BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
—-—-
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP
TÌNH HÌNH CHĂM SÓC CHI TRÊN CỦA BỆNH
NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI GIAI ĐOẠN CẤP DO TAI
BIẾN MẠCH MÃU NÃO
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG
KHÓA 2007- 2011
Sinh viên thực hiện: ĐỖ THỊ NHUNG
Mã sinh viên: A 12503
HÀ NỘI- 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
—-—-
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP
TÌNH HÌNH CHĂM SÓC CHI TRÊN CỦA BỆNH
NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI GIAI ĐOẠN CẤP DO TAI
BIẾN MẠCH MÃU NÃO
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG
KHÓA 2007- 2011
Người hướng dẫn: TH.BS. NGUYỄN THỊ KIM LIÊN
Sinh viên thực hiện: ĐỖ THỊ NHUNG
Mã sinh viên: A 12503
HÀ NỘI- 2011
LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo trường Đại học Thăng
Long – Những người thầy đã dìu dắt, dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em
trong học tập cũng như nghiên cứu để em có thể thực hiện khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn Gs.Ts. Phạm Thị Minh Đức, Ts. Lê Thị Bình,
Ths. Nguyễn Hoàng Long. Các thầy đã hướng cho em đến với phục hồi chức năng,
góp nhiều ý kiến quý báu và động viên em trong suốt quá trình học tập và thời gian
nghiên cứu.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong khoa Điều Dưỡng trường Đại
học Thăng Long đã tận tình dạy dỗ, động viên em trong suốt quá trình học tập.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths.Bs. Nguyễn Thị Kim Liên, người
đã trực tiếp dành nhiều thời gian và công sức định hướng, hướng dẫn và dìu dắt em
những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, hoàn thành khóa luận
này.
Em xin chân thành cảm ơn tới các cô, chú, anh chị, bác sĩ, điều dưỡng viên,
kỹ thuật viên, hộ lý trong Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã
tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình làm luận văn này.
Em xin chân thành cảm ơn tập thể các cô, chú, anh chị nhân viên đơn vị Tai
biến mạch máu não, khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ em
trong quá trình thực hiện luận văn này.
Em xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân liệt nửa người đã hợp tác với em
trong quá trình thu thập số liệu. Cầu chúc cho các bệnh nhân sớm hồi phục để trở lại
hòa nhập với cuộc sống bình thường của gia đình và cộng đồng.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, các bạn đồng nghiệp đã động viên,
khuyến khích giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới công sinh thành và nuôi dưỡng của bố
mẹ và gia đình.
Hà Nội, ngày 24 tháng 6 năm 2011
Đỗ Thị Nhung
MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ………………………………………………………………………3
1.1. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam……………………..3
1.1.1. Trên thế giới:………………………………………………………………………………3
1.1.2. Ở Việt Nam…………………………………………………………………………………3
1.2. Tình hình những thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do
tai biến mạch máu não giai đoạn cấp……………………………………………………………4
1.2.1. Trên thế giới……………………………………………………………………………….4
1.2.2. Việt Nam…………………………………………………………………………………….5
1.3. Đại cương thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến
mạch máu não…………………………………………………………………………………………..5
1.3.1. Giải phẫu chức năng khớp vai……………………………………………………….5
1.3.2. Giải phẫu chức năng của bàn tay …………………………………………………..9
1.3.3. Hội chứng vai tay ………………………………………………………………………11
1.3.4. Đau khớp vai. ……………………………………………………………………………13
1.3.5. Bán trật khớp vai……………………………………………………………………….13
1.4. Công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch
máu não giai đoạn cấp . ……………………………………………………………………………14
1.4.1. Mục đích: …………………………………………………………………………………14
1.4.2. Phương pháp:……………………………………………………………………………14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………..18
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………………18
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. ………………………………………………………….18
2.4. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………………..21
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………………..21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………..22
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ……………………………………………….22
3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới. ………………………………………….22
3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo bên liệt và loại tổn thương. ……………………..23
3.1.3. Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa chỉ……………………………24
3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh……………………………………25
3.1.5. Phân loại bệnh nhân theo bên tay liệt và bên tay thuận. …………………..26
3.1.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai………………………………27
3.1.7. Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay………………………………….28
3.1.8. Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai………………………………………….29
3.2. Đánh giá công tác chăm sóc………………………………………………………………..30
3.2.1. Liên quan giữa công tác hướng dẫn của điều dưỡng và việc thực hiện
của người nhà bệnh nhân. ……………………………………………………………………30
3.2.2. Những can thiệp trực tiếp của điều dưỡng vào tay liệt của bệnh nhân. .32
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………..34
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………………34
4.2. Công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng. ………37
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………….38
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………..39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BỆNH ÁN MẪU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1: Khớp cùng vai đòn………………………………………………………………………..6
Hình 1.2: Khớp ổ chảo cánh tay…………………………………………………………………..7
Hình1. 3: Thiết đồ đứng ngang qua khớp cánh tay …………………………………………..8
Hình 1.5: Tư thế nằm đúng…………………………………………………………………………15
Hình 1.6: Nghiêng bên liệt………………………………………………………………………….15
Hình 1.7: Tập khớp vai………………………………………………………………………………16
Hình 1.8: Không kéo tay liệt của bệnh nhân ………………………………………………….16
Hình 1. 9: Đeo dây treo vai khi đứng……………………………………………………………16
Hình 1.10: Tránh tiêm truyền vào bên tay liệt………………………………………………..17
Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới. …………………………………………..22
Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính. ……………………………………………23
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo bên liệt và loại tổn thương……………………….23
Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh nhân theo loại tổn thương. ………………………………….24
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa chỉ…………………………….24
Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp. ………………………………………25
Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh…………………………………….25
Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh…………………………………26
Bảng 3.5. Phân loại bệnh nhân theo bên tay liệt và bên tay thuận. ……………………26
Biểu đồ 3.5. Phân loại bệnh nhân theo bên tay thuận. …………………………………….27
Bảng 3.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai……………………………….27
Biểu đồ 3.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai……………………………28
Bảng 3.7. Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay…………………………………..28
Biểu đồ 3.7. Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay……………………………….29
Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai…………………………………………..29
Biểu đồ 3.8. Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai. ………………………………………30
Bảng 3.9. Liên quan giữa công tác hướng dẫn của điều dưỡng và việc thực hiện của
người nhà bệnh nhân…………………………………………………………………………………30
Bảng 3.10. Mức độ chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng
và người nhà. …………………………………………………………………………………………..31
Biểu đồ 3.10. Mức độ chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng
và người nhà ……………………………………………………………………………………………32
Bảng 3.11. Những can thiệp trực tiếp của điều dưỡng vào tay liệt của bệnh nhân. 32
Biểu đồ 3.11. Tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân. ………………………………33
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là một vấn đề lớn của y học các nước trong nhiều
thập kỷ qua. Tai biến mạch máu não là bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau, bệnh
có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là các
di chứng về vận động. Đó là gánh nặng không chỉ đối với người bệnh, gia đình, mà
còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng và quốc gia của họ [6]
Theo công bố của Tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch. Tỷ lệ mới mắc ở
các nước công nghiệp phát triển là 60 – 80/100.000 dân [13].
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có xu hướng ngày
càng tăng cao. Theo thống kê của bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tỷ
lệ hiện mắc tai biến mạch máu não là 115,92/100.000 dân, trong đó có di chứng về
vận động chiếm 92,96%, di chứng vừa và nhẹ chiếm 62,41% [3].
Những di chứng của tai biến mạch máu não dù nhẹ và vừa thậm chí nặng đến
gây phiền phức rất nhiều cho bệnh nhân, từ những sinh hoạt hàng ngày đến việc tái
hòa nhập cộng đồng. Trong đó di chứng ở chi trên không những hay gặp mà còn
ảnh hưởng rất lớn đến bệnh nhân. Đó là đau khớp vai, bán trật khớp vai và hội
chứng vai tay, những thương tật thứ cấp này mang đến cho bệnh nhân nỗi đau đớn,
sự hạn chế vận động, sưng nề các khớp, teo cơ, cứng khớp, khiến người bệnh nản
chí, ngại luyện tập, công tác phục hồi chức năng vất vả hơn nhiều. Chính vì vậy, mà
phục hồi chức năng giai đoạn cấp cho bệnh nhân là vô cùng quan trọng bởi nếu giai
đoạn đầu bệnh nhân được chăm sóc tốt, hạn chế được càng nhiều thương tật thứ cấp
thì phục hồi giai đoạn sau càng nhanh và hiệu quả.
Trong giai đoạn cấp, người điều dưỡng là người thường xuyên tiếp xúc,
chăm sóc bệnh nhân. Người điều dưỡng nếu chăm sóc đúng và có trách nhiệm với
bệnh nhân thì sẽ giúp bệnh nhân hạn chế được những thương tật thứ cấp không
đáng có kể trên. Hiện nay ở Việt Nam, vấn đề này chưa được quan tâm nhiều, vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình hình chăm sóc chi trên của bệnh
nhân liệt nửa người giai đoạn cấp do tai biến mạch máu não” nhằm mục tiêu:
2
1. Đánh giá tình hình thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người
do tai biến mạch máu não trong giai đoạn cấp.
2. Đánh giá công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến
mạch máu não trong giai đoạn cấp.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam:
1.1.1. Trên thế giới:
Tai biến mạch máu não đã và đang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói
chung và phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi quốc gia trên thế giới.
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tai biến mạch máu não là một trong
mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất. Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não
đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư [7].
Ở Hà Lan theo Broeks (1999) tỷ lệ tai biến mạch máu não mới mắc hàng
năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp bị tai biến mạch
máu não mới [4, 13].
Tại Hoa Kỳ, hàng năm có 500.000 người bị tai biến mạch máu não, trong số
đó thì một phần ba bị tử vong và giảm khả năng [23].
Theo Orgogoro (1995), 80% tai biến mạch máu não là nhồi máu não và 20%
là chảy máu não [7].
Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1990 ước tính có tới
2,1 triệu người bị tử vong vì tai biến mạch máu não tịa châu Á, bao gồm 1,3 triệu
người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ và 390.000 người ở các nước khác trừ
Nhật Bản [7]. Bệnh nhân tai biến mạch máu não vào điều trị nội trú ở Trung Quốc
là 40%, Ấn Độ là 11%, Philippin là 10%, Hàn Quốc 16%, Indonexia là 8%, Việt
Nam là 7%, Thái Lan là 6%, Malaixia là 2% [10].
1.1.2. Ở Việt Nam.
Theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm của tai
biến mạch máu não là 416/100.000 dân, tỷ lệ mắc là 152/100.000 dân [8].
Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc là 98,44/100.000 dân, tỷ
lệ mới mắc là 36/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 27/100.000 dân, tỷ lệ tai biến mạch
máu não của nam / nữ là 1,48/1 [6].
4
Tại Bệnh viện Hữu nghị, qua chụp cắt lớp vi tính từ 1991 – 1995, Hoàng
Đức Kiệt đã phát hiện được 467 trường hợp nhồi máu não và 649 trường hợp chảy
máu não trong sọ [11].
Năm 1991, Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị
120 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não [7].
Lê Văn Thính khi nghiên cứu 1.036 bệnh nhân tai biến mạch máu não trong
mười năm (1981 – 1990), đã thấy tỷ lệ nhồi máu não là 76% [14].
Kể từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000, tại Khoa Thần kinh Bệnh
viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 1.220 bệnh nhân tai biến mạch máu não, tuổi từ
11 – 89, trong đó tuổi từ 45 – 74 chiếm 67% các trường hợp [15].
Tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của tai biến mạch máu não là 68,42%, tỷ lệ di
chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số bệnh
nhân liệt nửa người. Tỷ lệ người tai biến mạch máu não đang sống tại cộng đồng có
nhu cầu phục hồi chức năng là 94% [5].
1.2. Tình hình những thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người
do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp.
Trong giai đoạn hồi phục sau tai biến mạch máu não, những thương tật thứ
cấp hay gặp nhất ở chi trên là: hội chứng vai tay, đau khớp vai bên liệt và bán trật
khớp vai bên liệt ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [1].
1.2.1. Trên thế giới.
1.2.1.1. Tình hình hội chứng vai tay.
Theo Davis và cộng sự, trong những bệnh nhân tai biến mạch máu não tỷ lệ
bệnh nhân có hội chứng vai tay là 12,5%. Hội chứng này thường xuất hiện vào
khoảng tháng thứ nhất đến tháng thứ ba sau khi bị bệnh [21].
Theo Cailliet Rene lại cho thấy hội chứng này thường xuất hiện từ tháng thứ
nhất đến tháng thứ tư sau khi bị tai biến mạch máu não với các triệu chứng phù nề
mạn tính, xơ hóa, teo cơ, cứng khớp, với tỷ lệ từ 16% đến 37% [19].
Robert Teasell và cộng sự cho thấy rằng, tỷ lệ hội chứng vai tay từ 12% đến
34%, tỷ lệ này tùy thuộc thời gian bị bệnh và mức độ tổn thương của bệnh nhân.
Theo nghiên cứu gần đây của Kondo (2001), tỷ lệ hội chứng vai tay là 34%;
Petchkrua (2000) là 12 – 32%; Tepperman (1984) cho rằng, tỷ lệ hội chứng vai tay
là 25%[28].
5
1.2.1.2. Tình hình đau khớp vai bên liệt.
Theo Poulin de Courval 1990, tỷ lệ đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người
do tai biến mạch máu não là 48 – 84% [19].
Van Ouwenlaller và cộng sự cho rằng, tỷ lệ này là 72% [29].
Theo Aras và cộng sự cho rằng, tỷ lệ này là 63,5% [17].
Trong giai đoạn đầu phục hồi sau tai biến mạch máu não, đau khớp vai rất dễ
xảy ra do chăm sóc không tốt hoặc không đúng. Nếu bệnh nhân bất động khớp vai
lâu sẽ dẫn đến teo cơ, cứng khớp, viêm các thành phần quanh khớp vai gây đau
khớp vai vĩnh viễn và không đáp ứng với điều trị nữa khi tổ chức liên kết của dây
chằng và bao khớp bị thay đổi [18].
1.2.1.3. Tình hình bán trật khớp vai.
Theo Najenson và cộng sự, tỷ lệ bán trật khớp vai dao động từ 29 – 75% ở
bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [27]. Sở dĩ có khoảng dao động
lớn như vậy là do chẩn đoán muộn và tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng [25].
Chaco và Wolf cho rằng, bán trật khớp vai hầu hết xảy ra trong 3 tuần đầu
sau khi bị tai biến mạch máu não, trong lúc chi còn liệt mềm và đặc biệt cơ trên gai
không hoạt động [25].
Việc đặt tay liệt ở vị thế đúng cũng như việc dùng dây treo vai là phương
pháp để ngăn ngừa bán trật khớp vai và đau vai hiệu quả nhất [26].
1.2.2. Việt Nam.
Nguyễn Thị Phương và cộng sự (2006) khi nghiên cứu 89 trường hợp tai
biến mạch máu não, có 33 trường hợp có hội chứng vai tay chiếm 37,1% [16].
Tỷ lệ bệnh nhân tai biến mạch máu não có đau khớp vai là 42,16% [9].
Theo Nguyễn Thị Kim Liên (2001), tỷ lệ bán trật khớp vai của bệnh nhân tai
biến mạch máu não là 42,55% [12].
1.3. Đại cương thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai
biến mạch máu não.
1.3.1. Giải phẫu chức năng khớp vai.
Khớp vai là khớp linh hoạt nhất của cơ thể nhưng cũng là khớp dễ bị tổn
thương nhất bởi bao khớp lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động tác
của khớp có biên độ lớn gồm: động tác của cánh tay (gấp và duỗi, dạng và khép,
6
xoay vào trong và ra ngoài, xoay vòng), động tác riêng của khớp vai (lên trên, đưa
ra trước, đưa ra sau).
Xương, khớp
Hình 1.1: Khớp cùng vai đòn.
Khớp vai được cấu tạo từ ba xương: xương bả vai, xương đòn, xương cánh
tay và gồm năm khớp tham gia vào vận động của vai:
+ Khớp ức đòn: Liên kết giữa xương ức với đầu trong xương đòn
+ Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực: Đây không phải là khớp thực sự.
+ Khớp cùng vai đòn: Khớp giữa mỏm cùng vai và đầu ngoài xương đòn.
+ Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: Khớp này bao gồm cả
bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta.
+ Khớp giữa ổ chảo xương cánh tay và chỏm xương cánh tay: Là khớp lớn
và quan trọng nhất. Chỏm xương cánh tay thì to, ổ chảo thì hẹp nên ổ chảo được
tăng thêm một diện khớp là một sụn viền.
Diện khớp:
+ Chỏm xương cánh tay: tương ứng với khoảng 1/3 khối cầu, hướng lên trên
và vào trong.
+ Ổ chảo xương bả vai: Là hõm nông hình trứng, cao 35mm, rộng 25mm, chỉ
bằng 1/3-1/4 diện tích của chỏm xương cánh tay (người lớn).
Sụn viền là một vòng sụn bám vào quanh ổ chảo, làm cho chiều sâu của ổ chảo tăng
lên để tăng thêm diện tiếp khớp với chỏm xương cánh tay.
7
Động tác:
Khớp vai có thể quay quanh ba trục thẳng góc với nhau nên động tác khớp
vai rất rộng rãi:
+ Quanh trục trước sau: Dạng và khép
+ Quanh trục ngang: Gập và duỗi
+ Quanh trục thẳng đứng: Xoay trong và xoay ngoài
Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của cả ba động tác quanh ba trục
quay trên.
Nếu chỉ có chuyển động đơn thuần riêng khớp vai thì động tác dạng không
quá mức đường thẳng nằm ngang tức 90độ, vì có vòm cùng vai-đòn và mỏm quạ án
ngữ ở phía trên. Thực tế vẫn đưa lên cao được là di chuyển cả xương bả vai và
xương đòn kết hợp động tác của cột sống.
Bao khớp và dây chằng:
Hình 1.2: Khớp ổ chảo cánh tay
Bao khớp rất lỏng ở phía dưới để các khớp có thể cử động được dễ dàng.
Các dây chằng gồm: Dây chằng quạ – cánh tay, dây chằng ổ chảo – cánh tay,
dây chằng cùng – quạ, dây chằng quạ – đòn, có chức năng giữ cho khớp chắc thêm.
Điểm yếu nhất của khớp vai nằm giữa dây chằng giữa và dây chằng dưới (thuộc dây
chằng ổ chảo – cánh tay) nên chỏm xương cánh tay thường trật ra trước và vào
trong qua điểm này.
8
Các cơ quanh khớp:
Hình1. 3: Thiết đồ đứng ngang qua khớp cánh tay
Các cơ quanh khớp có chức năng cố định đầu trên xương cánh hướng tâm
chỏm xương cánh tay với ổ chảo.
– Cơ delta: dạng và xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài.
– Cơ nhị đầu: gấp cẳng tay vào cánh tay.
– Cơ dưới vai: xoay trong cánh tay.
– Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: khép và xoay trong cánh tay.
Bao thanh mạc
Gồm bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta và
chụp các cơ xoay. Hệ thống này giúp cho vai hoạt động được dễ dàng. Khi tổn
thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế tầm vận động của khớp vai.
Mạch máu và thần kinh
Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi ngành bên và ngành tận
của bó mạch thần kinh cánh tay. Ngoài ra, vùng khớp vai còn liên quan đến rễ thần
kinh vùng cổ và phần trên lưng, liên quan với các hạch giao cảm cổ. Ở đây có
những đường phản xạ ngắn nên khi có tổn thương kích thích vùng cột sống cổ,
trung thất, lồng ngực đều có thể gây lên các dấu hiệu ở vùng khớp vai.
9
1.3.2. Giải phẫu chức năng của bàn tay
Giải phẫu bàn tay
Các xương bàn tay:
Hình 1.4: Các xương cổ tay
– Các xương cổ tay gồm 8 xương xếp thành một khối gồm 2 hàng:
+ Hàng trên có 4 xương xếp theo thứ tự từ ngoài vào trong là xương thuyền,
xương nguyệt, xương tháp, xương đậu.
+ Hàng dưới có 4 xương xếp thứ tự từ ngoài vào trong là xương thang,
xương thê, xương cả, xương móc.
– Các xương đốt bàn: có 5 xương đốt bàn tay, từ ngoài vào trong là I, II, III, IV,V.
– Các xương đốt ngón tay:
+ Ngón cái: có 2 đốt là đốt gần và đốt xa.
+ Các ngón khác có 3 đốt: đốt gần (I), đốt giữa (II), đốt xa (III).
Khớp của bàn tay
10
Các khớp của bàn tay gồm: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp gian đốt ngón.
Các khớp này tạo nên động tác linh hoạt của bàn tay.
Các cơ của bàn tay
Bàn tay có hai loại cơ:
• Các cơ ngoại lai: Là các cơ có nguyên ủy ở cẳng tay nhưng gân của chúng
chạy xuống bám tận ở ngón tay. Những cơ này tạo nên cử động mạnh hay thô sơ
cho ngón tay.
• Các cơ nội tại: Là các cơ có nguyên ủy và bám tận trong phạm vi bàn tay.
Những cơ này tạo nên cử động yếu nhưng chính xác và tinh tế của các ngón tay.
Các cơ nội tại đều nằm ở gan tay và gồm 4 nhóm cơ chính: nhóm cơ ô mô cái,
nhóm cơ ô mô út, nhóm cơ giun ở ô gan tay giữa và nhóm cơ gian cốt.
Mạch máu và thần kinh
• Thần kinh: Cơ bàn tay do thần kinh giữa, thần kinh quay và thần kinh trụ
chi phối.
• Mạch máu:
– Động mạch: các động mạch quay và trụ đi vào gan bàn tay. Ở đó, động mạch quay
liên tiếp với động mạch gan tay sâu, động mạch trụ liên tiếp với cung động mạch
gan tay sâu. Các nhánh động mạch tách ra các nhánh bên để cấp máu cho vùng lân
cận mà chúng đi qua. Nhánh của các động mạch thường tiếp nối với nhau quanh các
khớp.
– Tĩnh mạch:
+ Các tĩnh mạch sâu: Tĩnh mạch sâu của chi trên chạy kèm theo động mạch
và có tên như động mạch, động mạch nách có một tĩnh mạch đi kèm. Các động
mạch còn lại có hai tĩnh mạch đi kèm. Tĩnh mạch nằm phía trong động mạch, thu
nhận tất cả máu tĩnh mạch của chi trên và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn.
+ Các tĩnh mạch nông: Các tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da nên có thể
nhìn thấy được. Chúng được tiếp nối rộng rãi với nhau và với các tĩnh mạch sâu. Từ
các tĩnh mạch ở quanh móng tay, tập trung thành các cung tĩnh mạch ngón tay, đổ
máu xuống lưới tĩnh mạch dày đặc ở bàn tay và các cung tĩnh mạch mu tay. Đầu
ngoài của cung, cùng các tĩnh mạch ở ngón tay cái tạo nên tĩnh mạch giữa cẳng tay.
Đầu trong của cung cùng các tĩnh mạch ngón tay út tạo nên tĩnh mạch nền.
11
Chức năng của bàn tay:
Cánh tay, cẳng tay, bàn tay làm nên một thể thống nhất khi thực hiện mỗi
động tác của chi trên. Trong thể thống nhất đó thì bàn tay đóng vai trò vô cùng quan
trọng.
Bàn tay giúp con người cầm nắm vật thể, nhận dạng chúng, sử dụng chúng.
Con người sử dụng bàn tay để lao động, để thực hiện những sinh hoạt hàng ngày.
Dưới sự chỉ đạo của hệ thần kinh, qua các dây thần kinh, sự kết hợp linh hoạt
của rất nhiều cơ, các khớp bàn, ngón tay, bàn tay có thể thực hiện chức năng của
mình một cách tốt nhất.
1.3.3. Hội chứng vai tay
1.3.3.1. Định nghĩa
Hội chứng vai tay (còn gọi là hội chứng loạn dưỡng giao cảm) được biểu
hiện bằng bàn tay đau, sưng nề, tăng cảm giác, bất động, thay đổi về da và rối loạn
vận mạch của chi trên [28].
1.3.3.2. Triệu chứng lâm sàng [21]
Dấu hiệu của hội chứng vai tay diễn ra qua ba giai đoạn. Trong ba giai đoạn
này thì giai đoạn ba là giai đoạn năng nhất. Ba giai đoạn này không nhất thiết phải
xảy ra cùng một lúc, cũng không nhất thiết phải phân chia một cách rành rọt.
Giai đoạn sớm
Khớp vai hạn chế vận động, có thể đau hoặc không đau.
Bàn tay:
+ Bàn tay bệnh nhân đột ngột sưng nề.
+ Hạn chế vận động khớp rất nhanh.
+ Bàn tay sưng nề chủ yếu ở mặt mu, sưng nề khớp bàn ngón, các ngón tay
và ngón cái.
+ Bàn tay mất nếp nhăn, đặc biệt ở khớp liên đốt ngón gần và liên đốt ngón
xa và ngón cái.
+ Có thể không có gân bàn tay.
+ Bàn tay thay đổi màu sắc da: màu hồng.
+ Bàn tay sờ ẩm ướt, ấm.
+ Móng tay bị thay đổi: màu trắng hoặc mờ đục.
12
+ Một vài trường hợp có tăng cảm giác ngoài da.
+ Hạn chế tầm vận động:
• Mất ngửa cổ tay.
• Hạn chế duỗi cổ tay.
• Hạn chế dạng các ngón tay.
• Các ngón tay bên liệt rất to, khớp liên đốt gần như bị cứng và to ra.
• Không gấp, duỗi được hoặc gấp duỗi được rất ít các khớp liên đốt gần và
liên đốt xa.
• Xuất hiện đau khi gấp thụ động các khớp.
Giai đoạn muộn:
Nếu không được điều trị trong giai đoạn sớm thì triệu chứng ngày càng trầm
trọng hơn.
Đau tăng lên, đau rất nhiều khiến bệnh nhân không chịu đựng nổi.
Phù nề giảm.
Dính khớp vai ở cuối tầm vận động.
Các khớp đốt ngón trở nên dính hơn.
Xuất hiện teo da.
Lông thưa hơn là dày.
Giảm cảm giác.
Loãng xương thấy được trên phim X- quang.
Giai đoạn di chứng:
Nếu không điều trị bàn tay bị biến dạng.
Mất phù hoàn toàn.
Hết đau.
Bàn tay mất cử động vĩnh viễn.
Gấp mặt mu, ngửa cẳng tay bị hạn chế.
Phần da giữa đốt I và đốt II bị co ngắn lại, mất độ đàn hồi.
Khớp liên đốt gần và liên đốt xa bị cứng.
Lòng bàn tay dẹt, teo nhóm cơ ô mô cái và ô mô út.
13
1.3.4. Đau khớp vai.
Dấu hiệu lâm sàng của đau khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người.
+ Bệnh nhân đau tại khớp vai bên liệt và khó khăn khi tập chủ động hay thụ
động các động tác của khớp vai (gấp và duỗi, dạng và khép, xoay trong và xoay
ngoài).
+ Hạn chế vận động khớp vai.
+ Sờ thấy điểm đau ở mỏm cùng vai, mỏm quạ, rãnh cân cơ nhị đầu.
+ Teo cơ quanh khớp vai.
1.3.5. Bán trật khớp vai.
1.3.5.1. Định nghĩa
Bán trật khớp vai là mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề mặt khớp ổ chảo
xương cánh tay [19].
1.3.5.2. Dấu hiệu của bán trật khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người [22].
Dấu hiệu lâm sàng:
Nhìn:
+ Vai bên liệt xệ xuống, thấp hơn so với vai bên lành.
+ Teo cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ delta sau.
+ Nhìn từ phía sau lại (lưng): xương bả vai nằm gần cột xương sống hơn, nhưng đặc
biệt góc ở dưới khép lại, thấp hơn xương bả vai bên đối diện.
+ Bờ đốt sống của xương bả vai bị kéo ra khỏi lồng ngực.
Sờ: Thấy có khoảng trống dưới mỏm cùng vai từ 10mm trở lên.
Dấu hiệu X – quang thường: Nhìn trên phim chụp khớp vai thẳng trước sau hai
bên, xác định độ chênh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ
trên của đầu xương cánh tay giữa bên liệt và bên lành, nếu độ chênh lệch
khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay
giữa bên liệt và bên lành lớn hơn độ chệnh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm
cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay hai bên ở người bình thường thì
kết luận có hình ảnh bán trật khớp vai [24].
14
1.4. Công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch
máu não giai đoạn cấp [3,5].
1.4.1. Mục đích:
– Hạn chế tối đa những thương tật thứ cấp có thể xảy ra ở chi trên.
– Giúp bệnh nhân và người nhà hiểu và ý thức được tầm quan trọng của việc phục
hồi chức năng đối với bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, từ đó hợp tác với điều
dưỡng.
– Giúp quá trình phục hồi chức năng sau này nhanh và hiệu quả hơn.
1.4.2. Phương pháp:
Trong giai đoạn sớm này, có thể bệnh nhân vẫn trong tình trạng nguy hiểm,
vì vậy ngoài việc thực hiện thuốc là hết sức quan trọng thì người điều dưỡng vẫn
phải chú trọng công tác chăm sóc cho bệnh nhân, phòng những thương tật thứ cấp
không đáng có ở chi trên, nhất là hội chứng vai tay và đau khớp vai.
Những công tác đó bao gồm:
Đặt tư thế nằm đúng cho bệnh nhân.
+ Bệnh nhân nằm, bên liệt ở phía ngoài. Các đồ dùng cá nhân và trang thiết bị
phòng đặt ở phía liệt.
+ Kê gối dưới vai bên liệt
• Khi nằm ngửa
Đầu quay sang bên liệt, gối vừa phải.
Đệm gối dưới vai bên liệt để đưa khớp vai ra trước và không bị khép.
Tay: Khuỷu tay, cổ tay duỗi, cẳng tay ngửa, các ngón tay duỗi và dạng.
• Nằm nghiêng bên lành:
Khớp vai và tay liệt đưa ra trước, có gối đỡ.
Khuỷu tay, cổ tay duỗi, các ngón tay duỗi và dạng.
• Nằm nghiêng bên liệt:
Không đè lên vai bên liệt. Khớp vai được đưa ra trước, dạng và xoay ngoài.
Khuỷu tay, cổ tay duỗi, bàn tay ngửa, ngón tay duỗi và dạng.
15
Hình 1.5: Tư thế nằm đúng
Vận động sớm:
• Lăn sang bên lành:
Bệnh nhân nằm ngửa, đan hai bàn tay vào nhau, chân liệt gập (có thể có người trợ
giúp). Đầu quay sang bên lành, duỗi hai tay sang bên lành và lăn. Có thể trợ giúp
bệnh nhân ở vai và hông.
• Lăn sang bên liệt:
Hình 1.6: Nghiêng bên liệt
Trước tiên hướng dẫn bệnh nhân di chuyển sang bên đối diện để có khoảng trống ở
giường phía bên liệt rồi làm động tác như nghiêng sang bên lành.
• Vận động thụ động các khớp:
16
Hình 1.7: Tập khớp vai
Tập thụ động, chủ động (nếu có thể) theo tầm vận động khớp các khớp sau: khớp
vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt ngón tay.
Việc tập luyện này được thực hiện trong suốt quá trình điều trị, bất kể khi nào có thể
nhằm hạn chế tối đa cứng khớp. Mỗi ngày nên tập 2 lần, mỗi lần từ 10 – 15 phút.
Tuyệt đối không kéo tay liệt của bệnh nhân.
Hình 1.8: Không kéo tay liệt của bệnh nhân
Khi ngồi hoặc đứng phải có dây treo vai tránh bán trật khớp vai.
Hình 1. 9: Đeo dây treo vai khi đứng
17
Xoa bàn tay, ngón tay, cánh tay theo chiều từ ngọn chi đến gốc chi, tăng tuần
hoàn nuôi dưỡng, phòng tránh teo cơ cũng như ứ trệ tuần hoàn gây phù. Mỗi
ngày tiến hành 2 lần, mỗi lần từ 10 – 15 phút.
Tránh gấp cổ tay bên liệt.
Tránh truyền tĩnh mạch tay bên liệt.
Hình 1.10: Tránh tiêm truyền vào bên tay liệt
18
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 5 năm
2011, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 70 bệnh nhân tai biến mạch máu não.
Những bệnh nhân này đã được thăm khám, chẩn đoán xác định và điều trị tại khoa
Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
– Bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não lần đầu tiên.
– Bệnh nhân có thể giao tiếp được.
– Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.
– Bệnh nhân dưới 16 tuổi
– Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não lần thứ hai trở lên
– Bệnh nhân không giao tiếp được
– Bệnh nhân có tổn thương chi trên bị teo cơ, cứng khớp trước khi bị tai biến mạch
máu não.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.
2.3.1 Nhận định bệnh nhân.
– Xác định tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc, ngày vào viện.
– Xác định bên tay liệt và bên tay thuận, thời gian bị bệnh.
– Xác định loại tổn thương, nhờ vào chẩn đoán của đơn vị nghiên cứu để xác định
loại tổn thương là chảy máu não hay nhồi máu não.
– Xác định những triệu chứng đầu tiên xảy đến với bệnh nhân.
– Xác định dấu hiệu phù nề mu bàn tay.
– Phát hiện tình trạng bán trật khớp vai có hay không.
– Xác định mức độ đau: Dựa vào bảng đánh giá mức độ đau theo cùng một tiêu
chuẩn. Tiến hành đánh giá mức độ đau theo trình tự sau [20]:
