11082_Thấp tim trong lứa tuổi học đường – giáo dục dự phòng và chăm sóc

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thấp tim hay Sốt thấp là một bệnh tự miễn, xảy ra sau viêm họng do
liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A . Bệnh thấp có tính chất hệ thống, gây tổn
thƣơng ở mô liên kết của nhiều cơ quan, đặc biệt ở tim, khớp, hệ thần kinh, mạch
máu, da và tổ chức dƣới da…
Nguyên nhân do liên cầu bêta tan huyết nhóm A.
Tỷ lệ mắc bệnh ở các nƣớc phát triển không cao, ch khoảng 0.01 [2]. C
thể nhƣ sau:
Nhật Bản : 0,2/100.000 dân
Pháp : 0,5/100.000 dân
Mỹ : 0,5-1,8/100.000 dân
ặc biệt, ở Việt Nam tỷ lệ mắc còn cao 7,1-9 trong những năm 70 và
4,5 trong những năm 90 ở các t nh phía Bắc[2]. Bệnh để lại nhiều di chứng nặng
nề : Hẹp, hở van tim, suy tim, rối loạn nhịp tim…
Tuy bệnh có thể phát triển nặng và để lại nhiều di chứng nhƣng nếu đƣợc
theo dõi tốt và điều trị tốt thì có thể giảm t lệ mắc, giảm di chứng thậm chí không
để lại hậu quả gì. Với mong muốn góp phần nâng cao hiểu biết về bệnh thấp tim để
giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh, đồng thời giảm
chi phí cho ngành y tế và cho toàn x hội, ch ng tôi tiến hành nghiên cứu tài liệu về
bệnh thấp tim và thực hiện chuyên đề này nhằm 2 nội dung:
1-Giáo d c cho thầy cô giáo và bố mẹ của trẻ trong lứa tuổi học đƣờng (từ
6-15 tuổi) về bệnh thấp tim nhằm phát hiện sớm trẻ mắc bệnh.
2- Giáo d c cho trẻ đ mắc bệnh thấp tim về cách phòng bệnh nhằm tăng tỷ
lệ tuân thủ điều trị của trẻ trong lứa tuổi học đƣờng, gi p giảm biến chứng của bệnh.

2
NỘI DUNG

1. DỊCH TỄ HỌC
Thấp tim là bệnh của trẻ em,nhƣng các di chứng ở tim kéo dài suốt đời. Theo
Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm trên toàn cầu, có 20 triệu trẻ mới mắc bệnh thấp
tim và 0,5 triệu trẻ chết vì thấp tim [4].
Tần suất bệnh thấp tim không ph thuộc vào giới tính, chủng tộc, quốc gia,
nhƣng tùy thuộc nhiều vào lứa tuổi, theo mùa, môi trƣờng, điều kiện sống, kinh tế,
văn hóa, x hội…
Lứa tuổi thƣờng bị nhiều nhất là 5 – 15 tuổi. Bệnh dễ phát vào mùa đông và mùa
xuân, l c thời tiết còn lạnh và ẩm. Môi trƣờng sống kém vệ sinh, điều kiện ăn ở chật
chội, đông ngƣời, nghèo khổ, thiếu ăn, mức sống thấp, vệ sinh cá nhân kém, thiếu chăm
sóc sức khỏe ban đầu, không có bảo hiểm y tế… là các yếu tố làm cho bệnh thấp tim ở
các nƣớc nghèo đang phát triển cao hơn ở các nƣớc đ công nghiệp hóa.
Tại Việt Nam, tần suất của bệnh thấp tim trong cộng đồng, ở các t nh miền
bắc từ năm 1961 – 1987 là 1,3 – 3,94 / 1.000[7]. Ở Hà Nội, năm 1992, 1987 là 1,3 –
3,94 / 1.000 [3]. Ở Hà Nội, năm 1992, Nguyễn Thu Nhạn điều tra trên 58.194 trẻ từ
6 – 15 tuổi, thấy tần suất thấp tim là 4,1/1.000 và năm 1993, Trần ỗ Trinh và
Nguyễn Trần Hiển qua 144.000 trẻ từ 6 – 14 tuổi ghi nhận tần suất thấp tim là
1.03/1.000 [7]. Tại TP Hồ Chí Minh, năm 1993, Hoàng Trọng Kim điều tra trên
5.324 học sinh cấp 1, từ 6 – 15 tuổi, ở quận 1 là một quận có dân cƣ khá giả, có điều
kiện cƣ tr khá tốt, thấy tần suất thấp tim là 2,23/1.000. ến năm 2001, Hoàng
Trọng Kim phối hợp với Viện Nhi Quốc Gia, điều tra 2.426 học sinh từ 6 – 15 tuổi
tại quận 6 và quận 8, là hai quận nghèo của TP HCM, dân cƣ đông đ c, ăn ở trong
những căn nhà nhỏ, chật chội, kém vệ sinh… thấy tần suất thấp tim là 2,4/1.000.
Tỷ lệ trẻ lành mang liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A trong họng ở
Mỹ năm 1990 là 11 ; ở Hà Nội năm 1993 là 16 , ở TP HCM năm 1993 là 15 ;
ở Cần Thơ năm 1997 là 8,8 ; ở Bến Tre năm 2003 là 12,3 ; ở Tây Ninh năm
2004 là 11,7% [7].

3
ó là tần suất thấp tim và tình hình trẻ lành mang liên cầu khuẩn trong cộng
đồng, còn trong bệnh viện thì tại hai Bệnh Viện Nhi đồng I và II, TP Hồ Chí Minh,
trong 10 năm từ 1984 – 1994 thì thấp tim cấp và di chứng van tim do thấp chiếm
46 tổng số trẻ bị bệnh tim nằm điều trị nội tr [2]. ến nay, năm 2006, do tình
hình kinh tế phát triển, điều kiện ăn ở, vệ sinh môi trƣờng, điều kiện khám chữa
bệnh tốt hơn, nên số bệnh tim do thấp nằm bệnh viện so với trƣớc đ giảm nhiều,
ch chiếm 8 – 10%, còn 90 – 92 là các bệnh tim bẩm sinh.( Thông liên nhĩ, thông
liên thất, còn ống động mạch, tứ chứng Fallot…)
2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1. Tác nhân gây bệnh.
Thấp là hậu quả của viêm họng – hầu do liên cầu khuẩn bêta tan huyết
nhóm A. Liên cầu này đƣợc tìm thấy ở họng ngƣời bệnh,cùng với sự tăng huyết
thanh kháng thể kháng liên cầu trong huyết thanh( 65 – 90 các trƣờng hợp có
ASLO cao trên 200 đơn vị/ml huyết thanh ).Tuy không trực tiếp gây bệnh, vì chƣa
bao giờ ngƣời ta tìm thấy liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A ở tim, thận, khớp…
2.1.1- Hình thể và tính chất bắt màu
Liên cầu là những cầu khuẩn bắt màu gram dƣơng, xếp thành chuỗi dài
ngắn khác nhau, không di động, đôi khi có vỏ, đƣờng kính 0,6 – 1m[7].

H nh . H nh ảnh liên cầu trên nh hiển vi

4
2.1.2- Tính chất nuôi cấy

H nh . H nh ảnh liên cầu A trong môi trƣờng thạch máu
Liên cầu là những vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện. Môi trƣờng nuôi cấy cần
nhiều chất dinh dƣỡng nhƣ máu, huyết thanh, đƣờng, vv… Liên cầu phát triển thuận
lợi trong khí trƣờng có oxy hoặc có một phần CO2.
Nhiệt độ phát triển thích hợp là 370C. Trên môi trƣờng lỏng, liên cầu phát
triển hình thành các chuỗi đến khi đủ lớn thì tạo thành những hạt nhỏ hoặc những
hạt nhƣ bông rồi lắng xuống đáy ống. Vì vậy sau 24h nuôi cấy môi trƣờng phía trên
trong suốt, đáy ống có nhiều hạt lắng cặn.
Liên cầu nhóm A phát triển trên môi trƣờng thạch máu gây tan máu dạng
bê-ta và có thể gặp 1 trong 3 dạng khuẩn lạc sau:
– Khuẩn lạc: bóng nhẵn, sáng, trong, nhỏ, đƣờng kính 1 – 2mm.
– Khuẩn lạc: mờ đ c, dẹt, đôi khi có n m cao ở giữa khuẩn lạc.
– Khuẩn lạc: nhầy, to, lồi, ƣớt.
2. . Cơ chế bệnh sinh
Năm 1858, Syndenham và Boerhaave đƣa ra thuyết Thể dịch cho rằng sự
hiện diện của một chất lạ trong máu gây ra bệnh thấp tim. Trong thế kỷ XIX và
XX có nhiều thuyết khác ra đời để giải thích bệnh thấp tim nhƣ thuyết Nhiễm
trùng của Klebs và Lion, thuyết Thuyên tắc của Holop và Hueter, thuyết Giống

5
nhau về cấu tr c của Mô tim và Mô khớp của Bouillaud và Trousseau, thuyết
Nhiễm độc do độc tố của liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A gây tác hại cho cơ
tim… nhƣng qua thời gian, không có thuyết nào đứng vững cả.
ến nay, theo Jonathan R. Carapetis, Malcom McDonald, Nijel J. Wilson
viết trong The Lancet tháng 7. 2005, thì vẫn còn một số ý kiến chƣa hoàn toàn
thống nhất về phƣơng diện sinh học phân tử trong sinh lý bệnh của thấp tim, nhƣng
nhờ tiến bộ vƣợt bậc về miễn dịch học, ngƣời ta đ giải thích đƣợc rất nhiều hiện
tƣợng phức tạp để chứng minh rằng bệnh thấp tim là một bệnh tự miễn, vì các tự
kháng thể, tức là các kháng thể do con ngƣời tạo ra để chống lại liên cầu khuẩn bêta
tan huyết nhóm A đồng thời cũng tự chống lại các tế bào cơ tim và van tim của
chính mình, đ đƣợc tìm thấy trong máu bệnh nhân bị thấp tim. [11] Khi xâm nhập vào họng, liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A tiết ra
khoảng hơn 20 chất có khả năng mang tính kháng nguyên đối với cơ thể con
ngƣời[3] Sự hiện diện kháng nguyên này làm cho cơ thể tạo ra các kháng thể chống
lại liên cầu, đồng thời cũng tự chống lại các tế bào của tim, thận, khớp… vì có sự
phản ứng chéo giữa các kháng nguyên của liên cầu với các cơ quan đó.
Mặc dù liên cầu nhóm A đ đƣợc xác định là thủ phạm gây thấp tim sau
nhiễm trùng đƣờng hô hấp trên song liên cầu nhóm A gây bệnh theo cơ chế nào
vẫn là vấn đề tiếp t c đƣợc nghiên cứu. Hiện nay có 2 loại giả thiết về cơ chế
gây bệnh của liên cầu nhóm A trong bệnh thấp tim, đƣợc nhiều tác giả công
nhân, đó là: thuyết tự miễn và thuyết nhiễm độc.
Các tác giả đều cho rằng có sự phản chéo giữa kháng nguyên của liên cầu
nhóm A (kháng nguyên protein M) với kháng nguyên tổ chức của cơ tim và một số
tổ chức liên kết khác. Giữa kháng nguyên vách của liên cầu nhóm A (carbohydrate)
với thành phần glycoprotein của van tim.
Ngoài ra ngƣời ra đ xác định đƣợc phức hợp miễn dịch: globulin miễn
dịch – bổ thể C3 – kháng nguyên liên cầu ở thƣơng tổn của tiểu cầu thận và cơ tim.
Từ năm 1980 trở lại đây, thuyết nhiễm độc cũng đƣợc nhiều tác giả thừa
nhận. Helber cho rằng: streptolysin O gây độc trực tiếp cho cơ tim. Kháng nguyên
protein của liên cầu khi tiêm vào tĩnh mạch động vật thực nghiệm đ xác định đƣợc
sự lắng đọng dƣới nội tâm mạc.

6
Ngoài ra mặt ngoài của liên cầu nhóm A đƣợc bao phủ bởi một lớp lông roi
(fimbrie), để liên cầu gây bệnh đƣợc, các lông roi này phải gắn vào cơ quan cảm th
của tế bào biểu mô niêm mạc họng của vật chủ. Các liên cầu không có độc lực
không có lớp lông roi này. Liên cầu nhóm A gắn đƣợc vào tế bào biểu mô của niêm
mạc họng của vật chủ nhờ vai trò của acid lipoteichoic ở các lông roi thuộc phần rìa
của liên cầu.
Ngoài ra, acid lipoteichoic cùng với protein M làm cản trở quá trình thực
bào, tạo điều kiện cho liên cầu phát triển lan tràn.
2.2.1- Yếu tố vật chủ (con người)
Bệnh thấp tim ít gặp ở trẻ em còn bé. Một số tác giả đ giải thích cho rằng:
do cấu tr c tế bào của niêm mạc họng trẻ nhỏ có ít hoặc không có các th thể với
acid lipoteichoic của liên cầu nhóm A. Vì vậy liên cầu nhóm A ít có khả năng bám
dính và gây bệnh.
Mặt khác nhiều công trình nghiên cứu còn đề cập tới tính nhạy cảm của cơ
thể với các chất tiết của liên cầu và số lần nhiễm liên cầu có liên quan tới tỷ lệ mắc
thấp tim.
2.2.2- Yếu tố môi trường
Thấp tim và các bệnh tim do thấp thƣờng gặp hơn ở các tầng lớp nghèo
khổ. Trong đó điều kiện sống chật chội, đông đ c là yếu tố quan trọng vì đó là điều
kiện tốt để liên cầu nhóm A lây truyền giữa ngƣời này với ngƣời khác.
Ngoài ra vấn đề dinh dƣỡng có liên quan đến thấp tim, vì điều kiện nuôi
dƣỡng ảnh hƣởng tới sức đề kháng, ảnh hƣởng tới sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể.
3. GIẢI PHẪU BỆNH
Giải phẫu bệnh lý thƣờng diễn biến qua ba giai đoạn:
– Giai đoạn đầu: tổn thƣơng không đặc hiệu và có thể ph c hồi, đó là giai
đoạn viêm xuất tiết ở các mô liên kết của khớp, tim, phổi…
– Giai đoạn tổn thƣơng hạt và tạo thành huyết khối, thành lập thể Aschoff.
– Giai đoạn xơ hóa ở các van tim, dây chằng, tạo thành di chứng.

7

H nh . N i tâm mạc bị viêm do thấp

4. LÂM SÀNG
Là một bệnh hệ thống gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan, có nhiều giai đoạn
tiến triển khác nhau, nên bệnh thấp tim rất đa dạng, biểu hiện bằng nhiều thể lâm
sàng và rất nhiều triệu chứng khác nhau.
4.1-Các triệu chứng ch nh:
4.1.1- Viêm khớp.
Thƣờng gặp nhất, có ở 75 các bệnh nhân thấp tim ở giai đoạn cấp tính.
Viêm khớp thƣờng xảy ra sau 1 – 2 tuần sau viêm họng với sốt, đau họng, nuốt đau,
khám thấy họng đỏ, hai hạch hạnh nhân sƣng to, đỏ, sần sùi [5]… Có khi không có
viêm họng rõ đi trƣớc, mà bệnh nhân vẫn bị viêm khớp, nên cần phải cảnh giác để
tránh bỏ sót.
Viêm khớp do thấp có đặc điểm khác với viêm khớp mủ, viêm khớp dạng
thấp, lao khớp viêm khớp do siêu vi… Tổn thƣơng ở khớp do thấp tim biểu hiện từ
nhẹ, ch có đau khớp, đến nặng với bốn triệu chứng: sƣng, nóng, đỏ, đau. Thấp
khớp thƣờng gây viêm nhiều khớp, khớp lớn nhƣ đầu gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân.
Hiện tƣợng viêm ch thoáng qua, di chuyển nhanh từ khớp này sang khớp khác,
không kéo dài, đôi khi có tiết dịch ở khớp với lƣợng dịch ít, nƣớc trong, chứa
albumine và lymphocyte, không bao giờ hóa mủ, tự khỏi sau 5 – 10 ngày, không để
lại di chứng, không biến dạng khớp, không cứng khớp, không teo cơ, không giới

8
hạn cử động, trừ l c khớp đang viêm làm cho bệnh nhân đau không đi đƣợc trong
vài ngày rồi tự hết dù không điều trị [2].
4.1.2- Viêm tim.
Viêm tim là biểu hiện nặng nhất, có thể gây tử vong ở thể viêm tim cấp có
suy tim nặng và thƣờng để lại di chứng, tạo thành các bệnh van tim do thấp.
Viêm tim thƣờng xảy ra trong đợt thấp cấp lần đầu hay đợt tái phát lần 2, có
thể xuất hiện một mình hoặc kèm với các triệu chứng khác ở da, khớp, thần kinh.
Không có tƣơng quan về độ nặng giữa viêm khớp và viêm tim [1].
Thấp tim đợt cấp có thể gây viêm cơ tim, nội tâm mạc hoặc màng ngoài
tim, hoặc cả ba lớp cùng một l c[ 1].
Viêm nội tâm mạc là viêm lớp tế bào nội mạc của tim và các mạch máu
lớn, đặc biệt là các van tim bên trái, van 2 lá và van động mạch chủ. Bệnh cảnh
không rầm rộ ngay từ đầu, ít gây tử vong ngay, nếu ch có viêm nội tâm mạc
đơn độc, nhƣng thƣờng để lại di chứng nặng là các bệnh van tim do thấp nhƣ là
hẹp, hở, hẹp hở van 2 lá, van động mạch chủ…
Ở giai đoạn đầu, các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu: tức ngực, hơi
đau vùng trƣớc tim. Triệu chứng thực thể cũng nghèo nàn: nhịp tim nhanh, tiếng
tim hơi mờ… đến khi có tổn thƣơng ở van tim thực thể thì các triệu chứng nghe
đƣợc mới rõ ràng:
– Viêm cơ tim ít xảy ra một mình mà thƣờng kèm với viêm nội tâm mạc.
Viêm cơ tim không để lại di chứng, nhƣng nếu nặng thƣờng gây suy tim cấp.
+ Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu: mệt, khó thở, tức ngực.
+ Triệu chức thực thể: mạch nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi đầu tâm
trƣơng, diện tim lớn nhanh từng ngày, nghe có thể có âm thổi tâm thu cơ năng do
tim lớn nhanh gây d n vòng van.
+ Xquang: tim to nhanh. Diện tim thay đổi từng ngày, soi Xquang thấy tim
đập nhanh nhƣng hơi yếu, tuần hoàn phổi tăng do sung huyết.
+ ECG: nhịp nhanh, khoảng PR dài, đoạn ST có thể chênh xuống dƣới
đƣờng đẳng diện, biên độ sóng T thấp.
Viêm màng ngoài tim có thể đơn thuần hay kèm theo viêm cơ tim. Viêm
màng ngoài tim do thấp, ở thể khô hay tràn dịch, ít gây chèn ép tim, mau lành

9
khi đƣợc điều trị bằng Corticoide và không để lại di chứng viêm màng ngoài tim
co thắt.
+ Triệu chứng cơ năng: đau vùng trƣớc tim, khó thở.
+ Triệu chứng thực thể: tiếng tim mờ, tim lớn khi lƣợng dịch nhiều, có thể
nghe đƣợc tiếng cọ màng tim ở giai đoạn viêm mới bắt đầu tiết dịch hoặc l c dịch
đ hết.
+ Xquang: tim to, bè, bờ tim căng tròn, các cung tim bị xóa mất, cuống
tim to ngắn, nhìn chung bóng tim giống nhƣ quả bầu nậm. Hai phổi sáng hơn,
bình thƣờng. Nếu soi Xquang thấy tim đập yếu hoặc bất động.
– Viêm tim toàn bộ (Pancarditis): Cả ba lớp nội, ngoại tâm mạc và cơ tim
đều bị viêm cùng một l c, thƣờng gặp ở thể viêm tim ác tính. Bệnh diễn tiến rất
nhanh, tối cấp, rất dễ gây tử vong.
+ Triệu chứng tổng quát: sốt cao, mệt lả, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc
nặng với vẻ mặt hốc hác, xanh tái, nhợt nhạt.
+ Triệu chứng cơ năng: khó thở, đau vùng trƣớc tim, tức ngực, nhất là khi
nằm hoặc vƣơn vai gây kéo căng màng tim.
+ Triệu chứng thực thể: phù nhẹ toàn thân, da xanh tái, nhịp tim nhanh,
tiếng tim mờ, tim to toàn bộ, có thể nghe các âm thổi cơ năng do tim to hoặc âm
thổi thực thể do tổn thƣơng các van tim, có thể rối loạn nhịp tim, tiếng cọ màng tim,
hoặc các triệu chứng suy tim nặng. Phổi có ran ẩm, có thể phù phổi hoặc tràn dịch
màng phổi.
+ Xquang: tim to toàn bộ, đập yếu, phổi có sung huyết.
Viêm tim toàn bộ là một thể nặng, bệnh diễn tiến nhanh có thể gây tử vong
vì suy tim cấp nặng, không hồi ph c hoặc điều trị bệnh có thể tạm ổn trong một thời
gian, nhƣng rất dễ tái phát, diễn tiến nặng dần và tử vong sau vài tháng.
ể có ý niệm về tiên lƣợng, có thể chia viêm tim ở các mức độ:
– Viêm tim nhẹ: tim không to, không có triệu chứng suy tim, cƣờng độ các
âm thổi  3/6 và ở một số trƣờng hợp các âm thổi thƣờng biến mất sau đợt cấp.
– Viêm tim trung bình: tim không to, không suy tim nhƣng các các âm thổi
có cƣờng độ lớn hơn và tồn tại sau đợt cấp.

10
– Viêm tim nặng: tim to, suy tim, có các âm thổi lớn, có tổn thƣơng
van nặng hoặc tổn thƣơng nhiều van, tồn tại sau đợt cấp và để lại di chứng
van vĩnh viễn.
4.1.3- Múa vờn (Chorée de Syndenham).
Xảy ra ở khoảng 10 – 15 các bệnh nhân bị thấp tim, có thể đơn độc hoặc
phối hợp với nhiều triệu chứng khác. ây là biểu hiện chậm của thần kinh trung
ƣơng, thƣờng xảy ra 2 – 6 tháng sau khi bị viêm họng, khi đó các triệu chứng khác
của thấp đ hết. Bệnh diễn tiến từ từ, trẻ đang bình thƣờng bắt đầu có những tác
động tác v ng về nhƣ cầm đồ vật hay bị rơi, viết chữ xấu đi, không thẳng nét, trẻ trở
nên ngớ ngẩn, học kém hơn bình thƣờng. ến giai đoạn toàn phát, trẻ hay hốt
hoảng, lo lắng, nói năng khó khăn, nói không thành câu, viết khó, chữ viết siêu vẹo,
không ngay hàng, vẽ khó, làm những động tác bằng tay khó khăn, đi đứng loạng
choạng, muốn ng , nghiến răng, sức cơ yếu rồi không đi đƣợc.
Khi bệnh nặng, trẻ có những động tác bất thƣờng, tay chân m a máy, quờ
quạng. Hai tay không giữ yên đƣợc, luôn luôn có những động tác bất thƣờng, không
chính xác, biên độ rộng, đôi khi cơ yếu nhiều giống nhƣ liệt. M a vờn thƣờng đƣợc
khởi phát bởi x c động về tâm lý, tăng mạnh bởi các kích thích từ bên ngoài, gắng
sức, mệt mỏi và lắng dịu khi trẻ ngủ. M a vờn thƣờng kéo dài hàng tuần, mấy
tháng, có khi cả năm, nhƣng khi hết thì không để lại di chứng.
4.1.4- Nốt dưới da Meynet.
Nốt dƣới da Meynet là những hạt tròn, chứng, di động, không đau, sờ đƣợc
ở những chỗ da mỏng, xƣơng nhô ra ngoài nhƣ khuỷu tay, cổ tay, cổ chân, bàn
chân, da đầu vùng chẩm, xƣơng bả vai, gai xƣơng chậu, xƣơng sống, xuất hiện
trong vài ngày, vài tuần rồi hết, không để lại di chứng. Ngày nay, các nốt dƣới da
này ít gặp, ch thấy ở khoảng 1 số bệnh nhân bị thấp.
4.1.5- Hồng ban vòng.
Hồng ban vòng là triệu chứng ngoài da điển hình của bệnh thấp, nhƣng
cũng hiếm gặp, khoảng dƣới 5 . ó là các đám màu hồng, ở giữa nhạt màu hơn,
có bờ tròn, hay có các viền tròn xung quanh, thƣờng thấy ở ngực, gốc tứ chi,
không có ở mặt và niêm mạc. hồng ban thƣờng di chuyển, không ngứa và không
để lại di chứng.

11
4.2- Các triệu chứng phụ:
– Sốt: thƣờng gặp nhất, sốt cao và kéo dài, không có cơn, cữ điển hình. Sốt
38 – 400C, có khi không sốt (nhƣ ở bệnh nhân m a vờn).
– Mệt mỏi, biếng ăn, chảy máu cam, đau ngực, hồi hộp, mạch nhanh.
– au khớp: đau một hay nhiều khớp, không có triệu chứng viêm.
– Phổi: viêm phổi, tràn dịch màng phổi ít gặp, thƣờng đi kèm với viêm tim
và suy tim.
– Thận: viêm thận cấp, ít gặp, không điển hình, hoặc ch có thay đổi ở nƣớc
tiểu nhƣ protein niệu, và tiểu ra máu vi thể.
5. CẬN LÂM SÀNG
Không có xét nghiệm nào một mình nó chẩn đoán đƣợc bệnh thấp tim. Có
ba nhóm biểu hiện cận lâm sàng liên quan đến bệnh thấp cấp là các xét nghiệm
chứng tỏ đang có tình trạng viêm, các dấu hiệu chứng tỏ có tình trạng nhiễm liên
cầu bêta tan huyết nhóm A và các dấu hiệu của tổn thƣơng ở tim
5.1- Những dấu hiệu nhiễm liên cầu huẩn bêta tan huyết nhóm A
– Phết họng để soi và nuôi cấy tìm Streptocoque  tan huyết nhóm A.
Dƣơng tính ở giai đoạn viêm họng, nhƣng ít dƣơng tính khi đ có triệu chứng
bệnh thấp.
– o lƣợng kháng thể kháng liên cầu khuẩn:
+ ASO (Anti Streptolysine O): đặc hiệu cho sự nhiễm liên cầu khuẩn. ASO
tăng cao nhất l c các triệu chứng của bệnh thấp tim vừa xuất hiện rồi giảm dần sau
vài tuần hoặc vài tháng. ASO có giá trị dƣơng tính khi cao hơn 250 ở ngƣời lớn và
300 đơn vị Todd ở trẻ em.
Nếu ở lần đầu kết quả các kháng thể trên thấp, ta có thể đo lại sau 2 – 4
tuần: vì sau 2 tháng các kháng thể đó đều giảm nhanh. Ngoài ra, nồng độ kháng thể
cũng bị giảm nếu bệnh nhân dùng Corticoide và Penicilline [8].
Nếu ch có ASO (+): 80 có khả năng là thấp tim.
Nếu ASO (+) và AH (+): 90 có khả năng bị thấp tim.
Nếu ASO (+) và AH (+) và ASK (+): 95 có khả năng bị thấp tim.

12
Trong các test trên, ASO là chuẩn nhất và đƣợc dùng nhiều nhất. Nó (+) ở
khoảng 80 số bệnh nhân bị thấp tim cấp. Mức độ (+) của ASO tùy thuộc vào tình
trạng nhiễm liên cầu khuẩn nặng hay nhẹ.
Streptozyme test là một thử nghiệm nhanh, có kết quả sau 10 ph t, mới
đƣợc sử d ng một vài năm nay bằng phƣơng pháp ức chế ngƣng kết hồng cầu
nhanh.
5.2- Các dấu hiệu chứng tỏ t nh trạng đang viêm
– VS tăng > 50mm ở giờ đầu và 100mm ở giờ sau. Tuy nhiên, khi suy tim,
đa hồng cầu, VS có thể tăng hoặc không tăng.
– CRP (C Reactive Protein): dƣơng tính.
– Hồng cầu giảm, thiếu máu nhẹ, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng
5.3- Các dấu hiệu của tổn thƣơng ở tim
-Trên ECG: PR kéo dài, ST và T thay đổi do viêm cơ tim, ST chênh lệch do
viêm màng ngoài tim…
– Trên Xquang: có thể thấy tim to do viêm cơ tim hoặc tràn dịch màng
ngoài tim do thấp.
– Siêu âm tim: rất hữu ích để chuẩn đoán các bệnh van tim do thấp và đánh
giá kích thƣớc, chức năng tim, chứ không chẩn đoán đặc hiệu đƣợc bệnh thấp.
– Xquang: khớp không có giá trị chẩn đoán, vì thấp khớp không gây tổn
thƣơng xƣơng và khớp. Trong giai đoạn cấp có thể có ít dịch ở ổ khớp và phù nề
mô mềm quanh khớp, nhƣng các triệu chứng này ch thoáng qua trong vài ba ngày
rồi hết.
6. CHẨN ĐOÁN
Theo tiêu chuẩn của WHO ( TCYTTG) ( 99 ) huyến cáo:
+ Tiêu chuẩn Duckett Jones là một hƣớng dẫn chẩn đoán bệnh thấp tim rất
tốt, nhƣng không nên áp d ng nhƣ một công thức tuyệt đối.
+ Nó có giá trị cao để chẩn đoán bệnh thấp tim cấp đợt đầu, ít giá trị cho
các đợt thấp tim tái phát không cấp tính và không giá trị chẩn đoán cho các bệnh
van tim do thấp.
+ Nó không liên quan đến hoạt tính của bệnh thấp tim.
+ Nó không tiên lƣợng đƣợc mức độ nặng, nhẹ của bệnh thấp tim.

13
Tiêu chuẩn Jones trong chuẩn đoán thấp tim
– T.Duckett Jones (1944) đƣa ra 5 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn ph để
chẩn đoán thấp tim. Năm 1992, tiêu chuẩn Jones đƣợc ch nh lý và bao gồm:

* Các tiêu chuẩn chính
1. Viêm tim
2. Viêm đa khớp
3. M a giật

4. Ban vòng đa dạng

5. Hạt dƣới da
* Các tiêu chuẩn ph
Lâm sàng
– au khớp
– Sốt
Dấu hiệu xét nghiệm
– Phản ứng viêm cấp
– Máu lắng cao
– CPR dƣơng tính
– PQ kéo dài
Bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A
– Cấy dịch họng dƣơng tính với liên cầu nhóm A
– ASLO hiệu giá cao

7. TIẾN TRIỂN – TIÊN LƢỢNG
Bệnh tiến triển phức tạp, tùy từng cá thể nên khó tiên lƣợng.
Thời gian của một đợt thấp cấp thay đổi: ngắn nhất cho thấp khớp, dài hơn
cho m a vờn và dài nhất cho thấp tim.Triệu chứng lâm sàng của viêm cấp thƣờng
hết trƣớc khi máu lắng trở về bình thƣờng. M a vờn có thể kéo dài dù máu lắng đ
trở về bình thƣờng. Trung bình một đợt thấp tim cấp kéo dài từ 6 tuần đến 3 tháng,
tuy nhiên các thể viêm tim nặng có thể lâu hơn 6 tháng và đƣợc gọi là thấp tim
“mạn tính”, chiếm dƣới 3 tổng số thấp tim [11].
Nếu có điều trị, 75 trƣờng hợp giảm bệnh sau 6 tuần, 50 giảm sau 12
tuần, 5 – 10 kéo dài quá 6 tháng, nhất là các thể viêm tim nặng và m a vờn
Viêm tim thƣờng xảy ra ở đợt thấp cấp đầu tiên hoặc đợt hai. Nhiều tài liệu
nói rằng nếu trẻ không bị viêm tim trong hai đợt cấp đầu tiên thì có nhiều hy vọng
(80 – 90 ) không bị tổn thƣơng tim ở các đợt sau dù không phòng ngừa.

14
Tái phát là đặc điểm của bệnh thấp tim. Tái phát thƣờng xảy ra trong 5 năm
sau đợt thấp đầu tiên và ít dần từ năm thứu 6 trở đi. Tỷ lệ tái phát tùy thuộc tần số
và đồ nặng của nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A và nhất là đ có tổn
thƣơng ở tim hay không: một bệnh nhân đ có bệnh van tim do thấp dễ bị thấp tái
phát hơn một bệnh nhân không có di chứng van tim gấp 5 – 6 lần.
75 số bệnh nhân có viêm tim nặng sẽ có di chứng van tim do thấp trong
khi ch 25 thể viêm tim nhẹ sẽ bị di chứng.

H nh -H nh ảnh hở van hai lá do thấp
Viêm tim nhẹ mà điều trị và phòng ngừa tốt thì không bị thấp tái phát và
không di chứng.
Thấp khớp cấp không có viêm tim thì hồi ph c 100 [8].
8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Điều trị thấp tim
– Biện pháp điều trị chung
Nghỉ tại giường: Tất cả bệnh nhân bị bệnh thấp cần nằm ngh tại
giƣờng[1].
Thời gian nằm ngh tùy theo thể lâm sàng:
+ Viêm khớp – không viêm tim: 2 tuần nằm ngh tại giƣờng + tuần điều trị ở
nhà (điều trị ở nhà: bệnh nhân có thể đi lại đƣợc, nhƣng tránh vận động nặng).
+ Viêm tim, tim không to: 4 tuần nằm ngh + 4 tuần điều trị tại nhà.
+ Viêm tim + tim to: 6 tuần nằm ngh + 6 tuần điều trị tại nhà.

15
+ Viêm tim + suy tim: Ngh tuyệt đối tại giƣờng cho đến khi hết suy tim + 3
tháng điều trị tại nhà.
Phải khám bệnh nhân hằng ngày để phát hiện âm thổi mới hoặc thay đổi
cƣờng độ, âm sắc của âm thổi cũ, nhằm m c đích phát hiện triệu chứng của viêm
tim, đặc biệt là trong 2 – 3 tuần đầu.
Theo dõi quá trình viêm bằng cách thử VS, CRP và đếm nhịp tim khi bệnh
nhân ngủ. Nhịp tim quá nhanh, VS tăng, CRP tăng chứng tỏ quá trình viêm tim còn
tiếp diễn.
8.2- Kháng sinh liệu pháp.
Tiêu diệt liên cầu khuẩn ở họng – hầu bằng:
+ Benzathine Penicilline tiêm bắp 1 lần, 600.000 đv cho trẻ dƣới 6 tuổi
hoặc dƣới 30kg và 1.200.000 đơn vị cho ngƣời trên 6 tuổi hoặc nặng hơn 30kg.
+ Hoặc Penicilline V uống 250mg x 2 lần/ngày x 10ng cho trẻ dƣới 6 tuổi
hoặc dƣới 30kg và 500mg x 2 lần/ngày x 10 ngày cho ngƣời trên 6 tuổi hoặc nặng
hơn 30kg.
+ Nếu dị ứng với Penicilline, cho Erythromycine uống 20 – 40mg x 2
lần/ngày x 10 ngày.
9. PHÒNG BỆNH
Thấp và bệnh van tim do thấp hiện nay vẫn còn là một vấn đề y tế rất quan trọng.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 12 đến 20 triệu trẻ mới mắc bệnh
thấp tim và thấp khớp, 0,5 triệu trẻ tử vong và hàng ch c triệu trẻ bị tàn tật do di
chứng van tim do thấp[ 12].
Thấp là một bệnh tự miễn gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan, đặc biệt là thấp
tim là một bệnh rất nặng có thể gây tử vong ngay trong các đợt cấp tính, hoặc để lại
nhiều di chứng ở tim làm cho trẻ tàn tật suốt đời mà điều trị nội khoa ch có tính
chất cấp cứu tạm thời các biến chứng nặng nhƣ suy tim, rối loạn nhịp tim, viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn… Nhƣ vậy phòng ngừa bệnh thấp là cần thiết. Thuốc tiêm
phòng thấp không đắt tiền nhƣng cần tiêm lặp lại 4 tuần/ lần, thời gian lại kéo dài
trong nhiều năm, do đó nhiều gia đình không ý thức đƣợc mức độ bênh vẫn không
đƣa con mình đi tiêm phòng đầy đủ. Vì vậy giáo d c y tế tuyên truyền vệ sinh
phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu để phòng ngừa nhiễm liên cầu khuẩn bêta

16
tan huyết nhóm A là biện pháp lý tƣởng nhƣng trong thực tế thì rất khó thực hiện.
Hiện nay đang đƣợc áp d ng tại tất cả các cơ sở y tế là phòng ngừa bệnh thấp bằng
kháng sinh thông qua hai chƣơng trình phòng thấp tiên phát và thứ phát hiện nay
đƣợc nhiều nƣớc trên thế giới thực hiện có kết qủa rất tốt.
9.1. Phòng thấp thứ phát
Phòng thấp thứ phát hoặc phòng thấp cấp 2 là phòng ngừa các đợt thấp tái
phát ở các bệnh nhân đ bị thấp khớp hoặc thấp tim.
M c đích của phòng thấp thứ phát là chặn đứng các đợt thấp tái phát, không
cho bệnh diễn tiến nặng hơn bằng cách dùng kháng sinh để phòng ngừa viêm họng
do liên cầu beta tan huyết nhóm A.
9.1.1- Thuốc : liều lượng, cách dùng
– Benzathine Pénicilline, tiêm bắp thịt 1 lần mỗi 3 – 4 tuần.
600.000 đv cho trẻ < 6 tuổi hoặc < 30kg,19 1.200.000 đv cho trẻ lớn hơn 6 tuổi hoặc nặng hơn 30kg và ngƣời lớn. - Hoặc Pénicilline V uống, 250mg x 2 lần/ngày. - Nếu dị ứng với Pénicilline, cho Erythromycine, uống 20mg/kg x 2 lần/ngày Trong các loại thuốc trên, Benzathine penicilline cho kết quả cao nhất: tỷ lệ tránh đƣợc viêm họng là 97 và tránh đƣợc bệnh thấp tái phát là 99,6 so với 81 và 85 của Penicilline V dùng đƣờng uống 17 Hình 6- Tiêm Penicilin phòng thấp cho bệnh nhân 9.1.2- Thời gian phòng bệnh. Tùy cơ địa và hoàn cảnh từng cá nhân. Sau đây là khuyến cáo của Ủy ban phòng thấp thế giới:[14] - Thấp khớp hoặc thấp tim cấp đƣợc điều trị tốt không có di chứng: 5 năm - Thấp tim có di chứng nhẹ ở một van tim (nhƣ hở 2 lá): ngƣời lớn 5 năm, trẻ em cho tới 18 - 20 tuổi - Thấp tim có di chứng van tim nặng: cho tới 40 tuổi hoặc suốt đời Do thời gian phòng bệnh kéo dài, lại trên đối tƣợng trẻ em đang tuổi học đƣờng nên nhiều trẻ mắc bệnh cũng nhƣ gia đình trẻ không thấy hết tầm quan trọng và hiệu quả của việc phòng bệnh và dễ bỏ không phòng bệnh đủ thời gian. 9.1.3- Chương trình phòng thấp thứ phát Theo báo cáo của các tác giả trong và ngoài nƣớc tỷ lệ thấp tái phát trong chƣơng trình phòng thấp thứ phát ở các nƣớc do Tổ chức Y tế Thế giới tài trợ là 1 và Viện nhi Hà Nội là 2,6 . Nhƣ thế, phòng thấp thứ phát đ gi p cho 97,4 đến 18 99 số trẻ bị thấp không bị các đợt thấp cấp tái phát[13]. Trong một nghiên cứu dài 8 năm ở ài Loan, tỷ lệ tử vong ở những trẻ bị thấp tim có phòng bệnh bằng Pénicilline là 3 so với 28 ở những trẻ không đƣợc tiêm phòng . iều này chứng tỏ rằng phòng thấp thứ phát rất hữu hiệu và không thể thiếu đƣợc ở những bệnh nhân đ bị bệnh thấp. Hình 5- Bệnh nhân đƣợc hám iểm tra tại đơn vị phòng thấp- Viện Tim Mạch ối với những bệnh nhân thấp tim thì việc tiêm phòng thấp là cần thiết và không thể thiếu . Nhƣng trên thực tế , bệnh nhân thấp tim lại gạp rất nhiều khó khăn trong việc tiêm phòng vì một số lí do sau: - Khi bệnh nhân đến khám và đƣợc chẩn đoán là thấp tim thƣờng ở trong tình trạng muộn,l c đƣợc phát hiện thì bệnh đ ở trong giai đoạn quá nặng với di chứng van tim nặng rồi, thì phòng thấp không gi p đƣợc gì nhiều cho tiên lƣợng của bệnh. - Bệnh nhân thƣờng bỏ tái khám, không chịu tiêm phòng đều vì nhiều lý do nhƣ ở xa, đi lại khó khăn, tốn kém, mất thời gian hoặc thiếu thuốc... Thêm vào đó, các cơ sở y tế lại quá thƣa thớt, ở quá xa, khó tiếp cận, thiếu cán bộ y tế, thiếu thuốc, công tác tổ chức yếu kém, không chủ động quản lý bệnh nhân và đặc biệt là thiếu tuyên truyền giáo d c y tế nên bệnh nhân không hiểu rõ lợi ích của chƣơng 19 trình phòng thấp và không tích cực tham gia phòng thấp, đƣa đến thất bại của chƣơng trình - Một số cơ sở y tế tuyến thôn , x do không có đủ thuốc và các phƣơng tiện dung cho cấp cứu khi có sốc phản vệ xảy ra do đó ch định tiêm Pénicilin cho bệnh nhân bị hạn chế, thêm vào đó bệnh nhân cũng sợ không dám tiêm , vì tuy rất hiếm nhƣng th nh thoảng vẫn có một vài trƣờng hợp tử vong do sốc phản vệ với Pénicilline. Nhƣng trên thực tế, sốc phản vệ rất hiếm gặp. Trong một nghiên cứu ở Mỹ, 94.655 bệnh nhân tiêm Pénicilline chậm thì 0,025 bị sốc phản vệ và ch có 1 bệnh nhân tử vong [1] Viện nhi Hà Nội, trong 66.500 lần tiêm Pénicilline có 1 lần sốc phản vệ nhƣng đƣợc cấp cứu kịp thời, không tử vong [15]. Về miễn dịch học, những kháng thể chống Pénicilline đ đƣợc tạo ra đa số là các kháng thể IgG gây cho những phản ứng dị ứng nhẹ nhƣ nổi mề đay, ngứa... và ch có một số rất ít kháng thể IgE là những kháng thể gây sốc phản vệ. Do đó hiện tƣợng sốc phản vệ rất hiếm xảy ra. Tuy nhiên, vấn đề này đ đƣợc ch ng tôi hạn chế nhiều bằng cách rất đơn giản là cẩn thận hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc, nhất là với Pénicilline trƣớc khi tiêm cho bệnh nhân. Nếu có tiền sử dị ứng rõ ràng thì có thể dùng thuốc khác để thay Pénicilline dạng tiêm ( ví d nhƣ : Erythromycin) . Và quan trọng nhất là khi bệnh nhân đến tiêm tại đơn vị phòng thấp đ đƣợc các bác sỹ giải thích rõ lợi ích của việc tiêm phòng thấp, sự cần thiết phải tiêm Pénicilline chậm và tác hại của việc không tiêm , hoặc có tiêm nhƣng không tiêm đều, tiêm đủ. Bằng sự hiểu biết của mình về bệnh thấp tim ch ng tôi xin đƣa ra một số biệ pháp nhằm khắc ph c những khó khăn trên: - Thứ nhất: đẩy mạnh công tác truyền thông đến từng trƣờng học bằng cách tổ chức một buổi hội thảo , kết hợp với phân phát tờ rơi, treo tranh ảnh, pano áp phích , ở các trƣờng học. ối tƣợng chính là các thầy cô giáo đây là nhóm đối tƣợng có trình độ , dễ tiếp thu, chính các thầy cô sau này sẽ trở thành những tuyên truyền viên hữu hiệu đến ph huynh học sinh, ngƣời trông trẻ, qua đó tuyên truyền tới cha mẹ và học sinh gi p họ hiểu đƣợc vấn đề phòng bệnh quan trọng của việc phòng bệnh, hậu quả của việc không điều trị triệt để,có nhƣ vậy thì họ mới đƣa con đến khám và tiêm phòng đầy đủ, gi p cho chƣơng trình đạt hiệu quả cao. 20 - Thứ hai:In ấn, cung cấp nhiều tài liệu, tờ rơi,tranh ảnh về bệnh thấp tim. Các tài liệu này sẽ đƣợc đặt ở nơi dễ thấy nhƣ hành lang, để khi ph huynh trong l c chờ đón con họ có thể tranh thủ đọc. ây là một hình thức tuyên truyền khá hữu hiệu vì l c này thông tin rất dễ nhập tâm, dễ nhớ , lâu quên. - Thứ ba: Tổ chức các buổi nói chuyện ngắn sau các buổi họp ph huynh kết hợp với phân phát tờ rơi tới tận tay ph huynh học sinh, đây là thời điểm có lƣợng khan giả đông nhất do có đầy đủ tất cả ph huynh của tất cả các em học sinh ở trƣờng. -Thứ tƣ: Với các em học sinh thì đến tận trƣờng để tổ chức những buổi nói chuyện ngắn, kèm theo nhiều tranh ảnh minh họa ngộ nghĩnh gi p trẻ cảm thấy dễ hiểu, và tƣởng tƣợng ra sự nguy hiểm khi bị viêm họng mà không uống thuốc. Bên cạnh đó nhà trƣờng nên tổ chức các buổi ngoại khóa,Sau mỗi buổi ngoại khóa đó ch ng ta sẽ kết hợp tổ chức các trò chơi nhƣ : ặt các câu hỏi về cách phòng bệnh thấp tim, mời trẻ trả lời, tặng trẻ ngững món quà nhỏ để trẻ hăng hái phát biểu, ghi nhớ kiến thức lâu hơn. Tất cả những biện pháp trên ch mang tính giáo d c, gi p trẻ cũng nhƣ bố mẹ trẻ, thầy cô và ngƣời trông trẻ hiểu đƣợc tầm quan trong việc tiêm phòng. Bên cạnh đó ngành y tế cũng nên hoàn thiện hệ thống phòng thấp trong cả nƣớc nhƣ : thành lập thêm nhiều đơn vị phòng thấp trong cả nƣớc gi p bệnh nhân khỏi đi lại xa xôi, tốn kém. Các cơ sở này đƣợc trang bị đầy đủ thuốc thiết yếu nhƣ Benzathine pénicilline, Pénicilline V, Erythromycine, Aspirine, Prednisone, Digoxin, lợi tiểu v.v... . Các bác sỹ thƣờng xuyên đƣợc đào tạo lại, đƣợc tập huấn bồi dƣỡng kiến thức thƣờng xuyên , gi p cho việc chẩn đoán và điều trị đƣợc chính xác, tránh chẩn đoán sai để lại hậu quả xấu cho ngƣời bệnh nhƣ: bỏ qua bệnh hoặc chẩn đoán quá đà gây tốn kém cho ngƣời bệnh. .. Mặt khác, các cơ sở phòng thấp cũng nên chủ động, tích cực quản lý bệnh nhân bằng cách ghi đầy đủ địa ch , số điện thoại để phòng khi bệnh nhân bỏ tái khám thì tìm cách nhắn tin, gửi thƣ, gọi điện thoại hoặc đến tận nhà để động viên bệnh nhân tiếp t c điều trị phòng thấp. Tất cả các biện pháp trên cần đƣợc thực hiện nghiêm t c, đồng bộ và đầy đủ. Có nhƣ vậy thì ngƣời bệnh mới yên tâm khám và điều trị tại các cơ sở y tế 21 tuyến dƣới, giải quyết một phần khó khăn cho ngƣời bệnh , gi p cho việc khám bệnh cũng nhƣ việc tái khám đƣợc dễ dàng, thuận lợi, không mất nhiều thời gian chờ đợi, giảm chi phí cho ngƣời bệnh, gi p cho công tác phòng thấp đạt hiệu quả cao. Nhƣng chƣơng trình phòng thấp thứ phát dù có kết quả cao đến đâu đi nữa thì cũng ch là một chƣơng trình th động, ch bảo vệ đƣợc những ngƣời đ bị thấp tim hoặc có di chứng van do thấp, tàn tật suốt đời, không học hành, lao động, sản xuất đƣợc và trở thành gánh nặng cho gia đình và x hội. Do vậy, biện phát tốt nhất là phòng thấp tiên phát, tức là chủ động phòng ngừa đợt thấp đầu tiên, gi p cho trẻ không bị bệnh thấp và hoàn toàn khỏe mạnh. 9.2- Phòng thấp tiên phát Ở trẻ em, đa số (65 - 75 ) viêm họng là do siêu vi trùng gây ra. Viêm họng do liên cầu ch chiếm 25 ở trẻ nhỏ và 35 ở trẻ từ 5 - 15 tuổi [3]. Do đó để tránh l ng phí và tác hại do lạm d ng kháng sinh, ta phải chấn đoán xác định đƣợc viêm họng do liên cầu trƣớc khi quyết định dùng kháng sinh. Viêm họng do liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A thƣờng có sốt cao đột ngột, đau họng, nhức đầu, khám thấy họng đỏ, hai hạnh nhân sƣng to, đỏ, sần sùi, niêm mạc họng phù nề, tiết dịch, nổi hạch dƣới hàm... trong khi viêm họng do siêu vi có yếu tố dịch tễ, sốt vừa, ngứa họng, ho, sổ mũi, chảy nƣớc mắt... có nhiều nghiên cứu về phòng bệnh thấp tim thì phần lớn các tác giả đều đƣa ra nhận thấy những ƣu điểm của chƣơng trình phòng thấp tiên phát nhƣ sau:[10]. -Mang lại hiệu quả cao: 90 các đợt thấp đầu tiên đƣợc tránh khỏi nếu điều trị sớm viêm họng do liên cầu khuẩn bằng kháng sinh. - iều trị viêm họng do liên cầu khuẩn dễ dàng và rẻ hơn rất nhiều so với điều trị thấp tim cấp hoặc mổ các di chứng van tim do thấp và điều trị phòng ngừa thấp tim suốt đời. - Ít tốn kém vì điều trị viêm họng do liên cầu khuẩn ch cần tiêm 1 mũi Benzathine pénicilline hoặc uống 10 ngày Pénicilline V là đủ, không cần nằm bệnh viện hay tái khám. Bệnh nhân đỡ tốn tiền do phải tới bệnh viện nhiều lần. Bệnh viện đỡ tốn công tốn của để tổ chức tái khám lâu dài. 22 - Quan trọng nhất là phòng thất tiên phát gi p cho trẻ tránh đƣợc bệnh thấp và các di chứng van tim do thấp, tức là gi p cho trẻ khỏi bị tàn tật suốt đời. Do chƣơng trình phòng thấp tiên phát có nhiều ƣu điểm nhƣ trên cùng với nền kinh tế đang trên đà phát triển, mức sống nhân dân dần dần đƣợc cải thiện, kinh phí dành cho y tế nhiều hơn, giao lƣu quốc tế ngày càng mở rộng, y c , thuốc men không còn thiếu thốn nhƣ trƣớc nữa, mạng lƣới y tế nhà nƣớc và tƣ nhân tƣơng đối rộng khắp xuống tận cấp x phƣờng, lực lƣợng cán bộ y tế, đặc biệt là các bác sĩ nhi khoa khá đông, có thể đủ sức khám, phát hiện, điều trị viêm họng do liên cầu, do đó, tôi tin rằng chƣơng trình phòng thấp tiên phát có thể đi vào hoạt động và hoạt động tốt. ể chƣơng trình này phát huy đƣợc thế mạnh của mình, ơn vị phòng thấp _ viện Tim mạch ch ng tôi đ áp d ng một số biện pháp sau: - ƣa việc phòng bệnh thấp tim vào chƣơng trình phòng bệnh quốc gia, tiến hành đồng loạt ở nhiều t nh thành trong cả nƣớc, trong đó đặc biệt ch trọng tới các t nh có nền kinh tế chƣa phát triển, điều kiện sống thấp, vệ sinh kém… - Phối hợp với ngành y tế của các t nh mở rộng mạng lƣới các cơ sở phòng thấp tại các tuyến thôn ,x gi p ngƣời dân có thể dễ dàng đến khám và điều trị đ ng cách khi bị viêm họng, đặc biệt là viêm họng do nhiễm liên cầu. - Thƣờng xuyên tổ chức các buổi khám sức khoẻ từ thiện cho trẻ từ 6-15 tuổi ở những hộ nghèo, những nơi có vùng kinh tế khó khăn , hoặc cô nhi viện… sau đó tiến hành cấp phát miễn phí cho những bệnh nhân đến khám và đƣợc chẩn đoán là viêm họng do liên cầu. Từ các buổi khám nhƣ trên ch ng tôi đ sàng lọc và phát hiện sớm cho nhiều trẻ bị nhiễm liên cầu và điều trị triệt để. - Thƣờng xuyên cử bác sỹ đi xuống các t nh , hỗ trợ thuốc và các phƣơng tiện cấp cứu, để tập huấn , bồi dƣỡng kiến thức, cập nhật thông tin cho bác sĩ tuyến dƣới. Trên thực tế ch ng tôi nhận thấy rằng chính những buổi tập huấn trên đ gi p các thầy thuốc tuyến dƣới tự tin hơn trong chẩn đoán bệnh thấp tim, do đó họ đ mạnh dạn ch định dùng Penicilin rộng r i hơn cho trẻ từ 6-15 tuổi và đặc biệt là Penicilin đƣờng tiêm . Chính các bác sỹ ở một số nơi cũng đ th thật rằng họ cũng ngại tiêm Penicilin cho bệnh nhân vì e ngại sốc phản vệ xảy ra. Nhƣng trên thực tế, sốc phản vệ rất hiếm gặp. 23 - Chúng tôi tổ chức tuyên truyền bệnh thấp tim đến từng ngƣời dân bằng cách: Phối hợp với phòng truyền thông của x phƣờng xây dựng các chƣơng trình nội dung cần giáo d c ( nguyên nhân , hậu quả và cách phòng chống….) sau đó thông tin đƣợc đƣa đến ngƣời dân bằng 2 con đƣờng. trực tiếp và gián tiếp . Trực tiếp tổ chức các buổi nói chuyện ở các trạm y tế x phƣờng, nhà văn hoá thôn bản…pano, áp phích kết hợp với phân phát tờ rơi, tranh ảnh, có thể lồng ghép với các câu đố vui có thƣởng gi p ngƣời dân hiểu và nhớ nội dung kiến thức về bệnh đƣợc lâu hơn. Hoặc thông tin cũng có thể chuyển tới ngƣời dân bằng con đƣờng gián tiếp: thông tin đƣợc phát trên các phƣơng tiện thông tin đại ch ng tại các điạ điểm công cộng khu dân cƣ , khu vui chơi….. - Tất cả những thông tin trên cho dù đƣợc đƣa đến ngƣời dân bằng con đƣờng nào đi nữa thì lời lẽ ngôn ngữ đ đƣợc ch ng tôi cùng với phòng thông tin tuyên truyền lựa chọn, viết lại thành những từ ngữ đơn giản ngắn gọn dễ hiểu tránh các thuật ngữ chuyên môn, có thể dùng từ điạ phƣơng phù hợp với văn hoá của từng vùng gi p ngƣời dân dễ nghe dễ nhớ và nhớ sâu sắc các nội dung chính, để từ đó mới có thể kêu gọi ngƣời dân ủng hộ và cùng thực hiện chƣơng trình vì họ chính là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công hay thất bại của các chƣơng trình phòng bệnh nói chung và chƣơng trình phòng thấp nói riêng. Trong thực tế làm việc của mình, tôi rất vui vì cũng đ đƣợc trực tiếp tham gia các hoạt động này và đ tƣ vấn đƣợc cho nhiều ngƣời bệnh. 9.3- Phòng thấp bằng phƣơng pháp miễn dịch Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực miễn dịch học và sinh học phân tử, nhờ biết rõ hơn về các kháng nguyên đặc hiệu của liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A, nhất là các M protein, ngày nay ngƣời ta đ nghiên cứu thành công và tạo ra đƣợc những Vaccin mang tính kháng nguyên gây miễn dịch chủ động, tạo kháng thể chống lại liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A. Trở ngại lớn nhất trong việc chế tạo thuốc tiêm phòng bệnh thấp là nguy cơ gây độc cho tế bào của tim của thuốc (tức là các kháng thể do tiêm phòng tạo ra cũng chống lại các tế bào trong tim của ngƣời) đ đƣợc khắc ph c, vì ngƣời ta đ tinh chế đƣợc các chất giống nhƣ các M protein của liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A mà ch mang tính kháng nguyên đặc hiệu, tạo ra các kháng thể chống liên cầu khuẩn, mà không gây tác hại cho tim 24 của ngƣời[1]. Nhƣ vậy, trên lý thuyết ngƣời ta có thể phòng ngừa đƣợc bệnh thấp bằng vaccin. Nhƣng trong thực tế còn có một trở ngại nữa là liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A có quá nhiều (trên 80) típ M protein và khi chế tạo đƣợc vaccin thì mỗi loại vaccin ch đáp ứng cho một típ huyết thanh M protein thôi, cho nên phải tạo ra nhiều loại thuốc phòng bệnh khác nhau, làm cho giá thành lại càng cao hơn nữa. Vì thế hiện nay các thuốc phòng chống liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A chƣa đƣợc sử d ng trong công tác phòng ngừa bệnh thấp trong cộng đồng [1]. 9.4. Phòng thấp bằng biện pháp giáo dục y tế Giáo d c y tế là biện pháp phòng bệnh lý tƣởng nhất, đơn giản, không tốn kém, có hiệu quả cao, nhƣng rất khó thực hiện. Muốn thành công, cần phải kiên trì tuyên truyền giáo d c rộng khắp trong toàn dân, phải có sự hỗ trợ của các phƣơng tiện thông tin đại ch ng nhƣ báo chí, các đài truyền thanh, truyền hình... và rất cần sự hợp tác, hỗ trợ của các ban ngành, các đoàn thể x hội nhƣ y tế, thông tin, giáo d c... Trên đây là những biện pháp đang đƣợc áp d ng tại Việt nam và trên thế giới. Sau khi nghiên cứu tài liệu về bệnh thấp tim, cách phòng bệnh và hiệu quả của các biện pháp này, em xin đƣợc trình bày một số ý tƣởng nhƣ sau: - Với trẻ em : Tổ chức những buổi tuyên truyền thông qua các hình thức vui nhộn, các trò chơi, tranh ảnh ngộ nghĩnh dễ hiểu để trẻ có thể hiểu, ghi nhớ. Ví d ch ng tôi viết câu chuyện sau đây và kể ở buổi sinh hoạt ngoại khóa tại trƣờng tiểu học phƣờng Phƣơng Mai là “ chuyện con vi khuẩn ở xứ hầu họng”:, nội dung câu chuyện nhƣ sau : Ngày xửa ngày xƣa ở một xứ nọ có tên là xứ Hầu họng. Mọi ngƣời dân sống trong xứ này đếu rất tốt b ng, khỏe mạnh và chăm ch làm ăn, trẻ con thì rất ngoan ngo n nghe lời thầy cô và bố mẹ, chăm ch học hành . Bỗng một ngày kia , xuất hiện một sinh vật lạ tên là vi khuẩn liên cầu. Con liên cầu này có hình chuỗi dài giống nhƣ nhiều viên bi xếp lại với nhau rất đẹp, nhƣng con liên cầu này lại là một ngƣời xấu các bạn a!, nó luôn muốn gây họa cho ngƣời khác, đặc biệt là các bạn nhỏ bằng cách bám vào họng và gây bệnh cho mọi ngƣời . Trong làng có cậu bé tên An rất tốt b ng , học giỏi, nhƣng không may An lại bị bệnh thấp tim. Chính vì vậy mà vi khuẩn liên cầu vốn ganh ghét với An vì An đƣợc mọi ngƣời quý mến và nó muốn làm hại An bằng cách x i An không nên đi tiêm vì tiêm rất đau, chảy rất 25 nhiều máu…. Chính vì vậy mà An rất sợ tiêm phải đi tiêm phong, cậu bé thƣờng trốn mỗi khi đến ngày phải tiêm. Cho đến một ngày, bố mẹ thấy An sốt cao, họng đau và đỏ, các khớp chân của An cũng rất đau, không đi lại đƣợc, ngƣời mệt mỏi, khó thở, không ăn uống đƣợc gì, ngƣời mệt lả dần. Bố mẹ cậu vội vàng đi mời bà tiên tốt b ng đến xem. Khi bà tiên đến nơi thì An đ ngất đi. May mà bà tiên đ kịp thời dùng đôi đũa thần của mình phù phép cho An t nh lại và trở về nhƣ trƣớc kia. ồng thời bà tiên cũng trừng trị vi khuẩn liên cầu vì nó chính là kẻ gieo bệnh cho An, và làm An suýt mất mạng. Sau đó , bố mẹ đ đƣa An đến bệnh viện để tiêm. Lạ chƣa, khi bác sỹ tiêm, nó ch nhƣ bị kiến cắn ch t xíu thôi, không đau nhƣ lời con liên cầu nói, Cậu bé An rất xấu hổ vì sự nh t nhát và cả tin của mình và hứa Với bố mẹ từ nay sẽ không nghe lời ngƣời xấu hù dọa lam khổ bố mẹ nữa. Qua câu chuyện đó, ch ng tôi nhận thấy trẻ nghe rất hào hứng và khi đƣợc hỏi lại nội dung câu chuyên thì các trẻ đều hang hái phát biểu, đây là một hình thức gi p trẻ ghi nhớ bài học và có thể khi có triệu chứng, trẻ có thể tự phát hiện các triệu chứng mà nói lại với thầy cô, bố mẹ hoặc những ngƣời trực tiếp trông trẻ. Trên thực tế , đây là một việc làm thƣờng xuyên của ch ng tôi đối với một số trƣờng tiểu học và trung học cơ sở trên địa bàn quận ống a ( Trƣờng THCS Kim Liên, Trƣờng tiểu học phƣơng Mai…), hằng năm thƣờng tổ chức các buổi nói chuyện, kết hợp khám lâm sàng và làm xét nghiệm cho những trẻ đang bị viêm họng… ây cũng là một ví d trong rất nhiều hoạt động mà ch ng tôi đ xây dựng đƣợc . Ch ng tôi cũng trực tiếp tham gia những hoạt động đó, và trong những dịp này, ch ng tôi đ tƣ vấn cho một số trẻ, một số ph huynh và thầy cô về bệnh thấp tim. Nhờ đó phát hiện đƣợc những trẻ viêm họng do liên cầu, những trẻ trên d đƣợc điều trị đ ng phác đồ , đủ thời gian theo quy định. + Phối hợp với nhà trƣờng tổ chức các cuộc Picnic, hoặc đến tham quan bệnh viện, gặp gỡ bác sĩ, bệnh nhân (chọn những bệnh nhân không có bệnh truyền nhiễm kèm theo) , xem tranh ảnh mô hình... tất cả những thông tin trên đƣợc nhà trƣờng chuyển thể thành những tranh ảnh c thể đơn giản dễ hiểu, phù hợp với sự phát triển của trẻ ,để từ đó trẻ ghi nhớ rõ hơn các tác hại của bệnh thấp tim, và trẻ có ý thức tự giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh phòng học, phòng ngủ của mình.