10383_Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tổn thương tim trên siêu âm ở bệnh nhân tăng huyết áp

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG
********

Tên sinh viên: HOÀNG THỊ LOAN
Mã sinh viên : B 00236

MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN
THƢƠNG TIM TRÊN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP

ĐỂ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Ngƣời HDKH: TS. NGUYỄN THANH THẢO

Hà Nội – Tháng 11 năm 2013

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành đề tài tốt nghiệp, tôi đã nhận
đƣợc sự dạy bảo, giúp đỡ và sự động viên hết sức nhiệt tình của các thầy cô, gia
đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Đại tá TS.
Nguyễn Thanh Thảo – ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy cô trong Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo, GS.TS.Phạm Thị Minh Đức – Chủ nhiệm khoa Khoa học sức khỏe cùng
toàn thể thầy cô trong khoa Trƣờng Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt,
trang bị kiến thức, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Khoa khám bệnh Bệnh viện TWQĐ 108
đã hƣớng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập
số liệu tại khoa để tôi c thể hoàn thành đƣợc đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108,
PGS.TS.Trần Văn Riệp – Chủ nhiệm khoa cùng tập thể khoa Chẩn đoán chức năng –
Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện, cho phép, giúp đỡ, động viên tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành đề tài.
Tôi vô cùng biết ơn những ngƣời thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã
luôn ở bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài
tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng11 năm 2013
Hoàng Thị Loan

3
DANH MỤC VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
ĐTĐ
: Đái tháo đƣờng
HA
: Huyết áp
HATT
: Huyết áp tâm thu
HATTR
: Huyết áp tâm trƣơng
NT
: Nhĩ trái
PĐTT
: Phì đại thất trái
RLCNTT
: Rối loạn chức năng tâm thất
RLCNTTr
: Rối loạn chức năng tâm trƣơng
RLLP
: Rối loạn lipid
THA
: Tăng huyết áp
YTNC
: Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
…………………………………………………………………………………………………
1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
……………………………………………………………………………..
3
1.1. Khái niệm và phân loại bệnh tăng huyết áp …………………………………………………..
3
1.1.1. Khái niệm
………………………………………………………………………………………
3
1.1.2. Phân loại tăng huyết áp ……………………………………………………………………
3
1.1.3. Biểu hiện của tăng huyết áp ……………………………………………………………..
4
1.1.4. Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam………………………………………………..
5
1.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tăng huyết áp …………………………………………
5
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc …………………………………………..
5
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ thay đổi đƣợc …………………………………………………….
6
1.3. Tổn thƣơng tim của bệnh tăng huyết áp
………………………………………………………..
9
1.4. Điều trị bệnh tăng huyết áp ……………………………………………………………………….
10
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
…………………….
12
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………………………………………….
12
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
………………………………………………………………………
12
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
……………………………………………………………………………… 12
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
………………………………………………………………
12
2.3. Thiết kế nghiên cứu
………………………………………………………………………………….
12
2.4. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu
…………………………………………………………………..
12
2.5. Phƣơng tiện thu thập số liệu
………………………………………………………………………
12
2.6. Kỹ thuật thu thập thông tin………………………………………………………………………..
14
2.7. Biến số nghiên cứu
…………………………………………………………………………………..
14
2.8. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………………………
14
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
…………………………………………………………………………
15
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
………………………………………………………….
16
3.1. Đặc điểm chung, tỷ lệ tăng huyết áp và một số yếu tố nguy cơ tăng huyết áp
………
16
3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng tim ở bệnh nhân THA ………..
19
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….
22
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
……………………………………………………..
22

5
4.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ liên quan đến THA …………………………………………….
23
4.2.1. Tuổi ……………………………………………………………………………………………..
23
4.2.2. §¸i th¸o ®- êng
……………………………………………………………………………..
24
4.2.3. Béo phì ………………………………………………………………………………………..
24
4.2.4. Rèi lo¹n chuyÓn hãa lipid ………………………………………………………………
25
4.2.5 Hút thuốc lá
…………………………………………………………………………………..
25
4.2.6 Uống rƣợu và tăng huyết áp
…………………………………………………………….
26
4.3. Mối liên quan yếu tố nguy cơ với tổn thƣơng tim ở bệnh nhân THA ……………..
26
4.3.1. Mối liên quan ĐTĐ với tổn thƣơng tim ở bệnh nhân THA
………………..
26
4.3.2. Mối liên quan béo phì với tổn thƣơng tim ở bệnh nhân THA …………….
27
4.3.3. Mối liên quan rối loạn Lipid máu với tổn thƣơng tim ở BN THA ………
27
4.3.4. Mối liên quan th i quen hút thuốc với tổn thƣơng tim ở BN THA
……..
27
4.3.5. So sánh mối liên quan tổn thƣơng tim trên siêu âm giữa 2 nhóm BN
THA không kiểm soát và THA c kiểm soát đƣợc …………………………………….
28
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………..
30
KHUYẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………
31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng1.1. Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)[9] ……………………………………………
3
Bảng 3.1. Phân bố nh m nghiên cứu theo tuổi và giới ………………………………………
16
Bảng 3.2: Phân độ THA và thời gian mắc bệnh THA của bệnh nhân nghiên cứu ..
17
Bảng 3.3. Tỷ lệ điều trị THA …………………………………………………………………………
17
Bảng 3.4. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ ……………………………………………………………
18
Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thƣơng tim trên siêu âm …………………………………………………..
19
Bảng 3.6. Mối liên quan tổn thƣơng tim trên siêu âm với đái tháo đƣờng ……………
19
Bảng 3.7. Mối liên quan tổn thƣơng tim trên siêu âm với béo phì ………………………
20
Bảng 3.8. Mối liên quan tổn thƣơng tim trên siêu âm với rối loạn Lipid máu ………
20
Bảng 3.9 Mối liên quan tổn thƣơng tim trên siêu âm với th i quen hút thuốc ………
21
Bảng 3.10: Mối liên quan tổn thƣơng tim trên siêu âm với điều trị THA …………….
21

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân chia theo tuổi, giới của nh m nghiên cứu ……………………………..
16
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ
……………………………………………………………..
18

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Máy cân đo
……………………………………………………………………………………
13
Hình 2.2: Máy đo huyết áp thủy ngân
……………………………………………………………..
13

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là bệnh hay gặp trở thành phổ biến trên toàn cầu do sự
gia tăng về tuổi thọ và tăng tần suất mắc bệnh. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 2000 c khoảng 972 triệu ngƣời bị THA (khoảng 20% ở ngƣời lớn) và ƣớc tính
đến năm 2025 sẽ c trên 1,5 tỷ ngƣời bị THA (khoảng 29% ở ngƣời lớn) [3].
Ở Việt Nam, tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển. Theo
các số liệu điều tra cho thấy, năm 1960 tỷ lệ THA mới chỉ là 1% dân số, năm 1992
tăng lên 11,79%, đến năm 2002 tỷ lệ THA đã tăng lên gấp hơn hai lần, ở khu vực
Hà Nội là 23,2%, TPHCM năm 2004 là 20,5% [2], [5].
THA là một bệnh lý gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, đe dọa đến
tính mạng của bệnh nhân, gây tổn thƣơng các cơ quan đích nhƣ: tim, thận, não, mắt,
mạch máu….và chính những tổn thƣơng của các cơ quan này đã làm tăng tỷ lệ tàn
phế và tử vong ở bệnh nhân làm ảnh hƣởng rất lớn tới kinh tế của từng gia đình
cũng nhƣ toàn xã hội. Hàng năm c khoảng 64 triệu ngƣời bị ảnh hƣởng nặng nề
đến cuộc sống và 7,1 triệu ngƣời bị đột tử do THA [3]. Khi huyết áp tăng tác động
trực tiếp làm cho tim phải co b p mạnh hơn, làm tăng công cơ tim. Những tác động
này làm biến đổi tái cấu trúc toàn bộ cơ tim, ảnh hƣởng tới chức năng tâm thu và
tâm trƣơng của tim, trong đ thất trái chịu tác động trực tiếp và nặng nề nhất. Các
biến đổi cấu trúc và chức năng thất trái cũng xuất hiện sớm bằng phƣơng pháp siêu
âm tim. Lúc đầu là biểu hiện thành thất trái dày lên, đến giai đoạn sau dẫn tới giãn
thất trái. Phì đại thất trái là yếu tố bất lợi, c ý nghĩa tiên lƣợng sự nặng lên của
bệnh, yếu tố nguy cơ ( YTNC) độc lập của đột tử. Nếu phát hiện sớm các biến đổi
này và điều trị đúng sẽ làm giảm các rối loạn nhịp và phục hồi đƣợc chức năng..
Các tổn thƣơng tim trong THA c mối liên quan chặt chẽ với các nguy cơ gây THA
vì vậy việc làm giảm các YTNC sẽ hạn chế đƣợc các biến chứng tim mạch.
Tại Việt Nam các nghiên cứu về mối liên quan giữa các tổn thƣơng tim với các
yếu tố nguy cơ của THA và các hiểu biết về tổn thƣơng cơ quan đích đặc biệt là các tổn

thƣơng tim mạch cũng nhƣ cách chăm s c bệnh nhân THA chƣa nhiều. Vì vậy chúng
tôi lựa chọn nghiên cứu đề tài “Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tổn thƣơng tim
trên siêu âm ở bệnh nhân tăng huyết áp” nhằm 2 mục tiêu:
1.
Mô tả một số đặc điểm chung của bệnh nhân tăng huyết áp ở khoa
khám bệnh Bệnh viện TWQĐ 108.
2.
Đánh giá mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ đến các tổn
thương tim ở bệnh nhân tăng huyết áp.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm và phân loại bệnh tăng huyết áp
1.1.1. Khái niệm
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Hội THA quốc tế (ISH) năm 2003 [9],
THA đƣợc xác định khi huyết áp tâm thu (HATT)  140 mmHg và/hoặc huyết áp
tâm trƣơng (HATTr)  90 mmHg khi đo tại phòng khám bệnh hoặc  130 – 135/85
mmHg khi đo huyết áp (HA) tại nhà.
THA đƣợc chia làm hai loại: THA thứ phát và THA nguyên phát. THA thứ
phát (Secondary Hypertension) là THA c nguyên nhân, chiếm từ 5 – 10% tổng số
THA, do các bệnh thận mạn tính, hẹp động mạch thận, cƣờng aldosterone tiên phát,
hội chứng Cushing, u tuỷ thƣợng thận… THA nguyên phát (Primary Hypertension,
Essential Hypertension) là THA chƣa rõ nguyên nhân, còn gọi là bệnh THA, chiếm
khoảng 90 – 95% các trƣờng hợp THA.
1.1.2. Phân loại tăng huyết áp
1.1.2.1. Theo mức độ THA
Bảng1.1. Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)[9] Phân loại
HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương
(mmHg)
HA tối ƣu
< 120 < 80 HA bình thƣờng < 130 < 85 HA bình thƣờng cao 130 - 139 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 100 - 109 THA độ 3  180  110 Khi HATT và HATTr không ở cùng một phân loại thì mức độ THA đƣợc lựa chọn ở phân độ cao nhất. 1.1.2.2. Theo giai đoạn tăng huyết áp Theo Tổ chức y Tế thế giới năm 1993: - THA giai đoạn 1: chƣa c dấu hiệu khách quan về tổn thƣơng thực thể. - THA giai đoạn 2: c ít nhất một tổn thƣơng cơ quan đích nhƣ dày thất trái, hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, protein niệu hoặc creatinin máu tăng nhẹ (110 - 130 mol/l), siêu âm hoặc X quang thấy mảng vữa xơ ở động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng. - THA giai đoạn 3: c triệu chứng và dấu hiệu tổn thƣơng thực thể ở cơ quan đích. + Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim. + Tai biến mạch máu não. + Đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị. + Thận: creatinin máu >130 mol/lít.
+ Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch.
1.1.3. Biểu hiện của tăng huyết áp

Bệnh nhân bị THA đa số đều không c triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra
bệnh. Biểu hiện hay gặp nhất là đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dƣơng, ngoài ra
có thể c hồi hộp, mệt, kh thở, mờ mắt, tê đầu chi…, một số triệu chứng khác tuỳ
thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA [10].

Đo huyết áp (HA) là phƣơng pháp c ý nghĩa chẩn đoán xác định bệnh.
Thƣờng dùng huyết áp kế thủy ngân hoặc một số loại dụng cụ đo HA khác và áp
dụng theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam.
− Tại phòng khám: Khi bệnh nhân c trị số HA ≥ 140/90 mmHg sau khám lại
lâm sàng ít nhất hai hoặc ba lần khác nhau, mỗi lần khám đƣợc đo ít nhất 2 lần đƣợc
chẩn đoán là THA [11].
− Tại nhà, khi đo nhiều lần đúng phƣơng pháp c trị số HA>135/85 mmHg thì
c thể chần đoán là THA.

5

Ngoài ra THA còn c một số biểu hiện tại một số cơ quan đích nhƣ tim
mạch, thận, mắt, não….

Cận lâm sàng để đánh giá các yếu tố nguy cơ THA, tìm các dấu hiệu của
THA, nghi ngờ THA thứ phát cũng nhƣ xác định THA đã c tổn thƣơng cơ quan
đích hay chƣa. Chi định cận lâm sàng cần đƣợc đặt ra trên từng bệnh nhân cụ thể..
1.1.4. Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam

Năm 1960, theo điều tra của Đặng Văn Chung, tỷ lệ THA của nƣớc ta là 2-
3% [16]. Năm 1980, nghiên cứu của Phạm Khuê và cộng sự cho biết tỷ lệ THA ở
ngƣời ở trên 60 tuổi là 9,2% [3]. Năm 1984, theo điều tra của khoa Tim mạch bệnh
viện Bạch Mai, tỷ lệ THA là 4,5% [15]. Đến năm 1992, Trần Đỗ Trinh và cộng sự
điều tra tình hình THA tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ THA trong cộng đồng là 11,7%
[16] [18]. Năm 1999, theo điều tra của Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ THA chiếm
16,1%; độ tuổi càng cao, tỷ lệ THA càng tăng, đặc biệt từ lứa tuổi 55 trở lên đối với
nam và 65 tuổi trở lên đối với nữ, c khoảng một nửa số ngƣời cao tuổi bị THA [6].
Còn trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoàng (2003) trên 198 cụ già tại Huế, tỷ lệ
THA là 38,9% [14].
1.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tăng huyết áp

Ngƣời ta chia các yếu tố nguy cơ (YTNC) làm hai dạng khác nhau: các
YTNC không thay đổi đƣợc và các YTNC c thể tác động thay đổi đƣợc.
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Các YTNC này gồm: tuổi, giới tính và tính di truyền, chủng tộc.
– Tuổi và tăng huyết áp

Tuổi là YTNC ngẫu nhiên và quan trọng trong lâm sàng. Khi HA tăng dần
tần suất của n chịu nhiều ảnh hƣởng bởi tuổi.. Các nghiên cứu chỉ ra rằng tần suất
THA gia tăng theo tuổi, hơn ½ dân số tuổi từ 60 đến 69 và khoảng ¾ dân số tuổi từ
70 trở lên bị THA.

Sự gia tăng HATT theo tuổi là nguyên nhân chính làm tăng về tỷ lệ và tần suất
THA khi cao tuổi [18]. Theo Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và cộng sự khi “nghiên

cứu tần suất THA và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía bắc Việt Nam 2001 – 2002”
nhận thấy rằng cứ tăng thêm 10 tuổi, nguy cơ THA lại tăng thêm 2,1 lần [21].
– Giới tính trong tăng huyết áp

Giới tính là YTNC kinh điển, quan trọng và không thay đổi đƣợc của bệnh
THA. Ngƣời ta nhận thấy rằng c hai hình thái huyết áp theo giới tính, đ là phụ nữ
c HATT thấp hơn nam giới trong giai đoạn mới trƣởng thành và sau 60 tuổi thì
ngƣợc lại. Còn HATTr thì c khuynh hƣớng hơi giảm ở phụ nữ so với nam giới bất
kể tuổi tác.
– Tiền sử gia đình, yếu tố di truyền, chủng tộc

Tiền sử gia đình c ngƣời bị THA là một yếu tố nguy cơ độc lập của THA,
ngƣời ta nhận thấy bố mẹ bị THA thì trong số con cái cũng c nhiều ngƣời mắc
bệnh [9]. Điều tra phả hệ những ngƣời THA nhận thấy c tới 50% c liên quan tới
yếu tố gia đình [20].

Yếu tố bẩm sinh di truyền và gen: ngƣời da đen c tỷ lệ THA cao hơn và
nặng hơn, so với các chủng tộc khác.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ thay đổi được

– Đái tháo đường

§¸i th¸o ®- êng th- êng kÕt hîp víi c¸c YTNC tim m¹ch kh¸c ®Æc biÖt lµ rèi
lo¹n chuyÓn hãa lipid vµ lµ YTNC cña THA cã thÓ ®- a ®Õn c¸c biÕn chøng kh¸c
nÆng h¬n nh- nhåi m¸u c¬ tim, tai biÕn m¹ch m¸u n·o, tæn th- ¬ng thËn …

Các nghiên cứu ở trong và ngoài nƣớc chỉ ra rằng bệnh ĐTĐ hay c cùng với
bệnh THA. C khoảng 30-50% bệnh nhân ĐTĐ bị THA, những bệnh nhân này thƣờng
béo. Ngƣợc lại, xét nghiệm đƣờng máu thấy tăng cao ở 1/3 số bệnh nhân THA.

Kết quả nghiên cứu của Trần Hữu Dàng cho biết tỷ lệ ĐTĐ là 31,5% tỷ lệ rối
loạn đƣờng huyết n i chung gồm ĐTĐ và giảm dung nạp glucose là 37%; tỷ lệ béo
phì kiểu bụng cao trong cả nh m THA n i chung và nh m THA kết hợp ĐTĐ; tỷ lệ
ĐTĐ và THA gia tăng theo tuổi.

7
– Rối loạn chuyển hóa lipid
Nång ®é cholesterol trong huyÕt t- ¬ng lµ mét yÕu tè nguy c¬ quan träng nhÊt
cña bÖnh vữa xơ động mạch. YÕu tè t¸c ®éng cña t¨ng lipid m¸u thùc chÊt lµ t¸c
®éng qua l¹i lÉn nhau: t¨ng lipid – v÷a x¬ ®éng m¹ch – THA, lµm nÆng lÉn nhau.
Đƣợc gọi là rối loạn lipid (RLLP) máu nếu c rối loạn một hoặc nhiều thành phần
sau : tăng cholesterol toàn phần, tăng triglyceride, giảm HDL-C, tăng LDL-C, giảm
Apoprotein A1, tăng Apoprotein B [15]. Nång ®é cholesterol vµ triglycerit trong
huyÕt t- ¬ng lµ mét yÕu tè nguy c¬ quan träng nhÊt cña bÖnh v÷a x¬ ®éng m¹ch. Các
nghiªn cøu cho thấy ë BN THA rèi lo¹n lipid m¸u rÊt cao chiÕm tíi 86,3%.
– Béo phì

ChÈn ®o¸n bÐo ph× chñ yÕu dùa vµo chØ sè khèi l- îng c¬ thÓ BMI (Body
Masse Index = P/H2 trong ®ã P: Träng l-îng c¬ thÓ tÝnh b»ng kg, H: ChiÒu cao c¬
thÓ tÝnh b»ng mÐt).
C¸c nghiªn cøu dÞch tÔ häc ®· nhËn thÊy ë c¸c bÖnh nh©n bÐo ph×, tû lÖ tö
vong t¨ng gÊp 2 lÇn. §Æc biÖt ë nhãm nh÷ng bÖnh nh©n bÐo bông cã tû lÖ biÕn
chøng tim m¹ch rÊt cao. Trong nghiªn cøu Framingham 78% THA ë nam vµ 65%
THA ë n÷ có kÕt hîp víi bÐo ph×. Nguy c¬ THA t¨ng 74% cho mçi 5-10 kg t¨ng
träng l- îng c¬ thÓ vµ gi¶m 26% khi gi¶m ®- îc 10 kg träng l- îng. Ph¹m Gia Kh¶i
(2002) [7] nhËn thÊy c¸c yÕu tè vÒ thÓ t¹ng nh- BMI, chØ sè vßng bông/ vßng m«ng
( WHR), chu vi vßng bông cã mèi t- ¬ng quan chÆt chÏ víi nguy c¬ xuÊt hiÖn bÖnh
THA. ChØ sè BMI cø t¨ng thªm mét møc ®é ( Vd: tõ b×nh th- êng thµnh qu¸ c©n hay
tõ qu¸ c©n thµnh bÐo ph×) th× nguy c¬ THA t¨ng lªn tõ 1,8- 2,0 lÇn ( p <0,001). - Hút thuốc lá Thuốc lá chỉ là một trong những yếu tố c tác động xấu đến nội mạc gây ra những rối loạn chức năng nội mạc ảnh hƣởng không tốt đến chức năng điều hòa vận mạch cũng nhƣ một số chức năng khác của nội mạc mạch máu làm tăng bệnh THA cũng nhƣ các yếu tố nguy cơ tim mạch. Hút thuốc lá mặc dù không phải là một nguyên nhân THA nhƣng là một yếu tố đe dọa quan trọng trong bệnh vì nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở ngƣời THA c hút thuốc lá cao hơn 50 – 60% so với những ngƣời THA không hút thuốc lá [5]. Nicotin trong thuốc lá c tác dụng chủ yếu làm co mạch ngoại biên, làm tăng nồng độ serotonin, catecholamin ở não, tuyến thƣợng thận, các chất này huy động acid béo trong các dự trữ mỡ và làm tăng cholesterol. Hút thuốc lá làm nhịp tim nhanh, HA tăng lên, lƣu lƣợng tim và công của tim cũng tăng lên, động mạch bị co lại. - Uống rượu và tăng huyết áp Các thực nghiệm cho thấy với khối lƣợng lớn, ethanol c tác dụng co mạch trực tiếp rõ rệt. Giảm tiêu thụ rƣợu tới dƣới 3 lần uống/ngày (30ml rƣợu cất) làm giảm huyết áp ở bệnh nhân c điều trị. Còn nếu giảm uống rƣợu từ 350ml còn 60ml/tuần dẫn đến làm giảm huyết áp từ 3 -5 mmHg với HATT và HATTr và có hiệu quả cao hơn so với chế độ ăn kiêng muối [8]. - Thói quen ăn mặn Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những ngƣời dùng ít muối (< 3g NaCl/ngày) thƣờng c trị số huyết áp trung bình thấp và ít c xu hƣớng tăng theo tuổi. C rất nhiều bằng chứng dịch tễ và thực nghiệm cho thấy hấp thụ muối quá mức gây THA, đồng thời nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy hạn chế muỗi ăn tối đa sẽ ngăn ngừa THA, mức ăn kiêng đƣợc khuyến cáo chung là ≤ 2,4 g natri (hay 6 g muối ăn natri/ngày). Thử nghiệm TONE (The Trial of Nompharmacologic Interventions in the Elderly) đã khẳng định nếu giảm bớt muối ăn khoảng 40 mg/ngày, ít hơn hẳn mức ăn bƣớc đầu thì giảm một nửa nguy cơ THA [8]. - Yếu tố tâm lý xã hội, ít vận động thể lực Hiện nay, ở nhiều nƣớc trên thế giới, đời sống kinh tế cao, điều kiện vật chất đầy đủ làm cho con ngƣời dễ sa vào lối sống ít vận động thể lực. Thêm vào đ , một chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều calo, mỡ động vật, nhiều chất ngọt…), nhiều tác nhân tâm thần bất lợi, nhất là lối sống luôn luôn xáo động, căng thẳng ở các thành phố cũng đã phối hợp tạo nên những điều kiện cho bệnh tim mạch phát triển, trong đ THA chiếm một tỷ lệ không nhỏ. Theo tính toán của hội tim Michigan, nếu ở ngƣời luyện tập tốt, mức độ nguy hại là 1 thì ở ngƣời không luyện tập, mức độ nguy hại là 8 [4],[7]. Nhiều nghiên cứu còn cho thấy, tăng hoạt động thể lực c thể dẫn đến giảm huyết áp từ 6-7 mmHg đối với HATTr [8]. 9 Yếu tố tâm lý xã hội cũng đã đƣợc bàn cãi nhiều, còn tồn tại nhiều vấn đề phải tiếp tục nghiên cứu. Tâm lý gây ra phản ứng rất nhạy co thắt hoặc giãn rộng các động mạch nhỏ, đặc biệt ở ngƣời già do các trung ƣơng thần kinh của phản ứng cảm xúc trùng với trung tâm thần kinh điều chỉnh hoạt động tim và động mạch [10]. Ở một môi trƣờng luôn luôn c những yếu tố bất lợi về tâm lý xã hội do kéo dài c thể gây ra THA thƣờng xuyên. Những công trình nghiên cứu trên các ngƣời dân chuyển từ vùng c trình độ văn h a thấp đến trình độ văn h a cao c thể chứng minh cho nhận xét trên [4]. 1.3. Tổn thƣơng tim của bệnh tăng huyết áp Bệnh THA tiến triển âm thầm, theo thời gian. Đầu tiên là tăng cung lƣợng tim sau đ HA tăng dần từ 20 đến 40 tuổi (lúc này đã c thể c cơn THA nhƣng ngƣời bệnh không biết). Rồi bệnh diễn biến thành bệnh THA thực sự ở độ tuổi 30 đến 50 tuổi và cuối cùng thƣờng gây biến chứng ở độ tuổi 40 đến 60 tuổi. Bệnh nguy hiểm bởi n không biểu hiện triệu chứng, không gây kh chịu cho ngƣời bệnh nên ít ngƣời biết để đề phòng, hoặc biết mà vẫn chủ quan. Khi thấy đƣợc triệu chứng, thì cũng là lúc đã c biến chứng rồi và THA đ ở giai đoạn muộn. Sự tàn phá cơ thể bởi THA, một phần do chính HA tăng cao gây ra, một phần do THA thúc đẩy xơ vữa động mạch và các bệnh chuyển h a phối hợp nặng thêm (nhƣ đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển h a lipid …). Cuối cùng, dẫn đến tổn thƣơng của các cơ quan đích. Tim là cơ quan chịu ảnh hƣởng biến chứng sớm nhất của THA . Đầu tiên là ph× ®¹i thÊt tr¸i (PĐTT) kèm giãn hay không giãn buồng thất, sau đ là các biểu hiện suy tim, bệnh động mạch vành, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim và đột tử [21], [7]. - Phì đại thất trái do tăng huyết áp PĐTT biểu thị đáp ứng bù cho quá tải áp lực trong THA. Tuy nhiên, qua thời gian và với sự quá tải liên tục, nhiều thay đổi sẽ xẩy ra trong cấu trúc, chức năng, vi tuần hoàn và chuyển h a cơ tim đƣợc gọi chung là “ tái cấu trúc” (remodeling). Trƣớc kia chẩn đoán PĐTT chủ yếu dựa vào đo khối lƣợng cơ thất trái sau khi bệnh nhân tử vong. Ngày nay, PĐTT c thể chẩn đoán một cách định tính dựa trên các tiêu chuẩn điện tim, đặc biệt bằng siêu âm c thể ƣớc lƣợng tƣơng đối chính xác khối lƣợng cơ thất trái [2], [7], [8]. - Tổn thương nhĩ trái do tăng huyết áp THA làm tăng áp lực máu, dần dần giảm khả năng giãn ra của thất trái dẫn tới NT (nhĩ trái) phải tăng cƣờng co b p để đẩy khối lƣợng máu lớn hơn xuống thất trái... Chính vì thế trên những bệnh nhân THA càng nặng, thời gian bị THA càng dài, tỷ lệ suy CNTTr càng cao thì NT càng giãn [13]. - Suy tim do tăng huyết áp THA không điều trị sẽ dẫn đến suy tim. Trƣớc hết là suy CNTTr (giảm khả năng đổ máu vào buồng thất trái). Giai đoạn đổ đầy nhanh bị ảnh hƣởng do độ thƣ giãn kém (giai đoạn giãn đồng thể tích kéo dài), đồng thời giảm tốc độ tối đa luồng máu từ nhĩ xuống thất ở giai đoạn đổ đầy nhanh [3]. Sau đ là suy CNTT thất trái, giảm khả năng tống máu của thất trái EF < 50%. Đến giai đoạn sau sẽ suy cả CNTT và tâm trƣơng mức độ nặng [3]. - Thiếu máu cơ tim do tăng huyết áp Do khối lƣợng cơ thất trái tăng lên làm nhu cầu oxy cơ tim, đồng thời vữa xơ, tổn thƣơng nội mạc động mạch gây hẹp, tắc động mạch vành [7] với các biểu hiện của thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim - Rối loạn nhịp tim do tăng huyết áp Rối loạn nhịp trong THA thƣờng gặp là rung nhĩ, loạn nhịp nhanh thất. Tổn thƣơng tim cũng là một biến chứng c nguy cơ gây tử vong cao nhất trên những bệnh nhân THA [21]. Cụ thể các bệnh lý cơ thể quy cho THA nhƣ: nhồi máu cơ tim 30-40%, suy tim 50%, rung nhĩ 50%. Nghiên cứu của Lewington và cộng sự 2002, cứ mỗi mức huyết áp giảm đi 20/10mmHg huyết áp tâm thu thì giảm đƣợc 7% biến chứng nhồi máu cơ tim và 10% đột quỵ não [9]. 1.4. Điều trị bệnh tăng huyết áp THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ một cách liên tục (lâu dài, suốt đời). THA bản thân n lại là một yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của các bệnh tim mạch nhƣ bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu não, bệnh động 11 mạch ngoại biên, phình tách động mạch chủ… nên điều trị THA là rất quan trọng. Mục tiêu điều trị là nhằm giảm tối đa nguy cơ tim mạch trƣớc mắt cũng nhƣ lâu dài, ngăn ngừa tiến triển của THA, phòng ngừa các biến chứng và tử vong do nguyên nhân tim mạch, kéo dài tuổi thọ và chất lƣợng sống… HA mục tiêu cần đạt là dƣới 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu ngƣời bệnh vẫn dung nạp đƣợc. Khi ngƣời bệnh bị THA lại c kèm đái tháo đƣờng hoặc c nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao hoặc đã c biến chứng nhƣ TBMMN, NMCT, suy tim, bệnh thận mạn tính… thì HA mục tiêu cần đạt là dƣới 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt đƣợc HA mục tiêu thì cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã c tổn thƣơng cơ quan đích. Căn cứ theo từng bệnh cảnh và cơ địa bệnh nhân cụ thể sẽ đƣa ra phƣơng thức điều trị hợp lý nhất cho ngƣời bệnh. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu là ngƣời đƣợc chẩn đoán xác định THA, đƣợc điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh (C1-2), Bệnh viện Trung Ƣơng Quân đội 108, từ tháng 05/2013 đến 10/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định THA từ trƣớc đang điều trị. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ − THA thứ phát. − Bệnh THA c các bệnh lý cấp tính hoặc ác tính kèm theo − Bệnh THA kèm theo các bệnh lý tim mạch khác nhƣ hẹp, hở van tim, bệnh cơ tim nguyên phát… 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu − Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5/2013 đến tháng 10/2013 − Địa điểm nghiên cứu: Khoa C1-2, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 2.3. Thiết kế nghiên cứu Dùng phƣơng pháp nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu tiến cứu. 2.4. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu đƣợc lựa chọn theo phƣơng pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lƣợt chọn những bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định THA và đang đƣợc điều trị ngoại trú tại Khoa C1-2, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108. 2.5. Phƣơng tiện thu thập số liệu − Phiếu thu thập thông tin − Máy cân đo chiều cao : đƣợc dùng trong nghiên cứu là máy cân c thƣớc đo chiều cao TZ-120 : sản xuất tại Thƣợng Hải- Trung Quốc. 13 Hình 2.1: Máy cân đo − Huyết áp kế thủy ngân: tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội đang sử dụng máy đo huyết áp thuỷ ngân CK101: sản xuất hãng Spirit - Đài Loan. Hình 2.2: Máy đo huyết áp thủy ngân − Kết quả siêu âm tim của bệnh nhân THA tại Khoa Chẩn đoán chức năng - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108. − Kết quả xét nghiệm sinh h a của bệnh nhân THA tại Khoa Chẩn đoán chức năng - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108. 2.6. Kỹ thuật thu thập thông tin Trong nghiên cứu này, việc điều tra thu thập số liệu đƣợc tiến hành thu thập số liệu đƣợc thực hiện qua các bƣớc nhƣ sau: − Phỏng vấn các thông tin cơ bản theo mẫu phiếu thu thập thông tin (họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi sống…) cùng các yếu tố nguy cơ THA n i chung bằng bộ câu hỏi. − Đo các chỉ số nhân trắc (chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông…) bằng máy cân đo chiều cao, thƣớc dây. − Đo huyết áp bằng huyết áp kế thủy ngân do bản thân ngƣời nghiên cứu là điều dƣỡng viên thực hiện. Huyết áp đƣợc đo hai lần, mỗi lần cách nhau 2 phút, nếu số đo của hai lần chênh nhau quá 10 mmHg thì sẽ đƣợc đo lại lần ba và kết quả sẽ đƣợc tính là giá trị trung bình của các lần đo. − Xét nghiệm sinh h a máu: Glucose, urê, creatinin, cholesterol toàn phần, triglycerid, a.uric, HDL, LDL. − Siêu âm tim , điện tim, X-quang . 2.7. Biến số nghiên cứu − Các biến số thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ. − Nh m biến số về các yếu tố nguy cơ THA: phân độ THA, thời gian điều trị bệnh, yếu tố nguy cơ (tuổi, BMI ≥ 23, đái tháo đƣờng, RLLPmáu, hút thuốc, uống rƣợu), khả năng kiểm soát bệnh. − Nh m biến số về mức độ ảnh hƣởng của các yếu tố nguy cơ tác động đến tổn thƣơng tim: phì đại thất trái, giãn nhĩ trái (NT), RL CNTTr, RL CNTT. 2.8. Xử lý số liệu − Các số liệu thu đƣợc xử lí bằng phần mềm EPI INFO 6.04 − Tính giá trị một thông số của một nhóm nghiên cứu: Tính tỷ lệ %. 15 − Đánh giá mối liên quan các yếu tố nguy cơ với tổn thƣơng tim bằng cách tính toán tỷ suất chênh OR (Odd Ratio) với độ tin cậy 95% (CI 95%). − Giá trị p < 0,05 tính toán trong các so sánh đƣợc coi là c ý nghĩa thống kê. 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu − Nghiên cứu đƣợc sự cho phép của Ban Lãnh đạo Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Thăng Long. − Các thông tin về các đối tƣợng nghiên cứu đều đƣợc giữ kín, đƣợc mã h a và bảo quản cẩn thận, chỉ những ngƣời c trách nhiệm mới đƣợc tiếp cận. − Kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày dƣới dạng vô danh. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung, tỷ lệ tăng huyết áp và một số yếu tố nguy cơ tăng huyết áp Bảng 3.1. Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi và giới Đặc điểm Số BN (n=124) Tỷ lệ (%) Nam 88 71,0 Nữ 36 29,0 Tuổi trung bình 61 ± 12,7 <60 tuổi 39 31,5 60 – 70 tuổi 63 50,8 >70 tuổi
22
17,7
Nhận xét:
− Tuổi trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 61 ± 12,7.
− Nam chiếm tỷ lệ (70,97 %) cao hơn nữ ( 29,03%).
− Độ tuổi gặp nhiều nhất là 60-70 tuổi ( 50,80%).

Biểu đồ 3.1: Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu

71,0%
29,0%
50,8 %
31,5 %
17,7 %

17
Bảng 3.2: Phân độ THA và thời gian mắc bệnh THA của bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét:
− Độ THA của các BN khá tƣơng đồng nhau, độ I chiếm 27,42%, độ II (cao
nhất) chiếm 39,51% và độ III chiếm 33,07%.
− Thời gian mắc bệnh THA chủ yếu là < 5 năm chiếm tỷ lệ (66,12%). Các BN mắc bệnh THA c thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ 22,58 %; và các BN c thời gian mắc bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ ít nhất (11,3%).
Bảng 3.3. Tỷ lệ điều trị THA
Đối tượng
Số BN
(n = 124)
Tỷ lệ
(%)
THA không kiểm soát đƣợc HA
89
71,77
Kiểm soát HA (<140/90mmHg) 35 28,23 Nhận xét: Số lƣợng BN điều trị THA c kiểm soát đƣợc chỉ chiếm 28,23%, trong khi đ tỷ lệ BN THA không kiểm soát đƣợc HA chiếm tới 71,77%. Chỉ số Số BN (n= 124) Tỷ lệ (%) Độ THA Độ I 34 27,42 Độ II 49 39,51 Độ III 41 33.07 Thời gian mắc bệnh THA < 5 năm 82 66,12 5-10 năm 28 22,58 >10 năm
14
11,3
Trung bình
3,6 ± 3,5

Bảng 3.4. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ
Chỉ số
Số BN
(n=124)
Tỷ lệ
(%)
Tuổi ≥ 60
85
68,54
Béo phì (BMI >23)
16
12,90
RLLPmáu
103
83.06
Đái tháo đƣờng
22
17,74
Hút thuốc lá
32
25,80
Uống rƣợu thƣờng xuyên
18
14,51

Nhận xét:

RLLP máu chiếm tỷ lệ cao nhất, tới 83,06 %. Sau đ đến các yếu tố khác nhƣ tuổi ≥
60 (68,54%), hút thuốc lá (25,80%), đái tháo đƣờng (17,74%). Thấp nhất là uống
rƣợu c tỷ lệ là 14,51%.

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ

%

19
Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương tim trên siêu âm
Tổn thương tim
Số BN
(n = 124)
Tỷ lệ
(%)
Giãn nhĩ trái
70
56,45
Phì đại thất trái
108
87,09
RL CNTTr
114
91,93
RL CNTT ( EF<50%) 14 11,29 Nhận xét: Hầu hết tất cả các BN đều bị phì đại thất trái (chiếm 87,09%) và RL CNTTr (91,93%). RL CNTT c tỷ lệ thấp nhất (11,29%). 3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng tim ở bệnh nhân THA Bảng 3.6. Mối liên quan tổn thương tim trên siêu âm với đái tháo đường Tổn thương tim Có ĐTĐ (n=22) Không ĐTĐ (n=102) OR P Giãn nhĩ trái 18 52 4,32 < 0,05 Phì đại thất trái 21 87 3,62 RL CNTTr 21 93 2,03 RL CNTT 3 11 1,30 Nhận xét: Ở bệnh nhân THA c kèm theo ĐTĐ c nguy cơ tổn thƣơng tim cao hơn so với nh m BN THA không bị bệnh ĐTĐ kèm theo. Trong đ : - Giãn NT cao hơn 4,32 lần. - Phì đại thất trái cao 3,62 lần. - RLCN cao hơn 2,03 lần. - Rối loạn chức năng tâm thu cao hơn 1,3 lần Các sự khác biệt này đều c ý nghĩa thống kê với p < 0,05.