Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
PHẠM THỊ QUYÊN
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SỤN KHỚP
VÀ MÀNG HOẠT DỊCH CỦA BỆNH NHÂN THOÁI HÓA
KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.01.40
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Thái Nguyên – 2013
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2
Công trình được hoàn thành tại:
Trƣờng Đại học Y Dƣợc – Đại học Thái Nguyên
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lƣu Thị Bình
Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
Phản biện 1: TS. Nguyễn Trọng Hiếu
Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
Phản biện 2: TS. Nguyễn Trường Gianng
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng khoa học
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên :
Vào hồi 13 giờ 30 ngày 19 tháng 11 năm 2013
Có thể tìm hiểu luận văn tại:
– Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên
– Thư viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3
– Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học – Trường ĐH Y Dược TN
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp gối là bệnh thường gặp nhất trong nhóm
bệnh lý xương khớp. Bệnh gặp tỷ lệ tăng dần theo độ tuổi với tỷ lệ
mắc bệnh nữ nhiều hơn nam. Bệnh có tổn thương cơ bản là tình trạng
thoái hóa sụn khớp và viêm màng hoạt dịch thứ phát [3].
Tình trạng viêm trong thoái hóa là một bệnh lành tính nhưng
bệnh tiến triển liên tục, và có những đợt nặng nề làm cho người bệnh
đau nhiều, gây hạn chế vận động, nếu không được phát hiện và điều
trị kịp thời sẽ dẫn đến tàn phế [20].
Trước đây để chẩn đoán thoái hóa khớp cần phải dựa vào lâm
sàng và hình ảnh Xquang, hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ
thuật siêu âm cũng có khả năng phát hiện được các tổn thương trong
bệnh thoái hóa khớp[27]. Việc ứng dụng kỹ thuật siêu âm trong chẩn
đoán thoái hóa khớp đã bước đầu được thực hiện tại Việt Nam, tuy
nhiên hiện nay các nghiên cứu đánh giá về hình ảnh THK trên siêu
âm còn rất ít. Đặc biệt vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tổn
thương cơ bản của bệnh là sụn khớp, cũng như sự thay đổi tổ chức
màng hoạt dịch trong bệnh lý thoái hóa khớp gối nguyên phát. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm hình ảnh sụn
khớp và màng hoạt dịch trên siêu âm của bệnh nhân thoái hóa khớp
gối nguyên phát” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh
nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát.
2. Xác định đặc điểm hình ảnh sụn khớp và màng hoạt dịch
khớp gối thoái hóa trên siêu âm, đối chiếu tổn thương với lâm sàng
và hình ảnh Xquang
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
5
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về bệnh thoái hóa khớp gối
1.1.1. Đại cương
Thoái hóa khớp (THK) là bệnh có tổn thương thoái hóa tại sụn
khớp, do quá trình sinh tổng hợp chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất
thường, đặc trưng cơ bản của bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế
bào dưới sụn, tổ chức cạnh khớp tân tạo, màng hoạt dịch dày lên,
tăng tiết nhiều dịch dẫn đến tràn dịch khớp gối [3],[11], [35], [60].
1.2. Đặc điểm lâm sàng thoái hóa khớp gối
– Đau khớp có tính chất cơ học
– Hạn chế vận động các động tác của khớp
– Biến dạng khớp
– Các dấu hiệu khác như: Tiếng lục cục, lạo xạo khi vận động
khớp, dấu hiệu “phá rỉ khớp” là dấu hiệu cứng khớp kéo dài từ 15
đến 30 phút vào buổi sáng nhưng không quá 30 phút.
1.3. Đặc điểm siêu âm khớp gối thoái hóa
– Đánh giá được độ dày sụn khớp: Sụn khớp được đo ở mặt cắt
ngang đầu dưới xương đùi ở tư thế gối gấp, đánh giá sự mỏng không
đều của sụn khớp [39], [42], [51], [53].
– Tổn thương tràn dịch khớp: Dịch khớp trên siêu âm là cấu
trúc trống âm nằm trong các túi trúc trống âm nằm trong các túi cùng
hoạt dịch. ở khớp gối có 3 túi cùng hoạt dịch [48], [55], [56].
– Có thể thấy: Kén Baker ở khoeo chân và hình ảnh thoát vị
màng hoạt dịch phía sau khớp gối, dị vật trong khớp [48], [55], [56].
– Hẹp khe khớp, gai xương.
1.4. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối của Hội Thấp khớp
học Mỹ (ACR) 1991 [29]
Lâm sàng và cận lâm sàng
Lâm sàng
1. Đau khớp gối
2. Gai xương ở rìa khớp (Xquang)
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi 40
1. Đau khớp
2. Lạo xạo khi cử động
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi 38
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
6
5. Cứng khớp dưới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động
5. Sờ thấy phì đại xương
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn
số 1, 2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu
chuẩn 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.
Hiện nay tiêu chẩn đoán theo ACR 1991 được sử dụng rộng rãi
trên thế giới vì đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng.
1.4.3. Các kỹ thuật thăm dò khác trong chẩn đoán thoái hóa khớp
gối
1.4.3.1. Chụp Xquang thường quy khớp gối
1.4.3.2.Chụp cộng hưởng từ khớp gối
1.4.3.3. Nội soi khớp
1.5. Điều trị thoái hóa khớp gối
1.5.1. Các biện pháp không dùng thuốc
1.5.2. Thuốc
1.5.2.1. Điều trị nội khoa
1.5.2.2. Điều trị Ngoại khoa
1.6. Tình hình nghiên cứu bệnh thoái hóa khớp gối
– Năm 2005 Conanghan nghiên cứuTHKG tại nhiều quốc gia của
châu Âu (dưới sự bảo trợ của EULAR). Kết quả cho thấy có mối
tương quan giữa tình trạng đau trên lâm sàng với viêm MHD và tràn
dịch khớp trên siêu âm [55], [56].
– Năm 2011 Jonathan K, Levon N cùng cộng sự đã nghiên cứu
đo độ dày sụn khớp ở bệnh nhân THKG, thấy độ dày sụn khớp có
liên quan rõ với triệu chứng đau khớp gối [53].
1.6.2. Tại Việt Nam
Năm 2009, Lê Thị Liễu và Nguyễn Mai Hồng, nghiên cứu vai
trò của siêu âm trong THKG [21].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
7
Tại Thái Nguyên THKG là bệnh lý thường gặp, ứng dụng kỹ
thuật siêu âm vào trong chẩn đoán bệnh lý xương khớp đã bắt đầu
được thực hiện
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
8
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Nội- Phòng khám
Bệnh viện Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, Khoa Nội Tim
Mạch – Cơ Xương Khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên được chẩn đoán THKG nguyên phát đáp ứng đủ các tiêu
chuẩn lựa chọn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát
theo tiêu chuẩn ACR 1991 [29].
Lâm sàng và cận lâm sàng
Lâm sàng
1. Đau khớp gối
2. Gai xương ở rìa khớp (X
quang)
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi ≥ 40
5. Cứng khớp dưới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động
1. Đau khớp gối
2. Lạo xạo xương khi cử động
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi≥ 38
5. Sờ thấy phì đại xương
Chẩn đoán xác định khi có yếu
tố 1, 2 hoặc 1, 4, 5, 6
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố
1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
– Tất cả các trường hợp thoái hóa khớp gối thứ phát
– Bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nguyên phát đã có phẫu thuật nội soi
khớp.
– Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
– Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 10/2012 đến tháng
08/2013
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
9
– Địa điểm tại Bệnh viện Trường Đại học Y- Dược, Bệnh viện
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên .
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
2.3.2.Phương pháp chọn mẫu
– Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện: có 60 bệnh nhân
được chẩn đoán THKG theo tiêu chuẩn ACR 1991.
– Sơ đồ nghiên cứu:
* Các chỉ số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới,
nghề nghiệp Mức độ vận động khớp
* Các chỉ số lâm sàng: Tiền sử nội khoa, cân nặng, chiều cao,
vị trí đau khớp, tính chất đau, giai đoạn tổn thương
* Các chỉ số thuộc cận lâm sàng
+ Xét nghiệm máu
• bệnh nhân có tốc độ máu lắng tăng
• Xét nghiệm dịch khớp loại trừ nguyên nhân
• Bệnh nhân có tăng cholesterol, triglycerid, LDH-C và giảm
HDL-C
+ Xquang khớp gối: Tổn thương giai đoạn bệnh trên xquang
+ Siêu âm khớp
• Khớp có tràn dịch
• Khớp có kén Baker
• Khớp có gai xương, ở từng vị trí
• Hình ảnh khớp có mỏng sụn khớp trên siêu âm
– Mức độ mỏng sụn khớp
– Đối chiếu tổn thương sụn khớp với: Lâm sàng, Xquang
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
10
• Hình ảnh tổn thương viêm màng dịch trên siêu âm:
– Đặc điểm tổn thương MHD
– Đối chiếu tổn thương MHD với: Lâm sàng, Xquang, các đặc
điểm khác
– Đối chiếu tổn thương MHD với một số tổn thương khác trên
siêu âm
• Chụp MRI (10 khớp gối thoái hóa có biểu hiện tràn dịch và
VMHD trên siêu âm)..
Bảng 1.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng
cho người Châu Á [10]
Thể trạng
BMI
Gầy
< 18,5
Bình thường
18,5 – 22,9
Thừa cân
23 – 24,9
Béo phì
≥ 25
• Đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo ADA năm 1997 và được tổ chức y tế thế giới công nhận
năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, đái tháo đường được chuẩn
đoán xác định khi có bất kỳ một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l. kèm theo các triệu chứng
uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân.
- Glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8
giờ) [8].
• Tăng huyết áp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
11
Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của
Tổ chức Y tế Thế giới, tăng huyết áp khi huyết áp tối đa (huyết áp
tâm thu) ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm
trương) ≥ 90 mmHg [22]
• Rối loạn lipid máu: Mức độ phân loạn lipid máu dựa vào
phân loại ATP III (Adult Treatment Panell III) của chương trình giáo
dục cholesterol Hoa Kỳ (NCEP: Natinal Cholesterol Education
Program) tháng 5 năm 2011
• Hội chứng chuyển hóa chẩn đoán theo tiêu chuẩn NCEP APT
III áp dụng cho người châu Á khi có 3 trong 5 tiêu chuẩn sau [57]
+ BMI > 30 hoặc vòng bụng ≥ 90 cm đối với nam và vòng
bụng ≥ 80cm đối với nữ.
+ Triglycerid máu ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
+ HDL-C <40mg/dl (=1,04mmol/l -nam) hoặc <50mg/dl
(=1,30mmol/l -nữ).
+ Huyết áp ≥ 130/85 mmHg
+ Tăng glucose máu khi đói ≥ 110 mg/dl (6,1mmol/l
• Mức độ đau: Được đánh giá theo thang điểm VAS (Visual
Analog Scale) [23], [53].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
12
Hình 2.1. Thước đo thang điểm VAS
Chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10
Mức độ đau được đánh giá:
1. Không đau: 0 điểm
2. Đau nhẹ: 1- 3 điểm
3. Đau vừa: 4-6 điểm
4. Đau nặng: > 6 điểm
• Đánh giá vận động khớp gối
+ Hạn chế vận động: Thực hiện vận động chủ động và vận động
thụ động
+ Có 2 động tác cơ bản gấp, duỗi, bình thường khi gấp được
150 độ, khi duỗi được 0 độ.
• Đánh giá giai đoạn dựa trên Xquang tổn thương sớm và muộn
theo kellgren và Lawrence [44]
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
Giai đoạn 2: Gai xương rõ.
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều có kèm đặc xương dưới sụn
• Đánh giá tổn thương màng hoạt dịch [46], [66].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
13
Trong các trường hợp THK điển hình, quan sát trên các lớp
chuỗi T1, có thể nhận biết được tình trạng bệnh lý của MHD, MHD
viêm sẽ được đánh giá theo những độ sau:
Độ 0: Màng hoạt dịch không dày
Độ 1: Màng hoạt dịch dày dưới 2mm
Độ 2: Độ dày từ 2 – 4mm
• Đánh giá tổn thương sụn khớp
Thông thường nhất, các thương tổn sụn luôn là các thương tổn
về cấu trúc (độ 1) và về hình thái (độ 2 – 4).
Độ 1: Được xác định qua sự bất thường về cấu trúc trong
của sụn, những bất thường xuất hiện dưới dạng xơ sợi hoặc phù trong
khi phần khoang trên bề mặt không có sự biến dạng nào.
Độ 2: Được xác định nhờ vào nét không đều của bề mặt
khoang trên hoặc qua sự sụt giảm dưới 50% độ cao sụn.
Độ 3: Có sự bất thường về độ cao của toàn bộ sụn, độ dày
trên 4mm hoặc mất trên 50%.
Độ 4: Tương ứng với tình trạng sụn bị phá hủy hoàn toàn, lộ
phần xương dưới sụn, đôi khi kèm theo vết phù xương tua vách
• Tốc độ máu lắng: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch
khoảng 1,5ml. Xét nghiệm được thực hiện trên máy tự động SEDY
– Giá trị tốc độ lắng máu bình thường
Sau 1 giờ cột huyết tương ghi 4 mm
Sau 2 giờ cột huyết tương ghi 7 mm
– Tốc độ máu lắng được đánh giá bằng phương pháp
Westergren [17]
Xét nghiệm Vss được coi là tăng khi
Vss ở nam giới: > 15mm/giờ (<50 tuổi) và >20mm/h (>50 tuổi)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
14
Vss ở nữ giới: > 20mm/giờ ( <50 tuổi) và >30mm/h (>50 tuổi)
• Xét nghiệm dịch khớp
Các bệnh nhân phát hiện có tràn dịch khớp gối trên lâm sàng và
siêu âm đều được chọc dịch và gửi làm xét nghiệm dịch khẳng định
là dịch thoái hóa:
– Bạch cầu < 1.000/ml
- protein < 25g/l
- Trực khuẩn lao âm tính
- Vi khuẩn âm tính
- Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính
• Các chỉ tiêu đánh giá về siêu âm
+ Có tràn dịch: Tính độ dày trung bình lớp dịch dưới cơ tứ đầu
đùi, túi cùng trên xương bánh chè. Tràn dịch khớp được định nghĩa là
một vùng trống âm và xác định khi độ dày lớp dịch đo được ≥3mm.
+ Tổn thương màng hoạt dịch( MHD) khi có 1 trong 3 tổn
thương sau
- Dày màng hoạt dịch, khi đo dộ dày MHD ≥4 mm (giảm âm
phì đại MHD với bề dày >4 mm)
– Có hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch (tăng âm lan toả hoặc
dạng nhú quá phát).
– Viêm phổ Doppler (tăng sinh mạch máu MHD là vùng giảm
âm lan tỏa hình lông nhú có tín hiệu phổ xung và màu Doppler)
+ Đo độ mỏng sun khớp: Sụn khớp được đo ở mặt cắt ngang
đầu dưới xương đùi ở tư thế gấp tối đa. Đánh giá theo 3 mức độ.
– Nhẹ khi tính độ mỏng sụn đo được < 3 - > 2mm.
– Trung bình khi tính độ mỏng sụn đo được 1-2mm.
– Nặng khi tính độ mỏng sụn đo được <1mm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
15
2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu
2.4.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khi nhập vào khám và
nhập viện đều được hỏi bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
• Tuổi
• Giới
• Nghề nghiệp: công nhân, nông dân, trí thức, nghề khác
• Tiền sử chấn thương khớp gối: Thời gian, mức độ, vị trí khớp nào
• Tiền sử bệnh nội khoa khác:
• Triệu chứng lâm sàng
- Thời gian mắc bệnh: từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên
xuất hiện
- Đau khớp gối: Ví trí khớp, khởi phát đau, tính chất đau, mức
độ đau (được đánh giá theo thang điểm VAS)
* Dấu hiệu bệnh lý khác
- Khớp gối sưng nề, nóng đỏ
- Tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (+))
- Kén baker
- Sờ thấy gai xương
- Teo cơ, biến dạng khớp
- Dấu hiệu cứng khớp được tính bằng phút
- Dấu hiệu lục cuc, lạo xạo khi cử động khớp
2.4.2. 1 số xét nghiệm cận lâm sàng
* Xquang khớp gối
* Chụp cộng hưởng từ
* Xét nghiệm máu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
16
- Tốc độ máu lắng: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch khoảng
1,5ml.
• Xét nghiệm dịch khớp
Các bệnh nhân phát hiện có tràn dịch khớp gối trên lâm sàng và
siêu âm đều được chọc dịch và gửi làm xét nghiệm dịch khẳng định
là dịch thoái hóa
2.5.3. Siêu âm khớp gối
Siêu âm trên máy PHILIPS 2D của Mỹ đầu dò tần số 12 MHz
tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược do học viên phối hợp với
bác sỹ làm siêu âm thuộc Khoa - Bộ môn chẩn đoán hình ảnh thực
hiện
- Đánh giá tổn thương khớp gối thoái hóa trên siêu âm [40],
[49], [50]:
viêm MHD, (hình 2.2)
Hình 2.2: Mặt cắt đứng dọc ngang qua khớp gối [39]
Mặt cắt đứng ngang khớp gối
Quan sát khe đùi chày trong và đùi chày ngoài tìm gai xương, phát
hiện tổn thương sụn chêm, các dây chằng bên (hình 2.3) ( hình 2.4)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
17
Hình 2.3: Mặt cắt đứng ngang qua khớp gối [39]
Hình 2.4: Gai xương đầu dưới xương đùi trên siêu âm
và X quang (đầu mũi tên)
Mặt cắt ngang khớp gối ở tư thế gối gấp tối đa
Cắt ngang đầu dưới xương đùi (qua lồi cầu trong và lồi cầu
ngoài xương đùi) quan sát sụn khớp, đo bề dày sụn (hình 2.5).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
18
Hình 2.5. Mặt cắt đo bề dày sụn khớp trên siêu âm [42]
Mặt cắt đứng dọc khoeo
Cắt qua khoeo để quan sát và tìm kén Baker (hình 2.6)
2.5. Xử lý số liệu
học.
2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài chúng tôi được tiến hành hoàn toàn nhằm mục tiêu
chăm sóc sức khỏe và phát hiện sớm điều trị kịp thời, tránh chi phí
tốn kém cho bệnh nhân.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
19
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi
Tuổi
bệnh nhân( n = 60)
%
X ± SD
30-49
7
11,7
60,4 ± 11
50-69
42
70
≥ 70
11
18,3
Tổng
60
100
Nhận xét: Lứa tuổi gặp nhiều nhất ở các bệnh nhân THKG là 50 -
69 (70%)
Nam: 38,2%
Nữ: 61,8%
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới
Nhận xét: Bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam: 1,6/1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
20
3.2. Đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh
nhân thoái hóa khớp gối
Bảng 3.7. Giai đoạn tổn thương khớp gối trên Xquang
theo Kellgren và Lawrene
Vị trí
Giai đoạn
Số khớp (n = 109)
Tỷ lệ (%)
Giai đoạn I
1
0,9
Giai đoạn II
5
4,6
Giai đoạn III
51
46,8
Giai đoạn IV
52
47,7
Tổng
109
100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân đến khám đều ở giai đoạn muộn
(giai đoạn III, IV)
100,0
40,0
60,0
13,7
70,6
15,7
13,5
86,5
0
20
40
60
80
100
120
Tỷ lệ (%)
I
II
III
IV
Giai đoạn
Không đau
Đau nhẹ
Đau vừa
Đau nặng
Biểu đồ 3.3. Đối chiếu mức độ đau theo giai đoạn bệnh
(Kellgren và Lawrence)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
21
Nhận xét: Mức độ đau tăng lên theo giai đoạn bệnh.
Bảng 3.10. Đối chiếu mức độ đau trên lâm sàng
với tổn thƣơng tràn dịch trên siêu âm
Hình ảnh
Lâm sàng
Tràn dịch
(n = 84 khớp)
Không tràn dịch
(n = 25 khớp)
n
%
n
%
Không đau, đau
nhẹ
4
4,8
9
36,0
Đau vừa
33
39,3
10
40,0
Đau nặng
47
55,9
6
24,0
Tổng
p<0,05
Nhận xét: Ở những khớp đau mức độ vừa và nặng có tỷ lệ tràn
dịch cao hơn so với khớp không đau và đau nhẹ, sự liên quan có ý
nghĩa thống kê, với (p<0,05).
3.3. Đăc điểm sụn khớp và màng hoạt dịch khớp trên siêu âm, đối
chiếu hình ảnh tổn thương với lâm sàng và Xquang
3.3.1. Đặc điểm sụn khớp
Bảng 3.11. Đánh giá mức độ mỏng sụn khớp trên siêu âm
Mức độ
Số khớp (n =
109)
Tỷ Lệ (%)
Nặng( độ dày sụn < 1mm)
13
12,0
Trung bình ( độ dày sụn 1-
2mm)
59
54,1
Nhẹ( độ dày sụn > 2mm –
<3mm)
37
33,9
Tổng
109
100
Nhận xét: Mức độ mỏng sụn khớp trên siêu âm gặp nhiều nhất
là mức độ trung bình (54,1%).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
22
3.3.2. Đặc điểm màng hoạt dịch khớp gối
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thƣơng viêm màng hoạt dịch
trên siêu âm
VMHD
Số khớp (n = 109)
Tỷ lệ (%)
Tăng sinh MHD
63
57,8
Dày MHD
68
62,3
Viêm phổ Doppler
58
53,2
Nhận xét: Viêm màng hoạt dịch trên siêu âm có thể biểu hiện
là hình ảnh đơn độc hoặc kết hợp cả 3 hình ảnh tổn thương trên.
Trong đó hình ảnh gặp tỷ lệ cao nhất là dày MHD (62,3%)
Bảng 3.20. Đối chiếu độ phát hiện tổn thƣơng khớp gối
trên siêu âm và chụp cộng hƣởng
Phƣơng pháp chẩn đoán
Tổn thƣơng
Siêu âm
(n = 10)
MRI
(n = 10)
Có gai xương
9
10
Tràn dịch
10
10
Viêm MHD
10
10
Mỏng sụn khớp
10
10
Nhận xét: Trên siêu âm và chụp MRI khớp gối đều phát hiện
được các tổn thương giống nhau.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
23
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
* Đặc điểm về tuổi và giới
- Nghiên cứu của chúng tôi gặp 37/60 bệnh nhân là nữ (chiếm
61,7%), tỷ lệ bệnh nhân nam là 38,3%. Tỷ lệ nam/ nữ gần bằng 1/2
(biểu đồ 3.1), kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trong
nước và ngoài nước là tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam.
Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Ngọc Châu có tỷ lệ phân
bố nam/ nữ ≈1/3[12]. Tác giả Đào Thị Vân Khánh, gặp tỷ lệ nam/ nữ
gần bằng 1/4 [16].
Tác giả Dieppe khi nghiên cứu trên 94 bệnh nhân thoái hóa
khớp gối gặp tỷ lệ nam/ nữ ≈ 1/3[37].
Nhìn chung các tác giả có đưa ra tỷ lệ phân bố giới tính có
khác nhau, nhưng đều có điểm giống nhau là bệnh gặp ở bệnh nữ
nhiều hơn nam.
mặt khác có thể do số bệnh nhân cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để
nói lên điều này
* Đặc điểm vị trí khớp thoái hóa trên các bệnh nhân nghiên cứu
- Có 49/60 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thoái hóa cả
2 (chiếm 81,7%) (biểu 3.2). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên
cứu của các tác giả Lê Thị Liễu tỷ lệ là 86%, Đào Thị Vân Khánh đưa ra
tỷ lệ (86,4%) [15], [21].
Theo tác giả Chevallier, cũng nhận thấy hai phần ba bệnh nhân
thoái hóa khớp gối có tổn thương cả hai khớp [68].
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa
khớp gối nguyên phát
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
- Đối chiếu mức độ đau với giai đoạn bệnh trên phim chụp
Xquang (theo Kellgren và Lawrence có 4 giai đoạn), chúng tôi nhận
thấy bệnh nhân đau nhiều gặp ở giai đoạn III-IV, mức độ đau tỷ lệ
thuận với giai đoạn bệnh trên Xquang, kết quả của chúng tôi phù hợp
với kết quả của các tác giả trong nước do ý thức và một phần trình độ
hiểu biết về bệnh còn hạn chế, nên có đau nhiều mới đi khám và điều
trị, vì vậy bệnh đã ở giai đoạn muộn (biểu đồ 3.3)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
24
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* Hình ảnh thoái hóa khớp trên phim Xquang
- Trên Xquang đánh giá tổn thương bệnh THKG theo Kellgren
và Lawrence có 4 giai đoạn trong đó Giai đoạn I, II được đánh giá là
giai đoạn sớm của bệnh, giai đoạn III và IV là giai đoạn muộn của
bệnh.
Nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ khớp thoái hóa biểu hiện
tổn thương ở giai đoạn muộn III và IV là khá cao (chiếm 94,5%) -
Trong đó khớp có tổn thương giai đoạn III theo Kellgren và
Lawrence tức là: Hẹp khe khớp mức độ vừa kết hợp với các biểu hiện
như gai xương chiếm 46,8%, các khớp có biểu hiện hẹp khe khớp
toàn bộ, kết hợp với biểu hiện đặc xương dưới sụn tức là tổn thương
ở giai đoạn IV theo Kellgren và Lawrence chiếm tỷ lệ 47,7% (bảng 3.
7). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác
giả Lưu Thị Bình nghiên cứu đưa ra kết quả 70,1% khớp bị tổn thương ở
giai đoạn muộn
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác
giả trên.
Trong nghiên cứu Conanghan cũng cho thấy mối liên quan rõ
giữa mức độ đau và giai đoạn bệnh trên Xquang [55], [56].
* Đặc điểm một số xét nghiệm trong thoái hóa khớp
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có tăng
tốc độ máu lắng khá cao (90,0%), điều này phù hợp với tác giả Vân
Khánh [16]. Vss tăng trong thoái hóa khớp gối được giải thích là do
tình trạng VMHD thứ phát. Mà nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ
bệnh nhân ở giai đoạn muộn (III và IV) là 94,5% do đó tỷ lệ bệnh
nhân có tổn thương viêm thứ phát là cao. Lipid máu trong nghiên cứu
của chúng tôi gặp khá nhiều với tỷ lệ 83,7% có tăng cholesterol, tăng
chỉ số triglycerid chiếm 73,3%, giảm HDL-c là 43,3% và tăng LDL-c là
53,3% điều này phù hợp đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bởi tỷ lệ
thừa cân béo chiếm 46,7%, có hội chứng chuyển hóa là 43,3%
* Đặc điểm hình ảnh thoái hóa khớp gối trên siêu âm
- Những tổn thương trên siêu âm mà Xquang không phát hiện
được là: tràn dịch khớp có 84 /109 khớp có tràn dịch (chiếm 77,1%),
VMHD thấy 71/109 khớp là 65,1% và kén Baker có 7,3%. Các
nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho kết quả gần tương tự
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
25
* Đối chiếu mức độ đau trên lâm sàng với tổn thương tràn dịch trên
siêu âm
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có đau
khớp mức độ vừa và nặng ở những khớp bị tràn dịch trên siêu âm là
95,2%, ngược lại những khớp không đau và đau nhẹ thường gặp là
những khớp không có tràn dịch trên siêu là 76,0% ( bảng 3. 10)
Cũng theo nghiên cứu của tác giả Conaghan cho rằng tràn dịch
và VMHD có mối liên quan rõ [56]. Cũng ở một nhóm tác giả Hill và
cộng sự [48] nghiên cứu trên 381 bệnh nhân chia ra hai nhóm, nhóm
có đau khớp gối với nhóm không đau khớp gối có hình ảnh thoái
khớp trên Xquang kết quả cho thấy tỷ lệ tràn dịch ở nhóm có đau cao
hơn nhóm không đau
4.3. Đặc điểm sụn khớp và màng hoạt dịch khớp gối thoái hóa
trên siêu âm, đối chiếu hình ảnh tổn thƣơng với lâm sàng và
hình ảnh Xquang
4.3.1. Đặc điểm sụn khớp trên siêu âm
* Mức độ mỏng sụn khớp trên siêu âm
Đối với thoái hóa khớp gối, do sụn khớp thoái hóa dẫn tới hiện
tượng mỏng sụn và mất sụn. Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh
giá sụn khớp tại vị trí trên rãnh ròng rọc xương đùi. Tổn thương sụn
có thể đánh giá được trên siêu âm là hiện tượng sụn khớp mỏng, mất
sụn khớp, calci hóa sụn khớp.
* Đối chiếu mức độ đau khớp gối trên lâm sàng với mức độ mỏng sụn
khớp
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% khớp gối thoái hóa có
biểu hiện mỏng sụn khớp, đánh giá có mỏng sụn khớp khi độ dày của
lớp sụn đo được <3mm Đối chiếu mức độ đau khớp theo mức độ
mỏng sụn khớp trên siêu âm chúng tôi thấy tỷ lệ đau mức độ nặng
gặp nhiều nhất ở các khớp có mỏng sụn <1mm (nặng) chiếm tỷ lệ
71,4%.
4.3.2. Đặc điểm tổn thương màng hoạt dịch trên siêu âm
* Hình ảnh VMHD trên siêu âm
Kết quả nghiên cứu đã phát hiện được 71 khớp (65%) có hình
ảnh VMHD trên siêu âm. Chúng tôi nhận thấy biểu hiện VMHD trên
siêu âm thường biểu hiện bằng 3 hình ảnh (có thể đơn độc hoặc kết
hợp với nhau (Bảng 3. 14) đó là: Dấu hiệu dày MHD gặp ở 62,3%
