Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN THỊ DUNG
MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM
TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU
CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN, NĂM 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN THỊ DUNG
MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM
TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU
CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành nội khoa
Mã số: NT 62 72 20 50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU
THÁI NGUYÊN, NĂM 2019
i
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi do chính tôi
thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Nguyễn Trọng Hiếu. Các số liệu và
kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Dung
ii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin được gửi lời cảm ơn đến: Ban giám
hiệu, Phòng đào tạo, Bộ phận đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên; cùng Ban giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa Tim
mạch, Khoa sinh hóa, Khoa khám bệnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã
tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, và hoàn thành luận văn tốt
nghiệp Bác sĩ nội trú.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Trọng Hiếu,
người thầy đã chỉ dạy, hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình học tập cũng
như thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội đồng bảo vệ đã
đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn được hoàn thiện.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội Tim
Mạch bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là những người đã nhiệt tình chỉ bảo, tạo
điều kiện cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.
Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đặc biệt là tập thể Bác sĩ nội trú K10 đã luôn
giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, lãnh đạo và tập thể nhân viên
Trung tâm Tim Mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ giúp đỡ tôi có được điều
kiện học tốt nhất.
Xin được gửi lời cảm ơn và tình cảm thân thương nhất tới gia đình đã luôn
bên tôi và là điểm tựa vững chắc cũng như nguồn động lực lớn nhất đối với tôi
trong suốt quá trình học tập, rèn luyện, hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Thái Nguyên, 2019
Nguyễn Thị Dung
iii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ACC
: American College of Cardiology
(Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)
BMI
: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ
BNP
: B-type Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu type B)
BVTƯ TN : Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
CCS
: Canadian Cardiovascular Society
(Hiệp hội tim mạch Canada)
CK
: Creatine phosphokinase.
CK-MB
: Creatine Kinase–Myocardial Bvà (Isoenzym của creatine
phosphokinase).
ĐMV
: Động mạch vành
ĐTĐ
: Đái tháo đường.
ECG
: Electrocardiogram (điện tâm đồ)
EF
: Ejection Fraction (Phân suất tống máu).
ESC
: European Society of Cardiology
HATT
: Huyết áp tâm thu.
HDL-C
: High density lipoprotein-cholesterol
(Lipoprotein có tỷ trọng cao).
HFpEF
: Heart Failure with preserved Ejection Fraction
(Suy tim tâm trương hay suy tim EF bảo tồn).
HFmrEF
: Heart Failure with middle Ejection Fraction
(Suy tim EF khoảng giữa).
HFrEF
: Heart Failure with reduced Ejection Fraction
(Suy tim tâm thu hay suy tim EF giảm).
LDL-C
: Low density lipoprotein-cholesterol
(Lipoprotein có tỷ trọng thấp).
iv
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
LVEF : Left ventricular Ejection Fraction
(Phân suất tống máu thất trái)
n, %
: Số bệnh nhân, tỷ lệ phần trăm
NT–proBNP: N-terminal fragment pro-B-type natriuretic Peptide
NYHA
: New York Heart Association
(Hiệp hội Tim mạch New York)
PSTM
BT
: Phân suất tống máu bảo tồn
PSTMG
: Phân suất tống máu giảm
RLCH
: Rối loạn chuyển hóa
THA
: Tăng huyết áp.
: Trung bình ± độ lệch chuẩn.
%∆
: Tỉ lệ phần trăm thay đổi so với ban đầu
SD
X
v
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………
ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
…………………………………………………………………
iii
MỤC LỤC
…………………………………………………………………………………………… v
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………
vii
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
……………………………………………….. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Tổng quan về suy tim
……………………………………………………………………… 3
1.2. Các peptide lợi niệu
………………………………………………………………………. 11
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 24
2.1. Đối tượng ……………………………………………………………………………………. 24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
…………………………………………………… 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 26
2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu …………………………………………………. 26
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 27
2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn chẩn đoán
………… 28
2.7. Các bước thu thập số liệu
………………………………………………………………. 35
2.8. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 36
2.9. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 37
2.10. Sơ đồ nghiên cứu
………………………………………………………………………… 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 39
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ……………………………………………………… 39
3.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm thăm khám ban đầu
…… 41
3.3. Đặc điểm về diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng qua theo dõi
…………… 44
3.4. Mối liên quan giữa NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm
thăm khám ban đầu …………………………………………………………………………….. 47
vi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
3.5. Mối tương quan giữa NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng qua theo dõi
….. 52
BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………………. 56
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ……………………………………………………… 56
4.2. Các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………… 60
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và cận
lâm sàng
…………………………………………………………………………………………….. 68
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 77
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………… 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
vii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại suy tim theo EF
………………………………………………………… 3
Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim
……………………………………. 8
Bảng 2.1: Phân loại BMI
………………………………………………………………………… 28
Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp
……………………………………………………………… 30
Bảng 2.3:Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid máu …………………….. 31
Bảng 2.4: Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất trái (EF)
theo ESC 2016
………………………………………………………………………………………. 32
Bảng 2.5: Phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) ………………………
33
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và BMI …………………………………………………………. 39
Bảng 3.2: Đặc điểm về lâm sàng
………………………………………………………………. 41
Bảng 3.3: Đặc điểm về các chỉ số sinh tồn và phân độ đau ngực theo CCS ……………. 41
Bảng 3.4: Đặc điểm về mức huyết áp và mạch
…………………………………………… 42
Bảng 3.5: Đặc điểm về siêu âm tim ………………………………………………………….. 42
Bảng 3.6: Đặc điểm về nồng độ NT-proBNP huyết tương
…………………………… 43
Bảng 3.7: Đặc điểm về thay đổi độ suy tim và độ đau ngực qua theo dõi ……… 43
Bảng 3.8: Đặc điểm về sự thay đổi cận lâm sàng qua theo dõi …………………….. 44
Bảng 3.9: Đặc điểm về diễn biến cận lâm sàng theo loại bệnh mạch vành
…….. 45
Bảng 3.10: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo tiền sử …………………………. 47
Bảng 3.11: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm BMI …………………… 48
Bảng 3.12: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo triệu chứng và dấu hiệu
lâm sàng ……………………………………………………………………………….. 48
Bảng 3.13: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với
các chỉ số sinh tồn
…………………………………………………………………… 49
Bảng 3.14: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm mạch ………………….. 49
Bảng 3.15: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm huyết áp ……………… 49
Bảng 3.16: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo phân độ CCS
………………… 50
viii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.17: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo kết quả siêu âm tim……50
Bảng 3.18: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim …… 50
Bảng 3.19: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm
sàng và cận lâm sàng tại các thời điểm theo dõi
…………………………………….. 51
Bảng 3.20: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng
………. 52
Bảng 3.21: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết
tương và sự thay đổi độ đau ngực tại lần tái khám 1 ……………………………….. 52
Bảng 3.22: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương
với siêu âm tim ở lần tái khám 1
…………………………………………………………… 52
Bảng 3.23: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng
………. 53
Bảng 3.24: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết
tương và sự thay đổi phân độ đau ngực tại lần tái khám 2 ………………………. 53
Bảng 3.25: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương
với siêu âm tim ở lần tái khám 2
…………………………………………………………… 54
ix
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH
Hình 1.1: Nguồn gốc của NT-proBNP
………………………………………………………. 13
Hình 1.2: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP và BNP của các bệnh nhân sau 4
tháng trong thử nghiệm Val-HeFT và tỉ lệ tử vong chung ………………………….. 20
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính …………………………………………………………… 39
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về loại bệnh tim thiếu máu cục bộ …………………………… 40
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về tiền sử bệnh ……………………………………………………… 40
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về diễn biến lâm sàng qua theo dõi
………………………….. 43
Biểu đồ 3.5: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo giới tính …………………….. 46
Biểu đồ 3.6 : Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm tuổi
………………….. 47
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương
thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng
tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu). Tính
riêng ở Mỹ, vào năm 2013, tổng số bệnh nhân suy tim là 5,1 triệu bệnh nhân.
Chi phí trực tiếp cho điều trị là 32 tỉ $, và con số này ước tính sẽ tăng gấp ba
vào năm 2030. Tỉ lệ tử vong năm năm của suy tim vào khoảng 50%, cao hơn
so với một số loại ung thư [46]. Tại Châu Âu ước lượng tần suất suy tim từ
0,4% – 2%. Ở Việt Nam, hiện chưa thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên
nếu dựa trên dân số trên 96 triệu người và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 384.000
đến 1,92 triệu người suy tim cần điều trị [25]. Đây thực sự là một gánh nặng tử
vong và bệnh tật lớn cho xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng. Khác với
mô hình nguyên nhân gây suy tim trước đây chủ yếu do tăng huyết áp, bệnh
van tim…, bệnh tim thiếu máu cục bộ được cho là một nguyên nhân quan trọng
đang có xu hướng chiếm ưu thế, đặc biệt là suy tim tâm thu [33], [70]. Cơ chế
bệnh sinh của suy tim trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ có nhiều
điểm khác biệt. Do đó, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như tiến triển
của suy tim trên nhóm đối tượng này cũng có những điểm riêng.
Hiện nay việc phát hiện, ứng dụng định lượng nồng độ các peptide lợi
niệu như NT-proBNP (N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide) đã được
chứng minh là mang lại nhiều lợi ích [39]. Trong những năm gần đây, các
nghiên cứu cho thấy xét nghiệm NT- proBNP có ý nghĩa lớn trong sàng lọc,
chẩn đoán, tiên lượng nhiều tình trạng suy tim, các bệnh lí khác có liên quan
đến tim mạch trong đó vai trò rõ ràng hơn cả là với bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Bên cạnh đó xét nghiệm này còn có giá trị trong theo dõi, đánh giá hiệu quả,
hướng dẫn điều trị thông qua định lượng một chuỗi xét nghiệm và đánh giá biến
đổi động học. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh là chất chỉ điểm sinh học với
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
nhiều ưu điểm như xét nghiệm miễn dịch nhanh, giá cả hợp lý, ứng dụng trên
lâm sàng hiệu quả cao do biến thiên sớm, có thể lặp lại nhiều lần nên giúp
đánh giá tiên lượng gần, và còn có tính khách quan do ít phụ thuộc vào người
thực hiện.
Khoa Tim Mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hàng năm tiếp nhận
và điều trị một lượng lớn bệnh nhân suy tim. Các phương tiện giúp chẩn đoán
bệnh như siêu âm tim, xét nghiệm định lượng NT-proBNP đã được triển khai
phổ biến. Tuy nhiên, việc theo dõi các bệnh nhân suy tim chủ yếu vẫn dựa vào
lâm sàng, siêu âm tim, điện tim thường. Mặc dù siêu âm tim đóng vai trò quan
trọng trong đánh giá bệnh nhân, sự thay đổi thông số lượng giá trên siêu âm tim
thường có giới hạn là phụ thuộc chủ quan vào năng lực người thực hiện [77].
Bên cạnh đó, đánh giá mức độ ổn định hoặc tiến triển của suy tim dựa vào các
dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có độ đặc hiệu chưa cao [88]. Vì vậy việc
khẳng định giá trị và ứng dụng một chứng cứ khách quan, có thể bổ sung thông
tin đánh giá bệnh nhân một cách đáng tin cậy như xét nghiệm NT-proBNP là
nhu cầu thiết thực.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Mối liên quan giữa sự thay đổi
nồng độ NT pro-BNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân
suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Trung ương Thái
nguyên” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim EF giảm
có bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ở thời
điểm: nhập viện hoặc khám lần đầu, sau 1 tháng và sau 3 tháng.
2. Phân tích mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với
diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở các đối tượng nghiên cứu.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu
chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu
hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran ở phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường
cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực
trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [21], [69].
Bảng 1.1: Phân loại suy tim theo EF [69].
Loại suy tim
EF
Suy có phân suất tống máu giảm hay suy tim EF giảm (EF
giảm)
< 40%
Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (EF khoảng giữa)
40%- 49%
Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF bảo tồn)
≥ 50%
1.1.2. Dịch tễ
Suy tim là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến, với số
ca mắc khoảng 5.8 triệu ca ở Mỹ và hơn 23 triệu ca trên toàn thế giới. Với tỉ lệ
mắc mới ngày một tăng, kết hợp với tỉ lệ sống sau chẩn đoán ngày một cải thiện
do tiến bộ trong điều trị, làm cho số bệnh nhân suy tim ngày càng nhiều. Vào
năm 1999, suy tim gây ra cái chết cho khoảng 287200 người Ở Mỹ. Sau chẩn
đoán suy tim, tỉ lệ tử vong năm năm là 50%. Trong đó rối loạn chức năng thất
trái có liên quan nhiều đến nguy cơ đột tử [75], [85].
Trong một nghiên cứu dịch tễ của ESC trên 9134 bệnh nhân suy tim được
phân nhóm thành suy tim EF giảm, EF bảo tồn, EF khoảng giữa và đánh giá các
đặc điểm bệnh nhân cho thấy: bệnh nhân suy tim EF giảm thường có tỉ lệ nam
nhiều hơn nữ (78%), nguyên nhân chính là do bệnh tim thiếu máu cục bộ (49%).
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Tỉ lệ tử vong 1 năm ở nhóm suy tim EF giảm cao hơn so với suy tim EF bảo tồn
(8,8% so với 6.3%). Huyết áp tâm thu thấp, nhịp tim nhanh, là những yếu tố tiên
lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim EF giảm [37].
Suy tim cũng có được coi là bệnh của tuổi già. Với khoảng 6-10% những
người ở độ tuổi trên 65 mắc suy tim, và khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì
suy tim ở độ tuổi trên 65 [45].
Theo nghiên cứu HANES 2013 – 2014 về các yếu tố nguy cơ của suy
tim tại Mỹ cho thấy, yếu tố nguy cơ hàng đầu của suy tim là bệnh tim thiếu máu
cục bộ, sau đó là đến tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao lớn hơn hoặc bằng
65, và béo phì [50].
1.1.3. Nguyên nhân
1.1.3.1. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ
Ước tính bệnh mạch vành là nguyên nhân của khoảng 70% các trường hợp
suy tim ở Hoa Kỳ thay vì tăng huyết áp và bệnh lí van tim như mô hình trước đây
[70]. Tỉ lệ có bệnh tim thiếu máu cục bộ ở đối tượng suy tim EF giảm chiếm tỉ lệ
cao. Cụ thể như ở nghiên cứu SOLVD-P (bệnh nhân suy tim không triệu chứng
có EF<35%) tỉ lệ này là là 83%, ở nghiên cứu SOLVD-T (bệnh nhân suy tim có
triệu chứng và EF<35%) là 71% [88]. Suy tim là một biến chứng thường gặp sau
nhồi máu cơ tim cấp. Rối loạn chức năng thất trái thuờng xảy ra sau nhồi máu cơ
tim. Khoảng một nửa số bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán ở độ tuổi 75 có nguyên
nhân là do bệnh tim thiếu máu cục bộ, và 60% bệnh nhân suy tim có tiền sử nhồi
máu cơ tim [65]. Việc cải thiện khả năng điều trị nhồi máu cơ tim cũng như việc
phát triển can thiệp qua da thì đầu, đã làm tăng đáng kể số bệnh nhân có khiếm
khuyết liên quan đến hủy hoại cơ tim sau nhồi máu, và là nguyên nhân sẽ dẫn đến
suy tim [33], [85]. Như vậy, thông qua các nghiên cứu dịch tễ đều cho thấy bệnh
tim thiếu máu cục bộ hiện nay là nguyên nhân chủ yếu gây suy tim, đặc biệt ở
nhóm bệnh nhân suy tim EF giảm.
5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1.1.3.2. Các nguyên nhân khác gây suy tim
- Do bệnh cơ tim: Tổn thương tim do độc chất, tổn thương do viêm và
qua trung gian miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, bất thường di truyền…
- Tình trạng tải bất thường: THA, khiếm khuyết van và cấu trúc cơ tim, bệnh
lí màng ngoài tim, bệnh lí nội tâm mạc, tình trạng cung lượng cao…
- Rối loạn nhịp.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ
Trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các cơ chế gây suy giảm
chức năng thất trái tức thời bao gồm: sự mất vận động hoặc vận động nghịch
thường của vùng thiếu máu, sự hình thành xơ sẹo do quá trình tái cấu trúc, cơ chế
làm mất sự đồng bộ của tâm thất và tổn thương van hai lá cùng bộ máy dưới van
làm thay đổi tải của thất trái một cách đột ngột và gây ra suy tim cấp. Sau quá trình
hoại tử cơ tim sẽ là quá trình tạo sẹo, gây phình thành tim. Đây cũng là yếu tố gây
suy giảm thư giãn, co bóp cơ tim. Sau thiếu máu cơ tim, và suốt quá trình thích
nghi với hiện tượng thiếu máu cục bộ sẽ xảy ra hiện tượng tái cấu trúc. Tái cấu
trúc tim là một phản ứng tự phục hồi của cơ thể giúp bảo vệ quả tim sau nhồi máu.
Ngoài việc hình thành sẹo, cơ tim còn khỏe mạnh bị kéo giãn và/hoặc phì đại để
cố gắng bù lại phần chức năng tim đã mất của phần hóa sẹo. Quá trình tái cấu trúc
giai đoạn đầu là có lợi, giúp làm lành các tổn thương. Tuy nhiên, nếu quá trình
này vẫn tiếp diễn và kéo dài, tâm thất sẽ dần dần phình to và suy yếu gây suy tim
[78], [86].
Ở những bệnh nhân tổn thương mạch vành có thiếu máu cục bộ mạn tính
sẽ gây ra hiện tượng đông miên/choáng váng cơ tim và do đó làm giảm chức
năng thất trái. Trong một phân tích gộp 24 nghiên cứu, những bệnh nhân có
bằng chứng đông miên cơ tim được tái tưới máu giảm được 80% tử vong so
với những bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa. Ngược lại, những bệnh nhân mà
bằng chứng này không rõ ràng có tỉ lệ tử vong tương tự các bệnh nhân điều trị
nội khoa. Một biến chứng khác của bệnh mạch vành là gây hở 2 lá do sự thay
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
đổi cấu trúc và chức năng thất trái. Mức độ nặng và nguy cơ gây hở 2 lá do bệnh
tim thiếu máu cục bộ có liên quan đến thiếu máu của vùng sau nhiều hơn là
vùng trước do sự liên quan về cấu trúc. Cần chú ý, dù là hở 2 lá vừa cũng là 1
yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim [43]. Ngược
lại rối loạn chức năng thất trái là một yếu tố dự đoán tử vong tim mạch lẫn đột
tử chính và độc lập trên đối tượng bệnh nhân có bệnh mạch vành. Trong vài
thử nghiệm về suy tim gần đây cho thấy, tỉ lệ đột tử vào khoảng 20 - 60% tùy
thuộc và mức độ nặng của suy tim. Trong thử nghiệm MERIT-HF, 64% bệnh
nhân suy tim với mức NYHA II có tỉ lệ đột tử là 64%, NYHA III là 59% và
NYHA IV là 33% [43]. Ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ,
các bằng chứng cho thấy việc điều trị đích các yếu tố nội môi và tái tưới máu
sớm sẽ giúp tái cấu trúc theo hướng có lợi và cải thiện chức năng thất trái. Do
đó, việc tầm soát bệnh mạch vành và các yếu tố gây thiếu máu cục bộ đóng
vai trò quan trọng trong tầm soát nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhân mới
khởi phát [70].
Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, quá trình bệnh sinh vẫn tương
tự như những tổn thương của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, nhưng diễn
ra với tính chất cấp tính. Nhồi máu cơ tim cấp là hiện tượng cơ tim bị chết đi,
vùng cơ tim bị giảm hoặc mất vận động sẽ gây ra sự giảm khả năng thư giãn
cũng như co bóp. Ngay cả khi chưa có nhồi máu, việc thiếu máu nuôi một phần
cơ tim cũng gây ra suy chức năng tâm trương và liên quan đến nguy cơ nhập
viện do suy tim cũng như nguy cơ tử vong. Bên cạnh đó một quá trình sinh lý
bệnh đặc biệt xảy ra trong nhồi máu cơ tim. Đó là hiện tượng thiếu máu – tái
tưới máu. Trong giai đoạn đầu, tế bào cơ tim bị tổn thương do kết quả của sự
thiếu oxy và các chất chuyển hóa cần thiết. Nếu không được tái tưới máu, và
không có tuần hoàn bàng hệ đủ, các tế bào bị tổn thương này sẽ chết và hình
thành sẹo trong cơ tim. Khi có tái tưới máu, dù là tự nhiên, nhờ can thiệp qua
da hay biện pháp nào, tổn thương thiếu máu sẽ được ngăn chặn nhưng đồng
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
thời lại có 1 dạng tổn thương mới xảy ra do tình trạng tái tưới máu. Tổn thương
tái tưới máu được đặc trưng bởi sự rối loạn về chức năng của cơ tim, mạch máu
hoặc hoạt động điện gây ra bởi sự ứ trệ các chất chuyển hóa của dòng máu ở vị
trí sau vùng thiếu máu. Ban đầu, các tổn thương có thể đảo ngược và sự tái lưu
thông sẽ phục hồi được cấu trúc và chức năng bình thường. Tuy nhiên, nếu sự
thiếu máu diễn ra trong một thời gian dài, quá trình tổn thương này không thể
đảo ngược được nữa và gây ra sự chết tế bào, đồng thời giải phóng vào tuần
hoàn vành những sản phẩm của sự ứ trệ và gây ra các rối loạn đặc hiệu. Hiện
tượng tổn thương thiếu máu – Tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp là cơ
chế gây suy tim cả trong giai đoạn cấp tính và về sau, đồng thời góp phần gây
tăng nồng độ NT-proBNP và một số chỉ điểm sinh học khác [44]. Những thập
kỉ gần đây, nhiều thử nghiệm lớn về nhồi máu cơ tim đều quan tâm đến tỉ lệ
suy tim mới mắc như một kết cục quan trọng (bên cạnh các kết cục như tử vong,
tái nhồi máu). Đồng thời, các nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân sau nhồi máu
cơ tim đều cho thấy, việc điều trị tích cực và phù hợp có thể làm giảm nguy cơ
dẫn đến rối loạn chức năng thất trái và tiếp theo đó là suy tim sau nhồi máu cơ
tim [86].
Cơ chế gây suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ được tóm tắt đơn giản
lại dưới đây bao gồm các hiện tượng chính sau [44]:
* Nhồi máu cơ tim/tái nhồi máu cơ tim:
Chết tế bào cơ tim và xơ hóa, tạo sẹo => tái cấu trúc, hoạt hóa các yếu
tố nội môi.
* Sự thiếu máu:
Suy giảm chức năng một vùng cơ tim thất trái.
Rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy thì tâm trương.
Tăng tạo norepinephrine, epinephrine, dopamine và yếu tố nội mô kích
thích tạo AG II, gây phì đại và xơ hóa cơ tim.
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
* Đông miên cơ tim:
Làm mất vận động cơ tim.
* Rối loạn chức năng nội mạc:
Giảm nồng độ NO, PGI.
Tăng endothelin.
* Hở hai lá: Tăng tải thất trái.
1.1.5. Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân suy tim
Các bệnh nhân suy tim có biểu hiện lâm sàng rất phong phú, phần lớn
các triệu chứng đều không đặc hiệu. Trong đó, các triệu chứng thường gặp nhất
là mệt mỏi, khó thở, phù chân, giảm khả năng gắng sức, các triệu chứng của
bệnh lý nền [3]. Các dấu hiệu gồm nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim
đập lệch với diện tim to, ran ẩm ở phổi, tiếng T3, gan to, tràn dịch các màng,
tiếng thổi ở tim. Trên những bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu
cục bộ, thông qua nghiên cứu trên 1306 bệnh nhân suy tim EF<40%, tổn thương
mạch vành được khẳng định qua chụp mạch, Watson và cộng sự đưa ra bảng
đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương tính suy tim của các
triệu chứng và dấu hiệu như sau:
Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [88].
Triệu chứng/dấu hiệu
Độ nhạy
(%)
Độ đặc
hiệu (%)
Giá trị dự
đoán dương
tính (%)
Khó thở
Khó thở khi nằm
Cơn khó thở kịch phát về đêm
66
21
33
52
81
76
23
2
26
Phù chân
Diện tim đập rộng
Tiếng thổi ở tim
Ran ẩm ở phổi
Nhịp tim nhanh
10
62
31
13
7
93
67
95
91
99
3
32
61
27
6
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Phản hồi gan-TMC (+)
10
97
2
1.1.6. Theo dõi bệnh nhân suy tim
Ở những bệnh nhân suy tim ngoại trú, việc tăng hiệu quả quản lí ngoại
trú và tối ưu điều trị đặc biệt là sau khi xuất viện giúp cải thiện kết cục, giảm
chi phí điều trị. Tuy nhiên hiện nay, rất nhiều bệnh nhân suy tim không được
điều trị một cách đầy đủ. Và việc đánh giá bệnh nhân bằng những công cụ đơn
giản, hiệu quả để cải thiện khả năng quản lí bệnh nhân là điều cần thiết [53].
Trước đây, việc theo dõi bệnh nhân suy tim thường được thực hiện thông qua
sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng cổ điển để đánh giá mức độ bệnh và từ đó
điều chỉnh thuốc. Ngày nay, để giảm tái nhập viện, các phương thức theo dõi
bệnh nhân bằng sự kết hợp thêm siêu âm tim và định lượng peptide lợi niệu
ngày càng được ưa chuộng [39]. Việc áp dụng này cung cấp thêm các thông tin
về chứng cứ khách quan giúp hạn chế tỉ lệ nhập viện [62]. Ngoài ra còn có các
xét nghiệm khác như điện tâm đồ, xquang tim phổi, MRI, các xét nghiệm sinh
hóa và một số dấu ấn sinh học khác hiện đang được nghiên cứu thêm [35].
Không thể phủ nhận tầm quan trọng của đánh giá lâm sàng ở bệnh nhân
ngoại trú do những khó chịu về lâm sàng là gánh nặng chính lên chất lượng
cuộc sống của người bệnh. Bên cạnh đó, việc kiểm soát triệu chứng không tối
ưu chính là nguyên nhân chủ yếu của việc bệnh nhân phải tái nhập viện, đặc
biệt là bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối [29]. Các biểu hiện lâm sàng thường
được dùng như thước đo để đánh giá bệnh nhân phổ biến nhất là các triệu chứng
và dấu hiệu của suy tim như: khó thở, khó thở ở tư thế nằm, khó thở khi gắng
sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, mệt mỏi, dấu hiệu phù chân, gan to với phản
hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính, ran ẩm ở phổi, tràn dịch các màng, diện tim
đập rộng, tiếng T3, tiếng thổi ở tim, và một số triệu chứng ít gặp hơn như ăn
mất ngon, lú lẫn, thờ ơ, ho về đêm,… Tuy nhiên các triệu chứng và dấu hiệu
này có độ đặc hiệu thấp do gặp ở nhiều bệnh lý, và còn có một tỉ lệ bệnh nhân
suy tim không triệu chứng hoặc triệu chứng không tương xứng với mức độ suy
10
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
giảm chức năng tâm thu thất trái [88]. Một công cụ để đánh giá tổng thể lâm
sàng bệnh nhân suy tim thường được thực hiện nhất là thông qua việc phân độ
suy tim theo NYHA. Nhưng phân độ này cũng đơn thuần đánh giá bởi người
thầy thuốc dựa vào mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng lâm sàng lên hoạt
động thể lực mà chưa dựa trên một bằng chứng khách quan nào [39].
Một xét nghiệm có giá trị phổ biến bậc nhất trong chẩn đoán và theo dõi
suy tim là siêu âm tim. Siêu âm tim giúp đánh giá sự biến đổi chức năng thất trái
thông qua phân suất tống máu (LVEF), đây là một thông số có liên quan chặt chẽ
với kết cục lâm sàng. Mặc dù sự thay đổi LVEF có thể phản ánh đáp ứng với điều
trị và tình trạng lâm sàng như vậy và vẫn thường được dùng để đánh giá hiệu quả
điều trị của các thuốc trong các thử nghiệm [28], các giá trị của EF qua theo dõi
thường được thực hiện không nhất quán do phụ thuộc chủ quan của các thầy thuốc
khác nhau, và giá trị tiên lượng của sự thay đổi của EF cũng chưa được khẳng định
nhiều bởi các nghiên cứu đủ lớn. Trong nghiên cứu của Khadijah và cộng sự dựa
trên theo dõi 2484 bệnh nhân suy tim ở thời điểm 3 tháng và 12 tháng về giá trị
tiên lượng của sự thay đổi EF cho thấy đây là thông số có giá trị tiên lượng sống
còn cũng như nguy cơ nhập viện trên những bệnh nhân suy tim EF giảm [31]. Tuy
nhiên, William E. Chavey, một bác sĩ thuộc đại học Michigan, đã đưa ra một luận
điểm về việc không nên sử dụng giá trị EF bình thường như một đích đến để điều
trị. Do sự bình thường hóa trở lại giá trị EF không đồng nghĩa với việc đã điều trị
được suy tim EF giảm. Trong một nghiên cứu theo dõi 42 bệnh nhân suy tim đã
bình thường hóa EF, thấy có khoảng 19% bệnh nhân có sự suy giảm EF trở lại.
Trong một nghiên cứu tiến cứu 110 bệnh nhân suy tim EF giảm, qua theo dõi 17
tháng, 18% bệnh nhân có sự cải thiện EF, nhưng sự cải thiện này cũng chỉ là tạm
thời [36]. Như vậy, ngoài sự phụ thuộc vào chủ quan người thực hiện [66], [77]
giá trị điểm cắt của EF cũng chưa đủ mạnh để khẳng định bệnh nhân đã đạt được
đích điều trị tối ưu. Ở bệnh nhân suy tim mạn, siêu âm tim được khuyến cáo thực
hiện cho chẩn đoán ban đầu, khi có thay đổi về tình trạng lâm sàng và khi cần kết
11
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
quả siêu âm để cung cấp chứng cứ cho thay đổi điều trị. Không có khuyến cáo cho
việc sử dụng siêu âm tim đánh giá khi lâm sàng bệnh nhân ổn định và bác sĩ lâm
sàng chưa cần can thiệp điều trị gì khác [39]. Một số xét nghiệm có giá trị cao hơn
trong đánh giá chức năng tim như chụp MRI, thăm dò huyết động xâm lấn, test
gắng sức lại có nhiều vướng mắc về việc không sẵn có, bác sĩ cần được đào tạo
đặc biệt, một số là xét nghiệm xâm lấn và giá thành cao [66].
Sự kết hợp giữa siêu âm tim và NT-proBNP đưa ra những bằng chứng
mạnh mẽ hơn cho việc đánh giá chức năng thất trái, tình trạng lâm sàng, và tiên
lượng bệnh nhân. Sử dụng các dấu ấn sinh học này cho giá trị hiệu quả hơn siêu
âm tim trong đánh giá những bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái không có
triệu chứng [83]. Theo Frank và cộng sự trong đánh giá vai trò của sự phối hợp
các thông số cận lâm sàng trong suy tim cũng cho thấy: sự phối hợp giữa peptide
lợi niệu và siêu âm tim mang lại những lợi ích lý tưởng vì sự sẵn có, cung cấp
các thông tin hữu ích cho lâm sàng, bên cạnh đó là giá thành chấp nhận được. Sự
kết hợp này có thể giúp tối ưu hóa điều trị ngoại trú nhằm hạn chế bệnh nhân
phải nhập viện, và cải thiện chất lượng sống cũng như tiên lượng [40]. Bên cạnh
đó, sự kết hợp siêu âm tim và định lượng peptide lợi niệu còn mang lại giá trị hỗ
trợ cho hạn chế của từng phương pháp [39].
Như vậy, sự kết hợp giữa đánh giá triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, siêu
âm tim, và định lượng NT-proBNP được cho là phù hợp và mang lại hiệu quả
cho đánh giá bệnh nhân toàn diện, khách quan, hạn chế sai số, với chi phí có
thể chấp nhận được.
1.2. Các peptide lợi niệu
Kể từ khi được phát hiện, các dấu ấn sinh học quan tâm nhiều trong ứng
dụng vào chẩn đoán, theo dõi và điều trị nhiều bệnh lý. Trong suy tim các
nghiên cứu đều tập trung vào những dấu ấn có các đặc điểm lý tưởng như: có
khả năng giúp bác sĩ lâm sàng nhận định được nguyên nhân gây suy tim; dự
đoán dương tính hoặc âm tính hội chứng suy tim; và ước lượng được mức độ
12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
nặng của suy tim cũng như các nguy cơ gây suy tim khi có biểu hiện tiến triển
xấu [46].
Để đáp ứng được các đặc tính lý tưởng đó, nhiều dấu ấn sinh học đã được
đưa vào thử nghiệm như các dấu ấn liên quan đến viêm và phân tử kết dính
(ST2 và các thụ thể Interleukin-2, CD40-CD154), dấu ấn của tổn thương cấu
trúc cơ tim như troponin [14], CRP, acid uric, TNF-α [79] … Trong số đó, vai
trò của peptide lợi niệu là mạnh nhất, có nhiều lợi ích đã được chứng minh qua
nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn.
Sự hiểu biết quan trọng đầu tiên về chức năng sinh hóa của các peptide lợi
niệu là vào năm 1981 khi Bold và cộng sự tiến hành thí nghiệm tiêm chiết xuất từ
tế bào cơ nhĩ vào chuột và ghi nhận sự gia tăng bài tiết đáng kể qua đường tiết
niệu đối với Na+ và nước cùng với sự hạ huyết áp [73].
Trong thập kỷ qua, chứng cứ khoa học đã ủng hộ việc xét nghiệm peptide
lợi niệu giúp ích cho chẩn đoán, đánh giá nguy cơ, theo dõi và hướng dẫn điều
trị bệnh nhân suy tim. Các nhà nghiên cứu cũng đã khám phá nhiều giá trị tiềm
ẩn khác đối với những xét nghiệm này, bao gồm đánh giá nguy cơ của bệnh
nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp nói riêng và các tổn thương liên quan đến
thiếu máu cục bộ cơ tim [1]. Trên dân số bình thường, sự tăng nồng độ NT-
proBNP có vai trò dự đoán biến cố suy tim, đặc biệt là ở ngưỡng thấp hơn so
với quần thể có triệu chứng, đồng thời cũng có giá trị dự đoán tử vong mười
năm [81].
1.2.1. Nguồn gốc, động học và thải trừ
Các peptide lợi niệu có thể được thấy ở các mô khác nhau của cơ thể,
nhưng phần lớn được phóng thích từ mô cơ tim [59]. Các mô cơ thất và nhĩ có
hai dạng peptide lợi niệu chính là proBNP-108 và BNP-32. BNP-32 chiếm ưu
thế hơn ở mô cơ nhĩ, trong khi proBNP-108 chiếm ưu thế ở mô cơ thất. Sự phân
tách của proBNP-108 thành BNP-32 và mảnh N- proBNP-76 được diễn ra ở hệ
thống lưới golgi. Vai trò sinh học của NT-proBNP vẫn chưa được biết rõ, BNP-
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
32 và NT-proBNP sau đó được đưa vào tuần hoàn thông qua con đường cơ bản.
Những nghiên cứu hiện nay cho thấy proBNP-108 cũng có hiện diện trong
huyết tương người và tỉ lệ proBNP-108/BNP-32 tăng ở bệnh nhân suy tim [80].
Hình 1.1: Nguồn gốc của NT-proBNP
Cả hai phân tử liên tục giải phóng và có thể phát hiện được trong máu. Sự
kích thích chính gây tăng BNP và NT-proBNP được tổng hợp và bài tiết là tăng
áp lực lên thành tim đặc biệt là thành tâm thất trái. Sau khi được phóng thích,
BNP và NT-proBNP được đào thải theo cách khác nhau, BNP sẽ bị loại bỏ khỏi
huyết tương bằng cách gắn vào các thụ thể natriuretic peptide loại C (NPR-C) và
thông qua sự phân giải protein của endopeptidases trung tính. Ngược lại, NT-
proBNP lại chủ yếu được đào thải bằng cách bài tiết qua thận [59]. Nửa đời của
NT-proBNP là khoảng 60-120 phút so với BNP là khoảng 20 phút. Sự kéo dài
nửa đời của NT-proBNP có thể liên quan đến đến kích thước phân tử lớn hơn và
sự phụ thuộc vào mức lọc cầu thận. Những điểm khác nhau cơ bản này về hóa
sinh đã tạo ra sự khác biệt về biến đổi sinh học. Một khác biệt quan trọng nữa là
sự ổn định của 2 dấu ấn này không giống nhau, BNP ít bền vững hơn (từ 4-24h
phụ thuộc vào mẫu ở nhiệt độ 2-4 độ C) trong khi NT-proBNP rất ổn định >72h.
14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Trong thực hành lâm sàng thường qui, ví dụ như làm xét nghiệm cho bệnh nhân
ở khoa cấp cứu, qui trình từ khi lấy đến khi trả kết quả nhanh gọn thì việc độ bền
vững của mẫu ít quan trọng, nhưng với những trường hợp xét nghiệm trì hoãn
được, việc mẫu xét nghiệm bị giảm chất lượng cần phải được quan tâm [92].
1.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm định lượng NT-proBNP [5]
* Tuổi và giới tính:
Ảnh hưởng của tuổi tác lên nồng độ BNP và NT-proBNP đã được chứng
minh qua nhiều nghiên cứu. Ngoài ra, các peptide natri lợi niệu còn chịu sự chi
phối của giới tính. Theo nghiên cứu năm 2006 trên các đối tượng khỏe mạnh
có chức năng thất trái bình thường và không kèm theo tình trạng nào khác gây
biến đổi nồng độ BNP hoặc NT-proBNP, tác giả Krauser và cộng sự đã thấy
rằng yếu tố chỉ điểm mạnh nhất cho sự tăng cao nồng độ peptide natri lợi niệu
là tuổi cao và giới tính nữ, trong đó yếu tố “giới nữ” kém quan trọng hơn yếu
tố “cao tuổi”. Tuy nhiên khi tiến hành xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP trên
các nhóm dân số lớn hơn thì ảnh hưởng của yếu tố giới tính (được cho là do
hoạt động của hormon vàrogen) lại trở nên quan trọng không kém.
* Béo phì:
Một vài nghiên cứu đã cho thấy tình trạng béo phì ảnh hưởng lên nồng
độ BNP và NT-proBNP, độc lập với các yếu tố khác như đái tháo đường, cao
huyết áp… và sự tăng cao áp lực cuối tâm trương thất trái. Nghiên cứu của tác
giả Wang và cộng sự năm 2004 đã cho thấy nồng độ BNP và NT-proBNP giảm
song hành với sự tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) qua 3 nhóm bệnh nhân bình
thường (BMI < 25 kg/m2), thừa cân (BMI = 25-29.9 kg/m2) và béo phì (BMI
> hoặc = 30 kg/m2). Tuy nhiên các số liệu gần đây (năm 2007) của Bayes-
Genis lại phản ánh rằng nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên đoán dương mạnh
mẽ, bất chấp chỉ số BMI, và không cần thiết phải điều chỉnh lại điểm cắt nồng
độ NT-proBNP theo cân nặng.
