m
BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC
LÂM THANH HẢI
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI
BẰNG KỸ THUẬT HAI BÓ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN CHIẾN
THÁI NGUYÊN – 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới
sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS. Trần Chiến, các số liệu và thông tin trong
nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận
và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu, công trình này không trùng lặp với bất
kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2020
Học viên
Lâm Thanh Hải
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng Đào
tạo và các Thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã
tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình
bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo điêu kiện cho tôi trong
suốt thời gian học tập và hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn tốt nghiệp của
tôi.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tôi TS Trần
Chiến – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn
kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với sự quan tâm, chăm sóc,
động viên tinh thần của gia đình. Xin cảm ơn những người thân, những người
bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có
được ngày hôm nay.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2020
Học viên
Lâm Thanh Hải
CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
CT-3D
: Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D
DC
: Dây chằng
DCBN
: Dây chằng bên ngoài
DCBT
: Dây chằng bên trong
DCCS
: Dây chằng chéo sau
DCCT
: Dây chằng chéo trước
LCN
: Lồi cầu ngoài
MRI
: Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
PT
: Phẫu thuật
RER
: Bờ Retroeminence ridge
SN, PL
: Sau ngoài
TT, AM
: Trước trong
XQ
: Chụp X-quang
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………. 1
Chương 1. TỔNG QUAN …………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối …………………………………………. 3
1.1.1. Phôi thai học
……………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành …………………….. 4
1.2. Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kĩ thuật hai bó
…………… 11
1.2.1. Trên thế giới ……………………………………………………………………………… 11
1.2.2. Tại Việt Nam
…………………………………………………………………………….. 12
1.2.3. Kết quả so sánh giữa 1 bó và 2 bó của một số tác giả trong cùng
thời điểm
……………………………………………………………………………………………. 12
1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây
chằng theo kĩ thuật 2 bó ………………………………………………………………………. 13
1.3.1. Nhiễm trùng sau phẫu thuật ………………………………………………………… 13
1.3.2. Tuổi bệnh nhân
…………………………………………………………………………. 14
1.3.3. Nguyên nhân chấn thương và tổn thương kèm theo ……………………….. 15
1.3.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật
……………………….. 15
1.3.5. Hạn chế gấp duỗi gối, cứng khớp gối sau phẫu thuật:
…………………….. 16
1.3.6. Lỏng gối, khớp gối mất vững:
……………………………………………………… 16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………………… 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………….. 18
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………… 18
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
……………………………………………………………………. 19
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
………………………………………………………………. 19
2.4. Các biến số trong nghiên cứu
…………………………………………………………. 19
2.4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật
………………………………………………………… 19
2.4.2. Đánh giá yếu tố ảnh hưởng …………………………………………………………. 21
2.5. Các kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu ……………………………………………. 22
2.5.1. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước
……………………………………………. 22
2.5.2. Kỹ thuật phẫu thuật ……………………………………………………………………. 27
2.5.3. Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật
…………………………………. 33
2.6. Thu thập và xử lý số liệu
……………………………………………………………….. 35
2.6.1. Phương pháp thu thấp số liệu
………………………………………………………. 35
2.6.2. Phương pháp xử lí số liệu …………………………………………………………… 36
2.7. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 36
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 37
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
……………………………………………. 37
3.1.1. Tuổi …………………………………………………………………………………………. 37
3.1.2. Phân bố chân bị tổn thương…………………………………………………………. 38
3.1.3. Nguyên nhân và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật 38
3.1.4. Các nghiệm pháp lâm sàng …………………………………………………………. 39
3.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 44
3.2.1. Kết quả gần……………………………………………………………………………….. 44
3.2.2. Kết quả xa…………………………………………………………………………………. 45
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
……………………………….. 48
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 53
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………………. 53
4.1.1. Đặc điểm chung
…………………………………………………………………………. 53
4.1.2. Đặc điểm tổn thương
………………………………………………………………….. 54
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………………….. 56
4.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 58
4.2.1 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật ………………………………………….. 58
4.2.2 Đặc điểm về kích thước mảnh ghép
………………………………………………. 59
4.2.3. Phương tiện và kĩ thuật đánh giá mức độ lỏng gối …………………………. 60
4.2.4. Đánh giá chức năng của khớp gối chúng tôi dựa vào thang điểm Lysholm .. 63
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 68
KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………….. 70
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ …………………………………………………………………
BỆNH ÁN MINH HỌA …………………………………………………………………………
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
…………………………………………………………………
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ………………………………………………………… 37
Bảng 3.2. Phân bố theo nguyên nhân và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi
phẫu thuật
……………………………………………………………………………. 38
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng của khớp gối bị tổn thương …………………….. 39
Bảng 3.4. Hoàn cảnh xuất hiện các triệu chứng cơ năng
………………………….. 40
Bảng 3.5. Nghiệm pháp Lachman
………………………………………………………… 40
Bảng 3.6. Nghiệm pháp Pivot-shift
………………………………………………………. 41
Bảng 3.7. Nghiệm pháp ngăn kéo trước ……………………………………………….. 41
Bảng 3.8. Bảng đánh giá theo IKDC trước phẫu thuật …………………………….. 42
Bảng 3.9. Các tổn thương kết hợp với đứt DCCT …………………………………… 42
Bảng 3.10. Đường kính của mảnh ghép trước trong
………………………………… 43
Bảng 3.11. Đường kính của mảnh ghép sau ngoài ………………………………….. 43
Bảng 3.12. Thời gian bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật
………………………… 44
Bảng 3.13. Đánh giá Lysholm sau phẫu thuật ………………………………………… 44
Bảng 3.14. Kết quả phục độ vững chắc khớp gối sau phẫu thuật theo IKDC 45
Bảng 3.15. Thời gian bệnh nhân theo dõi trên 06 tháng
…………………………… 45
Bảng 3.16. Đánh giá Lysholm sau phẫu thuật trên 6 tháng ………………………. 46
Bảng 3.17. Kết quả phục hồi độ vững chắc khớp gối sau phẫu thuật theo IKDC
…………………………………………………………………………………………… 46
Bảng 3.18. Thời gian chơi lại thể thao, hoạt động gắng sức……………………… 47
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian chơi lại thể thao sau phẫu
thuật
……………………………………………………………………………………. 48
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và độ vững chắc phớp gối
sau phẫu thuật (IKDC gần) ……………………………………………………. 49
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và chức năng khớp gối sau
phẫu thuật (Lysholm gần) ……………………………………………………… 49
Bảng 3.22. Mối liên hệ giữa chức năng khớp gối (Lysholm gần) sau phẫu thuật
và chức năng khớp gối trên 6 tháng
………………………………………… 49
Bảng 3.23. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép trước trong và kết quả
Lysholm gần
………………………………………………………………………… 50
Bảng 3.24. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép sau ngoài và kết quả
Lysholm gần
………………………………………………………………………… 50
Bảng 3.25. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép trước trong và kết quả
IKDC gần ……………………………………………………………………………. 51
Bảng 3.26. Mối liên hệ giữa đường kính mảnh ghép sau ngoài và kết quả IKDC
gần ……………………………………………………………………………………… 51
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:
A. Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên chỉ hai bó TT(AM) và SN(PL). . 3
B. Hình ảnh DCCT 20 tuần với hai bó TT(AM) và SN(PL) ……………………… 3
Hình 1.2: Vị trí DCCT trong hố gian lồi cầu ……………………………………………. 4
Hình 1.3: Biến đổi của DCCT khi gấp 900 và duỗi gối ……………………………… 5
Hình 1.4: Các hình thái vị trí bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT trong đó
bó TT màu đỏ, bó SN màu xanh
………………………………………………. 6
Hình 1.5: Đường Bifurcate rigde (Mũi tên trắng) và đường Resident’s ridge
(Mũi tên đen dài)
……………………………………………………………………. 7
Hình 1.6: Tương quan giữa hai bó TT và SN trên phim Xquang lồi cầu đùi
… 8
Hình 1.7: Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g) ……………………………………… 8
Hình 1.8: Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó sau ngoài
(điểm f) trên đường Amis-Jakob.
……………………………………………… 9
Hình 2.1. Khám nghiệm pháp Lachman. ……………………………………………….. 23
Hình 2.2. Nghiệm pháp Pivot shift ……………………………………………………….. 24
Hình 2.3: Nghiệm pháp ngăn kéo trước
…………………………………………………. 24
Hình 2.4: Hình ảnh DCCT bình thường ………………………………………………… 26
Hình 2.5: Hình ảnh DCCT đứt
……………………………………………………………… 26
Hình 2.6: Bộ định vị khoan đường hầm đùi và mâm chày
……………………….. 28
Hình 2.7: Tư thế chân bệnh nhân trong phẫu thuật …………………………………. 29
Hình 2.8: Đường phẫu thuật nội soi khớp ……………………………………………… 29
Hình 2.10: Mảnh gân sau khi khâu ……………………………………………………….. 31
Hình 2.11: Khoan đường hầm đùi bó trước trong và sau ngoài ………………… 31
Hình 2.12: Định vị khoa mâm chày
………………………………………………………. 32
Hình 2.13: Luồn và cố định mảnh ghép
…………………………………………………. 32
Hình 2.14: Hình ảnh dây chằng sau tái tạo …………………………………………….. 33
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố chân bị tổn thương
……………………………………………….. 38
Biểu đồ 3.2: Minh họa sự thay đổi điểm Lysholm trung bình trước và sau phẫu
thuật ………………………………………………………………………………………………….. 47
Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi phân loại IKDC trước và sau phẫu thuật ……………. 48
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đứt dây chằng chéo trước khớp gối là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân
chấn thương kín khớp gối, phổ biến ở các vận động viên thể thao và do tai nạn
giao thông. Theo nghiên cứu năm 2014 tại Hoa Kì cứ 100.000 người thì có 35
người đứt dây chằng chéo trước [28], [25] và số lượng bệnh nhân mắc mới hàng
năm là 100.000-175.000 trường hợp [54]. Tổn thương dây chằng chéo trước
gây mất vững khớp gối, đi lại khó khăn, làm giảm khả năng lao động cũng như
các hoạt động thể thao của bệnh nhân [36]. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ
gây ra các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, vỡ sụn khớp, gây thoái hoá
khớp sớm [11].
Việc phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối là phương pháp hiệu
quả nhất để khôi phục lại độ vững và chức năng của khớp gối [11], [36]. Trước
đây việc tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kĩ thuật một bó được tiến
hành khá rộng rãi, tuy nhiên theo một vài báo cáo gần đây chỉ có khoảng 60%
số bệnh nhân sau phẫu thuật khôi phục lại độ vững chắc và chức năng bình
thường [36], [59], [60]. Dựa trên những hiểu biết sau này về giải phẫu của dây
chằng chéo trước, các tác giả đồng ý với quan điểm dây chằng chéo trước chia
làm hai bó là bó trước trong và bó sau ngoài [6]. Ngày nay việc phẫu thuật tái
tạo cả hai bó hay chỉ một bó của dây chằng chéo trước còn nhiều quan điểm
khác nhau được đưa ra bàn luận [34]. Tuy nhiên, việc khôi phục lại vận động
ban đầu của khớp gối vẫn là ưu tiên hàng đầu của các phẫu thuật viên.
Theo xu thế phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối trên thế giới nói
chung và Việt Nam nói riêng nhiều phẫu thuật viên đã tiến hành kỹ thuật tái tạo
dây chằng chéo trước hai bó với mục tiêu phục hồi dây chằng mới gần giống
với cấu trúc giải phẫu bình thường của dây chằng chéo trước kết quả bước đầu
đều cho thấy kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó khôi phục lại độ vững
2
chắc của khớp gối tốt hơn kỹ thuật tái tạo một bó, đặc biệt là động tác xoay
[51].
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã bắt đầu triển khai phẫu thuật
nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối từ năm 2013 tới nay với rất nhiều
kĩ thuật trong đó có kĩ thuật hai bó. Nhằm mục đích khôi phục giải phẫu khớp
gối cũng như nâng cao chất lượng điều trị cho những bệnh nhân tổn thương dây
chằng chéo trước khớp gối, tôi tiến hành đề tài: “ Kết quả phẫu thuật nội soi
tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó tại bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp
gối bằng kĩ thuật hai bó tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ năm 1/2015
đến năm 6/2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi
tái tạo dây chằng theo kĩ thuật 2 bó.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối
1.1.1. Phôi thai học
Dây chằng chéo trước hình thành vào tuần thứ 8 của thời kỳ bào thai, bắt
đầu phát triển từ tuần thứ 9, và từ tuần thứ 20 dây chằng chéo trước khớp gối
đã có cấu trúc giải phẫu tương tự ở người trưởng thành [8], [1].
Hình 1. 2: A. Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên chỉ hai bó TT(AM) và
SN(PL). B. Hình ảnh DCCT 20 tuần với hai bó TT(AM) và SN(PL) [8].
Cấu tạo đại thể: Dây chằng chéo trước đã được bao phủ bởi màng hoạt
dịch và có cấu trúc 2 bó là bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN) như ở
người trưởng thành.
Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu xương đùi: Khớp gối bào thai, vị trí
bám của DCCT vào lồi cầu xương đùi cũng tương tự như ở người trưởng thành,
đó là phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi. Diện bám có hình bầu
dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang khi gối ở tư thế gấp. Tại mâm
chày, bó trước trong (TT) của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám của sừng
trước sụn chêm trong (SCT) và mở rộng ra sừng trước sụn chêm ngoài còn bó
sau ngoài (SN) nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài (SCN), phía
sau và ngoài so với bó trước trong.
4
1.1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành
1.1.2.1. Vị trí
DCCT nằm hoàn toàn trong hố gian lồi cầu của đầu dưới xương đùi và vì
thế không tiếp xúc với bao khớp. Nó được bao quanh bởi lớp mô liên kết, từ đó
có mạch máu cung cấp cho DCCT, xuất phát từ động mạch gối giữa. Diện tích
bám vào xương chày và xương đùi rộng nên các thớ sợi có chiều dài khác nhau
khi đi từ xương chày đến xương đùi [1]. DCCT nhận những nhánh thần kinh
đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp sau của thần kinh chầy). Các nhánh này
đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ
thể Golgi và một lượng nhỏ thụ thể cảm giác đau [8], [9].
Hình 1.3: Vị trí DCCT trong hố gian lồi cầu [57].
1.1.2.2. Kích thước của dây chằng chéo trước
Chiều dài trung bình của DCCT là 38mm, và bề rộng là 11mm [9].
Điểm qua các nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy chiều dài
trung bình của DCCT trong các nghiên cứu có sự chênh lệch nhau giữa các
nghiên cứu trên phẫu tích xác và nghiên cứu trên hình ảnh học [9].
1.1.2.3. Sự phân bó của dây chằng chéo trước
Girgis và cộng sự đã chia DCCT thành 2 bó: bó trước trong nhỏ hơn và bó
sau ngoài lớn hơn. Cách chia này đã được chấp nhận dựa trên những hiểu biết sau
này về chức năng của DCCT [6].
5
Anikar Chhabra và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên tử thi cũng thấy rằng
DCCT chia ra hai bó là bó trước trong và sau ngoài [18].
Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 900, bó trước trong sẽ căng dần và
bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối duỗi các bó sợi trước
trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xương
chày không bị trượt ra trước. Ngược lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong
căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng. Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó
sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong
chấn thương có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây
chằng chéo trước [18], [43], [58].
1.1.2.4. Chức năng của dây chằng chéo trước
Theo Girgis F.G., Marshall J.L DCCT có các chức năng chính sau [11]:
Hình 1.4: Biến đổi của DCCT khi gấp 900 và duỗi gối [11]
– Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Chức năng
này là quan trọng nhất.
– Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối
cùng với sự phối hợp của DCBN và DCCS.
– Phối hợp cùng với bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn sự chuyển động ra
ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.
6
– Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi
gối khi phối hợp với DCBN, DCBT và DCCS.
– Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu
đùi và hai sụn chêm.
– Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng
khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không
duỗi quá mức.
– Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát
chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi
đồng thời giữ chặt hai mặt khớp.
1.1.2.5. Giải phẫu điểm bám DCCT vào lồi cầu xương đùi
Kích thước diện bám xương đùi rất khác nhau ở các nghiên cứu trước đây
[49], [22].
Nhìn chung diện bám của dây chằng chéo trước tại lồi cầu ngoài xương đùi có
hình bán nguyệt. Đường kính dài là 17,4 mm và đường kính ngắn là 8 mm [9], [11].
Hình 1.5: Các hình thái vị trí bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT
trong đó bó TT màu đỏ, bó SN màu xanh [9]
7
Có 2 mốc giải phẫu quan trọng: Gờ liên lồi cầu ngoài (Resident’s ridge)
là giới hạn phía trước của điểm bám DCCT và gờ liên bó (Bifurcate rigde) chạy
vuông góc với gờ liên lồi cầu ngoài và phân chia ranh giới 2 bó TT và SN [9],
[22], [52].
Hình 1.6: Đường Bifurcate rigde (Mũi tên trắng) và đường Resident’s ridge
(Mũi tên đen dài) [52].
Tương quan vị trí bám của 2 bó DCCT: Khi gấp gối bó trước trong nằm
cao hơn và sau hơn so với bó sau ngoài, khoảng cách từ trung tâm của bó trước
trong đến đường liên lồi cầu vào khoảng 5-6mm. Trên mặt phẳng đứng ngang,
vị trí trung tâm của bó trước trong tương ứng khoảng 10h30 (đối với bên phải)
và 1h30 (đối với bên trái) [55], [29]. Bó sau ngoài nằm phía trước và dưới so
với bó trước trong, khoảng cách từ trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía
dưới của lồi cầu ngoài xương đùi là khoảng 3mm. Trên mặt phẳng đứng ngang, vị
trí của bó sau ngoài tương ứng là 9h (đối với bên phải) và 3h (đối với bên trái).
Khoảng cách trung tâm của 2 bó vào khoảng 8-10mm [9], [38].
Xác định vị trí tương quan giữa các bó trên phim XQ thường qui và trên
CT 3D dựa trên đường Blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm. Đường
Blumensaat là hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim XQ gối
nghiêng giới hạn bởi 2 điểm: điểm phía sau là điểm gặp nhau của đường này
với bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía trước là điểm gặp nhau của đường này với bờ dưới
của lồi cầu đùi. Tâm của bó trước trong bằng 26,4% chiều dài đường Blumensaat và
8
tâm của bó sau ngoài chiếm khoảng 32,4% tính từ điểm phía sau của đường này [1],
[9], [21], [16].
Hình 1.7: Tương quan giữa hai bó TT và SN trên phim Xquang lồi cầu đùi [7].
1.1.2.6. Giải phẫu điểm bám dây chằng chéo trước vào mâm chày
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước mâm chày 10-14mm,
kéo dài vào phía trong và nằm phía trong gai chày ngoài, cách bờ trước của
DCCS khoảng 6-7mm [7]. Chiều rộng diện bám xấp xỉ 11mm (từ 8-12mm), dài
theo hướng trước sau khoảng 17mm (từ 14-21mm) [9], [7].
– Tương tự ở lồi cầu đùi, ở mâm chày có 1 mốc giải phẫu được mô tả và
có vai trò định hướng khi thực hiện phẫu thuật nội soi, đó là “ Retroeminence
ridge” (viết tắt là RER). Gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS vào
mâm chày [11], [7].
Hình 1.8: Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g), a là điểm bờ trước
diện bám,b là điểm bờ sau diện bám, c là điểm bờ ngoài diện bám, d là điểm
9
bờ sau diện bám, e là tâm bó trước trong, f là tâm bó sau ngoài, h là bờ sau
mâm chày, i là bờ trước mâm chày, I bờ ngoài mâm chày, m là bờ trong
mâm chày [8].
Trong tương quan hai bó thì bó trước trong nằm phía trước bó sau ngoài.
Tâm của bó trước trong cách bờ trước của mâm chày 13-17mm và thẳng hàng
với bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài. Khoảng cách từ tâm của bó trước trong
đến gờ RER là 17,5mm và khoảng cách của tâm bó trước trong tới tâm của bó
sau ngoài là 8,4mm. Khoảng cách từ tâm của bó sau tới bờ trước của mâm chày
là 20-25mm. Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER khoảng 7,5mm,
nhỏ nhất là 2,2mm, trung bình là 5,59mm [11], [16].
Vị trí chỗ bám DCCT vào mâm chày trên XQ quy ước được xác định
dựa trên đường Amis Jacob. Đường này là đường kẻ từ điểm sau nhất của mâm
chày ngoài và song song với mặt mâm chày. Khoảng cách từ bờ trước của
đường Amis Jacob đến tâm của bó trước trong chiếm 36% chiều dài đường
Amis Jacob và tâm của bó sau ngoài chiếm 52% chiều dài của đường này [11],
[7], [16].
Hình 1.9: Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó
sau ngoài (điểm f) trên đường Amis-Jakob [5], [8].
10
1.1.2.7. Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước
Khả năng chịu tác động của lực căng dãn: Lực căng tối đa làm đứt dây chằng, lực
căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường [11].
Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái
như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu. Johnson cho thấy DCCT có khả năng
giãn và đàn hồi khoảng 20 – 25% độ dài so với dây chằng nguyên thủy. Nếu lực
tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả năng trở lại nguyên trạng
ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây chằng bị giãn không hồi phục
[11].
Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng của dây
chằng. Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới
2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm. Dây chằng chéo trước
nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ
ngưng lại, lực đề kháng của hệ thống xương – dây chằng – xương giảm dưới
tác động giảm của lực có chu kỳ. Vì vậy dây chằng dễ bị đứt trong trường hợp
động tác lặp đi lặp lại nhiều lần [11].
Hai bó dây chằng chéo trước có hướng và độ căng khác nhau trong suốt
biên độ vận động của gối. Bó trước trong thường căng hơn khi gối gấp và bó
sau ngoài thì thường căng hơn khi gối duỗi. Mỗi 1 bó có chức năng khác nhau,
bó trước trong đóng vai trò chủ yếu để giữ gối vững theo hướng trước sau, bó
sau ngoài đóng vai trò nhiều hơn trong đảm bảo độ vững xoay [11].
1.1.2.8. Quá trình biến đổi dây chằng thực thụ
Quá trình lành mảnh ghép trong đường hầm xương được hình thành bằng
những liên kết sinh học bao gồm các sợi collagen và các tế bào xương tân tạo
ở thành đường hầm (gọi là các sợi Sharpey). Grana và Pinczewski cho rằng
liên kết sinh học này được hình thành vào thời điểm 4 đến 6 tuần sau phẫu thuật
và đảm bảo chắc chắn sau phẫu thuật 6 đến 8 tháng [10].
11
Giai đoạn hoại tử vô mạch của mảnh ghép, các tế bào sợi dần dần bị biến
mất. (Giai đoạn này diễn ra trong 2 – 3 tuần đầu sau phẫu thuật).
Giai đoạn xuất hiện các mạch máu tân tạo tại mảnh ghép. Giai đoạn này
diễn ra sau phẫu thuật từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8.
Giai đoạn tái cấu trúc, mảnh ghép biến đổi dần để có cấu trúc gần giống
với cấu trúc của DCCT, các tế bào sợi bắt đầu xuất hiện trở lại, đặc biệt xuất
hiện các sợi collagen, diễn ra sau phẫu thuật từ 12 – 24 tuần.
Giai đoạn biệt hoá cấu trúc của mảnh ghép, mảnh ghép trở nên đàn hồi
hơn, cấu trúc gân dần dần biến đổi thành cấu trúc của dây chằng. Song song
với quá trình biến đổi về mô học thì những đặc tính cơ học của dây chằng mới
cũng được hoàn thiện dần, diễn ra rất chậm, từ 1 – 3 năm .
1.2. Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kĩ thuật hai bó
1.2.1. Trên thế giới
Nhiều kỹ thuật tái tạo 2 bó DCCT đã được đưa ra để khôi phục lại giải
phẫu và độ vững của khớp gối. Các kỹ thuật này khác nhau về chất liệu của
mảnh ghép, phương pháp cố định, số lượng và kỹ thuật tạo đường hầm chứa
mảnh ghép.
Năm 1983 Mott đầu tiên mô tả phương pháp tái tạo DCCT 2 bó với 2
đường hầm đùi và 2 đường hầm chày [33], [39].
Năm 1987 Zaricznyj báo cáo kết quả lâm sàng tái tạo DCCT 2 bó bằng
cách gấp đôi cơ bán gân với 2 đường hầm chày và 1 đường hầm đùi, 14 bệnh
nhân được phẫu thuật, tất cả được kiểm tra thấy nghiệm pháp Pivot shift âm
tính sau phẫu thuật và 12 bệnh nhân có kết quả tuyệt vời sau 2 năm theo
dõi [33].
Một tác giả người Mỹ đi đầu và cổ vũ cho phương pháp tái tạo DCCT 2
bó là Freddie H. Fu. Trong năm 2004 đã phẫu thuật cho 108 người (55 một bó
và 53 hai bó) để so sánh. Sau phẫu thuật độ vững của khớp gối được đánh giá
bằng nghiệm pháp Lachman, nghiệm pháp Pivot Shift, đo độ trượt ra trước của
12
mâm chày bằng máy KT- 2000 và đánh giá theo thang điểm IKDC. Sau 2 năm
theo dõi với 100 trường hợp phẫu thuật lần đầu có 62% bệnh nhân có nghiệm
pháp Lachman bình thường và 30% gần bình thường, 90% bệnh nhân có
nghiệm pháp Pivot Shift bình thường và 6% gần bình thường [25].
1.2.2. Tại Việt Nam
Năm 2012, Tăng Hà Nam Anh và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật
nội soi tái tạo DCCT dạng hai bó cho 24 trường hợp, thời gian theo dõi trung
bình 10,4 tháng, tỷ lệ tốt và rất tốt trên 90% [11].
Năm 2013 Phạm Ngọc Trưởng báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo
dây chằng chéo trước khớp gối kỹ thuật hai bó bốn đường hầm tại bệnh viện
198- Bộ công an cho tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 92,6% [10].
Năm 2016 Lê Mạnh Sơn trình bày kết quả nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật
nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon
tự thân rất tốt và không có bệnh nhân nào đạt kết quả kém [8].
Năm 2018, Trần Hoàng Tùng nghiên cứu tái tạo hai bó DCCT sử dụng
gân bánh chè đồng loại. Tác giả nghiên cứu 36 trường hợp bị tổn thương DCCT
được tái tạo bằng sử dụng gân bánh chè đồng loại bằng kĩ thuật hai bó, tỷ lệ tốt
sau phẫu thuật đạt đến 94,5 % [11].
Tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bắt
đầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối từ năm 2013 với rất nhiều kĩ
thuật trong đó có kĩ thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng hai bó mang lại kết
quả tốt trong phục hồi chức năng cũng như độ vững chắc của khớp gối.
1.2.3. Kết quả so sánh giữa 1 bó và 2 bó của một số tác giả trong cùng
thời điểm
13
Tác giả
Thời
gian
theo dõi
Kĩ
thuật/Số
BN
Lysholm
IKDC
Trước
phẫu
thuật
Sau
phẫu
thuật
Trước
phẫu
thuật
Sau phẫu
thuật
Jarvela
[31]
14 tháng
1 bó/ 30
68
92
96,7% C
3,3% D
56.7% A
43,3% B
2 bó/ 30
67
89
3.3% B
90% C
6.7% D
36,7% A
46,7% B
16,6% C
Adravanti
[12]
6 năm
1 bó/ 30
62,1
94,2
46,4% B
53,6%C
52,4% A
47,6% B
2 bó/ 30
59,6
96,4
27,6% B
62,1% C
10,3% D
50,6% A
49,4% B
Gobbi
[26]
3 năm
1 bó / 30
42,4
93,3
73,3% C
26,7% D
66,7 % A
33,3 % D
2 bó / 30
40,4
92,8
66,7% C
33,3 % D
70% A
30 % B
Theo tác giả Jarvela theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng
cả 2 kĩ thuật 1 bó bà 2 bó sau 14 tháng nhận thấy rằng chức năng khớp gối theo
tháng điểm Lysholm ở kĩ thuật 1 bó có phần tốt hơn 92 điểm trong khi đó ở kĩ
thuật hai bó là 89 điểm. Cũng cho kết quả tương tự trong báo cáo của Gobbi
trên 30 bệnh nhân mỗi nhóm sau 3 năm theo dõi điểm Lysholm 1 bó và 2 bó là
93,3/92,8. Tuy nhiên trong cả 2 nghiên cứu độ vững chắc khớp gối theo thang
điểm IKDC của phương pháp 2 bó đều mang lại kết quả tốt hơn một bó.
Trong nghiên cứu của Adravanti theo dõi thời gian dài nhất là 6 năm với
cùng số lượng bệnh nhân (30 BN) thấy rằng cả về chức năng khướp gối và độ
vững chắc khớp gối của phương pháp hai bó đều tốt hơn kĩ thuật 1 bó.
1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây
chằng theo kĩ thuật 2 bó
1.3.1. Nhiễm trùng sau phẫu thuật
14
Đây là một biến chứng nặng sau phẫu thuật khớp gối tuy nhiên ngày nay
với công tác vô khuẩn ngày càng chặt chẽ tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật chỉ
0,14-1,8% rất khó để kết luận nguyên nhân gây ra nhiễm trùng, làm mất niềm
tin của bệnh nhân vào điều trị [41]. Trên thực tế gặp bệnh nhân nhiễm trùng su
phẫu thuật khớp gối việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn, việc điều trị nội khoa
mang lại kết quả hạn chế. Vì thế, cần xem xét tới phương án phẫu thuật lại cho
bệnh nhân sau phẫu thuật lần đầu khoảng 3 tháng.
1.3.2. Tuổi bệnh nhân
Theo một nghiên cứu tại Mỹ hơn 80% người trên 55 tuổi có biểu hiện
thoái hóa khớp trên phim chụp Xquang, trong đó có 10-20% số người có triệu
chứng hạn chế vận động. Đặc biệt hiện nay bệnh thoái hóa khớp gối rất hay gặp
và có diễn biến xấu đi theo sự tăng lên của tuổi [4]. Ngoài ra, ở các bệnh nhân
tuổi cao còn kèm theo tình trạng loãng xương theo một số dự đoán đến năm
2020, hơn 14 triệu đối tượng trên 50 tuổi có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh loãng
xương và 47 triệu người khác có thể có khối lượng xương thấp [2]. Từ khoảng
40-50 tuổi bắt đầu xuất hiện các biểu hiện của bệnh, tuy nhiên bệnh ở mức độ
nhẹ không ảnh hưởng quá nhiều tới sinh hoạt nên thương ít được xem trọng đặc
biệt ở những người có sức khỏe tương dối tốt hoặc người lao động chân tay [4].
Do đó việc phát hiện sớm bệnh và điều trị thoái hóa rất khó. Đối với các bệnh
nhân nằm trong độ tuổi nguy cơ trên 40 tuổi, nếu có chấn thương khớp gối và
ảnh hưởng tới dây chằng thì ngoài việc thăm khám dây chằng các bác sĩ cần
thận trọng làm thêm các xét nghiệm kiểm tra tình trạng sụn khớp, mật độ xương
và đặc biệt cân nhắc tái tạo dây chằng khớp gối với các bệnh nhân trên 55 tuổi
bởi nếu kèm theo tình trạng thoái hóa khớp việc tái tạo dây chằng dễ thất bại
do việc sưng nề khớp gối có thể kéo dài và việc hạn chế vận động sau phẫu
thuật là nguyên nhân gây cứng khớp, ngoài ra việc lành dây chằng mới tái tạo
cũng bị ảnh hưởng dễ lỏng lại khớp gối sau phẫu thuật.
