11380_Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng tại khoa Phẫu thuật lồng ngực – Bệnh viện Bạch Mai

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH LƯƠNG

TRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM CHƯƠNG
TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI
KHOA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2019
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH LƯƠNG

Mã sinh viên : 1401386

TRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM CHƯƠNG
TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI
KHOA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
TS. Vũ Đình Hòa
TS. Cẩn Tuyết Nga

Nơi thực hiện:
1. Trung tâm DI&ADR Quốc gia
2. Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI – 2019
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin dành sự biết ơn chân thành và sâu sắc đến TS. Vũ Đình Hòa
– Phó giám đốc Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của
thuốc, giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã
hướng dẫn, tận tình chỉ bảo tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Tôi xin gửi gửi lời
cảm ơn đến TS. Cẩn Tuyết Nga – trưởng khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai, người đã tạo
điều kiện giúp triển khai nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đối với PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh – Giám
đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc,
giảng viên bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội, người luôn định hướng và
đưa ra những lời khuyên quý báu, thực tiễn giúp đỡ tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, TS. Dương Đức
Hùng trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, TS. Ngô Gia Khánh – trưởng khoa Phẫu
thuật lồng ngực, ThS. Nguyễn Thu Minh, Ths. Bùi Thị Ngọc Thực và ThS . Nguyễn
Thị Thu – tổ Dược lâm sàng – Thông tin thuốc, cùng toàn thể cán bộ nhân viên phòng
Kế hoạch Tổng hợp, khoa Dược, khoa Phẫu thuật lồng ngực, khoa Nội tiết – Đái tháo
đường, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Trung tâm Hô hấp và Viện Tim mạch
đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong thời gian nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Mai Hoa và DS. Nguyễn Hoàng
Anh – chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại
của thuốc, người đã nhiệt tình hướng dẫn và hỗ trợ tôi trong quá trình hoàn thành khóa
luận. Tôi cũng xin cảm ơn bạn học Đỗ Thị Ngọc Ánh lớp P1K69 vì sự giúp đỡ nhiệt
thành và tỉ mỉ trong suốt quá trình thu thập dữ liệu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội cùng
toàn thể đội ngũ giảng viên trong trường đã cho tôi những kiến thức quý giá trong suốt
5 năm học tập tại trường; và xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn là chỗ
dựa vững chắc cho tôi trong học tập và cuộc sống.

Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2019
Sinh viên,
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN……………………………………………………………………………………
3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ………………………………………………………………..
3
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng ……………………………………………………………..
11
1.3. Triển khai các can thiệp về kháng sinh sự phòng trong chương trình quản lý kháng
sinh …………………………………………………………………………………………………………………….
15
1.4. Vài nét về Khoa phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai …………………………..
18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
……………………………
19
2.1. Đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………………………………………
19
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………………….
22
2.3. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………………………..
27
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
………………………………………………………………..
28
3.1. Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh
viện Bạch Mai
………………………………………………………………………………………………….
28
3.2. Kết quả đánh giá hiệu quả của phác đồ kháng sinh dự phòng tại Khoa Phẫu thuật
lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai …………………………………………………………………………
36
3.3. Kết quả đánh giá hiệu quả triển khai thường quy chương trình kháng sinh dự phòng
tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai ……………………………………………
42
Chương 4. BÀN LUẬN
…………………………………………………………………………………….
51
4.1. Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện
Bạch Mai
…………………………………………………………………………………………………………
52
4.2. Bàn luận về hiệu quả triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng tại Khoa
Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai …………………………………………………………
58
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

4.3. Bàn luận về hiệu quả triển khai thường quy chương trình kháng sinh dự phòng tại
Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai ………………………………………………..
62
4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………….
66
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT
QLKS (AMS)
Quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship)
ASA
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)
ASHP
Hiệp hội dược sỹ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health
System Pharmacists)
CDC
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Center for
Disease Control and Prevention)
ECDC
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu Âu (European
Center for Disease Prevention and Control)
KSDP
Kháng sinh dự phòng
IDSA
Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society
of America)
GMHS
Gây mê hồi sức
HAIs
Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare-associated
Infections)
NKVM
Nhiễm khuẩn vết mổ
NNIS
Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (National Nosocomial
Infections Surveillance system)
PTLN
Phẫu thuật lồng ngực
SENIC
Dự án nghiên cứu về hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
(The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control)
SIRS
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory
response syndrome)
SHEA
Hiệp hội dịch tễ học Hoa Kỳ (Society for Healthcare
Epidemiology of America)
VTYT
Vật tư y tế
WHO
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật .
……………………………..
6
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá thể trạng bệnh nhân ………………………………………
7
Bảng 1.3. Yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân có ảnh hưởng đến
nguy cơ NKVM ………………………………………………………………………………………………..
8
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật theo Altemeier ………………………………………………………
9
Bảng 1.5. Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ – NNIS
…………………………………………
10
Bảng 1.6. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lồng ngực – mạch
máu theo Hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013)
……………………………………….
13
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………………………………………..
28
Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ NKVM và đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật ………..
29
Bảng 3.3. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu …………………………………………….
30
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện và tỷ lệ nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu sau PT …….
31
Bảng 3.5. Phân nhóm kháng sinh được sử dụng của mẫu nghiên cứu
……………………..
32
Bảng 3.6. Lựa chọn kháng sinh kiểu dự phòng …………………………………………………….
34
Bảng 3.7. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………………………………………..
37
Bảng 3.8. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu …………………………………………….
38
Bảng 3.9. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu
………………………………..
39
Bảng 3.10. Hiệu quả dự phòng NKVM và hiệu quả kinh tế của phác đồ KSDP
……….
40
Bảng 3.11. Lựa chọn kháng sinh trong dự phòng NKVM trên nhóm bệnh nhân phẫu
thuật sạch, sạch – nhiễm ……………………………………………………………………………………
44
Bảng 3.12. Thời gian sử dụng kháng sinh của nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch –
nhiễm ……………………………………………………………………………………………………………..
45
Bảng 3.13. Hiệu quả của chương trình kháng sinh dự phòng đối với nhóm bệnh nhân
phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm ……………………………………………………………………………
46
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Bảng 3.14. Lựa chọn kháng sinh để dự phòng NKVM trên nhóm bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn trước và sau chương trình ………………………………………………………………………..
48
Bảng 3.15. Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn trước và sau chương trình ………………………………………………………………………..
49
Bảng 3.16. Hiệu quả của chương trình KSDP đối với nhóm bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
trước và sau chương trình ………………………………………………………………………………….
50

Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ……………………………………………………………….3
Hình 2.1. Sơ đồ mô tả thiết kế chương trình kháng sinh dự phòng tại khoa phẫu thuật
lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai. ………………………………………………………………………..
20
Hình 3.1. Lựa chọn mẫu nghiên cứu …………………………………………………………………..
28
Hình 3.2. Thời điểm đưa liều kháng sinh kiểu dự phòng
……………………………………….
33
Hình 3.3. Thời điểm dừng sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng
……………………………….
35
Hình 3.4. Lựa chọn mẫu nghiên cứu …………………………………………………………………..
36
Hình 3.5. Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu ……………………………………………………..
42
Hình 3.6. Thời điểm đưa liều kháng sinh đầu tiên trong cuộc phẫu thuật của nhóm bệnh
nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm ……………………………………………………………………
43
Hình 3.7. Thời điểm dừng sử dụng kháng sinh của nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch,
sạch – nhiễm trước và sau chương trình (giờ)
………………………………………………………
45
Hình 3.8. Thời điểm đưa liều kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật của nhóm bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn
……………………………………………………………………………………………
47
Hình 3.9. Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật của hai nhóm bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn trước và sau chương trình. ……………………………………………………………………….
49
Hình 4.1. Sơ đồ triển khai chương trình KSDP tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện
Bạch Mai và các mục tiêu tương ứng
………………………………………………………………….
52

Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường
gặp trong phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện cho bệnh
nhân. Tình trạng NKVM có thể kéo dài thời gian nằm viện thêm 7 – 10 ngày, tăng thêm
chi phí điều trị khoảng 3,3 triệu USD cho mỗi bệnh nhân, đặc biệt các nhiễm khuẩn cơ
quan/khoang cơ thể sau phẫu thuật làm tăng nguy cơ tử vong lên đến 19% [93]. Kết quả
từ một tổng quan hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2015 cho thấy tỷ lệ NKVM tại
các nước Đông Nam Á khoảng 7,8% [84]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ NKVM là 8,7%,
đứng thứ 3 trong số các loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế [15].
Một trong những biện pháp hiệu quả giúp giảm tỷ lệ NKVM là sử dụng kháng sinh
dự phòng (KSDP). Theo Bruke và cộng sự, sử dụng KSDP hợp lý có thể làm giảm ít nhất
50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, góp phần làm giảm gánh nặng kinh tế cho
người bệnh, bệnh viện và xã hội [33]. Tuy nhiên các nghiên cứu thực hiện gần đây cho
thấy việc sử dụng KSDP trong thực hành đang tồn tại nhiều bất cập như lựa chọn kháng
sinh phổ rộng, sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật, thời điểm đưa liều kháng sinh
không phù hợp… [67], [110]. Điều đó đặt ra nhu cầu cần xây dựng và triển khai các
chương trình KSDP lồng ghép trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh chung nhằm
nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại tại các bệnh viện.
Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai là đơn vị lâm sàng Ngoại khoa
mới được thành lập dựa trên cơ sở tách ra từ Khoa Ngoại tổng hợp. Tại đây, các loại phẫu
thuật được thực hiện bao gồm phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật mạch máu, chủ yếu
thuộc loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm. Vì vậy, việc sử dụng KSDP đóng vai trò quan
trọng. Hiện tại, khoa vẫn chưa xây dựng và áp dụng quy trình sử dụng KSDP chung cho
các bệnh nhân phẫu thuật. Nhằm tăng cường tính hiệu quả, an toàn và kinh tế trong sử
dụng KSDP tại khoa, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Triển khai thí điểm chương trình
kháng sinh dự phòng tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai” với ba mục
tiêu:
1, Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh liên quan đến phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật
lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai.
2, Đánh giá hiệu quả của phác đồ kháng sinh dự phòng tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực,
Bệnh viện Bạch Mai.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

2

3, Bước đầu đánh giá hiệu quả triển khai thường quy quy trình kháng sinh dự phòng với
sự tham gia của dược sỹ lâm sàng tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai.
Kết quả của đề tài mong muốn chia sẻ các bài học kinh nghiệm về triển khai
chương trình KSDP thông qua phối hợp chặt chẽ giữa các đơn vị liên quan (phòng Kế
hoạch tổng hợp, đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc và các khoa lâm sàng) để nhân
rộng mô hình này tại các đơn vị Ngoại khoa khác trong bệnh viện.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ
Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế năm 2012,
nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian
từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới 1 năm
sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [7].
1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Hình 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Dựa trên phân loại của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(CDC), NKVM được chia thành 3 loại bao gồm [30]:
–
Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày sau khi kết
thúc phẫu thuật, chỉ xuất hiện ở da và mô dưới da tại vị trí rạch da kèm theo ít
nhất 1 trong các triệu chứng sau:
o
Chảy mủ từ vết mổ nông.
o
Vi khuẩn phân lập được bằng các xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy hoặc không
nuôi cấy) thực hiện trên mẫu dịch, mủ thu được từ vết mổ.
o
Vết mổ sưng, nóng, đỏ, đau và được mở bung trừ trường hợp kết quả vi
sinh âm tính.
Nhiễm
khuẩn vết
mổ nông
Nhiễm khuẩn vết
mổ sâu
Nhiễm khuẩn cơ
quan/khoang cơ thể
Da
Mô mềm
Mô mềm sâu
(Cơ và mô liên kết)
Cơ quan và khoang
cơ thể
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

4

o
Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông.
–
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày
sau khi kết thúc phẫu thuật, xuất hiện ở lớp mô mềm sâu (lớp cơ và mô liên kết)
kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:
o
Chảy mủ từ vết mổ.
o
Vết mổ bị toác hoặc được mở bung theo nhận định và chỉ định của bác sĩ
điều trị. Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn cho kết quả dương tính và bệnh
nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt >38oC, vết mổ đau.
o
Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa
trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh.
–
Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày
hoặc 90 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật, xuất hiện ở các cơ quan (bên dưới lớp
cơ và mô liên kết) được mở hoặc can thiệp trong khi phẫu thuật kèm theo ít nhất
1 trong các triệu chứng sau:
o
Chảy mủ từ cơ quan/khoang cơ thể qua đường dẫn lưu.
o
Phân lập được vi khuẩn qua các xét nghiệm vi sinh thực hiện trên mẫu
dịch/mô lấy từ cơ quan/khoang cơ thể.
o
Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa
trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh.
o
Ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ
thể đặc thù theo định nghĩa của CDC [30].
1.1.3. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới và Việt Nam
1.1.3.1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ chung

Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng ngoại khoa thường gặp nhất và là nguyên
nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật trên thế giới. Theo dữ liệu của Trung
tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu Âu (ECDC) năm 2011 – 2012, NKVM
đứng thứ 2 trong nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (HAIs), với tỷ lệ 19,6% [63].
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ NKVM được báo cáo trong giai đoạn 2006 – 2008 là 1,9%, giảm
xuống còn 0,9% vào năm 2014 [48], [89]. Tại các nước đang phát triển, NKVM chiếm
đến 29% tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện [31]. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) về tình hình NKVM tại các nước có thu nhập thấp đến trung bình trong giai
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

5

đoạn 1995 – 2015 cho thấy tỷ lệ NKVM ở các nước này cao hơn nhiều so với các nước
phát triển, trung bình là 6,1% (dao động từ 5,0 % đến 7,2%) [31], [115]. Tại Việt Nam,
khảo sát thực trạng NKVM tại 03 bệnh viện tuyến Trung ương và 04 bệnh viện tuyến
tỉnh Việt Nam năm 2009 – 2010 cho thấy 5,5% người bệnh phẫu thuật có chẩn đoán
NKVM [3]. Tỷ lệ NKVM khác nhau giữa các địa phương và các bệnh viện [8], [12],
[16], [20], [29]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, NKVM đứng thứ 4 trong số các loại nhiễm
khuẩn bệnh viện thường gặp, với tỷ lệ 8,7% [15].
NKVM là gánh nặng cho người bệnh, bệnh viện và xã hội do làm nặng thêm bệnh
lý, tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, tình
trạng NKVM có thể làm tăng thời gian nằm viện lên đến 9,7 ngày, tăng chi phí điều trị
thêm xấp xỉ 20.842 USD cho một đợt phẫu thuật [57]. Tại Việt Nam, tình trạng NKVM
ước tính có thể làm tăng gấp đôi thời gian nằm viện và chi phí điều trị [14].
1.1.3.2. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lồng ngực mạch máu
Theo dữ liệu của Mạng lưới an toàn y tế quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), tỷ lệ NKVM
gặp ở phẫu thuật sạch như phẫu thuật mạch máu và phẫu thuật lồng ngực trong giai đoạn
2011 – 2014 lần lượt là 1,1% và 0,7% [114]. Tỷ lệ NKVM gặp trong phẫu thuật lồng
ngực – mạch máu tuy không cao nhưng thường để lại hậu quả nặng nề, đặc biệt khi trên
bệnh nhân có xuất hiện các nhiễm khuẩn đường hô hấp sau phẫu thuật. Viêm phổi hậu
phẫu là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật lồng ngực tổng quát [34]. Tỷ lệ viêm
phổi trong phẫu thuật lồng ngực lên tới 3 – 24% kể cả khi bệnh nhân được dự phòng
hợp lý bằng kháng sinh [113]. Một nghiên cứu tầm soát trên 1.091 bệnh nhân phẫu thuật
can thiệp phổi ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khoảng 11,4%, trong đó
NKVM nông chỉ chiếm 3,2% còn viêm mủ màng phổi và viêm phổi chiếm lần lượt 1,9%
và 8,3% [73]. Đáng lưu ý, theo Olivier và cộng sự, tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân mắc
viêm phổi hậu phẫu lên đến 19% [93].
Tại Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát tình hình NKVM trong
phẫu thuật lồng ngực – mạch máu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng thực hiện
năm 2008 – 2010, tỷ lệ NKVM gặp trong phẫu thuật mạch máu xếp hàng thứ 2 chỉ sau
phẫu thuật trực tràng và cắt cụt chi [92]. Tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật lồng ngực tại 7
bệnh viện trong nghiên cứu này là 3,3% tương đương với kết quả của nghiên cứu thực
hiện tại BV Đại học Y Dược TP.HCM (3,0%) [18].
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

6

1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Các tác nhân chủ yếu gây NKVM thường cư trú trên cơ thể bệnh nhân, một số
đến từ ngoại sinh trong không khí phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cấy ghép hoặc
găng tay của phẫu thuật viên [43]. Các tác nhân chính gây NKVM thay đổi phụ thuộc
tình hình dịch tễ của cơ sở khám chữa bệnh và quần cư vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật.
Tác nhân gây NKVM thường gặp trong phẫu thuật sạch là Streptococcus,
Staphylococcus aureus; trong phẫu thuật sạch – nhiễm ngoài hệ vi khuẩn quần cư trên
da, còn có các trực khuẩn Gram âm và Enterococci. Bên cạnh đó, tác nhân NKVM còn
có thể là hệ vi khuẩn nội sinh tại các cơ quan được can thiệp trong phẫu thuật. Trong
PTLN, tác nhân gây viêm phổi hậu phẫu thường gặp nhất là Haemophilus spp., S.
pneumoniae và Pseudomonas spp. với tỷ lệ dao động từ 25 – 50% [39], [113].
Tác nhân gây ra tình trạng NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với các nước trên
thế giới. Các chủng vi khuẩn thường gặp trong một số phẫu thuật được trình bày trong
bảng 1.1 [7]. Trong đó, vi khẩm Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 64,9% – 70%)
trong các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [19], [20]. Nghiên cứu thực
hiện năm 2012 tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tác nhân gây NKVM thường gặp là
Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp.
(16,1%) và Pseudomonas aeruginosa (12,9%) [15]. Kết quả này tương đồng với nghiên
cứu được thực hiện trước đó tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc [11], [19], [21].
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật [7] Loại phẫu thuật
Vi khuẩn thường gặp
Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả
Phẫu thuật tim mạch, thần kinh
S. aureus, S. epidermidis
Phẫu thuật chỉnh hình
S. aureus, S. epidermidis
Phẫu thuật mắt
S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus,
Bacillus
Phẫu thuật phổi, mạch máu, hệ tiêu hóa Bacillus kỵ khí, Enterococci
Phẫu thuật đầu và cổ
S. aureus, Streptococcus, vi khuẩn kỵ khí,
E. coli, Enterococci
Phẫu thuật sản phụ khoa
Streptococci, vi khuẩn kỵ khí
Phẫu thuật tiết niệu
E. coli, Kelbsiella spp., Pseudomonas spp.
Phẫu thuật mở bụng thăm dò
Vi khuẩn kỵ khí
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

7

1.1.5. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Yếu tố nguy cơ NKVM trong ngoại khoa bao gồm 4 nhóm chính: yếu tố thuộc
về bệnh nhân, yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi sinh.
1.1.5.1. Yếu tố thuộc về bệnh nhân
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân làm tăng nguy cơ NKVM bao gồm: tuổi cao, suy
dinh dưỡng hay thể trạng suy kiệt, béo phì, bệnh lý đái tháo đường hoặc tăng đường
huyết chu phẫu, bệnh nhiễm trùng, nằm viện lâu ngày trước phẫu thuật, thay đổi đáp
ứng miễn dịch (như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài, HIV,…) [3],
[20], [21], [28], [32], [35], [54], [86]. Bên cạnh đó, sử dụng hóa trị/xạ trị là những yếu
tố nguy cơ NKVM ở bệnh nhân ung thư thực hiện can thiệp phẫu thuật [116]. Mắc kèm
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày làm tăng nguy cơ
mắc viêm phổi hậu phẫu trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật can thiệp phổi [93], [102],
[104], [107].
Ngoài các yếu tố trên, điểm lâm sàng trước phẫu thuật (ASA) ≥ 3 điểm cũng là
một chỉ dấu giúp bác sĩ tiên lượng nguy cơ NKVM trên bệnh nhân [41], [82], [116]. Điểm
lâm sàng trước phẫu thuật ASA được Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ sử dụng để đánh giá toàn
trạng của bệnh nhân trước khi thực hiện phẫu thuật [94]. Thang điểm ASA gồm có 5 mức
điểm được trình bày trong bảng 1.2. Theo CDC, các bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 điểm có
nguy cơ NKVM cao hơn các bệnh nhân có điểm ASA = 1 – 2 điểm [87].
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá thể trạng bệnh nhân
Điểm ASA
Thể trạng bệnh nhân
1
Bệnh nhân toàn trạng bình thường.
2
Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống nhẹ – trung bình.
3
Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống nhưng không ảnh hưởng đến khả năng
hoạt động bình thường.
4
Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý toàn thân nặng, mất khả năng hoạt
động bình thường.
5
Bệnh nhân có tình trạng rối loạn toàn thần nặng, có nguy cơ tử vong
cao trong vòng 24 giờ cho dù có thực hiện phẫu thuật.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

8

1.1.5.2. Yếu tố môi trường
Yếu tố nguy cơ NKVM thuộc về môi trường bao gồm các yếu tố liên quan đến
phòng mổ và yếu tố chăm sóc bệnh nhân. Theo khuyến cáo dự phòng NKVM của WHO
năm 2016, các công tác chuẩn bị phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân
trước và sau phẫu thuật là những biện pháp dự phòng NKVM cần được chú trọng hàng
đầu để giảm thiểu các yếu tố nguy cơ NKVM đến từ môi trường ngoài [115]. Các yếu
tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM
được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân có ảnh hưởng
đến nguy cơ NKVM [7], [23], [115] Thời gian Công tác chuẩn bị
Yếu tố nguy cơ
Trước
phẫu
thuật
Vệ sinh bệnh nhân, cạo lông tại vị
trí phẫu thuật.
Kiểm soát nhiệt độ và đường huyết
của bệnh nhân.
KSDP hợp lý.
Bệnh nhân không được vệ sinh
đúng cách, cạo lông không đúng kỹ
thuật.
Bệnh nhân không được sử dụng
KSDP hợp lý.
Trong
phẫu
thuật
Môi trường phòng mổ (hệ thống
thông khí, khử trùng dụng cụ và
trang thiết bị phẫu thuật, quần cư vi
sinh trong phòng mổ).
Phẫu thuật viên khử trùng tay.
Trang phục phẫu thuật của NVYT.
Thao tác phẫu thuật của NVYT.
Quản lý việc xâm nhiễm vi khuẩn.
Thiết kế phòng mổ và điều kiện
phòng mổ không đảm bảo nguyên
tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
Dụng cụ PT không đảm bảo vô
khuẩn.
NVYT không tuân thủ nguyên tắc
vô khuẩn trong phòng mổ.
Thao tác PT: gây tổn thương mô,
thất bại trong loại bỏ mô hoại tử,… .
Sau phẫu
thuật
Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật.
Kế hoạch xuất viện của bệnh nhân.

1.1.5.3. Yếu tố phẫu thuật
Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật bao gồm: loại phẫu thuật, hình thức phẫu
thuật và thời gian phẫu thuật đều có ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng NKVM trên bệnh
nhân. Theo CDC, phẫu thuật được chia làm 4 loại sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

9

theo nguy cơ NKVM tăng dần, được trình bảy tại bảng 1.4 [87]. Theo Nguyễn Việt
Hùng và cộng sự, phẫu thuật sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn là nhưng yếu tố độc lập làm
tăng nguy cơ NKVM (tỷ số OR = 1,7 đối với phẫu thuật sạch – nhiễm, OR = 1,8 với
phẫu thuật nhiễm và OR = 3,2 với phẫu thuật bẩn) [71].
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật theo Altemeier
Loại phẫu thuật
Đặc điểm
Sạch
Phẫu thuật phiên không có nhiễm trùng, không viêm, không xâm
lấn hệ hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục.
Sạch – nhiễm
Phẫu thuật can thiệp đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc niệu
đạo trong điều kiện thuận lợi, có kiểm soát và không có viêm nhiễm
bất thường.
Phẫu thuật can thiệp đường mật, ruột thừa, âm đạo hoặc hầu họng
nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, không có sai sót trong kỹ thuật
vô trùng.
Nhiễm
Phẫu thuật vết thương hở. Sai sót lớn về kỹ thuật vô trùng trong
phẫu thuật sạch hoặc phẫu thuật xâm lấn đường tiêu hóa. Phẫu thuật
có viêm nhiễm cấp tính, không mưng mủ.
Bẩn
Phẫu thuật vết thương cũ còn sót mô hoặc hoại tử. Vết thương có
nhiễm trùng sẵn hoặc thủng nội tạng có thể gây nhiễm trùng hậu
phẫu.

Về cách thức phẫu thuật, tỷ lệ NKVM gặp trong phẫu thuật nội soi thấp hơn đáng
kể so với phẫu thuật mở. Đặc biệt đối với PTLN, nội soi là một công cụ giúp làm giảm
diện tích vết mổ, giảm thiểu phơi nhiễm với vi khuẩn, thường được sử dụng phổ biến
trong phẫu thuật chỉnh hình lõm ngực, cắt bỏ thùy phổi (phương thức cắt nêm), u trung
thất,… [73], [106].

Các tác nhân xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM chủ yếu trong khoảng thời
gian phẫu thuật (tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi đóng vết mổ). Thời gian phẫu thuật
càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu do
làm tăng thời gian phơi nhiễm của vết mổ [11], [52].
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

10

1.1.6. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Việc phân tầng nguy cơ NKVM giúp tiên lượng tình trạng bệnh nhân và đưa ra
các biện pháp phòng ngừa NKVM phù hợp (kiểm soát đường huyết, sử dụng KSDP).
Từ năm 1985, Dự án SENIC đã xây dựng bộ chỉ số nguy cơ đơn giản để dự đoán khả
năng bệnh nhân mắc NKVM theo 4 yếu tố nguy cơ chính là phẫu thuật kéo dài trên 2
giờ, phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn và bệnh nhân có trên 3 bệnh mắc
kèm [69]. Chỉ số này sau đó được phát triển thành chỉ số nguy cơ NNIS bởi Hệ thống
Giám sát nhiễm trùng bệnh viện Quốc gia Hoa Kỳ [69]. Chỉ số nguy cơ NNIS dao động
trong khoảng 1 – 3 điểm, được đánh giá theo 3 yếu tố theo được trình bày trong bảng
1.5.
Bảng 1.5. Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ – NNIS
Yếu tố
Điểm NNIS
+ 0 điểm
+ 1 điểm
Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
theo thang điểm ASA
< 3 điểm ≥ 3 điểm Phân loại phẫu thuật Sạch hoặc sạch – nhiễm Nhiễm hoặc bẩn Thời gian phẫu thuật ≤ T – giờ* > T – giờ*
*T – cutpoint là giá trị tứ phân vị 75% của thời gian các cuộc phẫu thuật cùng
loại, được xác định bởi cơ sở dữ liệu NNIS [69].
1.1.7. Các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ
Theo Hailey và cộng sự, NKVM là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế có
thể dự phòng được [69]. Các biện pháp có hiệu quả cao trong phòng ngừa NKVM bao
gồm [7]:
–
Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật;
–
Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;
–
Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn;
–
Áp dụng đúng liệu pháp KSDP;
–
Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc
vết mổ;
–
Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật;
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

11

–
Duy trì các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong
phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại
khoa và không khí trong buồng phẫu thuật.
Bên cạnh các biện pháp dự phòng NKVM nêu trên, còn có các biện pháp nhằm
cải thiện thực hành của nhân viên y tế như triển khai chương trình kiểm soát nhiễm
khuẩn toàn diện bao gồm giám sát NKVM, chuẩn hóa các sản phẩm khử khuẩn dùng
trong quy trình phẫu thuật, áp dụng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong ngoại
khoa… [4], [6], [22], [23], [115].
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng là kháng sinh được sử dụng trong thời gian ngắn nhằm mục
đích ngăn ngừa khả năng nhiễm khuẩn ở vị trí phẫu thuật [72]. KSDP cần ngăn ngừa
được NKVM, giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và các bệnh liên quan đến NKVM, giảm
thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức khỏe, ít tác dụng phụ và không gây bất lợi
cho hệ vi khuẩn ở bệnh nhân và hệ vi khuẩn tại bệnh viện [43]. KSDP cần phải đáp ứng
3 tiêu chí sau: (1) Có hoạt tính trên các tác nhân gây NKVM thường gặp; (2) Được sử
dụng tại thời điểm với liều dùng hợp lý nhằm đảm bảo đủ nồng độ thuốc trong huyết
thanh và mô tế bào trong suốt quá trình phơi nhiễm với vi khuẩn; (3) Được sử dụng
trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả để giảm tác dụng không mong muốn, giảm gia
tăng đề kháng kháng sinh và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
1.2.2. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo Hướng dẫn sử dụng KSDP của Hiệp hội dược sỹ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP)
năm 2013, KSDP được chỉ định cho các phẫu thuật sạch có kèm yếu tố nguy cơ NKVM,
toàn bộ các phẫu thuật sạch – nhiễm và phẫu thuật nhiễm [43]. Theo hướng dẫn sử dụng
kháng sinh được Bộ Y tế ban hành nàm 2015, KSDP được chỉ định cho: (1) tất cả các
phẫu thuật sạch – nhiễm; (2) can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống
còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu
thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) thuộc phẫu thuật sạch; (3) phẫu thuật nhiễm và
phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò điều trị [5]. KSDP không ngăn ngừa nhiễm
khuẩn toàn thân mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

12

1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Theo Pea và cộng sự, việc lựa chọn cần phụ thuộc vào các yếu tố thuộc về kháng
sinh, vi khuẩn và người bệnh [96]. Các yếu tố cụ thể như sau:

Yếu tố thuộc về kháng sinh, bao gồm: (1) Khả năng xâm nhập của kháng sinh
vào trong mô tế bào tại vị trí phẫu thuật và đạt được nồng độ lớn hơn nồng độ kháng
sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn (MIC) tại thời điểm rạch da; (2) Thời gian bán thải kéo
dài giúp làm giảm số lần đưa thuốc, có ý nghĩa đối với các cuộc phẫu thuật kéo dài trên
2 giờ; (3) Độ an toàn cao, ít hoặc không gây bất lợi với người bệnh (phản ứng có hại,
độc tính,…); (4) Không gây tương tác với các thuốc dùng trong gây mê và (5) Chi phí
hợp lý, kinh tế [5], [45], [115].

Yếu tố thuộc về vi sinh, bao gồm phổ tác dụng của kháng sinh bao trùm được
chủng vi khuẩn gây NKVM trên loại phẫu thuật cần dự phòng, đồng thời, phù hợp với
tình hình dịch tễ (đề kháng kháng sinh của vi khuẩn) tại cơ sở y tế. Hạn chế sử dụng
các kháng sinh phổ rộng do có thể góp phần làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh trên vi
khuẩn [88].

Yếu tố thuộc về bệnh nhân bao gồm: bệnh nhân có nhiễm khuẩn từ trước, dùng
kháng sinh kéo dài trước phẫu thuật, mang vi khuẩn đề kháng kháng sinh, nằm viện kéo
dài… Các yếu tố thuộc về bệnh nhân như có mắc kèm bệnh lý gan, thận cũng ảnh hưởng
đến sinh khả dụng của kháng sinh. Các đối tượng phụ nữ có thai, trẻ em, người cao tuổi
cần được đặc biệt chú ý khi lựa chọn kháng sinh và liều sử dụng.
Nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2 thường được lựa chọn để dự
phòng NKVM trong các phẫu thuật nói chung và phẫu thuật lồng ngực – mạch máu nói
riêng. Khuyến cáo lựa chọn KSDP trong phẫu thuật lồng ngực – mạch máu theo Hướng
dẫn của ASHP năm 2013 được trình bày trong bảng 1.7. Cefazolin là kháng sinh được
khuyến cáo phổ biến do có đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả dự phòng trong nhiều
loại phẫu thuật [36], [62], [77]. Cefazolin có phổ hoạt động bao phủ được các vi khuẩn
thường gặp gây NKVM bao gồm Streptococci, Staphylococci nhạy cảm với methicilin
và một số vi khuẩn Gram âm, đồng thời, có chi phí sử dụng thấp và an toàn với bệnh
nhân. Tuy nhiên, theo Aznar và cộng sự sử dụng kháng sinh cefazolin 1 liều trước phẫu
thuật không có tác dụng hạn chế trong việc dự phòng viêm phổi và viêm mủ màng phổi
sau phẫu thuật lồng ngực – không can thiệp tim [36]. Ngoài các kháng sinh được nêu
trong bảng 1.7, cefuroxim là KSDP được ưa chuộng trong phẫu thuật lồng ngực – mạch
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

13

máu theo tư vấn của Dự án phòng chống nhiễm trùng phẫu thuật Hoa Kỳ (The National
Surgical Infection Prevention Project) [44]. Ngoài tác dụng chống lại hệ vi khuẩn chí
trên da, cefuroxim còn có phổ kháng khuẩn rộng hơn cefazolin trên chủng vi khuẩn
Gram âm và các tác nhân gây bệnh trên đường hô hấp như Haemophilus influenzae.
Bảng 1.6. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lồng ngực
– mạch máu theo Hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013) [43] Phẫu thuật
Lựa chọn KSDP a
PĐ thay thế cho BN
dị ứng β-lactam b
Phẫu thuật lồng ngực
Các phẫu thuật không can thiệp tim
mạch (noncardiac thoracic surgery):
PT cắt thùy phổi, cắt một phần phổi,
cắt bỏ phổi và các phẫu thuật lồng
ngực khác
Cefazolin,
ampicilin/sulbactam
Clindamycin,
vancomycin
Phẫu thuật nội soi lồng ngực có video
hỗ trợ
Cefazolin,
ampicilin/sulbactam
Clindamycin,
vancomycin
Phẫu thuật mạch máu c
Tim, phổi, ghép tim/phổi
Cefazolin
Clindamycin,
vancomycin
Ghép gan
Piperacilin/tazobactam,
cefotaxim + ampicilin
Clindamycin
hoặc
vancomycin
+
aminoglycosid hoặc
aztreonam
hoặc
fluoroquinolon
Ghép tụy/tụy – thận
Cefazolin,
fluconazol
(BN có nguy cơ nhiễm
nấm cao)
Clindamycin
hoặc
vancomycin
+
aminoglycosid hoặc
aztreonam
hoặc
fluoroquinolon
a Với các bệnh nhân có nguy cơ/xác định nhiễm MRSA nên kết hợp thêm với 1
liều vancomycin trước phẫu thuật
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

14

b Với các phẫu thuật có thể có tác nhân ngoài tụ cầu, liên cầu, có thể cân nhắc bổ
sung thêm kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp (ví dụ như cefazolin nếu bệnh nhân
không dị ứng với β-lactam; aztreonam, gentamicin, fluoroquinolon đơn liều nếu bệnh
nhân dị ứng với β-lactam).
c KSDP không được chỉ định thường quy trong phẫu thuật động mạch cánh tay
và vùng đầu. Mặc dù không có bằng chứng, nhưng KSDP có thể giúp bảo vệ các BN có
trải qua phẫu thuật thay đoạn mạch máu nhân tạo, cấy ghép tái tạo mạch (cắt bỏ nội mạc
động mạch cảnh).
1.2.4. Thời điểm đưa liều đầu tiên và lặp lại liều kháng sinh dự phòng
Thời điểm sử dụng KSDP cần được tối ưu để đảm bảo nồng độ thuốc tại mô cao
hơn MIC của chủng vi khuẩn gây NKVM trong suốt quá trình phẫu thuật. Hướng dẫn
sử dụng KSDP của ASHP năm 2013 khuyến cáo thời điểm đưa liều KSDP đầu tiên là
trong vòng 60 phút trước khi bắt đầu rạch da; đối với một số thuốc như vancomycin và
fluoroquinolon cần được sử dụng trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da do thời
gian truyền thuốc cần kéo dài [43]. Một phân tích gộp tầm soát thời điểm sử dụng KSDP
trên 54.552 bệnh nhân trong giai đoạn từ 1990 – 2016 cho thấy không có sự khác biệt
về nguy cơ NKVM giữa nhóm bệnh nhân được đưa KSDP trong vòng 120 – 60 phút
trước rạch da so với nhóm bệnh nhân được đưa KSDP trong vòng 60 phút trước rạch da
[56]. Nguy cơ NKVM tăng gấp đôi ở nhóm bệnh nhân sử dụng KSDP sau khi rạch da
(OR = 1,89; KTC 95%: 1,05 – 3,40) và tăng gấp 5 lần ở nhóm bệnh nhân sử dụng KSDP
trên 120 phút trước thời điểm rạch da (OR = 5,26; KTC95%: 3,29 – 8,39). Dựa trên kết
quả này và các bằng chứng từ các nghiên cứu khác nhau, hướng dẫn phòng ngừa NKVM
của WHO năm 2016 đưa ra khuyến cáo KSDP nên được sử dụng trong vòng 120 phút
trước thời điểm rạch da, sau khi cân nhắc về thời gian bán thải của kháng sinh được lựa
chọn [115].
Để đảm bảo được nồng độ thuốc tại mô tế bào trong các trường hợp thời gian
phẫu thuật kéo dài trên 2 lần thời gian bán thải của kháng sinh hoặc mất máu > 1500 ml,
cần thiết sử dụng lặp lại liều KSDP trong khi tiến hành phẫu thuật. Khoảng cách đưa
liều kháng sinh tiếp theo cần được tính từ thời điểm đưa liều kháng sinh đầu tiên trước
phẫu thuật [43].
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

15

1.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
KSDP chỉ nên được sử dụng đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn (≤ 24
giờ với hầu hết các loại phẫu thuật, 48 giờ đối với phẫu thuật tim mạch) [40], [44], [45],
[87]. Sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ NKVM, mà có thể
làm tăng thêm nguy cơ gặp tác dụng phụ không mong muốn, đặc biệt là nhiễm khuẩn
do Clostridium difficile hoặc tăng nguy cơ vi khuẩn kháng kháng sinh [67], [81].
Theo Hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP năm 2013, một liều KSDP đủ để
ngăn ngừa NKVM trong đa số phẫu thuật [43]. KSDP không nên được sử dụng trên 24
giờ sau phẫu thuật trừ các phẫu thuật có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như phẫu thuật tim
mạch (do thời gian phẫu thuật kéo dài từ 3 – 4 giờ, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm
trên bệnh nhân sau phẫu thuật…) [60]. Sau khi rời khỏi phòng mổ, phần lớn bệnh nhân
phẫu thuật lồng ngực được thực hiện các thủ thuật can thiệp như đặt dẫn lưu màng phổi.
Tuy nhiên, việc kéo dài thời gian sử dụng KSDP trên nhóm bệnh nhân này đã được
David và cộng sự chứng minh không làm giảm tỷ lệ NKVM [95].
1.3. Triển khai các can thiệp về kháng sinh sự phòng trong chương trình quản lý
kháng sinh
1.3.1. Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh
Năm 2012, Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA), Hiệp hội dịch tễ học
Hoa Kỳ (SHEA) kết hợp với Hiệp hội bệnh truyền nhiễm nhi khoa Hoa Kỳ (Pediatric
Infectious Disease Society – PIDS) đưa ra định nghĩa đầy đủ về chương trình quản lý
kháng sinh (QLKS) là “các hành động phối hợp được thiết kế nhằm cải thiện và đo
lường việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, được thực hiện bằng cách thúc đẩy việc
lựa chọn phác đồ kháng sinh tối ưu, bao gồm liều dùng, đường dùng và thời gian điều
trị” [58], [64]. Mục tiêu chính của chương trình QLKS là đạt được hiệu quả lâm sàng
tốt nhất liên quan đến sử dụng kháng sinh, trong khi giảm thiểu độc tính và các tác dụng
bất lợi của thuốc, nhờ đó giảm thiểu áp lực chọn lọc đối với quần thể vi khuẩn làm xuất
hiện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Hơn nữa, chương trình QLKS giúp cải thiện
được thời gian nằm viện, chi phí điều trị và quan trọng nhất là giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn
vi khuẩn đa kháng [38], [55], [70], [78], [105]. Tại Việt Nam năm 2016, trong “Hướng
dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, Bộ Y tế đã nêu rõ mục đích
thực hiện chương trình QLKS là tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả
Trung tâm DI & ADR Quốc gia – Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

16

không mong muốn khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh,
ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh và giảm chi phí y tế [4].
1.3.2. Can thiệp kháng sinh dự phòng trong chương trình quản lý kháng sinh
Thực trạng lạm dụng kháng sinh trong ngoại khoa hiện được nhiều nghiên cứu
trong và ngoài nước quan tâm do hậu quả làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng bất lợi,
đặc biệt là gia tăng các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh trong NKVM [2], [19],
[67]. Năm 2016, kết quả khảo sát kháng sinh kê đơn trên các bệnh nhân phẫu thuật tại
Úc phản ánh rõ nét tình hình sử dụng KSDP không hợp lý trong và sau phẫu thuật, với
tỷ lệ phác đồ không phù hợp với khuyến cáo lần lượt là 43,4% và 46,5% [75]. Tại Việt
Nam, tỷ lệ chỉ định KSDP phù hợp tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM năm 2016
được báo cáo rất thấp (5,4%). Tại các khoa Ngoại, Bệnh viện Bình Dân, tỷ lệ này trước
khi có sự can thiệp của dược sỹ là 27,5% [10], [17].
Trước thực trạng đó, một số chương trình QLKS tại các khoa Ngoại đã được triển
khai và đem lại những tác động tích cực đến tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu
thuật. Nghiên cứu can thiệp trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật sạch tại một bệnh viện
ở Trung Quốc trong vòng 7 năm từ 2010 đến 2016, cho thấy dưới tác động của chương
trình QLKS tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý trong phẫu thuật tăng từ 37,0% lên 93,6% [76].
Số lượng tiêu thụ kháng sinh giảm từ 74,9 DDD/100 ngày điều trị xuống 35,2 DDD/100
ngày điều trị sau khi áp dụng chiến lược đào tạo, thảo luận phối hợp giám sát tỷ lệ
NKVM. Tại 13 bệnh viện ở Hà Lan, sau khi hướng dẫn sử dụng KSDP được ban hành,
chi phí cho một đợt phẫu thuật đã giảm được 25%, số lượng tiêu thụ KSDP giảm từ 121
xuống 79 DDD/100 cuộc phẫu thuật [112]. Kết quả so sánh hai giai đoạn trước và sau
khi có can thiệp vào quy trình phẫu thuật của Daniele và cộng sự năm 2017, cho thấy
tình trạng sử dụng KSDP đã có bước chuyển biến tích cực. Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh
hợp lý tăng từ 78,8% lên 87,0% (p <0,001), thời gian sử dụng KDSP ≤ 24 giờ tăng từ 45,1% lên 66,7% (p <0,001) và không có sự khác biệt về tình trạng NKVM ở hai giai đoạn [59]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu tương tự được thực hiện ở Bệnh viện Bình Dân cho thấy công tác giám sát sử dụng KSDP tại các khoa ngoại, Bệnh viện Bình Dân đã làm tăng tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý từ 27,5% (trước can thiệp) lên 63,8% (sau can thiệp) [17]. Trong đó, tỷ lệ kháng sinh cefuroxim được chỉ định dự phòng trong phẫu Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN