10226_Kết quả chăm sóc người bệnh nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu – Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị ứng thuốc là một biến chứng rất hay gặp trong quá trình điều trị,
biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú với những tổn thƣơng ở da, niêm mạc
và cả ở các cơ quan nội tạng. Mọi loại thuốc đều có thề gây dị ứng nhƣng gặp
nhiều hơn cả là các thuốc kháng sinh, thuốc an thần, thuốc chống động kinh,
thuốc nam và thậm chí cả các thuốc chống dị ứng [1].

Hội chứng (HC) Lyell, còn gọi là “hoại tử thƣợng bì nhiễm độc” (Toxic
Epidermal Necrolysis, TEN) hay “ly thƣợng bì hoại tử tối cấp”, là một thể dị
ứng thuốc nặng, đƣợc Lyell mô tả lần đầu tiên vào năm 1956 [1], [2]. Biểu
hiện lâm sàng ở da là tình trạng hoại tử lan tỏa lớp thƣợng bì, kèm theo HC
nhiễm độc kết hợp với tình trạng rối loại nƣớc điện giải và tổn thƣơng các
tạng, nhất là gan, thận. Mặc dù HC Lyell chỉ chiếm khoảng 1,5% các thể dị
ứng thuốc [8] nhƣng có tỷ lệ tử vong cao [5], [15]; nguyên nhân chủ yếu là do
nhiễm khuẩn nhiễm độc, rối loạn nƣớc điện giải và suy đa tạng [17], [24].
Việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực sẽ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh và
làm giảm các biến chứng xấu.

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về dị ứng
thuốc nhƣ đỏ da toàn thân do thuốc, HC Stevens – Johson… nhƣng nghiên
cứu về HC Lyell còn hạn chế. Vì vậy, đề tài “Kết quả chăm sóc ngƣời bệnh
nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu – Dị ứng Bệnh
viện Trung ƣơng Quân đội 108” đƣợc tiến hành nhằm các mục tiêu sau:

1. Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng Lyell tại
Khoa Da liễu – Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng
01/2010 đến tháng 10/2013.

2. Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh mắc HC Lyell tại khoa Da
liễu – Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dị ứng thuốc
1.1.1. Sơ lược về lịch sử

Từ thế kỷ thứ II, Patholemey đã mô tả những trƣờng hợp có phản ứng
bất thƣờng sau khi dùng thuốc [2].

Năm 1906, bác sỹ Nhi khoa ngƣời Áo, Clemens Von Pirquet dùng
thuật ngữ “dị ứng” để giải thích những biểu hiện của bệnh huyết thanh. Ông
cũng là ngƣời đầu tiên phân loại dị ứng tức thì và dị ứng muộn.

Năm 1929, Fleming phát minh ra Penicillin. Sau đó một loạt các kháng
sinh khác ra đời. Từ đó cũng xuất hiện những trƣờng hợp dị ứng thuốc kháng sinh.

Năm 1975, Tổ chức nghiên cứu Y học quốc tế đã tổ chức hội nghị
chuyên đề đầu tiên về tăng cảm ứng thuốc tại Liego với những công trình của
Hội nghị dƣới tên gọi “dị ứng thuốc”.

Các thông báo về dị ứng thuốc ngày càng nhiều, nguyên nhân chủ yếu
là những trƣờng hợp dị ứng do các thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm không
steroid (Nsaids), huyết thanh, vaccin, vitamin… Dị ứng thuốc ngày càng trở
thành vấn đề thời sự của Y học hiện đại.
1.1.2. Cơ chế dị ứng thuốc

Theo cơ chế miễn dịch của Gell và Combs, các phản ứng dị ứng thuốc
đƣợc chia làm 4 type: I, II, III và IV. Trên lâm sàng, ranh giới giữa các type
không phải lúc nào cũng rõ ràng [1], [2] ,[16].
1.1.2.1. Phản ứng dị ứng loại hình I

Phản ứng dị ứng loại hình I thuộc loại phản ứng tức thì, ở ngƣời đã mẫn
cảm với kháng nguyên sẽ hình thành kháng thể IgE gắn lên bề mặt của tế bào
Mastocyte và ái kiềm. Khi kháng nguyên đột nhập cơ thể lần hai sẽ kết hợp
với kháng thể IgE trên bề mặt các tế bào Mastocyte, bạch cầu ái kiềm gây vỡ
và giải phóng Histamin, Serotonin vào máu gây phản ứng tức thì.
1.1.2.2. Phản ứng dị ứng loại hình II
3

Kháng thể tham gia phản ứng này là những kháng thể IgG, IgM phản
ứng với kháng nguyên hoặc bán kháng nguyên (hapten) trên bề mặt hồng cầu,
bạch cầu, tiểu cầu có sự tham gia của bổ thể làm cho các tế bào trên bị tan rã
hoặc thay đổi cấu trúc; gây xuất huyết, giảm tiểu cầu hoặc bạch cầu. Liên quan
đến các biểu hiện dị ứng nhƣ xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán.
1.1.2.3. Phản ứng dị ứng loại hình III

Kháng thể lƣu hành IgG, IgM kết hợp với kháng nguyên có sự tham gia
của bổ thể tạo nên phức hợp kết tủa trong thành mạch máu nhỏ gây tắc nghẽn,
thiếu máu và hoại tử tổ chức. Liên quan đến các bệnh nhƣ bệnh huyết thanh,
sốt do thuốc.
1.1.2.4. Phản ứng dị ứng loại hình IV

Là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, liên quan đến tế bào T.
các kháng nguyên sau khi vào cơ thể đƣợc các đại thực bào trình diện và làm
hoạt hóa các tế bào Lympho T trở thành tế bào nhớ (có ký ức kháng nguyên).
Khi kháng nguyên vào cơ thể lần hai, tế bào Lympho có ký ức kháng nguyên
sẽ chuyển thành tế bào Lympho non, sản xuất ra các lymphokin gây giãn
mạch, phù, tăng sinh tế bào, di tản bạch cầu tạo ra đáp ứng viêm da.

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm da tiếp xúc, hồng ban đa dạng,
hồng ban cố định nhiễm sắc, HC Stevens – Johnson, HC Lyell …

Cần phân biệt dị ứng thuốc do cơ chế miễn dịch với các biểu hiện mẫn
cảm của cơ thể với thuốc không có sự tham gia của các tế bào miễn dịch nhƣ
hiện tƣợng đặc ứng gây ra do thuốc trực tiếp gây giải phóng Histamin ở các tế
bào Maktocyte hoặc tế bào đa nhân trung tính, ái toan và một số tác dụng phụ
khác của thuốc nhƣ buồn nôn, nôn, đau đầu, rối loạn tiêu hóa.
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc

Phần lớn thuốc là những hapten, khi vào cơ thể kết hợp với protein
trong huyết thanh tạo thành kháng nguyên hoàn chỉnh có khả năng kích thích
quá trình miễn dịch. Hình thái lâm sàng của dị ứng thuốc phong phú và đa
dạng. Thƣờng gặp một số thể lâm sàng sau đây [2], [10].
4
1.1.3.1. Sốc phản vệ

Sốc phản vệ tai biến dị ứng cấp tính nghiêm trọng nhất, xảy ra vởi tốc độ
rất nhanh, từ vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Khởi đầu
bệnh nhân (BN) thấy bồn chồn, hoảng hốt, sau đó xuất hiện nhanh các các triệu
chứng tim mach, hô hấp, tiêu hóa, da nhƣ mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp, khó
thở, ngứa ran khắp ngƣời, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ. Thể tối
cấp BN hôn mê, ngạt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút.
1.1.3.2. Mày đay

Mày đay là một thể hay gặp của dị ứng thuốc. Sau khi dùng thuốc, BN
có cảm giác nóng bừng, ngứa nhiều và xuất hiện những sẩn phù màu hồng
hoặc đỏ nhạt, đƣờng kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độ
chắc, tròn, hoặc bầu dục, xuất hiện và mất đi nhanh. Có thể kèm theo khó thở,
đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn hoặc nôn, sốt cao.
1.1.3.3. Phù Quincke

Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, thƣờng xuất hiện sau khi
dùng thuốc vài giờ. Trong da và tổ chức dƣới da của BN có từng đám sung
nề, đƣờng kính 2 – 10 cm, màu hồng nhạt, thƣờng xuất hiện ở vùng da lỏng
lẻo nhƣ môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục. Trƣờng hợp phù
Quincke ở họng, thanh quản gây nghẹt thở, ở ruột, dạ dày gây buồn nôn, nôn,
đau quặn bụng, ở não gây đau đầu, lồi mắt, động kinh, ở tử cung gây đau
bụng, ra máu âm đạo.
1.1.3.4. Bệnh huyết thanh

Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc. BN
mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, sƣng nhiều hạch, sốt cao,
gan to, mày đay nổi khắp ngƣời. Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc thì
các triệu chứng trên sẽ biến mất.
1.1.3.5. Viêm da tiếp xúc dị ứng

Viêm da tiếp xúc dị ứng chủ yếu do thuốc bôi và mỹ phẩm, xảy ra
nhanh sau tiếp xúc với thuốc, ngƣời bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn
5
nƣớc, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc.
1.1.3.6. Đỏ da toàn thân do thuốc

Đỏ da toàn thân là một trong những thể nặng của dị ứng thuốc. Biểu
hiện là những ban màu đỏ tƣơi, phù nề, chiếm trên 90% diện tích da cơ thể
kèm tổn thƣơng niêm mạc. BN thƣờng có ngứa, sốt cao, rối loạn tiêu hóa. Khi
tiến triển tốt, tổn thƣơng da hết phù nề, gây tình trạng bong vảy, đặc biệt ờ
lòng bàn tay, bàn chân da bong thành mảng dạng bít tất.
1.1.3.7. Hồng ban nút

Thƣờng xuất hiện sau 2-3 ngày dùng thuốc. Ngƣời bệnh sốt cao, mệt
mỏi, thƣơng tổn cơ bản là các node kích thƣớc 0,5 – l,5cm, màu hồng, ấn đau,
tập trung nhiều ở mặt duỗi các chi, đôi khi ở thân mình và ở mặt, sau đó lui
dần, để lại các vết tăng sắc tố.
1.1.3.8. Hồng ban cố định nhiễm sắc

Ngƣời bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, tổn thƣơng cơ bản là các bọng nƣớc hoặc
dát đỏ ở các vùng niêm mạc, bán niêm mạc, nhất là miệng và sinh dục. Sau
khi khỏi bệnh, thƣờng để lại vết tăng sắc tố, tồn tại lâu dài. Nếu BN sử dụng
lại thuốc, ban sẽ xuất hiện đúng ở vị trí cũ.
1.1.3.9. Hồng ban đa dạng

Sau dùng thuốc, BN thấy mệt mỏi, sốt, tổn thƣơng cơ bản là các ban
sẩn, mụn nƣớc hoặc bọng nƣớc, hay gặp sắp xếp theo hình bia bắn và gặp ở
các chi. Bệnh tiến triển tốt, BN hết sốt sau một vài ngày.
1.1.3.10. Hội chứng Stevens – Johnson

Là một trong những thể nặng của dị ứng thuốc. Thƣơng tổn là các bọng
nƣớc, bọng xuất huyết hoặc dát đỏ trên da và các hốc tự nhiên (mắt, miệng,
họng, sinh dục). Có thể gặp dấu hiệu Nikolski dƣơng tính. Diện tích tổn
thƣơng chiếm dƣới 30% diện tích da cơ thể. Có trƣờng hợp kèm sốt cao, mệt
mỏi và tiến triển thành HC Lyell, thể nặng dẫn tới tử vong [16].
1.1.3.11. Hội chứng Lyell (mục 1.2)
6
1.2. Hội chứng Lyell

HC Lyell đƣợc Alan Lyell (1917- 2007), bác sỹ da liễu ngƣời Scotland
mô tả lần đầu tiên vào năm 1956, trên 4 BN với các triệu chứng da, niêm mạc
và nội tạng rất nặng do dùng thuốc và còn đƣợc gọi là “Hoại tử thƣợng bì
nhiễm độc” (Toxic Epidermal Necrolysis – TEN) [1], [35]. Đây là một trong
những HC dị ứng thuốc nặng nhất.
1.2.1. Dịch tễ học, căn nguyên
1.2.1.1. Dịch tễ học
− Bệnh tƣơng đối hiếm gặp. Trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc khoảng 0,4-1,3
trƣờng hợp/ 106 dân/ năm [17]. Ở Mỹ, theo nghiên cứu của La Grenade, có
1,9 trƣờng hợp/ 106 dân/ năm [36]. Tƣơng tự, theo Rzany B trong năm 1996,
có 1,89 trƣờng hợp/ 106 dân/ năm [50]. Ở Việt Nam, theo Trần Văn Hà, HC
Lyell chiếm 1,5% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị tại khoa Dị
ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1995-1999 [8].
− Nữ mắc nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ/ nam là 1,5/1 [25].
1.2.1.2. Căn nguyên

Nguyên nhân chủ yếu gây HC Lyell là do thuốc [31, 34]. Những thuốc
hay gặp nhất là Sulfonamides, Pyrazolones, Barbiturates, thuốc chống động
kinh [34]. Một số bệnh nhiễm khuẩn có thể làm tăng khả năng dị ứng thuốc,
trong đó có HC Lyell. Ở ngƣời bị HIV, tỷ lệ mắc HC Lyell cao gấp 1000 lần
so với ngƣời bình thƣờng [31].

Bên cạnh đố, yếu tố gen (HLA, các enzyme chuyển hóa), khối u ác tính
hoặc xạ trị đồng thời cũng góp phần ảnh hƣởng đến tỷ lệ mắc bệnh này [18], [19].

Một số báo cáo cho thấy SJS và TEN cỏ thể xảy ra sau nhiễm
Mycoplasma pneuéoniae [22], [27], đôi khi bệnh xuất hiện ờ những BN sau
ghép tế bào gốc tạo máu do suy tủy [6], [4].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của HC Lyell

Cơ chế bệnh sinh của TEN cho đến nay vẫn chƣa rõ ràng. Theo một số
nghiên cứu, những ngƣời mang HLA-B*1502 và HLA-B*5801 dễ có nguy cơ
7
bị dị ứng thuốc thể nặng. Nghiên cứu của Man CB và cộng sự cho thấy những
BN bị dị ứng thể nặng với thuốc chống động kinh thƣờng mang gen HLA-
B*1502 [40]. Một nghiên cứu khác ở Thái Lan cũng đã khẳng định tính nhạy
cảm di truyền ở ngƣời có HLA-B*1502 dƣơng tính với Carbamazepine [27].
Bên cạnh đó, mối liên quan giữa HLA-B*5801 và TEN do Allopurinol cũng
đã đƣợc công nhận. Ở Trung Quốc, 100% BN bị các phản ứng dị ứng nặng
với Allopurinol thuộc nhóm HLA-B*5801 dƣơng tính [31]. Kết quả tƣơng tự
ở BN Nhật Bản [34] hay Thái Lan [27]. Tuy nhiên, ở châu Âu, tỷ lệ này thấp
hơn (55% các trƣờng hợp) [28].

Các nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch học đều cho
rằng tế bào Lympho T gây độc tế bào CD8+ đóng vai trò quan trọng trong cơ
chế ,bệnh sinh của TEN [24]. Nasiff và cộng sự đã chứng minh Lympho T
CD8+ gây hủy hoại các tế bào sừng thông qua cơ chế gây độc tế bào [33].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng HC Lyell

Bệnh xuất hiện đột ngột, sau sử dụng thuốc từ 1 đến 4 tuần [34]. Các
triệu chứng ban đầu thƣờng không đặc hiệu nhƣ sốt, đau mắt hay khó nuốt và
xuất hiện trƣớc các thƣơng tổn da một vài ngày.

Thƣơng tổn da là dát đỏ và bọng nƣớc nhăn nheo, xuất hiện đầu tiên ở
thân mình, mặt, lòng bàn tay, bàn chân, sau đó nhanh chóng lan rộng khắp
ngƣời. Lớp thƣợng bì bị trợt để lộ bên dƣới màu da đỏ tƣơi hoặc đỏ sậm, rỉ
dịch hoặc chảy máu. Dấu hiệu Nikolski dƣơng tính. Tổn thƣơng da chiếm trên
30% diện tích da của cơ thể, đây là yếu tố quan trọng giúp tiên lƣợng bệnh.

Thƣơng tổn niêm mạc gặp ở trên 90% BN [21], [34]. Biểu hiện chủ yếu
là các bọng nƣớc nông, dễ vỡ để lại các vết trợt, loét ở niêm mạc miệng, sinh
dục, nhất là tổn thƣơng ở niêm mạc mắt gây phù nề, viêm kết mạc dễ dấn đến
tính dính kết mạc nếu không đƣợc chăm sóc tốt. Một số trƣờng hợp có kèm
theo thƣơng tổn ở niêm mạc các cơ quan nội tạng (hô hấp, tiêu hóa).

Triệu chứng toàn thân thƣờng là sốt cao 39 – 40oC, BN mệt mỏi, cảm
giác đau rát da, thiểu niệu hoặc vô niệu, rối loạn ý thức (hôn mê, bán hôn mê).
8

Tổn thƣơng nội tạng thƣờng gặp viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi,
viêm cầu thận, hoại tử cầu thận dẫn đến suy thận cấp, viêm gan, xuất huyết
tiêu hóa, giảm bạch cầu, thiếu máu, rối laonj nƣớc, điện giải do thoát dịch qua
thƣơng tổn da, giảm chức năng lọc cầu thận, không ăn uống đƣợc.
1.2.4. Tiến triển và biến chứng

BN mắc HC Lyell có tiên lƣợng nặng. Theo Roujeau JC, tỷ lệ tử vong
của HC Lyell từ 30 – 40% [29]. Nguyên nhân tử vong thƣờng do nhiễm
khuẩn, rối loạn nƣớc, điện giải và suy đa tạng [17], [29]. Một số các biến
chứng khác có thể gặp nhƣ giảm thị lực, loét giác mạc không hồi phục, khô
mắt, tăng hoặc giảm sắc tố da, loạn dƣỡng móng, hẹp thực quản, hẹp âm đạo.
1.2.5. Chẩn đoán HC Lyell
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định TEN dựa vào:

– Triệu chứng lâm sàng
+ Tổn thƣơng da
+ Tổn thƣơng niêm mạc
+ Triệu chứng toàn thân
– Triệu chứng cận lâm sàng

+ Mô bệnh học: Hình ảnh hoại tử thƣợng bì lan rộng giúp khẳng định
chắc chắn chẩn đoán. Để loại trừ các bệnh da có bọng nƣớc tự miễn, cần làm
thêm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.

+ Miễn dịch: Phản ứng Boyden, phản ứng phân hủy Mastocyte, chuyển
dạng Lympho với các thuốc nghi ngờ dị ứng giúp cho chẩn đoán nguyên nhân.

9
1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt
− HC Stevens – Johnson (Steven Johnson Syndrome – SJS)
Đặc điểm lâm sàng
SJS
TEN
Thƣơng tổn cơ bản
– Dát đỏ sẫm
– Tổn thƣơng hình bia
bắn không điển hình
– Mảng trợt da
– Dát đỏ sẫm
– Tổn thƣơng hình bia
bắn không điển hình
Tính chất tổn thƣơng
– Rải rác
– Tập trung thành đám
ở mặt và thân (+)
– Rải rác (hiếm)
– Tập trung thành đám ở
mặt, thân và nơi khác
(+++)
Tổn thƣơng niêm mạc
(+)
(+)
Triệu chứng toàn thân
Thƣờng hay có
Luôn luôn có
Diện tích da bị tổn thƣơng
(%)
< 30 ≥ 30 − Ngoài ra, cần chẩn đoán phân biệt HC Lyell với một số bệnh da có bọng nƣớc tự miễn nhƣ Pemphigus Vulgaris, Pemphigus cận ung thƣ, Pemphigoid bọng nƣớc và hội chứng bong vảy da do tụ cầu (Staphylococcal Scalded Skin Sydrome - SSSS). 1.2.6. Điều trị HC Lyell 1.2.6.1. Giai đoạn cấp Trong giai đoạn này, cần đánh giá ngay mức độ nặng, tiên lƣợng bệnh, ngừng thuốc nghi ngờ gây bệnh, nhanh chóng lập kế hoạch chăm sóc phù hợp với điều trị bằng thuốc khác. - Đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng bệnh: Để đánh giá mức độ nặng giúp tiên lƣợng bệnh, đã có nhiều tác giả sử dụng thang điểm Scorten gồm 7 tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn nếu có là 1 điểm [22]. + Tuổi > 40

+ Có bệnh ác tính

+ Mạch nhanh > 120 lần/phút

+ Tỷ lệ bong tróc da ban đầu > 10%

+ Urea máu > 10 mmol/L
10

+ Đƣờng máu > 14 mmol/L

+ Bicarbonat < 20 mmol/L Chỉ số Scorten càng cao thì nguy cơ tử vong càng lớn. Theo nghiên cứu của Bastuji, những BN có chỉ số Scorten 3 điểm thì tỷ lệ tử vong là 35%, Scorten ≥ 5 điểm thì tỷ lệ tử vong là 90% [22]. BN có Scorten ≥ 3 cần đƣợc điều trị ở đơn vị điều trị tích cực. - Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây dị ứng. - Điều trị tại chỗ + Da: BN cởi trần nằm trên bột tale, tốt nhất là trong buồng vô khuẩn. Ở vùng da bị hoại tử, rỉ dịch cần đƣợc bôi dung dịch sát khuẩn, tốt nhất là dung dịch Yarish. Không dùng băng dính để dính vết thƣơng. Các thƣơng tổn trên da cần đƣợc điều trị bảo tồn. + Niêm mạc: rửa thƣờng xuyên bằng dung dịch nƣớc muối sinh lí. Bôi niêm mạc miệng Glycerin borat. BN cần sớm đƣợc khám chuyên khoa Mắt để đánh giá tổn thƣơng và điều trị. Theo một nghiên cứu, thị lực của những BN mắc HC Lyell đƣợc điều trị chuyên khoa Mắt ngay trong tuần đầu tiên tốt hớn đáng kể so với những BN khác [24]. Hiệu quả của việc sử dụng mỡ kháng sinh còn chƣa rõ. Theo Yip LW và cộng sự, mỡ kháng sinh có thể dẫn đến một số biến chứng muộn nhƣ khô mắt [33]. - Bù nƣớc và điện giải: đóng vai trò rất quan trọng, làm giảm tỷ lệ tử vong. Ở Mỹ, hầu hết BN mắc HC Lyell đƣợc điều trị ở các đơn vị điều trị tích cực hoặc các trung tâm bỏng. Nghiên cứu của Oplatek A trên 199 BN bị HC Lyell và SJS nhập viên cho rằng tỷ lệ sống sót ở những BN đƣợc chuyển sang điều trị ở các trung tâm bỏng trong vòng 7 ngày từ lúc bị bệnh cao hơn đáng kể so với những ngƣời nhập viện sau 7 ngày (51,4% và 29,8%) [34]. - Chống nhiễm khuẩn: ở những nƣớc tiên tiến, BN đƣợc điều trị với điều kiện tốt hơn nên việc dùng kháng sinh phòng bội nhiễm ít đƣợc chú ý. Nhƣng ở Việt Nam, vấn đề này rất quan trọng trong điều trị. Chú ý loại kháng sinh đƣợc dùng phải là nhóm ít gây dị ứng với ít độc cho thận. 11 - Dinh dƣỡng BN: BN mắc HC Lyell bị mất dịch, huyết tƣơng qua da, kèm theo tổn thƣơng đa tạng, rối loạn nƣớc - điện giải nên vấn đề dinh dƣỡng rất cần đƣợc chú ý. Chế độ ăn mềm, lỏng, đầy đủ dinh dƣỡng và năng lƣợng (chế độ ăn OT) và tốt nhất nên cho ăn qua sonde. - Các thuốc điều trị: + Corticosteroid: cho đến trƣớc những năm 1990, trên thế giới, Corticosteroid vẫn đƣợc xem là điều trị chính. Tuy nhiên không có nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả thực sự của Corticosteroid [38]. Cho đến nay, tác dụng điều trị của Corticosteroid đƣờng toàn thân vẫn chƣa đƣợc thống nhất. Năm 2007, Kardaun và cộng sự ghi nhận tác dụng của Corticosteroid liều bolus trong thời gian ngắn [35]. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của Schneck và cộng sự ở châu Âu lại cho thấy Corticosteroid không có tác dụng điều trị HC Lyell [23]. - Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch (Intravenous Immunoglobulin - IVIG): IVIG đã đƣợc thử nghiệm trong điều trị HC Lyell và hiệu quả của nó đƣợc nói đến trong nhiều nghiên cứu khác nhau [28]. IVIG dùng với liều thích hợp dùng với liều thích hợp có tác dụng dự phòng ở những BN có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (suy tim, suy thận, nguy cơ huyết khối tắc mạch) [35]. Liều IVIG trên 2g/kg có tác dụng tốt hơn liều từ 2g/kg trở xuống. Theo nghiên cứu của Thomas Har, cứ tăng 1g/kg liều IVIG thì số BN mắc HC Lyell sống sót tăng 4,2 ngƣời [28]. Một số thuốc khác cũng đã đƣợc sử dụng điều trị BN mắc HC Lyell nhƣ Thalidomine, Cyclosporin, thuốc kháng TNF, lọc huyết tƣơng, Cyclophosphamide. Tuy nhiên, kết quả khác nhau tùy từng nghiên cứu. + Thalidomide: đã đƣợc nghiên cứu trong điều trị HC Lyell kết hợp với chống TNFα, một loại thuốc có tác dụng điều hòa miễn dịch [32], [37]. + Cyclosporin A: một số nghiên cứu cho thấy Cyclosporin A có tác dụng điều trị hiệu quả đối với BN mắc HC Lyell [29], [37]. Theo nghiên cứu của Rai 12 R, điều trị bằng Cyclosporin A sau khi dùng liều cao Dexamethasone đƣờng tĩnh mạch có tác dụng ngăn chặn bệnh tiến triển trong vòng 72 giờ [26]. + Thuốc kháng TNF: Hunger RE và cộng sự dùng Infliximab với liều 5mg/kg thấy bệnh ngừng tiến triển trong vòng 24 giờ và quá trình tái tạo biểu mô đƣợc hoàn chỉnh trong 5 ngày [32]. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây chƣa đủ để kết luận về tác dụng của thuốc kháng TNF trong điều trị HC Lyell. + Lọc huyết tƣơng: nghiên cứu của Bachemis G và cộng sự năm 2002 cho thấy có 10 trong số 13 BN mắc HC Lyell sống sot sau khi đƣợc lọc huyết tƣơng [20]. Nhƣng các tài liệu hiện nay chƣa cho phép kết luận về tác dụng tiềm ẩn của phƣơng pháp này vì điều trị phối hợp các phƣơng pháp khác và số BN đƣợc điều trị còn ít [21], [33], [37]. + Cyclophosphamide: đã đƣợc nghiên cứu trong một số trƣờng hợp, đơn trị liệu hoặc kết hợp với Cyclosporin A hoặc sau dùng Corticosteroid liều cao đƣờng tĩnh mạch. 1.2.6.2. Điều trị biến chứng Do các tổn thƣơng phối hợp ở da, mắt và niêm mạc (miệng, dạ dày ruột, hô hấp, sinh dục tiết niệu), việc theo dõi và điều trị các biến chứng cần đƣợc thực hiện đồng thời. - Các biến chứng toàn thân: + Viêm gan nhiễm độc + Viêm thận + Thiếu máu + Giảm protid máu + Nhiễm khuẩn huyết… - Các biến chứng muộn khác nhƣ dính mắt, hẹp thực quản, hẹp âm đạo rất khó điều trị và có thể cần phải phẫu thuật. 13 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 31 BN đƣợc điều trị nội trú tại Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán xác định dựa trên các căn cứ: - Tiền sử dùng thuốc - Tổn thƣơng da - Tổn thƣơng niêm mạc: mắt, miệng, sinh dục… - Dấu hiệu Nikolsky (+) - Toàn thân: sốt, mệt, bán hôn mê, hôn mê… - Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu dƣơng tính với thuốc 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN Các BN đƣợc đƣa vào nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn: - Chẩn đoán xác định hội chứng Lyell - Hồ sơ bệnh án rõ ràng - BN tự nguyện hợp tác nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - BN có xét nghiệm tiêu bạch cầu đặc hiệu không phát hiện thuốc gây dị ứng. - BN không đồng ý hợp tác nghiên cứu. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế, vật liệu nghiên cứu 2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.2.1.2.Vật liệu nghiên cứu Hồ sơ bệnh án của 31 BN mắc HC Lyell điều trị tại Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013 đáp ứng đủ tiêu chuẩn 14 lựa chọn. 2.2.2. Cỡ mẫu Mẫu thuận tiện: chọn tất cả BN mắc HC Lyell do dị ứng thuốc đã đƣợc xác định bằng phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu, điều trị nội trú tại Khoa Da liễu - Dị ứng - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013. 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu Bƣớc 1: Thu thập thông tin Thu thập hồ sơ bệnh án của BN nghiên cứu: thông tin về tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị Bƣớc 2: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị - Tình hình và một số yếu tố liên quan đến HC Lyell: số lƣợng BN mắc HC Lyell tới khám và điều trị qua các năm, tỷ lệ của HC Lyell trong tổng số BN bị dị ứng thuốc, tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử dị ứng… - Đặc điểm lâm sàng: thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi dùng thuốc, tổn thƣơng da, niêm mạc, các triệu chứng khác… - Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu, hóa sinh máu, điện giải đồ, tổng phân tích nƣớc tiểu… - Kết quả thực hiện quy trình chăm sóc: chăm sóc tại chỗ (vệ sinh các hốc tự nhiên, chăm sóc tổn thƣơng da, tình trạng đau rát, dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ…) chăm sóc toàn thân (tình trạng thân nhiệt, chế độ dinh dƣỡng, sự lo lắng của BN, sự hiểu biết về bệnh của BN và gia đình…). 2.3. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu đƣợc thu thập và xử lý bằng các thuật toán thống kê với phần mềm SPSS 16.0. 2.4. Đạo đức nghiên cứu Việc nghiên cứu đƣợc thực hiện với sự đồng ý của BN và gia đình, đảm bảo giữ kín thông tin cá nhân và tiến hành chân thật cùng với sự đồng ý của Ban Lãnh đạo Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108. 15 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1. Tỉ lệ mắc HC Lyell Bảng 3.1: Tỉ lệ mắc HC Lyell hàng năm Năm Số BN dị ứng thuốc Số BN HC Lyell Tỷ lệ BN Lyell/BN dị ứng thuốc 2010 373 9 2,41 2011 484 8 1,65 2012 695 8 1,15 2013 727 6 0,83 Tổng 2.279 31 6,04 Nhận xét: Trong 4 năm (2010 - 2013), có 31 BN mắc HC Lyell, chiếm 6,04% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị. 3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi và giới Tuổi Nam Nữ Tổng n % n % n % 10 - 19 1 4,35 1 12,50 2 6,45 20 - 29 1 4,35 2 25,00 3 9,68 30 - 39 4 17,39 1 12,50 5 16,13 40 - 49 3 13,04 0 0 3 9,68 50 - 59 6 26,09 1 12,50 7 22,58 ≥ 60 8 34,78 3 37,50 11 35,48 Tổng 23 100,00 8 100 31 100 Nhận xét: Trong 31 BN mắc HC Lyell, có 8 BN nữ (25,81%) và 23 BN nam (74,19%). Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 50,97± 19,16, trong đó BN 16 nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi. Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi là hay gặp nhất (35,48%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.1.3. Tiền sử dị ứng thuốc (DUT) Không có tiền sử DUT (6,98%) Có tiền sử DUT (93,02%) Biểu đồ 3.1: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell Nhận xét: 93,02% BN có tiền sử dị ứng thuốc và 6,98% BN bị dị ứng thuốc lần đầu tiên. 17 3.1.4. Tiền sử dùng thuốc trước khi bị bệnh Bảng 3.3: Các thuốc được sử dụng trước khi bị bệnh Thuốc n % Allopurinol 1 3,23 Thuốc trừ sâu 1 3,23 Tegretol 2 6,45 Levofloxacin 1 3,23 Lidocam 1 3,23 Cephalexin 2 6,45 Tamil 1 3,23 Thuốc nam 19 61,29 Cảm cúm tổng hợp 2 6,45 Lao 1 3,23 Tổng 31 100 Nhận xét: Trong 31 BN nghiên cứu, loại thuốc có tiền sử dị ứng gặp phải nhiều nhất là các loại thuốc nam (19 BN, chiếm 61,29%). Các loại thuốc nhƣ Allopurinol, Levofloxacin, thuốc trừ sâu, … thƣờng chỉ có tỉ lệ mắc là 3,23%. 3.1.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng Biểu đồ 3.2: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell Nhận xét: Có 51,61% trƣờng hợp biểu hiện triệu chứng đầu tiên sau từ 1 - 7 ngày dùng thuốc, 22,58% trƣờng hợp sau 8 - 14 ngày. Thời gian từ khi <1 ngày 1 - 7 ngày 8 - 14 ngày >14 ngày
16,13%
9,68%
22,58%
51,61%
18
bắt đầu dùng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên sớm nhất là 1 giờ
và chậm nhất là 38 ngày.
3.1.6. Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Triệu chứng
n
%
Sốt cao > 39oC
31
100
Ngứa
22
70,96
Đau rát
27
87,09
Nhiễm trùng hô hấp
(ho, sốt, có đờm, khó
thở…)
27
87,09
Nhiễm trùng tiết niệu
(sốt, tiểu buốt, tiểu rát,
tiểu máu…)
28
90,32
Dinh dƣỡng kém
26
83,87
Mất ngủ
28
90,32

Nhận xét: Tất cả các BN trong nghiên cứu đều sốt cao. Có 70,96% bị
ngứa và đau rát gặp ở 87,09%. Có 26 BN dinh dƣỡng kém (chiếm 83,87%);
90,32% có biểu hiện nhiễm trùng tiết niệu (sốt, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu
máu,…), 90,32% mất ngủ, 87,09% có các dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp (ho,
sốt, khó thở…).
19
3.1.7. Thương tổn da và niêm mạc
Bảng 3.5: Thương tổn da, niêm mạc
Tổn thƣơng da, niêm mạc
n
%
Tổn thƣơng da
Bọng nƣớc
30
96,77
Dát đỏ
29
93,55
Sẩn phù
4
12,90
Mụn nƣớc
3
9,68
Dát xuất huyết
2
6,45
Tổn thƣơng niêm mạc
Viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ
30
96,77
Loét giác mạc
1
3,23
Sƣng, phù mắt, khó mở mắt
21
67,74
Sợ ánh sáng
7
22,58
Viêm miệng, trợt niêm mạc
miệng
31
100,00
Trợt loét niêm mạc thực quản, dạ
dầy, tá tràng, ruột
1
3,23
Viêm loét âm đạo, âm hộ
3
9,68
Tổn thƣơng các hốc tự
nhiên
01 hốc
31
100,00
02 hốc
28
90,32
03 hốc
1
3,23
04 hốc
0
100,00
Nikolsky (+)
28
90,32

Nhận xét: Thƣơng tổn da thƣờng gặp ở BN mắc HC Lyell là dát đỏ
(93,55%) và bọng nƣớc (96,77%). Viêm trợt niêm mạc miệng gặp ở 100% và
viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ 96,77% BN. Tổn thƣơng hai hốc tự nhiên
(90,32%). Dấu hiệu Nikolsky (+) ở 90,32% số BN nghiên cứu.
20
3.1.8. Diện tích da bị tổn thương
Bảng 3.6: Diện tích da bị tổn thương
Diện tích da bị tổn thƣơng (%)
n
%
< 30% 0 0 30 - 49% 2 6,45 50 - 79% 2 6,45 ≥ 80% 27 87,10 Tổng 31 100 Nhận xét: 100% BN có tổn thƣơng da chiếm trên 30% diện tích da cơ thể. Trong đó, 87,10% BN có tổn thƣơng da chiếm trên 80%. 3.1.9. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa Đặc điểm n % Thiếu máu 18 58,06 Tăng bạch cầu 9 29,03 Giảm bạch cầu 8 25,80 Giảm tiểu cầu 9 29,03 Tăng men gan/máu 21 67,74 Tăng creatine/máu 4 12,90 Protein niệu (+) 10 32,25 Nhận xét: Có 58,06% số BN thiếu máu, 29,03% tăng bạch cầu, 25,80% giảm bạch cầu trong máu ngoại vi. 10 BN có protein niệu (+), chiếm 32,25%. Tăng men gan gặp ở 67,74% số BN và 12,90% tăng creatine trong máu. 3.2. Kết quả quá trình chăm sóc 3.2.1. Thời gian điều trị 21 Bảng 3.8: Thời gian điều trị của đối tượng nghiên cứu Số ngày nằm điều trị (ngày) n % 14 – 22 23 74,19 > 22
9
25,81
Tổng
31
100

Nhận xét: Thời gian nằm điều trị trung bình tại bệnh viện của 31 BN
mắc HC Lyell là 19,35±6,76, thời gian điều trị của BN ngắn nhất là 14 ngày
và dài nhất là 44 ngày (chi tiết tại Phụ lục 2).
3.2.2. Chăm sóc toàn thân
Bảng 3.9: Kết quả chăm sóc toàn thân
Triệu chứng
n
%
Hết sốt
30
96,77
Hết ngứa
23
74,19
Hết đau rát
30
96,77
Hết nhiễm trùng hô hấp
(ho, sốt, có đờm, khó thở…)
28
90,32
Hết nhiễm trùng tiết niệu
(sốt, tiểu buốt, tiểu rát, tiểu máu…)
25
80,65
Đảm bảo dinh dƣỡng
27
87,10
Hết mất ngủ
17
54,84

Nhận xét: Số BN đƣợc điều trị khỏi các triệu chứng ban đầu: 96,77%
hết sốt, 90,32% hết nhiễm trùng hô hấp (ho, sốt, có đờm…), 80,65% hết
nhiễm trùng tiết niệu (sốt, tiểu buốt, tiểu rát…).
22
Bảng 3.10: Thời gian lành các tổn thƣơng da
Thời gian lành các tổn thƣơng
N
%
Thời gian khô phỏng nƣớc
≤ 7 ngày
21
67,74
> 7 ngày
10
32,26
Thời gian bong vẩy
≤ 14 ngày
19
61,29
> 14 ngày
12
38,71
Thời gian lành các hốc tự nhiên
< 15 ngày 12 38,71 15 - 20 ngày 8 25,81 > 20 ngày
11
35,48

Nhận xét: Thời gian để các vết phỏng nƣớc khô, bong vảy và liền tổn
thƣơng hầu hết là từ 10 – 15 ngày (48,38%). Thời gian để lành các hốc tự
nhiên chủ yếu là dƣới 15 ngày (38,70%).
3.2.3. Kết quả điều trị
Bảng 3.11: Kết quả điều trị
Kết quả
Số BN
%
Khỏi
30
96,77
Tử vong
1
3,23
Tổng
31
100

Nhận xét: trong 31 BN nghiên cứu, có 30 BN (96,77%) khỏi bệnh, chỉ
có duy nhất 1 trƣờng hợp (3,23%) bị tử vong.
23
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu

Trong thời gian 4 năm từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013, có 31
BN mắc HC Lyell đến khám và điều trị tại Khoa Da liễu – Dị ứng, Bệnh viện
Trung ƣơng Quân đội 108, chiếm 1,36% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám
và điều trị trong cùng thời điểm. Kết quả này phù hợp với kết quả của một số
nghiên cứu trong và ngoài nƣớc. Nghiên cứu của Trần Văn Hà cho thấy số
BN mắc HC Lyell chiếm 1,5% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị
tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch mai từ năm 1995 –
1999 [8]. Theo nghiên cứu của Vũ Văn Minh từ tháng 4/1999 đến hết tháng
3/2000 tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng, số BN bị HC Lyell chiếm 3,22%
tổng số BN dị ứng thuốc điều trị nội trú tại viện [12]. Grenade và cộng sự
nghiên cứu tình hình HC Lyell dựa vào hệ thống ghi nhận bệnh tật trên toàn
bộ nƣớc Mỹ cho thấy BN mắc HC Lyell là 1,9 ngƣời/106 dân/năm [36]. Mặc
dù số BN bị dị ứng thuốc nói chung tăng theo năm, nhƣng số BN bị HC Lyell
không thay đổi đáng kể, có từ 8 đến 9 BN/năm. Nhƣ vậy, tỉ lệ BN bị HC Lyell
so với tình hình dị ứng thuốc nói chung có xu hƣớng giảm (Bảng 3.1). Năm
2010, BN mắc HC Lyell chiếm 2,41% tổng số BN dị ứng thuốc. Đến năm
2010, tỷ lệ đó giảm xuống còn 0,83%.

Khảo sát sự phân bố về tuổi cho thấy tuổi trung bình của BN là 50,97±
19,16 , trong đó nhóm BN trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ 35,48%, BN nhỏ tuổi nhất
là 10 tuổi, lớn tuổi nhất là 76 tuổi (chi tiết tại phụ lục 2). Kết quả của nghiên
cứu thu đƣợc có sự tƣơng đồng với kết quả của Yamane ghi nhận tuổi trung
bình của BN mắc HC Lyell ở Nhật là 45,7 tuổi [32]. Tuổi là một trong 7 tiêu
chuẩn của chỉ số SCORTEN mà dựa vào đó để đánh giá, tiên lƣợng bệnh.
Tuổi BN càng cao thì tiên lƣợng càng nặng [22]. HC Lyell thƣờng ít gặp ở
BN dƣới 1 tuổi do hệ miễn dịch chƣa hoàn chỉnh. Tuy nhiên, theo một số
nghiên cứu của nƣớc ngoài thì vẫn có thể gặp ở những BN ít tuổi.
24

Nghiên cứu sự phân bố theo giới cho thấy tỷ lệ nam mắc HC Lyell cao
hơn nữ gấp 2,875 lần. Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của
Nguyễn Văn Đoàn, nữ giới bị dị ứng thuốc nhiều hơn nam giới [5]; cũng nhƣ
của East Innis AD, tỷ lệ BN dị ứng thuốc nữ/nam là 2,2/1 [26]. Có sự khác
biệt này là do sự đặc thù của bện viện Trung ƣơng 108 là bệnh viện Quân đội
nên tỷ lệ bệnh nhân nam quân nhân (đƣơng chức và nghỉ hƣu) cao hơn bệnh
nhân nữ.

Tiền sử dị ứng đƣợc nhiều tác giả cho rằng đóng vai trò góp phần chẩn
đoán các bệnh dị ứng nói chung và dị ứng thuốc nói riêng. Kết quả của chúng
tôi có 28 BN (93,02%) có tiền sử dị ứng thuốc nhƣng cả 28 trƣờng hợp, hồ sơ
bệnh án không ghi rõ thể dị ứng mà BN đã mắc trƣớc đây. Có 6,98% BN
không có tiền sử dị ứng thuốc (Biểu đồ 3.1). Nghiên cứu của Nguyễn Văn
Đoàn và Lê Văn Khang ghi nhận số BN bị dị ứng nói chung có tiền sử dị ứng
cá nhân và gia đình trên 60% [6], [9]. Đối với HC Lyell, bệnh thƣờng xảy ả
sau khi BN dùng một đợt thuốc kéo dài (nhƣ thuốc nam, thuốc chống động
kinh). Mặt khác, nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu dựa vào những ghi chép
trong bệnh án nên có những trƣờng hợp khai thác không kỹ, bỏ sót tiền sử
trong quá trình làm bệnh án.

Khảo sát tình trạng sử dụng thuốc liên quan đến HC Lyell ở 31 BN cho
thấy có 55,2% BN có sử dụng thuốc nam. Kết quả này cũng phù hợp với
nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn trong thời gian từ tháng 9/2004 đến tháng
7/2005 tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch mai ghi nhân tỷ
lệ BN bị dị ứng thuốc thể bọng nƣớc do sử dụng thuốc nam là cao nhất
(18,8%) [7]. Điều này có ý nghĩa rất quan trọng, giúp tƣ vấn cho BN và cán
bộ y tế cần thận trọng hơn trong vấn đề sử dụng thuốc nam khi điều trị các
bệnh lý khác nhau và bồi bổ sức khỏe. Nhiều phƣơng thuốc cổ truyền có tác
dụng rất tốt để điều trị bệnh. Song thực tế, do tình trạng thƣơng mại hóa, một
số thuốc nam không đảm bảo chất lƣợng hoặc đƣợc gia giảm nhiều than phần
khác nhau không rõ nguồn gốc và gây dị ứng. Tuy nhiên, việc khẳng định tình
25
trạng dị ứng có phải do thuốc nam hay không vẫn chƣa chắc chắn vì thuốc
nam có nhiều thành phần nên không thể làm các xét nghiệm giúp chi chẩn
đoán xác định. Khác với các nƣớc phƣơng Tây, thuốc nam không đƣợc sử
dụng nhiều nên các thuốc gây nên HC Lyell thƣờng là Sulfonamide,
Pyrazolone, thuốc chống động kinh [18].

Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các BN mắc HC Lyell cho thấy số BN
xuất hiện triệu chứng lâm sàng sau 1 – 7 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (51,61%)
(Biểu đồ 3.2). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn,
thời gian xuất hiện triệu chứng của BN mắc HC Lyell và SJS là 8,1 ± 5,1
ngày [5]. Nghiên cứu của Vinod K Sharma và cộng sự cho thấy triệu chứng
lâm sàng xuất hiện sau dùng thuốc dài hơn, 24,4 ± 37,0 ngày [59].

Sốt cao là một trong những triệu chứng thƣờng gặp ở BN HC Lyell.
Nghiên cứu cho thấy 100% BN có triệu chứng sốt cao (Bảng 3.5), xuất hiện
trong vòng 1 tuần kể từ lúc vào viện kéo dài. Đây là một trong những dấu
hiệu khác với SJS và hồng ban đa dạng, sốt thƣờng không cao và chỉ trong vài
ngày. Có 70,96% BN có biểu hiện ngứa sau khi dùng thuốc và 96,77% bệnh
nhân viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ (Bảng 3.6). Theo Becker DS, nhiệt độ
tăng cao ở các BN mắc HC Lyell có thể do cơ thể phản ứng với thuốc gây dị
ứng, hoặc do sự hoại tử thƣợng bì làm giải phóng các chất gây sốt, hoặc do cả
hai [23].

Tình trạng BN mắc các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng
tiết niệu trƣớc khi đƣợc điều trị vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao (87,09% và
90,32%) có thể do tình trạng dị ứng thuốc của từng BN khác nhau, hoặc do
phác đồ điều trị chƣa thực sự phù hợp với bệnh nhân ở tuyến dƣới trƣớc khi
chuyển lên viện cùng với sự nhận thức về giữ vệ sinh của gia đình ngƣời bệnh
chƣa cao làm tăng khả năng nhiễm trùng cho BN. Bên cạnh đó là các biểu
hiện nhƣ dinh dƣỡng kém (83,87%), mất ngủ (90,32%) đều do ảnh hƣởng của
các triệu chứng bênh lên cơ thể ngƣời bệnh.