11454_Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯ ỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
——————-

ĐẶNG TRẦN KHIÊM

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHU PHẪU VÀ KẾT
QUẢ SỚM SAU MỔ CÁC BỆNH GAN MẬT TỤY

Chuyên ngành: Ngoại Tổng quát
Mã số: 60 72 07

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Ngư ời hư ớng dẫn khoa học:
TS. Lư u Ngân Tâm

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chư a từng đư ợc công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

ĐẶNG TRẦN KHIÊM

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA ………………………………………………………………………………
LỜI CAM ĐOAN ……………………………………………………………………………….
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
…………………………………..
DANH MỤC CÁC BẢNG ……………………………………………………………………
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………….
DANH MỤC CÁC HÌNH …………………………………………………………………….
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯ Ơ NG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆ
U ……………………………………………..
– 5 –
1.1 Tình hình nghiên cứu về
dinh dư ỡng trên bệnh nhân nằm viện
……….
– 5 –
1.2 Đại cư ơ ng về
suy dinh dư ỡng
……………………………………………………
– 8 –
1.3 Dinh dư ỡng và kết quả điề
u trị ………………………………………………..
– 14 –
1.4 Các phư ơ ng pháp đánh giá dinh dư ỡng lâm sàng
………………………..
– 17 –
1.5 Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA: subjective global assessment) …
– 28 –
1.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ ………………………………………………….
– 33 –
CHƯ Ơ NG 2: ĐỐI TƯ ỢNG VÀ PHƯ Ơ NG PHÁP NGHIÊN CỨU ………
– 37 –
2.1 Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………
– 37 –
2.2 Đối tư ợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………….
– 37 –
2.3 Cỡ mẫu
……………………………………………………………………………….
– 37 –
2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ
……………………………..
– 37 –
2.5 Phư ơ ng tiện …………………………………………………………………………
– 38 –
2.6 Quy trình nghiên cứu
…………………………………………………………….
– 39 –
2.7 Phư ơ ng pháp tiến hành ………………………………………………………….
– 40 –
2.8 Thu thập số liệu ……………………………………………………………………
– 40 –
2.9 Xử lý số liệu ………………………………………………………………………..
– 41 –
2.10 Phân tích số liệu ………………………………………………………………….
– 41 –
2.11 Vấn đề
y đức ………………………………………………………………………
– 42 –
CHƯ Ơ NG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………….
– 43 –
3.1 Các đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………….
– 43 –
3.2 Các biến cận lâm sàng …………………………………………………………..
– 48 –
3.3 Phân loại tình trạng dinh dư ỡng
………………………………………………
– 48 –
3.4 Kết quả sau mổ
…………………………………………………………………….
– 52 –
3.5 Liên quan giữa SGA và các biến khác ……………………………………..
– 55 –
3.6 Liên quan giữa SGA và kết quả sau mổ
……………………………………
– 62 –
3.7 So sánh một số kết quả trư ớc và sau mổ khác
……………………………
– 64 –
CHƯ Ơ NG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………..
– 69 –
4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
……………………………………
– 69 –
4.2 Phân loại tình trạng dinh dư ỡng theo SGA ………………………………..
– 72 –
4.3 Liên quan giữa phân loại SGA và một số đặc điểm lâm sàng ……….
– 74 –
4.4 Xét nghiệm cận lâm sàng
………………………………………………………..
– 76 –
4.5 Kết quả sau mổ và SGA …………………………………………………………
– 79 –
4.6 Các xét nghiệm sau mổ
…………………………………………………………..
– 88 –
KẾT LUẬN
………………………………………………………………………………….
– 90 –
1. Đặc điểm dinh dư ỡng trư ớc mổ …………………………………………………
– 90 –
2. Một số đặc điểm dinh dư ỡng sau mổ ………………………………………….
– 91 –
3. Các kết quả sau mổ và SGA ……………………………………………………..
– 91 –
TÀI LIỆ
U THAM KHẢO …………………………………………………………………….
BỆ
NH ÁN NGHIÊN CỨU……………………………………………………………………
DANH SÁCH BỆ
NH NHÂN
………………………………………………………………..

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ANAES : ………….
Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
Alb: ………………………………………………………………………………………Albumin
BIA: …………………………………………………..
Bioelectrical Impedance Analysis
BMI:
………………………………………………………………………… Body Mass Index
CRP:
……………………………………………………………………. C – Reactive Protein
DD: …………………………………………………………………………………..
Dinh dư ỡng
cs:
…………………………………………………………………………………………. cộng sự
IL: …………………………………………………………………………………….. interleukin
KTC 95%: ……………………………………………………………. Khoảng tin cậy 95%
MAC hay MAMC: ………………… Mid-Arm Circumference/ Mid-Arm Muscle
Circumference
MNA:
………………………………………………………. Mini Nutritional Assessment
NRC: ………………………………………………………
Nutritional Risk Classification
NRS: ………………………………………………………………… Nutritional Risk Score
OMC: …………………………………………………………………………….. Ống mật chủ
PAB: ……………………………………………………………………………….. Prealbumin
SDD: …………………………………………………………………………. Suy dinh dư ỡng
SGA : …………………………………………………….. Subjective Global Assessment
STM: ………………………………………………………………………………… Sỏi túi mật
TSF: …………………………………………………………………………. Triceps Skinfold
TH:
…………………………………………………………………………………..
Trư ờng hợp
TPHCM: ………………………………………………………….
Thành phố Hồ Chí Minh

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1: Tỷ lệ suy dinh dư ỡng trên bệnh nhân nằm viện năm 2000 đến nay ….
7
Bảng 2: Phư ơ ng pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dư ỡng (NRS) ………………..
18
Bảng 3: Đánh giá dinh dư ỡng tổng thể chủ quan (SGA)
…………………………..
30
Bảng 4: Thang điểm đánh giá SGA ………………………………………………………
31
Bảng 5: Một số đặc điểm lâm sàng
……………………………………………………….
43
Bảng 6: So sánh cân nặng 6 tháng trư ớc và khi vào viện ………………………….
44
Bảng 7: Tỷ lệ phân bố dân tộc ……………………………………………………………..
45
Bảng 8: Tỷ lệ phân bố nghề
nghiệp ………………………………………………………
46
Bảng 9: Tỷ lệ các loại bệnh …………………………………………………………………
46
Bảng 10: Tỷ lệ các loại phẫu thuật………………………………………………………..
47
Bảng 11: Kết quả cận lâm sàng ……………………………………………………………
48
Bảng 12: Phân loại dinh dư ỡng theo BMI ……………………………………………..
49
Bảng 13: Phân loại dinh dư ỡng theo albumin trư ớc mổ
……………………………
50
Bảng 14: Phân loại dinh dư ỡng theo prealbumin trư ớc mổ
……………………….
51
Bảng 15: Tình trạng cân nặng khi ra viện ………………………………………………
52
Bảng 16: Tỷ lệ tử vong trong lúc nằm viện sau mổ………………………………….
54
Bảng 17: Một số kết quả sau mổ…………………………………………………………..
54
Bảng 18: So sánh liên quan giữa SGA và giới ………………………………………..
55
Bảng 19: So sánh liên quan giữa SGA và các nhóm tuổi ………………………….
56
Bảng 20: So sánh liên quan giữa các nhóm BMI và SGA
…………………………
57
Bảng 21: Liên quan giữa SGA và các loại bệnh………………………………………
58
Bảng 22: Liên quan giữa phân nhóm albumin và SGA
…………………………….
59
Bảng 23: Liên quan giữa phân nhóm prealbumin và SGA ………………………..
60
Bảng 24: Liên quan giữa SGA và giá trị trung bình albumin, prealbumin trư ớc
mổ …………………………………………………………………………………………………..
61
Bảng 26: Liên quan giữa SDD và xì rò
………………………………………………….
62
Bảng 27: Liên quan giữa SDD và nhiễm trùng vết mổ …………………………….
63
Bảng 28: Liên quan giữa SDD và các biến chứng khác ……………………………
64
Bảng 29: So sánh prealbumin trư ớc và sau mổ ……………………………………….
64
Bảng 30: So sánh trị số CRP sau mổ giữa hai nhóm phẫu thuật
…………………
65
Bảng 31: So sánh cân nặng trư ớc mổ và khi ra viện ………………………………..
66
Bảng 32: BMI trư ớc mổ và khi ra viện ………………………………………………….
66
Bảng 33: So sánh thời gian bắt đầu cho ăn và các nhóm phẫu thuật …………..
66
Bảng 34: So sánh thời gian cho ăn sau mổ với phân loại SDD ………………….
67
Bảng 35: Tỷ lệ các phân nhóm SGA……………………………………………………..
73
Bảng 36: Số đo kết hợp (RR/OR) tình trạng suy dinh dư ỡng và biến chứng
..
83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 1: Phân bố tần số và tỷ lệ (%) các nhóm tuổi
………………………………
44
Biểu đồ 2: Tỷ lệ nam – nữ …………………………………………………………………..
45
Biểu đồ 3: Tỷ lệ các dân tộc ………………………………………………………………..
45
Biểu đồ 4: Tỷ lệ phân bố nghề
nghiệp …………………………………………………..
46
Biểu đồ 5: Tỷ lệ các loại bệnh ……………………………………………………………..
47
Biểu đồ 6: Tỷ lệ các nhóm phẫu thuật …………………………………………………..
48
Biểu đồ 7: Tình trạng dinh dư ỡng theo SGA (3 mức) ………………………………
49
Biểu đồ 8: Tình trạng dinh dư ỡng theo SGA (2 mức) ………………………………
49
Biểu đồ 9: Tỷ lệ cân nặng theo BMI
……………………………………………………..
50
Biểu đồ 10: Tỷ lệ phân nhóm albumin trư ớc mổ……………………………………..
51
Biểu đồ 11: Tỷ lệ prealbumin trư ớc mổ …………………………………………………
51
Biểu đồ 12: Tỷ lệ có biến chứng sau mổ
………………………………………………..
52
Biểu đồ 13: Tỷ lệ xì rò sau mổ …………………………………………………………….
53
Biểu đồ 14: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ …………………………………………………..
53
Biểu đồ 15: Tỷ lệ các biến chứng khác sau mổ
……………………………………….
54
Biểu đồ 16: So sánh tỷ lệ % giới tính theo SGA ……………………………………..
56
Biểu đồ 17: So sánh tỷ lệ % các nhóm tuổi so với SGA …………………………..
57
Biểu đồ 18: So sánh tỷ lệ cân nặng theo BMI và các nhóm SGA
……………….
58
Biểu đồ 19: So sánh tỷ lệ các loại bệnh với các nhóm SGA
………………………
59
Biểu đồ 20: So sánh tỷ lệ % albumin theo phân nhóm SGA ……………………..
60
Biểu đồ 21: So sánh tỷ lệ % prealbumin giữa các nhóm SGA …………………..
61
Biểu đồ 22: Sự phân bố tần số của prealbumin theo nhóm trư ớc và sau ……..
65
Biểu đồ 23: So sánh tỷ lệ cho ăn sớm sau mổ theo nhóm phẫu thuật ………….
67

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1: Vòng xoắn bệnh lý của suy dinh dư ỡng liên quan đến điề
u trị ……. 11
Hình 2: Suy dinh dư ỡng và tiên lư ợng
……………………………………………….. 16
Hình 3: Thư ớc compa Lange …………………………………………………………….. 22
Hình 4: Thư ớc dây ………………………………………………………………………….. 22
Hình 5: Sơ đồ ảnh hư ởng của đáp ứng viêm lên tình trạng DD
……………….. 27

– 1 –

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dư ỡng rất cần thiết với ngư ời bệnh. Nhiề
u nghiên cứu cho thấy
bệnh nhân nằm viện có vấn đề
về
dinh dư ỡng (nghi ngờ suy dinh dư ỡng
hoặc suy dinh dư ỡng nặng) chiếm tỷ lệ từ 20 – 50% [6],[26],[63],[81],[89].
Suy dinh dư ỡng làm gia tăng các biến chứng sau mổ[73] do đó kéo dài
thời gian nằm viện[68] và tăng chi phí điề
u trị[18]. Vấn đề
dinh dư ỡng ở
bệnh nhân nằm viện dù có nhiề
u tiến bộ như ng vẫn còn chư a đư ợc quan
tâm thấu đáo[58].
Đối với bệnh nhân đư ợc phẫu thuật, dinh dư ỡng càng đóng vai trò quan
trọng. Suy dinh dư ỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như : nhiễm
trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lành vết thư ơ ng… . Bên cạnh đó,
suy dinh dư ỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như : viêm phổi,
nhiễm trùng huyết… [5],[27],[65],[76]. Ở bệnh nhân chấn thư ơ ng, suy
dinh dư ỡng cũng là yếu tố liên quan đến bệnh suất và tử suất, kéo dài thời
gian nằm viện[38].
Tại Việt Nam, có nhiề
u nghiên cứu về
dinh dư ỡng. Tuy nhiên, đa phần
các nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực dinh dư ỡng trong cộng đồng, nhất là
dinh dư ỡng ở trẻ em. Đã có những nghiên cứu về
khẩu phần ăn, lư ợng sữa
tiêu thụ, suy dinh dư ỡng trẻ em v.v… [1],[31],[48],[49],[62] . Trong khi
đó, dinh dư ỡng trên bệnh nhân nằm viện hầu như không đư ợc đề
cập đến.
Trư ớc năm 2000, chỉ
có một nghiên cứu về
tình trạng dinh dư ỡng của bệnh
nhân nằm viện tại Quảng Ngãi như ng là do tác giả nư ớc ngoài thực hiện,
công bố bằng tiếng Anh[77]. Năm 2006, có một nghiên cứu đánh giá tình
trạng dinh dư ỡng ở bệnh nhân nằm viện thực hiện tại khoa tiêu hóa và nội
tiết bệnh viện Bạch Mai như ng lại trong lĩnh vực nội khoa[6]. Về
bệnh lý
ngoại khoa và dinh dư ỡng hầu như chư a có nghiên cứu nào thực hiện
ngoại trừ nghiên cứu của Phạm Văn Năng[66] cũng trong năm 2006. Năm
– 2 –

2010, Nguyễn Thùy An thực hiện nghiên cứu về
tình trạng nhiễm trùng vết
mổ và suy dinh dư ỡng tại bệnh viện Chợ Rẫy[5]. Những nghiên cứu này
cho thấy tỷ lệ suy dinh dư ỡng ở bệnh nhân tiề
n phẫu khá cao (55,7% theo
Phạm Văn Năng[66] , 56,7% theo Nguyễn Thùy An[5] ) và hầu như không
có xu hư ớng giảm qua nhiề
u năm[2],[5],[31],[66]. Ở những bệnh nhân có
vấn đề
về
dinh dư ỡng, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí
chăm sóc điề
u trị đề
u tăng. Điề
u này chứng tỏ việc đánh giá và điề
u trị
dinh dư ỡng trư ớc mổ vẫn còn là một vấn đề
cấp thiết cần giải quyết.
Trên lâm sàng có nhiề
u cách để đánh giá tình trạng dinh dư ỡng như :
dùng các chỉ
số nhân trắc (BMI, bề
dày lớp mỡ dư ới da, vòng cánh tay),
thang điểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI) hay các xét nghiệm cận lâm
sàng (Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)[26],[28],[40],[91]. Mỗi
phư ơ ng pháp đề
u có ư u và như ợc điểm riêng. Nhìn chung không có
phư ơ ng pháp nào là hoàn hảo. Một trong những công cụ dễ áp dụng là
đánh giá dinh dư ỡng tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment:
SGA). Từ thập niên 80, SGA đã đư ợc Detsky và cs[28] xây dựng và phát
triển. Những nghiên cứu so sánh cho thấy SGA có hiệu quả trong đánh giá
tình trạng dinh dư ỡng ở bệnh nhân phẫu thuật bụng. Nhiề
u nghiên cứu trên
thế giới đã chỉ
ra công cụ này có giá trị và đáng tin cậy[28]. Ở Việt Nam,
Phạm Văn Năng và cs sử dụng bảng SGA để đánh giá dinh dư ỡng tiề
n
phẫu trên bệnh nhân ở Cần Thơ và đồng bằng sông Cửu Long[66]. Tại
bệnh viện Chợ Rẫy, Lư u Ngân Tâm và cs[2] dùng bảng SGA để đánh giá
tình trạng dinh dư ỡng của bệnh nhân nhập viện. Nghiên cứu gần đây nhất
là của Nguyễn Thùy An đánh giá liên quan của dinh dư ỡng bằng SGA và
tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ[5]. Đây là một phư ơ ng pháp đơ n giản, rẻ tiề
n, dễ
sử dụng, dễ huấn luyện và có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng với kết quả
– 3 –

đáng tin cậy. Đó là lý do phư ơ ng pháp này cần đư ợc mở rộng sử dụng
trong thực tế lâm sàng.
Để góp phần vào việc sử dụng hiệu quả phư ơ ng pháp đánh giá này,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu để đánh giá tình trạng dinh dư ỡng chu
phẫu cũng như tìm mối liên quan giữa tình trạng dinh dư ỡng chu phẫu và
kết quả sớm sau phẫu thuật các bệnh gan, mật, tụy.

– 4 –

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đư ợc tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dư ỡng tiề
n phẫu của bệnh nhân bằng các
phư ơ ng pháp đánh giá dinh dư ỡng tổng thể chủ quan SGA (Subjective
Global Assessment), BMI, xét nghiệm albumin, prealbumin máu.
2. Đánh giá một số đặc điểm dinh dư ỡng hậu phẫu của bệnh nhân bằng độ
sụt cân, BMI và các xét nghiệm prealbumin, CRP.
3. Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dư ỡng tiề
n phẫu (theo
SGA) và kết quả sớm sau mổ của những bệnh nhân đư ợc thực hiện
những phẫu thuật về
gan mật tụy.

– 5 –

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình nghiên cứ
u về
dinh dư
ỡ
ng trên bệ
nh nhân nằ
m việ
n:
1.1.1 Trên thế
giớ
i:
Từ năm 1854, Florence Nightingale đã nhận thấy vai trò của dinh
dư ỡng tốt đối với sự lành vết thư ơ ng ở binh lính trong chiến tranh
Crimea[50],[57]. Tuy nhiên, cho mãi đến những thập niên cuối của thế kỷ
20 suy dinh dư ỡng ở bệnh nhân vẫn còn là một vấn đề
tồn tại. Trong một
nghiên cứu năm 1994 tại Dundee (Scotland), McWhirter và Pennington
báo cáo chỉ
có 96/200 bệnh nhân nhập viện có suy dinh dư ỡng đư ợc ghi
nhận[58]. Còn theo Cereda E và cs, chỉ
38,2% bệnh nhân nhập viện đư ợc
tính BMI, 13,6% đư ợc hỗ trợ dinh dư ỡng và chỉ
có 21,6% bệnh nhân đư ợc
theo dõi cân nặng thư ờng quy[21].
Tùy theo phư ơ ng pháp đánh giá của từng nghiên cứu, tỷ lệ suy dinh
dư ỡng ở bệnh nhân nằm viện dao động từ 20 – 40%, cá biệt có nghiên cứu
tỷ lệ này còn hơ n 50%[23],[43],[76].
Bauer J và cs (2002) sử dụng bảng điểm SGA (PG-SGA) đánh giá
bệnh nhân ung thư cho thấy 59% có vấn đề
về
dinh dư ỡng và 17% có suy
dinh dư ỡng nặng[15].
Năm 2001, Waitzberg và cs trong một khảo sát dinh dư ỡng trên 4000
bệnh nhân nằm viện ở Brazil cho thấy tỷ lệ suy dinh dư ỡng chung là
50,2%, trong đó tỷ lệ suy dinh dư ỡng nặng là 11,2%[80]. Ở nư ớc láng
giề
ng Argentina, Wyszynski và cs báo cáo tỷ lệ suy dinh dư ỡng là 47% ở
bệnh nhân nằm viện[88].
Năm 2006, Pirlich M và cs thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm về

tình trạng dinh dư ỡng của bệnh nhân nằm viện tại Đức. Kết quả cho thấy
với phư ơ ng pháp SGA, tỷ lệ suy dinh dư ỡng đư ợc chẩn đoán là 27,4%.
– 6 –

Nếu xét riêng từng chuyên khoa thì tỷ lệ suy dinh dư ỡng cao nằm ở khoa
lão với 56,2%, khoa ung bư ớu là 37,6% và khoa tiêu hóa là 32,6%[68].
Năm 2008, trong một nghiên cứu so sánh giữa 300 bệnh nhân nhập
viện ở bệnh viện Bắc Kinh (Trung Quốc) và 200 bệnh nhân nhập bệnh
viện Baltimore (Maryland, Mỹ) sử dụng bảng đánh giá NRS (Nutritional
Risk Screening 2002) của nhóm tác giả Liang X, Nolan MT và cs tỷ lệ
bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dư ỡng lần lư ợt là 39% và 51%[52].
Trên bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ suy dinh dư ỡng khi nhập viện là
46,5% theo Ocampo và cs (2008)[65]. Còn theo Rojratsirikul và cs, ở bệnh
nhi tuổi từ 2 tháng đến 16 tuổi đư ợc phẫu thuật, tỷ lệ suy dinh dư ỡng là
35,9% (đánh giá bằng SGA) và 29,5% (theo xếp loại Gomez)[71].
Năm 2010, Garth AK và cs nghiên cứu trên 95 trư ờng hợp phẫu thuật
đư ờng tiêu hóa, đánh giá tình trạng dinh dư ỡng cho thấy tỷ lệ suy dinh
dư ỡng mức độ trung bình là 32% còn mức độ nặng là 16% (tỷ lệ suy dinh
dư ỡng chung là 48%)[36].
Theo Bistrian BR và cs, kết quả đánh giá suy dinh dư ỡng bằng nhiề
u
phư ơ ng pháp khác nhau có tính lặp lại ở các nghiên cứu khác nhau[17].
Trong nhiề
u trư ờng hợp, việc phát hiện sớm suy dinh dư ỡng ở bệnh nhân
nhập viện và can thiệp điề
u chỉ
nh sẽ
cải thiện đư ợc kết quả điề
u trị, giảm
biến chứng và thời gian nằm viện[79],[82].
1.1.2 Việ
t Nam:
Ở Việt Nam trư ớc đây, nghiên cứu dinh dư ỡng chủ yếu tiến hành trên
cộng đồng, chú trọng mảng khảo sát khẩu phần ăn và dinh dư ỡng ở trẻ
em[1],[31],[48],[49],[62]. Không có nhiề
u nghiên cứu về
dinh dư ỡng trên
bệnh nhân nằm viện. Trong vài thập niên chỉ
có một nghiên cứu về
tình
trạng dinh dư ỡng tại bệnh viện Quảng Ngãi do tác giả Vennema và cs tiến
hành đư ợc xuất bản bằng tiếng Anh năm 1973[77]. Suốt một thời gian dài,
– 7 –

đây là vấn đề
còn bỏ ngỏ dù thực tế cho thấy tỷ lệ suy dinh dư ỡng ở bệnh
nhân nằm viện ở Việt Nam rất cao (khoảng 50%[2]) nếu không muốn nói
là cao hơ n ở những nghiên cứu tại các nư ớc phát triển phư ơ ng Tây.
Khoảng một thập niên trở lại đây bắt đầu xuất hiện vài nghiên cứu về

dinh dư ỡng lâm sàng. Năm 2006, Phạm Thu Hư ơ ng và cs công bố nghiên
cứu tình trạng dinh dư ỡng ở bệnh nhân nhập viện khoa Nội tiết và Tiêu
hóa bệnh viện Bạch Mai bằng công cụ SGA. Kết quả cho thấy tỷ lệ suy
dinh dư ỡng cho hai khoa lần lư ợt là 13,3% và 58%[6]. Trong cùng năm,
Phạm Văn Năng công bố tỷ lệ suy dinh dư ỡng chung của bệnh nhân nhập
khoa ngoại bệnh viện Cần Thơ là 55,7%[66]. Năm 2009, tại bệnh viện
Chợ Rẫy, theo Lư u Ngân Tâm và cs, tỷ lệ suy dinh dư ỡng của bệnh nhân
nhập viện là hơ n 50% theo SGA và 2/3 số bệnh nhân nhập viện có nguy cơ
cao suy dinh dư ỡng cần đư ợc hỗ trợ dinh dư ỡng sớm[2]. Cũng tại bệnh
viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thùy An (2010) báo cáo tỷ lệ suy dinh dư ỡng ở
bệnh nhân khoa Gan – Mật – Tụy là 56,7%[5].
Bảng 1: tỷ lệ suy dinh dư ỡng trên bệnh nhân nằm viện
Tác giả
Quốc gia – Năm
thực hiện
Chuyên ngành
Cỡ mẫu
(n)
Tỷ lệ
(%)
Bauer và cs
Australia (2002)
Ung bư ớu
71
76%
Waitzberg và cs
Brazil (2001)
Đa khoa
4000
50,2%
Wyszynski và cs
Argentina (2003)
Đa khoa
1000
47%
Pirlich và cs
Đức (2006)
Đa khoa
1886
27,4%
Ung bư ớu
37,6 %
Lão khoa
56,2%
Tiêu hóa
32,6%
– 8 –

Liang và Nolan
(so sánh)
Trung Quốc (2008)
Đa khoa
300
39%
Mỹ (2008)
Đa khoa
200
51%
Ocampo và cs
Philippines (2008)
Ngoại khoa
43
46,5%
Rojratsirikul và
cs
Thái Lan (2004)
Ngoại nhi
78
35,9%
(SGA);
29,5%
(Gomez)
Phạm Thu
Hư ơ ng và cs
Việt Nam (2006)
Nội tiết
155
13,3%
Tiêu hóa
153
58%
Phạm Văn Năng
và cs
Việt Nam (2006)
Ngoại khoa
438
55,7%
Nguyễn Thùy An
Việt Nam (2010)
Ngoại khoa
104
56,7%

1.2 Đạ
i cư
ơng về
suy dinh dư
ỡ
ng:
1.2.1 Định nghĩa:
– Theo Norman K và cs, suy dinh dư ỡng là tình trạng mất cân bằng giữa
lư ợng thức ăn đư a vào và nhu cầu đòi hỏi gây ra sự thay đổi về
chuyển
hóa, tổn hại về
chức năng và mất khối lư ợng cơ thể; hoặc là một tình
trạng dinh dư ỡng trong đó sự thiếu hụt hay mất cân bằng năng lư ợng,
protein và những thành phần khác gây ra những hậu quả bất lợi có thể
đo lư ờng đư ợc trên mô hoặc cơ thể[90].
– Theo ANAES, suy dinh dư ỡng là tình trạng gây ra do sự mất cân bằng
giữa lư ợng thức ăn đư a vào và nhu cầu protein – năng lư ợng của cơ thể.
Sự mất cân bằng này dẫn đến sự mất mô, gây ra những tổn hại chức
năng. Sự mất mô này là không tự ý[91].
– 9 –

– Theo Stratton và cs, suy dinh dư ỡng là tình trạng trong đó sự suy giảm
quá mức hoặc mất cân bằng của protein, năng lư ợng hay của các thành
phần dinh dư ỡng khác gây ra những tác động có hại đến tổ chức và
chức năng của cơ thể cũng như kết quả lâm sàng[75].
Như vậy, suy dinh dư ỡng là do sự thiếu hụt các chất dinh dư ỡng hoặc
do sự mất cân bằng các chất dinh dư ỡng trong chế độ ăn uống. Suy dinh
dư ỡng đư ợc định nghĩa là năng lư ợng cung cấp từ chế độ ăn uống dư ới
mức tối thiểu nhằm duy trì sự cân bằng giữa năng lư ợng cung cấp thực tế
và năng lư ợng tiêu hao. Thuật ngữ suy dinh dư ỡng đư ợc dùng để miêu tả
tình trạng không đủ khả năng để duy trì sự phát triển cơ thể, cân nặng và
các thành phần cơ thể hoặc để duy trì các hoạt động thể chất do sự thiếu
hụt thức ăn cả về
số lư ợng và chất lư ợng.
Tuy nhiên, vẫn chư a có những tiêu chí đư ợc chấp nhận quốc tế để chẩn
đoán tình trạng suy dinh dư ỡng nhằm có thể giải thích đư ợc một phần của
tỷ lệ suy dinh dư ỡng trên diện rộng trong bệnh viện[90].

1.2.2 Nguyên nhân gây suy dinh dư
ỡ
ng ở bệ
nh nhân nằ
m việ
n[90]:
1.2.2.1 Bệ
nh:
Ở các nư ớc phát triển, nguyên nhân gây suy dinh dư ỡng chủ yếu do
bệnh tật. Bất cứ rối loạn nào dù cấp hay mạn đề
u có nguy cơ gây ra hay
làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dư ỡng. Sự tác động đó bằng nhiề
u
cách. Đáp ứng với chấn thư ơ ng, nhiễm trùng hay viêm có thể làm thay đổi
chuyển hóa, khẩu phần, sự hấp thu hoặc tiêu hóa các chất dinh dư ỡng. Tắc
nghẽ
n cơ học đư ờng tiêu hóa làm buồn nôn, ói, đau hoặc rối loạn tiêu hóa
dẫn đến giảm lư ợng thức ăn đư a vào. Tác động dị hóa của các hóa chất
trung gian như cytokine, glucocorticoid, catecholamine và sự thiếu hụt
của insulin growth factor-1 đến dinh dư ỡng đang đư ợc nghiên cứu.
1.2.2.2 Tác dụng phụ liên quan đế
n thuốc:
– 10 –

Những thuốc như : hóa trị, dẫn xuất của morphine, kháng sinh, thuốc
giảm đau, thuốc an thần, digoxin, anti-histamine, captopril v.v..) có thể là
nguyên nhân gây chán ăn hoặc tác động đến việc tiêu hóa thức ăn. Yếu tố
kinh tế xã hội như thu nhập thấp, lo âu, trầm cảm cũng là một trong những
nguyên nhân góp phần làm gia tăng suy dinh dư ỡng.
1.2.2.3 Tuổi:
Ở những bệnh nhân già, những yếu tố khác như sa sút trí tuệ, bất động,
chán ăn hay răng yếu có thể làm trầm trọng thêm tình hình. Những lý do
suy dinh dư ỡng tiến triển khi bệnh do đa yếu tố, như ng sự giảm lư ợng ăn
vào, tăng nhu cầu protein – năng lư ợng, sụt cân tăng kèm với tình trạng
viêm có thể là trung tâm của vấn đề
.
1.2.2.4 Các nguyên nhân khác:
Suy dinh dư ỡng thư ờng gặp ở bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh lý ác
tính, bệnh nặng như suy tim, suy gan, suy thận mạn, HIV/AIDS, COPD,
viêm.
Tình trạng dinh dư ỡng có thể trầm trọng hơ n do những thói quen xấu ở
bệnh viện. Nhiề
u nghiên cứu chỉ
ra bằng chứng là bệnh nhân nội trú
thư ờng đư ợc chăm sóc dinh dư ỡng ít hơ n mức cần thiết do đội ngũ nhân
viên thiếu nhận thức và huấn luyện về
dinh dư ỡng. Theo Wyszynski và cs,
chỉ
38,8% bệnh nhân nằm viện đư ợc đánh giá dinh dư ỡng, và chỉ
khoảng
15% đư ợc cân đo thư ờng xuyên[88]. Trầm cảm, sa sút trí tuệ và thiếu sự
trợ giúp dinh dư ỡng làm giảm lư ợng thức ăn đư a vào.

– 11 –

Hình 1: Vòng xoắn bệnh lý của suy dinh dư ỡng liên quan đến điề
u
trị[90]

1.2.3 Ảnh hư
ởng của suy dinh dư
ỡ
ng lên các chứ
c năng cơ thể:
Đói ảnh hư ởng đến cả chức năng và cấu trúc các cơ quan trong cơ thể
như tim, gan mất khoảng 30% trọng lư ợng thông thư ờng, lách, thận, tụy
cũng bị tác động. Điề
u này giải thích tại sao bệnh nhân suy dinh dư ỡng có
nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cao.
1.2.3.1 Chứ
c năng tâm thần[7]:

Bệ
nh cấp tính
Nhiễm trùng
Chấn thư ơ ng
Bỏng
Chảy máu
Đáp ứng viêm

Bệ
nh mãn
tính
Ung thư
AIDS
COPD

Biếng ăn
Kém hấp thu
Đói
Stress chuyển
hóa
Nhiễm trùng
Thay đổi chức năng
ruột
Chậm lành vết thư ơ ng
Giảm chức năng cơ
Biếng ăn
Kém hấp thu
– 12 –

Đói làm tăng chán nản, trầm cảm, tình trạng này giảm khi đư ợc hỗ trợ
dinh dư ỡng đầy đủ.
1.2.3.2 Chứ
c năng cơ[7]:
Sau một vài ngày nhịn đói chức năng cơ bị giảm, sau đó giảm nặng hơ n
khi khối cơ bị mất. Ngư ợc lại, chức năng này cải thiện khoảng 10-20% sau
một ngày đầu nuôi ăn lại nhờ tác động lên chức năng tế bào, sau một vài
tuần chức năng cơ sẽ
hồi phục bình thư ờng.
1.2.3.3 Chứ
c năng tim mạ
ch và thận[7]:
Sự mất cơ tim làm giảm hiệu suất của tim, chậm nhịp tim, hạ huyết áp.
Thể tích cơ tim bị giảm tỉ
lệ thuận với sự giảm thể trọng. Khối cơ tim bị
giảm giải thích nguyên nhân cho 40% thể tích tim bị giảm, 60% thể tích
còn lại là do giảm thể tích tâm thất. Các bệnh nhân bị suy như ợc nặng có
thể tiến triển thành suy tuần hoàn ngoại vi. Sự đáp ứng với vận động bị suy
yếu. Thiếu hụt chất đặc hiệu, ví dụ vitamin B1 có thể gây suy tim và sự rối
loạn khoáng chất cũng như điện giải có thể gây ra chứng loạn nhịp tim.
Dòng huyết tư ơ ng ở thận và tốc độ lọc tiểu cầu thận có thể bị giảm. Khả
năng bài tiết muối và nư ớc cũng bị giảm đáng kể có thể làm tăng nư ớc
trong khoang ngoại bào dẫn đến phù.
1.2.3.4 Chứ
c năng hô hấp[7]:
Đạm giảm trên 20% sẽ
ảnh hư ởng đến chức năng và cấu trúc cơ hô hấp,
do giảm khối cơ hoành, thông khí tối đa và sức cơ hô hấp. Bệnh nhân suy
dinh dư ỡng có tình trạng giảm O2 lúc hít vào và tăng CO2 máu, thay đổi
kiểu hô hấp gây khó khăn trong việc cai máy thở sau phẫu thuật. Thư ờng
gặp viêm phổi ở những bệnh nhân này và hậu quả là giảm thông khí,
không thể ho hiệu quả, giảm sức đề
kháng.
1.2.3.5 Ống tiêu hóa[7]:
– 13 –

Sự hiện diện của thức ăn trong lòng ruột là yếu tố kích thích sự hồi
phục tế bào ruột non, ruột già. Sự hấp thu chất béo, dissacharide và
glucose bị giảm ở những cơ thể bị suy kiệt nặng. Đồng thời, cũng có giảm
bài tiết acid dạ dày, men tụy, mật góp phần làm nặng thêm tình trạng kém
hấp thu. Chính những thay đổi này mà những bệnh nhân bị suy dinh dư ỡng
nặng thư ờng bị tiêu chảy, làm nặng thêm tình trạng suy dinh dư ỡng. Thay
đổi vi khuẩn đư ờng ruột hay nhiễm trùng ở ruột có thể làm nặng thêm tình
trạng kém hấp thu và tiêu chảy. Tất cả những thay đổi của hệ thống tiêu
hóa có liên quan đến suy dinh dư ỡng và làm giảm chức năng rào cản của
ruột đặc biệt trong giai đoạn cấp.
1.2.3.6 Điề
u hòa thân nhiệ
t[7]:
Sự sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh và đói
làm giảm các đáp ứng co mạch. Chính vì vậy, đói và sụt cân dẫn đến giảm
thân nhiệt. Khi nhiệt độ giảm chỉ
khoảng 1-2 oC có thể gây suy yếu chức
năng nhận thức, rối loạn, yếu cơ , gây tổn thư ơ ng đặc biệt ở ngư ời già.
Trong điề
u kiện đói thì phản ứng sốt bị mất thậm chí bệnh nhân không sốt
ngay khi nhiễm trùng nặng.
1.2.3.7 Hệ
thống miễn dịch[7]:
Suy dinh dư ỡng làm giảm miễn dịch tế bào, giảm khả năng đề
kháng.
Sự gia giảm ban đầu trong hệ thống miễn dịch ghi nhận trong tình trạng
đói gồm tế bào lympho T và hệ bổ thể, xuất hiện giảm tế bào lympho ở
tuyến ức và teo tuyến ức. Trong trư ờng hợp giảm albumin máu cũng dẫn
đến giảm chuyển hóa cytokine, giảm chuyển hóa interleukin và đặc biệt
giảm kích hoạt Interleukin – I. Khả năng thực bào, hóa ứng động và tiêu
hủy vi trùng trong nội bào bị suy yếu là do giảm hệ bổ thể.
1.2.3.8 Lành vế
t thư
ơng[7],[74]:
– 14 –

Lành vết thư ơ ng phụ thuộc vào tình trạng dinh dư ỡng. Suy dinh dư ỡng
do thiếu năng lư ợng và đạm thư ờng gặp ở những bệnh nhân nặng hay kéo
dài khả năng lành vết thư ơ ng. Thiếu protein ảnh hư ởng đến sự hình thành
mao mạch mới, tăng sinh tế bào sợi, sản xuất proteoglycan và tổng hợp
collagen. Do đó, cung cấp protein là cần thiết cho sự lành vết thư ơ ng.
1.3 Dinh dư
ỡ
ng và kế
t quả điề
u trị:
Dinh dư ỡng ảnh hư ởng nhiề
u tới kết quả điề
u trị. Nhiề
u nghiên cứu cho
thấy suy dinh dư ỡng làm gia tăng biến chứng sau mổ (nhiễm trùng, xì rò
miệng nối, áp xe…), kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điề
u trị và
tăng tỉ
lệ tử vong[56]. Detsky và cs dùng cụm từ “biến chứng liên quan
đến dinh dư ỡng” (nutrition-related complications) để chỉ
những biến
chứng của phẫu thuật bụng trên nhóm có suy dinh dư ỡng[27].
1.3.1 Gia tăng kế
t quả bất lợi (adverse events):
Suy dinh dư ỡng tác động đến sự hồi phục sau những bệnh lý, phẫu
thuật hay chấn thư ơ ng. Sự lành vết thư ơ ng bị tổn hại ở bệnh nhân suy dinh
dư ỡng. Những nghiên cứu chỉ
ra rằng pha viêm sẽ
kéo dài hơ n, sự tăng
trư ởng của nguyên bào sợi, của sự tổng hợp collagen tân sinh mạch đề
u bị
giảm. Tình trạng cung cấp dinh dư ỡng trư ớc mổ có ảnh hư ởng lớn đến sự
lành vết thư ơ ng hơ n là việc mất đạm và mỡ tuyệt đối[74].
Suy dinh dư ỡng còn làm suy yếu sức cơ do đó làm giảm chức năng các
cơ hô hấp nên tăng khả năng thở máy sau mổ. Suy dinh dư ỡng còn là yếu
tố tiên lư ợng tình trạng nặng của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Do đó
suy dinh dư ỡng có liên quan đến thời gian nằm ICU và thở máy. Các biến
chứng nặng như suy thận cấp, viêm phổi, suy hô hấp và nhiễm trùng cũng
liên quan đến dinh dư ỡng.
Theo Shirodkar M và Mohandas K M, suy dinh dư ỡng làm gia tăng
biến chứng sau mổ ở bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý ung thư [73].
– 15 –

Sungurtekin và cs cũng báo cáo sự gia tăng đáng kể các biến chứng ở
nhóm suy dinh dư ỡng[76]. Trong nghiên cứu tại New Zealand, Windsor và
cs chứng minh nhóm bệnh nhân có sụt cân hơ n 10% và có các dấu hiệu rối
loạn chức năng rõ có nhiề
u biến chứng sau mổ hơ n các nhóm khác
(p<0,05)[87]. Tại Việt Nam, Phạm Văn Năng và cs báo cáo biến chứng sau mổ ở nhóm suy dinh dư ỡng nặng (33,6%) cao hơ n hẳ n so với nhóm còn lại[66]. 1.3.2 Kéo dài thời gian nằ m việ n: Do có nhiề u biến chứng, nhóm bệnh nhân suy dinh dư ỡng phải nằm viện dài ngày hơ n. Các nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện tăng từ 40 – 70% ở nhóm bệnh nhân có suy dinh dư ỡng. Đặc biệt ở nhóm suy dinh dư ỡng nặng, sự khác biệt về thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê[5]. Theo Pirlich và cs trong nghiên cứu trên 1886 bệnh nhân nội trú, suy dinh dư ỡng làm tăng thời gian nằm viện lên 43% (p<0,001)[68]. Nghiên cứu của Pichard C và cs (2004), của Correia và cs (2003) cũng cho kết quả tư ơ ng tự[24],[67],[73]. Ở bệnh nhân chấn thư ơ ng, Goiburu và cs cũng khẳ ng định suy dinh dư ỡng làm tăng thời gian nằm viện[38]. 1.3.3 Giảm chất lư ợng cuộc sống và tăng tử vong: Theo Nourissat và cs, suy dinh dư ỡng làm ảnh hư ởng xấu đến chất lư ợng cuộc sống của bệnh nhân ung thư [64]. Gupta và cs nghiên cứu tiên lư ợng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng tiến triển, nhóm dinh dư ỡng tốt có thời gian sống còn dài hơ n có ý nghĩa thống kê (p<0,0013), kết quả tư ơ ng tự cho nhóm ung thư buồng trứng (p<0,0003)[41],[42]. Tỷ lệ tử vong ở nhóm suy dinh dư ỡng là 44% so với 18% của nhóm không suy dinh dư ỡng (p< 0,001)trong nghiên cứu của Cederholm và cs[20]. 1.3.4 Tăng chi phí điề u trị: - 16 - Tại Mỹ, Braunschweig C và cs chứng minh ở bệnh nhân nằm viện hơ n 7 ngày, những bệnh nhân bị suy dinh dư ỡng (bất kể tình trạng dinh dư ỡng lúc vào viện) có chi phí điề u trị cao hơ n có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ biến chứng cũng tăng hơ n so với nhóm dinh dư ỡng tốt[18]. Cũng tại Mỹ, theo nghiên cứu của Weinsier (1979) thời gian nằm viện của nhóm suy dinh dư ỡng dài gấp đôi nhóm không suy dinh dư ỡng[84]. Correia và cộng sự báo cáo chi phí điề u trị và chăm sóc cho những bệnh nhân suy dinh dư ỡng cao hơ n từ 60% đến 300% những bệnh nhân có tình trạng dinh dư ỡng tốt[24]. Hình 2: Suy dinh dư ỡng và tiên lư ợng[90] Suy dinh dư ỡng Sự lành vết thư ơ ng ↓ Nhiễm trùng ↑ Biến chứng ↑ Sự hồi phục ↓ Tỉ lệ tử vong ↑ Chi phí điề u trị↑ ↑ Thời gian nằm viện ↑ Chi phí điề u trị ↑ Chất lư ợng sống ↓