11808_Đánh giá tác dụng của Ropivacaine 0,1% phối hợp với Fentanyl 2MCG-ML gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ

3
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ROPIVACAINE 0,1%
PHỐI HỢP VỚI FENTANYL 2MCG/ML GÂY TÊ
NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ

Giảng viên hướng dẫn: TS. Lê Thiện Thái
Sinh viên thực hiện: Đoàn Thị Tuyết Mai
Mã sinh viên: B00034
Chuyên ngành: Điều dưỡng

Hà Nội – 2011

4
LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tôi đã nhận được sự giúp
đỡ tận tâm, nhiệt tình, sự động viên quý báu và sự hỗ trợ nhiều mặt từ các
thầy cô giáo, các phòng ban cũng như của gia đình và bạn bè. Nhân dịp bản
luận văn này hoàn thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

– Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Điều dưỡng Trường
Đại học Thăng Long.

– GS.TS. Phạm Minh Đức – Chủ nhiệm Bộ môn Điều dưỡng Trường
Đại học Thăng Long.

– Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh
viện Phụ sản Trung ương.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

– TS. Lê Thiện Thái

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các bạn bè, đồng nghiệp
những người đã giúp đỡ động viên tôi rất nhiều trong suốt quá trình hoàn
thành luận văn.

Tác giả
Đoàn Thị Tuyết Mai

5
ĐẶT VẤN ĐỀ

Giảm đau trong chuyển dạ đẻ là cần thiết và mang tính nhân văn. Gây
tê ngoài màng cứng là phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ có nhiều ưu
điểm so với các phương pháp khác. Tuy nhiên các thuốc tê đang sử dụng hiện
nay như Bupivacaine, Lidocaine có một số nhược điểm như: ức chế vận động
làm sản phụ khó đi lại, hạn chế sức rặn đẻ, ức chế hệ thần kinh giao cảm có
thể gây tụt huyết áp [7].
Ropivacaine là một thuốc tê mới có cấu tạo gần giống Bupivacaine,
nhưng ít ức chế vận động hơn Bupivacaine do có tác dụng chọn lọc hơn trên
thần kinh cảm giác. Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng. Ropivacaine ít gây
độc trên thần kinh và tim mạch hơn Bupivacaine [26].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về Ropivacaine phối hợp với
Fantanyl gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ, do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của Ropivacaine 0,1% phối
hợp với Fentanyl 2mcg/ml gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ”
nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau của Ropivacaine 0,1% phối hợp với
Fantanyl 2mcg/ml gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

6
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử của kỹ thuật gây tê NMC và giảm đau trong sản khoa

Phương pháp gây tê NMC trong sản khoa đã được thực hiện năm 1090
bởi Stockel trong khi dùng Procaine cho cuộc đẻ với thành công là 80% và
ông đã kết luận rằng “Kỹ thuật gây tê NMC đã đem đến cho chúng ta một sự
an toàn không thể chối cãi được”. Với sự ra đời của Procaine đã đánh dấu một
sự đổi mới về kỹ thuật [1].
Vào năm 1931 giáo sư Achille Mario Digliotti người Italia miêu tả kỹ
thuật thích hợp của gây tê NMC phân đoạn vùng thắt lưng [3], [22]. Ông đã
dựa trên sự mất sức cản khi chọc mũi kim vào khoang NMC. Kỹ thuật này
được công bố trên báo ngoại khoa Mỹ vào năm 1933 và ông cũng đưa ra
những chi tiết rõ ràng về giải phẫu và sinh lý có thể chắc chắn đi vào vùng
thắt lưng.
Ở Mỹ, sau Hess và Odom, Harger, Ress và Abajian, Hingston và
Southwourth năm 1941 tiếp tục gây tê đuôi ngựa liên tục trong sản khoa cho
chuyển dạ và lấy thai ra [3].
Năm 1942 Lidocaine đã làm một bước tiến mới trong lĩnh vực dược lý
mang lại một sự an toàn và khả năng sử dụng nó.
Năm 1943 Hingson và Edward đã sử dụng loại kim dễ uốn đem lại một
ý nghĩa của việc gây tê liên tục.
Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu tê NMC thắt lưng liên tục
bằng cách đưa một Catheter vào khoang NMC qua kim chọc tuỷ cho phép
thời gian gây tê không hạn chế. Sau đó Hingson và Southwourth sử dụng các
Catheter bằng chất dẻo có khả năng tốt cho kỹ thuật gây tê NMC [3], [22].

7
Vào năm 1954 giáo sư Philippine Bromage đã công bố tập sách “Spinal
epidural Analgesia”. Ông đã nhấn mạnh tầm qan trọng của các yếu tố ảnh
hưởng đến tê NMC [6], [7]. Cùng năm 1954 Hingson đã luồn ống thông
(catheter) qua kim Tuohy vào khoang NMC để kéo dài thời gian giảm đau và
đặc biệt các nghiên cứu của Bromage [6], [7] về sự lan toả của giảm đau
và vị trí tác dụng của GTNMC đã làm cho kỹ thuật này được sử dụng rộng
rãi hơn. Trong những năm 1960 kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong
sản khoa để giảm đau trong đẻ và sau mổ ở Canada, Mỹ, Úc và New
Zealand [7].
Vào thời kỳ đó ở Việt Nam đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật này, Trương
Công Trung 1963 và sau đó là Nguyễn Ngọc Độ 1980 [3]. Năm 1984 Lê Thị
Mẫu Đơn, Lê Kim Hà đã GTNMC bằng Lidocain với Fentanyl có hiệu quả
tốt. Chu Mạnh Khoa và cộng sự GTNMC bằng Morphin để giảm đau sau mổ
lồng ngực [3] nhưng hầu như không có báo cáo gì về sự áp dụng của GTNMC
trong sản khoa.
Ở Việt Nam khoảng 15 năm gần đây GTNMC để giảm đau sản khoa
(trong mổ đẻ và trong đẻ) đã được áp dụng tại một số cơ sở sản khoa lớn.
Hiện nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi cho các sản phụ thường có
chỉ định đẻ thường.
1.2. Giải phẫu, sinh lý liên quan đến GTNMC trên mẹ và con
1.2.1. Giải phẫu [9], [10], [22], [24] 1.2.1.1. Ống sống
Ống sống là cột trụ của toàn thân bao gồm 32-33 đốt sống gồm:
– 7 đốt sống cổ ký hiệu là C
– 12 đốt sống ngực và lưng ký hiệu là D

8
– 5 đốt sống thắt lưng ký hiệu là L
– 5 đốt sống cùng ký hiệu là S
– 3-4 đốt sống cùng cụt ký hiệu là SC.
Được xếp chồng lên nhau và được giữ bởi các dây chằng, đĩa đệm tạo
thành cột sống. Cột sống có hình chữ S điều này có liên quan rất lớn đếngây
tê mà Alfred E. Barker (người Anh) từ những năm 1906 – 1907 đã nhận ra
tầm quan trọng của những đoạn cong này và áp lực âm tính ở ống sống tạo ra
sức hút làm tiêu chuẩn cho phương pháp gây tê ở NMC [22], [23], [25].
– Đoạn ngực lưng cong ra phía trước: Đoạn này gai sau dài, xếp chồng
khít lên nhau như ngói lợp, ít di động, khe khớp hẹp, khoang NMC hẹp cho
nên chọc kim gây tê khó khăn.
– Đoạn lưng, thắt lưng: là đoạn cong ra trước và di động, gai sau ngắn,
khe khớp rộng, khoang NMC rộng cho nên dễ tìm mốc chọc kim qua khớp,
đưa thuốc vào khoang NMC dễ dàng, đoạn này áp dụng vào gây tê vùng cột
sống rất tốt.
– Đoạn cùng cụt: là đoạn cong ra sau và di động. Nhưng các khe khớp
dính liền với nhau thành một khối gọi là xương cùng, mỗi đốt sống xương
cùng có 2 lỗ cùng để cho rễ thần kinh chui qua.
Ở phụ nữ có thai xương cùng cụt bị đẩy ra sau tối đa nên làm hẹp các
khe khớp gây chèn ép các rễ thần kinh vì vậy gây đau cho sản phụ, cột sống
phía trên cũng bị uốn cong quá mức nhất là ở đoạn lưng thắt lưng vào những
tháng cuối cho nên khoảng gai sống ở đoạn lưng thắt lưng bị hẹp hơn.
Khoang NMC cũng bị chèn ép hẹp lại cho nên khi gây tê khó chọc hơn và dễ
vào tuỷ sống hơn.
Các dây chằng cột sống giãn do thay đổi nội tiết và do sự vặn vẹo của
một số sản phụ ở giai đoạn chuyển dạ cho nên có thể làm tổn thương dây

9
chằng, đĩa đệm, làm tổn thương rễ thần kinh vì vậy dễ gây đau vùng lưng thắt
lưng và khi gây tê thì dễ làm tổn thương các rễ thần kinh ở đây.
Cột sống thay đổi tối đa ở cuối kỳ thai nghén, sự gù dẫn đến sự lồi tối
đa ở L4 và sự ưỡn bù trừ tư thế nằm ngửa ở đoạn ngực 6 (D6).
1.2.1.2. Đặc điểm giải phẫu của khoang NMC [15], [16], [17] Khoang NMC được hình dung là một khoang nằm giữa hai ống lồng
vào nhau mà ống ngoài: đó là ống xương sống.
Ống trong: đó là màng cứng bao quanh ống tuỷ.
Khoang NMC là một khoang kín, phía trên đính vào lỗ chẩm nên
không thông thương với đại não, phía dưới khoang NMC tận cùng ở đốt cùng
2 (S2) trong khi tuỷ sống tận cùng ở đốt thắt lưng 2 (L2).
Chiều dày của khoang thay đổi tuỳ từng nơi, chiều dày tăng dần từ trên
xuống dưới, ở cổ dày 2-3mm tăng dần đến thắt lựng có độ dày 8-10mm [6].
Khoảng cách từ da đến khoang NMC cũng không nhất định, khoảng
ngắn nhất là 2,8cm và sâu nhất là 5,2cm. Như vậy khoảng cách rất chênh lệch
nên cũng không thể dựa vào khoảng cách này để xác định vào khoang NMC
hay không.
Dung tích của khoang NMC cũng thay đổi từ 50ml – 90ml, bình thường
thì màng áp sát vào màng xương nhưng hai màng không dính vào nhau và tạo
nên một khoang ảo nên khoang NMC có áp lực âm, rõ nhất lúc ngồi.
Hai màng chỉ dính vào nhau trong viêm nhiễm như viêm màng não, lao
cột sống hay trong phẫu thuật tuỷ sống.
Áp lực của khoang NMC không thay đổi khi ho, nhưng chịu ảnh hưởng
của thở sâu => lợi dụng đặc tính này để xác định khi vào được khoang đem
lại kết quả tốt của gây tê và hạn chế được thất bại.

10
Trong khoang NMC chứa một tổ chức mỡ lỏng lẻo trong đó có đám rối
tĩnh mạch, bạch mạch, các rễ thần kinh tuỷ sống được bao bọc bởi lớp vỏ
cứng đi theo dây thần kinh gai sống đến gần chỗ thoát ra khỏi ống liên hợp thì
vỏ cứng được thay bằng vỏ thần kinh và ở đây màng cứng bao bọc lấy dây
thần kinh nên khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC thuốc tê rất dễ thấm vào các
dây thần kinh này.
1.2.2. Sinh lý [2], [5], [20], [26] Có những vấn đề cần phải nhận thấy là:
1.2.1.1. Khoảng cách tử cung và cột sống thu hẹp lại ở người nằm
ngửa, tử cung sẽ ép các tĩnh mạch, động mạch và nhất là tĩnh mạch chủ dưới
sẽ dẫn đến sự chậm tuần hoàn biểu hiện:
– Chậm mạch đùi
– Hạ huyết áp và giảm máu tĩnh mạch về tim. Theo Wright có thể đến 30%.
1.2.2.2. Gây tê vùng, làm hạ huyết áp do tác dụng thuốc tê trên tuần
hoàn chung và do liệt giao cảm.
Một trong những biện pháp ngăn ngừa hạ huyết áp và trong mọi trường
hợp không làm nặng thêm là đẩy khối tử cung về bên trái để giải phóng tĩnh
mạch chủ. Kennedy và cộng sự nhận thấy rằng 93% hạ huyết áp do tư thế
nằm ngửa (do tử cung đè ép) có thể chữa được bởi các thủ thuật này.
1.3. Giải phẫu, sinh lý thời kỳ có thai
1.3.1. Các giai đoạn chuyển dạ [2], [5] Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai nhi và rau thai được
đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo [4].

11
Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra sau một thời gian thai nghén từ
38 tuần (259 ngày) đến 42 tuần (288 ngày) lúc đó thai nhi đã trưởng thành và
có khả năng sống độc lập ngoài tử cung.
Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ đẻ: Trong quá trình của cuộc chuyển
dạ đẻ người ta chia làm 3 giai đoạn, mà thời gian của mỗi giai đoạn dài, ngắn
khác nhau [2], [5].
– Giai đoạn xoá, mở CTC (giai đoạn 1): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ
đến khi CTC mở hết. Đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ đẻ. Giai
đoạn này là kết quả của sự co bóp của tử cung mà thời gian trung bình kéo dài
15 giờ bao gồm:
+ Pha tiềm tàng (giai đoạn 1a): Từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC
mở 3cm, thời gian 8 giờ.
+ Pha tích cực (giai đoạn 1b): Từ lúc CTC mở 4cm cho đến 10 cm
(CTC mở hết) thời gian 7 giờ.
+ Sức mạnh của cơn co tử cung
+ Sự co bóp của cơ thành bụng
– Giai đoạn sổ rau (giai đoạn 3): Bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi
rau bong xuống và sổ ra ngoài cùng với màng rau, thời gian 15-30 phút.
1.3.2. Thay đổi sinh lý khi có thai ở sản phụ [2], [5] – Sản phụ dễ bị tụt huyết áp khi nằm ngửa do hội chứng chèn ép tĩnh
mạch chủ dưới, nếu không chú ý sẽ bị tụt huyết áp nặng phối hợp với tụt
huyết áp khi gây tê.
– Thay đổi trong hệ thống tim mạch: khối lượng máu tăng hơn 30%,
cung lượng tim tăng 30-40%, đặc biệt khối lượng máu mẹ mỗi lần tử cung co

12
bóp tăng từ 300-500ml. Huyết áp dao động ảnh hưởng đến kỹ thuật vô vảm và
hồi sức.
– Thay đổi về huyết học ở sản phụ: Các yếu tố đông máu tăng, hồng cầu
giảm, hematocrit tăng dễ gây tắc mạch máu.
– Thay đổi về hô hấp: Thể tích không thay đổi đáng kể do cơ hoành bị
đẩy lên cao, lồng ngực sản phụ dãn theo chiều trước sau nên ảnh hưởng tới
thông khí.
– Thay đổi hệ thống tiêu hoá: Dạ dày bị đẩy lên cao và nằm ngang, tăng
tiết acid, giảm trương lực cơ vòng phía dưới thực quản nên dễ gây hội chứng
trào ngược khi dịch dạ dày > 30ml và pH < 2,5. - Thay đổi ở thận: Aldosterol tăng ở người có thai nên làm tăng sức lọc qua cầu thận. - Tụt huyết áp do hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới. - Glucose qua rau tăng nên gây tăng đường huyết của thai, làm tăng tiết insulin ở thai nhi nên khi sổ trẻ sơ sinh dễ bị hạ đường máu. 1.4. Các phương pháp giảm đau trong đẻ [22] 1.4.1. Phương pháp châm cứu: là phương pháp đơn giản vô hại cho cả mẹ và thai, nhưng hiệu quả chưa cao. 1.4.2. Phương pháp gây tê tại chỗ và vùng 1.4.2.1. Giảm đau tại chỗ: Dùng Novocaine hoặc Cylocaine tiêm tại chỗ để giảm đạu cho một thời gian ngắn. Phương pháp này chỉ có thể áp dụng trong các thủ thuật nhanh chóng mà không thể áp dụng trong suốt quá trình chuyển dạ. 1.4.2.2. Gây tê xung quanh cổ tử cung: Phương pháp này ít kết quả, nên hiện nay không được sử dụng. 13 1.4.2.3. Gây tê thần kinh thẹn trong: Phương pháp này thường được áp dụng khi làm Forceps, khâu rách tầng sinh môn phức tạp, tức là chỉ áp dụng sau đẻ. 1.4.2.4. Gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng GTTS là tiêm thuốc tê vào nước não tuỷ nên thuốc tê ngấm trực tiếp vào rễ thần kinh tuỷ sống, cả rễ trước (vận động) và rễ sau (cảm giác và hạch giao cảm) gây tình trạng “cắt ngang tuỷ sinh lý” ở vùng tiêm và vì vậy cùng lúc bệnh nhân vừa mất cảm giác,vừa mất vận động. Việc điều chỉnh tê cao hay thấp là do tỷ trọng của thuốc tê so với tỷ trọng của dịch não tuỷ và do thay đổi tư thế đầu cao hay đầu thấp của bệnh nhân mà quyết định có nhiều loại thuốc được nghiên cứu và áp dụng để GTTS. Đầu tiên là cocain, tiếp theo là lidocain, marcain [7], [16], [25]. GTNMC là tiêm thuốc tê vào khoang màng cứng mà khoang này được giới hạn bởi ống xương sống và màng cứng. Do vậy thuốc tê không vào nước não tuỷ được. GTNMC làm mất một phần trương lực cơ, nó cũng phong bế thầnkinh giao cảm, ức chế thần kinh cảm giác như GTTS nên Weese đã nói “GTNMC chẳng qua cũng là một hình thức như GTTS nhưng khác nhau về mức độ tê”. Điều này không hoàn toàn đúng như người ta đã thấy GTNMC trách được nhiều nhược điểm mà GTTS thường gặp và nhất là khi đã có một số kinh nghiệm trong kỹ thuật gây tê, hiểu được dược lý của các thuốc tê, hiểu được giảy phẫu và sinh lý của khoang NMC thì càng ngày gây tê NMC càng giữ được một vị trí quan trọng trong các phương pháp vô cảm giải phẫu và điều trị [16]. Mặt khác trong GTNMC thì thuốc tê tác dụng đến rễ thần kinh nơi có xuất phát từ màng cứng đi ra qua lỗ liên hợp và thân rễ sau ngấm thuốc nhiều 14 hơn rễ trước (do vị trí đâm kim ở phía sau) nên bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, liệt hạch giao cảm trong khi chỉ bại 2 chi mà không liệt hoàn toàn [16]. Từ những ưu điểm của GTNMC so với GTTS như vật mà ngày nay người ta sử dụng GTNMC như một phương pháp tối ưu nhất để làm giảm đau trong đẻ. 1.4.3. Gây mê toàn thân. Phương pháp này chỉ thích hợp trong phẫu thuật chung, có thể áp dụng cho mổ lấy thai, trong chuyển dạ đẻ thời gian thường kéo dài sẽ ảnh hưởng đến thai và người mẹ không thể đẻ thường được. 1.5. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng trong giảm đau trong đẻ [21], [25] 1.5.1. Chuẩn bị sản phụ trước gây tê. - Cũng như những gây mê hay gây tê khác, trước khi làm gây tê NMC chúng ta phải khám và chuẩn bị bệnh nhân. - Sau khi có dấu hiệu chuyển dạ thực sự (được xác định khi cơn co tử cung có tần số 3 trở lên, cổ tử cung xoá hết ở người đẻ con so và mở được từ 2cm ở người đẻ con rạ. Cơn co tử cung tăng dần về cường độ và tần số, cổ tử cung tiến triển hơn). Sản phụ được tiến hành GTNMC. - Bộ dụng cụ GTNMC: + 1 bộ chọc NMC + Thuốc: cylocain (gây tê tại chỗ) Marcain (thuốc tê) Fentanyl (thuốc giảm đau gây ngủ) Dịch truyền (glucose 5%, natriclorua 0,9%). 15 1.5.2. Những yếu tố cần hoàn thiện cho gây tê NMC - Oxy: để hỗ trợ hô hấp thêm cho sản phụ, thường cho sản phụ thở oxy qua sonde với liều lượng 5 lít/phút. - Truyền dịch: nhằm chống giãn mạch, tụt huyết áp ức chế hạch giao cảm -> Sau khi gây tê nên truyền nhanh khoảng 1000ml dịch vào tĩnh mạch
thì sẽ duy trì và ổn định được huyết áp trong quá trình gây tê và chuyển dạ đẻ
mà không sợ tụt huyết áp.
1.5.3. Những theo dõi trong quá trình gây tê.
– Tình hình tim mạch: mạch chậm sau 5 phút gây tê là dấu hiệu bình
thường, mạch chậm trong 1-2 giờ sau đó trở lại bình thường, không được để
mạch chậm ≤ 40 lần/phút [14].
– Huyết áp: huyết áp có thể hơi tụt một chút nhưng trung bình chỉ
xuống 10-20 mmHg, không bao giờ để huyết áp tụt xuống 70 mmHg và kéo
dài. Khi cần thiết phải truyền dịch nhanh hơn và tiêm Ephedrine vào tĩnh
mạch [14].
– Tê: cảm giác đau mất trước tiên rồi đến cảm giác đụng chạm  nóng
lạnh  cảm giác sâu và cuối cùng đến vận động (bại hoặc liệt chi nhẹ).Khi
hết tê thì cảm giác phục hồi nhưng đi theo chiều ngược lại [13].
– Về sản khoa: tiến triển của cổ tử cung, tần số cơn co, cường độ cơn
co, tim thai… tốt nhất là mắc Monitoring sản khoa để theo dõi.
1.5.4. Đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ.
Để đánh giá khả năng đáp ứng của trẻ khi mới ra đời đối với cuộc sống
ngoài tử cung, người ta dựa theo bảng điểm Apgar (1953) [8].

16
BẢNG ĐIỂM APGAR
Điểm
Chỉ số
0
1
2
Nhịp tim
Không có, rời rạc
< 100 lần/phút > 100 lần/phút
Nhịp thở
Không thở, ngáp
Chậm, thở rên
Khóc to
Trương lực cơ
Không có
Giảm nhẹ
Bình thường
Phản xạ
Không cử động
Ít cử động
Cử động tốt
Màu sắc da
Trắng tái
Tím đầu chi
Hồng hào

< 4 điểm: ngạt nặng 4-5 điểm: ngạt trung bình 6-7: điểm: ngạt nhẹ 8-10 điểm: bình thường Trong 5 chỉ số của bảng điểm Apgar thì chỉ số nhịp tim là quan trọng nhất. Bảng điểm Apgar đánh giá hệ thống tình trạng đứa trẻ vào phút thứ nhất của cuộc đời và vào phút thứ 5 sau đẻ. Trong một số trường hợp để theo dõi sự tiến triển của tình trạng đứa trẻ người ta đánh giá lại vào phút thứ 10 và tuỳ thuộc vào tình trạng đó mà 10 phút đánh giá lại một lần. 1.6. Ưu điểm, nhược điểm của gây tê NMC 1.6.1. Ưu điểm [22], [25] - Giảm cảm giác đau trong chuyển dạ đẻ có tác dụng: + Điều hoà cơn co tử cung trong chuyển dạ + Làm cổ tử cung mở tốt nên rút ngắn thời gian chuyển dạ. 17 - Trong các thủ thuật sản khoa như Forceps, Ventouse, nội xoay thai, cắt nới và khâu tầng sinh môn…. Thì làm cho sản phụ không đau khi tham gia thủ thuật. - Trong mổ lấy thai: + Sản phụ hoàn toàn không đau, tỉnh trong mổ + Không ảnh hưởng gì đến hô hấp thai nhi, không làm trẻ bị mê do thuốc mê qua rau thai nhất là khi thai nhi thiếu tháng, tim thai suy sẵn. + Tốt trên sản phụ có nhiễm độc thai nghén, bệnh tim, phổi, gan, thận… phối hợp kèm theo mà phải mổ lấy thai. + Tử cung co hồi tốt làm giảm chảy máu rõ rệt, giảm tỷ lệ đờ tử cung sau mổ so với gây mê toàn thân. + Tránh được nôn, trào ngược của sản phụ nếu phải gây mê + Giúp cho việc chăm sóc sau mổ của mẹ và con đơn giản và thuận lợi hơn. 1.6.2. Nhược điểm [22], [25] - Trong gây tê NMC thường có hạ huyết áp tư thế do tác dụng của thuốc tê, tuy nhiên có thể phòng và hạn chế bằng cách: + Cho sản phụ nằm tuyệt đối không đi lại. + Đặt đường truyền tĩnh mạch + Dự phòng sau gây tê bằng Ephedrine - Kỹ thuật chọc kim tỉ mỉ, thận trọng và đòi hỏi chính xác. 18 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Tất cả các sản phụ chuyển dạ đẻ có thai đủ tháng, có chỉ định theo dõi đẻ đường dưới có chỉ định gây tê ngoài bào cứng. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Các thai phụ chuyển dạ đẻ nhưng: - Có sẹo mổ cũ ở thân tử cung (mổ lấy thai, mổ bóc nhau xơ…) - Hai tử cung, tử cung hai buồng - Ngôi thai (ngôi ngang, ngôi thẳng trước, ngôi trán, ngôi mặt cằm sau) - Thai to ≥ 3600 gam - Khung chậu hẹp. Các thai phụ chuyển dạ đẻ nhưng có các bệnh nội ngoại khoa nặng, các bệnh về máu, các bệnh cột sống. - Gây tê NMC thất bại, bệnh nhân cần phải dùng giảm đau khác. 2.2. Phương pháp nghiên cứu * Cỡ mẫu nghiên cứu - 60 sản phụ nghiên cứu tác dụng của giảm đau ngoài bao cứng nói chung trong chuyển dạ đẻ. - 60 sản phụ được chia làm 2 nhóm, mỗi nhóm 30 sản phụ do bốc thăm ngẫu nhiên. 19 - Nhóm R: Sử dụng Ropivacaine 0,1% phối hợp với Fentanyl 2mcy/ml gây tê ngoài màng cứng. - Nhóm B: Sử dụng Bupivacaine 0,1% phối hợp với Fautunyl 2mcy/ml 2.3. Tiến hành nghiên cứu - Truyền tĩnh mạch 200-300ml dung dịch Riuger lactat trước khi gây tên NMC - Bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc ngồi đầu cúi, xác định khoang NMC bằng kỹ thuật mất sức cản Catheter được luồn 4-5cm vào khoang NMC. Liều test là 2ml Lidocain 2% có Adrenalin 1/200.000. Sau khi chờ 2 phút, tiêm dung dịch thuốc tê đã pha 5-7ml cho đến khi bệnh nhân đỡ đau sau đó tiêm 5-7ml nhắc lại khi bệnh nhân bắt đầu đau lại. 2.4. Thu thập thông tin - Họ tên sản phụ, tuổi, nghề nghiệp - Địa chỉ liên lạc (điện thoại) - Tiền sử - Tiền sử sản khoa - Bệnh phụ khoa - Bệnh nội khoa ngoại - Khám khi vào viện - Toàn thân - Chiều cao, cân nặng - Da, niêm mạc - Phù - Huyết áp, mạch 20 - Khám sản khoa - Cao tử cung - Ước trọng lượng thai - Tim thai - Ngôi thai - CCTC: Tần số, cường độ. - Độ mở CTC - Tình trạng ối - Cận lâm sàng: - Công thức máu - Protein niệu - Siêu âm - Montoring: cơn co, tim thai - Thời gian xuất hiện giảm đau - Thời gian đau lại - Một số tác dụng phụ: đau đầu, buồn nôn, nôn, rên, đau lưng, bí tiểu tiện, mức độ ức chế vận động (0, 1, 2, 3). - Cách thức đẻ - Lý do can thiệp - Vô cảm để khâu tầng sinh môn - Vô cảm để kiểm soát tử cung - Sơ sinh: Giới Trọng lượng 21 Chỉ số Apgar - Sự hài lòng của sản phụ 2.5. Phương pháp xử lý số liệu - Số liệu được xử lý trên máy tính bằng chương trình EPIINFO 6.0 và các test thống kê. 22 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của thai phụ Bảng 3.1 Đặc điểm chung của thai phụ Nhóm Ropivacaine với Fantanyl Nhóm Bupivacaine với Fantanyl Tuổi thai phụ (năm) 27,4  3,5 (tuổi) 28,5  4,1 Chiều cao thai phụ (cm) 157,1  3,9 (cm) 156,3  3,5 Cân nặng thai phụ (kg) 63,3  0,2 (kg) 61,3  1 Qua bảng 3.1 nhận thấy tuổi, cân nặng, chiều cao của các thai phụ nhóm sử dụng Ropivacaine phối hợp với Fantanyl là: 27,4  3,5 tuổi; 157,1cm; 63,3  0,2kg và tuổi, cân nặng chiều cao của các thai phụ nhóm sử dụng Bupivacaine phối hợp với Fantanyl là: 28,5  4,1 tuổi; 156,3  3,5cm; 61,3  1,1kg. 3.2. Số lần sinh của các thai phụ Bảng 3.2 Số lần sinh của các thai phụ Nhóm Ropivacaine với Fantanyl Nhóm Bupivacaine với Fantanyl Số thai phụ Tỷ lệ % Số thai phụ Tỷ lệ Con so 22 73,3% 21 70,0% Con rạ 8 26,7% 9 30,0% Tổng số 30 100% 30 100% Qua bảng 3.2 ta nhận thấy: - Số thai phụ sinh lần đầu (con so) ở nhóm sử dụng Ropivacaine để gây tê NMC là 73,3%; ở nhóm sử dụng Bupivacaine để gây tê NMC là 70,0% và ở cả 2 nhóm là 71,7%. 23 - Số thai phụ đẻ con dạ ở nhóm sử dụng Bupivacaine để gây tê NMC là 30%. 3.3. Đặc điểm của gây tê ngoài màng cứng. Bảng 3.3 Đặc điểm của gây tê ngoài màng cứng Nhóm Ropivacaine với Fantanyl (tối thiểu-tối đa) Nhóm Bupivacaine với Fantanyl (tối thiểu-tối đa) Thời gian khởi tê (phút) 8,5  2,7 (6 - 14) 9,2  3,1 (5 - 15) Tổng liều thuốc tê (ml) 21,4  4,5 (10 – 35) 9,3  5,1 (12 – 37) Thời gian từ lúc gây tê đến khi đẻ (giờ) 2,7  1,2 (1 - 6) 3,1  1,4 (10,8 – 5,5) Lượng dịch truyền 650  180 (300 – 1000) 720  200 (1250 – 1200) Qua bảng 3.3 cho thấy: - Thời gian khởi tê trung bình ở nhóm R là 8,5  2,7 phút, ở nhóm B là 9,2  3,1 phút. - Tổng liều thuốc trung bình ở nhóm R là 21,4  4,5ml, ở nhóm B là 19,3  5,1ml. - Từ lúc gây tê đến khi đẻ ở nhóm R là 2,7  1,2 giờ, ở nhóm B là 3,1  1,4 giờ. - Lượng dịch truyền trung bình ở nhóm R là 650  18 ml, ở nhóm B là 720  200 ml 24 3.4. Mức độ ức chế vận động Bảng 3.4: Mức độ ức chế vận động Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Nhóm Ropivacain với Fantanyl 28 (93,4%) 2 (6,6%) 0 0 Nhóm Bupivacainl với Fantanyl 26 (86,7%) 3 (10%) 1 (3,3%) Qua bảng 3.4 cho thấy: - Mức độ ức chế vận động ở nhóm R là 93,4% ở độ 0, 6,6% ở độ 1 - Mức độ ức chế vận động ở nhóm B là 86,7% ở độ 0, 10% ở độ 1, 3,3% ở độ 2 Sự khác biệt ức chế vận động ở 2 nhóm này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 3.5. Cách thức sinh. Bảng 3.5. Cách thức sinh Nhóm Ropivacaine với Fantanyl Nhóm Bupivacaine với Fantanyl Số lượng % Số lượng % Đẻ thường 25 83,4% 23 76,7% Can thiệp 1 3,3% 2 6,7 Mổ đẻ 4 13,3% 5 16,6% Tổng số 30 100% 30 100% 25 Qua bảng 3.5 cho thấy: - Tỷ lệ đẻ thường, can thiệp, mổ đẻ ở nhóm R là: 83,4%; 3,3%; 13,3% - Tỷ lệ đẻ thường, can thiệp, mổ đẻ ở nhóm B là: 76,7%; 6,7%; 16,6% 3.6. Lý do can thiệp Bảng 3.6. Lý do can thiệp Lý do Nhóm R Nhóm B Sinh can thiệp Mổ đẻ Sinh can thiệp Mổ đẻ Suy thai Rặn yếu Suy thai Đầu không lọt Suy thai Rặn yếu Suy thai Đầu không lọt Tần số 1 2 2 1 1 2 3 Tỷ lệ % 3,3% 6,6% 6,6% 3,3% 3,3% 6,6% 10% Qua bảng 3.6 cho thấy: - Ở nhóm R có 1 sản phụ sinh can thiệp do suy thai chiếm 3,3%, có 4 sản phụ sinh mổ, trong đó có 2 sản phụ sinh mổ do suy thai chiếm 6,6% và 2 sản phụ sinh mổ do đầu không lọt chiếm 6,6 % - Ở nhóm B có 2 sản phụ sinh can thiệp trong đó có 1 sản phụ sinh can thiêp do suy thai chiếm 3,3%, 1 sản phụ sinh can thiệp do rặn yếu chiếm 3,3%, có 5 sản phụ sinh mổ trong đó 2 sản phụ sinh mổ do suy thai chiếm 6,6% và 3 sản phụ sinh mổ do đầu không lọt chiếm 10% 26 3.7. Tác dụng không mong muốn Bảng 3.7. Tác dụng không mong muốn Nhóm R Nhóm B Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Nôn, buồn nôn 1 3,3% 2 6,6% Run 2 6,6 % 1 3,3 % Đau lưng 2 6,6 % 2 6,6% Qua bảng 3.7 cho thấy: - Nhóm R có 1 sản phụ buồn nôn, nôn chiếm 3,3%, 1 sản phụ run chiếm 6,6%; 1 sản phụ đau lưng chiếm 6,6% - Nhóm B có 2 sản phụ buồn nôn, nôn. Chiếm 6,6%, 1 sản phụ run chiếm 3,3%, 2 sản phụ đau lưng chiếm 6,6%. - Ở trong cả 2 nhóm không có sản phụ nào tụt huyết áp, đau đầu hay bí tiểu 3.8. Vô cảm để khâu tầng sinh môn Bảng 3.8. Vô cảm để khâu tầng sinh môn Nhóm R Nhóm B Tê tại chỗ Tiếp tục tê NMC Tê tại chỗ Tiếp tục tê NMC Số lượng 4 26 5 25 Tỷ lệ 13,3% 86,7% 16,7% 83,3% 27 Qua bảng 3.8 cho thấy: - Ở nhóm R có 86,7% số ca vẫn có tác dụng giảm đau để khâu tầng sinh môn, 13,3% số ca phải gây tê thêm tại chỗ để khâu tầng sinh môn - Ở nhóm B có 83,3% số ca vẫn có tác dụng giảm đau để khâu tầng sinh môn, 16,7% số ca phải gây tê thêm tại chỗ để khâu tầng sinh môn 3.9. Vô cảm đề mổ lấy thai Bảng 3.9. Vô cảm để mổ lấy thai Nhóm R Nhóm B Thêm thuốc khác Tiếp tục tê NMC Thêm thuốc khác Tiếp tục tê NMC Số lượng 9 21 7 23 Tỷ lệ 30% 70% 23,3% 76,7% Qua bảng 3.9 cho thấy: - Nhóm R có 70% số ca tiếp tục gây tê NMC để mổ lấy thai, 30% số ca phải thêm các thuốc khác mới có tác dụng giảm đau đẻ mổ lấy thai 3.10. Chỉ số apgar phút thứ nhất và thứ năm Bảng 3.10. Chỉ số apgar phút thứ nhất và phút thứ năm Nhóm R Nhóm B Apgar 1’ – 5’ < 7 điểm  7 điểm < 7 điểm  7 điểm Số lượng 1 29 1 29 Tỷ lệ 3,3% 96,7% 3,3% 96,7%