11010_Theo dõi, chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai nhi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều Dưỡng

TRƯƠNG THỊ THU THỦY
Mã sinh viên: B00093

THEO DÕI, CHĂM SÓC SẢN PHỤ TIỀN SẢN
GIẬT TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Hà Nội, tháng 2 năm 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều Dưỡng

TRƯƠNG THỊ THU THỦY
Mã sinh viên: B00093

THEO DÕI, CHĂM SÓC SẢN PHỤ TIỀN SẢN
GIẬT TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người HDKH: BSCK II Nguyễn Hoàng Ngọc

Hà Nội, tháng 2 năm 2012

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được chuyên đề này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và
sâu sắc tới:
– Ban Giám hiệu, khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo những
điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên
đề này.
– GS- TS Phạm Thị Minh Đức, trưởng Bộ môn Điều dưỡng trường Đại học
Thăng Long, người thầy đã bỏ nhiều công sức đào tạo, tận tình dạy bảo, tạo mọi
điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành chuyên đề này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: BSCKII Nguyễn Hoàng Ngọc, trưởng
khoa GMHS bệnh viện Phụ sản TW người thầy đã giành nhiều thời gian tận tình
hướng dẫn,chỉ bảo cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện
chuyên đề này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Nguyễn Đức Lam người đã giúp
đỡ động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành chuyên đề này.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô Bộ môn Điều dưỡng trường
Đại học Thăng Long đã hết lòng dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
thời gian qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể bác sĩ, nhân viên khoa GMHS,
khoa Sản bệnh lý bệnh viện Phụ sản TW đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này.
Tôi vô cùng biết ơn bố, mẹ, chồng, con và những người thân trong gia đình,
bạn bè, đồng nghiệp, những người đã luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Hà nội, ngày 22 tháng 2 năm 2012
Trương Thị Thu Thủy

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

GTTS:
Gây tê tủy sống
HA:
Huyết áp
HELLP:
Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets
SG:
Sản giật
SP:
Sản phụ
Sp02:
Độ bão hòa oxy
THA:
Tăng huyết áp

TSG:
Tiền sản giật

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ TIỀN SẢN GIẬT ……………………………………………………………………….2
1.1. Khái niệm về tiền sản giật……………………………………………………………………………………….2
1.2. Cơ chế bệnh sinh…………………………………………………………………………………………………..2
1.3. Các yếu tố nguy cơ: ……………………………………………………………………………………………….3
1.4. Các triệu chứng lâm sàng:……………………………………………………………………………………….3
1.4.1. Tăng huyết áp (THA) ………………………………………………………………………………………..3
1.4.2. Protein niệu……………………………………………………………………………………………………4
1.4.3. Phù và tăng cân. ……………………………………………………………………………………………..4
1.5. Phân loại TSG: ………………………………………………………………………………………………………5
1.5.1. Tiền sản giật nhẹ:…………………………………………………………………………………………….5
1.5.2. Tiền sản giật nặng:…………………………………………………………………………………………..6
1.6. Các biến chứng của TSG………………………………………………………………………………………….6
1.6.1 Biến chứng đối với mẹ:……………………………………………………………………………………..6
1.6.2. Biến chứng đối với con: …………………………………………………………………………………..8
1.7. Nguyên tắc điều trị:……………………………………………………………………………………………….8
1.8. Các phương pháp vô cảm để mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG…………………………………………..9
CHƯƠNG 2: THEO DÕI, CHĂM SÓC ………………………………………………………………………………….10
2.1 Vai trò của theo dõi, chăm sóc………………………………………………………………………………..10
2.2 Theo dõi và chăm sóc sản phụ TSG mổ lấy thai bằng phương pháp GTTS tại khoa PTGMHS 10
2.2.1. Một số khái niệm về GTTS……………………………………………………………………………….10
2.3. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng………………………………………………17
2.3.1 Một số khái niệm về gây tê ngoài màng cứng (NMC)…………………………………………….17
2.3.2. Những lưu ý trong theo dõi bệnh nhân gây tê NMC…………………………………………….17
2.4. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp………………….18

2.4.1. Ưu điểm: ……………………………………………………………………………………………………..18
2.4.2. Những điều lưu ý khi theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây tê tuỷ sống – NMC phối hợp.18
2.5. Theo dõi chăm sóc SP gây mê nội khí quản………………………………………………………………18
2.5.1. Một số khái niệm…………………………………………………………………………………………..18
2.5.2. Những lưu ý khi theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây mê nội khí quản ………………………19
2.6. Theo dõi, chăm sóc sản phụ TSG sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh. …………………………….19
2.6.1. Nhận định…………………………………………………………………………………………………….19
2.6.2. Chẩn đoán điều dưỡng:………………………………………………………………………………….20
2.6.3. Lập kế hoạch chăm sóc: …………………………………………………………………………………20
2.6.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: …………………………………………………………………………22
2.6.5. Lượng giá……………………………………………………………………………………………………..32
CHƯƠNG 3: KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………..33
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………………………………………………….34

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1: SP được gây tê tủy sống……………………………………………………….. 13
Hình 2: Theo dõi huyết động SP trên Monitor …………………………………….. 14
Hình 3: Theo dõi HA của SP sau mổ…………………………………………………. 23
Hình 4: Kiểm tra sự co hồi của tử cung………………………………………………. 24

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là một hội chứng bệnh lý diễn biến hết sức phức tạp thường xảy
ra vào ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén gồm 2 triệu chứng chính là tăng huyết
áp và protein niệu. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật cho tới nay
vẫn còn chưa được chứng minh và hiểu biết đầy đủ [11].Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi
tùy theo từng khu vực trên thế giới. Ở Mỹ 5 – 6%, ở Pháp 5% ở Việt Nam tỷ lệ mắc
4 – 5% [7] Với tỷ lệ mắc bệnh khá cao, Tiền sản giật là một trong những nguyên nhân
gây tử vong mẹ, tử vong sơ sinh, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung và chậm
phát triển tâm thần của trẻ …Có nhiều phương pháp và nhiều loại thuốc điều trị
bệnh nhưng cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là đình chỉ thai nghén bằng mổ
lấy thai [10]. Theo dõi và chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai
là một vấn đề rất quan trọng nó không những góp phần đảm bảo an toàn cho các
sản phụ và những đứa con của họ mà góp phần cho cuộc mổ thành công. Vì vậy
chúng tôi viết chuyên đề này với 2 nội dung:
1. Khái quát về tổng quan tiền sản giật
2. Theo dõi chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ TIỀN SẢN GIẬT

1.1. Khái niệm về tiền sản giật
Tiền sản giật (TSG) là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra thường xảy ra
trong ba tháng cuối của thai kỳ gồm tăng huyết áp và protein niệu ≥0.3gram protein
trong 24 giờ.
Trong quá trình phát triển của y học, TSG đã có nhiều tên gọi khác nhau như
“Nhiễm độc do thai”, “Bệnh thận thai nghén”, ‘Bệnh Albumin niệu khi có thai” [2],
[3]. Năm 1985 Tổ chức Y tế thế giới đề nghị gọi tên là “Các rối loạn tăng huyết áp
thai sản” và hiện nay thống nhất tên gọi TSG.
Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật là 4-5 % tổng số người có thai, theo một công
trình điều tra quy mô lớn với sự hợp tác của tổ chức y tế thế giới.
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của TSG vẫn còn là một vấn đề đang tranh
luận.Tuy nhiên hiện nay các tác giả đều thừa nhận TSG là do rối loạn về rau thai
gây ra tình trạng thiếu máu của bánh rau và các triệu chứng lâm sàng là do rối loạn
sự hoạt động của các tế bào nội mạc của mẹ.
Bình thường khi có thai, các tế bào của rau thai sẽ xâm nhập vào các động
mạch xoắn của tử cung và chiếm vị trí của các tế bào nội mạc mạch máu ở đây cuối
quý 2 của thai nghén, các động mạch xoắn tử cung bị xâm lấn rất nhiều tế bào nuôi.
Hiện tượng này nhằm tạo ra một hệ thống mạch máu có sức cản rất thấp cho phép
làm tăng tối đa lượng máu đến thai.
Trong TSG, sự xâm lấn của các tế bào nuôi vào động mạch xoắn tử cung là
không hoàn toàn, có tới 30-50% các động mạch xoắn không được tế bào nuôi xâm
nhập hậu quả làm giảm tưới máu rau thai, thiếu oxy rau thai và có thể hình thành
các ổ nhồi huyết ở bánh rau.

3

Kèm theo có hiện tượng các tế bào nội mạc mạch máu của mẹ thay đổi hình
thái: phù, tích nước và thay đổi chức năng: mất tính trơn nhẵn, rối loạn về sự co thắt
của mạch máu. Có hiện tượng tăng sản xuất ra các chất co mạch như Thromboxane
và Endotheline, giảm tạo ra NO và prostacycline là các chất giãn mạch. Sự bất
thường này gây tăng huyết áp, ức chế đào thải Natri qua nước tiểu và làm tăng sức
cản ngoại vi [2] Các thay đổi về tế bào nội mạc mạch máu góp phần làm tăng đông máu trong
TSG. Tỷ lệ thrombine tăng đẫn đến làm hoạt hóa tiểu cầu và tạo ra huyết khối ở các
mạch máu tử cung rau.
1.3. Các yếu tố nguy cơ:
– Tuổi: thai phụ trên 35 tuổi ở bất kỳ lần sinh nào cũng có nguy cơ bị TSG cao
hơn thai phụ ở lứa tuổi khác [2] – Số lần mang thai: Tỷ lệ mắc TSG ở người đẻ con rạ cao hơn so với người đẻ
con so [2], [7] – Thời tiết: mùa rét ẩm tỷ lệ mắcTSG cao hơn so với mùa nóng ấm [8], [12] – Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở thai phụ nhiều thai cao hơn ở thai phụ một
thai [2], [8], [12] – Tiền sử nội khoa: mắc các bệnh đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh thận, suy
giáp sẽ làm TSG nặng lên [8].
– Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật (SG), thai lưu, rau bong non… cũng
là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và cũng như làm tăng mức độ nặng của TSG
[2], [8] – Chế độ dinh dưỡng: chế độ ăn thiếu các vitamin, yếu tố vi lượng và protein
cũng có thể làm tăng nguy cơ TSG [2], [8] – Chế độ làm việc: nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ bệnh và gây
nhiều biến chứng [8] 1.4. Các triệu chứng lâm sàng:
1.4.1. Tăng huyết áp (THA)

4

Trong các triệu chứng TSG, THA
động mạch là dấu hiệu đến sớm nhất, hay
gặp nhiều nhất (87, 5%) và có giá trị tiên
lượng cho cả mẹ và con.Việc xác định
chính xác triệu chứng THA trong chẩn
đoán TSG phải dựa vào kết quả khi HA
tăng trên 140/90mmHg [7], [8] Huyết áp (HA) phải được đo ít nhất 2 lần cách nhau 4 giờ khi thai phụ nghỉ
ngơi và phải so sánh với HA đo lúc khám với HA tại thời điểm trước tuần thứ 20
của thai kỳ dựa theo ba tiêu chuẩn xác định THA bao gồm:
– Huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg
– Huyết áp tâm trương tăng trên 15mmHg
– Huyết áp trung bình tăng trên 20mmHg
Nếu không biết HA của thai phụ từ trước thì lấy mức HA =140/90mmHg là
bệnh rối loạn cao HA thai nghén [2] Đặc điểm của THA trong TSG có thể tăng chỉ một trong hai chỉ số huyết áp
tâm thu hoặc huyết áp tâm trương hoặc tăng cả hai chỉ số này và sự THA thay đổi
theo nhịp sinh học.
1.4.2. Protein niệu
Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG
thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu THA. Nếu chỉ có protein
niệu mà không có kèm theo tăng HA thì phải coi đó là biến
chứng thận của thai nghén [8]. Protein có trong nước tiểu được
gọi là dương tính (+) khi:
– Lượng protein niệu lớn hơn 0,3g/l ở mẫu nước tiểu lấy
trong 24 giờ
– Lượng protein niệu lớn hơn 0,5g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên
1.4.3. Phù và tăng cân.

5

Để đánh giá một thai phụ trong
quá trình mang thai có phù hay không,
cần theo dõi cân nặng của thai phụ.
Bình thường khi có thai, thai phụ tăng
từ 9-12kg, trong sáu tháng đầu tăng
6kg và trong ba tháng cuối tăng 4-6kg. Nếu trọng lượng cơ thể của thai phụ tăng
trên trên 500g/1tuần hoặc 2250g/1tháng thì thai phụ này được coi là có phù khi
mang thai [8]. Phù có thể chia thành hai loại: phù khu trú và phù toàn thân. Đặc
điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, không mất đi khi nằm nghỉ.
Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thường do đó nó không phải là tiêu chuẩn bắt
buộc trong chẩn đoán TSG theo định nghĩa mới. Tuy nhiên nếu phù kết hợp với
tăng huyết áp thì có thể làm bệnh nặng lên hoặc tiến triển thành SG.
1.4.4. Các triệu chứng khác:
– Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn.
– Nhức đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực.
– Số lượng nước tiểu giảm
– Tràn dịch màng phổi, màng bụng
– Số lượng tiểu cầu giảm
– Men gan tăng.
– Urê, creatinin, axit uric huyết thanh tăng
– Protid máu toàn phần giảm
1.5. Phân loại TSG:
1.5.1. Tiền sản giật nhẹ:
Khi thai phụ có thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau đây [8] – Huyết áp tâm trương 90-110mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ
– Proteine niệu có thể tới 2 cộng (++) tương đương với <3g/l - Ngoài ra không có triệu chứng nào khác. 6 1.5.2. Tiền sản giật nặng: Thai phụ có thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau [8]: - Huyết áp tâm trương >110mmHg
– Proteine niệu >3g/l
– Tăng phản xạ gân xương
– Đau đầu chóng mặt
– Nhìn mờ, hoa mắt
– Thiểu niệu, nước tiểu <400ml/24 giờ - Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải - Phù phổi. 1.6. Các biến chứng của TSG 1.6.1 Biến chứng đối với mẹ: - Tử vong Nguyên nhân chính gây tử vong trong TSG là do các biến chứng như: phù phổi cấp, suy chức năng thận, chảy máu não do THA. Chảy máu do vỡ bao gan trong hội chứng HELLP (Hemolyse Elevated Liver enzyme Low Platelets), tan huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch… Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở các nước đang phát triển là 150/100000 thai phụ. Còn các nước phát triển tỷ lệ này là 4/100000 thai phụ. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Lê Thị Mai , tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương tỷ lệ này năm 2003 có 2 trường hợp tử vong bởi biến chứng TSG chiếm 0,4% [6] - Sản giật (SG) SG là biến chứng nguy hiểm của TSG, thường là do phù não và co thắt mạch máu não. SG có thể xảy ra trước trong và 7 sau đẻ, SG có thể gây tử vong cho mẹ và thai nhi. Tỷ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu. Ở Việt Nam, thống kê của Lê Thiện Thái tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ năm 1991 đến 1995 tỷ lệ này là 8,7% giảm xuống còn 5,6% năm 1996 và 6,4% năm 2003[10] - Rau bong non Là biến chứng nặng, nếu không được xử lý kịp thời sẽ nguy hiểm đến tính mạng cả mẹ và con. Tác giả Ngô Văn Tài, tỷ lệ này cũng là 4% [7] và Lê Thị Mai là 3, 1% [6] - Suy tim và phù phổi cấp Thai phụ bị TSG có thể bị rối loạn chức năng thất trái, ngoài ra phù phổi cấp còn do tăng hậu gánh thất trái. Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh do giảm áp lực keo trong lòng mạch. Khi có thai thì áp lực keo giảm và càng giảm hơn xuống dưới mức 16mmHg trong TSG. Áp lực động mạch phổi tăng lên làm ứ nước ngoài phổi và là nguyên nhân gây phù phổi cấp.Vì vậy trong điều trị cần cho thuốc giãn mạch để làm giảm hậu gánh như hydralazine và truyền các dịch keo.Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài, năm 2000 -2001 không có trường hợp nào bị phù phổi cấp [7] - Suy thận Biến chứng này thường gặp ở những phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng từ trước khi có thai mà không được phát hiện trong các trường hợp TSG nặng đặc biệt là trong hội chứng HELLP và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ và con. + Biểu hiện lâm sàng: thiểu niệu, vô niệu + Triệu chứng cận lâm sàng: ure, creatinin, acid uric đều tăng và trong nước tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu trong nước tiểu [5] Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài suy thận là tai biến đứng thứ hai sau SG [7] - Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu Sự suy giảm chức năng gan thường hay gặp ở thai phụ TSG, đặc biệt là hội chứng HELLP (khoảng 3% thai phụ bị TSG có biến chứng là hội chứng HELLP) 8 [6]. Biểu hiện trên lâm sàng thường là đau vùng gan, buồn nôn, đôi khi có thể nhầm với rối loạn tiêu hóa, ở mức độ nặng hơn có thể xuất hiện chảy máu trong gan và vỡ khối máu tụ dưới bao gan gây bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng. Khi thai phụ bị TSG có biểu hiện hội chứng HELLP thì tiên lượng bệnh của cả mẹ và thai là trầm trọng. Tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ lệ suy gan là 1, 9%, tỷ lệ chảy máu là 3, 1% [7] 1.6.2. Biến chứng đối với con: - Thai chết lưu trong tử cung Đây là một biến chứng nặng nề của TSG gây nên cho thai nhi. Tình trạng bệnh lý trầm trọng của TSG đã gây nên những rối loạn về tuần hoàn tử cung rau và hậu quả gây ngừng trệ sự trao đổi chất cho thai nhi dẫn đến thai chết lưu trong tử cung. Tại Việt Nam nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ lệ thai chết lưu ở những thai phụ bị TSG là 5, 3% [7] - Thai non tháng và suy dinh dưỡng Sơ sinh có cân nặng thấp (<2500g) rất hay gặp trong TSG kể cả khi đủ tháng do thai nhi chậm phát triển trong tử cung. Cân nặng thấp còn do thai non tháng và do phải đình chỉ thai nghén nhằm cứu mẹ hoặc cứu con trong những trường hợp đã điều trị tích cực mà tình trạng thai phụ không cải thiện hoặc các xét nghiệm thăm dò tình trạng thai cho thấy nguy cơ thai có thể chết trong tử cung. - Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ Tỷ lệ này liên quan đến mức độ nặng của THA và protein niệu, tuổi thai nhỏ và các điều trị trước khi lấy thai. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài (1999), tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ là 13, 8% [4]. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong sơ sinh ngay sau đẻ có liên quan đến TSG, SG và các hậu quả của hai biến chứng này. 1.7. Nguyên tắc điều trị: 9 - Chăm sóc: Thai phụ nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăng cường tuần hoàn tử cung rau có lợi cho thai. Buồng bệnh ấm áp, yên tĩnh, ánh sáng dịu tạo cảm giác thoải mái cho thai phụ [12] - Chế độ ăn: nhiều đạm, hạn chế muối để giảm phù [12] - Theo dõi hàng ngày [12] + Các triệu chứng lâm sàng + Xét nghiệm, lượng nước tiểu /24 giờ + Tiến triển của bệnh + Đáp ứng với điều trị. - Dùng thuốc hạ áp - Thuốc chống phù não và chống co giật. - Thuốc lợi tiểu - An thần: Seduxen 10mg uống 2 lần trong ngày. - Kháng sinh nhóm beta-lactamin. - Truyền Albumin trong trường hợp Albumin máu giảm nhiều. - Có 2 phương pháp đình chỉ thai nghén là mổ lấy thai và gây chuyển dạ đẻ. Việc lựa chọn phương pháp nào là tối ưu tùy thuộc vào tình trạng của sản phụ cũng như tình trạng của thai nhi. 1.8. Các phương pháp vô cảm để mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG - Gây tê tủy sống (GTTS) - Gây tê ngoài màng cứng (NMC) - Gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp - Gây mê nội khí quản 10 CHƯƠNG 2: THEO DÕI, CHĂM SÓC 2.1 Vai trò của theo dõi, chăm sóc Việc theo dõi, chăm sóc sản phụ trong và sau mổ rất quan trọng, góp phần vào sự thành công của cuộc mổ.Theo dõi, chăm sóc sản phụ trong và sau mổ, người điều dưỡng là một nguồn động viên tinh thần lớn giúp sản phụ yên tâm phối hợp và chuẩn bị đón đứa con chào đời.Vì vậy người điều dưỡng phải có đầy đủ kiến thức, kỹ năng, thái độ và cách chăm sóc tốt để không xảy ra những tai biến khi chăm sóc sản phụ 2.2 Theo dõi và chăm sóc sản phụ TSG mổ lấy thai bằng phương pháp GTTS tại khoa PTGMHS 2.2.1. Một số khái niệm về GTTS - GTTS là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ tác dụng lên các rễ thần kinh và tuỷ sống tại chỗ tiêm thuốc gây ức chế toàn bộ tuỷ sống ở dưới mức tiêm thuốc.[16] - Trong vô cảm để mổ lấy thai nói chung và ở bệnh nhân TSG nói riêng, GTTS là phương pháp thông dụng nhất. Ưu điểm của phương pháp là thời gian có tác dụng vô cảm nhanh, chất lượng giảm đau và độ giãn cơ tốt tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên. Bệnh nhân vẫn tỉnh táo để chứng kiến giây phút đứa con ra đời. Ngoài ra GTTS không ảnh hưởng đến sơ sinh vì không phải dùng các thuốc mê. - Trong TSG, gây tê sẽ tránh được các cơn cao huyết áp kịch phát nguy hiểm khi đặt nội khí quản trong gây mê toàn thân. Tránh được nguy cơ nôn, trào ngược dịch dạ dày vào phổi và nguy cơ đặt nội khí quản khó... - Chuẩn bị sản phụ trước gây tê: + Điều dưỡng tiếp đón sản phụ (SP): . Hỏi họ tên, tuổi, địa chỉ đối chiếu với hồ sơ bệnh án . Kiểm tra chỉ định mổ, tên phẫu thuật viên 11 . Kiểm tra xét nghiệm máu, nhóm máu, yếu tố đông máu…đúng với tên, tuổi, địa chỉ ghi ở bệnh án để tránh nhầm lẫn bệnh nhân, báo cáo với bác sỹ gây mê. + Chuẩn bị SP, thăm khám đánh giá tình trạng, SP động viên giải thích cho SP vì GTTS là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác của người bệnh và bác sỹ gây mê. Trong quá trình tiến hành thủ thuật cũng như trong toàn bộ cuộc phẫu thuật bệnh nhân hầu hết tỉnh hoàn toàn, vẫn biết, vẫn nghe và có cảm giác đau khi chọc kim gây tê do đó điều dưỡng phải giải thích rõ chi tiết của kỹ thuật và các việc xảy ra trong khi mổ sẽ làm SP yên tâm hơn và từ đó sẽ hợp tác tốt với thầy thuốc. + Điều dưỡng lắp máy monitoring theo dõi các chỉ số sinh tồn của SP: mạch, HA, độ bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, theo dõi điện tim. + Cho SP thở oxy qua kính mũi 3l/phút hoặc qua mặt nạ + Điều dưỡng đặt một đường truyền ngoại vi tốt, đảm bảo điều chỉnh tốc độ dịch truyền theo ý muốn,để truyền dịch trước và trong gây tê từ đó dễ dàng, nhanh chóng đưa thuốc vào bệnh nhân trong và sau cuộc mổ theo y lệnh của bác sỹ. Một tác dụng quan trọng nữa là truyền dịch trước gây tê để chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau gây tê, truyền dung dịch Ringerlactat khoảng 10-15ml/kg.[9] - Chuẩn bị dụng cụ: Điều dưỡng mặc trang phục trong phòng mổ, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay.Chuẩn bị dụng cụ gồm: + 02 pince vô khuẩn + 01 kim gây tê 27 G + 02 chiếc bơm tiêm 5ml + 01 săng có lỗ, 4 kẹp săng, 2 hộp bông cầu, gạc, miếng dán Optiskin 53x70(mm). + Găng tay vô khuẩn + Lọ dung dịch sát khuẩn Microshield PVP, cồn 70độ + Băng dính, kéo 12 + Khay quả đậu + 01 chậu đựng dung dịch khử khuẩn + Thùng đựng bông gạc bẩn có túi nilon + Thuốc: 01 ống Marcain 0,5% heavy của hãng ASTRA ZENECA (Thụy Sỹ) ống 20mg/4ml + Thuốc hồi sức cấp cứu: ephedrin ống 30mg/1ml, atropin ống 0,25mg/1ml dịch truyền các loại và các loại thuốc hồi sức khác. Dự phòng khi gây tê thất bại: chuẩn bị thuốc, dụng cụ, máy móc cho một ca gây mê nội khí quản. Dụng cụ hồi sức cấp cứu: mặt nạ, bóng ambu, ống nội khí quản cỡ số 7 và 6,5 có cuff, đèn đặt nội khí quản, máy thở. - Chuẩn bị SP để bác sỹ GTTS + SP được nằm trên bàn mổ, bàn mổ có thể điều chỉnh theo nhiều tư thế: nghiêng phải, nghiêng trái, đầu cao, đầu thấp để thuận tiện cho hồi sức và phẫu thuật. + Điều dưỡng hướng dẫn và giúp SP ở tư thế nằm nghiêng trái, co lưng tôm, cằm cúi sát ngực, hai chi dưới co sát bụng để cột sống cong tối đa về phía sau làm cho khe khớp giãn nhiều nhất tạo thuận lợi cho bác sỹ gây mê thực hiện thủ thuật dễ dàng, tư thế này ở bệnh nhân bình thường thì đơn giản nhưng ở SP có thai đủ tháng kết hợp với đau của cơn co tử cung nên tương đối khó. Lưng của SP ra sát mép bàn. + Một tư thế khác sản phụ ngồi, hai chân duỗi, lưng cúi cằm gập trước ngực, hai tay vòng bắt chéo ra trước, tư thế này áp dụng khi trường hợp chọc kim gây tê khó nhưng lại hạn chế máu tĩnh mạch trở về cần đề phòng tụt huyết áp. - Phụ giúp bác sỹ GTTS Điều dưỡng giữ người bệnh: một tay đặt ở gáy, một tay đặt ở khoeo chân chú ý không được tỳ vào bụng SP. + Bác sĩ đã rửa tay theo quy trình ngoại khoa, giúp bác sĩ sát khuẩn tay bằng cồn 70o. 13 + Mặc áo choàng vô khuẩn + Đi găng vô khuẩn + Sát khuẩn vùng gây tê, sát trùng rộng từ trong ra ngoài hình xoáy ốc đường kính 20cm (lần một bằng dung dịch Microshild, lần hai bằng cồn 70độ). + Điều dưỡng sát khuẩn tay đi găng vô khuẩn. + Đưa găng, đưa săng có lỗ, kìm kẹp săng, đưa kim chọc dò, đặt khay quả đậu sát lưng người bệnh. + Khi kim đã vào ống sống, có dịch chảy ra, bảo người bệnh thở đều, giữ nguyên tư thế (chú ý vì SP đau dễ làm thay đổi vị trí kim gây tê), theo dõi quan sát sắc mặt SP Hình 1. SP được GTTS + Đưa thuốc Marcain cho bác sỹ, theo dõi SP các chỉ số bằng Monitoring, sau khi bác sỹ tiêm thuốc tê, rút kim sát khuẩn lại bằng bông cồn, băng vết chọc bằng miếng dán Optiskin, bỏ kẹp và săng có lỗ. + Đặt SP nằm ngửa, đầu cao, bàn mổ nghiêng trái 15o, SP vẫn được thở oxy 3l/phút. + Đặt sonde bàng quang cho SP + Thu dọn dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn. + Tháo găng rửa tay: ghi phiếu theo dõi chăm sóc đặc biệt, tên bác sỹ và người phụ. 14 - Theo dõi sản phụ ngay sau khi gây tê và trong khi mổ: + Điều dưỡng phải luôn luôn có mặt trong phòng mổ, theo dõi sát người bệnh liên tục trên Monitoring, theo dõi điện tim, độ bão hòa oxy (SpO2), nhịp thở, mạch, HA theo dõi các biến động hô hấp, tuần hoàn trên máy và các biểu hiện lâm sàng: nôn, khó thở + Theo dõi huyết áp:  Đo HA tâm thu, tâm trương, HA trung bình bằng máy OMNY, 2 phút/lần trong 20 phút đầu, sau đó theo dõi 5 phút/1 lần đến hết cuộc mổ.  Tiêu chuẩn đánh giá tụt HA: khi HA tối đa tụt 20% so với HA tối đa của SP trước khi gây tê.  Nếu HA tối đa tụt <20% so với HA tối đa ban đầu thì nâng HA bằng tăng tốc độ dịch truyền.  Nếu HA tối đa tụt >
20% so với HA tối đa ban đầu
báo bác sỹ gây mê cho chỉ
định, điều dưỡng nên chuẩn bị
Ephedrin 30mg pha thành
6ml, được điều trị bằng dịch
nhanh, nằm nghiêng trái +
tiêm
tĩnh
mạch
6-10mg
Ephedrin/lần.
 Theo dõi tiếp, nếu HA
trở về chưa trở về bình
thường báo sỹ gây mê và cho
tiêm nhắc lại đến khi chỉ số
HA trở về bình thường.Trong mổ lấy thai vô cảm bằng GTTS, giai đoạn tụt HA
nhiều nhất là từ khi sau gây tê đến khi lấy thai cho nên phải đặc biệt chú ý vì ở giai

Hình 2. Theo dõi huyết động SP trên monitor

15

đoạn này đều tập chung các yếu tố gây tụt HA: Giãn mạch do tác dụng của thuốc
gây tê ức chế thần kinh giao cảm, do khối tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm
giảm máu về tim, do các động tác đè đẩy vào tử cung khi lấy thai của phẫu thuật
viên.
 Tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép bởi toàn bộ khối tử cung (thai, rau, nước ối)
làm giảm khối lượng tuần hoàn trở về [9, tr 85].
+ Theo dõi nhịp thở:
 Sau khi gây tê sản phụ thở chậm, đều, bình thường, tần số thở >10 lần /phút
do hết đau nếu tê tốt.
 Theo dõi tần số thở để kịp thời phát hiện suy hô hấp.
 Theo dõi độ bão hòa oxy (SpO2): thông thường trong khi gây tê độ bão oxy
của SP >95%.
+ Theo dõi màu sắc da, niêm mạc, sắc mặt:
 SP ổn định da niêm mạc hồng
 Da, niêm mạc, sắc mặt nhợt có thể có tụt HA, phẫu thuật bị mất máu nhiều
 Môi và đầu chi tím: thiếu oxy
+ Theo dõi mạch: bình thường mạch từ 70-90 lần /phút, nếu mạch nhanh lên
có thể do HA tụt, có thể đau do chưa đủ thời gian tác dụng của thuốc tê, điều dưỡng
cần hỏi SP cùng với theo dõi HA để biết và báo bác sỹ chính xác. Nếu mạch chậm
kèm với HA tụt đó là tình trạng nặng, cần khẩn trương báo bác sỹ và chuẩn bị thuốc
co mạch để nâng HA: Ephedrin.
Nếu mạch chậm (<60 lần/ phút), HA bình thường báo bác sỹ cho thuốc tăng nhịp tim. + Theo dõi sự mất máu của cuộc mổ: số lượng máu ở bình hút ra + số lượng máu thấm vào các gạc, báo bác sỹ gây mê để kịp thời truyền chế phẩm của máu cho bệnh nhân nếu cần. 16 + Theo dõi nước tiểu: theo dõi số lượng, màu sắc để thông báo cho phẫu thuật viên kịp thời phát hiện những tổn thương khác như rách bàng quang, khâu phải bàng quang. + Sau khi bác sĩ mổ lấy thai ra khỏi buồng tử cung, điều dưỡng cho 5-10UI oxytocin truyền tĩnh mạch trong 100ml Ringerlactat, sau đó duy trì 5UI/500ml Ringerlactat đến sau mổ nhằm giúp co tử cung và rau sổ nhanh hơn. Sau khi kẹp cắt rốn của trẻ SP được tiêm liều kháng sinh dự phòng. + Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc tê: ngứa, nôn, buồn nôn, đau đầu, khó thở, rét, run. + Cần đề phòng các tai biến nặng như: suy thở, gây tê tủy sống toàn bộ, co giật... + Luôn luôn chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc đầy đủ của một ca gây mê nội khí quản để có thể sẵn sàng chuyển sang phương pháp gây mê nội khí quản khi gây tê tủy sống kém tác dụng, SP vẫn đau, cứng cơ , suy hô hấp, suy tuần hoàn hoặc chảy máu nhiều...[ 9, tr 86]. 17 2.3. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng 2.3.1 Một số khái niệm về gây tê ngoài màng cứng (NMC) - Gây tê NMC là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng bao quanh tuỷ sống, thuốc tê sẽ ngấm vào các rễ dây thần kinh từ trong tuỷ sống chạy qua khoang này và gây tác dụng gây tê.[17] - Gây tê NMC không gây tụt huyết áp mạnh và đột ngột như GTTS, có thể tiêm từng liều nhỏ thuốc tê vì có catheter đặt vào khoang NMC do đó không hạn chế thời gian phẫu thuật và giảm đau sau mổ. Gây tê NMC ít ảnh hưởng đến hô hấp nên khuyên dùng cho bệnh nhân TSG để giảm đau trong chuyển dạ đẻ và giảm đau sau mổ. Gây tê NMC làm tăng lưu lượng máu tử cung rau nên tăng cung cấp máu cho thai. 2.3.2. Những lưu ý trong theo dõi bệnh nhân gây tê NMC - Về chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện dụng cụ cũng như phương pháp GTTS. Bộ gây tê NMC của hãng BBraun có đầy đủ bơm tiêm và các loại kim. - Động viên và yêu cầu SP tuyệt đối không cử động trong thời gian bác sỹ gây tê vì có nguy cơ chọc thủng màng cứng gây đau đầu sau gây tê. - Sau khi bác sỹ đã đặt được catheter vào khoang NMC, theo dõi xem có sự trào ngược máu qua catheter không, nếu có máu thì có thể catheter đã vào mạch máu, cần báo bác sỹ ngay để gây tê lại. Trong khi bác sỹ gây mê tiêm liều test 40 mg Lidocain có thể có pha Adrenalin cần theo dõi liên tục mạch bệnh nhân trên monitor. Nếu mạch bệnh nhân tăng lên > 30% thì có nguy cơ catheter vào mạch
máu. Nếu sau 2 -5 phút bệnh nhân tê và liệt vận động hoàn toàn hai chân thì
catheter đã vào tuỷ sống.
– Sau liều thử, cố định catheter vào lưng bệnh nhân bằng băng dính trong, cần
cố định chặt để tránh di lệch catheter.
– Đa số gây tê NMC trong TSG là để giảm đau trong chuyển dạ đẻ. Khi cần
phải mổ lấy thai trong các trường hợp đầu không lọt, thai có dấu hiệu suy… Có thể
sử dụng catheter NMC để bơm thêm thuốc tê để vô cảm cho bệnh nhân mổ lấy thai.
Người điều dưỡng bơm 15 – 20 ml Lidocain 2% vào catheter NMC, trước khi bơm

18

thuốc cần hút thử xem có máu trào ra qua catheter hay không, sau đó tiêm từng liều
nhỏ 5 ml và theo dõi bệnh nhân: mạch, huyết áp, tình trạng ức chế cảm giác vận
động 2 chân.
2.4. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp
2.4.1. Ưu điểm:
– Kết hợp ưu điểm của cả GTTS (thời gian chờ tác dụng ngắn, tác dụng vô
cảm mạnh, chất lượng vô cảm tốt) với ưu điểm của gây tê NMC ( có thể tiêm dò
liều và thời gian vô cảm kéo dài). Có thể khắc phục được trường hợp gây TTS
không đủ vô cảm để mổ.
– Sẵn sàng phục vụ giảm đau kéo dài vì có catheter vào trong khoang NMC để
giảm đau sau mổ.
– Hạn chế tác dụng phụ của cả hai
2.4.2. Những điều lưu ý khi theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây tê tuỷ sống – NMC
phối hợp
– Về chuẩn bị dụng cụ và thuốc men như gây tê tuỷ sống.
– Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân sau khi tiêm liều thuốc tê vào
tuỷ sống, theo dõi mức độ ức chế cảm giác, vận động. Nếu mức độ ức chế cảm giác
chưa đủ, có thể tiêm thêm thuốc tê 5 ml Lidocain 2% qua catheter NMC và chờ đến
khi ức chế cảm giác đến mức D6 là có thể phẫu thuật được.
2.5. Theo dõi chăm sóc SP gây mê nội khí quản
2.5.1. Một số khái niệm
– Gây mê nội khí quản là gây mê toàn thân, có đặt ống thông vào khí quản để
giúp bệnh nhân hô hấp trong mổ và trong suốt cuộc mê. Gây mê toàn thân trong
TSG được tiến hành khi có chống chỉ định của gây tê vùng như: tình trạng huyết
động không ổn đinh, rối loạn đông máu, hội chứng HELLP…[18] – Gây mê toàn thân ở bệnh nhân TSG có nhiều nguy cơ: đặt nội khí quản khó,
nôn trào ngược dịch dạ dày vào phổi gây viêm phổi nặng có thể tử vong, ức chế sơ