i
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
m
BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC
NGUYỄN HỮU QUÝ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
CỘT SỐNG CỔ THẤP BẰNG PHẪU THUẬT
THEO ĐƯỜNG CỔ TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN CHIẾN
THÁI NGUYÊN – 2019
ii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới
sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS. Trần Chiến, các số liệu và thông tin
trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được
xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu, công trình này không trùng
lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố.
Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019
Học viên
Nguyễn Hữu Qúy
iii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng Đào
tạo Sau Đại học và các Thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa ngoại thần kinh bệnh viện trung
ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo điêu kiện cho tôi trong suốt thời gian
học tập và hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn tốt nghiệp
của tôi.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tôi TS
Trần Chiến – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến
thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình. Tôi xin cảm ơn
sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần của vợ và con tôi. Xin cảm ơn
những người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi
trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay.
Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019
Học viên
Nguyễn Hữu Qúy
iv
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
CHỮ VIẾT TẮT
ACDF
: Lấy đĩa đệm – ghép xương – nẹp vít
(Anterior cervical disectomy fussion):
ACCF
: Lấy đĩa đệm – cắt thân – nẹp vít
(Anterior cervical corpectomie fussion)
CLVT
: Chụp cắt lớp vi tính
CTCS
: Chấn thương cột sống
CTSN
: Chấn thương sọ não
MRI
: Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
PTCS
: Phẫu thuật cột sống
TVĐĐ
: Thoát vị đĩa đệm
TW
: Trung ương
XQ
: X – quang
v
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………..
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………..
CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………………………………….
MỤC LỤC
……………………………………………………………………………………………..
DANH MỤC HÌNH ………………………………………………………………………………..
DANH MỤC BẢNG
……………………………………………………………………………….
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ …………………………………………………………. 3
1.2. Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp ………………. 7
1.3. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ …………………………………………… 11
1.4. Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp
……………………………………… 11
1.5. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp …………………………………………….. 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………….. 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………. 29
2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
…………………………………………………. 29
2.5. Qui trình phẫu thuật …………………………………………………………………….. 38
2.6. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………….. 41
2.7. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………….. 41
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………. 42
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân …………………………………………………….. 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ………………………………………………. 44
3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ……………………………………………………. 49
vi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 42
4.1. Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu
…………………………………………….. 56
4.2. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp
………. 59
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………… 62
4.4. Kết quả điều trị
……………………………………………………………………………. 64
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 73
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………… 75
BỆNH ÁN MINH HỌA
…………………………………………………………………………..
TÀI LIỆU THAM KHẢO
………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC I
…………………………………………………………………………………………….
PHỤ LỤC II …………………………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC III
………………………………………………………………………………………….
DANH SÁCH BỆNH NHÂN …………………………………………………………………..
vii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình …………………………………………………………….. 3
Hình 1.2 Các động mạch tủy gai
…………………………………………………………….. 6
Hình 1.3. Các cột trụ cột sống
………………………………………………………………. 10
Hình 1.4. Các tổn thương tủy
……………………………………………………………….. 15
Hình 1.5. Hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường ……………………………………. 19
Hình 2.1. Sơ đồ phân vùng cảm giác …………………………………………………….. 31
Hình 2.2. Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic
……………… 36
Hình 2.3. Nẹp vít cột sống cổ trước ………………………………………………………. 37
Hình 2.4. Bàn mổ xuyên tia …………………………………………………………………. 37
Hình 2.5. Hệ thống máy Xquang di động (C-arm) ………………………………….. 38
Hình 2.6. Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm ……………………………. 40
Hình 2.7. Tách khe đĩa đệm tối đa ………………………………………………………… 40
viii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ………………………………………. 42
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp
……………………………………………………… 43
Bảng 3.3. Phân loại nguyên nhân chấn thương
……………………………………….. 43
Bảng 3.4. Phân loại các tổn thương phối hợp …………………………………………. 44
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng khi nhập viện ………………………………………… 44
Bảng 3.6. Đánh giá rối loạn vận động
……………………………………………………. 45
Bảng 3.7. Đánh giá rối loạn cảm giác ……………………………………………………. 45
Bảng 3.8. Đánh giá rối loạn cơ tròn ………………………………………………………. 46
Bảng 3.9. Phân loại Frankel bệnh nhân chấn thương cột sống cổ trước phẫu thuật 46
Bảng 3.10. Vị trí phẫu thuật …………………………………………………………………. 47
Bảng 3.11. Đánh giá tổn thương đốt sống trên phim x-quang
…………………… 47
Bảng 3.12. Đánh giá tổn thương trên phim CLVT ………………………………….. 48
Bảng 3.13. Đánh giá tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ ………………. 48
Bảng 3.14. Số đĩa đệm cắt bỏ
……………………………………………………………….. 49
Bảng 3.15. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
…………………………………………… 49
Bảng 3.16. Đánh giá sự tiến triển của Frankel sau phẫu thuật ………………….. 50
Bảng 3.17. Đánh giá sự hồi phục về cơ tròn
…………………………………………… 50
Bảng 3.18. Kết quả điều trị sau phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh . 51
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả XQ sau phẫu thuật …………………………………….. 51
Bảng 3.20. Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật
……………………………………… 52
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả khám lại sau 3 tháng
………………………………….. 52
Bảng 3.22. Đánh giá sự tiến triển của Frankel khám lại sau 3 tháng …………. 53
Bảng 3.23. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo số tầng phẫu thuật ………….. 53
Bảng 3.24. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên x-
quang
………………………………………………………………………………………………. 54
ix
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.25. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên cộng
hưởng từ ……………………………………………………………………………………………. 54
Bảng 3.26. Đánh giá kết quả XQ khám lại …………………………………………….. 55
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ là một trong những chấn thương rất nặng
của bệnh lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng. Trong đó phần
lớn chấn thương cột sống cổ thường gặp ở độ tuổi lao động (82,6%) do vậy
nếu không điều trị kịp thời người bệnh có thể tử vong hoặc di chứng tàn tật
để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội [10].
Chấn thương cột sống cổ thấp là những tổn thương về xương đốt sống,
đĩa đệm, tủy sống, và hệ thống dây chằng quanh đốt sống vùng cổ từ C3 – C7
chiếm (82,5%) trong chấn thương cột sống cổ [10]. Tỷ lệ tổn thương thần kinh
do chấn thương cột sống cổ rất cao khoảng 82,5% [10].
Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 30000 bệnh nhân chấn thương cột sống
cổ thấp trong đó có khoảng 10000 bệnh nhân có tổn thương thần kinh, đây
cũng chính là những tổn thương để lại hậu quả nặng nề nhất [55].
Trong những năm gần đây, việc phẫu thuật để điều trị chấn thương cột
sống cổ thấp được áp dụng rộng rãi và có nhiều ưu thế hơn hẳn các phương
pháp điều trị bảo tồn. Phẫu thuật bất động làm vững cột sống và giải ép nhằm
tạo điều kiện để phục hồi thần kinh, tập phục hồi chức năng, tránh các nguy
cơ thứ phát [16], [19].
Tại Việt Nam, trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn
thương cột sống cổ thấp ngày càng phát triển và được áp dụng phổ biến ở
nhiều cơ sở y tế. Trong nước, nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn
thương cột sống cổ thấp theo đường cổ trước cho thấy phương pháp này đạt
kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như: Đặng Việt Sơn (2009) tại bệnh viện Việt
Đức nghiên cứu 69 bệnh nhân tỷ lệ hồi phục tốt là 65,2%, Trần Quốc Minh
(2011) nghiên cứu 28 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy 42,8% hồi phục thần
kinh tốt, còn theo Văn Hữu Khánh (2015) tại bệnh viện Chợ Rẫy nghiên cứu
36 bệnh nhân thì tỷ lệ hồi phục thần kinh là 41,2% [16], [19], [22].
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phẫu thuật để điều trị chấn
thương cột sống cổ thấp đã được áp dụng cách đây khoảng 10 năm và hiện
nay đã trở thành thường quy. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào để đánh giá
tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị chấn thương cột
sống cổ thấp bằng phẫu thuật theo đường cổ trước. Vậy đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này như thế nào? Xuất
phát từ những yêu cầu thực tế để nâng cao chất lượng chẩn đoán, kết quả điều
trị chấn thương cột sống thấp bằng phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng
phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên”
với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chấn
thương cột sống cổ thấp được phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2016 – 2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu
thuật theo đường cổ trước.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số
tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0). Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và
chức năng khác nhau [6], [8].
Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2).
Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7).
Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình [8]
Đặc điểm của các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: Thân đốt
sống ở trước dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều
có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của
mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh
sống hình vuông, rộng và hơi cao [6], [8]. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ra làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7
dài hơn và chẽ đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật). Mỏm khớp có diện
phẳng nằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang.
1.1.1. Cấu trúc cột sống cổ thấp
Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau:
Thân đốt sống (ventebrae body) hình trụ có 2 mặt: Mặt trên và dưới, hơi
lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh [6], [8].
Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm
và chiều cao đo ở mặt sau theo cột trụ giữa khoảng 11mm. Ở C7 rộng
18mm, sâu 15mm. Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu
thuật bắt nẹp vít ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài
16mm – 18mm [1], [18], [24].
Cung đốt sống (Supply vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ
đốt sống. Cung đốt sống gồm 2 mảnh (laminasupply vertebrae) và 2 cuống
cung đốt sống (erection vertebrae). Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung
có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì các
khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra [18], [24].
Lỗ đốt sống (hole vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai
bên và phía sau bởi cung đốt sống. Khi các đốt sống ghép thành cột sống thì
các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy. Ống sống có kích thước tăng
dần từ dưới lên. Mỏm gai phía trên đều nhau, riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên.
Gai sống gồm hai phần: Cuống trước và cuống sau.
Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn
chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm – 16mm rộng nhất ở
C2 và hẹp nhất ở C7.
Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện khớp
ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên bởi
màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang,
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa
khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm – 16mm, trung
bình là 13mm [6], [18], [41].
Khớp sụn: Hay chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống. Đĩa đệm có
hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn rất đàn hồi, cấu tạo gồm
nhân ở giữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân
đốt sống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống. Đĩa đệm đàn
hồi có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ
xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống. Đĩa
đệm dầy ở phía trước so với sau tạo nên độ ưỡn của cổ.
Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc
trước và dây chằng dọc sau.
Dây chằng dọc trước phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ nền xương
chẩm đến xương cùng.
Dây chằng dọc sau bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân
đốt sống tức thành trước ống sống [1], [8].
Dây chằng vàng là tổ chức sợi màu vàng, liên kết giữa các mảnh sống trên
và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên và có tính đàn hồi cao.
Dây chằng trên gai đây là dây chằng mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai.
Dây chằng liên gai nối giữa các gai sống theo kiểu bắt chéo.
Dây chằng khớp bao quanh các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp.
1.1.2. Thần kinh
1.1.2.1. Màng tủy
Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng tủy.
Ngoài cùng là màng tủy cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ. Tiếp
đến là màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm
2 lá áp sát vào nhau tạo nên 1 khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có 1
khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ. Tiếp đến là màng não
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
mềm: bao phủ toàn bộ mặt ngoài và lách sâu vào các khe của bán cầu đại não,
nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đám rối
mạch mạc. Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ. Tủy cổ bám vào
màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh có tác
dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử
động tủy khi cổ vận động [6], [14].
1.1.2.2.
Tuần hoàn tủy sống
Hình 1.2 Các động mạch tủy gai [8]
Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các động
mạch rễ. Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với
từng khu vực tủy sống. Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống
qua lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau. Động
mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lỗ của các
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt
sống cổ 6 (C6) động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi
vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ.
Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống
trước và động mạch tủy sống sau [14].
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang.
– Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tủy, quanh
tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau
đó về tĩnh mạch Azygos.
1.2. Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp
Tổn thương tủy cổ xuất hiện khi cấu trúc cơ, xương, dây chằng của cột
sống không chịu đựng được lực chấn thương lớn tác động. Khi đó lực chấn
thương truyền trực tiếp vào tủy sống. Tổn thương tủy cổ phụ thuộc sức ép,
bầm dập, thiếu máu của các thành phần tủy sống. Các thành phần này gồm:
Thân tế bào, sợi trục và mạch máu.
Chấn thương tủy gây ra tam chứng: Xuất huyết, phù, thiếu máu [1], [15], [22].
Tủy có thể bị chèn ép gián tiếp do lực gập, duỗi, xoay, ép hướng dọc
trục hoặc trực tiếp do thoát vị đĩa đệm hay mảnh xương gãy. Phần lớn
nguyên nhân của chấn thương tủy do gãy trật cột sống nhưng cũng có
trường hợp có chấn thương tủy mà không có bất thường trên hình ảnh X-
quang, lúc bấy giờ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Thương tổn nguyên
phát của tủy gây ra do sự chèn ép của xương, dây chằng, máu tụ, đĩa đệm…
phụ thuộc vào mức độ và thời gian chèn ép. Thời gian chèn ép càng dài dẫn
đến các biểu hiện thần kinh nặng nề hơn thậm chí không hồi phục [29].
Có nhiều cách phân loại thương tổn, trong đó cách phân loại theo cơ chế
thương tổn, hướng lực gây thương tổn cho thấy có giá trị trong thực hành lâm
sàng [39], [41].
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1.2.1. Thương tổn ép – gập
Cơ chế: Lực nén lên cột sống cổ bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và
kéo dãn cột sau.
Thương tổn chia làm 3 mức độ:
– Độ 1: Cột trụ trước còn nguyên vẹn, không gây tổn thương dây chằng
cột trụ giữa và cột trụ sau. Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng làm
biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định.
– Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm, có thể rách
hoàn toàn dây chằng dọc sau. Thương tổn thần kinh không phổ biến.
– Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau, tổn thương hoàn toàn cả 3 cột
trụ, tổn thương thần kinh gần như là chắc chắn.
Tổn thương thường gặp là trật khớp, lún hình chêm và vỡ giọt lệ. Vỡ
giọt lệ (Tear-Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột (hyperflexion). Đây là
loại chấn thương nặng do tổn thương phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và
thân đốt sống, là loại gãy không vững do tổn thương cả 3 cột trụ của cột sống
cổ [7], [13].
1.2.2. Thương tổn ép thẳng trục
Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương
có xu hướng làm ngắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống và chia làm 3
mức độ [7].
– Độ 1: Lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có
hình chêm, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau.
– Độ 2: Lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ
hợp dây chằng phía sau.
– Độ 3: Vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, dây chằng
cột trụ giữa, cột trụ sau và tủy sống cũng bị tổn thương, ống tủy hẹp lại do thân
đốt sống di lệch ra sau.
Theo tác giả Goldberg (2001) nghiên cứu có tất cả 235 bệnh nhân vỡ
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
thân đốt sống chiếm 29,9% các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ [34].
1.2.3. Thương tổn gập – giãn
– Độ 1: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau, bán trật mỏm khớp, lún nhẹ mặt
trên đốt dưới.
– Độ 2: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau và cột trụ giữa, trật một mỏm
khớp, thân đốt trượt ra trước không quá 25%.
– Độ 3: Trật cả 2 mỏm khớp, trượt thân đốt sống ra trước 50%, kẹt mỏm khớp.
– Độ 4: Trượt toàn bộ thân đốt ra trước [7].
1.2.4. Thương tổn ép – ưỡn
– Độ 1: Gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch / nghiêng 3/4)
– Độ 2: Gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng.
– Độ 3: Gẫy cung sau 2 bên, đứt tổ hợp dây chằng phía sau xuyên ra cột trụ
giữa và trước dẫn đến trượt thân đốt sống gây thương tổn thần kinh hoàn toàn [7].
1.2.5. Thương tổn dãn – ưỡn
– Độ 1: Đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt.
– Độ 2: Đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng, đĩa đệm xuyên qua 3 cột trụ làm
trượt thân đốt ra sau. Nắn trật dễ dàng bằng động tác giữ đầu trong tư thế gập
cổ. Trên phim XQ thường qui có thể bỏ sót thương tổn này [41].
1.2.6. Phân loại theo thuyết 3 trục của Denis (1983)
Denis (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng – thắt lưng
theo 3 cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho cột sống cổ thấp. Tác giả
chia cột sống ra làm 3 cột trụ. Theo đó tổn thương hai trên ba cột được coi là
mất vững [20]. Từ đó tác giả phân ra 4 loại tổn thương cột sống: Loại I (Gãy
lún), Loại II (Gãy vụn), Loại III (Gãy kiểu đai bảo hiểm) và loại IV
(Gãy trật).
– Cột trụ trước: Gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm.
– Cột trụ giữa: Gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm.
– Cột trụ sau: Gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên qua.
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.3. Các cột trụ cột sống [22]
Tóm lại theo Dennis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân
loại như sau:
– Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%,
cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
Mất vững cơ học (mất vững độ I): Gồm các thương tổn mà có hai trong 3
trục bị tổn thương. Ví dụ, trường hợp cột sống bị gập góc hay uốn cong do
gãy lún nặng phá huỷ hai trục trước và sau, từ đó gây ra cúi bất thường thông
qua trục giữa còn nguyên vẹn. Các tổn thương này thường kèm theo đau chưa
ảnh hưởng tới tuỷ sống.
Mất vững thần kinh (mất vững độ II): Các thương tổn thuộc loại này thường
là các trường hợp gãy nhiều mảnh. Dennis thấy rằng một tỷ lệ lớn có nguy cơ tổn
thương thần kinh, do có mảnh vỡ thành sau chèn ép. Đặc biệt chưa tổn thương
thần kinh lúc mới bị tai nạn nhưng có thể bị liệt sau đó do di lệch thứ phát.
Mất vững cơ học – thần kinh (mất vững độ III): Gồm các tổn thương gãy trật,
phá huỷ cả 3 cột, thường phối hợp các tổn thương thần kinh, các cấu trúc thần
kinh bị chèn ép hoặc đe dọa chèn ép.
Có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn
thương.
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1.3. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ
Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do đụng giập hoặc do chèn
ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn. Chấn thương ở mức độ phân
tử mà kết quả là thiếu máu, dẫn tới thoái hóa mô thứ phát.
Sốc yếu tố thần kinh, do sự phối hợp giữa trương lực giao cảm và rối
loạn thứ phát ở tim. Chắc chắn có tổn thương trực tiếp trên mao mạch, tĩnh
mạch, tiểu động mạch do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập,
chèn ép hay kéo dãn hoặc rách. Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm
mao động mạch, tĩnh mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên
trên và xuống dưới đốt bị tổn thương.
1.4. Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ [1], [22].
1.4.1.1.
Hỏi bệnh
Tình huống, nguyên nhân gây ra tai nạn, tư thế đầu khi bị tổn thương.
Các dấu hiệu cơ năng: Đau cổ, cứng cổ, tê hoặc dị cảm da dưới mức tổn
thương, kết hợp với hình ảnh tổn thương trên phim XQ để xác định cơ chế
gây thương tổn. Từ đó phân loại các thương tổn theo hướng lực.
1.4.1.2. Khám lâm sàng thần kinh.
– Tình trạng thân nhiệt, huyết động, hô hấp.
– Rối loạn cơ tròn: đái khó, bí đái, đái không tự chủ hoặc táo bón, đại
tiện không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn.
– Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm.
– Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng ở nam giới trong liệt tủy hoàn
toàn (priapisme) [29].
Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Cường (2014) gặp 80% bệnh nhân
có rối loạn về cơ tròn trong đó rối loạn về chức năng cơ thắt bàng quang là
chủ yếu. Có 20% bệnh nhân không có biểu hiện rối loạn cơ thắt nằm trong
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
những bệnh nhân được phân loại Frankel D, đặc biệt trong đó có 14% bệnh
nhân có cương cứng dương vật – đây là một trong những tổn thương về thần
kinh trầm trọng gặp ở những bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn. Tỉ lệ bệnh nhân có
những rối loạn về chức năng bàng quang trong các nghiên cứu của Hà Kim
Trung là 62,2%, Đào Văn Nhân 77,3%, Võ Văn Sỹ 78,9% [1], [27].
– Khám vận động: Kết quả được cho điểm từ 0 – 5 điểm theo từng chi
theo thang điểm vận động của hội chấn thương tủy Mỹ.
– Khám cảm giác: Xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị
trí tổn thương, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 – 2 điểm.
Theo Trần Chiến (2015) có 33,3% bệnh nhân tăng cảm giác ngang mức
tổn thương [4].
Trong nghiên cứu của Vũ Văn Cường (2014) có 17 bệnh nhân (34%)
mất hoàn toàn cảm giác dưới mức tổn thương nằm trong những bệnh nhân
được phân loại Frankel Avà B, 17 bệnh nhân (34%) giảm cảm giác dưới mức
thương tổn hầu như chỉ còn những cảm giác nông, nóng, lạnh, sờ, 16 bệnh
nhân (32%) còn cảm giác dưới mức thương tổn nằm trong những bệnh nhân
được phân loại Frankel D. Những bệnh nhân này thường có tiên lượng tốt và
tỉ lệ hồi phục cao [1].
– Dựa trên kết quả khám cảm giác và vận động, bệnh nhân sẽ được phân loại
theo phân loại của Frankel (ASIA, 1972) để đánh giá thiếu sót thần kinh [30].
– Trong nghiên cứu Vũ Văn Cường có tới 57.1 % bị thương tổn tủy hoàn
toàn (điểm vận động từ 0 – 4 điểm tương ứng với Frankel A – B). Hà Kim
Trung là 57%. Võ Văn Thành 67,7% [1], [26].
– Trong nghiên cứu của tác giả Alessandro Ramieri (2011) nghiên cứu 33
trường hợp có 42% bệnh nhân cải thiện về thần kinh trong đó có 19% bệnh
nhân phục hồi hoàn toàn [52].
Khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán chấn
thương tủy cổ. Rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại thương tổn tủy nào đều
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ảnh hưởng đến chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động. Mức
độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến triển của nó.
Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi ba hội chứng mà từ trước
đến nay trong tất cả các nghiên cứu đều đề cập đến là.
Hội chứng sốc tủy.
Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn.
Hội chứng tủy cắt ngang.
1.4.1.3. Hội chứng sốc tủy (choáng tủy – spine shock)
Năm 1841. Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội chứng mất
chức năng tạm thời. Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra nhiều
cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy, đa số cho
rằng 24 – 48 giờ. Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy mất đi sau 24h.
Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại. Các tác giả
đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau [15].
Tụt huyết áp nhưng phục hồi rất nhanh.
Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác.
Theo tác giả Phạm Thanh Hào (2012) có 20,5% bệnh nhân có triệu chứng của
sốc tủy [13].
Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang.
1.4.1.4. Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn
Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào tầng tủy bị thương tổn,
mức độ lan rộng của tổn thương. Năm 1973, Guttmann phân ra hai loại
thương tổn chính.
Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm và
hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng tủy. Loại này thường
gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột.
Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn
toàn. Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu các hội chứng sau [1], [15], [22].
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hội chứng tủy trung tâm: Rối loạn cơ tròn, liệt vận động chi trên nhiều
hơn chi dưới hoặc xu thế tập trung hai chi trên. Sự phục hồi thường diễn ra
theo thứ tự như sau: Hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên.
Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown- Sequard): Liệt vận động cùng
bên, giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, nhưng cảm giác sâu vẫn còn.
Đây là loại phục hồi tốt nhất về cảm giác, vận động và cơ tròn.
Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động còn cảm giác (cảm giác
sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy.
Hội chứng tủy sau: Hiếm gặp gồm mất toàn bộ cảm giác sâu, cảm giác
bản thể, các chức năng khác của tủy bình thường.
1.4.1.5.
Hội chứng tủy cắt ngang
Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn trong thương tổn
tủy cổ là: Trong giai đoạn sốc tủy, giai đoạn đầu bệnh nhân giảm hay mất cả
hai hệ thống vận động và tự động. Mất phản xạ hành hang [15], [18].
Giai đoạn sau:
– Xuất hiện tăng phản xạ gân xương.
– Tụt huyết áp kéo dài.
– Trướng bụng do liệt ruột cơ năng.
– Rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ).
– Phản xạ hành hang được phục hồi (báo hiệu kết thúc choáng tủy).
Ngoài ra còn có triệu chứng cương cứng dương vật. Một số chấn thương
tủy cổ thấp hoàn toàn có thể lan rộng thương tổn lên cao sẽ gây liệt gần như
hoàn toàn các cơ dưới cổ đặc biệt là cơ hô hấp kèm theo liệt ruột cơ năng làm
hạn chế hoạt động của cơ hoành dẫn tới tình trạng suy thở và tử vong nếu
không được can thiệp đúng lúc. Theo tác giả Trịnh Đình Lợi (2014) có 60%
bệnh nhân có rối loạn hô hấp từ nhẹ đến nặng [17].
15
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.4. Các tổn thương tủy [22]
1.4.2. Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ
Để xác định tình trạng thương tổn thần kinh, lựa chọn và đánh giá một
kết quả điều trị rất cần có hệ thống chia độ để đánh giá lâm sàng một cách phù
hợp, có hệ thống và đáng tin cậy. Trong y văn đã có rất nhiều hệ thống phân
chia khác nhau được ứng dụng đối với bệnh nhân chấn thương tủy.
Frankel và cộng sự lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương tổn thần
kinh trên bệnh nhân chấn thương tủy vào năm 1969. Theo tác giả, hệ thống
được chia làm 5 mức độ từ A đến E:
– Frankel A: Gồm các bệnh nhân liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
– Frankel B: Gồm các bệnh nhân chỉ còn chức năng cảm giác dưới
thương tổn tủy.
– Frankel C: Gồm những bệnh nhân còn cảm giác và vận động dưới
thương tổn tủy, nhưng chức năng vận động kém.
– Frankel D: Gồm các bệnh nhân có cảm giác và vận động tốt nhưng
không bình thường.
– Frankel E: Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và
cơ tròn.
Bảng phân loại này được sử dụng rộng rãi từ thập kỷ 70 và cho đến nay
vẫn còn được áp dụng để đánh giá. Ưu điểm của hệ thống chia độ này dễ sử
16
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
dụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác, tuy nhiên nhược điểm
của sự chia độ này là sự không rõ ràng giữa 2 loại C và D do đó đánh giá sự
phục hồi chức năng của 2 loại này thường gặp khó khăn [1], [15], [22].
Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việc phân
loại bệnh nhân chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ (thang
điểm từ 0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phân loại của
Frankel như một công cụ để đánh giá chức năng. Cách phân loại này không
chia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường.
Hệ thống này liên tiếp được sửa đổi và bổ sung đến năm 1996, cách cho
điểm mới này chia thang điểm vận động ra 5 điểm (0 → 5 điểm) và cảm giác
2 điểm (0 → 2 điểm). Cách chia điểm này cho thấy độ tin cậy cao và phần lớn
các nghiên cứu đều áp dụng để đánh giá một phương pháp điều trị mới cho
chấn thương tủy. Cách cho điểm này như sau:
Điểm vận động [9], [15].
– Không vận động: 0 điểm.
– Nhích: 1 điểm.
– Vận động không trọng lực: 2 điểm.
– Vận động có trọng lực: 3 điểm.
– Vận động chống lại đối kháng: 4 điểm.
– Bình thường: 5 diểm.
Điểm cảm giác:
– Không có cảm giác: 0 điểm.
– Cảm giác rối loạn (tăng, giảm, dị cảm): 1 điểm.
– Bình thường: 2 điểm.
