ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
LÊ HOÀI NAM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƢỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƢƠNG
SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62.72.01.23
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN VŨ HOÀNG
THÁI NGUYÊN – NĂM 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong
Luận án này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố.
Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành. Nếu sai tôi
xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên
Lê Hoài Nam
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iii
LỜI CẢM ƠN
Được sự quan tâm của trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên, tôi đã tham
gia khóa học Thạc sĩ, chuyên ngành Ngoại khoa K17 của trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên.
Trong quá trình học tập và rèn luyện, bằng sự cố gắng nỗ lực của bàn
thân, sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô trong nhà trường, tôi đã hoàn thành
khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo –
Bộ phận sau đại học và Bộ môn Ngoại – trường Đại học Y dược Thái Nguyên
đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi có được thành công này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc khoa Ngoại – Thần
kinh và các khoa khác của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã
tạo điều kiện cho tôi được học tập và thực hành trong suốt khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y
tế Thái Nguyên, Bộ môn Ngoại Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Vũ Hoàng – Phó
Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên – người thầy đã tận
tâm, chỉ bảo, truyền thụ cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề
nghiệp và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu hoàn thành Luận
văn này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, các bạn
đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp đỡ và hỗ trợ tôi về vật chất cũng
như tinh thần trong suất quá trình học tập và hoàn thành Luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên
Lê Hoài Nam
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS
: Áp lực nội so
CHT
: Cộng hƣởng từ
CLVT
: Cắt lớp vi tính
CTSN
: Chấn thƣơng sọ não
DAI
: Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa
DNT
: Dịch não tủy
GCS
: Glasgow Coma Scale
GOS
: Glasgow Outcome Scale
MTDMC
: Máu tụ dƣới màng cứng
MTTN
: Máu tụ trong não
NMC
: Ngoài màng cứng
n
: Số bệnh nhân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
v
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………… ii
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………………………..
iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………….. iv
MỤC LỤC
…………………………………………………………………………………………… v
DANH MỤC BẢNG
…………………………………………………………………………… vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
……………………………………………………………………….. ix
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………… x
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não ………………………………………………………………. 3
1.1.1. Da đầu ……………………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Xƣơng sọ ………………………………………………………………………………… 3
1.1.3. Màng não
………………………………………………………………………………… 3
1.1.4. Não thất và sự lƣu thông của dịch não tủy
…………………………………… 5
1.1.5. Não ………………………………………………………………………………………… 6
1.1.6. Vòng động mạch não ……………………………………………………………….. 7
1.1.7. Các xoang tĩnh mạch
………………………………………………………………… 9
1.2. Đặc điểm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính do chấn thƣơng ………………. 11
1.2.1. Khái niệm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính
………………………………. 11
1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dƣới màng cứng cấp tính …………………………….. 12
1.2.3. Tổn thƣơng giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dƣới màng cứng. 12
1.2.4. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thƣơng sọ não …………………………….. 12
1.2.5. Chẩn đoán máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ……………………………… 16
1.2.6. Điều trị máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ………………………………….. 21
1.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật
…………………………………………………….. 26
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vi
1.3. Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật chấn thƣơng sọ não ………… 26
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu …………………………………………………………………… 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
……………………………………………………………….. 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
………………………………………………………………… 29
2.2.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu ………………………………………………………….. 30
2.2.3. Phƣơng pháp và quy trình thu thập số liệu ………………………………… 30
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
…………………………………………………………………. 30
2.3.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật
…………………………………………. 30
2.3.2. Chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật
. 31
2.4. Biến số nghiên cứu và cách đánh giá
………………………………………………. 31
2.5. Sơ đồ nghiên cứu
………………………………………………………………………….. 34
2.6. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 34
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………… 34
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………. 35
3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính
………………………………… 35
3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính
…………. 39
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 50
4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính tại Bệnh viện Đa khoa
Trung ƣơng Thái Nguyên
…………………………………………………………………….. 50
4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính .. 54
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 62
1. Kết quả điều trị gần và xa …………………………………………………………….. 62
2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ….. 62
KHUYẾN NGHỊ
………………………………………………………………………………… 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC
……………………………………………………………………………………………..
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả khi ra viện ………
39
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả sau 6 tháng ……..
40
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả phẫu thuật ……………..
41
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng…………….
41
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả phẫu thuật
..
42
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả sau 6
tháng …………………………………………………………………………………….
42
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả
phẫu thuật ……………………………………………………………………………..
43
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả
sau 6 tháng
…………………………………………………………………………….
43
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phẫu thuật
…..
44
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6
tháng …………………………………………………………………………………….
44
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đƣờng giữa với kết quả
phẫu thuật ……………………………………………………………………………..
45
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đƣờng giữa với kết quả sau
6 tháng ………………………………………………………………………………….
45
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả phẫu
thuật
……………………………………………………………………………………..
46
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả sau 6
tháng …………………………………………………………………………………….
46
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thƣơng phối hợp trên phim
chụp CLVT với kết quả phẫu thuật
…………………………………………..
47
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
viii
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thƣơng phối hợp trên phim
chụp CLVT với kết quả sau 6 tháng …………………………………………
47
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật
với kết quả phẫu thuật …………………………………………………………….
48
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật
với kết quả sau 6 tháng
……………………………………………………………
48
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ ……………………………………. 35
Biểu đồ 3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật ……………………………………………………. 36
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ …………………………………………………………… 36
Biểu đồ 3.4. Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện
……………………. 37
Biểu đồ 3.5. Một số biểu hiện rối loạn chức năng sau 6 tháng phẫu thuật ….. 37
Biểu đồ 3.6. Đánh giá tình trạng bệnh nhân khám lại sau 6 tháng (đánh giá
theo GOS)
………………………………………………………………………… 38
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi
………………………………………….. 3
Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni ………………………………….. 5
Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy
…………………………………………………. 6
Hình 1.4. Đa giác Willis
………………………………………………………………………… 9
Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng …………………………………………… 10
Hình 1.6. Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ
…………………………………….. 13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp.
Hàng năm, trên thế giới có hơn 5 triệu ngƣời bị CTSN [41]. Tại Mỹ, mỗi năm
có khoảng 1,6 triệu ngƣời CTSN, trong đó 52.000 ngƣời chết, 90.000 ngƣời
để lại di chứng suốt đời. Tại Châu Âu, tỷ lệ CTSN dao động trong khoảng
100-700 ngƣời trên 100.000 dân [37], [43]. Ở Việt Nam, CTSN cũng gia tăng
đến mức báo động. Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm phải cấp cứu điều trị
cho 11.000 đến 12.000 bệnh nhân CTSN [1]. Số liệu tại bệnh viện 103 cho
thấy trong vòng 4 năm (2004-2008) đã tiếp nhận 2680 trƣờng hợp CTSN.
Theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy, số ca tử vong do CTSN trung bình mỗi
năm từ 1400 -1600 ca [6].
Trong các tổn thƣơng của CTSN, thì máu tụ dƣới màng cứng cấp tính
là một CTSN thƣờng gặp, diễn biến nhanh, biểu hiện triệu chứng lâm sàng
nặng nề ngay sau tai nạn, điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao.
Theo Nguyễn Thế Hào (1997) là 49,1% [7], Trần Duy Hƣng (1998) là 45%
[9]. Theo Lê Ngọc Dũng năm 2007 tại bệnh viện Xanh Pôn cho thấy
MTDMC cấp tính chiếm 41% trong số các chấn thƣơng sọ não nói chung, tỷ
lệ phẫu thuật là 16%, tỷ lệ tử vong là 25% [5]. Bên cạnh đó những bệnh nhân
sống sót cũng có khả năng để lại di chứng nặng nề, gây tổn thất rất lớn về tinh
thần và vật chất cho gia đình và xã hội. Nguyên nhân chính làm cho tỷ lệ tử
vong ở các trƣờng hợp MTDMC cấp tính cao là do não bị chèn ép nhanh và
nhiều, ngoài ra MTDMC cấp tính thƣờng kèm theo các tổn thƣơng phối hợp
khác nhƣ lún sọ, vết thƣơng sọ não, dập não, vì những lý do trên mà MTDMC
cấp tính thƣờng diễn biến nhanh và khó tiên lƣợng [8], [62].
Ngày nay với sự tiến bộ rất nhiều về ngoại khoa, gây mê hồi sức, chẩn
đoán hình ảnh. Tuy tỷ lệ tử vong có giảm đáng kể nhƣng kết quả điều trị
MTDMC cấp tính vẫn chƣa cao, tỷ lệ tử vong từ 50% đến 90% khi so sánh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2
với kết quả điều trị các loại CTSN khác (máu tụ ngoài màng cứng, vết thƣơng
sọ não..) [20], [36], [33]. Theo nhiều tác giả phẫu thuật lấy MTDMC cấp tính
kết hợp với mở rộng nắp sọ và ghép vá mở rộng màng cứng giải áp đã mang
lại hiệu quả, đặc biệt ở các trƣờng hợp phù não nặng [2], [13]. Tại Bệnh viện
đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên đã thực hiện phẫu thuật mở hộp sọ và lấy
máu tụ để giảm ALNS nhƣng chƣa có phân tích đánh giá cụ thể về kết quả
điều trị, các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật. Vì lý do trên, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp
tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái
Nguyên” nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại Bệnh
viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật máu tụ dưới
màng cứng cấp tính.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não
Tổ chức não đƣợc bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên
ngoài. Hộp sọ gồm có vòm sọ và nền sọ [2], [3].
1.1.1. Da đầu
Da đầu có các lớp da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xƣơng sọ.
Cân Galéa rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não, thƣờng khâu theo màng
cứng vào cân này.
1.1.2. Xương sọ
Xƣơng sọ gồm có xƣơng trán, xƣơng chẩm, 2 xƣơng đỉnh, 2 xƣơng thái
dƣơng, xƣơng sàng, xƣơng bƣớm và một số xƣơng nhỏ. Các xƣơng sọ khớp
với nhau thành hộp sọ cứng chắc. Nền sọ có 3 tầng hay còn gọi là hố sọ bao
gồm tầng trƣớc, tầng giữa, tầng sau. Ranh giới giữa các hố sọ là bờ xƣơng
bƣớm, bờ xƣơng đá.
1.1.3. Màng não
Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi
(Atlas giải phẫu người: Netter F H – 2007, hình 99) [14]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
Bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Giữa xƣơng và các
màng cũng nhƣ giữa các màng với nhau có các khoang để giảm nhẹ các va
chạm. Đặc biệt ở khoang dƣới nhện và các não thất còn chứa dịch não tủy tác
dụng bảo vệ và nuôi dƣỡng cho não [2].
– Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dày 1-2mm, rất dai do đó
hiếm thấy màng cứng bị rách trong những CTSN ở chỗ màng cứng không
dính vào xƣơng. Chỗ màng cứng dính sát vào mặt trong xƣơng sọ sẽ bị rách
khi xƣơng vỡ. Mặt trong xƣơng với màng cứng bình thƣờng là khoang ảo.
Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đƣờng khớp, chỗ lỗ hay khe
của nền sọ, trừ vùng Gérard Marchant (vùng này màng cứng thƣờng dễ bị
tách rời gây máu tụ ngoài màng cứng nếu có vỡ xƣơng)
– Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng
cứng và các màng mềm. Giữa 2 lá màng nhện có khoang nhện đó là khoang
ảo. Khoang giữa màng cứng với màng nhện là khoang dƣới màng cứng, bình
thƣờng cũng là khoang ảo, các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh
mạch có đoạn ngắn phải đi qua khoang này. Các vách của màng cứng ngăn
cách khoang dƣới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với
khoang dƣới màng cứng thuộc hố sau, nên không có sự lan tràn máu tụ dƣới
màng cứng từ khoang này sang khoang khác. Khoang giữa màng nhện và
màng nuôi là khoang dƣới nhện. Trong khoang dƣới nhện chứa dịch não tủy.
Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe, các rãnh trên bề
mặt của não, mà không đi sâu vào rãnh nhƣ màng mềm
– Màng nuôi là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống. Nó là
màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe rãnh
của bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo nên
các đám rối màng mạch não thất bên, não thất III và đám rối màng mạch não
thất IV.
– Hạt Pachionni là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng cứng
vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tủy đƣợc hấp thu vào máu. Có những hạt
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
đào lõm sâu vào xƣơng sọ, chúng thƣờng tập trung thành từng nhóm nhất là
dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xƣơng sọ nên cách
đƣờng giữa khoảng 2cm để tránh tổn thƣơng vào xoang tĩnh mạch và các hạt
Pachionni gây chảy máu.
Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni
(Atlas giải phẫu người: Netter F H – 2007, hình 102) [14]
1.1.4. Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy
Não thất là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy.
Dịch não tủy tiết ra từ nhiều nguồn gồm đám rối màng mạch, màng ống nội
tủy, các não thất, màng nhện, các mô thần kinh. Trong đó chủ yếu từ các đám
rối màng mạch trong các não thất, đặc biệt là não thất bên. Trong một ngày
đêm dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml. Các não thất thông thƣơng với nhau
và thông với khoang dƣới nhện [2].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6
Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy
(Atlas giải phẫu người: Netter F H – 2007, hình 109) [14]
Dịch não tủy đƣợc thoát ra từ đám rối mạch mạc ở các não thất, dịch não
tủy từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, từ não thất III xuống não
thất IV qua cống Sylvius, ở đây dịch não tủy qua lỗ của màng mái não thất IV
(lỗ Magendie và lỗ Luschka) để chảy vào khoang dƣới nhện của não và tủy
sống. Dịch não tủy đƣợc hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh mạch từ khoang
dƣới nhện chủ yếu từ hạt Pachionni đổ vào các hạt xoang tĩnh mạch sọ.
1.1.5. Não
Não gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não [2], [3]
Bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ƣơng, ở
ngƣời nặng tới 1350g. So với trọng lƣợng cơ thể thì não ngƣời nặng nhất. Ở
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7
từng ngƣời, từng lứa tuổi thì trọng lƣợng não cũng không giống nhau, tuy
nhiên trọng lƣợng não cũng không đánh giá đƣợc khả năng thông minh của
từng ngƣời. Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngoài, dƣới, trong) và 3 cực
(trán ở trƣớc, chẩm ở sau, thái dƣơng ở bên) mặt của bán cầu đƣợc các khe,
rãnh chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thùy và các hồi, trong các rãnh có
mạch máu não đi kèm. Có 2 rãnh não quan trọng cần lƣu ý
Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dƣơng, trong có
động mạch não giữa đi qua, rãnh này là 1 khe sâu nên có tên gọi là thung lũng
Sylvius.
Rãnh Rolando: phân thùy trán với phân thùy đỉnh có động mạch
Rolandique đi qua.
Tiểu não: gồm hai bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dƣới của
hai bán cầu có thùy hạnh nhân, thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào
hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột.
Thân não: là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não,
gồm hành tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tƣ, và não trung gian (đồi
thị, vùng dƣới đồi). Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện. Vùng não
trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. Hành tủy là
trung tâm điều hòa hô hấp, hoạt động tim mạch. Thƣơng tổn ở thân não rất
nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
1.1.6. Vòng động mạch não
Là vòng động mạch quanh yên bƣớm và nằm dƣới nền não. Vòng động
mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và
động mạch nền. Gồm động mạch thông trƣớc, động mạch thông sau, động
mạch não trƣớc, não giữa và não sau [3].
Động mạch não trƣớc chạy vào phía trong, đi vào khe giữa hai bán cầu
đại não ở vùng phía trƣớc của giao thoa thị giác. Hai động mạch nối với nhau
đoạn này gọi là động mạch thông trƣớc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
Động mạch não giữa tiếp tục hƣớng đi của động mạch cảnh trong, đi ra
ngoài, phía trên chất thủng phía trƣớc, đi vào hố đại não bên ( hay thung lũng
Sylvius) nằm giữa thùy thái dƣơng và thùy đảo, nó tách ra nhánh lớn cấp máu
cho thùy đảo, mặt ngoài của bán cầu đại não.
Động mạch não sau tạo nên do sự chẽ đôi của động mạch sống nền, động
mạch đi ra phía ngoài và hƣớng ra sau cuống đại não và có nhánh nối với
động mạch thông sau. Nó phân nhánh cấp máu cho mặt dƣới của thùy thái
dƣơng và thùy chẩm. Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạch
thái dƣơng và động mạch chẩm trong [3].
Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động
mạch não sau.
Động mạch nuôi dƣỡng não có thể chia là 3 loại là động mạch vỏ não,
các động mạch trung ƣơng và động mạch mạc. Động mạch trung ƣơng và
động mạch vỏ não hình thành 2 hệ thống khác nhau.
Động mạch trung ƣơng tách ra từ vòng mạch Willis và phần gần của 3
động mạch não, đi sâu vuông góc vào trong nhu mô não cấp máu cho gian
não, thể vân và bao trong. Các động mạch trung ƣơng không phải là các động
mạch tận, mà nó vẫn có những nhánh nối thông, tuy nhiên sự nối thông này
không đủ cấp máu cho vùng nuôi dƣỡng nếu nhƣ các động mạch lớn cấp máu
cho vùng đó bị tắc đột ngột.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9
Hình 1.4. Đa giác Willis
(Atlas giải phẫu người: Netter F H – 2007, hình 140) [14]
Những nhánh vỏ não lớn của mỗi động mạch não đi vào màng mền, tại
đây chúng hình thành lên các đám rối riêng. Vì có sự nối thông giữa các
nhánh vỏ não lớn và sự tách của một trong những mạch máu này đƣợc bù
bằng các nhánh nối của các nhánh máu bên cạnh.
Giữa khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ƣơng, não không
đƣợc cấp máu đầy đủ nên ở đây dễ bị nhũn não (ở tuổi già).
1.1.7. Các xoang tĩnh mạch
Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm thành xoang là 2 lá của màng não
cứng, ở trong xoang đƣợc lót bởi 1 lớp nội mô [3].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10
Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng
(Atlas giải phẫu người: Netter F H – 2007, hình 103) [14]
Xoang hang nằm ở giữa tầng sọ, nằm ở 2 bên yên bƣớm, đi từ đỉnh
xƣơng đá đến khe bƣớm.
Các khoang tới xoang hang là xoang tĩnh mạch mắt, xoang bƣớm đỉnh,
xoang liên hang, xoang chẩm hang
Các xoang từ xoang hang đi ra là các xoang nối xoang hang tới tĩnh
mạch cảnh trong gồm xoang đá trên, xoang đá dƣới, xoang quanh động mạch
cảnh, xoang đá cảnh.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11
Hợp lƣu tĩnh mạch xoang Herophile nằm ở ụ chẩm trong, là nơi các
xoang ở vòm sọ đổ vào.
Xoang tới hợp lƣu Herophile gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh
mạch dọc dƣới, xoang tĩnh mạch thẳng, xoang chẩm sau
Xoang đi từ hợp lƣu Herophile ra là 2 xoang bên đi từ hợp lƣu Herophile
tới tĩnh mạch cảnh trong ở lỗ rách sau. Có 3 đoạn: đoạn ngang hay đoạn chẩm
nằm ở rãnh ngang, giữa chỗ bám của lều tiểu não vào rãnh. Đoạn xuống hay
đoạn sau trũm hơi cong ra sau và xuống dƣới. Đoạn vòm quanh mỏm cảnh
cong ra trƣớc và ra ngoài, rồi từ đó chạy tới phần 3 ngoài của lỗ rách sau để
đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.2. Đặc điểm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính do chấn thƣơng
1.2.1. Khái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Máu tụ dƣới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng
và màng nhện, dính sát vào màng nuôi và vỏ não. Có hai loại máu tụ dƣới
màng cứng khác nhau về cơ chế, nguyên nhân sinh bệnh, lâm sàng và thái độ
điều trị [45], [62].
Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính (Acute subdural hematoma) thƣờng
tiến triển nhanh trong những giờ đầu sau chấn thƣơng, thƣờng kèm theo giập
não, điều trị phức tạp và có tiên lƣợng nặng
Máu tụ dƣới màng cứng bán cấp (Subacute subdural hematoma) và mạn
tính tiến triển từ từ sau chấn thƣơng, tri giác thƣờng xấu đi từ ngày thứ 3, điều
trị ít phức tạp và tiên lƣợng khả quan hơn máu tụ cấp tính.
Chƣa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán MTDMC cấp tính do chấn
thƣơng. Đa số các tác giả dựa vào thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào
viện. Theo Fell D A thì thời gian này là dƣới 72 giờ, Mc Kissock cho rằng đó là
máu tụ dƣới màng cứng đƣợc điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thƣơng.
Talalla A đƣa ra 3 tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn thƣơng là
tiền sử chấn thƣơng rõ ràng, thời gian từ khi chấn thƣơng đến khi điều trị là 3
ngày, thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30ml. Scotti và cộng sự dựa vào sự thay
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12
đổi đậm đặc (Density) trên phim chấn thƣơng của khối máu tụ mà ƣớc lƣợng
thời gian chấn thƣơng của các loại máu tụ trên. Cách chia này đƣợc đa số các
nhà X quang và các phẫu thuật viên trên thế giới chấp nhận [50].
1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính
– MTDMC cấp tính chiếm tỷ lệ 10% – 20% các trƣờng hợp CTSN
– MTDMCcấp tính gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/ nữ = 2/1.
– MTDMC cấp tính hay gặp ở lứa tuổi 20 – 40 tuổi.
– Các nguyên nhân gây MTDMC cấp tính chủ yếu là do tai nạn giao
thông 70 – 80% [17].
– Tỉ lệ tử vong do MTDMC 50 – 90% [9].
1.2.3. Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng.
Vì đầu đƣợc giữ bởi cột sống cổ là trục di động, nên khi có một lực tác
động vào đầu sẽ gây ra các hiện tƣợng:
– Hiện tƣợng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định.
– Hiện tƣợng tăng tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu di động
Chính những hiện tƣợng này gây ra sự dịch chuyển của mô não so với
khối xƣơng sọ và sự dịch chuyển của các lớp tổ chức não có tỷ trọng khác
nhau làm cho não đập vào các gờ xƣơng của nền sọ và các nếp của màng
cứng, cùng với xung động của lực tác động từ ngoài truyền vào gây nên các
tổn thƣơng tĩnh mạch, động mạch hoặc nhu mô não, gây ra máu tụ dƣới màng
cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các đụng dập não [26].
Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính thƣờng gây ra bởi sự rách của các tĩnh
mạch cầu (bridging veins) dẫn lƣu máu từ vỏ não đến các xoang màng cứng
[54]. Rách các tĩnh mạch này khiến cho máu chảy vào khoang giữa màng nhện
và màng cứng, nơi mà các tĩnh mạch này đi qua. Chảy máu tĩnh mạch thƣờng
dừng lại bởi tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc trực tiếp bởi cục máu đông.
1.2.4. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não
ALNS là áp lực đo đƣợc trong khoang sọ. Trong điều kiện sinh lý bình
thƣờng, ALNS đo ở tƣ thế nằm là 10 – 15 mmHg. Để đo ALNS ngƣời ta dùng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
13
một catheter đặt vào trong não thất và nối với một áp lực kế, cũng có thể đặt
đầu dò ở khu vực dƣới màng cứng hoặc trong nhu mô.
Hình 1.6. Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ [34]
Tăng ALNS khi áp lực đo đƣợc trên 20 mmHg kéo dài trên 5 phút [16].
Tăng ALNS thực chất là sự mất cân bằng giữa thể tích hộp sọ không thay đổi
và sự hình thành tổn thƣơng của các thành phần bên trong hộp sọ làm xuất
hiện khuynh hƣớng tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần đó [12].
Ở ngƣời trƣởng thành, hộp sọ và ống sống có thể tích không đổi. Trong
hộp sọ có 3 thành phần chính là não, máu trong lòng mạch và dịch não tuỷ
(DNT) tạo nên một thể tích trong sọ, cụ thể nhƣ sau [2], [3]:
+ Não nặng khoảng 1100gr – 1200gr, thể tích 1300 – 1500ml, chiếm 80%
thể tích sọ (Vn).
+ Dịch não tuỷ 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (VDNT).
+ Máu khoảng 100 – 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (Vm).
Sự thay đổi của 1 thành phần sẽ ảnh hƣởng tới 2 thành phần còn lại
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
14
Dựa vào thuyết Monro Kellie, nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ do
MTDMC có thể đƣợc giải thích nhƣ sau:
Nếu gọi Vk là toàn bộ thể tích hộp sọ thì: Vk = Vn + Vm + VDNT [16]
Trong đó, Vk là một hằng số không đổi ứng với mỗi cá thể. Nếu thể tích
trong mỗi thành phần tăng lên thì áp lực trong sọ sẽ tăng hoặc có thêm một
Vx cộng vào. Trong thực tế Vn không đổi, còn Vm và VDNT có thể thay đổi
cho nên khi có tăng thể tích trong sọ sẽ xẩy ra một quá trình bù trừ về thể tích
trên cơ sở giảm đi Vm và VDNT để đảm bảo cho Vk không đổi hay là để ổn
định ALNS. Lúc đó, dịch não tuỷ bị tống nhanh ra khỏi hộp sọ, hệ thống
xoang tĩnh mạch bị ép dẹp lại, máu bị dồn ra khỏi khoang trong sọ. Đó là giai
đoạn đầu của quá trình tăng áp lực nội sọ hay còn gọi là giai đoạn còn bù trừ,
tức là khi thể tích trong sọ tăng lên ALNS gần nhƣ là không đổi do có một thể
tích máu và dịch não tuỷ bị tống ra khỏi sọ, áp lực nội sọ sẽ tăng vọt lên khi khả
năng bù trừ không còn nữa cho dù thể tích tăng lên dù chỉ là một giá trị nhỏ.
Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ
Cho đến nay các tác giả đều thống nhất cho rằng 3 nguyên nhân chính
gây tăng áp lực nội sọ là
+ Phù não là do tăng khối lƣợng nƣớc của não. Có thể khu trú cũng có
thể lan tỏa. Phù não là hiện tƣợng đặc trƣng trong quá trình tiến triển của khối
máu tụ hoặc dập não trong chấn thƣơng sọ não nhƣng cũng là hiện tƣợng oxy
hóa và rối loạn chuyển hóa. Để giải thích sinh lý bệnh của phù não do chấn
thƣơng Schiez J P (1984) đã nêu ra 2 loại phù não [49]
+ Phù vận mạch là phù ngoài tế bào do tổn thƣơng hàng rào máu não
+ Phù nhiễm độc tế bào là phù trong tế bào do tổn thƣơng màng tế bào
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
15
Cơ chế phù não chấn thƣơng (Sichez J P)
Quá trình choán chỗ và tăng áp lực nội sọ
Khối máu tụ hình thành và lớn dần tới 1 mức độ nhất định thì gây ra
chèn ép não. Quá trình chèn ép não của khối máu tụ tiến triển qua 4 giai đoạn
+ Giai đoạn chèn ép còn bù trừ
+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và triệu chứng lâm sàng sớm
+ Sự tăng thể tích máu tụ và chèn ép não tăng lên
+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn
chức năng thân não.
Do vậy, đối với máu tụ nội sọ nói chung và máu tụ dƣới màng cứng nói
nói riêng cần phải can thiệp ngoại khoa kịp thời. Nếu lấy bỏ máu tụ trong giai
đoạn có chèn ép thân não thƣờng cho kết quả xấu.
Khối máu tụ gây chèn ép não cũng đƣợc nhiều tác giả đề cập tới Alonso
SM đã nghiên cứu thấy rằng với 25g máu tụ đã có những thay đổi đáp ứng
Tổn thƣơng ban đầu
Mở hàng rào
máu – não
Phá hủy tế bào
Thiếu máu
Chảy máu
Giải phòng các chất
Rối loạn vận mạch
Tấn công màng
tế bào
Liệt mạch, co thắt,
chèn ép, huyết khối
Phù vận mạch
(phù ngoài tế bào)
Phù nhiễm độc tế bào
(chèn ép huyết khối)
