m
BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC
LÊ VĂN CHẤT
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN – 2020
m
BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC
LÊ VĂN CHẤT
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS LÊ VĂN ĐOÀN TS. TRẦN CHIẾN
THÁI NGUYÊN – 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Văn Chất, Học viên Bác sĩ Nội trú khóa 11, chuyên ngành
Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Lê Văn Đoàn và TS. Trần Chiến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 25 tháng 11 năm 2020
Lê Văn Chất
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy – Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Dược, Đại học Thái Nguyên.
Đảng ủy – Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Chấn thương
Chi trên và Vi phẫu thuật – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn:
PGS.TS Lê Văn Đoàn – Viên trưởng Viện Chấn thương Chỉnh hình
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, TS. Trần Chiến – Bộ môn ngoại
Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên. Những người thầy với lòng
nhiệt huyết đã giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo tôi về kiến
thức chuyên môn cũng như hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành trên con
đường nghiên cứu khoa học để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các Bác sĩ, Y tá, Hộ lý
Khoa Chấn thương Chi trên và Vi phẫu thuật – Bệnh viện Trung ương Quân
đội 108 trong quá trình tôi học tập và nghiên cứu tại khoa.
Cuối cùng tôi muốn gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bạn bè.
Những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện
tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, ngày 25 tháng 11 năm 2020
Tác giả luận văn
Lê Văn Chất
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
BQ
: Boston questionnaire
DC
: Dây chằng
DC NCT
: Dây chằng ngang cổ tay
DML
: Distal Motor Latency
(Thời gian tiềm vận động thần kinh giữa)
DMLD
: Median DML – Ulnar DML
( Hiệu thời gian tiềm vận động thần kinh giữa và thần kinh trụ)
DSL
: Distal Sensory Latency
(Thời gian tiềm cảm giác thần kinh giữa)
DSLD
: Median DSL – Ulnar DSL
(Hiệu thời gian tiềm cảm giác thần kinh giữa và thần kinh trụ)
FSS
: Functional severity score
(Thang điểm mức độ nặng chức năng)
HC
: Hội chứng
OCT
: Ống Cổ Tay
RLCG
: Rối loạn cảm giác
SSS
: Symptom severity score
(Thang điểm mức độ nặng triệu chứng)
TK
: Thần Kinh
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
………………………………………………………………………………………….
1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
…………………………………………………………………….
3
1.1. Sơ lược về giải phẫu, chi phối của dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu
ống cổ tay
…………………………………………………………………………………………………
3
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay
………..
7
1.3. Điều trị hội chứng ống cổ tay ……………………………………………………………
14
1.4. Tình hình nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay …………………………………….
19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………..
24
2.1. Đối tượng nghiên cứu
………………………………………………………………………..
24
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………
25
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………………
25
2.4. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu …………………………………………………………….
25
2.5. Quy trình phẫu thuật
………………………………………………………………………….
28
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
…………………………………………………………..
31
2.7. Công cụ thu thập số liệu ………………………………………………………………….
31
2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ……………………………………………
31
2.9. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………………..
32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….
33
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật …………………………..
33
3.2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay
………………………………….
41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………….
46
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật …………………………..
46
4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay
………………………………….
54
KẾT LUẬN
……………………………………………………………………………………………
58
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay
……………………….
58
2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay
…………………………………….
58
KHUYẾN NGHỊ
……………………………………………………………………………………
60
TÀI LIỆU THAM KHẢO ………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC
………………………………………………………………………………………………….
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………..
BỆNH ÁN MINH HỌA …………………………………………………………………………….
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu đường đi của dây thần kinh giữa ……………………………….. 4
Hình 1.2: Giới hạn vùng chi phối cảm giác da bàn tay của dây thần kinh giữa ………
5
Hình 1.3: Thần kinh giữa đoạn qua OCT …………………………………………………….
5
Hình 1.4: Cấu tạo OCT
………………………………………………………………………………
6
Hình 1.5: Phân biệt 2 điểm được đánh giá qua nghiệm pháp Weber. ……………..
8
Hình 1.6: Teo cơ mô cái trong HCOCT
…………………………………………………… 9
Hình 1.7: Nghiệm pháp Tinel ………………………………………………………………. 10
Hình 1.8: Nghiệm pháp Phalen …………………………………………………………………
11
Hình 1.9: Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test) ………………………. 12
Hình 1.10: Phương pháp tiêm proximal vào ống cổ tay. ………………………….. 15
Hình 1.11: Đường mổ trong kỹ thuật mổ ít xâm lấn. …………………………………..
17
Hình 1.12: PT nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay ……………………………………
18
Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật …………………………………………………………………..
29
Hình 2.2: Đánh dấu đường mổ HC OCT
……………………………………………………
29
Hình 2.3: Bộc lộ thần kinh giữa ………………………………………………………………..
30
Hình 2.4: Đánh giá hình thái, giải phẫu thần kinh giữa trong mổ …………………
31
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………………………………………….
33
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
……………………………………………….
33
Bảng 3.3: Tỷ lệ mắc bệnh của 2 bàn tay …………………………………………………….
36
Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh ………………………………………………………………….
36
Bảng 3.5: Trung bình điểm Boston questionaire trước phẫu thuật
………………..
36
Bảng 3.6: Trung bình điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật theo thời
gian bị bệnh
……………………………………………………………………………..
37
Bảng 3.7: Trung bình điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật theo tuổi
bệnh nhân ………………………………………………………………………………..
37
Bảng 3.8: Tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng theo thời gian mắc bệnh
…………………………………………………………………………………………… 38
Bảng 3.9: Tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng theo tuổi bệnh nhân … 38
Bảng 3.10: Triệu chứng về rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật …. 39
Bảng 3.11: Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật theo
thời gian bị bệnh ………………………………………………………………….. 39
Bảng 3.12: Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật theo
tuổi bệnh nhân
……………………………………………………………………… 40
Bảng 3.13: Điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật …………………………….
40
Bảng 3.14: Thay đổi bảng điểm Boston questionaire sau phẫu thuật sau phẫu
thuật ………………………………………………………………………………………..
43
Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có teo cơ ô mô cái tại thời điểm sau phẫu thuật ≥
6 tháng
………………………………………………………………………………… 43
Bảng 3.18: Tỷ lệ teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật theo mức độ nặng của điện
sinh lý TK giữa trước phẫu thuật. ………………………………………………
44
Bảng 319: Sự cải thiện cảm giác da sau phẫu thuật
…………………………………. 45
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ……………………………………..
34
Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh lý của nhóm nghiên cứu …………………………………….
34
Biểu đồ 3.3: Tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay ……………………………………..
35
Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện ……………………………………………………………………..
35
Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật ……………………………..
37
Biểu đồ 3.6: Phân loại mức độ tổn thương trên kết quả điện sinh lý thần kinh
giữa
……………………………………………………………………………………
41
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là một bệnh lý phổ
biến do tình trạng chèn ép thần kinh giữa ở đoạn ống cổ tay [11], [34]. Đây là
bệnh lý thần kinh ngoại vi thường gặp nhất của chi trên [22], ảnh hưởng đến
khoảng 3 – 4% số người trưởng thành [27], [44], [54], phụ nữ có nguy cơ mắc
hội chứng ống cổ tay cao gấp 3 lần so với nam giới [38], [60], [67], lứa tuổi
mắc bệnh chiểm tỉ lệ cao là 50 – 60 tuổi [5], [15], [29].
Phần lớn bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay là vô căn [8], [21], số còn
lại có thể do các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh. Nguyên nhân nội sinh
là các yếu tố làm gia tăng thể tích các thành phần trong ống cổ tay như thai
kỳ, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, gout, đái tháo đường,…Nguyên nhân ngoại
sinh là các yếu tố làm thay đổi kích thước ống cổ tay như các gãy xương cổ tay,
khớp giả xương thuyền, bán trật xoay xương thuyền, viêm khớp cổ tay,… từ đó
làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần trong ống là không thay đổi
[38], [40].
Hội chứng ống cổ tay đặc trưng bởi sự khởi phát thầm lặng và chẩn đoán
chủ yếu dựa trên lâm sàng. Giai đoạn sớm bệnh nhân than phiền về cảm giác
ngứa ran và tê ở lòng bàn tay, đặc biệt là ở ba ngón tay đầu tiên và một nửa
ngón tay thứ tư (vùng chi phối của thần kinh giữa), thường tăng lên về ban
đêm. Nặng hơn bệnh có thể gây teo cơ ô mô cái, giảm cảm giác và vận động
bàn tay. Bệnh có thể khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm và điều trị,
ngược lại phát hiện muộn có thể để lại những tổn thương không hồi phục và
di chứng kéo dài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và công việc của bệnh
nhân [19], [37], [50].
Về điều trị hội chứng ống cổ tay, bao gồm điều trị nội khoa và điều trị
phẫu thuật. Thông thường, điều trị nội khoa được chỉ định với những bệnh
nhân đến khi bệnh còn ở giai đoạn sớm, với việc áp dụng các biện pháp như
2
cố định nẹp, điều chỉnh hoạt động, thuốc chống viêm không steroid, thuốc lợi
tiểu, vitamin B6…,tuy nhiên bệnh có tỷ lệ tái phát cao [13], [36], [45]. Điều
trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay là phương pháp điều trị triệt để nhất,
phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn từ trung bình đến
nặng, hoặc đã điều trị nội khoa thất bại [30], [36], [58], [63], [69].
Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị phẫu thuật cắt dây
chằng ngang cổ tay, giải ép ống cổ tay đạt tỷ lệ thành công khá cao [18], [25],
[61]. Theo Jacqueline 2013 nghiên cứu 74 bệnh nhân, kết quả sau phẫu thuật
các triệu chứng Tinel giảm từ 62% còn 47%, Phalen từ 87% còn 62% sau 1
tháng [61].
Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay cũng đã được
một số tác giả nghiên cứu và đánh giá. Theo Đặng Hoàng Giang 2014 sau
phẫu thuật các triệu chứng lâm sàng giảm rõ rệt, teo cơ từ 33 % giảm xuống
còn 8,8%, cải thiện cảm giác sau phẫu thuật 6 tháng có ý nghĩa thống kê và
không có bệnh nhân nào xảy ra biến chứng trong và sau phẫu thuật [2].
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã phẫu thuật điều trị hội chứng
ống cổ tay nhiều năm nay. Tuy nhiên phần lớn các bệnh nhân đến viện phẫu
thuật khi bệnh đã ở giai đoạn nặng, đã từng điều trị nội khoa trước đó nhưng
không khỏi hoặc tái phát. Câu hỏi đặt ra ở đây là hội chứng ống cổ tay có biểu
hiện như thế nào? khi nào thì có chỉ định phẫu thuật? và kết quả mà phẫu
thuật đem lại ra sao? Chính vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài: “Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị hội
chứng ống cổ tay được phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay tại Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ 01/2015 đến 06/2020.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị hội
chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về giải phẫu, chi phối của dây thần kinh giữa và cấu tạo giải
phẫu ống cổ tay
1.1.1. Dây thần kinh giữa
Dây thần kinh giữa được tại nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài
đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra
từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ 8 và rễ ngực
1). Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay
xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay. Dây thần kinh giữa
không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu. Ở hố
khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống
cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp tròn, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ
sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp
chi phối cả cơ gan bàn tay. Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp
ngón tay dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp
vuông. Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác
da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này
không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương
khi phẫu thuật điều trị hội chứng này [14], [70].
4
Hình 1.1: Giải phẫu đường đi của dây thần kinh giữa [9]
Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác.
Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phía
ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảm
giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu
các đốt II-III của các ngón đó (hình 1.2). Trong hội chứng ống cổ tay thường
có tổn thương cảm giác theo chi phối này. Về vận động ở bàn tay, dây thần
kinh giữa chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ
dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn. Khi tổn thương có thể
thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái.
5
Hình 1.2: Giới hạn vùng chi phối cảm giác da bàn tay của
dây thần kinh giữa [68].
Hình 1.3: Thần kinh giữa đoạn qua OCT [67]
Sự hiểu biết về các biến thể phân nhánh vận động của dây thần kinh giữa
là rất quan trọng trong phẫu thuật giải phóng chèn ép. Lanz đã phân loại các
biến thể của các nhánh vận động thành 4 phân nhóm. Có 46% trường hợp
nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô mô cái, được gọi là ngoài
dây chằng; 31% trường hợp nhánh này xuất phát ở vị trí ngay bên trong OCT,
rồi đi vòng qua bờ xa của DC NCT, gọi là dưới dây chằng; 23% trường hợp
nhánh này cũng xuất phát bên trong OCT nhưng nó đi xuyên qua DC NCT,
6
được gọi là xuyên dây chằng. Bất thường về phân bố của TK giữa thường gặp
là thông nối nhánh mô cái của TK giữa với nhánh sâu của TK trụ ở bàn tay và
các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu. Ít gặp hơn (15- 31%) là thông nối phần
chi phối bàn tay của TK giữa vào TK trụ xảy ra ở cẳng tay, TK giữa không đi
vào bàn tay, được biết như là cầu nối Martin- Gruber [66], [70].
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay.
Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây
chằng ngang cổ tay (DC NCT) phía bên trên và các xương cổ tay phía dưới
(Hình 1.4).
Hình 1.4: Cấu tạo OCT [42]
Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm
vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều sâu
khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là
10 mm ở ngang mức xương móc, vì vung này là vung gồ lên của xương cổ tay
ở mặt sau và phần dày nhất của DC NCT ở trước. Chiều dài khoảng từ 2 đến
2.5 cm. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích
thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ống cổ
7
tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt
ngang của cổ tay [56], [66], [70].
Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay
trước với bàn tay. Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các
ngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi
túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt
dịch quay. Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất
trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ – xơ và DC NCT [56], [66].
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
1.2.2.1. Rối loạn về cảm giác
Bệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm, đau buốt như kim châm
hoặc rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (Ngón cái,
ngón chỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn). Triệu chứng về cảm giác này
thường tăng về đêm làm cho người bệnh phải thức giấc. Những động tác làm
gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay nhất là khi lái xe
cũng làm tăng triệu chứng lên.
Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn
và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều.
Khám sự rối loạn cảm giác da bàn tay thông qua nghiệm pháp phân biệt 2
điểm (nghiệm pháp Weber). Phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (hình 1.5) [20]:
− Phân biệt 2 điểm với khoảng cách < 6mm: cảm giác da bình thường.
− Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 6-10mm: RLCG da mức độ nhẹ.
− Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 11-15mm: RLCG da mức độ
trung bình.
− Chỉ nhận biết được 1 điểm: RLCG da mức độ nặng.
− Không nhận biết được: RLCG da mức độ rất nặng.
8
Hình 1.5: Phân biệt 2 điểm được đánh giá qua nghiệm pháp Weber [20].
Theo Brown và cộng sự 1993 khi phẫu thuật cho 169 bàn tay bằng cả
phương pháp nội soi và mổ mở, trung bình nghiệm pháp phân biệt 2 điểm là
7,1 ± 3,3 mm và nhóm mổ mở là 6,4 ± 2,3 mm [17].
Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu tiến cứu trên 21 bệnh nhân
được đánh giá mức độ rối loạn cảm giác vùng da bàn tay vùng thần kinh giữa
chi phối qua nghiệm pháp phân biệt 2 điểm, không có bệnh nhân nào có cảm
giác da bình thường, 33,3% rối loạn cảm giác da mức độ nhẹ, có đến 57,1% ở
mức độ trung bình, 9,5% ở mức độ nặng [2].
1.2.1.2. Rối loạn về vận động
Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.
Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng.
Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu
hiện teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh
(hình 1.6).
9
Hình 1.6: Teo cơ mô cái trong HCOCT [20].
Theo nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang (2014) có 9 bệnh nhân đều có
thời gian mắc bệnh trên 2 năm, tỷ lệ dương tính là 33%. Jacquelin và cộng sự
phẫu thuật 74 bệnh nhân tại Singapore năm 2012 có tỷ lệ teo cơ trước mổ là
24,3 % [2]. Theo Trần Trung Dũng và cộng sự năm 2019 trước khi phẫu thuật
có 26,7% bệnh nhân bị teo cơ ô mô cái [64].
1.2.1.3. Các nghiệm pháp lâm sàng.
Hai nghiệm pháp kinh điển nhất được áp dụng trong lâm sàng để phát
hiện hội chứng ống cổ tay là:
- Nghiệm pháp Tinel:
Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệm
pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chi
phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (hình 1.7).
Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong những
trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng. Nghiệm pháp này khi âm tính không
có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lại có giá trị khi dương tính. Tỷ lệ test
10
Tinel dương tính khá cao trong hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là 60%
và độ đặc hiệu là 67% [1].
Theo Katz và Simmon năm 2002 thì độ nhạy của nghiệm pháp Tinel
trong khoảng 25-60%, độ đặc hiệu là 67 – 87 % [35]. Ceruso và cộng sự năm
2007 tại Italia đưa ra số liệu này là 58 % [20]. Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu
năm 2008 với 70 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có nghiệm
pháp Tinel dương tính là 55,5% [3]. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013
của tác giả Ciftdemir tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính của Tinel là 82%
[23]. Theo Đặng Hoàng Giang năm 2014 tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp
Tinel là 55% [2]. Theo Lê Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 67,9% [7].
Hình 1.7: Nghiệm pháp Tinel [20].
- Nghiệm pháp Phalen:
Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 900) sát vào nhau trong thời gian ít
nhất là 60 giây. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng
các triệu chứng về cảm giác thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa ở
bàn tay.
11
Hình 1.8: Nghiệm pháp Phalen [20]
Theo tác giả Phillip thì nghiệm pháp Phalen có độ nhạy và độ đặc hiệu
lần lượt là 75% và 47%, tỷ lệ dương tính là 60,7%. Ở một nghiên cứu trên
112 bệnh nhân của Jaeger và Foucher cho thấy độ nhạy của nghiệm pháp này
là 58%, độ đặc hiệu là 54%. Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia đưa ra số
liệu này 80%. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả Ciftdemir
tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính là 82% [23]. Tác giả Nguyễn Lê Trung
Hiếu năm 2008 với 70 bệnh nhân nghiệm pháp Phalen dương tính là 36,1%
[3]. Theo Đặng Hoàng Giang (2014) thì tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp này
là 82% [2]. Theo Lê Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 63,6% [7]. Nghiên cứu
của Hegmann năm 2018 dấu hiệu Phalen có độ nhạy 52,8% [32]. Mặc dù tỷ lệ
có khác nhau nhưng các tác giả đều cho rằng đây là một trong các nghiệm
pháp lâm sàng có giá trị cao trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
12
- Nghiệm pháp tăng áp lực ống cổ tay (nghiệm pháp Durkan)
Hình 1.9: Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test) [20].
Là nghiệm pháp được tác giả Durkan mô tả, bác sĩ trực tiếp làm tăng áp
lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào vị trí giữa nếp
gấp cổ tay. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân thấy tê bì, đau
tăng lên theo vùng bàn tay chi phối của thần kinh giữa khi ấn > 30s [53].
Theo Durkan nghiệm pháp này có độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến
90%. Khi đánh giá về các nghiệm pháp lâm sàng thăm khám HC OCT tác giả
Willimas. M và CS thấy nghiệm pháp Durkan dương tính ở 100% các bệnh
nhân thăm khám.
Theo Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia thì tỷ lệ dương tính của
nghiệm pháp Dukan là 87% [20]. Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008
với 70 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có nghiệm pháp
Dukan dương tính là 23,8% [3]. Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu
trên 40 bệnh tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp Durkan là 80 % [2]. Theo Lê
Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 52,6% [7].
13
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Các thay đổi bất thường về điện sinh lý thần kinh giữa trong hội chứng ống
cổ tay
− Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn qua ống
cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò về
điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay.
− Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm
giác (DSL) cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay.
− Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây
thần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác (DSLD) là thông số
quan trọng trong thăm dò điện sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dây
thần kinh giữa bị tổn thương trong khi đó dây thần kinh trụ vẫn bình thường.
− Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh giữa vận động: ít gặp hơn
− Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận
động (DML) có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động.
− Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây
thần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động (DMLD) cũng gặp
nhiều hơn tỷ lệ bất thường về tốc độ truyền thần kinh vận động.
− Phân độ hội chứng ống cổ tay dựa trên hiệu tiềm vận động và cảm
giác thần kinh giữa với thần kinh trụ [3], [51].
DMLD
DSLD
Bình thường
≤ 1,25
≤ 0,79
Độ 1
1,25 – 2,35
0,79 – 1,58
Độ 2
2,35 – 4,13
1,58 – 2,66
Độ 3
> 4,13
> 2,66
Độ 4
Mất đáp ứng
Mất đáp ứng
14
1.2.3. Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay
1.2.3.1. Chẩn đoán xác định: Bệnh nhân có các tiêu chuẩn:
− Có ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng bao gồm đau cổ tay, dị
cảm bàn tay, tê bì bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối và yếu cổ bàn tay, có
thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày.
− Có ít nhất một triệu chứng thực thể bao gồm: nghiệm pháp Phalen,
Tinel, Durkan dương tính.
− Có ít nhất một trong 2 chỉ số hiệu tiềm vận động hoặc cảm giác thần
kinh giữa với thần kinh trụ cao hơn chỉ số bình thường:
Hiệu tiềm vận động thần kinh giữa- thần kinh trụ lớn hơn 1,45 ms.
Hiệu tiềm vận động cảm giác thần kinh giữa- trụ lớn hơn 0,79 ms [2].
1.2.3.2. Chẩn đoán phân biệt:
− Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoái vị đĩa đệm gây
chèn ép thần kinh: X quang, cộng hưởng từ cột sống để chẩn đoán.
− Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểu
đường, bệnh tuyến giáp: xét nghiệm đường máu, hormon tuyến giáp + siêu
âm tuyến giáp để chẩn đoán.
− Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổn
thương xương vùng cổ tay.
− Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ chẩn đoán.
− Hội chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoái hóa
cột sống cổ (khi đó gọi là hội chứng Upton-McComas), do vậy nếu thấy bệnh
nhân bị hội chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ và ngược lại.
1.3. Điều trị hội chứng ống cổ tay
1.3.1. Điều trị nội khoa
− Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức. Những tư
thế này sẽ làm tăng áp lực trong ống cổ tay lên và do đó làm tăng triệu chứng
của tổn thương dây thần kinh giữa hơn.
15
− Dùng nẹp cổ tay: có thể dùng vào ban đêm hoặc dùng liên tục cả ngày.
Những nghiên cứu cho thấy sử dụng nẹp cổ tay có thể làm cải thiện được các
triệu chứng sau 4 tuần điều trị [16].
− Corticosteroids:
+ Đường uống: một số nghiên cứu đưa ra kết quả cải thiện triệu chứng
tạm thời của việc dùng Prednisolon đường uống. Tuy nhiên tác dụng kém hơn
so với tiêm tại chỗ Steroids.
+ Tiêm Corticosteroid vào vùng ống cổ tay được các tác giả nghiên cứu
nhiều, cho thấy tác dụng làm giảm quá trình viêm, cải thiện triệu chứng nhanh
và rõ rệt tuy không kéo dài như phẫu thuật.
+ Tiêm corticosteroid là một lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho hội
chứng ống cổ tay, trước khi cân nhắc phẫu thuật. Tuy nhiên, vai trò của tiêm vẫn
còn gây tranh cãi vì chỉ có bằng chứng chắc chắn về lợi ích ngắn hạn [28].
Hình 1.10: Phương pháp tiêm proximal vào ống cổ tay. Sử dụng kim dài 3cm,
đường kính 0,7mm, góc tiêm là 10 – 20 độ so với mặt phẳng da, dung dịch
tiêm là hỗn hợp 10mg lidocain + 40mg Methyl prednisolon [67].
