BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHOẺ
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG
TRIỆU THỊ THUỶ
Mã sinh viên: B00226
ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CỦA MẸ
BỆNH NHI HEN PHẾ QUẢN TRƯỚC VÀ SAU THAM GIA
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ HEN
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHOẺ
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG
TRIỆU THỊ THUỶ
Mã sinh viên: B00226
ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CỦA MẸ
BỆNH NHI HEN PHẾ QUẢN TRƯỚC VÀ SAU THAM GIA
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ HEN
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Người HDKH: PGS. TS. BS Lê Thị Minh Hương
HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2013
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài tốt nghiệp này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của thầy cô, các anh chị và các bạn.
Với tất cả tình cảm chân thành nhất, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn
sâu sắc tới:
Các thầy cô giáo dạy trường Đại học Thăng long, đặc biệt là những thầy cô đã
tận tình dạy bảo tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
GS. TS Phạm Thị Minh Đức chủ nhiệm Khoa Điều dưỡng Trường Đại học
Thăng long, Cô đã dạy bảo chỉ dẫn cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn này.
PGS. TS. BS Lê Thị Minh Hương – Trưởng khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp,
bệnh viện Nhi Trung ương đã chỉ bảo, đóng góp cho luận văn với các ý kiến có nội
dung sâu sắc và có giá trị khoa học cao.
Tất cả đồng nghiệp khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong quá trình thu thập số liệu hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp người thân trong
gia đình đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.
Hà Nội, tháng 11 năm 2013
Học viên
Triệu Thị Thuỷ
DANH MỤC VIẾT TẮT
BYT
CBVC
Bộ Y tế
Cán bộ viên chức
GINA
Global Initiative for Asthin (Chương trình khởi động toàn
cầu phòng chống Hen)
HPQ
Hen phế quản
NC
Nghiên cứu
NCKH
Nghiên cứu khoa học
NVYT
Nhân viên y tế
PEF
Lưu lượng đỉnh
WHO
Tổ chức y tế thế giới
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………….
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
…………………………………………………………..
3
1.1. Lịch sử hen
……………………………………………………………………………………….. 3
1.2. Định nghĩa
………………………………………………………………………………………… 4
1.3. Dịch tễ học ……………………………………………………………………………………….. 4
1.4. Yếu tố nguy cơ của hen phế quản …………………………………………………………. 5
1.5. Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản. …………………………………………………… 6
1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
…………………………………………………. 9
1.7. Chẩn đoán hen phế quản. …………………………………………………………………… 10
1.8. Điều trị. …………………………………………………………………………………………… 12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..
16
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ……………………………………………………………………… 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu: ………………………………………………………………….. 16
2.3. Kiểm soát sai số: ………………………………………………………………………………. 17
2.4. Phân tích và xử lý số liệu
…………………………………………………………………… 17
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
………………………………………………………………….. 18
2.6. Tính khả thi của đề tài
……………………………………………………………………….. 18
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
………………………………………
20
3.1. Thông tin chung của nhóm nghiên cứu
……………………………………………….. 20
3.2. Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản trước và sau tham gia
quản lý hen
…………………………………………………………………………………………….. 22
3.3. Tìm hiểu mối liên quan giữa trình độ học vấn của các mẹ bệnh nhi với kiến
thức về bệnh hen …………………………………………………………………………………….. 28
3.4. Đánh giá kỹ năng thực hành của mẹ bệnh nhi trong sử dụng các thuốc điều
trị hen trước và sau khi tham gia chương trình quản lý hen ………………………….. 28
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………
31
4.1. Thông tin chung của nhóm nghiên cứu
……………………………………………….. 31
4.1.1. Thông tin chung của bệnh nhi hen phế quản trong nhóm nghiên cứu
… 31
4.1.2. Thông tin về mẹ bệnh nhi ……………………………………………………………. 31
4.2. Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản trước và sau tư vấn
……. 32
4.2.1. Kiến thức chung về bệnh ……………………………………………………………. 32
4.2.2. Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản trước và sau tư vấn 32
4.3. Mối liên quan giữa trình độ học vấn của mẹ bệnh nhi với kiến thức về bệnh
hen phế quản ………………………………………………………………………………………….. 33
4.4. Kỹ năng xịt thuốc bằng bình xịt định liều babyhaler
…………………………….. 33
4.5. Kỹ năng xịt thuốc bằng bình xịt định liều …………………………………………… 33
4.6. Thực hành xịt thuốc của mẹ bệnh nhi hen phế quản trước và sau tư vấn
…. 33
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………
34
KIẾN NGHỊ
………………………………………………………………………………..
35
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là bệnh mạn tính đường hô hấp phổ biến ở tất cả các lứa tuổi
và có tỷ lệ ngày càng tăng cao, đặc biệt là ở trẻ em. Tỷ lệ mắc hen phế quản đặc biệt
ở trẻ em tại tất cả các quốc gia đang ngày một gia tăng. Theo báo cáo của Tổ chức
Phòng chống hen toàn cầu (Global Intiniative for Asthma – GINA) (2005), hàng
năm thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen và 25 vạn người chết vì hen. Tại
Việt Nam, theo Hiệp hội Hen, Dị ứng và Miễn dịch (2005) có khoảng hơn 5% dân
số bị bệnh. Hen phế quản diễn biến kéo dài gây ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống
của bệnh nhi, gia đình và xã hội. Cơn hen kịch phát còn có thể gây nguy hiểm đến
tính mạng của người bệnh.
Vài năm trở lại đây đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và chứng
minh rằng bệnh hen hoàn toàn có thể kiểm soát được. Nhưng thực tế hiện nay vẫn
còn số lượng lớn bệnh nhi hen phải nhập viện, nguyên nhân là do sự hiểu biết của
người bệnh, đặc biệt đối với bệnh nhân nhi thì bố, mẹ bệnh nhi về bệnh hen còn
chưa đúng và chưa đầy đủ. Vì vậy việc cung cấp kiến thức cho bệnh nhi và bố, mẹ
bệnh nhi bị bệnh hen phế quản về cách nhận biết các dấu hiệu lên cơn hen, các yếu
tố gây hen, làm bùng phát cơn hen, sử dụng thuốc cắt cơn, dự phòng hen là rất quan
trọng.
Để cung cấp kiến thức cho bệnh nhi, bố, mẹ người bệnh bị bệnh hen phế
quản trên Thế giới đã triển khai nhiều mô hình truyền thông: Phòng tư vấn hen phế
quản, câu lạc bộ bệnh nhân hen. Tại Việt Nam một số cơ sở y tế cũng đã bắt đầu
tiến hành các trung tâm tư vấn hen, câu lạc bộ hen. Đã có một số nghiên cứu về kiến
thức, thái độ, hành vi của bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen phế quản tại bệnh viện Nhi
Trung ương và bệnh viện Nhi Đồng II. Khoa Miễn dịch dị ứng bệnh viện Nhi trung
ương đã triển khai chương trình quản lý hen từ nhiều năm gần đây bao gồm khám
và tư vấn, tổ chức câu lạc bộ hen. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu đánh giá hiệu
quả hoạt động của chương trình này. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kiến thức, thực hành của mẹ bệnh nhi hen
2
phế quản trước và sau tham gia chương trình quản lý hen” với các mục tiêu
sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá sự thay đổi về kiến thức của mẹ bệnh nhi bị bệnh hen về bệnh hen,
cách điều trị, dự phòng hen phế quản trước và sau tham gia chương trình quản
lý hen.
2. Đánh giá sự thay đổi về kỹ năng thực hành sử dụng bình xịt của mẹ bệnh
nhi bị bệnh hen trong điều trị, dự phòng hen phế quản trước và sau tham gia
chương trình quản lý hen.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử hen
Hippocrates (460 – 370) đã đề xuất và giải thích từ “asthma” (thở vội vã theo
tiếng Hy Lạp) để mô tả một cơn khó thở có biểu hiện khò khè[1].
Đến thế kỷ thứ II sau công nguyên, hen phế quản được Aretaeus mô tả chi tiết
hơn. Ông cho rằng hen là bệnh mạn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng của thay đổi thời
tiết và làm việc gắng sức[16].
Từ thế kỷ thứ III đến thế kỷ thứ XVII do ảnh hưởng của tôn giáo nên việc
nghiên cứu về hen không được quan tâm, các hiểu biết về hen gần như không có
tiến bộ mới[17].
Năm 1615, Van Helmont thông báo các trường hợp khó thở do phấn hoa
Năm 1698, John Floyer giải thích nguyên nhân gây khó thở là do co thắt phế
quản, ông phân loại ra khó thở chu kỳ và khó thở liên tục nhưng chưa phân biệt
được hen và viêm phế quản mạn tính.[10]
Năm 1803, F.D. Reisseissen nói đến sự co thắt của các cơ trơn đường hô hấp
mà sau này người ta lấy tên của ông đặt cho cơ trơn phế quản là cơ Reisseissen.
Năm 1819, Laennec xác định cơn khó thở là do co thắt cơ Reisseissen. Năm
1860, Samter chứng minh bệnh hen do tiếp xúc với lông mèo. Năm 1873, Blackley
chứng minh phấn hoa và một số loại cỏ có thể là nguyên nhân gây hen.
Năm 1902, việc C.Richer gây được shock phản vệ trên thực nghiệm (giải
thưởng Nobel 1913) đã đặt cơ sở cho việc nghiên cứu sâu hơn về hen phế quản và
các bệnh dị ứng.
Năm 1910, Dale phát hiện ra Histamine. Năm 1936, Chakravarty tìm ra
Serotonin. Năm 1940, Ado lưu ý đến vai trò của Acetylcholin.
Sau đó, nhiều tác giả nghiên cứu và tìm ra vai trò của rất nhiều loại chất trung
gian hoá học (lymphokin, leucotrien, cytokin), các loại tế bào (tuyến ức, lympho B,
lympho T) và cả kháng thể (IgE) trong cơ chế bệnh sinh của hen.
Từ năm 1985 đến nay nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, viêm đóng vai trò
quan trọng trong hen dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế
4
quản và từ đó có nhiều bước cải tiến trong việc điều trị và phòng bệnh hen[18].
Năm 1992, Tổ chức Phòng chống hen toàn cầu (Global Initiative for Asthma)
gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích đề ra chiến lược quản lý khống chế và kiểm
soát bệnh hen.[13]
1.2. Định nghĩa
Cho đến nay có rất nhiều định nghĩa khác nhau về HPQ, tháng 12 năm 2009 Bộ
Y tế đã đưa ra định nghĩa về HPQ: “Hen là tình trạng viêm mạn tính của đường thở,
với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường
thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm
xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường
xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc”[12]
1.3. Dịch tễ học
1.3.1. Tỷ lệ mắc hen
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1995 có khoảng 150 triệu người mắc
bệnh HPQ, tỷ lệ hen ở người lớn là 5%, ở trẻ em là 10%, trong 2 – 3 thập kỷ qua độ
lưu hành hen phế quản vẫn tiếp tục gia tăng với tốc độ đang lo ngại .[2],[5]
Theo GINA (2006), HPQ là bệnh mạn tính có tỷ lệ mắc cao nhất, có khoảng
300 triệu người mắc hen trên toàn thế giới, ước tính đến năm 2025 sẽ có khoảng
400 triệu người mắc hen phế quản. Tỷ lệ hen ở trẻ em dao động từ 1 – 30% tuỳ theo
từng vùng, từng nước.
Tỷ lệ mắc hen của các quốc gia trên thế giới khác nhau, các nước phát triển
thường có tỷ lệ mắc hen cao hơn các nước đang phát triển.
Báo cáo của chương trình khảo sát quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em
(International Study of Asthma and Allergies in Children – ISAAC) cho thấy độ lưu
hành của hen đã thay đổi từ 1,6% đến 36,8% [11]
Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc hen trên toàn quốc. Một
nghiên cứu tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (1995), tỷ lệ hen ở trẻ em trên 7 tuổi ở
thành phố Hồ Chí Minh là 3,2%, cũng tại thành phố Hồ Chí Minh theo nghiên cứu
của Bệnh viện Nhi Đồng I, tỷ lệ khò khè ở trẻ em 12 – 13 tuổi là 29,1%, theo
nghiên cứu của Sở Y tế Hà Nội, tỷ lệ hen ở trẻ em 10,24%, trong đó nội thành
chiếm 14,56%, ngoại thành chiếm 7,52%.[13]
1.3.2. Tỷ lệ tử vong
5
Mặc dù chương trình kiểm soát hen đã được WHO, GINA và các nước triển
khai rộng khắp nhưng tỷ lệ tử vong do hen vẫn còn là vấn đề cần quan tâm. Hàng
năm trên thế giới vẫn có 250.000 người tử vong do hen.[11]
Tỷ lệ tử vong do hen chiếm 1/250 các ca tử vong trên toàn thế giới. Đáng lưu ý
là 85% các trường hợp tử vong do hen có thể phòng ngừa nếu được sự quan tâm kịp
thời của người bệnh, gia đình và thầy thuốc[6]. Tỷ lệ tử vong do hen ở trẻ em cũng
tăng so với 10 – 20 năm trước đây.[5]
1.3.3 Gánh nặng bệnh tật
Đối với người bệnh: Hen phế quản là một bệnh mạn tính thường gặp ở trẻ em
và là một trong những nguyên nhân buộc trẻ phải nghỉ học nhiều ngày. Có tới 40%
trẻ em phải nghỉ học mỗi khi lên cơn, trung bình trẻ bị hen phải nghỉ học 10 -15
ngày trong năm.[5]
Đối với gia đình: Hen phế quản tác động xấu đến tâm lý gia đình, coi người
bệnh như một gánh nặng.
Đối với xã hội: Thiệt hại do hen gây ra cho xã hội bao gồm các chi phí trực tiếp
(khám bệnh, xét nghiệm, thuốc, viện phí…) và cả các chi phí gián tiếp (ngày nghỉ
việc, nghỉ học, giảm khả năng lao động, chất lượng cuộc sống giảm sút), số ngày
nghỉ làm việc của người lớn trong gia đình tăng lên do phải chăm sóc trẻ, năng suất
lao động giảm sút, thiếu nhiệt tình, giới hạn hoạt động, thiếu hoà nhập xã hội. Theo
WHO (1998) chi phí cho bệnh HPQ của nhân loại lớn hơn hai căn bệnh hiểm nghèo
là HIV và lao cộng lại. Theo GINA chi phí trực tiếp cho phòng chống hen phế quản
chiếm 1 – 3% tổng chi phí y tế ở hầu hết các quốc gia[8]. Theo tác giả Nguyễn Thị
Rồi, gánh nặng kinh tế xã hội của bệnh hen nghiên cứu trên 1.762 trẻ em nhập viện
tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng II từ tháng 7/2006 đến tháng 6/2007: tổng số
ngày nằm viện: 10.545 ngày, tổng số ngày nghỉ học: 864 ngày, chi phí bình quân
cho một đợt điều trị mỗi bệnh nhân là 466.548 nghìn đồng[14]. Những con số thống
kê ở Hà Nội cho thấy, mỗi bệnh nhân hen nếu không được kiểm soát tốt mỗi năm
phải vào viện cấp cứu trung bình 2 – 4 lần, mỗi lần nhập viện chi phí 2 – 3 triệu
đồng, chưa kể các tổn thất gây ra do nghỉ học, nghỉ việc, mất việc và giảm chất
lượng cuộc sống.[13]
1.4. Yếu tố nguy cơ của hen phế quản
1.4.1. Yếu tố chủ thể
Các yếu tố này có thể là điều kiện phát sinh hoặc ngăn cản quá trình
6
phát triển hen phế quản, bao gồm: – Cơ địa dị ứng (atopy).
– Tăng tính phản ứng đường thở. – Béo phì [30].
– Giới tính:
+ Trẻ dưới 5 tuổi: tỷ lệ trẻ nam bị hen phế quản nhiều hơn trẻ nữ.
+ Sau 10 tuổi gần như không có sự khác biệt giữa hai giới.[3],[5]
1.4.2. Yếu tố môi trường
Ảnh hưởng tới tính cảm thụ của cá nhân có nguy cơ phát triển thành hen phế quản,
thúc đẩy làm nặng hen và/ hoặc làm duy trì triệu chứng, bao gồm:
– Các loại dị nguyên:
+ Dị nguyên trong nhà: Bọ nhà, dị nguyên động vật nấm mốc.
+ Dị nguyên ngoài nhà: Phấn hoa và nấm.
– Yếu tố nghề nghiệp: Hen phế quản hay gặp ở các nước công nghiệp,
thường ở công nhân chế biến tôm cua, công nhân dệt, công nhân sản xuất nhựa,…
– Khói thuốc lá.
– Ô nhiễm không khí: Các loại khí thải sinh hoạt và công nghiệp.
– Nhiễm trùng hô hấp bao gồm:
+ Nhiễm trùng do vi khuẩn. + Nhiễm trùng do vi rút.
– Chế độ ăn: Bản thân thức ăn là tác nhân gây hen: Trứng, tôm, cua, cá.
1.4.3. Các yếu tố làm nặng hen phế quản.
– Dị nguyên: Cả dị nguyên trong và ngoài nhà.
– Gắng sức, tăng thông khí.
– Thay đổi thời tiết.
– Khí sulfure dioxide SO2.
– Thực phẩm, thuốc và các chất phụ gia.[6]
1.5. Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản.
Hen là một phức hợp viêm phức tạp tại phổi được đặc trưng bởi: – Viêm mạn tính
đường hô hấp.
– Co thắt phế quản.
– Tăng mẫn cảm đường thở.
7
– Tái tạo lại đường thở.
1.5.1. Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
Hiện tượng viêm trong hen phế quản theo cơ chế miễn dịch – dị ứng có sự tham
gia của nhiều yếu tố khác nhau:
– Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch
cầu ái toan, mastocyte, tế bào T và B.[1]
– Nhiều cytokine gây viêm được giải phóng từ đại thực bào, tế bào B như IL4, IL5,
IL6 GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor) gây viêm dữ
dội làm co thắt phù nề phế quản và xung huyết.
– Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như là một kháng nguyên vào cơ
thể kết hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào làm thoái hoá hạt, giải
phóng nhiều chất trung gian hoá học tiên phát và thứ phát như histamin,
serotonine, bradykinine, prostaglandin, leucotrien.
-Vai trò của các phần tử kết dính (Adhension Molicule – AM): các AM và các
cytokines có mối quan hệ tương hỗ rất gắn bó trong quá trình viêm dị ứng.[5]
1.5.2. Co thắt phế quản
8
Hậu quả của hiện tượng viêm đã gây nên tình trạng co thắt phế quản như cơ chế
đã trình bày. Ngoài ra ở trẻ bị hen phế quản thụ thể β2 bị suy giảm làm cho men
Adenylcyclase kém hoạt hoá, gây nên thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản. Tình
trạng này làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dưỡng bào (mastocyte)
bị thoái hoá hạt, giải phóng các chất trung gian hoá học gây co thắt phế quản.
– Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet Activating Factor – PAF) gây co thắt, viêm
nhiễm, phù nề phế quản.
Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết cholin, kích thích hệ cholinergic
làm giải phóng các chất trung gian hoá học và làm tăng AMPc nội bào gây phản xạ
co thắt phế quản.
Trong các tế bào và các chất hoá học trung gian gây viêm cần lưu ý vai trò của
leucotrien đó là những sản phẩm chuyển hóa của acid arachinodic theo đường 5 –
lipooxygenese hình thành hai type leucotrien: sulfido – peptid và LTB4. Thực chất
các Sulfido – peptid là chất SRS – A (Slow Reacting Substance of Anaphylasic)
chất gây phản ứng quá mẫn chậm có tác dụng co thắt phế quản rất mạnh.
Prostaglandin, đặc biệt là Prostaglandin 2 là do mastocyte tiết ra thúc đẩy sự giải
phóng histamin từ basophil (bạch cầu ưa bazơ) cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt
và gia tăng tính phản ứng của phế quản.[5]
1.5.3. Quá trình tăng phản ứng đường thở.
Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh hen phế
quản. Sự biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngày đêm của sức cản
phế quản.
Tăng tính phản ứng đường thở là đặc điểm quan trọng ở hen nhưng không phải là
duy nhất. Tăng tính phản ứng đường thở còn gặp trong viêm phế quản mạn tính,
viêm mũi dị ứng, nấm phổi, bệnh nhầy quánh niêm dịch (mucovisidose).
Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ Adrenegic và hệ
Cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể alpha và beta, tăng ưu thế của GMPc
nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá
prostaglandin.
Sự gia tăng tính phản ứng đường thở giải thích cho cơ chế của hen phế quản do
gắng sức, do khói bụi, do không khí lạnh và do mùi hương.[5],[12]
1.5.4. Tái tạo lại đường thở.
9
Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, hậu quả là thay đổi cấu trúc và chức
năng đường thở dẫn tới tái tạo lại đường thở.
Sự thay đổi về tế bào học và mô bệnh học cấu trúc đường thở giải thích sự giảm
chức năng hô hấp theo thời gian ở bệnh nhân hen phế quản.
Ở người hen phế quản, sự tái tạo đường thở bao gồm sự tăng sinh tế bào có chân,
xơ hoá dưới biểu mô, tăng kích thước và số lượng vi mạch dưới niêm mạc, tăng
sinh và phì đại cơ trơn đường thở, phì đại các tuyến dưới niêm mạc
1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
1.6.1. Lâm sàng.
* Triệu chứng cơ năng.
– Ho khan, sau có thể ho có nhiều đờm rãi.
– Khò khè.
– Thở nhanh.
– Tức ngực.
Tất cả các triệu chứng trên thường tái đi tái lại dai dẳng và xảy ra
nặng hơn về ban đêm làm trẻ phải thức giấc. [5],[7]
* Triệu chứng thực thể.
– Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm .
– Nghe phổi có rales rít, rales ngáy, trẻ nhỏ có thể có cả rales ẩm (trong cơn).
– Nếu hen phế quản kéo dài trẻ có biểu hiện lồng ngực hình thùng.[5],[7]
1.6.2. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu:
+ Bạch cầu ái toan tăng, thường là trên 5%, có trường hợp lên đến 30 – 40% trong
thể hen nặng kéo dài, hoặc hen có mẫn cảm với một số thuốc kháng sinh và ký sinh
trùng.[5]
+ Định lượng IgE toàn phần tăng so với lứa tuổi.
* Xét nghiệm đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman
và tinh thể Charcort – Leyden.
* X quang: Lúc đầu chiếu hoặc chụp phổi có thể bình thường, nhưng
sau đó xuất hiện nhanh chóng hiện tượng khí phế thũng, dần dần lồng ngực như kéo
10
dài theo chiều thẳng đứng, vòm hoành hạ thấp xuống, xương đòn nâng lên, khoảng
lien sườn rộng ra, đường kính ngang của lồng ngực cũng rộng hơn bình thường.
Phổi quá sáng tương phản với hình ảnh rốn phổi mờ đậm.
Khi có biến chứng tắc nghẽn, viêm nhiễm nặng, trên X quang có thể thấy hình ảnh
rối loạn thông khí, có thể xẹp phổi hoặc có biến chứng tràn khí màng phổi.[5]
* Thăm dò chức năng thông khí phổi: Có giá trị trong việc đánh giá mức độ hen,
mức độ rối loạn thông khí trong HPQ và hiệu quả điều trị.
– Đo chức năng hô hấp bằng phế dung kế :
+ Dung tích sống giảm.
+ VMES ( Thể tích khí thở ra trung bình/giây) giảm.
+ Tỷ lệ Tiffeneau giảm.
+ Thể tích khí cặn tăng.
– Đo lưu lượng đỉnh (PEF) bằng dụng cụ lưu lượng đỉnh kế
hoặc bằng phế dung kế: PEF giảm.[14]
1.7. Chẩn đoán hen phế quản.
Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em gặp rất nhiều khó khăn, nhất là những cơn hen
ban đầu. Thường chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em phải dựa vào các yếu tố sau:
1.7.1. Chẩn đoán hen phế quản trẻ > 5 tuổi
* Triệu chứng lâm sàng(như trên)
Tiền sử: Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban đêm
hoặc khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc động và nếu
hoặc được dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm đi.[12]
Có tiền sử tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp (bụi, khói, phấn hoa, lông súc
vật….), dị nguyên là thức ăn (tôm, cua, cá, trứng, sữa ….), các hoá chất và thuốc sau
đó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè.
Tiền sử gia đình: Có bố, mẹ, anh, chị, em bị hen hoặc dị ứng.
* Đo chức năng hô hấp:
Lưu lượng đỉnh (PEF) tăng lên 15% sau khi cho trẻ hít thuốc giãn phế quản tác
dụng nhanh trong 15 – 20 phút hoặc PEF thay đổi trên 20% đo vào buổi sáng ngay
sau khi dùng thuốc giãn phế quản so với 12 giờ sau khi dùng thuốc hoặc PEF giảm
hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức để chẩn đoán hen phế quản, ngoài ra còn
11
phải dựa vào hai tiêu chuẩn quan trọng:
– Test phục hồi phế quản: Đo chức năng thông khí rồi dùng Salbutamol
– Tiền sử bản thân: Cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mày
đay.
1.7.2. Chẩn đoán hen phế quản trẻ ≤ 5 tuổi.
Dựa vào lâm sàng là chính, không dựa vào đo chức năng hô hấp.
* Triệu chứng lâm sàng.
– Ho.
– Khò khè.
– Khó thở.
– Nặng ngực (trẻ lớn).
Trong cơn khó thở có thể thấy:
– Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, các xương sườn nằm ngang, các khoang liên
sườn giãn rộng.
– Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường.
– Nghe: Phổi có rales rít, rales ngáy (trong cơn hen), rì rào phế nang giảm hoặc
mất hẳn trong trường hợp nặng.
* Tiền sử:
– Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban đêm hoặc
khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc động, nếu được
dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm hoặc mất đi.
– Tiền sử bản thân : Cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mày
đay.
Có tiền sử tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp (bụi, khói, phấn hoa, lông súc
vật….), dị nguyên là thức ăn (tôm, cua, cá,trứng, sữa ….), các hoá chất và thuốc sau
đó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè.
– Tiền sử gia đình: Có bố, mẹ, anh chị em bị hen hoặc dị ứng.
* Ở trẻ em triệu chứng thường gặp là khò khè vì vậy khi chẩn đoán cần loại trừ
các bệnh khác gây khò khè như:
– Viêm tiểu phế quản.
12
– Xơ nang tuỵ.
– Thiếu alpha 1 antitrypsin.
– Dị vật đường thở.
– Hạch lao chèn ép.
– Các khối u trung thất.
* Điều trị thử [12]
1.8. Điều trị.
Để điều trị hen phế quản ở trẻ em có hiệu quả cần phân loại hen theo mức độ
nặng nhẹ theo bậc để điều trị đúng.
1.8.1. Điều trị hen phế quản ở trẻ dưới ≤ 5 tuổi.
Bậc
Điều trị dự phòng – Duy trì lâu dài Điều trị cắt cơn
Bậc
1.
Nhẹ từng
cơn
Không cần điều trị
Thuốc giãn phế quản đường hít tác
dụng ngắn: cường β2 dạng hít hoặc
ipratropium hoặc thuốc cường β2
dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng.
Không quá 3 lần/tuần
Bậc
2.
Nhẹ
dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
Corticoide dạng hít 200-400µg
hoặc
Cromoglycate (bình xịt định liều
kết
hợp buồng đệm, mặt nạ khí dung)
Thuốc giãn phế quản đường hít tác
dụng ngắn: cường β2 dạng hít hoặc
ipratropium hoặc thuốc cường β2
dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng.
Không quá 3-4 lần/ngày.
Bậc
3.
Vừa dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
Corticoide dạng hít
Dạng hít định liều với buồng
đệmvà mặt nạ 400-800µg/ngày
Hoặc Budesonide ≤1mg
2 lần/ngày
Thuốc giãn phế quản đường hít tác
dụng ngắn: Cường β2 dạng hít hoặc
Ipratropium hoặc thuốc cường β2
dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng.
Không quá 3-4 lần/ ngày.
Bậc
4. Điều trị hàng ngày:
Thuốc giãn phế quản đường hít tác
13
Nặng dai
dẳng
Corticoide dạng hít.
Dạng hít định liều với buồng đệm
và mặt nạ >1mg/ngày
Hoặc khí dung Budesonide >1mg,
2 lần/ngày.
Nếu cần bổ sung thêm Corticoide
đường uống hoặc tiêm với liều
thấp trong giai đoạn cấp.
dụng ngắn: Cường β2 dạng hít hoặc
Ipratropium hoặc thuốc cường β2
dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng.
Không quá 3-4 lần/ngày.
1.8.2. Điều trị hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi [5],[7]
Điều trị dự phòng – Duy trì lâu dài
Điều trị cắt cơn
Bậc
1.
Nhẹ từng
cơn
Không cần điều trị
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:
Cường β2 dạng hít khi cần nhưng < 1
lần/tuần hoặc Cromoglycate.
Bậc
2.
Nhẹ
dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
- Corticoide dạng hít 200-500µg
hoặc
- Cromoglycate (bình xịt định liều
kết hợp buồng đệm, mặt nạ khí
dung)
hoặc
nedocromil
hoặc
theophylin phòng thích chậm. Có
thể dùng Leucotrien
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:
Cường β2 dạng hít nếu cần nhưng
Không quá 3 lần/ngày.
Bậc
3.
Vừa dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
- Corticoide dạng hít > 500µg.
– Thuốc giãn phế quản tác dụng
kéo
dài: Cường β2 dạng hít (có thể
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:
Cường β2 dạng hít nếu cần nhưng
không quá 3 lần/ngày.
14
phối hợp với Corticoide dạng hít)
và/hoặc Theophylin phóng thích
chậm.
– Có thể sử dụng Leucotrien,
Corticoide dạng uống.
Bậc
4.
Nặng dai
dẳng
Điều trị hàng ngày:
– Corticoide dạng hít 800 –
2000µg.
– Thuốc giãn phế quản tác dụng
kéo dài: cường β2 dạng hít tác
dụng kéo dài và/hoặc theophylin
phóng thích chậm và/hoặc cường
β2 dạng uống.
– Corticoide dạng uống hoặc tiêm.
Thuốc giãn phế quản đường hít tác
dụng ngắn: Cường β2 dạng hít .
Ghi chú: Cần theo dõi quá trình điều trị để quyết định giảm bậc hoặc nâng bậc.
Giảm bậc nếu khống chế được ổn định trong 3 tháng. Nếu điều trị như trên sau 1
tháng không khống chế được thì phải xem xét nâng bậc.
1.9. Giáo dục sức khoẻ.
Năm 1992, GINA bắt đầu đi vào hoạt động, mục tiêu chính của GINA:
− Nâng cao dân trí, tăng cường bồi dưỡng những kiến thức cơ bản về phòng
chống hen, coi bệnh hen là một vấn đề quan trọng toàn cầu về sức khoẻ cộng
đồng.
− Đưa ra những khuyến cáo chủ yếu về chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh hen,
quản lý và giám sát bệnh hen có hiệu quả.
− Điều chỉnh các khuyến cáo cho phù hợp với nhu cầu của người bệnh, với các
dịch vụ phòng chống hen phù hợp với nguồn lực của địa phương, cộng đồng.
− Đề xuất các lĩnh vực nghiên cứu để nâng cao chất lượng kiểm soát và quản lý
hen trong tương lai tại cộng đồng trên phạm vi toàn cầu.[4]
15
− GINA khẳng định có thể kiểm soát được bệnh hen, muốn như vậy cần phải có
sự hợp tác chặt chẽ giữa người bệnh, gia đình, xã hội và các thầy thuốc.
− Để giảm tỷ lệ cơn hen nặng, duy trì cuộc sống bình thường của trẻ điều quan
trọng nhất là nhân viên y tế phải giáo dục cho trẻ và bố mẹ trẻ các vấn đề sau:
+ Hiểu rõ tầm quan trọng của bệnh hen và hợp tác với nhân viên y tế để
điều trị bệnh.
+ Tham gia sinh hoạt hội, câu lạc bộ bệnh nhân hen để nắm được các thông
tin cập nhật.
− Giúp trẻ tránh được các yếu tố nguy cơ gây hen:[5]
+ Loại bỏ các nguyên nhân ở gia đình có thể gây cơn hen (súc vật, khói,
bụi, phấn hoa …..)
+ Sắp xếp phòng ngủ đơn giản sạch sẽ.
+ Biết sử dụng thuốc an toàn hợp lý, đúng liều, đúng cách.
+ Biết cách sử dụng bình xịt định liều có hoặc không có buồng đệm.
+ Biết phát hiện các dấu hiệu nặng của bệnh để có biện pháp xử trí kịp thời
− Cần phải thông báo ngay cho thầy thuốc khi có các biểu hiện sau:[3]
+ Ho, khò khè, tức ngực > 1lần/tuần.
+ Thức dậy lúc nửa đêm vì có khó thở.
+ Trong tuần có nhiều cơn hen.
+ Hàng ngày phải dùng thuốc cắt cơn hen.
− Cần phải đến khám ngay tại cơ sở y tế nếu có một trong các biểu hiện:
+ Thuốc cắt cơn không có tác dụng.
+ Thức dậy lúc nửa đêm vì khó thở.
+ Nói năng khó nhọc.
+ Tím tái: môi, móng tay, đầu ngón tay.
+ Co kéo cơ hô hấp.
+ Nhịp tim nhanh.
+ Đi lại khó khăn.
16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Mẹ bệnh nhi bị bệnh HPQ đến khám, điều trị và tham gia chương trình quản lý
hen tại Khoa Miễn dịch – Dị ứng bệnh viện Nhi Trung ương
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
− Tất cả các mẹ bệnh nhi được chẩn đoán hen phế quản dưới 10 tuổi.
− Bệnh nhi và mẹ bệnh nhi đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
− Bệnh nhi và mẹ bệnh nhân không hợp tác.
− Bệnh nhi và mẹ bệnh nhi không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 1 đến tháng 9 /2013
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu:
Khoa Miễn dịch dị ứng bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu can thiệp so sánh trước sau.
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin gồm:
Công cụ thu thập thông tin:
Bộ câu hỏi được thiết kế bởi thầy hướng dẫn và học viên có sự tham gia góp ý
kiến của các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, được tiến hành điều tra
thử, sửa chữa và hoàn thiện trước khi tiến hành nghiên cứu. Bộ thu thập thông tin
gồm có:
− Phiếu phỏng vấn.
− Bảng kiểm đánh giá kỹ năng thực hành.
− Thang điểm đánh giá kiến thức của mẹ bệnh nhi.
2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:
17
Tiến hành chọn cỡ mẫu theo công thức sau:
n = Z(1−α/2)
2
p(1−p)
d 2
Trong đó:
– n là cỡ mẫu dự kiến
– Giá trị ước tính p =0,5
– Sai số biến thiên ước lượng d=0,05 ;
– Sau khi thay số, n= 94 người ;
–
Phòng tránh các trường hợp sai số khi xảy ra nghiên cứu phải loại bỏ, chúng
tôi tiến hành đánh giá thêm 6 người cho mỗi đợt can thiệp.
2.2.5. Phương pháp đánh giá:
Đánh giá kiến thức.
Cho điểm dựa vào số câu trả lời đúng, mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm, tổng số
điểm là 15, sau đó chia 4 bậc:
+ Tốt: từ 13 – 15 điểm
+ Khá: từ 9 – 12 điểm
+ Trung bình: từ 6 – 8 điểm
+ Yếu: dưới 6 điểm
Đánh giá kỹ năng thực hành xịt thuốc cắt cơn và dự phòng.
+ Xịt thuốc đúng: Khi thực hiện đầy đủ chính xác cả 6 bước đối với bình xịt
không có bình đệm và có bình đệm.
+ Xịt không đúng: Khi thực hiện thiếu hoặc không chính xác bất kỳ bước nào.
2.3. Kiểm soát sai số:
Bộ câu hỏi được thiết kế cẩn thận như đã trình bày.
Tiến hành thu thập thử số liệu 10 trường hợp.
Tập huấn trước khi tiến hành thu thập số liệu.
2.4. Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được mã hóa và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1, phân tích bằng phần
mềm SPSS 16.0. Các test thống kê như χ2, test-T được áp dụng và tính toán để mô
18
tả các biến số và đo lường mối liên quan giữa các biến.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
− Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu.
− Chỉ phỏng vấn những đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu.
− Số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học, không sao
chép, không để lộ danh tính của đối tượng.
− Trong quá trình phỏng vấn các đối tượng có quyền từ chối bất cứ câu hỏi nào
mà họ không muốn trả lời, người nghiên cứu cũng không gây một áp lực nào
đòi hỏi hoặc cố gắng thuyết phục đối tượng để lấy thông tin và họ có thể dừng
cuộc phỏng vấn bất cứ khi nào họ muốn. Các đối tượng cũng có thể từ chối
ghi âm và yêu cầu chỉ cho ghi chép nếu họ muốn.
2.6. Tính khả thi của đề tài
Đề tài thực hiện với sự cho phép của Ban giám đốc, Khoa miễn dịch dị ứng Bệnh
viện Nhi trung ương.
Khoa miễn dịch dị ứng Bệnh viện Nhi trung ương là chuyên khoa đầu ngành về
nhi khoa của Việt Nam, Khoa có phòng đo chức năng hô hấp, có các bác sĩ có kinh
nghiệm trong việc chẩn đoán và điều trị hen, có số lượng bệnh nhân đến khám và
điều trị đông, trung bình một ngày có 10 – 15 bệnh nhân hen đến khám và điều trị.
19
Lưu đồ nghiên cứu
Các bà mẹ có con đến khám được chẩn đoán và điều trị hen
tại khoa Miễn dịch – Dị ứng Bệnh viện Nhi trung ương.
Phỏng vấn, quan sát kỹ năng xịt thuốc
– Tư vấn về bệnh hen
– Hướng dẫn xịt thuốc
Đánh giá lại sau khi các bà mẹ bệnh nhân tới khám lại
hoặc sau tham dự câu lạc bộ hen
