BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG
VŨ BẢO HỒNG
Mã sinh viên: A14705
KẾT QUẢ CHĂM SÓC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRÊN
NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
TẠI VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC, NĂM 2013
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG
HÀ NỘI – Tháng 7 năm 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG
VŨ BẢO HỒNG
Mã sinh viên: A14705
KẾT QUẢ CHĂM SÓC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRÊN
NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
TẠI VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC, NĂM 2013
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học: Th.S. Đỗ Quang Tuyển
HÀ NỘI – Tháng 7 năm 2013
i
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành đề tài này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của
các Thầy Cô giáo, bạn bè và gia đình.
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Ths. Đỗ Quang
Tuyển đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Bộ môn Điều dưỡng, các thầy giáo,
cô giáo trường Đại học Thăng Long đã có nhiều công sức đào tạo, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ Viện chấn thương
chỉnh hình đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể để tôi hoàn thành khóa
luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn trong lớp SN22 đã động viên,
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài nghiên cứu.
Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình, những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn và dành cho
tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
khóa luận này.
Hà Nội, tháng 07 năm 2013
Vũ Bảo Hồng
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu của tôi hoàn toàn trung thực và không
trùng lặp với bất kỳ kết quả nghiên cứu nào được công bố trước đó.
Tác giả
Vũ Bảo Hồng
iii
THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
A.O
American Organization
NB
Người bệnh
PHCN
Phục hồi chức năng
TNGT
Tai nạn giao thông
TNLĐ
Tai nạn lao động
TNSH
Tai nạn sinh hoạt
TTTC
Thương tổn thứ cấp
TVĐ
Tầm vận động
TXĐ
Thân xương đùi
iv
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1:TỔNG QUAN………………………………………………………………………………… 2
1.1.
Tình hình chấn thương gãy xương đùi …………………………………………………….. 2
1.2.
Giải phẫu chức năng xương đùi – khớp gối………………………………………………. 2
1.2.1. Giải phẫu xương đùi …………………………………………………………………………….. 2
1.2.2. Giải phẫu chức năng khớp gối ……………………………………………………………….. 4
1.3.
Phân loại gãy và cách thức điều trị………………………………………………………….. 5
1.3.1. Các cách phân loại……………………………………………………………………………….. 5
1.3.2. Cách thức điều trị………………………………………………………………………………… 7
1.3.3. Quá trình liền xương…………………………………………………………………………….. 7
1.4.
Một số TTTC do bất động lâu sau phẫu thuật gãy xương đùi ………………………. 8
1.5.
Chăm sóc PHCN sau phẫu thật gãy TXĐ………………………………………………… 9
1.5.1. Nguyên tắc PHCN ……………………………………………………………………………….. 9
1.5.2. Các bài tập PHCN cho NB sau phẫu thuật gãy TXĐ………………………………….. 9
1.6.
Một số nghiên cứu PHCN ở NB sau phẫu thuật gãy xương đùi trên thế giới và
tại Việt Nam ……………………………………………………………………………………….. 9
1.6.1. Trên thế giới ……………………………………………………………………………………….. 9
1.6.2. Tại Việt Nam…………………………………………………………………………………….. 10
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………. 11
2.1.
Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………. 11
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn NB ……………………………………………………………………… 11
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………………………… 11
2.2.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………. 11
2.3.
Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………. 11
2.4.
Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu……………………………………………………………… 11
2.5.
Công cụ thu thập số liệu………………………………………………………………………. 11
2.6.
Kỹ thuật thu thập số liệu……………………………………………………………………… 12
2.6.1. Những thông tin cá nhân……………………………………………………………………… 12
v
2.6.2. Các chỉ tiêu cần đánh giá …………………………………………………………………….. 12
2.7.
Biến số nghiên cứu …………………………………………………………………………….. 13
2.8.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả…………………………………………………………………. 14
2.9.
Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………………… 15
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………. 15
2.11. Hạn chế nghiên cứu ……………………………………………………………………………. 15
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………. 16
3.1.
Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………………….. 16
3.2.
Kết quả chăm sóc PHCN cho NB sau phẫu thuật gãy TXĐ……………………….. 17
3.2.1. Độ chênh lệch kích thước chi thể giữa chân phẫu thuật so với chân lành …….. 17
3.2.2. Tầm vận động khớp gối ………………………………………………………………………. 18
3.2.3. Bậc cơ………………………………………………………………………………………………. 19
3.2.4. Mức độ cải thiện đau ………………………………………………………………………….. 19
3.2.5. Kiến thức NB về các bài tập PHCN ………………………………………………………. 20
3.2.6. Mức độ tập luyện của NB với bài tập PHCN…………………………………………… 20
3.3.
Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc PHCN trên NB sau phẫu thuật
gãy TXĐ…………………………………………………………………………………………… 21
Chương 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………………… 26
4.1.
Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………………….. 26
4.1.1. Giới …………………………………………………………………………………………………. 26
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương …………………………………………………………………… 26
4.1.3. Vị trí gãy ………………………………………………………………………………………….. 26
4.1.4. Mức độ hài lòng của NB với thông tin PHCN…………………………………………. 27
4.1.5. Chườm lạnh, gác cao chi sau tập…………………………………………………………… 27
4.2.
Kết quả chăm sóc PHCN cho NB sau phẫu thuật gãy TXĐ……………………….. 27
4.2.1. Độ chênh lệch kích thước chi thể giữa chân phẫu thuật so với chân lành …….. 27
4.2.2. Tầm vận động khớp gối ………………………………………………………………………. 28
4.2.3. Bậc cơ………………………………………………………………………………………………. 29
4.2.4. Mức độ cải thiện đau ………………………………………………………………………….. 29
vi
4.2.5. Mức độ tập luyện và kiến thức của NB về tập luyện PHCN………………………. 30
4.3.
Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc PHCN trên NB sau phẫu thuật
gãy TXĐ…………………………………………………………………………………………… 30
4.3.1. Mối liên quan giữa độ chênh lệch kích thước chi thể giữa chân phẫu thuật so với
chân lành với một số yếu tố…………………………………………………………………. 30
4.3.2. Mối liên quan giữa TVĐ khớp gối với một số yếu tố……………………………….. 31
4.3.3. Mối liên quan giữa bậc cơ với một số yếu tố…………………………………………… 32
4.3.4. Mối liên quan giữa mức độ cải thiện đau của NB với một số yếu tố……………. 33
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………… 34
1.
Kết quả chăm sóc PHCN cho NB sau phẫu thuật gãy TXĐ……………………….. 34
2.
Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc PHCN trên NB sau phẫu thuật
gãy TXĐ…………………………………………………………………………………………… 34
KHUYẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………. 36
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………….. 37
vii
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1 Đặc điểm dối tượng nghiên cứu………………………………………………….18
Bảng 3.2 Độ chênh lệch kích thước chi thể………………………………………………..19
Bảng 3.3 Sức cơ khối cơ đùi chân phẫu thuật …………………………………………….21
Bảng 3.4 Mức độ đau của NB tham gia nghiên cứu…………………………………….21
Bảng 3.5 Tổng thời gian luyện tập PHCN trong ngày………………………………….23
Bảng 3.6 Một số yếu tố liên quan đến chênh lệch kích thước chi thể………………23
Bảng 3.7 Một số yếu tố liên quan đến TVĐ khớp gối …………………………………..24
Bảng 3.8 Một số yếu tố liên quan đến bậc cơ……………………………………………..26
Bảng 3.9 Một số yếu tố liên quan đến mức độ đau………………………………………27
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tầm vận động khớp gối………………………………………………………….20
Biểu đồ 3.2 Kiến thức NB về PHCN………………………………………………………….22
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân xương đùi (TXĐ) là một tai nạn thường gặp trong cấp cứu
ngoại khoa chiếm từ 20 – 30 % trong các trường hợp gãy xương [2], tại bệnh
viện Cần Thơ (2005) có 321 trường hợp [15], bệnh viện Việt Đức (2005) có
352 trường hợp gãy xương đùi [2], năm 2011 có 705 trường hợp gãy TXĐ.
Ngày nay, với sự tiến bộ về kỹ thuật điều trị thì người bệnh (NB) được
xử trí sớm và đúng đã góp phần giúp NB hồi phục tốt sau chấn thương. Tuy
nhiên các chức năng của chi bị gãy có hồi phục được hoàn toàn hay không lại
là một việc khác, phụ thuộc một phần vào chăm sóc và tập luyện sau phẫu thuật
có đúng hay không. Các thương tật thứ cấp (TTTC) xảy ra do bất động sau
phẫu thuật thường là cứng khớp gối, hạn chế tầm vận động (TVĐ), teo cơ và
phù nề: theo Nguyễn Hoàng Long (2006) tỷ lệ hạn chế vận động khớp gối
chiếm 40% và teo cơ, phù nề chiếm 20% [8]. Do đó trong quá trình phục hồi
chức năng (PHCN) cho NB, hướng dẫn cách chăm sóc và tập vận động sau
phẫu thuật đóng vai trò quan trọng để tránh các biến chứng này [15].
Ở Việt Nam công tác Điều Dưỡng PHCN sau phẫu thuật chưa được chú
trọng một cách thích đáng tại các bệnh viện ngoại khoa. Đặc biệt trong tình
hình hiện nay, do sự quá tải tại các bệnh viện ngoại, do sự thiếu thốn về nhân
lực nên công tác Điều Dưỡng PHCN cho NB sau phẫu thuật chưa được chú ý.
Tại đó họ chỉ chú trọng cứu sống NB, trả lại nguyên vẹn về mặt cấu trúc giải
phẫu cho NB mà chưa chú ý đến mặt chức năng của chi tổn thương đó.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả
chăm sóc Phục hồi chức năng trên người bệnh sau phẫu thuật gãy thân
xương đùi tại Viện chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức, năm 2013”
với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả kết quả chăm sóc phục hồi chức năng trên người bệnh sau
phẫu thuật gãy thân xương đùi tại Viện chấn thương chỉnh hình,
Bệnh viện Việt Đức, năm 2013.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc phục hồi chức
năng trên người bệnh sau phẫu thuật gãy thân xương đùi tại Viện
chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức, năm 2013.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1
Tình hình chấn thương gãy xương đùi.
Ở Việt Nam qua các cuộc điều tra dịch tễ học cho thấy rằng tình hình gãy
xương do tai nạn ngày càng gia tăng đặc biệt là tai nạn giao thông(TNGT):
Theo thống kê của bệnh viện Việt Đức: năm 2000 có 5187 trường hợp, năm
2004 có 5636 trường hợp, 6 tháng đầu năm 2005 có 2974 trường hợp, năm 2008
có 7453 trường hợp gãy xương [2]. Trong các trường hợp gãy xương thì xương
đùi rất hay gặp chiếm từ 20-30%, tại bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2004 có
255 trường hợp gãy xương đùi [13]. Trong khi đó trên thế giới gãy xương đùi lại
chiếm tỷ lệ thấp: Wojtos & Husdon (2000) chiếm 8% [29], Morrissey & Husdon
(2003) chiếm 9% trong các trường hợp gãy xương [26].
1.2
Giải phẫu chức năng xương đùi – khớp gối.
1.2.1 Giải phẫu xương đùi.
–
Xương đùi là xương to, dài và nặng nhất cơ thể, gồm một thân và hai đầu. Cổ
hợp với thân 1 góc 130°.
+ Phía trên: Dưới mấu chuyển bé 5 cm.
+ Phía dưới trên lồi cầu xương đùi 5 cm.
–
TXĐ có hình lăng trụ tam giác, hơi lăn ra sau, ống tuỷ chạy dọc suốt TXĐ,
hẹp nhất là ở eo, rộng dần về phía hai đầu, TXĐ có 3 mặt: mặt trước, ngoài, trong
và 3 bờ: trong, ngoài, sau.
–
TXĐ dài trung bình 30 → 50 cm, được chia làm 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa &
1/3 dưới [1].
3
Hình1.1. Xương đùi nhìn trước và sau [24 ].
4
1.2.2 Giải phẫu chức năng khớp gối.
– Giải phẫu khớp gối.
+
Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm hai khớp: khớp bản lề giữa xương
đùi và xương chày và khớp phẳng giữa xương bánh chè với xương đùi [1] .
Hình 1.2 Sơ lược giải phẫu khớp gối [24 ].
– TVĐ khớp gối.
+
Gối có hai hoạt động: Gấp – duỗi .Đo theo phương pháp zero thì TVĐ của
khớp gối là: Gấp
: 0°→ 135°.
Duỗi : 0°→ 5° [5],[10].
5
Hình 1.3. Tầm vận động khớp gối [10].
Khi TVĐ khớp gối bị hạn chế sẽ ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt của NB. Theo
Frankel các TVĐ cần phải có để thực hiện các hoạt động chức năng như sau [24]:
Hoạt động
Tầm độ gập duỗi gối
Đi
0 – 67°
Lên cầu thang
0 – 83°
Xuống thang lầu
0 – 90°
Ngồi ghế
0 – 93°
Cột dây giầy
0 – 106°
Nâng vật nặng
0 – 117°
Ngồi xổm
0 – 135°
1.3 Phân loại gãy và cách thức điều trị.
1.3.1 Các cách phân loại.
Có 3 cách phân loại gãy xương:
– Phân loại theo Winsquist & Hansen.
+
Loại 0: Gãy ngang hoặc gãy chéo.
+
Loại 1: Gãy xương có nhiều mảnh rời nhỏ.
+
Loại 2: Gãy xương có nhiều mảnh rời lớn, nhỏ hơn 50% bề rộng thân xương.
+
Loại 3: Gãy xương có nhiều mảnh rời lớn, lớn hơn 50% bề rộng thân xương.
+
Loại 4: Gãy vụn nhiều đoạn .
TVĐ bình thường
Hạn chế vận động
6
Hình 1.4 Phân loại theo Winquist và Hasen [28].
– Phân loại theo vị trí gãy.
+ Gãy 1/3 trên TXĐ.
+ Gãy 1/3 giữa TXĐ.
+ Gãy 1/3 dưới TXĐ.
– Phân loại theo A.O.
+ Gãy đơn giản:
A1: gãy xoắn vặn.
A2: gãy chéo vát, góc > 30%.
A3: gãy ngang, góc < 30%.
+ Gãy mảnh rời:
B1: gãy có mảnh rời chéo vát.
B2: gãy có mảnh rời hình chem.
B3: gãy có mảnh rời cả 2 đầu xương.
+ Gãy phức tạp:
C1: gãy phức tạp chéo vát.
C2: gãy làm 3 đoạn.
C3: gãy phức tạp không theo quy luật [14].
7
Hình 1.5. Phân loại theo AO – ASIF [18 ].
1.3.2 Cách thức điều trị: Có 2 phương pháp chính là:
- Điều trị bảo tồn:
+ Bó bột: chủ yếu áp dụng cho trẻ em (chậu bàn chân đối với gãy 1/3 dưới đùi).
+ Kéo liên tục áp dụng đối với gãy phức tạp, nhiều mảnh, gãy hở đến muộn đã
có biến chứng nhiễm trùng hoặc đối với NB không có chỉ định phẫu thuật.
- Phẫu thuật:
+ Đinh nội tuỷ phương pháp hở: đóng ngược dòng hoặc đóng theo phương pháp
kín với màn tăng sáng.
+ Đinh nội tuỷ & bó bột que ngang.
+ Nẹp vít AO.
+ Đinh nội tuỷ chốt ngang, đóng kín [2].
1.3.3 Quá trình liền xương.
Từ khi xương bị gãy cho tới khi xương liền có thể chia làm 4 giai đoạn như sau:
- Giai đoạn 1: (còn gọi là giai đoạn viêm) giai đoạn này kéo dài từ 8-10 ngày,
vùng gãy xương sưng to, da đỏ, nhiệt độ tăng do máu tụ vào giữa hai đầu xương
gãy, do ứ máu xung quanh ổ gãy và gây giãn mạch gây thoát dịch.
- Giai đoạn 2: giai đoạn này cũng kéo dài từ 8 đến 10 ngày, hiện tượng sưng
nề mất đi, dấu hiệu viêm cũng mất. Tại ổ gãy các yếu tố hữu hình trong máu cục
8
mất đi, mạch máu mới xuất hiện rất nhiều, một tổ chức liên kết bào thai thay dần
cho máu tụ ở ổ xương gãy.
- Giai đoạn 3: (giai đoạn can nguyên phát) vào khoảng ngày thứ 20 đến 30,
hai đầu xương gãy được nối với nhau bằng can nguyên phát. Thường hai đầu xương
đã được nối liền với nhau nhưng còn lỏng lẻo do vậy vẫn còn để tiếp tục bất động.
- Giai đoạn 4: (can thể xương) là giai đoạn can trở thành rắn chắc, hình thành
những thể xương có sắp đặt, phục hồi cấu trúc cơ bản của xương vùng bị gãy, nghĩa
là những thể xương được sắp xếp theo chiều nhất định, phù hợp với nhiệm cơ học
của đoạn xương ấy. Trên lâm sàng ở giai đoạn này có thể sờ thấy can xương, cử
động chi trờ về bình thường, nơi gãy không còn đau nữa [12].
Hình 1.6. Quá trình liền xương [18 ].
1.4 Một số thương tật thứ cấp do bất động lâu sau phẫu thuật gãy xương đùi.
- Biến chứng teo cơ, cứng khớp, hạn chế TVĐ các khớp đặc biệt là khớp gối.
Biến chứng này thường gặp do gãy xương đùi trong giai đoạn bất động do không có
vận động khớp gối hoặc tập luyện không đúng.
- Tình trạng co rút: Là tình trạng cơ khỏe co mạnh và ngắn lại, cơ yếu giãn ra
làm biến dạng khớp. Sự co rút cơ làm hạn chế TVĐ vì gân, cơ, dây chằng, bao khớp
co lại làm giảm sự dẻo dai. Trong tất cả các loại co rút thì co rút khớp cổ chân và
khớp gối là quan trọng, nguy hiểm nhất với NB. Nó thường xảy ra khi NB luôn gập
hoặc duỗi ở một tư thế.
- Sai lệch dáng đi: Gãy xương chi dưới thường có ảnh hưởng rõ rệt tới dáng đi.
Ngay cả khi bó bột NB cũng có xu thế đi khập khiễng do sợ tổn thương thêm khi gãy.
Khi nằm bất động lâu, không sử dụng cơ gấp dài các ngón, khi tập đi trở lại, cơ này
9
không còn đủ sức để nâng đỡ cung “lòng-bàn”, dẫn tới đau. Ngoài ra dáng đi “ngón-
ngón” bình thường cũng bị khó khăn do hạn chế TVĐ khớp cổ chân, NB sẽ đi khập
khiễng. Dáng đi này đặt dây chằng và cơ vào không đúng vị trí, dễ làm biến dạng. Sự
sai lệch dáng đi nhanh chóng trở thành thói quen và ảnh hưởng tới cả chân lành [10].
1.5. Chăm sóc PHCN sau phẫu thuật gãy TXĐ.
1.5.1 Nguyên tắc PHCN.
- NB thoải mái, không kéo dài, co quắp.
- Khớp cần được giữ vững để hạn chế các cử động không cần thiết và tăng
hiệu lực phần chi thể cần tập vận động.
- Mọi động tác được tập nhẹ nhàng, tuần tự từ khởi điểm và trở lại vị trí ban đầu.
- Không tập quá sức.
- Trong một ngày, nên tập ngắn, tập lặp lại nhiều lần tốt hơn là tập kéo dài và
tối thiểu là 60 phút mỗi ngày.
- Phải theo dõi và đánh giá sau mỗi bài tập [10].
1.5.2 Các bài tập PHCN cho NB sau phẫu thuật gãy TXĐ.
- Mục đích:
+ Đảm bảo độ vững chắc của hình thể xương, duy trì TVĐ của khớp.
+ Phòng tránh các TTTC: teo cơ, cứng khớp...
+ Trả lại chức năng vận động đi lại cho NB.
+ Điều chỉnh sự vận động, điều hợp của hoạt động thần kinh.
+ Đảm bảo duy trì sức khoẻ chung [10].
- Nội dung các bài tập PHCN (Phụ lục 1).
1.6 Một số nghiên cứu PHCN ở NB sau phẫu thuật gãy xương đùi trên thế giới
và tại Việt Nam.
1.6.1 Trên thế giới: Các nghiên cứu hầu hết đánh giá chức năng khớp gối ở giai đoạn sau
bất động:
Năm 2006 Chaeles A.R theo dõi điều trị 20 ca gãy thân xương đùi được kết
hợp bằng nẹp vít, kiểm tra lại NB không có ca nào hạn chế gấp khớp gối [21].
Theo nghiên cứu của Winquist và Hasen (2004) 85% NB gấp gối đạt 135°[28].
Trong khi đó theo Grosse và cộng sự (2003) 97% gấp gối đạt > 120° [25], theo
Riemer Foglerong và Miranda (2004) 99 % NB có TVĐ khớp gối đạt 130° [27].
10
1.6.2 Tại Việt Nam.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Thi (2002) trong giai đoạn sau bất động
(sau phẫu thuật 4 tuần) thì tỷ lệ gấp gối đạt ≥ 120° có 77.4%; từ [90°→120°] có
12.9%; [60°→90)° có 9.7% và không có NB nào có TVĐ khớp < 60° [17]. Theo
Dương Đình Toàn (2005) nghiên cứu trên 40 NB gãy kín TXĐ sau 9 tháng thì có 3
trường hợp teo cơ đùi < 2 cm bên gãy, biên độ khớp gối trở về bình thường gặp
35/40 NB (87.5%), có 5 trường hợp (12.5%) hạn chế chủ yếu là khớp gối [18 ].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2006) trên 30 NB sau phẫu thuật ở
giai đoạn bất động có 16.7% NB có TVĐ khớp ≥ 120°, 43.3% đạt từ [90°─120°) ,
13.3% đạt từ [60°─ 90°) và 26.7% NB có TVĐ khớp < 60°. Cũng trong nghiên cứu
này tác giả đã đề cập tới độ chênh lệch kích thước chi thể giữa chân phẫu thuật so
với chân lành cụ thể là: < 0.5 cm chiếm 20%, từ 0.5 – 1 cm chiếm 53.3%, 1 – 1.5
cm chiếm 10% và trên 1.5 cm chiếm 3.3%, phù nề chiếm tỷ lệ 13.4% [8].
Tuy nhiên các tỷ lệ này của các tác giả đưa ra là khác nhau ở các thời điểm
nghiên cứu khác nhau. Nhưng hầu hết đều ở giai đoạn sau bất động, còn rất ít các
nghiên cứu về chăm sóc PHCN ngay sau khi NB phẫu thuật gãy xương đùi đặc biệt
giai đoạn trong 4 tuần đầu sau phẫu thuật. Và đây cũng là lý do để chúng tôi tiến
hành đề tài này.
11
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu.
NB sau phẫu thuật gãy TXĐ tại khoa Chấn thương chỉnh hình 1 và Chấn
thương chỉnh hình 2, Viện chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn NB:
+ Những NB được chẩn đoán gãy TXĐ dựa vào lâm sàng và X- quang.
+ NB được chỉ định phẫu thuật sau chấn thương.
+ NB ≥ 15 tuổi.
+ Có bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
+ NB có chấn thương khác phối hợp: tổn thương mạch máu, thần kinh phối hợp…
+ Gãy xương bệnh lý.
+ Gãy phức tạp xương đùi.
+ Bị gãy thêm các xương khác ở chi dưới cùng bên.
+ NB được bó bột hỗ trợ sau phẫu thuật.
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2013 đến tháng 7/2013.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Chấn thương chỉnh hình 1 và Chấn thương chỉnh hình 2,
Viện chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức.
2.3 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp.
2.4 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu.
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lượt
chọn những NB sau phẫu thuật gãy xương đùi tại Khoa Chấn thương chỉnh hình 1
và Chấn thương chỉnh hình 2, Viện chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức từ
tháng 2 năm 2013 đến tháng 05 năm 2013 (Phụ lục 3).
2.5 Công cụ thu thập số liệu.
- Phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 2).
- Thước dây.
- Thước đo TVĐ.
- Thang điểm đánh giá mức độ đau.
12
2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu.
Thông qua tiếp xúc với NB, thăm khám, xem bệnh án, phim X-quang, chúng
tôi hướng dẫn NB cùng người nhà tập các bài tập PHCN trong 72 giờ đầu sau phẫu
thuật và đánh giá tình trạng NB vào ngày thứ 4 sau phẫu thuật, sau đó chúng tôi tiếp
tục hướng dẫn NB cùng người nhà các bài tập PHCN trong vòng 4 tuần đầu sau
phẫu thuật. Dựa vào mẫu phiếu thu thập thông tin thiết kế sẵn thu thập những thông
tin, số liệu sau:
2.6.1. Những thông tin cá nhân: Họ tên, tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp,
nguyên nhân chấn thương, vị trí chấn thương...
2.6.2. Các chỉ tiêu cần đánh giá: Ngày thứ 4 sau phẫu thuật và tuần thứ 4 sau phẫu thuật.
- Thay đổi về kích thước chi thể: Để lượng giá teo cơ hoặc phù nề ở bên
chân phẫu thuật chúng tôi dùng thước dây (cm) đo chu vi cả 2 bên đùi.
Cách đo: lấy từ đỉnh xương bánh chè mỗi bên lên 15 cm rồi đo chu vi bắp
đùi sau đó so sánh chu vi đùi bên phẫu thuật với bên lành.
- Tầm vận động khớp: Theo phương pháp Zero
Phương pháp đo TVĐ khớp dựa trên phương pháp đo và ghi tầm hoạt động
của khớp do Viện hàn lâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình Mỹ đề ra và được hội nghị
Couver ở Canada thông qua năm 1964 và hiện nay đã được quốc tế thừa nhận là
phương pháp tiêu chuẩn, phương pháp Zero nghĩa là ở vị trí giải phẫu mọi khớp
được quy định là 0°. Đối với khớp gối TVĐ duỗi là 0°, gấp 0°→ 135° [22].
+ Vị thế khởi đầu: NB nằm hoặc ngồi.
+ Ba điểm mốc:
Điểm tại khớp gối phía ngoài.
Nhánh cố định tại mấu chuyển lớn.
Nhánh di động tại mắt cá ngoài.
+ Dụng cụ đo TVĐ: thước đo TVĐ .
Hình 1.7: Thước đo TVĐ khớp
- Mức độ đau: Chúng tôi dựa vào bảng đánh giá mức độ đau Visual
Anlogue Scale [22]: Dùng một đoạn thẳng vẽ trên giấy dài 10 cm, chia làm 10
mức độ từ 0 → 10 như hình vẽ:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13
Mỗi NB được hướng dẫn để đánh dấu lên đường thẳng 1 điểm biểu hiện mức độ
đau của mình tại chi bị gãy (khi vận động).
Cách đánh giá: 0 là không đau, 1 – 3 đau ít, 4 – 6 là đau vừa, 7 – 10 đau nhiều.
- Bậc cơ:
Theo phương pháp lượng giá sức cơ bằng tay 6 bậc của OM.
+ Bậc 0/5: cơ bị liệt hoàn toàn, khi kích thích không có dấu hiệu co cơ.
+ Bậc 1/5: cơ co rất yếu, có thấy dấu hiệu co cơ nhưng không thực hiện được động tác.
+ Bậc 2/5: co cơ thực hiện được hết TVĐ của khớp sau khi loại bỏ trọng lực chi thể.
+ Bậc 3/5: co cơ thực hiện hết TVĐ của khớp và thắng được trọng lượng chi thể.
+ Bậc 4/5: co cơ thực hiện hết TVĐ của khớp và thắng sức cản vừa phải từ bên ngoài.
+ Bậc 5/5: co cơ thực hiện bình thường và thắng được sức cản mạnh từ bên ngoài [10].
- Đánh giá kiến thức của NB về các bài tập PHCN 4 tuần sau phẫu thuật:
Ngay ngày đầu sau phẫu thuật, NB và người nhà được chúng tôi phát, hướng
dẫn và giải thích về nội dung bài tập PHCN (Phụ lục 1) trong suốt thời gian nằm viện
và cung cấp một số kiến thức về phòng tránh các TTTC.
Trước khi NB ra viện chúng tôi hướng dẫn NB các bài tập PHCN tại nhà và
hẹn khám lại để tiếp tục đánh giá kết quả tập luyện của NB trong 4 tuần đầu sau
phẫu thuật. Khi NB tái khám chúng tôi đánh giá sự hiểu biết của NB về nội dung
chăm sóc PHCN xoay quanh nội dung 10 câu hỏi để NB trả lời. Mỗi câu trả lời đúng
được 1 điểm, sai không được điểm (Phụ lục 2).
- Đánh giá mức độ tập luyện của NB với bài tập PHCN:
Khi NB đến khám lại sau 4 tuần sẽ được chúng tôi phỏng vấn về tổng thời
gian tập luyện trung bình hàng ngày của NB đó.
2.7. Biến số nghiên cứu.
- Các nhóm biến số thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới tính, trình
độ học vấn, nguyên nhân chấn thương, vị trí gãy.
- Nhóm biến số về kết quả PHCN: TVĐ khớp gối, độ chênh lệch kích thước chi thể
giữa chân phẫu thuật so với chân lành, bậc cơ, sự cải thiện mức độ đau, mức độ tập
luyện của NB.
- Nhóm biến số về một số yếu tố liên quan đến kết quả PHCN khớp gối: tuổi, giới, vị
trí gãy, kiến thức của NB về nội dung tập luyện PHCN, mức độ tập luyện của NB,
14
mức độ hài lòng về thông tin hướng dẫn chăm sóc PHCN, chườm lạnh và gác cao chi
sau tập, thời gian tập trung bình mỗi ngày.
2.8. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả.
- Độ chênh lệch kích thước chi thể giữa chân phẫu thuật so với chân lành.
Xếp loại
Độ chênh lệch kích thước chi thể
Không có sự thay đổi
≤ 2 cm
Có sự thay đổi (teo cơ , phù nề)
> 2 cm
– Tầm vận động khớp gối.
– Bậc cơ.
– Mức độ đau.
Xếp loại
TVĐ
Tốt
≥ 1200
Đạt
Khá
[900 , 1200)
Trung bình
[600 , 900)
Không Đạt
Kém
< 600
Xếp loại
Sức cơ
Tốt
5
Đạt
Khá
4
Trung bình
3
Không đạt
Kém
< 2
Xếp loại
Điểm đau
Không đau
0
Đạt
Đau ít
[1 , 3]
Đau vừa
[4 , 6]
Không đạt
Đau nhiều
[7 , 10]
15
- Đánh giá kiến thức của NB.
Xếp loại
Điểm
Đạt
≥ 7 điểm
Không đạt
< 7 điểm
2.9. Xử lý số liệu.
Các số liệu sau khi thu thập đủ, làm sạch và mã hóa dữ liệu sẽ được xử lý
bằng phần mềm SPSS 18.0.
Sử dụng kiểm định t ghép cặp để so sánh tại 2 thời điểm và sử dụng kiểm
định 2 và fisher để phân tích mối liên quan giữa các biến. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê khi p < 0.05.
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu.
- Nghiên cứu đã xin phép và thông qua ban lãnh đạo Bệnh viện Việt Đức.
- Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích
của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
- Tất cả NB tham gia nghiên cứu đều được chúng tôi hướng dẫn các bài tập
PHCN sau phẫu phẫu thuật.
2.11. Hạn chế nghiên cứu.
- Do thời gian và nguồn lực hạn chế nên chúng tôi chưa theo dõi sát được quá
trình tập luyện của NB trong suốt 4 tuần PHCN tại nhà nên chỉ lượng giá được kết
quả tại thời điểm 4 tuần sau phẫu thuật khi NB đi khám lại.
- Do gặp trở ngại về vấn đề y đức nên trong thiết kế nghiên cứu của chúng tôi chưa
có nhóm đối chứng nên kết quả nghiên cứu chưa làm nổi bật rõ rệt hiệu quả của công
tác chăm sóc PHCN, từ đó có thể làm giảm giá trị của nghiên cứu.
16
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.
Thông tin chung của ĐTNC
Tần số
Tỷ lệ (%)
Nam
86
77.5
Nữ
25
22.5
Giới tính
Tổng
111
100
< 50
88
79.3
≥ 50
23
20.7
Nhóm tuổi
(35.2 ± 17.5 )
Tổng
111
100
≥ PTTH
66
59.5
< PTTH
45
40.5
Trình độ học vấn
Tổng
111
100
Tai nạn giao thông
88
79.3
Tai nạn sinh hoạt
19
17.1
Tai nạn lao động
4
3.6
Nguyên nhân chấn
thương
Tổng
111
100
1/3 trên & 1/3 giữa
97
87.4
1/3 dưới
14
12.6
Vị trí gãy
Tổng
111
100
Thường xuyên
89
80.2
Không thường xuyên
22
19.8
Chườm lạnh, gác
cao chi sau tập
Tổng
111
100
Hài lòng
87
78.4
Chưa hài lòng
24
21.6
Mức độ hài lòng
của NB với thông
tin PHCN
Tổng
111
100
