Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC
NGUYỄN TRUNG KIÊN
KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG -VẾT THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI TẠI BỆNH
VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÔ QUANG NHẬT
THÁI NGUYÊN – 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Nguyễn Trung Kiên, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa
10 Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa,
xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy hướng dẫn TS. Lô Quang Nhật.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
đoan này.
Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2019
Học viên
Nguyễn Trung Kiên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo
Sau Đại học và các thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. BS Lô Quang Nhật – người giáo viên mẫu mực đã trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên
cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
đã đồng ý tham gia, giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với công lao sinh thành
dưỡng dục đến bố mẹ tôi. Lòng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh
thần của vợ con tôi. Xin cảm ơn những người thân, những người bạn, đồng
nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày
hôm nay.
Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2019
Nguyễn Trung Kiên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN
TWTN
CEK
Bệnh nhân
Trung ương Thái Nguyên
Chèn ép khoang
CT
Computer tomography (chụp cắt lớp vi tính)
CTM
Chấn thương mạch
ĐM
Động mạch
IPD
Index de pression distale
(chỉ số huyết áp động mạch phần xa)
KHX
Kết hợp xương
MRI
Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ)
SA
SL
TM
TNGT
TNLĐ
TNSH
Siêu âm
Số lượng
Tĩnh mạch
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
XQ
X-Quang
VTM
Vết thương mạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………..
LỜI CẢM ƠN………………………………………………………………….
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT…………………………………………………..
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1 TỔNG QUAN ………………………………………………………………………. 3
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……………………………………………………….. 3
1.1 Sơ lược giải phẫu mạch máu chi ……………………………………………………….. 3
1.1.1. Mạch máu chi trên ……………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Mạch máu chi dưới ……………………………………………………………………… 5
1.2. Giải phẫu bệnh động mạch chi
…………………………………………………………. 6
1.3. Sinh lý bệnh chấn thương – vết thương mạch máu chi ………………………. 10
1.4. Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương-vết thương mạch máu chi
………. 11
1.5 Các tổn thương phối hợp
………………………………………………………………… 13
1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
……………………………………………….. 14
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
…………………………………………………………………. 15
1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng …………………………………………………………… 17
2. Điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi ………………………………. 20
2.1. Sơ cứu ban đầu …………………………………………………………………………….. 20
2.2 Điều trị phẫu thuật
…………………………………………………………………………. 21
2.3 Biến chứng sớm sau mổ và di chứng ……………………………………………….. 22
3. Kết quả nghiên cứu điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi trên
thế giới và Việt Nam………………………………………………………………….. 23
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 25
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
……………………………………………………. 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 25
2.4. Phương pháp chọn mẫu
…………………………………………………………………. 25
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
…………………………………………………………………. 26
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2.5.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ………………………………. 26
2.5.2 Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………26
2.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………………….. 28
2.5.4 Những chỉ tiêu về mặt điều trị … …………………………………………………. 28
2.5.5 Những chỉ tiêu về kết quả điều trị sớm
………………………………………….. 30
2.5.6 Nguyên tắc chung và kỹ thuật mổ ……………………………………………….. 31
2.6 Thu thập và xử lý số liệu
………………………………………………………………… 36
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
……………………………………………………………… 36
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………… 37
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………………… 37
3.2. Kết quả điều trị
…………………………………………………………………………….. 44
3.3 Đánh giá kết quả điều trị ………………………………………………………………… 47
Chương 4 BÀN LUẬN ……………………………………………………………………….. 50
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………………… 50
4.2 Kết quả điều trị
……………………………………………………………………………… 59
4.3 Đánh giá kết quả điều trị ………………………………………………………………… 64
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 68
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………. 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC
………………………………………………………………………………………………
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới ……………… 37
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân ………………………………………. 38
Bảng 3.3. Liên quan giữa tổn thương mạch với nguyên nhân
…………………… 38
Bảng 3.4. Phân bố thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện (T1), từ khi vào
viện đến lúc mổ (T2), từ khi tai nạn đến lúc mổ (T3) ……………………… 39
Bảng 3.5. Sơ cứu ban đầu tại tuyến dưới ……………………………………………….. 40
Bảng 3.6. Dấu hiệu lâm sàng tổn thương động mạch trước mổ ………………… 40
Bảng 3.7 Hội chứng chèn ép khoang …………………………………………………….. 41
Bảng 3.8 Các triệu chứng khác …………………………………………………………….. 41
Bảng 3.9 Triệu chứng tổn thương phần mềm …………………………………………. 42
Bảng 3.10 Tổn thương phối hợp tại chỗ ………………………………………………… 42
Bảng 3.11 Tổn thương phối hợp toàn thân …………………………………………….. 43
Bảng 3.12. Cận lâm sàng
……………………………………………………………………… 43
Bảng 3.13 Vị trí tổn thương động mạch trong mổ
…………………………………… 44
Bảng 3.14 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ …………………………….. 45
Bảng 3.15 Phương pháp phục hồi lưu thông động mạch
………………………….. 45
Bảng 3.16 Xử trí tổn thương phối hợp tại chỗ ……………………………………….. 46
Bảng 3.17 Dấu hiệu lâm sàng sau mổ trong thời gian hậu phẫu
………………. 47
Bảng 3.18 Đánh giá vết mổ trong thời gian hậu phẫu ……………………………… 48
Bảng 3.19 Siêu âm Doppler động mạch sau mổ ≤ 24 giờ ………………………… 48
Bảng 3.20 Biến chứng sau mổ trong thời gian hậu phẫu
………………………….. 49
Bảng 3.21 Đánh giá kết quả điều trị sớm bệnh nhân chấn thương – vết thương
động mạch ngoại vi
…………………………………………………………………….. 49
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1
Các hình thái vết thương động mạch ………………………
8
Hình 1.2 Các hình thái chấn thương động mạch
…………………….
9
Hình 2.1
Kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch ………………….
34
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi là một cấp cứu thường gặp
trong cả thời chiến lẫn thời bình, chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại chung và
3,1% cấp cứu ngoại chấn thương. Chấn thương – vết thương động mạch ngoại
vi chủ yếu gặp ở nam giới chiếm 87,5% và lứa tuổi từ 21 – 30 chiếm 37,5%
[12], [19].
Nguyên nhân gây chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi khá đa
dạng, có thể do va đập trực tiếp hoặc gãy xương trong tai nạn giao thông chiếm
47%, tai nạn sinh hoạt (đâm, chém nhau), mảnh bom, đạn bắn (hay gặp trong
chiến tranh) chiếm 31,4%, tai nạn lao động chiếm 21,6% [12]. Theo nghiên cứu
của một số tác giả trong nước thấy vết thương động mạch gặp nhiều ở chi trên
hơn (77,2%), còn chấn thương động mạch hay gặp ở chi dưới (74,4%) [14].
Chẩn đoán sớm chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi, cấp cứu
đúng quy trình, phẫu thuật kịp thời là những yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ
cắt cụt chi và tử vong. Do chấn thương – vết thương động mạch gây ảnh hưởng
trực tiếp đến nguồn cấp máu của chi và thời điểm điều trị tốt nhất là trong 6 giờ
đầu sau khi bị thương, nên đây luôn là cấp cứu được ưu tiên số một trong ngoại
khoa [5], [9]. Nếu điều trị muộn có nguy cơ gây ra các biến chứng, di chứng
nặng nề của thiếu máu chi như: hoại tử chi phải cắt cụt, giảm – mất chức năng
của chi, thậm chí gây tử vong nếu mất máu nhiều hoặc nhiễm độc do hoại tử
chi, Phạm Thanh Việt (2016) tỉ lệ cắt cụt chi thì 2 chiếm 15% [15], Joshi S.S
(2016) chiếm 9,8% [32].
Ngày nay tại các nước phát triển và các bệnh viện lớn tại Việt Nam như
bệnh viện Việt Đức, bệnh viện E, việc chẩn đoán và điều trị chấn thương – vết
thương động mạch ngoại vi có rất nhiều tiến bộ, chẩn đoán chấn thương – vết
thương động mạch chi thường không khó, chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm
sàng (chảy máu qua vết thương, hội chứng thiếu máu cấp tính chi …). Trong
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2
chấn thương, thì có thể cần kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch hoặc chụp
động mạch, có thể áp dụng ngay khi nghi ngờ tổn thương động mạch cũng như
có đủ các trang thiết bị hiện đại khác trong điều trị [9], [30].
Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị chấn thương – vết thương động
mạch ngoại vi. Với các kỹ thuật chủ yếu là nối trực tiếp (64,7%) trong vết thương
mạch và ghép mạch tự thân (60%) trong chấn thương mạch [12], [50].
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tiếp nhận và điều trị cấp cứu
cho nhiều trường hợp chuyển tới từ các trung tâm y tế, bệnh viện khác hoặc
bệnh nhân tự đến viện với các sơ cứu, cấp cứu ban đầu chưa thực sự đúng
phương pháp, tổn thương phối hợp phức tạp làm ảnh hưởng tới kết quả điều trị
sau phẫu thuật [10]. Để nâng cao chất lượng trong chẩn đoán và điều trị chấn
thương – vết thương động mạch ngoại vi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết
quả điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi tại
bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2015 – 2019” với hai mục
tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương – vết
thương động mạch ngoại vi được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động
mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Chương 1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
3
TỔNG QUAN
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.1 Sơ lược giải phẫu mạch máu chi
1.1.1. Mạch máu chi trên
1.1.1.1. Động mạch nách
Nguyên ủy và đường đi: ĐM nách là đoạn tiếp nối với ĐM dưới đòn,
bắt đầu từ bờ sau điểm giữa của xương đòn, sau đó đi xuống dưới và ra ngoài
qua nách theo đường định hướng là đường kẻ nối từ điểm giữa của xương đòn
với điểm giữa của nếp gấp khuỷu khi cánh tay dang 90 độ với thân [2], [4].
Liên quan: ĐM nách nằm giữa các cơ ở thành hố nách, đặc biệt là nằm
dọc bờ trong cơ quạ cánh tay. Nó có mối liên quan chặt chẽ với đám rối thần
kinh cánh tay, ở đoạn trên cơ ngực bé – đám rối nằm sau ngoài so với động
mạch; còn ở đoạn dưới cơ ngực bé thì có 3 dây thần kinh quay, giữa và trụ vây
quanh động mạch [2].
Áp dụng ngoại khoa: thương tổn ĐM nách (1,7%) có nguy cơ gây thiếu
máu chi nặng. Có thể thắt ĐM nách ở trên ĐM dưới vai, nguy hiểm khi thắt dưới
ĐM dưới vai [24]. Vết thương ĐM nách có nguy cơ cao tổn thương phối hợp
thần kinh [1], [10].
1.1.1.2. Động mạch cánh tay
Nguyên ủy và đường đi: ĐM cánh tay là đoạn tiếp theo ĐM nách, bắt
đầu từ bờ dưới cơ ngực lớn. Nó đi xuống qua vùng cánh tay trước và vùng
khuỷu trước, dọc theo đường định hướng giống như ĐM nách. Dưới nếp gấp
khuỷu 3 cm, ĐM cánh tay chia thành hai nhánh tận là động mạch quay và
động mạch trụ [2], [4].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
4
Liên quan: ở vùng cánh tay trước, ĐM cánh tay nằm trong ống cánh tay,
dọc phía sau bờ trong cơ nhị đầu cánh tay, thần kinh giữa và thần kinh trụ đi
cùng động mạch cánh tay trong ống cánh tay. Tới vùng khuỷu trước, ĐM chạy
trong rãnh nhị đầu trong cùng với thần kinh giữa [2].
Áp dụng ngoại khoa: thương tổn ĐM cánh tay (27,1%) [20] đoạn trên
nhánh cánh tay sâu có thể gây thiếu máu chi nặng. Có thể thắt ĐM cánh tay
dưới nguyên ủy của ĐM cánh tay sâu, tốt nhất là dưới nguyên ủy của ĐM bên
trụ trên [4], [12].
1.1.1.3. Động mạch quay
Nguyên ủy và đường đi: ĐM quay là một trong hai nhánh tận của ĐM
cánh tay, tách ra dưới nếp gấp khuỷu 3 cm. Nó đi xuống dưới và ra ngoài qua
vùng cẳng tay trước theo đường định hướng là đường nối điểm giữa nếp gấp
khuỷu với rãnh mạch quay [2], [57].
Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi dọc bờ trên ngoài cơ sấp tròn, tới
1/3 giữa ĐM cùng với nhánh nông của thần kinh quay nằm dưới cơ cánh tay
quay, và ở đoạn 1/3 dưới ĐM đi trong rãnh mạch quay giữa gân cơ cánh tay
quay và cơ gấp cổ tay quay. Ở vùng cổ tay ĐM đi qua hõm lào giải phẫu.
Áp dụng: tổn thương ĐM quay chiếm 59,3% nhiều nhất trong các tổn
thương mạch máu chi trên [10]. Có thể thắt ĐM quay khi ĐM trụ không bị tắc,
nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 5% [22].
1.1.1.4. Động mạch trụ
Nguyên ủy và đường đi: ĐM trụ là một trong hai nhánh tận của ĐM
cánh tay, tách ra ở dưới nếp gấp khuỷ 3 cm. Nó đi xuống dưới dọc theo cơ gấp
cổ tay trụ, sau đó đi qua vùng gan cổ tay và vào bàn tay. Tận cùng ở gan tay
bằng cung động mạch gan tay nông [2].
Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi sau cơ sấp tròn và bắt chéo sau
thần kinh giữa, tới 2/3 dưới ĐM chạy giữa cơ gấp cổ tay trụ ở phía trong và cơ
gấp các ngón sâu ở phía ngoài. Thần kinh trụ đi phía trong của động mạch.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
5
Áp dụng ngoại khoa: tổn thương động mạch trụ chiếm 28,8% [9], do có
nhiều vòng nối, nên khi thương tổn một trong hai ĐM của cẳng tay (quay hoặc
trụ) thì rất hiếm khi gây thiếu máu cấp tính chi, đây cũng là vùng cho phép thắt
ĐM cầm máu trong điều trị phẫu thuật. Nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 1% [4],
[22].
1.1.2. Mạch máu chi dưới
Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động
mạch chày trước và động mạch chày sau [3].
Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới. Động mạch đùi có
nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi, quanh khớp
gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối xuống nối
với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có khả
năng tái lập tuần hoàn. Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới
vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi. Có thể thắt ĐM đùi ở vị trí dưới ĐM gối
xuống, tỉ lệ hoại tử chi sau thắt ĐM đùi là 81% [10], [22] tỉ lệ tổn thương ĐM
đùi là 10,1% [12].
Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi
xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và
động mạch chày sau. Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương,
sâu nhất và trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày. Ngành bên của
động mạch khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động
mạch gối giữa, các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới.
Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối
phần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương
động mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục. Không thắt
được ĐM khoeo, tỉ lệ hoại tử chi sau thắt là 72% [12]. Tổn thương ĐM khoeo
gặp nhiều nhất ở chi dưới là 59,8% [24].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
6
Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của
động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi một
trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi không
rõ nên thường bỏ sót [13], [38].
Áp dụng: có thể thắt được ĐM chày sau khi ĐM chày trước không bị tắc,
nguy cơ hoại tử chi sau thắt mạch là 13% [12]. Có thể thắt ĐM chày trước khi
ĐM chày sau không bị tắc, nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 8% [10]. Tổn thương
ĐM chày trước là 5,8%, chày sau là 2,8% [57].
1.2. Giải phẫu bệnh động mạch chi
1.2.1.Cấu trúc và chức năng bình thường của thành động mạch [9], [15]
Thành động mạch gồm ba lớp áo:
+ Lớp áo trong (lớp nội mạc): là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía
lòng mạch bởi một lớp đơn tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun
(màng ngăn chun trong). Giữa hai lớp này là phức hợp khoảng gian bào. Những
đặc điểm và chức năng của lớp nội mô:
– Chuyển hóa: với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố 8 và yếu
tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô.
– Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua khỏi thành mạch.
– Chống đông: bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô
liên kết dưới nội mô. Nếu lớp này bị tổn thương sẽ gây tăng đông, tạo huyết
khối trong lòng mạch.
+ Lớp áo giữa: tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagene,
elatine và các chất kháng proteoglycane. Lớp dầy ngăn cách với áo ngoài bởi
màng ngăn chun ngoài. Đặc điểm chức năng lớp áo giữa liên quan đến các tế
bào và phức hợp khoảng gian bào tạo lên nó.
– Các sợi collagene và elatine chiếm ưu thế trong cách mạch máu có khẩu
kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu. Sự cân bằng bị phá vỡ khi có
chấn thương và vết thương động mạch.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
7
– Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng elatin, sắp xếp song song
nhau có thể đột ngột tách ra khởi đầu cho một quá trình bóc tách khi có vỡ
không hoàn toàn thành mạch (tổ thương lớp áo ngoài).
– Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương: co
thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch máu có khẩu
kính nhỏ. Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức
hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, xảy ra như một sự
đáp ứng các nhân tố tấn công động mạch.
+ Lớp áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó collagene và
proteoglycans.
Bao bọc ba lớp áo trên còn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa và
mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch.
1.2.2 Xếp loại tổn thương theo giải phẫu bệnh
* Tổn thương đại thể [10]
+ Trong vết thương ĐM: nguyên nhân do hỏa khí, bạch khí, vật sắc nhọn,
chọc vào; hoặc do thầy thuốc như tiêm truyền, can thiệp mạch gây tổn thương
trực tiếp gây hỏng thành mạch; hoặc do trong quá trình phẫu thuật KHX, các
dụng cụ chọc vào gây tổn thương thành mạch.
– Vết thương bên hoặc vết thương xuyên: thương tổn cả 3 lớp áo ĐM
nhưng không đứt hết chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm cho vết thương
có xu hướng há rộng, chảy máu nhiều, khó có khả năng tự cầm, gây khó khăn
khi sơ cứu.
– Vết thương đứt đôi hoặc mất đoạn: toàn bộ chu vi ĐM bị đứt, cơ lớp áo
giữa bị co lại theo chu vi ĐM, có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2
đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào trong cơ, làm khó tìm khi phẫu
thuật.
– Tổn thương lớp nội mạc: đơn thuần lớp nội mạc bị rách và bong ra, hậu
quả có thể giống vết thương bên nhỏ hoặc như chấn thương ĐM, thường gặp trong
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
8
chấn thương kín hoặc do thầy thuốc đưa ra nhất là khi các kỹ thuật thăm dò ĐM,
điện quang can thiệp phát triển mạnh.
– Vết thương xuyên động – tĩnh mạch: tổn thương cả ba lớp áo động mạch
và tĩnh mạch, làm cho máu chảy ra ngoài nhiều, đồng thời hình thành đường
thông động – tĩnh mạch.
Hình 1.1. Các hình thái vết thương động mạch.
(1)
Vết thương đứt rời – (2) Vết thương bên lớn – (3) Vết thương bên
nhỏ – (4) Vết thương giữa động mạch và tĩnh mạch.
*Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9].
+ Trong chấn thương ĐM chi: là tổn thương thường theo cơ chế gián tiếp
do trật khớp, gãy xương di lệch chọc vào, co kéo vào ĐM hoặc ĐM bị kẹt vào
giữa 2 đầu xương; có thể gặp cơ chế trực tiếp do va đập vào vùng có ĐM.
Thường gặp trong TNGT, ngã cao… với các tổn thương:
– Dập nát toàn bộ cả một đoạn mạch (thường 2 – 5cm): gây đứt rời mạch
hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chức thành mạch.
– Đụng giập một phần, toàn bộ chu vi mạch trên một đoạn ngắn (< 2cm):
gây huyết khối, tắc mạch tại chỗ. Nhìn bề ngoài đoạn mạch giập chỉ thấy khối màu
tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường.
1
4
3
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
9
- Tổn thương dưới lớp áo ngoài: tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc
nhưng áo ngoài còn nguyên vẹn. Cũng thường gặp trong chấn thương kín. Khó
chẩn đoán sớm, chỉ chẩn đoán được khi đã có biến chứng hoặc di chứng.
- Tổn thương lớp nội mạc: nhìn qua thành mạch thấy giữa vùng thành
mạch trắng bóng có một chỗ thay đổi màu sắc, cắt ngang sẽ thấy vỡ lớp nội
mạc. Có thể kèm máu cục nhỏ, khi tổn thương lớn hoặc ở ĐM nhỏ có thể hình
thành máu cục gây tắc mạch.
- Co thắt mạch máu: xảy ra do cơ chế thần kinh, cả ba lớp áo ĐM không
tổn thương. Lòng mạch co nhỏ làm tưới máu phía dưới tổn thương giảm, thương
tổn nhất thời, tự hồi phục, chỉ chẩn đoán được bằng chụp mạch hay mổ thăm dò.
Về nguyên tắc, loại này không cần phải can thiệp ĐM mà chỉ cần loại bỏ các
“kích thích” và tác động cơ học [10].
Hình 1.2. Các hình thái chấn thương động mạch.
(1)
Giập nát – đứt rời – (2) Giập nát đoạn dài – (3) Đụng giập đoạn
ngắn – (4) Đụng giập nhỏ - huyết khối – (5) Co thắt mạch.
*Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9].
* Tổn thương vi thề [10]:
Dựa trên cấu tạo của ba lớp áo động mạch
1
2
3
4
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
10
+ Tổn thương lớp nội mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại
bào lộ ra trước dòng máu chảy, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn. Hậu quả là
làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyển hóa, chống đông) dẫn tới tình
trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu. Phân biệt hai loại tổn thương:
- Vạt nội mạc nhỏ: phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có biểu
hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng, chụp động mạch, dùng
chống đông để tránh hiện tượng dài đuôi huyết khối.
- Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ra
một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ
lấy huyết khối bằng Fogarty).
+ Tổn thương lớp nội mạc – áo giữa: tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa,
màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn. Hậu quả làm chảy máu và tụ máu thành
mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc - áo giữa kèm huyết khối lòng mạch.
+ Tổn thương cả 3 lớp áo: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong
và màng ngăn chun ngoài đều bị tổn thương gây chảy máu ngoài lòng mạch.
Phân biệt hai loại:
- Những vết thương sắc gọn, bờ rõ.
- Những vết thương đụng giập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức
thành mạch.
Các vết thương này có thể mất một phần (vết thương bên) hay mất toàn
bộ chu vi mạch máu (đứt rời mạch máu). Nếu vết thương bên sẽ gây chảy máu
ra ngoài dữ dội hình thành khối máu tụ lớn, đập theo mạch. Với vết thương đứt
rời mạch máu làm hai đầu mạch đứt co lại tạo điều kiện cho quá trình cầm máu
(động mạch mạch cơ, khẩu kính nhỏ).
1.3. Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi
Vùng tổn thương do hội chứng thiếu máu chi cấp tính chia làm 3 vùng [14]:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
11
+ Vùng còn hồi phục: là vùng thiếu máu dưới 6 giờ, về phương diện cấp
máu thì hồi phục cấp máu hoàn toàn, còn về hồi phục chức năng chi hoàn toàn
hoặc một phần phụ thuộc vào 4 yếu tố:
- Vị trí tổn thương động mạch
- Tuần hoàn phụ có hay không (nặng nhất trong dập nát chi hoặc đứt rời
chi thể)
- Huyết động của bệnh nhân
- Phụ thuộc công tác sơ cấp cứu ban đầu: đó là mở cân chủ động và dùng
chống đông sớm cho bệnh nhân.
+ Vùng không hồi phục một phần: bị ngừng cấp máu trên 6 giờ, đã có một
số tổ chức bị chết mặc dù có tái tưới máu, bệnh nhân có cảm giác tê bì, giảm
vận động và cảm giác đi từ ngọn đến gốc chi.
+ Vùng không hồi phục hoàn toàn: do bị ngừng cấp máu trên 6 giờ và toàn
bộ tổ chức chi thể không được cấp máu bị chết mặc dù có được tái tưới máu trở
lại.
Trên lâm sàng biểu hiện bằng việc bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, vận
động chi thể; sưng nề, đau bắp cơ do căng cứng, quá cảm da; Cứng khớp tử thi
là dấu hiệu sớm nhất phải ánh tình trạng nặng nề của tổn thương phải cắt cụt
chi [23].
1.4. Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương – vết thương động mạch chi
+ Chảy máu ra ngoài lòng mạch khi tổn thương cả ba lớp áo [10]:
- Chảy máu ra ngoài gây mất máu, sốc giảm thể tích, có thể gây tử vong
nếu không được cầm máu kịp thời.
- Chảy máu trong mô gây ra khối máu tụ.
+ Thiếu máu ngoại vi do co thắt, huyết khối trong lòng mạch, đứt rời
mạch máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
12
- Mức độ thiếu máu từ nhẹ đến nặng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí tổn
thương động mạch, tuần hoàn bên, thời gian thiếu máu và các tổn thương phối
hợp: tĩnh mạch, thần kinh, xương, mô mềm, toàn trạng (tụt huyết áp kéo dài…)
- Hậu quả thiếu máu thể hiện rõ trên cơ và thần kinh với các mức độ khác
nhau tùy thuộc vào vị trí. Một số vị trí tình trạng thiếu máu tổ chức xảy ra sớm
và nặng: động mạch nuôi não, động mạch khoeo.
- Cơ trong vùng động mạch chi phối sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên, tiếp theo là
thần kinh và da. Nhìn chung sau 6 giờ, nếu tuần hoàn không được lập lại sẽ dẫn
tới tổn thương không hồi phục, hoại tử một nhóm cơ, rộng hơn là một khoang
cơ, thậm chí toàn bộ cơ của chi. Hậu quả là sự xơ hóa, co rút các cơ từ nhẹ đến
nặng, nặng nhất phải cắt cụt chi [23].
- Những dấu hiệu cơ năng của tình trạng thiếu máu cấp tính là: đau, tê
bì, giảm hoặc mất cảm giác, giảm hoặc liệt vận động một nhóm cơ hay toàn
bộ chi [13].
+ Hội chứng khoang trong chấn thương – vết thương động mạch
- Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá mức áp lực thủy tĩnh
trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân, da…không
thể chun giãn, dẫn đến ngừng tưới mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ, thần
kinh trong khoang đó. Trong chi thể có các khoang sau: khoang cẳng chân, đùi,
bàn tay, cẳng tay…Theo Mubarack và Carroll, áp lực khoang bình thường dao
động từ 0 – 8 mmHg. Hội chứng khoang xảy ra khi áp lực đạt trên 30 mmHg
[53], [61]. Tỉ lệ gặp ở khoang cẳng tay là 4,9% và cẳng chân là 95,1% [12],
[21].
- Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng khoang: Thiếu máu do tổn
thương động mạch, ứ trệ tuần hoàn do tổn thương tĩnh mạch, gẫy xương,
đụng giập mô mềm lớn gây chảy máu trong cơ, phù nề tổ chức sau phục hồi
lưu thông mạch máu…. Là những nguyên nhân đặc biệt thuận lợi gây ra hội
chứng khoang [8].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
13
+ Đáp ứng viêm toàn thân: đáp ứng viêm có thể tại chỗ hay toàn thân phụ
thuộc vào khối lượng cơ có liên quan đến quá trình thiếu máu. Ví dụ, khối lượng
cơ bị tổn thương do tắc ĐM khoeo thường khá giới hạn. Nên hầu hết các trường
hợp, hội chứng tái tưới máu của phần thấp cẳng chân và bàn chân chủ yếu liên
quan đến các đáp ứng viêm tại chỗ. Ngược lại, khi toàn bộ chi dưới bị thiếu máu
thường gây nên những đáp ứng viêm toàn thân mạnh [10], [13].
1.5 Các tổn thương phối hợp
1.5.1. Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch
Đây là những nhân tố hết sức quan trọng vì ảnh hưởng nhiều đến khả
năng bảo tồn chi và chức năng chi. Việc đánh giá đầy đủ nhất phải được tiến
hành tại nhà mổ, tổn thương tại chỗ chiếm 52,7% [12], [62].
+ Tổn thương xương khớp: gãy xương có thể kín hoặc hở, nhưng thường
di lệch lớn hoặc gãy phức tạp, gãy ở những vị trí khó xử trí: gãy trên lồi cầu
đùi, mâm chầy hoặc gãy cả hai phía của khớp gối. Cố định xương khớp vững
chắc là cơ sở bảo đảm an toàn cho miệng nối mạch máu cũng như chức năng
chi này [8], [21]. Theo Dương Xuân Phương (2013) tổn thương này chiếm
40,5% [12], Joshi S.S (2016) chiếm 63,9% [32].
+ Tổn thương tĩnh mạch: Tĩnh mạch có thể bị xé rách tạo vết thương
bên hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng giập, huyết khối gây cản trở
đường về. Việc phục hồi lưu thông các tĩnh mạch lớn là quan trọng ảnh hưởng
trực tiếp đến kết quả điều trị tổn thương động mạch [7], [49]. Tổn thương tĩnh
mạch chủ yếu là đứt rời (66%) [12].
+ Tổn thương thần kinh: thần kinh bị kéo giãn, đụng giập hoặc cắt đứt
bởi vật sắc nhọn. Nếu do chấn thương thì tổn thương đi kèm chấn thương
ĐM ít gặp hơn. Còn đối với vết thương ĐM, đặc biệt là ở chi trên thì tổn
thương thần kinh hay đi kèm với tổn thương ĐM. Vì chi trên hay bị vết
thương mạch máu và thần kinh luôn đi kèm với ĐM [33], [40], [45].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
14
+ Tổn thương phần mềm: bao gồm tổn thương da, cơ, các tổ chức liên
kết, gân, dây chằng, bao khớp, cân. Tổn thương nặng phần mềm (tuần hoàn
phụ) là nhân tố chính dẫn đến cắt cụt chi [33], [43].
- Phần mềm: dựa vào sự phân loại của một số tác giả và thực tế lâm sàng,
chia 3 mức độ theo Slama R, Villaume F [51]:
Nặng: cơ giập nát nhiều, mất tổ chức lớn, lóc rộng, có thể kèm theo tổn
thương thần kinh hoặc tĩnh mạch (thường do vết thương động mạch).
Trung bình: cơ giập nát vừa, không có lóc da rộng, có thể kèm theo
tổn thương thần kinh và tĩnh mạch.
Nhẹ: cơ giập nát ít, không có tổn thương tĩnh mạch và thần kinh. Cơ còn
khả năng hồi phục (cơ hồng, chảy máu, còn phản xạ). Khi cơ mất khả năng hồi
phục (cơ xám nhợt, không chảy máu, mất phản xạ) thì cần cắt lọc.
Theo Phạm Xuân Nguyên (2015) tổn thương phần mềm mức độ nhẹ gặp
trong 20,3%, vừa là 66,1% và nặng là 13,6% [10].
1.5.2. Các tổn thương phối hợp toàn thân
Do lực gây sang chấn mạnh, đặc biệt là các tai nạn giao thông với tốc độ
cao nên ngoài chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi còn hay gặp các
chấn thương phối hợp khác như chấn thương sọ não, ngực, bụng, khung chậu
hoặc gãy nhiều xương lớn. Nó cũng gây ra tình trạng sốc mất máu và làm thay
đổi các triệu chứng của chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi, đồng
thời gây khó khăn cho tiến hành thăm khám cận lâm sàng (siêu âm, chụp động
mạch…). Vì thế mà các tổn thương phối hợp này ảnh hưởng đến việc chẩn đoán
sớm và điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi: tụt huyết áp sau
mổ dễ gây tắc mạch, tăng nguy cơ thiếu máu mô; chấn thương sọ não, ngực,
bụng lớn là chống chỉ định dùng thuốc chống đông…[7], [33], [49]. Dương
Xuân Phương (2013), tỷ lệ tổn thương phối hợp toàn thân như sau: xương, khớp
là 79,3%; bụng là 5,7%; lồng ngực là 4,3%; sọ não là 3,6% [12].
1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
15
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1 Trong vết thương động mạch chi
* Dấu hiệu cơ năng [37]:
+ Nguyên nhân: thường do bị đâm chọc bằng vật nhọn.
+ Chảy máu nhiều qua vết thương, có khi chảy thành tia.
+ Tê bì, giảm hay mất cảm giác ngọn chi.
+ Giảm hoặc mất vận động chủ động ngọn chi.
* Dấu hiệu toàn thân: thường ít thay đổi trong ngày đầu. Trong trường
hợp có mất máu nhiều qua vết thương sẽ thấy dấu hiệu thiếu máu (da xanh,
niêm mạc nhợt, mạch nhanh…). Nếu bệnh nhân đến quá muộn (>24 – 48 giờ),
khi đã có hoại tử chi, thì có thể thấy dầu hiệu nhiễm độc (lơ mơ, vật vã, mạch
nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, đái ít) [7], [44], [47].
* Dấu hiệu tại chỗ vết thương [9], [18]:
+Vị trí vết thương thường nằm trên đường đi của động mạch
+Khám vết thương có thể thấy 2 tình huống:
– Đang chảy máu nhiều: lâm sàng ít gặp vì thường đã được sơ cứu cầm
máu, hay gặp hơn là máu chảy thành tia khi mở băng kiểm tra vết thương.
– Vết thương đã cầm máu, nhưng thấy một khối máu tụ dưới da quanh
vết thương, điển hình thấy khối máu tụ này đập theo nhịp mạch.
* Dấu hiệu chi phía dưới tổn thương [7]:
Biểu hiện của thiếu máu cấp tính chi, với một loạt các triệu chứng lâm
sàng có đặc điểm nặng dần và diễn biến theo thời gian, bao gồm:
+ Da nhợt màu, sờ thấy lạnh.
+ Mất mạch ngoại vi, vận mạch đầu ngón giảm.
+ Rối loạn cảm giác: cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn
đến gốc chi.
+ Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi
dần từ ngọn đến gốc chi.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
16
+ Phù nề và đau bắp cơ: triệu chứng này thường xuất hiện khi bắt đầu
giai đoạn thiếu máu không hồi phục, do thiếu máu nặng gây phù nề cơ và tổ
chức.
Các triệu chứng của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn: xuất hiện
những mảng tím đen trên da, rồi cả một đoạn phía ngọn chi tím đen hoại tử.
Nổi các nốt phỏng nước như bỏng. Khớp bị cứng như khớp tử thi. Có khi bị
hoại tử nhiễm trùng, chảy nước và hôi thối, thường kèm nhiễm độc toàn thân
rất nặng [7], [19].
Các dấu hiệu hay gặp nhất trong vết thương động mạch chi là thiếu máu
ngoại vi cấp (28,7%) và mất mạch ngoại vi (27,7%), dấu hiệu máu chảy thành
tia chỉ gặp trong 10,1% số bệnh nhân đến viện [12], [51].
Branco B.C (2016) nhận xét mất mạch ngoại vi là rất có ý nghĩa để hướng
tới chấn đoán là vết thương động mạch còn dấu hiệu thiếu máu ngoại vi là một
yếu tố tiên lượng xấu cho bảo tồn chi [20].
1.6.1.2 Trong chấn thương động mạch chi
* Dấu hiệu cơ năng:
+ Nguyên nhân: thường do TNGT, TNLĐ, TNSH gây sang chấn mạnh làm
gãy xương, trật khớp hoặc va đập trực tiếp vào vùng có đường đi của động mạch.
+ Có các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hay đụng giập phần mềm: đau,
sưng nề, giảm vận động chi.
+ Có thể có dấu hiệu tê bì hoặc mất cảm giác ngọn chi.
* Dấu hiệu toàn thân:
+ Các dấu hiệu của gãy xương và sang chấn cơ quan khác (nếu có), có
thể có sốc do mất máu hoặc do tổn thương phối hợp nặng đi kèm.
+ Giai đoạn muộn có thể gặp dấu hiệu nhiễm độc do hoại tử chi.
* Dấu hiệu tại chỗ:
+ Với cơ chế gián tiếp do gãy xương: có các biểu hiện của gãy xương
như sưng nề, biến dạng, lệch trục.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
17
+ Với cơ chế chấn thương trực tiếp: thấy vùng xây xát da, sưng nề tụ
máu trên đường đi của ĐM. Có thể rách da hay gãy xương kèm theo [46].
* Dấu hiệu chi phía dưới tổn thương: cũng là hội chứng thiếu máu cấp
tính chi. Đôi khi biểu hiện của triệu chứng này không rõ ràng như trong vết
thương ĐM, do gãy xương cũng gây ra một số triệu chứng gần giống hội chứng
thiếu máu, nên dễ bỏ sót tổn thương động mạch nếu không thăm khám kỹ [7],
[56]. Trong chấn thương mạch 2 dấu hiệu thường gặp nhất cũng là thiếu máu
ngoại vi cấp (57,4%) và mất mạch ngoại vi (44,3%) [12], [60].
1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.6.2.1. Siêu âm Doppler động mạch chi
Nhiều loại siêu âm có thể áp dụng được trong thăm dò tổn thương động
mạch chi: siêu âm Doppler liên tục, siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler
màu [28].
Hiện tại có nhiều cơ sở y tế được trang bị máy siêu âm Doppler màu cho phép
phát hiện và theo dõi bệnh nhân có tổn thương động mạch với độ chính xác cao. Độ
nhậy từ 83 – 95%, độ đặc hiệu từ 99 – 100%, độ chính xác 96 – 99% [28], [30].
+ Ưu điểm nổi bật của siêu âm Doppler:
– Là kĩ thuật không xâm lấn, không gây chảy máu, không có tai biến
– Là xét nghiệm rẻ tiền, tiến hành nhanh, làm ở mọi nơi, mọi lúc, có thể
thực hiện nhiều lần.
– Không nguy hiểm cho bệnh nhân và cho thầy thuốc như XQ hoặc CT.
– Siêu âm Doppler ngoài chẩn đoán xác định còn cho phép đánh giá thương
tổn giải phẫu bệnh, tính chất mô học của tổn thương động mạch. Với những ưu
điểm trên, siêu âm Doppler mạch còn dùng để theo dõi điều trị các tổn thương
động mạch tối thiểu không phải mổ với mức độ an toàn cao mà chụp mạch lại
tỏ ra không thực tế [25], [30].
+ Nhược điểm của siêu âm Doppler:
