BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP
HƢỚNG DẪN VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
SINH THIẾT KIM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ
TẠI KHOA NGOẠI VÚ – BỆNH VIỆN K
Sinh viên thực hiện : NGÔ THỊ PHƢƠNG
MSV
: B00188
Chuyên ngành
: Điều dƣỡng
Hà nội, 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP
HƢỚNG DẪN VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
SINH THIẾT KIM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ
TẠI KHOA NGOẠI VÚ – BỆNH VIỆN K
Ngƣời HDKH
: Ths. PHẠM HỒNG KHOA
Sinh viên thực hiện : NGÔ THỊ PHƢƠNG
MSV
: B00188
Chuyên ngành
: Điều dƣỡng
Hà nội, 2012
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa điều dưỡng trường
ĐHTL đã tạo điều kiện cho chúng tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
chuyên đề.
Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người
thầy Thạc sỹ Phạm Hồng Khoa đã hướng dẫn tôi. Cho dù công việc rất bận rộn
nhưng đã dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và cung cấp tài liệu,
những kiến thức quý báu, giúp cho tôi thực hiện chuyên đề này.
Với lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo
sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm
khoá luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành
chuyên đề này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa ngoại vú
– Bệnh viện K đã tạo điều kiện giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu
chuyên đề này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp và bạn bè của tôi
đã cổ vũ, động viên, ủng hộ trong thời gian viết chuyên đề.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới công lao sinh thành, dưỡng dục của
cha, mẹ. Tôi cũng xin giành sự biết ơn sâu sắc tới chồng và những người thân trong
gia đình, đã dành cho tôi tình yêu thương vô bờ bến, để tôi có điều kiện học tập và
trưởng thành như ngày hôm nay.
Hà nội, ngày 30 tháng 11 năm 2012
Học viên
Ngô Thị Phương
PHỤ LỤC ẢNH
Hình 1.1: Cấu tạo tuyến vú ……………………………………………………………………………..
2
Hình 1.2: Bộ dụng cụ sinh thiết kim …………………………………………………………………
9
Hình 1.3: Bệnh phẩm sinh thiết………………………………………………………………………
10
Hình 2.1: Thay băng cho bệnh nhân ……………………………………………………………….
21
Một số hình ảnh làm sinh thiết kim cho bệnh nhân …………………………………………..
23
MỤC LỤC
Đặt vấn đề
…………………………………………………………………………………………………….
1
1. Tổng quan
…………………………………………………………………………………………………
2
1.1. Giải phẫu tuyến vú
…………………………………………………………………………
2
1.1.1. Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành ………………………………….
2
1.1.2. Sinh lý tuyến vú …………………………………………………………………….
4
1.1.3. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ ………………………………………………….
4
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh ung thư vú
…………………..
6
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
…………………………………………………………………
6
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………….
7
1.3. Phương pháp sinh thiết kim
……………………………………………………………
.8
1.3.1. Lịch sử
…………………………………………………………………………………
.8
1.3.2. Quy trình kỹ thuật ………………………………………………………………….
8
2. Hƣớng dẫn, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sinh thiết kim để chẩn đoán
ung thƣ vú ……………………………………………………………………………………………..
11
2.1. Hướng dẫn bệnh nhân làm sinh thiết kim………………………………………..
11
2.2. Vai trò của chăm sóc và theo dõi……………………………………………………
13
2.3. Quy trình kỹ thuật
………………………………………………………………………..
13
2.3.1. Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân trước khi làm sinh thiết kim ………
13
2.3.2. Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau khi làm sinh thiết kim
………….
17
Kết luận ……………………………………………………………………………………………………..
30
Tài liệu tham khảo
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới. Tỷ lệ
mắc ung thư vú ngày càng gia tăng do các yếu tố về môi trường, di truyền, chế độ
ăn và nội tiết… Theo ghi nhận của Ung thư Năm châu, cuối những năm 1990 ước
tính trên thế giới có trên 300.000 phụ nữ tử vong vì căn bệnh này, trong đó 174.100
từ các nước phát triển và 139.500 từ các nước đang phát triển, đưa ung thư vú trở
thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các ung thư ở phụ nữ [8].
Việc chẩn đoán ung thư vú dựa vào bộ ba: lâm sàng, chụp vú và tế bào vẫn
được áp dụng một cách rộng rãi, tuy nhiên xét nghiệm giải phẫu bệnh vẫn là “tiêu
chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định căn bệnh này. Khi một trong ba yếu tố trên nghi
ngờ, thì việc sinh thiết u để làm xét nghiệm mô bệnh học là bắt buộc, để chẩn đoán
tổn thương này là ác hay lành tính để từ đó có chiến lược điều trị thích hợp.
Nhờ có chiến lược khám sàng lọc và phát hiện sớm ung thư vú, nhờ có các
chương trình truyền thông, nhờ có sự tiến bộ và khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết
ngày càng sâu sắc về căn bệnh này, tỷ lệ phát hiện sớm ung thư vú ngày càng tăng,
thậm chí các tổn thương còn chưa sờ thấy. Để chắc chắn là ung thư vú, đặc biệt ở
giai đoạn sớm, khi mà tổn thương trên lâm sàng còn khó xác định thì xét nghiệm
giải phẫu bệnh đóng vai trò quyết định dựa trên bệnh phẩm sinh thiết tổn thương.
Sinh thiết kim trong chẩn đoán ung thư vú đã được áp dụng trên thế giới vào
những năm 1980, tại Việt Nam đã được áp dụng và triển khai ở một số trung tâm.
Theo tác giả Nguyễn Đình Giang [2006] phương pháp này có độ nhạy 98%, độ đặc
hiệu 100%[8].
Sinh thiết kim trong ung thư vú là một thủ thuật ngoại khoa, cần phải được
giải thích thật kỹ để có sự hợp tác tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân, đảm bảo an
toàn, không xảy ra các tai biến. Để thủ thuật sinh thiết kim được tốt thì việc hướng
dẫn, giải thích,chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau khi làm sinh thiết kim là rất
quan trọng. Người điều dưỡng phải luôn theo dõi, chăm sóc cho bệnh nhân trong
quá trình làm thủ thuật để tránh những tai biến có thể xảy ra cho bệnh nhân. Vì vậy,
chúng tôi viết chuyên đề này với hai nội dung chính:
1. Hướng dẫn bệnh nhân trước khi thực hiện thủ thuật sinh thiết kim.
2. Chăm sóc bệnh nhân sau làm thủ thuật sinh thiết kim để chẩn đoán và
điều trị ung thư vú tại khoa Ngoại vú – Bệnh viện K.
2
1. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu – sinh lý tuyến vú
1.1.1.Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trƣởng thành
Hình 1.1: Cấu tạo tuyến vú
Tuyến vú nữ giới khi trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2- 6 theo trục
dọc và giữa bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang. Kích thước trung
bình vú là 10- 12cm, dày 5- 7cm ở vùng trung tâm. Cấu trúc vú gồm 3 thành phần:
da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm. Phần
mô tuyến được chia thành 15- 20 phân thùy, tất cả đều tập trung về núm vú. Sữa từ
các thùy sẽ được đổ vào các ống góp có ở mỗi thùy, đường kính khoảng 2mm, rồi
3
tới các xoang chứa sữa dưới quầng vú có đường kính từ 5- 8cm. Có tất cả khoảng 5-
10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú [8].
Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tận trong
nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú.
Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông tuyến bã và các tuyến mồ hôi.
Núm vú nằm ở khoang liên sườn 4, có chứa các tận cùng thần kinh giao cảm. Ngoài
ra còn có các tuyến bã và tuyến bán hủy nhưng không có các nang lông. Quầng vú
có hình tròn, màu sẫm, đường kính từ 1,5- 6,0cm. Các củ Morgagni nằm ở rìa
quầng vú, được nâng cao lên do miệng các ống tuyến Montgomery. Các tuyến
Montgomery là những tuyến bã lớn, có khả năng tiết sữa, nó là dạng trung gian giữa
tuyến mồ hôi và tuyến sữa [5].
Vú được cấp máu chủ yếu từ các động mạch và tĩnh mạch:
– Động mạch vú ngoài được tách từ động mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát
bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho các nhánh: nhánh nuôi dưỡng mặt
ngoài vú; nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực; nhánh tiếp nối với động
mạch vú trong.
– Động mạch vú trong được tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần còn
lại của vú. Động mạch vú trong đi từ trên xuống dưới đến liên sườn II tách ra
2 nhánh: nhánh xuyên chính chi phối trên trong tuyến vú; nhánh phụ tuyến
vú.
– Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú
trong và tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnh
mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vào
tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng vai.
Nửa ngoài của vú bị chi phối bởi nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối
cổ nông. Nửa trong của vú bị chi phối bởi các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II,
III, IV, V, VI.
Đám rối bạch huyết dưới biểu mô hoặc đám rối bạch huyết nách của vú hòa vào
hệ bạch huyết dưới biểu mô của toàn bộ bề mặt cơ thể. Các mạch bạch huyết không
có van này sẽ nối với các mạch bạch huyết dưới da và hợp với đám rối dưới quầng
vú Sappey [5],[8].
4
1.1.2. Sinh lý tuyến vú
Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của Hormon
Estrogen và Progesrone, hai Hormon này kích thích sự phát triển tuyến vú và lớp
mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con. Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú
và mô đệm của vú, khiến vú nở nang. Kết hợp với thụ thể Progesterone, sự phát
triển của tuyến vú càng đầy đủ. Progesterone làm phát triển các ống dẫn sữa, cộng
đồng với Estrogen, làm phát triển toàn diện tuyến vú.
Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên – buồng trứng, phụ thuộc vào tình
trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú được điều hòa bởi hoocmon vùng
dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng. Các Hormon ER, FSH, LH quyết định hình thái
chức năng tuyến vú.
Thụ thể nội tiết đối với Estrogen và Progesterone và một số yếu tố tăng
trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hóa mô miễn dịch.
Tuyến vú nằm trong mô mỡ, mô liên kết trên cơ ngực lớn, trải từ xương sườn
III đến xương sườn VII.Từ ngoài vào trong gồm có da, tuyến sữa, lớp mỡ sau vú.
Lớp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú ở đầu vú có nhiều tế bào sắc tố tạo
nên quầng vú có mầu sẫm. Ở quanh núm vú có những tuyến bì lồi dưới da thành
những củ Morgagni. Có các cơ bám da ngực nâng đỡ tạo nên hình dáng vú ở phụ
nữ trưởng thành có hình khối tháp. Lớp mỡ dưới da thay đổi tùy theo thân người,
tuổi tác. Ống dẫn sữa lớn được bao phủ bởi biểu mô lát tầng, lớp biểu mô này nối
với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn. Trong màng đáy ống dẫn có các tế bào
hình sợi nhỏ chuyển dạng tế bào cơ biểu mô. Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy giống
mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫn sữa. Các mô này
biến đổi theo từng thời kỳ hoạt động của tuyến vú. Ngoại trừ lúc có thai, cho con
bú, phần lớn cấu trúc của tuyến là mô sợi và mỡ [5], [6], [8].
1.1.3. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
– Dịch tễ học
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên thế giới cũng như ở
Việt Nam. Trong những năm trở lại đây tỷ lệ mắc ung thư vú ngày càng tăng.
Tỷ lệ mắc ung thư vú có khoảng dao động lớn giữa các nước. Bệnh có tỷ lệ
mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu và thấp
5
nhất ở châu Á. Một số nước châu Á có xu hướng tăng nhanh như Nhật Bản và
Singapore, nơi có lối sống phương Tây hóa và đặc biệt là chế độ ăn đóng vai trò
quan trọng trong sự phát triển ung thư vú. Tại Việt Nam, theo ghi nhận Ung thư Hà
nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh trong các năm người ta ước tính tỷ lệ
mắc ung thư vú chuẩn theo tuổi năm 2003 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các
loại ung thư ở nữ giới.
Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 30, sau độ tuổi
này, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách nhanh chóng. Ở Mỹ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
tăng từ 25/100.000 dân ở độ tuổi 30 – 34 lên đến 200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45 –
49.
Ước tính trung bình cứ 8 phụ nữ Mỹ thì có 1 người mắc ung thư vú. Tại Pháp
tỷ lệ này là 1/10. Tỷ lệ chết do ung thư vú tăng lên theo tỷ lệ mắc.
Tuy nhiên ở một số nước phát triển mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng
nhưng tỷ lệ chết vẫn giữ được ở mức độ ổn định nhờ nhận thức của người bệnh, nhờ
vào các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt được trong
điều trị, đặc biệt là điều trị hệ thống [5], [7], [8].
– Các yếu tố nguy cơ
+ Tuổi
Nguy cơ mắc ung thư vú tăng lên theo tuổi. Tuổi càng lớn thì nguy cơ mắc ung
thư vú càng cao. Hiếm gặp bệnh nhân ung thư vú ở độ tuổi 20 – 30, ở độ tuổi từ 45 –
49 tỷ lệ mắc ung thư vú cao.
+ Yếu tố gia đình
Những người có mẹ, chị em gái, con gái mắc bệnh ung thư vú thì nguy cơ mắc
bệnh cao hơn. Phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước tuổi 40, nguy cơ phát triển ung thư
vú tăng gấp 2 lần so với phụ nữ không có mẹ bị ung thư vú. Mãn kinh sau tuổi 55,
có kinh trước tuổi 12, sinh con đầu lòng sau tuổi 30 hay không có con cũng có nguy
cơ mắc ung thư vú. Những phụ nữ ung thư vú có liên quan đến tiền sử gia đình
thường có xu hướng trẻ hơn và có tỷ lệ mắc ung thư vú 2 bên cao hơn.
+ Yếu tố nội tiết
Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệ thống ống, làm
tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích sinh các tế bào chưa biệt hóa. Nồng độ
6
Estrogen nội sinh ở những phụ nữ bị ung thư vú cao hơn so với những người không
bị ung thư vú. Nguy cơ cao với người có kinh sớm, mãn kinh muộn, không có thai
hoặc có thai lần đầu sau 35 tuổi. Các yếu tố nội tiết ngoại lai như viên tránh thai,
điều trị nội tiết bằng nội tiết thay thế cũng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của
ung thư.
+ Chế độ dinh dưỡng
Ăn thức ăn nhiều mỡ, uống nhiều rượu có thể làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh
ung thư vú. Uống rượu quá nhiều và kéo dài sẽ làm cản trở việc chuyển hóa
Estrogen tại gan, gây hậu quả làm tăng nồng độ Estrogen trong máu. Ngược lại, chế
độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc và hoa quả có thể ngăn chặn nguy cơ này.
+ Các yếu tố môi trường
Khi tiếp xúc với những bức xạ ion hóa làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú
với mối liên quan giữa liều lượng, hậu quả, tuổi tiếp xúc đặc biệt là tuổi thanh niên
[5], [7], [8].
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh ung thƣ vú
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng.
– Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư vú là có
khối u. Ung thư vú giai đoạn sớm triệu chứng rất nghèo nàn. Thường chỉ thấy có
khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới không rõ
ràng. Ở giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn lan rộng thì di động dễ dàng. Giai đoạn
cuối u đã xâm lấn lan rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì di động hạn chế thậm
chí không di động.
– Thay đổi da trên vị trí u: thay đổi da do ung thư vú có một số biểu hiện như
dính da, co rút da. Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện. Dính da là một thể đặc
trưng trong lâm sàng quan trọng để chẩn đoán ung thư vú. Khối u xâm lấn ra ngoài
da gây sần da cam, gây vỡ loét chảy máu.
– Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh.
Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số trường hợp
ung thư vú gây loét núm vú.
7
– Chảy dịch đầu vú: ung thư vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có
thể là dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu.
– Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát hiện
trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau, dính vào
tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Đôi khi hạch nách sưng to là triệu chứng
đầu tiên phát hiện ung thư vú.
– Đau vùng vú: thường ung thư vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có
thể bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên.
– Biểu hiện ung thư vú giai đoạn cuối: ung thư vú giai đoạn cuối tại chỗ có
thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn
thành ngực gây đau nhiều. Có thể di căn hạch nách, hạch thượng đòn, xương, não,
phổi, gan gây gầy sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt…[8].
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
– Chẩn đoán tế bào học: tế bào học được làm từ những tổn thương loét ở vú
hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú.
– Chụp X – quang tuyến vú: là phương tiện cho phép khám phá tổn thương
mà khám lâm sàng không thấy được. Giúp cho chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những
tổn thương ác tính.
– Chụp X – quang tuyến sữa: được sử dụng trong trường hợp chảy dịch đầu
vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u.
– Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn
thương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các phim chụp từ nhiều
phía khác nhau.
– Sinh thiết bằng kim hút chân không: là một phương pháp mới, gây tổn
thương tối thiểu so với phương pháp sinh thiết mở.
– Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: là một phương pháp kinh điển và cho tới
nay vẫn là một phương pháp đơn giản, thuận tiện và lợi ích nhất. Đảm bảo cho chất
lượng chẩn đoán mô bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ở những nơi có cơ sở ngoại
khoa.
8
– Sinh thiết mở: vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung thư vú.
– Sinh thiết mở kết hợp chụp X – quang định vị bằng kim dây.
– Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang với
những tổn thương đặc của vú.
– Các xét nghiệm đánh giá bilan
+ Chụp phổi: phát hiện tổn thương di căn ở phổi.
+ Siêu âm gan: tìm tổn thương ở gan.
+ Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
+ Chất chỉ điểm khối u CA 15- 3: có giá trị theo dõi và tiên lượng.
+ Các xét nghiệm khác: để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả năng chịu
đựng các phương pháp điều trị [6], [8].
1.3. Phƣơng pháp sinh thiết kim
1.3.1. Lịch sử
Tại các nước phát triển, sinh thiết kim được áp dụng rộng rãi vào những năm
1980 và đánh dấu một giai đoạn mới trong chẩn đoán ung thư vú. Năm 1984
Sylverstein MJ báo cáo kết quả của sinh thiết kim trên 146 bệnh nhân cho kết quả
với độ nhạy 80%, không có dương tính giả. Tỷ lệ âm tính giả thay đổi qua các tác
giả từ 1,6 đến 19%.
Những ưu điểm của sinh thiết kim trong chẩn đoán đã nhanh chóng được
khai thác và không ngừng cải tiến: từ kim sinh thiết sử dụng bằng tay đến các loại
kim được gài trong các dụng sinh thiết chuẩn bị bằng lò xo hoặc các loại thiết bị hỗ
trợ sinh thiết bằng hút chân không. Bên cạnh đó các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh cũng được áp dụng rộng rãi để hưỡng dẫn cho sinh thiết kim trong chẩn đoán
các tổn thương không sờ thấy như siêu âm, chụp vú, CT scan, cộng hưởng từ… Cho
đến hiện nay phương pháp đã đạt đến độ nhạy 97% – 99%, độ đặc hiệu 99% – 100%
[6], [8].
1.3.2. Quy trình kỹ thuật
– Dụng cụ
9
Hình 1.2: Bộ dụng cụ sinh thiết kim
Súng sinh thiết: do hãng Bard sản xuất, súng là một hình khối hộp chữ nhật,
kích thước 3x3x9cm. Súng có 3 nấc: nấc nghỉ (sau khi đã bấm bệnh phẩm); nấc lấy
bệnh phẩm (lên cò lần 1 để bộc lộ phần rãnh chứa bệnh phẩm của kim sinh thiết);
nấc chuẩn bị bấm (nén kim sinh thiết vào 1 lò xo). Trên súng còn 1 chốt an toàn và
một khóa điều chỉnh độ đâm sâu của kim sinh thiết.
Kim sinh thiết: thiết bị đồng bộ của hãng Bard. Cỡ nòng 14 Gauge, chiều dài 15cm.
Các trang thiết bị phụ trợ: lưỡi dao mổ, dụng cụ khâu da (kim, chỉ, kẹp phẫu tích,
kìm kẹp kim…), bông, băng, cồn, gạc, bơm tiêm, thuốc tê…
– Kỹ thuật
+ Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên giường hoặc bàn thủ thuật.
+ Tiến hành các động tác vô khuẩn.
+ Lắp kim vào súng, đưa về vị trí chuẩn bị bấm.
+ Gây tê tại chỗ bằng 2ml Novocain 1%.
+ Rạch da trực tiếp ở vùng da trên u.
+ Đưa kim qua vết rạch vào đến bề mặt u. Lưu ý không để cho đầu mũi kim
10
hướng thẳng góc vào cơ ngực.
+ Gạt chốt an toàn và bấm cò.
+ Rút kim, tiến hành các động tác cầm máu nếu cần.
Yêu cầu bệnh phẩm: có tổ chức u, mảnh sinh thiết có độ dài tối thiểu 1cm, lấy
tối thiểu 3 mảnh.
Hình 1.3: Bệnh phẩm sinh thiết
– Biến chứng của thủ thuật:
+ Nhiễm khuẩn: được xác định khi tại vị trí sinh thiết có biểu hiện viêm tấy,
làm mủ, chảy dịch, loét…
+ Chảy máu: Theo tác giả Nguyễn Đình Giang chảy máu được đánh giá theo
các mức độ sau:
Độ 1: rỉ máu tại vị trí rạch da, cầm máu trong vòng 3 phút sau khi kết thúc
thủ thuật.
Độ 2: chảy máu qua vị trí sinh thiết, đòi hỏi phải hỗ trợ cầm máu bằng chèn
gạc từ 3 phút trở lên, không gây tụ máu lan rộng.
Độ 3: chảy máu gây tụ máu lan rộng ở tuyến vú hoặc trong mổ phát hiện tụ
máu ở cơ ngực do sinh thiết kim [8].
2. HƢỚNG DẪN, THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SINH THIẾT
11
KIM ĐỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ
2.1.Hƣớng dẫn bệnh nhân làm sinh thiết kim
Sinh thiết kim là một thủ thuật chỉ cần gây tê tại chỗ. Trước, trong và sau khi
làm thủ thuật bệnh nhân tỉnh táo nên thường hoang mang, lo lắng. Diến biến tâm lý
của bệnh nhân là rất quan trọng khi có chỉ định làm thủ thuật. Nếu bệnh nhân quá lo
lắng, sợ hãi hay chưa hiểu hết về thủ thuật được làm sẽ cản trở quá trình thực hiện
thủ thuật, vì thế mà thủ thuật khó có thể thực hiện thành công được. Chính vì vậy,
người điều dưỡng phải luôn động viên, an ủi, giải thích cho bệnh nhân hiểu thủ
thuât sắp làm để họ yên tâm và cùng hợp tác.
2.1.1. Trước khi làm thủ thuật:
– Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Giải thích cho bệnh nhân về thủ thuật sắp làm, giá trị của nó trong chẩn đoán
và điều trị.
+ Giải thích các nguy cơ, rủi ro có thể xảy ra do sợ hãi, do chảy máu, do đau, do
dùng thuốc: Mức độ nhẹ như chóng mặt, hoa mắt, buồn nôn…. Mức độ vừa như
đau đầu, thấy khó thở nhẹ…. Mức độ nặng như khó thở, trụy mạch…
+ Động viên, an ủi bệnh nhân
+ Cho bệnh nhân rõ về thời gian biết kết quả giải phẫu bệnh lý.
+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp
+ Kiểm tra hồ sơ bệnh án (xem các kết quả xét nghiệm cơ bản đã đầy đủ chưa,
cam kết đồng ý làm thủ thuật…).
+ Ghi phiếu chăm sóc.
– Chuẩn bị dụng cụ:
+ Toan lỗ vô khuẩn
+ Súng, kim sinh thiết
+ Bơm kim tiêm, lưỡi dao, cán dao, găng tay vô khuẩn.
+ Thuốc tê
+ Dung dịch sát khuẩn
+ Gạc vô trùng
+ Băng dính, keo cắt băng.
12
– Chuẩn bị thầy thuốc:
+ Thầy thuốc chuyên khoa, chuyên ngành về phẫu thuật ung thư vú.
+ Điều dưỡng phụ giúp.
+ Rửa tay.
+ Đội mũ, đeo khẩu trang.
– Chuẩn bị phòng sinh thiết:
+ Đủ ánh sáng
+ Tủ thuốc cấp cứu.
+ Mass ôxy
+ Giường nằm.
2.1.2. Trong và sau khi làm thủ thuật:
– Luôn theo dõi diễn biến tâm lý của bệnh nhân.
– Nói chuyện với bệnh nhân trong quá trình làm thủ thuật để họ quên đi nỗi sợ
hãi, lo lắng.
– Theo dõi các phản ứng và tác dụng phụ xảy ra:
+ Thuốc tê: dị ứng, phản ứng, shock phản vệ.
+ Đau, choáng: cao huyết áp, trụy mạch…
+ Chảy máu (mức độ nhẹ, vừa, nặng)
– Thời gian theo dõi và nằm lại phòng sinh thiết kim khoảng 15 phút. Bệnh
nhân ổn định trở về phòng điều trị.
– Sau khi làm xong thủ thuật bệnh nhân phải đợi 5 – 7 ngày mới có kết quả.
Trong thời gian chờ đợi bệnh nhân không khỏi lo lắng về bệnh tật. Nên người điều
dưỡng phải động viên bệnh nhân luôn lạc quan, tin tưởng vào các y bác sỹ, khuyến
khích bệnh nhân tham gia câu lạc bộ ung thư tại bệnh viện để bệnh nhân có thêm
kiến thức về bệnh và bớt lo lắng.
– Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi chảy máu: dặn bệnh nhân nếu thấy máu thấm
nhiều ra ngoài băng thì báo ngay cho nhân viên y tế để xử trí.
– Hướng dẫn bệnh nhân cách vệ sinh thân thể không để nước vào vết thương
tránh làm nhiễm trùng.
– Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc đầy đủ.
13
– Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi các triệu chứng bất thường như hoa mắt,
chóng mặt, buồn nôn, tình trạng chảy máu…báo ngay với nhân viên y tế để được xử
trí kịp thời.
2.2.Vai trò của chăm sóc và theo dõi.
Việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau khi làm thủ thuật
sinh thiết kim rất cần thiết và quan trọng. Điều dưỡng phải luôn theo dõi:
– Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
– Thể trạng: chiều cao, cân nặng.
– Các xét nghiệm cơ bản .
– Tâm lý của bệnh nhân.
2.3. Quy trình điều dƣỡng
2.3.1. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân trƣớc khi làm thủ thuật sinh thiết kim
Người điều dưỡng cần giải thích rõ sự cần thiết phải làm thủ thuật và động viên
bệnh nhân yên tâm làm thủ thuật.
– Nhận định
Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm
sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe)
+ Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào
viện…
+ Hỏi bệnh
+ Lý do vào viện.
+ Tiền sử bệnh.
+ Bệnh sử.
+ Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ.
+ Khám lâm sàng.
+ Cận lâm sàng:
Xét nghiệm sinh hóa, huyết học.
X quang: chụp phổi, chụp vú.
Siêu âm: ổ bụng, vú.
+ Chẩn đoán y khoa: chẩn đoán chuyên khoa.
14
+ Toàn trạng:
Tri giác (BN tỉnh hay lơ mơ): dựa vào bảng điểm Glasgow
Da, niêm mạc (hồng, nhợt…)
Dấu hiệu sinh tồn (Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp)
Thể trạng ( béo, gầy, trung bình): Dựa vào chỉ số BMI
Tâm lý người bệnh.
+ Tại chỗ:
Kích thước,vị trí khối u
Khối u có từ bao giờ
Khối u có chảy máu, chảy dịch, có vỡ loét ?
Bệnh nhân đã điều trị ở đâu?
+ Tuần hoàn:
Máu: Có đủ hay thiếu
Huyết áp đo được cao hay thấp?
Nhịp tim? Tần số? Có rối loạn nhịp?…
Mạch?
Nghe tim, điện tâm đồ.
+ Hô hấp:
Tấn số thở/phút? Kiểu thở
Có bị khó thở không?
Rì rào phế nang.
+ Tiêu hóa:
Bệnh nhân có ăn được không? Ăn nhiều hay ăn ít? Có ngon miệng không?
Có gầy sút không?
Đại tiểu tiện có bình thường không?
+ Sinh dục, tiết niệu:
Có bị viêm nhiễm cơ quan sinh dục?
Có bị các bệnh khác kèm theo?
Đi tiểu có bình thường? Số lượng, tinh chất, màu sắc của nước tiểu.
+ Nội tiết:
15
Có mắc các bệnh nội tiết như đái tháo đường, basedow…?
+ Cơ xương khớp: có đau mỏi cơ, khớp?
+ Hệ da: có mẩn ngứa, mụn nhọt, có loét…?
+ Các vấn đề khác:
Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân..?
Bệnh nhân và người nhà đã được cung cấp thông tin đầy đủ về bệnh tật, về
phương pháp điều trị.
Bệnh nhân đồng ý làm thủ thuật và viết cam kết.
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án:
Chẩn đoán y khoa
Các xét nghiệm cơ bản ( nằm trong giới hạn bình thường hay bất thường)
– Chẩn đoán điều dƣỡng:
Một số chẩn đoán có thế gặp ở bệnh nhân trước khi làm sinh thiết kim:
+ Lo lắng liên quan đến bệnh ung thư vú mà mình bị mắc.
Kết quả mong đợi: Bệnh nhân được tư vần đầy đủ về bệnh khi vào viện.
+ Tâm lý sợ hãi, căng thẳng liên quan đến thủ thuật.
Kết quả mong đợi: Bệnh nhân bớt sợ hãi, căng thẳng sau khi được động viên
và giải thích rõ về thủ thuật sắp làm.
+ Chưa hiểu hết về thủ thuật sinh thiết kim liên quan đến chưa được tư vấn,
giải thích rõ ràng, đầy đủ.
Kết quả mong đợi: Bệnh nhân được tư vấn, giải thích đầy đủ và hiểu biết rõ
giá trị của thủ thuật sắp làm.
+ Mất ngủ liên quan đến lo lắng, môi trường bệnh viện.
Kết quả mong đợi: Bệnh nhân ngủ ngon, khoảng 5-6h trong đêm.
+ Dinh dưỡng thiếu hụt liên quan đến lo lắng, chế độ ăn trong bệnh viện.
Kết quả mong đợi: Bệnh nhân có chế độ ăn đủ dinh dưỡng.
– Lập kế hoạch chăm sóc:
Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác
định nhu cầu cần thiết của người bệnh, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề
16
xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước, vấn đề nào thực hiện sau tùy từng
trường hợp cụ thể.
+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về thủ thuật sắp làm.
+ Theo dõi:
Dấu hiệu sinh tồn 2 lần sáng, chiều và khi cần (mạch, nhiệt độ, huyết áp,
nhịp thở).
Diễn biến tâm lý.
Đau: đau có tăng lên không.
Các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra như chảy máu (nếu vỡ loét), đau đầu,
choáng do sợ hãi…
+ Can thiệp y lệnh:
Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống (nếu có).
Thay băng vết thương (nếu khối u đã vỡ loét)
Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học…
+ Chăm sóc cơ bản:
Đảm bảo về dinh dưỡng.
Đảm bảo về vệ sinh.
Chăm sóc vết thương (nếu vết thương loét, có mơ….).
+ Giáo dục sức khỏe:
Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân hiểu về bệnh ung thư vú.
Giải thích rõ vai trò và sự cần thiết của thủ thuật sinh thiết kim.
– Thực hiện kế hoạch.
+ Chăm sóc:
Tâm lý người bệnh.
Động viên, giải thích cho bệnh nhân, cho bệnh nhân viết giấy cam đoan làm
thủ thủ thuật.
Vệ sinh, thay băng vết thương (nếu vết thương loét, có mủ…)
Thay quần áo sạch cho bệnh nhân.
+ Theo dõi:
17
Dấu hiệu sinh tồn
Diễn biến tâm lý.
+ Nếu bệnh nhân ổn định về tâm lý cũng như các xét nghiệm thì tiến hành làm thủ thuật.
– Lƣợng giá: cần ghi thời gian, ngày giờ.
+ Dấu hiệu sinh tồn ổn định.
+ Bệnh nhân được giải thích, hướng dẫn về thủ thuật được làm.
+ Tình trạng bệnh nhân ổn định.
2.3.2. Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau khi làm sinh thiết kim.
Bệnh nhân sau khi làm sinh thiết kim thường lo lắng về bệnh tật và kết quả
sinh thiết kim, nên người điều dưỡng phải luôn theo dõi sát tâm lý của họ. Đồng
thời phải theo dõi chảy máu, tình trạng đau của bệnh nhân và các phản ứng phụ của
thuốc gây tê tại chỗ gây ra.
– Nhận định:
+ Toàn trạng:
Tri giác: bệnh nhân có tỉnh táo không
Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
Thể trạng: chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.
+ Các hệ thông cơ quan:
Tuần hoàn: huyết áp cao hay thấp, nhịp tim, tần số, có rối loạn nhịp.
Hô hấp: tần số thở / phút, kiểu thở, có khó thở không.
Tiêu hóa: bụng mềm hay chướng, rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau bụng,
nôn, buồn nôn….
Thần kinh: bệnh nhân còn lo lắng, căng thẳng không.
Tiết niệu, sinh dục: bệnh nhân tiểu tiện có bình thường không.
Hệ da: có mẩn ngứa không.
Cơ xương khớp: bệnh nhân có đi lại bình thường không
+ Các vấn đề khác:
Vệ sinh: người bệnh có vệ sinh cá nhân sạch sẽ không.
Sự hiểu biết về bệnh tật: bệnh nhân và người nhà có được cung cấp đầy
18
đủ thông tin về thủ thuật và phương pháp điều trị không.
– Chẩn đoán điều dƣỡng:
Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân sau làm sinh thiết kim:
+ Tâm lý lo lắng liên quan đến chưa được tư vấn đầy đủ về bệnh.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân và người nhà được tư vấn đầy đủ về bệnh .
+ Chảy máu liên quan đến vấn đề sinh thiết kim.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân bị chảy máu không đáng kể.
+ Đau liên quan đến hậu quả sau khi làm thủ thuật.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân bớt đau.
+ Ngủ ít liên quan đến môi trường bệnh viện.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân ngủ được, ngon giấc.
+ Dinh dưỡng thiếu hụt liên quan đến chế biến thức ăn không hợp khẩu vị.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân được ăn đúng và đủ chất dinh dưỡng.
+ Nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến chưa được chăm sóc đúng.
Kết quả mong đợi: không xảy ra tình trạng nhiễm trùng.
– Lập kế hoạch chăm sóc:
Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác
định nhu cầu cần thiết của người bệnh. Từ đó lập kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất
vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước, vấn đề nào thực hiện sau.
+ Theo dõi: Tùy theo diễn biến sau sinh thiết kim mà bệnh nhân được chăm
sóc theo chế độ hộ lý cấp I, II hay III.
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp 6h/lần.
Tình trạng chảy máu.
Tình trạng đau.
Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc tê, các dấu hiệu bất thường
có thể xảy ra.
+ Can thiệp y lệnh:
Thuốc (theo hồ sơ).
Thay băng hàng ngày: 1 lần/ngày.
19
+ Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân:
Ăn đủ chất dinh dưỡng, ăn nhiều rau xanh, hoa quả tươi.
Không dùng các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá….
+ Đảm bảo vệ sinh:
Vệ sinh răng miệng ngày 2 lần sáng, tối.
Vệ sinh thân thể ngày 1 lần.
Thay quần áo sạch 2 ngày/lần.
+ Giáo dục sức khỏe:
Cung cấp đầy đủ thông tin và giải thích cho bệnh nhân và người nhà
bệnh nhân hiểu biết đầy đủ về bệnh ung thư vú.
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà sự cần thiết và giá trị của thủ
thuật sinh thiết kim.
Hướng dẫn bệnh nhân người nhà bệnh nhân chế độ ăn uống, luyện
tập.
Khám định kỳ theo giấy hẹn của bác sĩ.
– Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần
được thực hiện theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc trong vòng 48h đến 72h.
+ Các hoạt động theo dõi:
Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số
cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời.
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp (ghi phiếu theo dõi), báo bác sĩ ngay nếu có bất
thường.
Người điều dưỡng phải nhận định về tinh thần của người bệnh.
Theo dõi có chảy máu không, vết thương có nề đỏ. Nếu thấy băng thấm máu
phải báo bác sĩ ngay để xử trí kịp thời.
Theo dõi những dấu hiệu bất thường của bệnh nhân. Dặn bệnh nhân nếu thấy
trong người có gì bất thường như hoa mắt, chóng mặt…. phải báo ngay với
nhân viên y tế.
20
+ Can thiệp y lệnh:
Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp
thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Vừa thực hiện thuốc vừa phải theo dõi
các tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra với bệnh nhân.
Thực hiện các xét nghiệm theo y lệnh, đồng thời theo dõi các kết quả xét
nghiệm để báo ngay với bác sĩ.
+ Thay băng cho bệnh nhân:
Thực hiện thay băng cho bệnh nhân cần đảm bảo vô khuẩn và an toàn.
Nguyên tắc thay băng:
Đảm bảo vô khuẩn về dụng cụ và tay điều dưỡng.
Không làm tổn thương thêm.
Thay băng vết thương vô khuẩn trước, nhiễm khuẩn sau.
Che kín vết thương.
Mục đích của thay băng:
Che chở vết thương tránh bội nhiễm, va chạm từ bên ngoài.
Giữ cho vết thương sạch.
Cầm máu vết thương.
Hạn chế phần nào sự cử động tại nơi có vết thương.
Cung cấp và duy trì môi trường ẩm cho mô vết thương.
Yêu cầu khi thay băng:
Đảm bảo vô khuẩn, thực hiện đúng kỹ thuật thay băng.
Mỗi một bộ dụng cụ thay băng chỉ dùng cho một bệnh nhân.
Rửa vết thương đúng nguyên tắc từ trong ra ngoài.
Thay băng vết thương vô trùng trước, vết thương sạch, nhiễm trùng sau.
Sát khuẩn da xung quanh vết thương rộng từ 3 – 5cm.
Gạc phải che phủ hết vết thương và xung quanh 3 – 5 cm.
Thuốc giảm đau phải dùng 20 phút trước khi thay băng.
Thời gian bộc lộ vết thương càng ngắn càng tốt.[10]
Kỹ thuật tiến hành:
