======================================================
==============================================
7
(≥32mm Hg) đều gây thiếu máu tổ chức và chết tế bào. Tổ chức phần mềm
bị chèn ép một thời gian dài giữa hai bình diện: Xương sát da và bề ngoài
tiếp xúc: giường, ghế, xe lăn. Lực do chà sát hoặc dịch chuyển tạo ra cử
động kéo lê các mô da trên một bề mặt, chẳng hạn như trượt trên giường
hoặc ghế có thể làm cho các mạch máu bị căng hoặc uốn, da có thể bị trầy
khi bị kéo qua một mặt phẳng gây nên những điểm loét tỳ.[5] 4.2. Các yếu tố nguy cơ:
 Da bị ẩm ướt:
Nếu độ ẩm trên da quá mức cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện
các điểm loét tỳ ở những người ra mồ hôi nhiều hoặc đại tiểu tiện không tự
chủ. Phần lớn người bệnh liệt vận động có nguy cơ bị loét ở các vùng cùng
cụt rất cao, nhất là những người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ và có đóng
bỉm làm cho da luôn bị ẩm ướt, bí hơi tạo điều kiện thuận lợi cho vết loét
hình thành và lan rộng.
 Thiếu hụt dinh dưỡng:
Dinh dưỡng kém không chỉ là một mối đe dọa nghiêm trọng đối với tình
trạng sức khỏe chung của người bệnh, đồng thời nó cũng làm cho người bị
liệt vận động có thêm nguy cơ xuất hiện các điểm loét tỳ cao hơn và khả
năng hồi phục lâu hơn rất nhiều. Những người bị suy kiệt khối lượng cơ trên
cơ thể giảm làm tăng diện tích tiếp xúc giữa xương, da và mặt phẳng cứng
gây chèn ép làm tăng nguy cơ loét các điểm tỳ như hai hông, gót chân và
khuỷu tay, xương cụt và vùng háng chậu hay ụ ngồi. Vì vậy, cơ thể cần
nhiều chất dinh dưỡng như protein và vitamin để giúp cho da khỏe mạnh,
chữa lành bất cứ tổn thương nào và chống lại bất cứ hiện tượng nhiễm trùng
nào. Một cơ thể không có đầy đủ dưỡng chất sẽ bị hạn chế khả năng chống
lại những biến chứng mà điển hình là các điểm loét tỳ.[5], [7], [8]  Những yếu tố khác làm gia tăng nguy cơ mắc chứng loét tỳ đè bao

======================================================
==============================================
8
gồm:
–
Vải trải giường không phẳng, người bệnh nằm trên mặt giường cứng
không có đệm.
–
Sức đề kháng của cơ thể kém, tình trạng cơ thể mất nước.
–
Tình trạng thừa cân: những bệnh nhân bị béo phì do trọng lượng cơ
thể lớn đè ép xuống mặt giường càng làm tăng nguy cơ loét tỳ đè. Hơn
nữa, khi bị liệt vận động vấn đề xoay trở tư thế, chăm sóc vệ sinh cá
nhân cũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là các nếp gấp da ở cổ, cằm,
nách, bẹn, các nếp khuỷu
–
Tình trạng vệ sinh cá nhân kém.
–
Các bệnh lý mạn tính ví dụ như: bệnh thiếu máu, bệnh về mạch máu
co thắt, đái tháo đường.
–
Trang thiết bị phục vụ, chăm sóc người bệnh kém chất lượng.
–
Tâm lý người bệnh chán nản. Ngành khoa học sự sống và y sinh học
đưa ra giả thuyết rằng những người có tâm lý chán nản, thất vọng
thường ít chú trọng đối với những vấn đề tự chăm sóc bản thân hơn
người bệnh khác ví dụ như việc tự chăm sóc sức khỏe cho da, do đó
nguy cơ bị các tổn thương da do tỳ đè là điều không tránh khỏi.[7] 5. Phân loại loét tỳ đè :
5.1. Phân loại theo giai đoạn :
Tình trạng loét tỳ tùy thuộc vào độ sâu, kích thước và mức độ tổn thương
trầm trọng đối với các lớp mô mà được chia thành bốn giai đoạn:
– Giai đoạn I: những dấu hiệu sớm nhất.
– Giai đoạn II: các chỗ phồng da và đôi khi là các vết thương hở hoặc
loét.
– Giai đoạn III: tốn thương xâm lấn sâu vào trong mô.
– Giai đoạn IV: tổn thương lấn vào cơ và xương.

======================================================
==============================================
9
5.1.1. Giai đoạn I:
Tại các vị trí dễ bị loét, trước hết người bệnh sẽ có cảm giác đau, sau đó
có các biểu hiện thay đổi tại chỗ của da vùng bị tỳ đè bao gồm:
–
Đỏ da: ta có thể dễ dàng nhận thấy da chỗ tỳ đè của người bệnh bị tấy
đỏ và sẽ không mất đi sau khoảng 15 phút xoay trở tư thế.
–
Phù nề
–
Đôi khi xuất huyết
–
Da ẩm hơn các vùng xung quanh.

Hình 3: Loét độ I ( Đỏ và sưng không mất đi trong 15 phút xoay trở)
Những tổn thương khu trú này chủ yếu xuất hiện ở vùng thượng bì. Phần
lớn các điểm loét tỳ đều luôn luôn bắt nguồn từ một vùng da bị đỏ. Người
bệnh có thể cảm thấy cứng và nóng chỗ vùng da bị đỏ này. Đối với những
người da đen hoặc da sậm màu, vùng da bị tổn thương trông bóng hoặc sậm
màu hơn bình thường. Ở giai đoạn này, diễn tiến của quá trình thay đổi cấu
trúc mô có thể đẩy lùi được; da sẽ trở lại trạng thái bình thường ngay khi
không còn áp lực, chính vì vậy ta cần phải loại bỏ nguyên nhân tỳ đè tại
chỗ.

======================================================
==============================================
10
5.1.2. Giai đoạn II:
– Các dấu hiệu đỏ da và phù nề tại chỗ tăng lên.
– Xuất hiện những mụn nước như trong bỏng độ 2.
– Các bọng nước vỡ ra, xuất hiện vùng đỏ da xung quanh tổn thương cùng
với hiện tuợng viêm da tại chỗ.

Giai đoạn này da bị tổn thương dễ bị bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát
[6]:
– Nếu tổn thương lớn hơn 1cm, quá trình tự liền vết thương rất khó.
– Nếu điểm loét tỳ đã hình thành một chỗ phồng hoặc vảy và lỗ hở trên bề
mặt của da có một số dịch tiết ra, điều này có nghĩa là mô dưới da đã bắt
đầu chết. Khi áp lực không sớm đuợc làm nhẹ bớt, biện pháp chăm sóc
vùng da bị ảnh hưởng không được thực hiện kịp thời, điểm loét tỳ có thể
diễn tiến nhanh chóng sang một mức độ nguy hiểm khi đó nhiễm trùng có
thể tấn công vào sâu bên trong và dẫn đến những nguy cơ trầm trọng đối
với sức khỏe của người bệnh.
Hình 4: Loét độ II ( Loét trợt nông, lớp thượng bì bị tổn thương ).

======================================================
==============================================
11
5.1.3. Giai đoạn III:
–
Đến giai đoạn này, phần da che phủ bị mất hoàn toàn, các thành phần
phía dưới sẽ bị lộ ra.
–
Da bị hoại tử.
–
Vết thương rỉ dịch.
–
Bắt đầu có hiện tượng nhiễm trùng da và các mô xung quanh.
Hình 5: Loét độ III ( Loét toàn chiều, có hiện tượng dày da )
Trong 3 – 5 ngày trung tâm hoại tử xuất hiện, đó là tổ chức có màu đỏ xám
xung quanh là vùng da đỏ phù nề, vết loét có màu xám vàng ngay vùng
trung tâm tổn thương cùng với chất mủ. Quầng đỏ và phù nề bắt đầu lan
rộng xung quanh vùng loét. Có thể xuất hiện chảy máu ở bờ vết loét của
một lỗ hổng hoặc ung nhọt được hình thành ở chỗ mô chết. Tình trạng tổn
thương mô diễn ra đến lớp hạ bì hoặc các mô mỡ dưới da và có thể lấn vào
xương.
5.1.4. Giai đoạn IV:
Đây là giai đoạn tồi tệ nhất của điểm loét tỳ. Tổn thương lan rộng xuống

======================================================
==============================================
12
phía dưới, lấn vào đến phần cơ và thường có thể đi sâu vào tận phần xương,
tổn thương vùng da không tương ứng với phần tổ chức phía dưới, thông
thường tổn thương theo hình côn.
Vết loét trợt có thể bị bội nhiễm, tình trạng rỉ nước luôn luôn diễn ra. Ở
những trường hợp trầm trọng, có thể miệng vết thương mở to quá mức.

Hình 6: Loét độ IV ( Mất da và phần mềm, lộ rõ phần gân xương )
Người bệnh có vết thương trên da vào giai đoạn IV có thể phải nhập viện.
Thông thường những người bệnh bị loét giai đoạn này cần phải được phẫu
thuật cắt lọc phần loét bị hoại tử hoặc kết hợp với việc cấy ghép da (thường
thì miếng da ghép sẽ được lấy từ chân và khâu vào vùng bị loét), có thể
người bệnh phải tách khỏi cuộc sống thường ngày một khoảng thời gian
phẫu thuật sau đó.
5.2. Theo vị trí loét:
–
Loét vùng xương cùng cụt.
–
Loét vùng gót chân.

======================================================
==============================================
13
–
Loét vùng ụ ngồi.
–
Loét vùng mấu chuyển lớn.
–
Loét vùng đầu mặt.
–
Loét hỗn hợp nhiều vùng.

Đối với trường hợp người bệnh bị loét độ 1 và 2 nếu được chăm sóc
tốt thì vết loét có thể lành.

Trường hợp loét độ 3 và 4 phương pháp tối ưu nhất là phẫu thuật cắt
lọc tổ chức hoại tử kết hợp cấy ghép da.
6. Thang điểm đánh giá nguy cơ loét tỳ đè [4]:
 Các yếu tố nguy cơ nội tại:
– Tuần hoàn: cao huyết áp, bệnh lý động mạch, tiểu đường, suy tim, thiếu
máu.
– Phổi: Bệnh lý phổi, bệnh lý phế quản mạn tính, tắc nghẽn phế quản.
– Thần kinh: rối loạn cảm giác nông, sâu.
– Yếu tố tổng trạng: u tân sinh, sốt, nhiễm trùng.
– Yếu tố do thuốc: bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng viêm Non –
Sterroid, corticoid.
 Với các yếu tố nguy cơ nội tại này được cho điểm như sau:
– Không có yếu tố nào: 0 điểm
– Có một yếu tố: 1 điểm

– Có hai yếu tố: 2 điểm
– Có hơn hai yếu tố: 3 điểm
 Di chuyển:
– Nằm tại chỗ: 4 điểm
– Ngồi: 3 điểm
– Đi được với sự trợ giúp: 2 điểm
– Đi được bình thường: 1 điểm
 Vận động:

======================================================
==============================================
14
– Bất động: 4 điểm
– Cử động hạn chế: 3 điểm
– Vận động giảm: 2 điểm
– Vận động bình thường: 1 điểm
 Đại tiểu tiện:
– Đại tiện và tiểu tiện không tự chủ: 4 điểm
– Đại tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ: 3 điểm
– Thỉnh thoảng đại tiểu tiện không tự chủ: 2 điểm
– Thông: 1 điểm
 Tình trạng dinh dưỡng:
– Kém: 3 điểm
– Trung bình: 2 điểm
– Tốt: 1 điểm
 Tình trạng tri giác:
– Hôn mê: 4 điểm
– Lú lẫn: 3 điểm
– Vô cảm: 2 điểm
– Tỉnh táo: 1 điểm
 Tuổi:
– Trên 90 tuổi: 5 điểm
– Từ 80 – 89 tuổi: 4 điểm
– Từ 70 – 79 tuổi: 3 điểm
– Từ 60 – 69 tuổi: 2 điểm
– Dưới 60 tuổi: 1 điểm
Lưu ý: Khi số điểm càng cao thì nguy cơ người bệnh bị loét điểm tỳ càng
cao. Cụ thể:
– Từ13 – 16 điểm: Người bệnh có nguy cơ cao
– Trên 16 điểm: Người bệnh có nguy cơ rất cao

======================================================
==============================================
15
7. Những phương pháp điều trị căn bản:
Ngày nay, với sự tiến bộ của y học thì việc áp dụng các phương pháp
chăm sóc, điều trị hiện đại đã giúp cho khả năng lành vết loét và giảm các
tổn thương thứ phát rất hiệu quả. Điển hình là:
– Điều trị bằng thuốc: kháng sinh chống viêm, các thuốc chuyên dùng để
thúc đẩy quá trình liền vết thương và để điều trị dự phòng loét tỳ đè ta
sử dụng thuốc xoa bóp tăng lưu thông tuần hoàn da Sanyreen.
– Phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử và cấy ghép da.
– Chiếu tia cực tím.
– Sử dụng bức xạ nhiệt: phơi nắng
– Chăm sóc, thay băng vết loét.
– Xoay trở tư thế.
– Đặt bệnh nhân nằm trên đệm nước, đệm hơi….

======================================================
==============================================
16
CHƯƠNG 2
CÁC PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG VÀ CHĂM SÓC
LOÉT TỲ ĐÈ

Khi đánh giá các nguy cơ có thể xuất hiện loét do tỳ đè ta cần chú ý tới:
– Những người bệnh có nguy cơ cao như: hôn mê, liệt vận động, gãy cổ
xương đùi…
– Xác định các dấu hiệu báo trước của một tổn thương loét như: vùng đỏ
da, mảng da phù nề.
1. Nguyên tắc dự phòng:
Một nguyên tắc cơ bản là tạo cho máu dễ lưu thông [2], [7]:
–
Tránh bị tỳ đè, thường xuyên thay đổi tư thế cho người bệnh.
–
Giữ gìn da khô sạch, nhất là những vùng hay bị tỳ đè.
–
Kích thích tăng tuần hoàn tại chỗ: Thường xuyên xoa bóp những vùng có
nguy cơ bị loét cao.
–
Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ đặc biệt là protein, các vitamin A, C, E.
2. Các phương pháp dự phòng:
 Kiểm tra da hàng ngày [6], [7]:
–
Phòng ngừa tuyến đầu tiên là mỗi người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân
phải được cung cấp những kiến thức cần thiết về tầm quan trọng của việc
chăm sóc da. Phải lưu ý rằng những vấn đề về da luôn luôn có thể phòng
ngừa được bằng cách kiểm tra da đều đặn.
–
Đối với những người bệnh bị liệt vận động có nguy cơ loét điểm tỳ cao
thì chúng ta cần xây dựng chế độ kiểm tra da hàng ngày xem trên da có
xuất hiện những đốm nghi ngờ nào không ví dụ như các nốt phồng rộp
da hay các vết tấy đỏ….
 Thay đổi tư thế [1], [5]:

======================================================
==============================================
17
–
Lật trở người bệnh theo chương trình, đặt người bệnh nằm ở các tư thế
thoải mái: nằm ngửa, nghiêng trái, nghiêng phải khoảng 2giờ/lần. Trong
trường hợp đặc biệt có thể thay đổi tư thế cho người bệnh nhiều lần
trong ngày theo chỉ định của bác sỹ.
–
Nếu da chỗ xương cùng bị đỏ lên, ta phải để người bệnh nằm nghiêng
hoặc nằm sấp, nhưng cần lưu ý khi người bệnh nằm nghiêng không được
để lâu quá 2 giờ, đồng thời phải lót giữa hai đầu gối bằng một gối êm
mỏng hoặc vòng đệm hơi vì da vùng ụ lớn xương đùi dễ bị tổn thương.
Đặt vòng bông ở những ụ xương khác như: mắt cá chân, gót chân, bả vai
bên nằm nghiêng.
–
Ngoài ra khi để người bệnh nằm ngửa phải kê dưới lưng một gối mỏng
và mềm. Kê cao bắp chân bằng gối mềm để làm giảm sức đè nặng lên
gót chân.
–
Mặt giường của người bệnh phải đảm bảo ga trải giường và đệm nằm
được kéo phẳng. Hiện nay phần lớn các bệnh nhân liệt vận động đều
được khuyến cáo sử dụng đệm hơi, đệm nước để hạn chế nguy cơ loét
do tỳ đè. Sức căng và sự di động của mặt nước trong đệm tạo thành áp
lực thủy tĩnh tác động lên vùng da của bệnh nhân, mỗi khi có lực tác
động vào đệm nó có tác dụng như sóng nước làm cho các mao mạch
nuôi dưỡng vùng da của bệnh nhân được lưu thông, do đó giảm nguy cơ
loét do thiểu dưỡng da vùng tỳ đè.
–
Một điều lưu ý là ngay cả khi cho người bệnh đi đại tiện ta cũng nên lót
vải mềm lên mép bô, để tránh sức nặng của cơ thể đè lên thành bô cứng
cũng có thể gây tổn thương da vùng tiếp xúc.
 Giữ gìn da khô sạch:
–
Hàng ngày chúng ta phải quan sát những vùng da dễ có nguy cơ bị loét.
–
Giữ vệ sinh không để da bị ẩm ướt bởi các loại dịch tiết như mồ hôi,

======================================================
==============================================
18
nước tiểu, phân….
–
Luôn săn sóc, giữ cho da khô ráo. Điều dưỡng có thể phối hợp với gia
đình người bệnh tắm hoặc lau người cho bệnh nhân bằng nước ấm tại
phòng kín gió tối thiểu 1 lần/ngày, sau đó lau khô người cho bệnh nhân
bằng khăn bông mềm.
 Xoa bóp các vùng bị tỳ đè [5], [6]:
Nhằm cải thiện tuần hoàn tại chỗ có nguy cơ bị loét, tăng độ tưới máu cho
da tại vùng bị tỳ đè và giảm nguy cơ thiểu dưỡng chúng ta cần phải tiến hành
xoa bóp da cho bệnh nhân hàng ngày.
– Ta có thể xoa bóp làm khô da bằng bột talc hoặc cồn 700 để đảm bảo
da không bị ẩm ướt.
– Xoa bóp nhẹ nhàng từ vùng có bắp cơ dầy đến vùng dễ bị mảng mục.
Thời gian xoa kéo dài khoảng 15 – 20 phút/lần và nên tiến hành đều
đặn từ 1 – 2 lần/ngày.
– Để có hiệu quả tốt nhất chúng ta nên kết hợp tập luyện phục hồi chức
năng các khớp và cơ cho bệnh nhân nhằm phòng tránh các di chứng,
tư thế xấu có thể để lại cho bệnh nhân về sau này như teo cơ, cứng
khớp.
3. Chăm sóc loét tỳ đè:
3.1. Chuẩn bị dụng cụ [5]:
–
Chậu nước ấm
–
Khăn bông to và nhỏ.
–
Cồn 700, bột talc.
–
Gối mềm các loại.
–
Ðệm hơi hoặc đệm nước.
–
Ga trải giường.
–
Một bộ dụng cụ thay băng vết loét.

======================================================
==============================================
19
–
Các loại dung dịch sát khuẩn và thuốc theo chỉ định điều trị.
3.2. Tiến hành:
 Chăm sóc da phòng ngừa loét tỳ đè:
–
Đặt người bệnh ở tư thế thuận tiện.
–
Lau người cho bệnh nhân bằng khăn bông mềm và nước ấm, tránh những
vùng da bị tổn thương.
–
Lau khô da bằng khăn bông khô mềm, xoa bóp nhẹ nhàng da xung quanh
các vùng tỳ đè bằng cồn 700 , bột talc hoặc sanyreen để kích thích tuần
hoàn tại chỗ.
–
Thay quần áo và ga giường cho người bệnh (nếu cần).
–
Đặt người bệnh nằm trên giường có đệm nước hoặc đệm hơi.
–
Kê gối lót các vị trí dễ bị tỳ đè khi thay đổi tư thế cho người bệnh.
 Chăm sóc vết loét:
–
Rửa sạch vết loét như một vết thương (theo quy trình phần phụ lục), nếu
vết loét có tổ chức hoại tử, cần cắt lọc hết phần hoại tử, sau đó có thể đắp
đường kính sạch lên bề mặt vết loét và thay đi khi đường tan.
–
Ðắp thuốc theo chỉ định điều trị.
–
Băng lại hoặc để thoáng tùy theo tình trạng loét mục. Tùy trường hợp bác
sĩ có thể cho:
+) Băng kín thấm hút: hiện nay trong các cơ sở y tế đưa vào sử dụng loại
băng gạc Urgo sorb là một loại băng thấm hút và giúp kích thích lên tổ chức
hạt rất tốt
+) Băng thoáng hơi.
+) Rọi bóng đèn, phơi nắng.
+) Chiếu tia cực tím.
3.3. Thu dọn và bảo quản dụng cụ:
Các dụng cụ sau khi sử dụng xong cần ngâm vào dung dịch khử khuẩn sơ

======================================================
==============================================
20
bộ trong khoảng thời gian quy định, sau đó rửa lại bằng nước sạch và tiến
hành hấp sấy, bảo quản theo đúng quy trình.
3.4. Ghi hồ sơ.
–
Tình trạng của da. Những phát hiện mới nếu có.
–
Tình trạng của vết loét.
–
Loại thuốc đã dùng.
–
Các điều dặn dò (nếu cần)
3.5. Những điểm cần lưu ý [5], [6]:
–
Nên phòng loét tỳ hơn là điều trị.
–
Những bệnh nhân dễ bị loét tỳ đè phải được nằm trên mặt phẳng êm và
thay đổi tư thế, xoa bóp thường xuyên.
–
Ðặc biệt theo dõi để phát hiện sớm các dấu hiệu loét do tỳ đè.
–
Giữ cho bệnh nhân được sạch sẽ và khô ráo ngay mỗi khi bẩn, ẩm ướt.
–
Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh: khẩu phần cần tăng cường
chất đạm và vitamin, nhất là vitamin C và E.
4. Quy trình diều dưỡng:
4.1. Nhận định [3],[5]:
Người bệnh bị liệt vận động thường là một thương tật thứ cấp xuất hiện
sau di chứng của một bệnh khác. Liệt có thể kéo dài và cũng có thể ngày
càng nặng dần tùy theo vị trí và mức độ tổn thương, nhiều biến chứng nguy
hiểm có thể đe dọa tính mạng cho người bệnh nếu chúng ta không điều trị và
chăm sóc chu đáo.
Nhận định người bệnh cần dựa vào kỹ năng giao tiếp để hỏi bệnh, khám
lâm sàng ( nhìn, sờ, nghe, gõ ).
–
Các thông tin chung: Họ và tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày giờ
vào viện.

======================================================
==============================================
21
–
Lý do vào viện
–
Tiền sử bệnh
–
Khai thác tìm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
–
Khám lâm sàng
–
Cận lâm sàng: các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh….
–
Toàn trạng:
+) Tri giác (thang điểm Glasgow): bình thường là 15 điểm (mắt 4 điểm, lời
nói 5 điểm, vận động 6 điểm)
+) Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
+) Thể trạng (béo, gầy, trung bình)
–
Tình trạng về thần kinh, tâm thần:
+) Tê yếu hoặc liệt vận động phần nào trên cơ thể không
+) Mất hoặc rối loạn cảm giác phần nào trên cơ thể
+) Cơ bị co cứng hay mềm nhẽo
–
Tim mạch:
+) Huyết áp cao hay thấp?
+) Tần số tim/phút? Có rối loạn nhịp không?
–
Tình trạng hô hấp:
+) Tần số thở/phút
+) Kiểu thở (thở ngực, thở bụng)
+) Nghe phổi: rì rào phế nang rõ hay giảm?
+) Có xuất tiết đờm dãi không?
+) Khả năng ho khạc hiệu quả: Bình thường, yếu hay không ho được?
+) Bệnh nhân tự thở hay thở có sự hỗ trợ?
–
Tình trạng tiêu hóa:
+) Bụng mềm hay căng chướng
+) Người bệnh tự ăn hay phải nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh
mạch

======================================================
==============================================
22
–
Tình trạng bài tiết:
+) Bệnh nhân đại tiểu tiện có tự chủ không?
+) Bệnh nhân có sonde tiểu không, có đóng bỉm không?
+) Có phù không, có phải theo dõi nước tiểu từng giờ hay 24 giờ không?
–
Sinh dục, nội tiết: Có gì đặc biệt? Có mắc bệnh đái tháo đường không?….
–
Cơ xương khớp: Có teo cơ cứng khớp không?
–
Hệ da: Có mẩn ngứa, mụn nhọt? có loét ở vùng nào không? Nếu có thì
loét ở giai đoạn mấy?
–
Vệ sinh: Quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân….
–
Nhận định những biến chứng:
+) Bội nhiễm phổi, tiết niệu?
+) Bội nhiễm điểm loét tỳ?
–
Tham khảo hồ sơ bệnh án:
+) Chẩn đoán chuyên khoa
+) Các xét nghiệm cận lâm sàng nằm trong giới hạn bình thường hay bất
thường.
4.2.
Chẩn đoán điều dưỡng:
Tùy từng trường hợp cụ thể mà ta đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng và đặt
ra các thứ tự ưu tiên sao cho phù hợp. Dưới đây là một số chẩn đoán có thể
gặp ở bệnh nhân liệt vận động là:
–
Khả năng di chuyển của người bệnh bị hạn chế liên quan đến liệt vận
động.
–
Dinh dưỡng thay đổi ít hơn nhu cầu cơ thể liên quan đến ăn ít, khẩu phần
ăn không đủ dinh dưỡng, hấp thu kém.
–
Thiếu khả năng tự chăm sóc vệ sinh cá nhân liên quan đến liệt vận động
–
Nguy cơ bội nhiễm phổi liên quan đến bệnh nhân nằm lâu, ứ đọng, xuất
tiết nhiều đờm dãi.
–
Nguy cơ mất tính toàn vẹn của da liên quan đến nằm lâu ít thay đổi tư

======================================================
==============================================
23
thế.
–
Nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến đặt thông tiểu ngắt
quãng (người bệnh đi tiểu không tự chủ).
–
Nguy cơ táo bón liên quan đến nằm lâu, chế độ ăn ít rau xanh, uống ít
nước.
–
Nguy cơ teo cơ cứng khớp liên quan đến hạn chế vận động lâu ngày.
–
Tâm lý người bệnh và gia đình lo lắng liên quan đến thiếu thông tin,
hiểu biết về diễn biến của bệnh.
 Kết quả mong đợi:
–
Bệnh nhân có thể di chuyển hoặc thay đổi tư thế với sự phối hợp, giúp đỡ
của nhân viên y tế và gia đình người bệnh.
–
Người bệnh được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, không bị táo bón (đại tiện
trung bình 1 lần/ngày).
–
Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ trong ngày với sự hỗ trợ, giúp đỡ của
nhân viên y tế và người nhà.
–
Người bệnh không bị bội nhiễm phổi trong quá trình nằm điều trị.
–
Không có dấu hiệu tổn thương da hoặc nếu đã có tổn thương da thì sẽ
không xuất hiện thêm các tổn thương mới ở các vùng tỳ đè lân cận.
–
Người bệnh không bị nhiễm khuẩn đường niệu trong thời gian chăm sóc,
điều trị tại bệnh viện
–
Người bệnh không bị teo cơ cứng khớp trong quá trình nằm điều trị tại
bệnh viện.
–
Người bệnh và gia đình đỡ lo lắng, yên tâm điều trị trong thời gian nằm
viện.
4.3.
Lập kế hoạch chăm sóc [1], [2], [3], [5]:

Thông qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ
kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó đưa ra kế hoạch
chăm sóc cụ thể, đề xuất các vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần phải thực hiện

======================================================
==============================================
24
trước và vấn đề nào có thể thực hiện sau tùy vào từng trường hợp cụ thể.
 Theo dõi:
–
Dấu hiệu dinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) 30 phút/lần, 1
giờ/lần, 2 lần/ngày…..tùy thuộc tình trạng, diễn biến của người bệnh đang
trong giai đoạn bệnh nặng hay ổn định.
–
Đánh giá tình trạng ý thức thông qua bảng điểm Glasgow
–
Tình trạng thông khí
–
Tình trạng liệt
–
Tình trạng loét ép do nằm lâu
–
Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc
–
Các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra
 Can thiệp y lệnh:
–
Thuốc: Thuốc tiêm, thuốc uống….
–
Thực hiện các thủ thuật: đặt sonde dạ dày,sonde tiểu, thụt tháo….
–
Các xét nghiệm: Sinh hóa, huyết học, vi sinh….
–
Thay băng vết loét
 Các chăm sóc cơ bản:
–
Chăm sóc vệ sinh răng miệng và đường hô hấp tránh bội nhiễm
–
Chăm sóc da phòng tránh loét tỳ đè
–
Chăm sóc mắt
–
Chăm sóc về tiêu hóa
–
Chăm sóc về tiết niệu, bộ phận sinh dục
 Đảm bảo dinh dưỡng trong ngày đầy đủ
–
Chế độ ăn phải phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo; các bệnh mạn
tính đã có từ trước như đái tháo đường, tim mạch, bệnh thận. Tuy nhiên,
mỗi bệnh nhân cần được đảm bảo cung cấp từ 2000 – 2500 kcalo/ngày.

======================================================
==============================================
25
–
Nên cho người bệnh ăn những thức ăn mềm lỏng, dễ tiêu như cháo, sữa,
súp, cơm mềm….
–
Chia nhỏ bữa ăn trong ngày (khoảng từ 5 – 6 bữa/ngày) hoặc ăn thêm bữa
phụ.
–
Khẩu phần ăn cân đối đạm, đường, mỡ…Tăng cường các thức ăn nhuận
tràng như rau xanh, hoa quả tươi vì người bệnh liệt, vận động bị hạn chế,
nhu động ruột giảm dễ dẫn đến táo bón.
–
Đảm bảo đủ nước: lượng nước đưa vào cơ thể (uống, truyền dịch) được
ước tính dựa trên số lượng nước tiểu của người bệnh trong 24 giờ cộng
thêm từ 300 đến 500ml. Nếu người bệnh có sốt, ra nhiều mồ hôi, thở
máy cần uống thêm 500ml nước nữa.
 Vận động phòng chống loét tỳ đè, teo cơ cứng khớp:
–
Thay đổi tư thế nằm 2 giờ/lần
–
Tập vận động thụ động và chủ động ít nhất 2 lần/ngày
 Tư vấn, giáo dục sức khỏe:
Người điều dưỡng cần cung cấp những kiến thức cần thiết, dễ hiểu để
người bệnh và gia đình họ hiểu biết được:
–
Các nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ dẫn tới loét do tỳ đè.
–
Cách phòng tránh, cách theo dõi và chăm sóc da cho người bệnh.
–
Hướng dẫn gia đình người bệnh biết cách vận động xoay trở tư thế, tập
thụ động cho người bệnh để đề phòng các di chứng có thể xảy ra.
4.4.
Thực hiện kế hoạch [1],[2],[3]:
Người thực hiện cần ghi rõ thời gian thực hiện các hoạt động chăm sóc và
các hoạt động chăm sóc này cần được tiến hành theo các thứ tự ưu tiên như
trong kế hoạch đã đề ra. Các công việc mà điều dưỡng đã làm phải được ghi
chép đầy đủ trong hồ sơ điều dưỡng và thể hiện bằng các động từ.