Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
PHẠM NGỌC MINH
SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG
NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI
THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
i
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
PHẠM NGỌC MINH
SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG
NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI
TẠI THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60 72 01 23
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đức Quý
THÁI NGUYÊN – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan:
(i)
Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của riêng tôi
(ii) Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa
được ai công bố trong bất kì công trình nào khác.
(iii) Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình.
Tác giả
Phạm Ngọc Minh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iii
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng
Đào tạo trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã luôn động viên, hỗ
trợ về vật chất và tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS
Trần Đức Quý, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho
tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trịnh Xuân Đàn, TS. Vũ Thị Hồng Anh,
TS. Lô Quang Nhật, TS. Nguyễn Trường Giang và tập thể thầy cô giáo bộ môn
Ngoại Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi
những kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ, vợ con tôi và
gia đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi
nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động
viên tôi trong quá trình học tập.
Thái Nguyên, ngày13 tháng 06 năm 2015
Tác giả
Phạm Ngọc Minh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
ĐKTWTN
Đa khoa trung ương Thái Nguyên
NSTS
Nội soi tán sỏi
SBN
Số bệnh nhân
TSNCT
Tán sỏi ngoài cơ thể
TSNS
Tán sỏi nội soi
LDVV
Lí do vào viện
T/C
Triệu chứng
H/C
Hội chứng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
v
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………………………………………………………………… 3
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản ……………………………………………………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng.
.. 7
1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu ………………………………………………………………………………….. 8
1.2.1. Nguyên nhân …………………………………………………………………………………………………………………………………… 8
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu …………………………………………………….. 8
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu ………………………………………………………………….. 9
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản………………………… 10
1.3.1. Giai đoạn còn bù …………………………………………………………………………………………………………………………… 10
1.3.2. Giai đoạn mất bù …………………………………………………………………………………………………………………………… 10
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản
…………………………………………………………………………………………………………………….. 11
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 11
1.4.2. Cận lâm sàng
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 12
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
……………………………………………………………………………………………………… 13
1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản…………………………………………………………………………………………………………………… 13
1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi
……………………………………………………………………………………………………………….. 13
1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể
…………………………………………………………………………………………………………………… 13
1.5.4. Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản ……………………………………………………………………… 14
1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế
giới và Việt Nam
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 17
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
………………………………. 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………………………… 20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
…………………………………………………………………………………………………………………………… 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 20
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
……………………………………………………………………………………………………… 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu
……………………………………………………………………………………………………………………. 20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 20
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 20
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vi
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………………………. 21
2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi
…………………………………………………………………………. 21
2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng …………………………………………………………………………………………………………………………………… 21
2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm
……………………………………………………………………………………………………………………………… 22
2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh …………………………………………………………………. 23
2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật
………………………………………………………………………………………………………………………………….. 24
2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu
……………………………………………………………………………………………………… 25
2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại
……………………………………………………………………………………………………………………… 26
2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu
……………………………………………………………………………. 26
2.5.1. Dụng cụ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 27
2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi …………………………………………………………………………………………………… 28
2.6. Phương pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu ……………………………………………………….. 34
2.7. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………………………………. 34
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
…………………………………………………………………………………………… 35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………………………………. 35
3.2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi …………………………… 41
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………………………………………………………… 48
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………………………. 48
4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………. 48
4.1.2. Giới tính
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 48
4.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa ……………………………………………………………………………………………… 49
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……….. 49
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
……………………………………………………………………………………………………………………. 49
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………………………………………………….. 50
4.2.3. Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản …………………………………………………………………………. 52
4.3. So sánh kết quả phẫu thuật NSTS niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi
tại BVĐKTW Thái Nguyên
……………………………………………………………………………………………………………………….. 54
KẾT LUẬN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 62
KHUYẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vii
DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
Bảng
Tên bảng và biểu đồ
Trang
Bảng 1.1
Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính
9
Bảng 2.1
Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981)
22
Bảng 3.1
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới
35
Bảng 3.2
Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS
36
Bảng 3.3
Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu
36
Bảng 3.4
Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine
37
Bảng 3.5
Kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số
37
Bảng 3.6
Phân bố vị trí niệu quản có sỏi trên XQuang
38
Bảng 3.7
Kích thước sỏi niệu quản trên siêu âm
38
Bảng 3.8
Vị trí của sỏi niệu quản trên Xquang
39
Bảng 3.9
Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu
39
Bảng 3.10
Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV của BN nghiên cứu
40
Bảng 3.11
Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
40
Bảng 3.12
Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm bệnh nhân
41
Bảng 3.13
Tổn thương niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm
41
Bảng 3.14
Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản
42
Bảng 3.15
Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại
43
Bảng 3.16
Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản
44
Bảng 3.17
Kết quả kiểm tra XQuang hệ tiết niệu sau tán sỏi 1 tháng
44
Bảng 3.18
Mức độ giãn đài bể thận trước và sau tán sỏi 1 tháng trên siêu âm
45
Bảng 3.19
So sánh kết quả tán sỏi niệu quản của hai nhóm theo vị trí sỏi
45
Bảng 3.20
So sánh kết quả nội soi tán sỏi của hai nhóm theo kích thước.
46
Bảng 3.21
Mối liên quan của tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi
47
Biểu đồ 3.1
Kết quả đặt máy soi lên niệu quản
42
Biểu độ 3.2
Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm bn nghiên cứu
43
Biểu đồ 3.3
Đánh giá kết quả sau tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN nghiên cứu
46
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
Hình 1.1
Giải phẫu niệu quản mặt trước
3
Hình 1.2
Cấu tạo vi thể niệu quản
4
Hình 1.3
Ba vị trí hẹp của niệu quản
5
Hình 1.4
Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản
6
Hình 2.1
Hệ thống nguồn sáng, màn hình của máy Stryker
27
Hình 2.2
Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên
27
Hình 2.3
Nguồn tán Laser Holmium SPHINX hãng Lisa của Đức
28
Hình 2.4
Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường
29
Hình 2.5
Động tác xoay ống soi 180°
30
Hình 2.6
Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi
33
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu đứng thứ 3 trong những bệnh lí hay gặp nhất của đường tiết
niệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi niệu
quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết hợp với sỏi ở
vị trí khác nhau của đường tiết niệu [53].
Sỏi niệu quản được hình thành thường do sỏi thận di chuyển xuống niệu quản,
niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi không di chuyển được xuống bàng quang (đặc
biệt ở 2 vị trí niệu quản hẹp sinh lý). Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắc
nghẽn làm tổn thương nặng nề về hình thái và chức năng thận [5].
Trước đây, tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợp
sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không được khuyến cáo cho những sỏi niệu quản
đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận được sỏi và sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến cuộc mổ
thất bại. Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với ống soi nhỏ và những phương tiện
phá sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như xung hơi và Laser,
nội soi niệu quản tán sỏi được chỉ định rộng rãi hơn. Theo Nguyễn Kim Tuấn
nghiên cứu trên 1276 bệnh nhân nội soi tán sỏi ngược dòng, tỷ lệ tán thành công
92,55%, thất bại 7,45%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa thất bại 4,66%, sỏi
1/3 dưới niệu quản thất bại 2,79%. Thất bại do đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận khi
tán bằng Laser 1,83%, khi tán bằng xung hơi là 24,52% [34].
Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng
xung hơi, bằng Laser hay bằng sóng siêu âm, mỗi phương pháp đều có ưu nhược
điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản.
Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nội
soi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ năm 2002.
Tháng 7/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng năng
lượng Laser Holmium và đạt được kết quả tốt.
Vì vậy, để đánh giá kết quả điều trị và đưa ra được những ưu điểm, nhược
điểm của hai phương pháp điều trị trên.
2
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản
bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung
hơi tại Thái Nguyên”, Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu quản được nội
soi ngược dòng tán sỏi tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái Nguyên.
2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản giữa bằng phương pháp nội soi ngược
dòng tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
* Vị trí và hình thể
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau
phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau. Niệu quản
bắt đầu từ khúc nối bể thận – niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động
mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Niệu quản
ở người lớn dài khoảng 25 – 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường
kính ngoài khoảng 4–6 mm, đường kính trong khoảng 3 – 4 mm [13].
Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trƣớc
(Nguồn: Atlas giải phẫu người) [17].
4
* Cấu tạo và hình thể trong
– Đường kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày 1mm có
cấu trúc gồm 3 lớp:
+ Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng
quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi xơ
có khả năng co giãn.
+ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
+ Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở
dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống
thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.
Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản [27].
Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc, không có cơ vòng.
5
Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận
xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng
2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính
khoảng 4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản
3 – 4mm (9F-12F) .
Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản [27].
Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
+ Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 – 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các
dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của
đốt sống thắt lưng (L2 – L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên
trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh
mạch sinh dục .
+ Đoạn chậu: Dài 03 – 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo
động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động
mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường
6
giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản
thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.
+ Đoạn chậu hông: Dài 12 – 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu
tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra
ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ
gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản
phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau
niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ.
. Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng
tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần
giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
. Nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi
tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.
+ Đoạn bàng quang: Dài từ 1 – 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo
hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào
bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có
tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản
cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy.
Hình 1.4. Sỏi thƣờng gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản [27].
7
– Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch
thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận. Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ
bụng, động mạch mạch treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục
cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu
trong cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành
một lưới mạch phong phú quanh niệu quản.
– Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên.
– Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi
vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác
đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [13] .
1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản
ngược dòng.
Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường người
đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm
dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau
đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường đi này có thể nghi ngờ
là sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch.
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như
hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau
2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu
quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ
niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào
lỗ niệu quản khó khăn.
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu
quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu
quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí
8
như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi
niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc
niệu quản .Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu
quản bị chèn ép: đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…
1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu
1.2.1. Nguyên nhân
Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả như Guyon,
Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chia sỏi tiết
niệu làm 2 loại:
Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu được sinh ra có nguồn gốc từ bệnh toàn
thân, các rối loạn chức năng các cơ quan khác gây ra sỏi tiết niệu.
Sỏi cơ quan: là sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở ngay các bộ
phận trên hệ thống tiết niệu, dẫn đến ứ nước, nhiễm khuẩn và gây sỏi. Ví dụ: Bệnh
lí hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu quản…[19]
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu
Quá trình hình thành sỏi niệu rất phức tạp, do nhiều yếu tố gây ra, người ta
chưa hiểu biết hết về quá trình này.
Một số chất hóa học và vật lý cũng có ảnh hưởng đến quá trình hình thành
sỏi niệu.
Siêu bão hòa: Quá trình siêu bão hòa xảy ra khi có quá nhiều chất tan trong
dung dịch. Khi có siêu bão hòa nhân sỏi sẽ hình thành và quá trình kết tụ các tinh
thể sẽ xảy ra dần dần hình thành sỏi niệu. Tình trạng này thường gặp trong quá trình
tạo sỏi acid uric, sỏi cystin và sỏi xanthine. Thường có sự lắng đọng của tinh thể
này trên tinh thể khác như trong trường hợp sỏi canxi thường có nhân là acid uric.
Do các chất ức chế: Là các chất có trong nước tiểu có tác dụng ngăn hiện
tượng kết tụ. Người ta lý giải những người bị sỏi là do thiếu các chất ức chế này.
Các chất này là pyrophosphate, citrate, magne, kẽm và các chất đại phân tử.
Cơ chế lưới: Là do các mucoprotein tạo ra các mảnh lưới. Các tinh thể dễ
đọng lại tạo thành sỏi. Hay gặp sỏi canxi do nhiễm vi khuẩn Proteus.
9
Các chất ngoại sinh: như triamterene, indinavir trong trường hợp điều trị cho
bệnh nhân AIDS tạo sỏi mềm và không cản quang [38], [60].
Bảng 1.1. Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính [38]
Thành phần sỏi
Tần suất
(%)
Ảnh hƣởng của PH lên khả
năng tan sỏi
Độ cản quang
(So với xƣơng =1)
Sỏi canxi
80
Oxalate
35
Ít tác dụng
0,5
Phosphate
10
Tan tốt khi PH< 5,5
1,0
Struvite
10
Tan tốt khi PH< 5,5
0,2
Acid uric
8
Tan tốt khi PH> 6,8
0,05
Cystine
1
Tan tốt khi PH> 7,5
0,15
Triamterene,
Xanthine…
Tan tốt khi PH> 6,8
0,05
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu
* Yếu tố nội sinh [1]
Về tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy
nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên
(13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môn
giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi.
Về chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen,
trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á .
Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã được
nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có
vai trò quan trọng .
Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình
to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và
nhiễm khuẩn.
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thành
sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp….
10
* Yếu tố ngoại sinh [1]
– Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là tăng
nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt
động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết
ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…
- Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi
nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao cũng
có nguy cơ bị sỏi niệu.
- Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với nguy
cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có
khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp (người da đen, thổ dân
châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên
quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối, ít vận động, uống ít nước của
người phương tây. Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do
hiện tượng mất nước nhiều [1].
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản
Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, sẽ gây nên các thương tổn
niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, dẫn đến ứ
đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của nước tiểu lâu ngày
dẫn đến các biến chứng khác, dần dần suy giảm và mất chức năng thận bên có sỏi.
1.3.1. Giai đoạn còn bù
Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để tống
nước tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra thêm, bị xoắn
vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính các dải mô xơ này sẽ
gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản.
1.3.2. Giai đoạn mất bù
Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng mỏng
và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng ứ nước tiểu.
Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản.
11
Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo mỏng,
nếu phối hợp với nhiễm trùng. Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần đến hết.
Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám dính
vào niêm mạc và không di chuyển được. Khi đó niệu quản bị xơ hóa và có khả năng
bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi.
Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng
trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời [20].
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Cơn đau quặn thận (điển hình): Đây là cơn đau kịch phát, biểu hiện lúc đầu
bằng đau một bên, rất dữ dội như bị dao đâm, kéo dài liên tục trong nhiều giờ,
không có tư thế giảm đau. Đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết
thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi. Ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ
dội (phản ứng cơ thắt lưng).
Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu
toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày .
Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao
động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan .
Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu quản
nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêm
bàng quang.
Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi. Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có
máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèm
theo có đau quặn thận.
Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối...do có
biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy hiểm
của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [31],[50],[4].
12
1.4.2. Cận lâm sàng
* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: cỡ phim 30x40cm lấy chính giữa từ
xương sườn 11 đến bờ dưới khớp mu. Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết niệu, sỏi
niệu quản. Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận
- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang
- Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu
- Đánh giá sự lưu thông của thận- niệu quản và cả hệ tiết niệu
* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng
Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của
niệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi niệu quản.
* Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá trị sau chụp X quang. Siêu âm
không chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước của thận mà còn có thể phát hiện được tất cả
các viên sỏi trong đường tiết niệu trên với điều kiện kích thước sỏi lớn hơn 5mm, bất
kể thành phần của sỏi. Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37% đến 64% [5].
* Chụp cắt lớp vi tính và MSCT
Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản
nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatinin máu tăng
không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang.
* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu
Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết
niệu kèm theo...
Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp X
quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch [5].
13
1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản
1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản
Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ
< 5mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với
thuốc giảm đau.
Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co thắt,
giãn cơ trơn, chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc giảm đau
với kháng sinh.
Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải phối
hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ.
Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và
hướng dẫn chế độ ăn uống [5], [48].
1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi
Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong tiểu
khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh như bó
mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo…
Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các
phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiết
niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản.
Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi. Hiện nay dần thay thế
bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn .
1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên
lý sóng tập trung vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏi
thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.
- Chỉ định
+ Kích thước sỏi từ 5 - 10mm.
+ Số lượng sỏi nhỏ hơn 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí khác nhau.
+ Chức năng thận còn tốt
14
+ Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống được bàng quang
+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim.
- Chống chỉ định
+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm.
+ Bệnh nhân nữ mang thai.
+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, các
bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.
+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo.
- Biến chứng
Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi di
chuyển sau tán sỏi
1.5.4. Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản
* Chỉ định
- Vị trí: Nhờ thiết bị nội soi phát triển, ống nội soi cứng, bán cứng và nguồn
năng lượng phong phú ,cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viên được nâng
lên. Tán sỏi niệu quản nội soi được mở rộng lên niệu quản đoạn lưng, sử dụng ống
soi mềm tán sỏi nội soi có thể lên cực dưới thận.
- Về kích thước sỏi: đối với sỏi niệu quản đoạn trên kích thước <10 mm, tán
sỏi nội soi ngược dòng là lựa chọn thứ 2 sau tán sỏi ngoài cơ thể. Nếu sỏi >10mm
có thể lựa chọn tất cả các phương pháp điều trị ít xâm lấn trong đó có nội soi tán sỏi
ngược dòng.
Do đó, nội soi ngược dòng có thể chỉ định cho sỏi < 2 cm. Tuy nhiên sỏi niệu
quản đoạn dưới có thể chỉ định kích thước lớn hơn đoạn trên .Sỏi có kích thước lớn
tán sỏi nội soi hiệu quả thấp hơn.
- Sỏi hai bên và suy thận
Tán sỏi nội soi với bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên, suy thận, là giải pháp
can thiệp ít xâm lấn và hiệu quả cho bệnh nhân. Sau tán phải đặt sonde JJ nhằm dẫn
lưu thận, điều trị suy thận. Tuy nhiên có thể phải chạy thận nhân tạo trước khi tán
15
sỏi để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, lấy hết sỏi và đặt thông JJ sau khi tán giúp
cho niệu quản lưu thông tốt.
- Chức năng thận
Nên chỉ định cho trường hợp chức năng thận tốt và trung bình, đây là điều
kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán xuống bàng quang.
- Các trường hợp khác
+ Sỏi niệu quản tái phát
+ Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi
qua da, phẫu thuật mở.
+ Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản.
+ Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơ
thể, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì.
+ Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại
* Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản.
+ Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa.
+ Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị .
+ Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.
+ Các bệnh dị dạng đường tiết niệu.
+ Xoắn vặn niệu quản.
+ Các bệnh toàn thân nặng.
- Chống chỉ định tương đối.
+ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram.
+ Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít
hẹp sau chấn thương, xạ trị...
+ Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi.
Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt
được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng.
16
* Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai
Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hướng, một là điều trị bảo tồn bằng thuốc
giảm đau, giãn cơ. Ở 3 tháng đầu thai kỳ, bào thai rất nhạy cảm với các tác nhân có
hại như thuốc mê…Các tác giả khuyên cố gắng điều trị bảo tồn trong 3 tháng đầu và
can thiệp vào 6 tháng sau. Hai là, nếu điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân đau nhiều,
nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu quản 3-4 tuần, thì điều trị can thiệp phải đặt ra. Lúc
này cân nhắc đến tuổi thai, mức độ ảnh hưởng của sỏi đối với thận và nên sử dụng
ống soi mềm để tán sỏi niệu quản [14].
* Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi [45]
- Biến chứng trong phẫu thuật
+ Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi bị tổn thương từ niêm mạc đến lớp
cơ. Thường xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc dùng
rọ gắp mảnh sỏi.
+ Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên khi dùng
rọ kéo mảnh mảnh sỏi to. Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản và dẫn lưu thận.
+ Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức mỡ
quanh niệu quản. Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy tán qua
những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù nề...
+ Lột niêm mạc niệu quản: Khi gặp trường hợp hẹp niệu quản vẫn cố gắng
đưa máy lên tiếp cận và tán sỏi. Khi rút máy xuống không cẩn thận sẽ lột lớp niêm
mạc niệu quản theo.
* Biến chứng sớm sau phẫu thuật
+ Sốt, nhiễm trùng niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thời
gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản.
+ Đái máu: Thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật.
+ Cơn đau quặn thận: Thường do mảnh sỏi nhỏ hoặc máu cục kẹt ở miệng
lỗ Meate.
- Biến chứng muộn
+ Hẹp niệu quản
