10144_Khảo sát thực trạng quản lý an toàn người bệnh về hô hấp trong gây mê đặt ống nội khí quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
——- ***——-

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG QUẢN LÝ AN TOÀN
NGƯỜI BỆNH VỀ HÔ HẤP TRONG GÂY MÊ ĐẶT
ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Tố Liên
Mã sinh viên: B00046
Chuyên ngành: Điều dưỡng đa khoa

HÀ NỘI -2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
——- ***——-

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG QUẢN LÝ AN TOÀN
NGƯỜI BỆNH VỀ HÔ HẤP TRONG GÂY MÊ ĐẶT
ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Tố Liên
Mã sinh viên: B00046
Chuyên ngành: Điều dưỡng đa khoa
Hướng dẫn: Th.S BS NGUYỄN QUANG BÌNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
——- ***——-

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG QUẢN LÝ AN TOÀN
NGƯỜI BỆNH VỀ HÔ HẤP TRONG GÂY MÊ ĐẶT
ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

Hướng dẫn: Th.S BS NGUYỄN QUANG BÌNH
Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Tố Liên
Mã sinh viên: B00046
Chuyên ngành: Điều dưỡng đa khoa

HÀ NỘI -2011
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả luận văn

Điều dưỡng: Nguyễn Thị Tố Liên

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Thăng Long, tôi đã
hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
 Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Thăng Long – Ban Giám đốc Bệnh
viên Răng Hàm Mặt.
 Phòng đào tạo trường Đại Học Thăng Long – Bộ môn Điều Dưỡng, Bệnh
viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội.
 Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện RHMTWHN
 Khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hàm mặt Bệnh viện RHMTWHN.
 Gia đình tôi.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Th.S BS Nguyễn Quang Bình người đã
hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trịnh Đình Hải và Ban giám đốc Bệnh
viện, Phòng TCCB, tập thể khoa GMHS đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành
luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo đã hướng dẫn, đóng góp những
ý kiến quý báu giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn đồng nghiệp đã động viên hợp tác giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Chồng, Con tôi cùng toàn thể gia đình
nguồn động lực lớn lao giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2011

Nguyễn Thị Tố Liên

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN: Bệnh nhân

GMHS: Gây mê hồi sức

NKQ: Nội khí quản

PT: Phẫu thuật

BS: Bác sỹ

ĐD: Điều dưỡng

KTV: Kỹ thuật viên

MỤC LỤC

Trang
I. Mở đầu
04
II. Tổng quan
05
1. Đặc điểm hình thái – chức năng của bộ máy hô hấp
05
2. Đường dẫn khí
05
3. Phổi
06
4. Điều hòa hô hấp
06
4.1. Cấu tạo và hoạt động của trung tâm hô hấp
06
4.1.1. Cấu tạo của trung tâm hô hấp
06
4.1.2. Hoạt động của các trung tâm hô hấp
07
4.2. Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp
07
4.2.1. Vai trò của CO2
07
4.2.2. Vai trò của H+
08
4.2.3. Vai trò của oxy
08
4.2.4. Vai trò của các receptor về áp suất và hóa học ở quai động
mạch chủ và thể cảnh ở xoang động mạch cảnh
08
4.2.5. Vai trò của dây X (phản xạ Hering – Breuer)
09
4.2.6. Vai trò của các dây thần kinh cảm giác nông
09
4.2.7. Vai trò các trung tâm thần kinh khác
09
4.2.8. Vai trò của thân nhiệt
09
5. Các hội chứng rối loạn thông khí
10
5.1. Rối loạn thông khí hạn chế
10
5.2. Rối loạn thông khí tắc nghẽn
10
5.3. Rối loạn thông khí hỗn hợp
10
6. Một số đặc điểm GM trong HM
10
7. Một số các phương pháp GM hiện đang sử dụng tại khoa
11
8. Các biến chứng gây mê
11
8.1. Tai biến do đặt nội khí quản
11
8.2. Co thắt phế quản
11
8.3. Co thắt thanh quản
14
8.3.1. Nguyên nhân
14
8.3.2. Biến chứng lâm sàng
14
8.3.3. Điều trị
14
8.4 Suy thở và ngừng thở
15
8.5 Tràn khí màng phổi
16
8.5.1. Nguyên nhân
16
8.5.2. Hậu quả sinh bệnh học
17
8.5.3. Chẩn đoán
17
8.5.4. Điều trị
17
8.6. Thiếu máu ôxy
17
8.6.1. Nguyên nhân trong mổ
18
8.6.2. Điều trị
19

Trang
8.7. CO2 máu tăng
19
8.8. Nhiễm khuẩn
19
9. Khám bệnh
20
9.1. Tình trạng răng miệng
20
9.2. Khám cổ
20
9.3. Đánh giá tình trạng tâm lý của bệnh nhân
20
10. Xếp loại tình trạng sức khỏe theo ASA
20
11. Tiền mê
21
11.1. Mục đích
21
11.2. Các thuốc tiền mê
21
11.2.1. Các thuốc giảm đau trung ương
21
11.2.2. Các thuốc làm dịu
21
11.2.3. Thuốc kháng histamin tổng hợp
21
11.2.4. Nhóm anticholinergic
21
11.2.4.1. Atropin
22
11.2.4.2. Scopolamin
22
11.2.5. Các thuốc đề phòng hội chứng mendelson
21
12. Dự kiến gây mê
22
12.1. Gây mê đơn thuần
22
12.2. Gây mê
22
13. Dự kiến đặt nội khí quản khó nếu có
22
13.1. Tiền sử
23
13.2. Khám theo Score de Mallampati
23
13.3. Khám theo mức độ phát âm
23
14. Các yếu tố liên quan đến an toàn người bệnh
23
III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
25
1. Đối tượng
25
2. Phương pháp nghiên cứu
25
3. Đạo đức nghiên cứu
25
IV. Kết quả và bàn luận.
25
V. Bàn luận
31
VI. Kết luận
32
Bộ câu hỏi các biến chứng hô hấp tại khoa các năm
33
Danh sách bện nhân
34

MỤC LỤC BẢNG BIỂU

STT
Nội dung
Trang
Bảng 1
Các tai biến liên quan đến thời gian và phương tiện phát hiện
25
Bảng 2
Tai biến hô hấp qua các năm 2006 – 2010
26
Bảng 3
Ghi chép theo dõi bệnh nhân về hô hấp trong cuộc mổ tại “Bảng
theo dõi GMHS” của 45 bệnh nhân
26
Bảng 4
Các nguy cơ không an toàn người bệnh liên quan với yếu tố
thăm khám bệnh nhân trước mổ
27
Bảng 5
Các biến chứng hô hấp liên quan đến chăm sóc ống của điều
dưỡng
27
Bảng 6
Bệnh nhân đặt ống NKQ khó bằng phương pháp nội soi
28
Bảng 7
Đặt ống NKQ khó liên quan các bệnh lý hàm mặt
28
Bảng 8
Hệ thống máy báo động, hỏng , sửa chữa liên quan an toàn BN.
28
Bảng 9
Thay đổi SpO2 của nhóm có biến chứng hô hấp
29
Bảng 10
Thay đổi CO2 ở bệnh nhân có biến chứng CO2 máu tăng
30
Bảng 11
Thay đổi về tần số thở (lần/phút) ở nhóm có suy hô hấp
30
Bảng 12
Các tai biến liên quan hậu quả
30

I.
Mở đầu
Kiểm soát đường thở thông suốt, cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân trong suốt
quá trình phẫu thuật là yêu cầu cơ bản đối với thực hành gây mê hồi sức. Đặt nội khí
quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở hay được sử dụng. Theo
dõi và chăm sóc tốt bệnh nhân gây mê ống nội khí quản, phòng ngừa các tai biến, biến
chứng xảy ra là công việc của nhân viên gây mê hồi sức.
Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do các sự cố y khoa cao hơn tỷ lệ tử vong do tai nạn giao
thông. Trong đó tỷ lệ tử vong do phẫu thuật chiếm tới 40%.Tại các nước đang phát
triển tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật do liên quan đến thất bại trong đặt ống nội khí quản
là 30%.Từ năm 2005 khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà
Nội đã không để xảy ra các trường hợp tử vong đáng tiếc nào. Các tai biến, biến
chứng xảy ra được theo dõi, quản lý chặt chẽ của nhân viên y tế đã giảm bớt tác hại
và không để lại hậu quả nặng nề. Trong nghiên cứu này chúng tôi đi sâu vấn đề an
toàn cho người bệnh về hô hấp trong gây mê đặt ống nội khí quản (NKQ) cho các
phẫu thuật mổ lớn vùng hàm mặt.
Các phẫu thuật mổ lớn vùng hàm mặt phương pháp vô cảm gây mê đặt ống
NKQ là chủ yếu, chiếm tới 90% các ca mổ. Gây mê đặt ống NKQ trong mổ các ca mổ
lớn vùng hàm mặt là vấn đề khó khăn và phức tạp bởi các phẫu thuật hàm mặt phẫu
trường thường liền kề với đường thở, hoặc các chấn thương xương hàm gây chảy máu,
tụt lưỡi làm chèn ép đường thở, hoặc các u lớn xâm lấn làm thay đổi vị trí giải phẫu
đường thở khiến cho đặt ống NKQ hết sức khó khăn. Các phương pháp vô cảm cho
phẫu thuật hàm mặt đều phải đảm bảo an toàn cho người bệnh và có đủ phẫu trường
để phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. Đảm bảo an toàn cho người bệnh bao gồm cả
một hệ thống đảm bảo an toàn từ các khâu như: Phương tiện, máy móc, dụng cụ,
thuốc men, đặc biệt con người bao gồm tất cả các nhân viên Y tế đang công tác tại các
khoa, phòng của bệnh viện trong đó con người khoa Gây mê hồi sức (GMHS). Trong
gây mê phẫu thuật vùng hàm mặt cách tiến hành phương pháp vô cảm nào để đảm bảo
hô hấp cho người bệnh là yếu tố hàng đầu quan trọng buộc người điều dưỡng, kỹ thuật
viên gây mê phải quan tâm. Ngừng hô hấp quá 5 phút bệnh nhân có thể mất não. Sự
hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý các cơ quan bộ phận hô hấp và các bệnh lý liên
quan đến phẫu thuật hàm mặt giúp cho quá trình chuẩn bị, tiến hành cuộc gây mê
thành công. Quản lý nhân lực, phương tiện, thuốc men, dụng cụ, máy móc tốt, đầy đủ
luôn sẵn sàng ứng phó với mọi trường hợp cấp cứu xảy ra là yếu tố quan trọng tối cần
thiết của nghành GMHS và cả nghành Y Tế. Các yếu tố này luôn đồng hành với việc
đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Mỗi biến chứng nếu được phát hiện kịp thời, giải
quyết sớm thì hậu quả để lại không nặng nề. Nếu biến chứng xảy ra không được phát
hiện giải quyết sớm thì hậu quả không lường, ảnh hưởng trực tiếp tới khả năng lao
động, tiền bạc thâm trí cả tính mạng người bệnh
Chúng tôi làm nghiên cứu nhằm mục đích:
1. Khảo sát thực trạng quản lý an toàn người bệnh về hô hấp trong gây mê
đặt ống nội khí quản phẫu thuật vùng hàm mặt
2. Đánh giá các vấn đề thiếu sót cần khắc phục và đưa ra các biện pháp giải
quyết trong đảm bảo an toàn người bệnh.
II. TỔNG QUAN
. 1. Đặc điểm hình thái – chức năng của bộ máy hô hấp [1, tr137,138,139] Lồng ngực có cấu tạo như một hộp cứng, kín, có khả năng thay đổi được thể
tích. Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương và các cơ bám vào khung xương
đó. Khung xương gồm có 10 đốt sống ngực ở phía sau, xương ức ở phía trước, 10 đôi
xương sườn nối giữa 10 đốt sống ngực và xương ức. Xương sườn là các cung xương
xếp theo hướng từ sau ra trước và từ trên xuống dưới.
Các cơ bám khung xương gồm
– Các cơ tham gia động tác hít vào thông thường gồm cơ hoành, các cơ liên
sườn ngoài, liên sườn trong, cơ gai sống, cơ răng to, cơ thang
– Các cơ tham gia động tác hít vào cố gắng gồm cơ ức đòn chũm, cơ ngực to,
các cơ chéo.
2. Đường dẫn khí
Đường dẫn khí gồm mũi, miệng (khi thở bằng miệng), họng, thanh quản, khí
quản, phế quản gốc trái và phải. Các phế quản phân chia từ 17 đến 20 lần cho đến các
tiểu phế quản tận
3. Phổi
Phổi nằm trong lồng ngực
.
Phổi phải có ba thùy, phổi trái có hai thùy. Các thùy lại chia ra làm nhiều tiểu thùy.
Đơn vị cấu tạo của phổi là phế nang.
Phế nang là các túi chứa khí, miệng phế nang mở thông với các tiểu phế quản tận. Ở
hai phổi người có khoảng 300 triệu phế nang, tổng diện tích các phế nang khoảng 70
m2. Phế nang là đơn vị chức năng của phổi.Thành phế nang tiếp xúc với một lưới mao
mạch dày đặc. Thành phế nang và thành mao mạch phổi tạo ra màng trao đổi khí giữa
máu và phế nang, còn gọi là màng hô hấp.
4. Điều hòa hô hấp
Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng thái cơ thể là sự điều hòa hô
hấp. Điều hòa hô hấp chủ yếu là điều hòa thông khí thông qua điều hòa hoạt động của
trung tâm hô hấp.
4.1. Cấu tạo và hoạt động của trung tâm hô hấp
4.1.1. Cấu tạo của trung tâm hô hấp[1,tr152,153] Trung tâm hô hấp nằm ở hành não và cầu não (hình 9.6). Đó là những đám
nơron nằm trong chất xám ở phần cấu trúc lưới dưới nhân dây X và bên trong nhân
dây XII. Các trung tâm hô hấp nằm hai bên hành não và cầu não và có liên hệ ngang
với nhau. Mỗi nửa của hành não và cầu não có các trung tâm hô hấp sau:
– Trung tâm hít vào nằm ở phần lưng của hành não.
– Trung tâm thở ra nằm ở phần bụng bên của hành não.
– Trung tâm điều chỉnh thở nằm ở phía lưng phần trên của cầu não.
– Trung tâm nhận cảm hóa học nằm gần sát với trung tâm hít vào ở hành não.
4.1.2. Hoạt động của các trung tâm hô hấp
– Trung tâm hít vào, tự phát xung động một cách đều đặn, nhịp nhàng để duy trì
nhịp thở bình thường. Xung động từ trung tâm hít vào được truyền đến các nơron vận
động alpha nằm ở sừng trước tủy sống rồi đến các cơ hô hấp, làm cơ co gây động tác
hít vào. Lúc đầu tần số xung thấp, về sau tăng dần vì vậy động tác hít vào xảy ra từ từ.
Khi trung tâm hít vào hết hưng phấn các cơ hô hấp giãn ra gây động tác thở ra. Bình
thường trung tâm hít vào hưng phấn khoảng 2s và ngừng khoảng 3s tạo ra nhịp hô hấp
khoảng 12 – 20 lần/phút.
– Trung tâm thở ra: Chỉ hoạt động khi thở ra gắng sức. Khi trung tâm thở ra
hưng phấn, xung động được truyền tới các nơron vận động của các cơ thành bụng, kéo
các xương sườn xuống thấp hơn và gây động tác thở ra gắng sức.
– Trung tâm điều chỉnh: Liên tục phát xung động đến trung tâm hít vào có tác
dụng ức chế trung tâm hít vào nên tham gia duy trì nhịp thở bình thường. Khi trung
tâm điều chỉnh hoạt động mạnh làm thời gian hít vào ngắn lại, nhịp thở tăng lên.
– Trung tâm nhận cảm hóa học: Rất nhạy cảm với sự thay đổi nồng độ CO2 và
H+. Trung tâm nhận cảm hóa học hưng phấn sẽ kích thích trung tâm hít vào làm tăng
nhịp hô hấp.
4.2. Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp[1,tr153, tr154, tr155] 4.2.1. Vai trò của CO2

Nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy trì nhịp hô hấp. Nồng độ
CO2 tăng lên làm tăng hô hấp.
CO2 có tác dụng kích thích trung tâm hô hấp, gây ra nhịp thở đầu tiên ở trẻ sơ
sinh. Khi đứa trẻ ra đời, sự trao đổi khí qua nhau thai không còn nữa, nồng độ CO2
trong máu trẻ tăng kích thích trung tâm hô hấp trẻ gây nhịp thở đầu tiên (tiếng khóc
chào đời).
Cơ chế tác dụng của CO2: CO2 tác dụng trực tiếp lên trung tâm nhận cảm hóa
học yếu nhưng tác dụng gián tiếp qua H+ lên trung tâm này lại rất mạnh. CO2 qua các
hàng rào máu – não, máu – dịch não tủy rất dễ nên mỗi khi PCO2 máu tăng, thì PCO2
ở cả dịch kẽ của hành não lẫn ở dịch não tủy cũng tăng theo. Tại trung tâm nhận cảm
hóa học, CO2 phản ứng với nước nhờ tác dụng của enzym carbonic anhydrase (CA)
tạo thành H2CO3. Acid này phân ly thành H+ và HCO3
-. Nồng độ H+ tăng, kích thích
trực tiếp nên trung tâm nhận cảm hóa học qua đó kích thích trung tâm hít vào làm tăng
hô hấp. Như vậy mỗi khi nồng độ CO2 máu tăng kích thích trung tâm nhận cảm hóa
học và làm tăng hô hấp. H+ trong máu khó qua hàng rào máu – não và hàng rào máu –
dịch não tủy, do đó trung tâm hô hấp chịu tác dụng của biến đổi về PCO2 mạnh hơn
rất nhiều so với biến đổi của nồng độ H+ trong máu.
Ngoài cơ chế trên CO2 cũng tác động vào các receptor ở quai động mạch chủ
và xoang động mạch cảnh, gây phản xạ làm tăng hô hấp.
4.2.2. Vai trò của H+
Các nơron của trung tâm nhận cảm hóa học rất nhạy cảm với sự thay đổi của
nồng độ H+ tại trung tâm, khi nồng độ H+ tăng lên sẽ kích thích làm tăng hô hấp. H+ ở
trong máu khó qua hàng rào máu – não, máu – dịch não tủy do vậy sự thay đổi nồng
độ H+ trong máu ít ảnh hưởng đến hoạt động của trung tâm nhận cảm hóa học và trung
tâm hít vào. Sự thay đổi nồng độ H+ trong máu có tác dụng yếu hơn rất nhiều so với
thay đổi nồng độ CO2 trong máu, mặc dù CO2 trong máu chỉ tác dụng gián tiếp lên
trung tâm này qua H+. Nhưng sự thay đổi nồng độ H+ trong máu lại tác dụng nhanh
lên các receptor hóa học ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh để điều hòa
hô hấp, đảm bảo các đáp ứng nhanh của cơ thể.
4.2.3. Vai trò của oxy
Phân áp oxy trong máu động mạch giảm (PO2 máu động mạch trong khoảng 60
– 30mmHg) làm tăng hô hấp. Oxy không có tác dụng trực tiếp lên trung tâm hô hấp
mà chỉ tác động qua các nội cảm thụ ở quai động mạch chủ và thể cảnh xoang động
mạch cảnh gây phản xạ tăng hô hấp.
4.2.4. Vai trò của các receptor về áp suất và hóa học ở quai động mạch chủ và thể
cảnh ở xoang động mạch cảnh
Huyết áp tăng tác động vào các receptor áp suất ở các nơi này gây phản xạ làm
giảm hô hấp. PCO2 tăng tác động vào các receptor hóa học gây phản xạ tăng hô hấp.
Tuy nhiên, tác động của các yếu tố này qua các nội thụ cảm yếu hơn tác động của CO2
và H+ lên trung tâm hô hấp. Tác dụng của CO2 và H+ lên trung tâm hô hấp mạnh hơn
gấp 7 lần tác động qua các receptor, nhưng cơ chế kích thích qua các receptor lại
nhanh gấp 5 lần kích thích lên trung tâm nên có tác dụng điều hòa hô hấp rất nhanh.
4.2.5. Vai trò của dây X (phản xạ Hering – Breuer)
Khi hít vào gắng sức, dòng khí đi qua các phế quản và các tiểu phế quản vào
các phế nang. Tại đây có các receptor về sức căng (nằm ở cơ trơn thành phế quản và
tiểu phế quản) các receptor này bị kích thích. Tín hiệu được truyền về trung tâm qua
dây X và ức chế trung tâm hít vào. Càng hít vào gắng sức càng ức chế, cho đến khi ức
chế hoàn toàn trung tâm hít vào, gây động tác thở ra. Khi thở ra, phế nang co nhỏ lại
không kích thích dây X nữa, trung tâm hít vào được giải phóng và hoạt động trở lại,
gây động tác hít vào.
Trong hô hấp bình thường phản xạ này không hoạt động. Phản xạ này chỉ hoạt động
khi hít vào gắng sức làm phổi bị căng giãn nhiều. Đây là phản xạ bảo vệ, tránh cho các
phế nang khỏi bị căng quá mức.
4.2.6. Vai trò của các dây thần kinh cảm giác nông
Kích thích các dây thần kinh cảm giác nông, nhất là dây V sẽ làm thay đổi hô
hấp. Kích thích nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở.
4.2.7. Vai trò các trung tâm thần kinh khác
– Trung tâm nuốt hưng phấn ức chế trung tâm hít vào.
– Vùng dưới đồi: Nhiệt độ ở môi trường xung quanh thay đổi gây biến đổi hô
hấp thông qua vùng dưới đồi, góp phần điều hòa thân nhiệt.
– Hệ thần kinh tự động có tác dụng điều hòa lượng không khí ra vào phổi do có
tác dụng làm co hoặc giãn đường dẫn khí. Kích thích dây giao cảm làm giãn đường
dẫn khí, ngược lại kích thích dây phó giao cảm làm co đường dẫn khí.
– Vỏ não có vai trò quan trọng chi phối hoạt động của trung tâm hô hấp. Cảm
xúc thay đổi làm thay đổi nhịp hô hấp. Mặt khác, vỏ não và một số trung tâm cao cấp
khác còn điều khiển hô hấp tùy ý qua đường thần kinh vỏ não – tủy chi phối các cơ hô
hấp.
4.2.8. Vai trò của thân nhiệt
Nhiệt độ của máu tăng làm tăng thông khí.
5. Các hội chứng rối loạn thông khí
Có hai hội chứng rối loạn thông khí lớn, đó là thông khí hạn chế và thông khí
tắc nghẽn.
5.1. Rối loạn thông khí hạn chế
Rối loạn thông khí hạn chế là rối loạn làm giảm khả năng chứa đựng của phổi.
Trong hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, các thể tích và dung tích thở đều bị giảm.
Thể tích phổi giảm dẫn đến các lưu lượng thở cũng giảm theo. Các thông số thường
dùng để chuẩn đoán hội chứng này là VC và TLC. Khi có thông khí hạn chế VC, TLC
nhỏ hơn 80% số đối chiếu. Vì không có tắc nghẽn nên chỉ số Tiffeneau > 75%. Các
bệnh viêm phổi, tràn dịch màng phổi, gù vẹo cột sống, lao phổi… là các bệnh làm
giảm các thể tích phổi nên gây ra rối loạn thông khí hạn chế.
5.2. Rối loạn thông khí tắc nghẽn
Rối loạn thông khí tắc nghẽn xảy ra khi có cản trở đường dẫn khí. Sức cản
đường dẫn khí tăng làm cho các lưu lượng thở bị giảm. Lúc đầu, các thể tích, dung
tích vẫn ở giới hạn bình thường; sau đó giảm dần. Các thông số thường dùng để chẩn
đoán hội chứng này là các lưu lượng thở ra FEV1, MMEF, MEF75,MEF50, MEF25, PEF
và chỉ số Tiffeneau. Khi có thông khí tắc nghẽn, các lưu lượng thở có giá trị nhỏ hơn
80% số đối chiếu, chỉ số Tiffeneau < 75% (ở người < 60 tuổi), chỉ số Tiffeneau < 70% (ở người từ 60 tuổi trở lên). Các bệnh hen phế quản, viêm phế quản… thường làm hẹp đường dẫn khí gây ra rối loạn thông khí tắc nghẽn. 5.3. Rối loạn thông khí hỗn hợp Rối loạn thông khí hỗn hợp là tình trạng vừa có rối loạn thông khí hạn chế vừa có rối loạn thông khí tắc nghẽn. Khi gây mê phẫu thuật vùng hàm mặt người điều dưỡng, kỹ thuật viên trợ giúp bác sỹ gây mê cần hiểu biết tình trạng người bệnh liên quan đến khả năng gây mê, phẫu thuật 6. Một số đặc điểm GM trong HM Đặt ống NKQ đảm bảo giải phóng đường thở cho các bệnh nhân. Ống NKQ thường dùng là ống đặc biệt, có lõi thép xoắn bên trong lòng ống để chống bẹp, ống có độ mềm và độ cứng để đặt đường mũi tạo phẫu trường cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. - Lưu ống NKQ lâu ngày sau phẫu thuật. - Cố định chắc ống trong quá trình tiến hành cuộc mổ. - Theo dõi hô hấp và chảy máu sau mổ. Bệnh nhân sau mổ thời gian hồi tỉnh thường hay nuốt máu vào trong khó phát hiện được gây mất máu tiềm tàng. - Bệnh lý HM có ảnh hưởng đến sự lộ diện của thanh môn là yếu tố gây đặt ống NKQ khó. 7. Một số các phương pháp GM hiện đang sử dụng tại khoa. - Đặt NKQ thông thường qua đường miệng. - Đặt NKQ thông thường qua đường mũi. - Đặt NKQ khó như đặt NKQ bằng Masque thanh quản, đặt NKQ bằng phương pháp nội soi thanh quản có GM, hoặc có gây tê - Đặt NKQ bằng phương pháp dẫn đường. - Đặt NKQ bằng phương pháp mở khí quản. 8. Các biến chứng gây mê [ 2,tr 611] Quá trình gây mê diễn biến qua các bước như tiền mê, khởi mê, duy trì mê, thoát mê, giai đoạn sau mổ. Trong từng giai đoạn đều có thể xảy ra các tai biến, phiền nạn. Người gây mê cần thiết phải khám bệnh nhân trước mổ. Cho làm các xét nghiệm, đánh giá, tiên lượng (đặt nội khí quản) và có kế hoạch lựa chọn gây mê cho bệnh nhân, để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, hạn chế tai biến phiền nạn của gây mê. 8.1. Tai biến do đặt nội khí quản Gặp thất bại do không đặt được ống nội khí quản. Đề phòng, phải thăm khám bệnh nhân trước khi gây mê để tiên lượng đặt ống, có phương hướng, đề phòng với trường hợp đặt nội khí quản khó. Đặt nhầm vào dạ dày, đặt ống sâu sang bên phải, gây chấn thương khi đặt ống. Nghe và kiểm tra phổi là động tác bắt buộc để kiểm tra phát hiện vị trí của ống. Máy đo CO2 trong khí thở ra là phương tiện để theo dõi và đánh giá chính xác 8.2. Co thắt phế quản [2, tr 613] Co thắt phế quản có thể xảy ra ở giai đoạn khởi mê, trong mổ và giai đoạn thoát mê. - Phản xạ co thắt phế quản có thể có nguồn gốc trung ương như trong hen phế quản, hoặc một đáp ứng với sự kích thích tại chỗ ở đường hô hấp trên hoặc do các thuốc gây phản ứng phản vệ hay do tiêm truyền. Một số yếu tố thuận lợi như nghiện thuốc lá nặng, có các bệnh mạn tính về phế quản cũng gây co thắt phế quản. Giống như co thắt thanh quản, co thắt phế quản có thể bị phát động do các kích thích tổn thương nhận cảm như sự có mặt của dịch tiết, dịch nôn, của máu trong hầu thanh quản hoặc khí quản. Một số nguyên nhân khác như canul hầu – hoặc mũi hầu, soi thanh quản, đặt nội khí quản hay viêm phế quản, hô hấp bằng áp lực dương, các kích thích phẫu thuật, co kéo phúc mạc, các cử động của đầu, cổ khi gây mê nhẹ. - Co thắt phế quản thể hiện qua đặc tính thở khò khè, tiếng thở rít nổi bật ở thì thở ra trên những bệnh nhân tỉnh, kèm theo thở nhanh, khó thở. Khi bệnh nhân đã được gây mê, giảm compliance ngực – phổi, hô hấp trở nên khó khăn khi thở áp lực dương, đôi khi không thể hô hấp được. Áp lực thở vào tăng cao có thể dẫn đến hiện tượng bẫy khí, giảm oxy máu, cản trở máu tĩnh mạch trở về, có thể giảm lưu lượng tim. - Một số thuốc gây giải phóng histamine (morphin, d’tubocurarine, Atracurium hoặc metocurine) cũng có thể gây co thắt phế quản. - Các thuốc mở đường cho co thắt phế quản qua ổ nhận cảm cholinergic là pyridostigmin, edrophonium và các thuốc barbituric, atropine có tác dụng giãn phế quản. Đề phòng co thắt phế quản, khi khởi mê phải đảm bảo ngủ sâu và phun thuốc tê tại chỗ (xylocain 5% loại phun) trước khi đưa một số dụng cụ vào vùng hầu, phế quản (đèn soi thanh quản, ống nội khí quản…) Người ta cũng khuyên nên dùng halothan sau khi khởi mê (thuốc có tác dụng giãn phế quản) ở bệnh nhân có nguy cơ. Trên những bệnh nhân thường xuyên có co thắt phế quản, cần duy trì mê sâu cho bệnh nhân. Điều trị: - Kiểm tra ống nội khí quản và có thể kéo nhẹ ra khi có kích thích ở vùng cựa phế quản mà đó có thể là nguyên nhân co thắt. - Gây mê sâu bằng thuốc mê toàn thân đường hô hấp, nhưng cũng có thể sử dụng thuốc mê đường tĩnh mạch khi làm hô hấp nhân tạo là khó khăn. Ketamin là thuốc mê có tác dụng giãn phế quản do giải phóng catecholamine nội sinh nhưng propofol cũng có thể sử dụng được. - Nếu có thiếu oxy máu, phải tăng nồng độ oxy thở vào. - Sử dụng các thuốc giãn phế quản qua đường hô hấp. Hấp thụ thuốc qua đường này bị giới hạn, nhưng tác dụng trên tim mạch cũng ít hơn. Cấu tạo thuốc dưới hình thức phun, có thể đưa qua các ống ở đường thở (ống nội khí quản) và đường hô hấp trên, như là sử dụng các thuốc đối kháng với beta-adrenergic, chúng kích thích các ổ nhận cảm beta 2 của các cơ trơn phế quản, làm cho giãn phế quản như phun hai lần Salbutamol (100mcg) cứ 3 đến 4 giờ/lần hoặc dung dịch pha loãng nhỏ mũi: 2,5 – 10 mg. - Methylxanthin (aminophyllin 5 mg/kg/30 phút liều đầu và duy trì 0,5 – 1,0 mg/kg/giờ). - Thuốc cường giao cảm: Các thuốc kích thích beta-2 ở ổ nhận cảm của phổi có tác dụng giãn cơ trơn phế quản. Adrenalin: tác dụng giãn phế quản mạnh. Liều thấp (0,25 – 1,0 mcg/phút): Tác dụng beta-2 chiếm ưu thế. Với liều rất cao, tác dụng ỏ chiếm ưu thế, làm huyết áp tăng cao. - Isoprenalin: Là thuốc chủ vận beta không hoàn toàn, thuốc làm tăng nhịp tim tùy thuộc liều sử dụng. - Corticoid, tiêm đường tĩnh mạch (hydrocortisol 100mg. Hoặc Methylpresdnisolon 30-60 mg tĩnh mạch 6 giờ/lần). Corticoid có tác dụng trong cơn hen cấp tính tiến triển do làm giảm viêm, ức chế phản ứng giải phóng histamine và chuyển hóa acid arachidonic. - Chú ý khi bệnh nhân đang gây mê halothan sử dụng các thuốc catecholamine có thể nguy hiểm vì dễ gây rối loạn nhịp thất. 8.3. Co thắt thanh quản 8.3.1. Nguyên nhân: Co thắt thanh quản thường xảy ra khi đường hô hấp bị kích thích khi gây mê nông. Các kích thích thường gặp là sự tăng tiết dịch, hoặc máu ở đường hô hấp trên; hít thuốc mê có mùi hắc; đặt canul hầu, mũi hầu, soi thanh quản, các phẫu thuật trong miệng, nội soi tai mũi họng và các kích thích đau đớn mà gây mê nông. 8.3.2. Biến chứng lâm sàng: Phản xạ đóng chặt dây thanh âm gây tắc nghẽn một phần hay toàn phần. Ở những trường hợp không nặng lắm, nghe có tiếng thở khò khè hoặc thở rít. Trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn, hô hấp đảo ngược, không thể nào hô hấp được bằng mask cho bệnh nhân khi co thắt hoàn toàn. Trong co thắt thanh quản thiếu oxy, thừa CO2 máu, toan hỗn hợp và hậu quả là huyết áp động mạch tăng cao mạch nhanh. Nó tiến triển rất nhanh thành tụt huyết áp nhịp tim chậm, rối loạn và ngừng tim nếu không nhanh chóng giải phóng đường thở trong vài phút. Đối với trẻ em, dung tích cặn chức năng thấp và tiêu thụ oxy cao nên biến chứng này rất nổi bật. Trong quá trình khởi mê, việc dự trữ oxy trước khi tiến hành gây mê cho các cơ quan hết sức cần thiết, có dự trữ oxy, sẽ có thời gian bảo vệ cho não và cơ tim không bị thiếu oxy. Vì vậy bao giờ cũng cho bệnh nhân ngửi oxy 100% trước khi khởi mê. Giai đoạn hồi tỉnh, sau khi rút nội khí quản cũng có thể xuất hiện ngay co thắt thanh quản, cần phải chú ý điều này. 8.3.3. Điều trị - Cho ngủ sâu (sử dụng đường tĩnh mạch); ngừng tất cả các kích thích (hút, đặt canul, ngừng các kích thích ngoại vi); cho oxy 100%. Nếu những việc trên vẫn chưa đủ, tiếp tục tạo áp lực dương ở đường thở với mask úp thật khít có thể khắc phục được co thắt. - Nếu tỏ ra không hiệu nghiệm, cho liều nhỏ succinylcholin (10-20 mg ở người lớn) có thể làm giãn cơ vân ở thanh quản, có thể hô hấp cho bệnh nhân bằng oxy 100%. Gây mê sâu cho bệnh nhân trước khi tiến hành lại các kích thích (đặt ống NKQ, soi). Hoặc để bệnh nhân tỉnh lại. - Nếu co thắt thanh quản hoàn toàn, các biện pháp điều trị trên không hiệu quả, phải giải phóng ngay đường thở bằng chọc kim to qua màng giáp nhẫn (kim luồn ngắn số 16-14 với người lớn) bóp bóng oxy 100% qua đường này. Nếu có điều kiện, sử dụng bộ dụng cụ mở khí quản tối thiểu, rồi hô hấp qua hệ thống này. Nếu có ngừng tuần hoàn, tiến hành đặt nội khí quản được ngay (do cơ giãn) rồi tiến hành bóp tim ngoài lồng ngực. Tất cả các bệnh nhân, sau co thắt thanh quản có thể rút ống nội khí quản miễn là phải theo dõi bão hòa oxy chặt chẽ, theo dõi lâm sàng X quang, triệu chứng phù phổi cấp, các xét nghiệm máu. Có thể đề phòng co thắt thanh quản bằng phun thuốc tê tại chỗ xylocain trước khi tiến hành các thủ thuật hay kích thích vùng hầu, thanh môn. 1-2 phút trước khi rút ống nội khí quản, cần tiêm tĩnh mạch lidocain 1mg/kg, để làm giảm hoặc mất các đáp ứng về huyết động, nguy cơ làm tăng mạch, tăng huyết áp và khởi động co thắt thanh quản. Sử dụng phun xilocain tại chỗ cũng có tác dụng phòng ngừa. 8.4. Suy thở và ngừng thở Tiến trình gây mê từ giai đoạn tiền mê, khởi mê cho đến giai đoạn hồi tỉnh, đều có thể gặp biến chứng suy và ngừng thở. - Một số thuốc sử dụng lúc tiền mê như benzodiazenpin, các thuốc nhóm morphin đều có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp có nguồn gốc trung ương, đặc biệt trên những bệnh nhân già, yếu, thiếu nuôi dưỡng, thiếu khối lượng tuần hoàn. Một số thuốc mê tĩnh mạch như barbituric (thiopental, methohexital), propofol khi khởi mê có tỷ lệ ảnh hưởng đến hô hấp. Thiopental làm ngừng thở trong 80% các trường hợp. Propofol 25-100%. Tác dụng trên hô hấp của thuốc phụ thuộc vào nồng độ và tốc độ tiêm, tiêm nhanh ngừng thở sẽ nhanh hơn. - Trong gây mê để bệnh nhân tự thở hay hô hấp bằng mask, nguy cơ giảm thở gặp nhiều hơn do tụt lưỡi về phía sau, xuất hiện tiếng thở hầu họng. Giai đoạn hồi tỉnh suy thở liên quan với thuốc giảm đau dòng họ morphin (theo thống kê ở Pháp), các thuốc giãn cơ (theo thống kê ở các nước nói tiếng Anh), do tụt nhiệt độ trung tâm đặc biệt ở trẻ em. Dựa vào sự theo dõi chặt chẽ các chức năng, tần số thở, đánh giá mức độ của giãn cơ, theo dõi bão hòa oxy và đánh giá trên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Dựa vào các triệu chứng; bệnh nhân nhấc cao đầu giữ trong 5 giây, bóp tay chặt (kiểm tra cơ khép ngón cái, cơ vùng cổ gáy) thở êm, đều, sâu, không phải nhắc, tần số thở trên 14 lần phút (để đánh giá tác dụng các thuốc nhóm morphin). Cần thiết thì dùng các thuốc đối kháng với morphin: naloxon và đối kháng giãn cơ: prostimin. Suy thở do tắc nghẽn: Tắc nghẽn do dị vật như răng gẫy, gạc (mèche) để quên hay tai nạn khi đặt ống nội khí quản. Tắc nghẽn đặc hiệu: Khối máu tụ gây ngạt sau phẫu thuật. 8.5. Tràn khí màng phổi 8.5.1. Nguyên nhân: Do xuất hiện bất ngờ một lỗ thoát khí trong khoang màng phổi. Người ta gặp trong rất nhiều trường hợp. - Bóng hơi tự vỡ. - Chấn thương phổi kín hoặc hở. - Lỗ thủng màng phổi trong phẫu thuật ngực, mở khí quản, phẫu thuật vùng cổ. - Các biến chứng sau chọc tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, thủ thuật chọc hút màng phổi, chọc hút màng tim, gây tê đám rối thần kinh. - Hô hấp áp lực dương với áp lực bơm vào và thể tích cao dẫn tới chấn thương ép vỡ phế nang. Nguy cơ này tăng lên trên những bệnh nhân có bệnh viêm phế quản phổi mạn tính, tắc nghẽn. - Dẫn lưu phổi không tốt. 8.5.2. Hậu quả sinh bệnh học của tràn khí màng phổi phụ thuộc rất nhiều vào thể tích và tốc độ phát triển của khí. - Tràn khí màng phổi thể tích nhỏ ít ảnh hưởng đến hô hấp và tuần hoàn, nó có thể dẫn đến xẹp phổi và thiếu oxy máu. - Tràn khí màng phổi dưới áp lực. Kết quả khí đi vào trong khoang màng phổi không thể thoát ra được; áp lực trong khoang màng phổi tăng cao, nó có thể ép vào các tĩnh mạch lớn làm thay đổi trung thất, tụt huyết áp động mạch và giảm lưu lượng tim. 8.5.3. Chẩn đoán Chẩn đoán trên lâm sàng thường khó khăn. Người ta có thể quan sát thấy thở khò khè, thở giảm, rì rào phế nang giảm; giảm sức căng của phổi, gõ vang, thiếu oxy máu, tăng áp lực đỉnh hít vào. Trước một bệnh cảnh hô hấp có tụt huyết áp, phải đi tìm tràn khí dưới áp lực. 8.5.4. Điều trị - Ngừng ngay N2O chuyển sang hô hấp oxy 100%. - Phải dẫn lưu khí ngay bằng một catheter (số 14-16) cùng bơm tiêm. Đưa vào khoang liên sườn 2 hoặc 3 đường giữa xương đòn và hút để xác định có khí trong khoang. Rồi đặt dẫn lưu khí màng phổi hút liên tục. 8.6. Thiếu oxy máu Oxy được vận chuyển đến tế bào để bù lại cho nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Để đảm bảo quá trình đó phải có được các yêu cầu sau: - Số lượng oxy vận chuyển đến tế bào đầy đủ. - Hô hấp phế nang tốt. - Cân đối hài hòa giữa hô hấp và tuần hoàn. - Màng phế nang và mao mạch đảm bảo khuyếch tán oxy tốt. - Lưu lượng máu của tim và của các vùng phải đầy đủ. - Số lượng hemoglobin đủ để đảm bảo vận chuyển oxy đến tổ chức. Khi các yếu tố trên không hoàn chỉnh sẽ dẫn đến thiếu oxy máu. 8.6.1. Nguyên nhân trong mổ Do vận chuyển oxy đến không đầy đủ. - Thiếu oxy do nguồn cung cấp: Bình oxy giảm hoặc hết, đứt đoạn đường vào bệnh nhân, tụt hệ thống thở. - Nguồn vào là khí khác chứ không phải oxy. - Lưu lượng oxy bị rò rỉ, hoặc hệ thống thở không đủ cung cấp oxy vào. - Gập ống, tụt ống nội khí quản, ống nội khí quản bị đấy sâu, nội khí quản đặt vào dạ dày. - Rò rỉ trầm trọng trong hệ thống máy thở, hấp thụ CO2. - Giảm thở như hô hấp không đầy đủ. - Sự thay đổi của tỷ lệ hô hấp tuần hoàn như xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi, xơ phổi hoặc các bệnh lý khác của phổi. - Giảm dung tích vận chuyển oxy. - Trong các điều kiện bệnh nhân thiếu máu, methemoglobin trong máu, bệnh của huyết cầu tố, trong sốc. - Chuyển dịch sang trái của đường biểu diễn phân li của oxyhemoglobin như trong hạ nhiệt độ, giảm nồng độ 2,3 diphosphoglycerat như acid máu (toan máu), giảm CO2. - Sốc do nhiều nguyên nhân cũng dẫn đến thiếu oxy tế bào. Shunt phải - trái. - Ở giai đoạn duy trì mê, khi có oxy máu giảm, trên lâm sàng có thể thấy bệnh nhân tím, huyết áp tối đa, tối thiểu gần nhau. 8.6.2. Điều trị - Nếu đang hô hấp bằng máy, phải chuyển sang hô hấp bằng tay với oxy 100% để đánh giá độ căng của phổi. Nghe 2 trường phổi, kiểm tra vị trí phẫu thuật tìm nguyên nhân nén ép đường hô hấp. Phải kiểm tra ống nội khí quản có tắc nghẽn, sai vị trí không? - Hút máu hoặc dịch tiết, cần thiết có thể đặt lại ống nội khí quản. - Kiểm tra máy thở, hệ thống hô hấp của máy gây mê, tìm chỗ rò rỉ. Có trường hợp phải làm hô hấp cho bệnh nhân với hệ thống ambu và oxy 100% cho tới khi tìm thấy, giải quyết được nguyên nhân. - Điều trị đầy đủ, đúng đắn tất cả các nguyên nhân gây giảm cung cấp oxy cho tổ chức và điều trị sốc. - Tiếp tục cho thở oxy ở giai đoạn hồi tỉnh, ngay cả khi vận chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh, thở qua mask 2- 4 lít/phút hoặc qua sonde oxy. 8.7. CO2 máu tăng (ưu thán) CO2 máu tăng là do hô hấp không đầy đủ hoặc do sản xuất CO2 tăng. Nguyên nhân hô hấp không đầy đủ dẫn đến giảm thông khí phút. - Ức chế trung tâm hô hấp - Ức chế thần kinh cơ. 8.8. Nhiễm khuẩn: Máy mê, ống nội khí quản, đèn đặt ống… các thao tác của nhân viên y tế không đảm bảo vô khuẩn là nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn cho người bệnh 9. Khám bệnh: Khám toàn trạng, các cơ quan đầu, mặt, cổ, răng miệng đến các cơ quan tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, nội tiết, cơ, xương, khớp, da… Đây là khâu khám rất quan trọng, nó giúp cho người gây mê hồi sức tiên lượng được bệnh nhân trong đó khám đầu, mặt, cổ, răng miệng, liên quan đến đặt nội khí quản khó hay dễ, phòng ngừa nguy cơ không an toàn có thể xảy ra do các bệnh khác. 9.1.Tình trạng răng miệng: Khám mồm, lưỡi to hay nhỏ?, có răng lung lay, răng giả, vẩu hoặc móm không? v. v… Đánh giá theo Mallampati I, II, III, IV… Đo khoảng cách từ cằm đến sụn giáp nhẫn (quả táo Adam) nếu nhỏ hơn 3 khoát ngón tay (<6cm) có thể đặt nội khí quản khó. Đối với chấn thương HM đánh giá di động lưỡi, nói. Nếu nói khó, lưỡi di động khó có thể đặt ống NKQ khó. 9.2. Khám cổ: Nếu ngắn, cổ rụt, cổ cứng, hầu cao, lộ hầu, sẹo co cứng … có thể đặt nội khí quản khó. 9.3. Đánh giá tình trạng tâm lý của bệnh nhân: Qua khai thác và khám để giải thích một số hoạt động cần thiết trong quá trình mổ và gây mê cho bệnh nhân hiểu để quyết định áp dụng phương pháp tiền mê, gây mê cũng như sử dụng các loại thuốc mê cho phù hợp với bệnh nhân. 10. Xếp loại tình trạng sức khỏe theo ASA (Amerincan society of Anesthesiologist) ASA1: Tình trạng sức khỏe tốt. ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hằng ngày ASA3: Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (loét hành tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, đái đường…) ASA4: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân (ung thư, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính…) ASA5: Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được 24 giờ dù có mổ hoặc không mổ.