11845_Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

1

ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Lý ThÞ Thoa

®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng vµ mét sè
yÕu tè liªn quan ®Õn suy thËn cÊp ë bÖnh
nh©n héi chøng thËn h- nguyªn ph¸t

luËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró bÖnh viÖn

Th¸i Nguyªn, n¨m 2013

2

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

Lý ThÞ Thoa

®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng vµ mét sè
yÕu tè liªn quan ®Õn suy thËn cÊp ë bÖnh
nh©n héi chøng thËn h- nguyªn ph¸t
Chuyªn ngµnh: Néi khoa
M· sè; NT 62.72.20.50

LuËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró bÖnh viÖn

Ng-êi h-íng dÉn khoa häc: PGS.TS §inh ThÞ Kim Dung

Th¸i Nguyªn, n¨m 2013

LỜI CẢM ƠN

3

Với tất cả sự chân thành tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học , Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược –
Đại học Thái Nguyên;
Ban Chủ nhiệm, tập thể Bác sỹ, điều dưỡng Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh
viện Bạch Mai;
Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên;
Khoa Tiêu hóa – Tiết niệu – Huyết học lâm sàng, Bệnh viện đa khoa trung
ương Thái Nguyên;
Tôi xin bày tỏ lòng thành kính và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đinh Thị Kim
Dung, người đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cả
T
–
, những người thầy đã quan tâm, giúp
đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp, bạn bè và
đặc biệt là gia đình đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi, luôn khích lệ tôi trong cuộc
sống cũng như trong học tập.
Thái nguyên, tháng 11, năm 2013

Lý Thị Thoa

LỜI CAM ĐOAN

4

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các kết quả, số liệu
thu thập được trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố ở bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Lý Thị Thoa

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

5

A0
: Angstron
AKI
: Acute kidney injury
( tổn thương thận cấp)
AKIN
: Acute kidney injury network
( mạng lưới tổn thương thận cấp)
HCTH
: Hội chứng thận hư
HDL- C
: HDL- Cholesterol
(lipoprotein tỷ trọng cao- cholesterol)
LDL- C
: LDL- Cholesterol
(lipoprotein tỷ trọng thấp- cholesterol)
MLCT
: Mức lọc cầu thận
STC
: Suy thận cấp
THA
: Tăng huyết áp
TTTC
: Tổn thương thận cấp
WHO
: World Health Organization
(tổ chức y tế thế giới)

6

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Chẩn đoán tổn thương thận cấp và suy thận cấp theo phân độ RIFLE
….
15
Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN ……………
16
Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp
………………………………
17
Bảng 1.3: Phân loại nguyên nhân Tổn thương thận cấp ………………………………………….
18
Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKIN …………………………….
29
Bảng 2.2: Phân loại nguyên nhân tổn thương thận cấp
…………………………………………..
29
Bảng 2.3: Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu …………………………………………….
33
theo tiêu chuẩn của WHO năm 1998 ………………………………………………………………………..
33
Bảng 2.4: Giới hạn bệnh lý điện giải đồ ………………………………………………………………….
33
Bảng 2.5: Phân loại giai đoạn suy thận theo giai đoạn bệnh thận ………………………….
34
Bảng 2.6: Phân loại mức độ thiếu máu …………………………………………………………………….
35
Bảng 3.1: Đặc điểm giới của nhóm nghiên cứu
……………………………………………………….
37
Bảng 3.2: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu
………………………………………………………….
38
Bảng 3.3: Lần phát hiện bệnh
…………………………………………………………………………………..
38
Bảng 3.4: Tỷ lệ tổn thương cấp tại thận và trước thận …………………………………………….
39
Bảng 3.5: Thay đổi chức năng thận
…………………………………………………………………………..
39
Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có TTTC ở các giai đoạn theo tiêu chuẩn AKIN ………..
40
Bảng 3.7: Đặc điểm huyết áp của nhóm nghiên cứu ……………………………………………….
41
Bảng 3.8: Đặc điểm số lượng nước tiểu lúc vào viện
………………………………………………
41
Bảng 3.9: Một số triệu chứng khác …………………………………………………………………………..
42
Bảng 3.10: Thay đổi nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu
………………………………………
42
Bảng 3.11: Tỷ lệ giảm albumin máu của nhóm nghiên cứu ……………………………………
43
Bảng 3.12: Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu của nhóm nghiên cứu
……………
43
Bảng 3.13: Tỷ lệ rối loạn điện giải máu của nhóm nghiên cứu ………………………………
44
Bảng 3.14: Tình trạng thiếu máu của nhóm nghiên cứu
…………………………………………
44

7

Bảng 3.15: Thay đổi protein niệu của nhóm nghiên cứu
…………………………………………
45
Bảng 3.16: Liên quan giữa giới tính và TTTC
………………………………………………………..
45
Bảng 3.17: Liên quan giữa tuổi và TTTC
…………………………………………………………………
46
Bảng 3.18: Liên quan giữa phù và tổn thương thận cấp ………………………………………….
46
Bảng 3.19: Liên quan giữa tăng huyết áp và TTTC
…………………………………………………
47
Bảng 3.20: Liên quan giữa thay đổi nước tiểu và TTTC
…………………………………………
47
Bảng 3.21: Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng khác và TTTC …………………….
48
Bảng 3.22: Liên quan giữa thay đổi lipid máu và TTTC
…………………………………………
48
Bảng 3.23: Liên quan giữa albumin máu và TTTC …………………………………………………
49
Bảng 3.24: Liên quan giữa nồng độ protein niệu và TTTC …………………………………….
49
Bảng 3.25: Liên quan giữa tình trạng cô đặc máu và TTTC …………………………………..
50

MỤC LỤC

8

ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………………………. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………………. 3
1.1. Khái niệm hội chứng thận hư
…………………………………………………………………………… 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hư
……………………………………………………………….. 4
1.3. Triệu chứng và biến chứng của hội chứng thận hư ……………………………………….
10
1.4. Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư …………………………………..
13
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
…………………
28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………………………..
28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………………….
30
2.3. Phương pháp nghiên cứu
…………………………………………………………………………………
30
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………………………………………………
30
2.5. Các bước nghiên cứu- cách thu thập số liệu ………………………………………………….
31
2.6. Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………………………………………
35
2.7. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………………………………
36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
……………………………………………………………..
37
3.1. Đặc điểm chung
……………………………………………………………………………………………….
37
3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu ………………………………..
40
3.3. Các yếu tố liên quan gây tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư
nguyên phát
……………………………………………………………………………………………………………..
45
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………………
51
4.1. Đặc điểm chung
……………………………………………………………………………………………….
51
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ……………………………..
54
4.3. Một số yếu tố liên quan gây tổn thương thận cấp
………………………………………….
59
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………………………….
64
KIẾN NGHỊ
………………………………………………………………………………………………………………
66
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện
khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng
bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm. Hội chứng thận hư là hội chứng
thường gặp nhất của các bệnh cầu thận, có thể nguyên phát hoặc thứ phát do
các bệnh khác gây nên.

Theo thống kê tại Hoa Kỳ, đối với người trưởng thành tần suất mới mắc
hội chứng thận hư hàng năm khoảng 3/1000000 người [2]. Tần suất mắc bệnh
chung khó xác định do hội chứng thận hư có thể do nhiều bệnh lý khác nhau
gây ra. Hội chứng thận hư nguyên phát có thể tự ổn định không cần điều trị,
hay gặp ở nhóm tổn thương cầu thận tối thiểu và viêm cầu thận màng. Hội
chứng thận hư có thể diễn biến kéo dài dẫn đến bệnh thận mạn, suy thận mạn
giai đoạn cuối để lại gánh nặng rất lớn cho ngành y tế nói riêng và xã hội nói
chung. Diễn biến, biến chứng của hội chứng thận hư phụ thuộc trực tiếp vào
tuýp tổn thương. Các biến chứng thường gặp là suy thận cấp, nhiễm trùng,
huyết khối tĩnh mạch và tăng lipid máu. Trong đó, suy thận cấp là biến chứng
không thường gặp nhưng có thể diễn biến nặng nề như bệnh thận mạn tính
giai đoạn cuối thậm chí có thể tử vong trong đợt cấp do rối loạn nước, điện
giải hoặc hội chứng ure máu cao.
Suy thận cấp thường gặp ở hội chứng thận hư người lớn, ít gặp ở trẻ
em. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy, tỷ lệ STC ở hội chứng thận
hư tiên phát trẻ em là 6,09% [13]. Ở người lớn, tỷ lệ này khác nhau tùy từng
nghiên cứu có thể 16,7% [16] tới 34% [28]. Trong một số nghiên cứu về suy
thận cấp ở bệnh nhân có hội chứng thận hư, các tác giả áp dụng một số tiêu
chuẩn chẩn đoán khác nhau. Hiện nay, tiêu chuẩn của mạng lưới nghiên cứu
2

tổn thương thận cấp (AKIN) đã được hội Thận học quốc tế đồng thuận nhằm
chẩn đoán và can thiệp sớm suy thận cấp cải thiện tiên lượng của suy thận cấp
(nay gọi là tổn thương thận cấp).
Suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nếu được chẩn đoán và
điều trị kịp thời sẽ có thể hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng, ngược lại
có thể diễn biến nặng nề nếu không được chẩn đoán đúng. Đặc điểm của suy
thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn đã được nhiều
nhà tác giả trên thế giới quan tâm nghiên cứu [28], [43]. Ở nước ta, có ít
nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt là đánh giá tổn thương thận cấp theo tiêu
chuẩn mới của AKIN, để góp phần nâng cao sự hiểu biết về tổn thương thận
cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư chúng tôi tiến hành đề tài:“Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh
nhân hội chứng thận hư nguyên phát” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp ở bệnh nhân
hội chứng thận hư nguyên phát;
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân
hội chứng thận hư nguyên phát.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm hội chứng thận hƣ
Hội chứng thận hư (HCTH) không phải là một bệnh mà là một hội
chứng hay nói cách khác là nhóm các triệu chứng xuất hiện ở nhiều bệnh thận
khác nhau.
Thuật ngữ “thận hư” được Friedrich Muller dùng lần đầu tiên năm
1905 để chỉ những bệnh thận mà các tổn thương giải phẫu bệnh học không có
tính chất “viêm” mà chỉ có biểu hiện thoái hóa khi ông tiến hành nghiên cứu
các tổn thương giải phẫu bệnh học thận.
Sau đó Munk (1908), Volhard và Fahr (1914) nhận thấy rằng những
bệnh nhân có phù và có albumin niệu thì hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh
thận chủ yếu là hiện tượng xâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ở ống thận còn cầu
thận bình thường. Các tác giả này cho rằng: có một thể đặc biệt trong số
những bệnh nhân bị thận hư đó là “thận hư nhiễm mỡ”. Từ đó, thuật ngữ
“thận hư nhiễm mỡ” được sử dụng rộng rãi để chỉ một loại bệnh cầu thận mà
người ta cho rằng tổn thương là do nhiễm mỡ ống thận [10], [24].
Cho đến năm 1917, Epstein đề xướng giả thuyết cho rằng thận hư nhiễm
mỡ không phải là một bệnh đơn thuần, mà là một tình trạng rối loạn chung về
chuyển hoá mỡ của cơ thể. Quan niệm này đã được ủng hộ rộng rãi và trong một
thời gian dài, nhiều tác giả đã gọi “thận hư nhiễm mỡ ” là bệnh Epstein.
Cho đến những năm 50 của thế kỉ XX, nhờ tiến bộ về sinh thiết thận,
sinh hoá máu, chẩn đoán hình thái thận và đặc biệt là sự ra đời kính hiển vi
điện tử người ta mới phát hiện ra những tổn thương ở bệnh nhân được gọi là
“thận hư nhiễm mỡ” không phải là nhiễm mỡ ống thận mà chủ yếu là tổn
4

thương ở cầu thận. Tiếp theo nữa là sự ra đời của miễn dịch huỳnh quang, với
kính hiển vi huỳnh quang, các nhà thận học đã khẳng định rằng cái gọi là
“thận hư nhiễm mỡ” là bệnh lý cầu thận.
Những biểu hiện lâm sàng, những rối loạn về sinh hóa kiểu “thận hư
nhiễm mỡ” gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau nên các nhà thận học thống nhất
gọi là “hội chứng thận hư” thay cho “thận hư nhiễm mỡ” với các đặc trưng:
phù, protein niệu > 3,5g/24h, protein máu < 60g/l, albumin máu < 30g/l, tăng cholesterol máu [2], [23]. 1.2. Cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hƣ 1.2.1. Cấu tạo màng lọc và chức năng sinh lý cầu thận 2.2.1.1. Cấu tạo màng lọc cầu thận Màng cầu thận gồm 3 lớp: - Lớp tế bào nội mô của mao mạch: có hàng ngàn lỗ nhỏ gọi là các “cửa sổ”; - Màng đáy: là mạng lưới các sợi collagen và proteoglycan, lưới này cũng có những khoang rộng cho phép dịch lọc qua dễ dàng; - Lớp tế bào biểu mô phủ trên mặt ngoài của mao mạch: có hàng ngàn, hàng triệu những chỗ lồi ra hình ngón tay phủ lên màng đáy. Những “ngón tay” này tạo ra những khe hở để dịch lọc đi qua. Tính thấm của màng cầu thận (được biểu thị bằng tỷ lệ của nồng độ chất hòa tan trong dịch lọc so với nồng độ của chất đó trong huyết tương) với các chất có trọng lượng phân tử khác nhau thì khác nhau. Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ hơn hoặc bằng 5200 dalton sẽ được lọc qua màng cầu thận 100%; albumin chỉ qua được với tỷ lệ 0,5%. Tính thấm chọn lọc của màng phụ thuộc vào 2 yếu tố kích thước lỗ lọc và điện tích của thành lỗ lọc. Các lỗ lọc có kích thước đủ lớn để cho các phân tử có đường kính 8nm đi qua. Đường kính của phân tử albumin là 6nm nhưng 5 không qua được là do các khoang của màng đáy được lát bằng phức hợp proteoglycan tích điện âm rất mạnh. Các protein của huyết tương cũng tích điện âm nên bị lực đẩy tĩnh điện của thành lỗ lọc cản lại. 1.2.1.2 Chức năng sinh lý của cầu thận Chức năng sinh lý của thận được thể hiện thông qua quá trình hình thành và bài xuất nước tiểu. Nước tiểu được bài tiết một cách thường xuyên, liên tục nhằm loại bỏ các sản phẩm chuyển hoá, các chất độc, tái hấp thu các chất cần thiết, duy trì hằng định nội môi. Chức năng này gồm hai quá trình: lọc ở cầu thận và quá trình bài tiết, tái hấp thu ở ống thận. - Lọc máu ở cầu thận: Nước tiểu muốn được lọc ở cầu thận phải phụ thuộc vào những áp lực được biểu diễn bằng công thức sau: PL = PH – [PB + PK] Trong đó: PL : áp suất lọc. PH: áp suất thủy tĩnh mao mạch cầu thận. PB : áp suất thủy tĩnh của bao Bowman. Pn : áp suất keo của mao mạch cầu thận. Như vậy, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lọc cầu thận bao gồm: lưu lượng máu qua thận, sự co của tiểu động mạch đến và sự co của tiểu động mạch đi. - Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận: phụ thuộc vào các đoạn khác nhau của ống thận và các chất khác nhau qua ống thận. - Hoạt động nội tiết của thận: Thận là cơ quan sản xuất các chất có hoạt tính sinh học mạnh như: renin, 1,25 dihydroxycholecalciferol, erythropoietin, prostaglandin, kallikrein- kinin [4]. 6 1.2.2. Cơ chế và vai trò của protein niệu Thông thường, không có protein trong nước tiểu hoặc chỉ có một lượng rất nhỏ (< 150mg/24 giờ). Protein thoát ra nước tiểu có thể do tổn thương cầu thận khiến cho bộ lọc cầu thận trở nên dễ thấm đối các phân tử protein hoặc do nồng độ protein tăng cao quá mức trong huyết tương (trong một số trường hợp ung thư, đa u tủy xương..) hoặc do tổn thương ống thận gây rối loạn khả năng tái hấp thu (trong HCTH do thuốc). Cơ chế gây protein niệu gồm các yếu tố: tổn thương cấu trúc màng đáy cầu thận, thay đổi điện tích màng đáy cầu thận, rối loạn huyết động trong quá trình lọc cầu thận [31], [25], [21], [4]. 1.2.2.1. Tổn thương cấu trúc của màng đáy cầu thận Tổn thương cấu trúc dẫn đến sự chọn lọc về kích cỡ, thành phần các chất qua dịch lọc cầu thận. - Chỉ số chọn lọc (Selectivity) được quy ước là tỷ lệ giữa độ thanh thải của IgG và độ thanh thải của transferin. Tỷ lệ này > 0.2 coi là không chọn lọc.
Nếu tỷ lệ này < 0.1 được coi là có tính chọn lọc cao. Các trường hợp HCTH mà protein niệu có chọn lọc thường đáp ứng tốt với liệu trình corticoid hoặc giảm miễn dịch hay gặp ở bệnh nhân có tổn thương tối thiểu. Các bệnh nhân HCTH có tổn thương xơ hoá cầu thận cục bộ và viêm cầu thận màng thì thường có protein niệu không chọn lọc và ít đáp ứng với điều trị. Ở trẻ em, thường có sự chênh lệch chỉ số chọn lọc một cách rõ rệt nên không nhất thiết tiến hành sinh thiết thận khi đã đánh giá chỉ số này. Bệnh nhân HCTH luôn có giảm protein máu. Các loại tổn thương cầu thận bao gồm: quá trình thoái hoá chân lồi biểu mô, lắng đọng thành phần miễn dịch mở rộng lỗ màng đáy, tăng khoảng cách giữa các tế bào biểu mô. Trên thực nghiệm, người ta đã chứng minh tổn thương do cầu thận bằng cách dùng huyết thanh người khoẻ mạnh đánh dấu chất đồng vị phóng xạ rồi tiêm cho người bị thận hư. Người ta nhận thấy, protein được đánh dấu nhanh 7 chóng lọt qua cầu thận, điều này chứng tỏ rằng trong giả thuyết trước đây cho là do cơ thể bị bệnh tạo ra các protein máu bất thường nên dễ lọt qua cầu thận. Hơn nữa, sự giữ lại các phân tử lớn dựa vào cấu trúc dạng tổ ong ở vùng lọc cầu thận, ở đây có các lỗ đồng dạng, mỗi lỗ có bán kính xấp xỉ 50 A0. Tuy nhiên, dạng lỗ kiểu tổ ong không đều nhau là phù hợp hơn cả cho việc giữ lại các phân tử lớn. Mặc dù vậy, cỡ lỗ có thể bị tăng lên khi có tăng tính thấm của màng đáy cầu thận. Điều đó giải thích sự mất protein mà chủ yếu là albumin qua màng lọc cầu thận [50]. 1.2.2.2. Thay đổi điện tích ở màng đáy cầu thận Thay đổi điện tích ở màng đáy cầu thận dẫn đến sự chọn lọc về điện tích. Điện tích âm ở màng đáy cầu thận do các glycosaminoglycans như heparan sulfate và acid sialic bao quanh các khe ở biểu mô có tác động như một hàng rào đối với quá trình lọc máu. Các chất mang điện tích âm (ví dụ: Dextan sulfate) rất ít được lọt ra nước tiểu, ngược lại các dextan mang điện tích dương thì được lọt ra nước tiểu nhiều hơn. Do màng đáy cầu thận bình thường mang điện tích âm (anion) cho nên albumin cũng mang điện tích âm, khi đi qua màng đáy thì bị giữ lại, do đó trong nước tiểu không có albumin. Ngược lại IgG mang điện tích dương (cation) nên được kéo hút đến màng đáy và dễ dàng lọt qua nước tiểu. Sự toàn vẹn của màng đáy không những phụ thuộc vào sự vẹn toàn về kích thước lỗ lọc mà còn phụ thuộc vào sự vẹn toàn về điện tích âm. Nghiên cứu ở bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu cho phép khẳng định có albumin niệu là do giảm điện tích âm ở cầu thận còn xấp xỉ 50%. Sự giảm điện tích âm này đã được nhận thấy rõ ở các dữ liệu về HCTH bẩm sinh. Nhiều công trình nghiên cứu đã phát hiện sự giảm một cách có ý nghĩa một nửa số lượng điện tích âm ở lớp glycosaminoglycans của màng đáy cầu thận. Cơ chế biến mất này có thể do sự trung hoà hay sự thay đổi điện tích ở cầu thận ở các 8 bệnh nhân HCTH. Trường hợp thừa điện tích dương thì sẽ dẫn đến sự chọn lọc điện tích ở màng đáy và protein sẽ lọt ra nước tiểu. Dưới kính hiển vi điện tử, tổ chức thận sau khi được truyền protamin sulfate dẫn tới làm mất các điện tích âm ở cầu thận và thay đổi chân của tế bào biểu mô như trong HCTH. Từ những phát hiện trên, cho phép giả định rằng điện tích âm cầu thận có vai trò tạo ra sự tách biệt giữa các tế bào biểu mô nằm kề nhau. 1.2.2.3. Thay đổi về huyết động trong quá trình lọc máu ở cầu thận Huyết động học ở thận cũng ảnh hưởng đến tính thấm có chọn lọc của thành mao quản cầu thận. Mọi nguyên nhân gây tăng huyết áp (THA) hệ thống hoặc gây THA trong cầu thận đều có thể gây protein niệu do tăng áp suất siêu lọc qua màng. Cơ chế được cho là do tăng kích cỡ lỗ lọc. Áp lực keo huyết tương là một trong những yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp đến mức lọc ở cầu thận. Giảm protein máu, dẫn đến giảm áp lực keo huyết tương và khi áp lực keo huyết tương khoảng 15 mmHg sẽ dẫn tới tăng áp lực lọc và mức lọc cầu thận (MLCT). Tuy nhiên, ở động vật khi tiến hành làm giảm áp lực keo huyết tương trong thực nghiệm, MLCT vẫn bình thường. Người ta cho rằng, ở đây có sự thay đổi có tính chất bù trừ, như giảm hệ số siêu lọc (Kf) hoặc giảm áp lực thuỷ tĩnh ở mao quản bằng cách co tiểu động mạch đến. Trong các trường hợp có giảm protein máu mà không có tổn thương thận, cơ chế điều hoà ngược của ống, cầu thận hoạt động trong sự bình lặng và ngăn ngừa sự tăng lên MLCT mặc dù áp lực keo huyết tương giảm. 1.2.2.4. Cơ chế gây phù và các triệu chứng khác Khi mất nhiều protein qua nước tiểu gây giảm protein máu dẫn đến tình trạng giảm áp lực keo huyết tương, giảm thể tích huyết tương, giảm cung lượng tim, giảm tưới máu thận, giảm MLCT, ứ trệ nước và điện giải gây phù. 9 Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ chức chức kẽ, gây hoạt hóa hệ renin- angiotensin- aldosteron (RAA), hệ arginin vasopressin (AVP) và hệ thần kinh giao cảm. Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thận làm phù nặng lên. Người ta thấy, mức độ nặng của triệu chứng phù tương quan với mức độ giảm protein máu [35], [8], [6]. Sơ đồ 1.1: Cơ chế phù và một số triệu chứng trong HCTH TỔN THƢƠNG CẦU THẬN Protein niệu nhiều Tổn thương ống thận Hạ γ globulin Hạ protid máu Tăng mỡ máu Áp lực keo máu giảm Giảm thể tích huyết tương Giảm cung lượng tim Tăng tiết vasopressin Tăng tiết aldosteron Giảm tưới máu thận Giảm MLCT Giữ Na+ và nước PHÙ Hạ Na+ huyết tương do pha loãng 10 Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipid máu, làm xuất hiện các thể mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ thể lưỡng, chiết quang). Tăng lipid máu có thể còn do giảm dị hóa lipoprotein vì các enzym lipoprotein lipase, leuxitin cholesterol transferase trong máu giảm do mất qua nước tiểu. Các protein khác mất qua nước tiểu bao gồm các enzym, các hormon, các yếu tố đông máu đã dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hóa. Các protein này bao gồm: các protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và protein mang các yếu tố vi lượng. Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong HCTH mức độ nặng có liên quan với mất qua nước tiểu anti thrombin III (ATIII), giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính protein C, protein S trong huyết tương, tăng fibrinogen trong máu và tăng ngưng tập tiểu cầu. Một số bệnh nhân bị mất nhiều globulin miễn dịch, bổ thể, kẽm, đồng thời khả năng hấp thu sản xuất các thành phần này cũng giảm có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn [24], [27], [31]. 1.3. Triệu chứng và biến chứng của hội chứng thận hƣ 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Bệnh nhân thường đến viện với biểu hiện phù tăng nhanh trong vài ngày hay vài tuần. Phù là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân thận hư, đầu tiên phù mặt, phù hai chân sau đó có thể phù toàn thân. Đái ít cũng hay gặp thường số lượng nước tiểu < 500ml/ngày. THA, đái máu, STC có thể gặp ở một số ít bệnh nhân nhưng hiếm gặp ở nhóm bệnh nhân có thay đổi cầu thận tối thiểu hay gặp hơn ở nhóm bệnh có xơ cầu thận ổ - cục bộ, viêm cầu thận màng và viêm cầu thận màng – tăng sinh (có thể tới 50% các trường hợp). Xét nghiệm máu có protein máu dưới 60g/l, albumin giảm dưới 30g/l. Điện di protein máu thường thấy tăng tỷ lệ alpha2 – globulin. Lipid máu 11 thường rối loạn điển hình là tăng cholesterol và triglycerid. Tình trạng rối loạn lipid máu thường được điều chỉnh khi HCTH hồi phục. Rối loạn điện giải thường gặp hạ natri máu do thừa nước khi phù to hoặc ăn nhạt. Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu cao trên 3,5g/24 giờ có thể tới 30-40g. Một số bệnh nhân có hồng cầu và trụ niệu. 1.3.2. Tổn thương mô bệnh học hội chứng thận hư nguyên phát Mặc dù biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự như nhau nhưng các tổn thương mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ. Dựa vào tổn thương mô bệnh học cầu thận, có thể phân loại HCTH thành các tuýp chính như sau: - Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu; - Xơ cầu thận ổ - cục bộ hoặc lan toả; - Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch; - Viêm cầu thận màng; - Viêm cầu thận màng - tăng sinh; - Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch [12], [22]. 1.3.3. Biến chứng của hội chứng thận hư Các biến chứng có thể do bản thân bệnh lý ở thận hoặc do điều trị. 1.3.3.1. Nhiễm khuẩn Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM và bổ thể trong huyết thanh do mất qua nước tiểu. Có thể gặp nhiễm trùng đường hô hấp cấp, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát do trực khuẩn phế viêm và các loại vi khuẩn khác. 1.3.3.2. Suy dinh dưỡng Do kém hấp thu, mất nhiều protein qua nước tiểu. 12 1.3.3.3. Rối loạn nước, điện giải, hạ calci máu Thường có hạ natri máu do phù to, thừa nước hoặc chế độ ăn nhạt quá mức. Hạ calci máu do giảm protein máu, kém hấp thu. 1.3.3.4. Biến chứng tắc mạch Đây là biến chứng ít gặp nhưng nguy hiểm như tắc nghẽn các động mạch phổi, mạch não, mạch chi và tắc các tĩnh mạch ở thận, chi dưới, tắc mạch treo… Triệu chứng của nghẽn tĩnh mạch thận thường kín đáo, phát hiện được dựa vào chức năng thận, MLCT suy giảm đột ngột. Thận bên bị tắc tĩnh mạch to lên. Nếu tắc tĩnh mạch thận trái ở đàn ông, thấy tĩnh mạch bìu giãn. Thường gặp khi có triệu chứng phù không cân đối. Siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận thấy có cục nghẽn. Biến chứng nghẽn mạch máu có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có HCTH. Rối loạn đông máu có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị mất qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính của protein C, protein S trong máu. Tăng fibrin trong máu do tăng tổng hợp ở gan. Giảm quá trình phân giải fibrin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng α2 antiplasmin, tăng ngưng tập tiểu cầu [11], [24]. 1.3.3.5. Biến chứng về tiêu hoá - Chướng bụng do mất K+ máu; - Đau bụng do tắc mạch mạc treo; - Kém hấp thu. 1.3.3.6. Các tai biến do điều trị Biến chứng thường gặp khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch là nhiễm trùng. Việc điều trị ban đầu bằng corticosteroid (prednisolon, prednison) có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn ở nhiều mức độ khác 13 nhau tùy thuộc vào liều lượng, thời gian, tần suất dùng thuốc. Trong khoảng 6 tuần điều trị đầu tiên, thường thấy các thay đổi nhẹ về tình trạng tinh thần, tăng cảm giác ngon miệng, vẻ mặt dạng Cushing, nhưng khi giảm liều thì các dấu hiệu cũng giảm dần và nhất là nếu dừng được thuốc thì các dấu hiệu này sẽ mất sau chừng từ 3 đến 6 tháng. Khi sử dụng corticosteroid kéo dài hơn, nguy cơ biến chứng sẽ tăng lên và có thể nguy hiểm hơn, như các rối loạn nặng hơn về tinh thần, béo phì, ngừng lớn, giảm tạo xương, đục thủy tinh thể, THA, tăng đường máu, sỏi thận, rối loạn mỡ máu... các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamid, chlorambucil, cyclosporin có thể gây độc cho tủy xương. Cyclophosphamid gây rụng tóc, viêm bàng quang chảy máu, ở phụ nữ có thể giảm hoặc mất kinh, nam giới có thể dẫn đến vô sinh; ngoài ra còn có thể gây tăng nguy cơ bị ung thư. Cyclosporin gây độc cho thận. Các thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp cũng có thể gây biến chứng và độc tố đáng kể cho mỗi cá thể. 1.3.3.7. Biến chứng ở thận Trong đợt tiến triển của bệnh có thể có STC hay tổn thương thận cấp (TTTC). Protein niệu kéo dài, biến chứng THA, biến chứng mạch máu có thể dẫn tới bệnh thận mạn, suy thận mạn giai đoạn cuối thường gặp sau 5- 20 năm tùy theo thể mô bệnh học, đáp ứng điều trị và các bệnh kèm theo. 1.4. Tổn thƣơng thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hƣ 1.4.1. Khái quát về tổn thương thận cấp nói chung 1.4.1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán STC là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm MLCT, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan). Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ và thời gian kéo dài của tình trạng suy thận mà có các biểu hiện như toan chuyển hóa, tăng kali máu, thừa dịch trong cơ thể, STC nặng đồng thời với nguyên nhân của nó 14 có thể dẫn tới suy đa cơ quan như rối loạn đông máu, tổn thương phổi, tổn thương não và ảnh hưởng huyết động [19], [48]. Tiêu chuẩn chẩn đoán STC có nhiều thay đổi, các tiêu chuẩn chẩn đoán mới đưa ra nhằm phát hiện STC sớm hơn ở giai đoạn biến đổi cận lâm sàng. Các quan niệm trước đây vẫn dựa trên các triệu chứng đái ít, thiểu niệu và vô niệu xảy ra cấp tính, ure và creatinin máu tăng dần. Chẩn đoán STC thường dựa trên tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh so với nồng độ creatinin nền của chính bệnh nhân đó để chẩn đoán STC và STC được đưa ra khi đó: - Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42,5 µmol/l trong vòng 24
đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của bệnh nhân < 221 µmol/l hoặc - Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24 đến 48 giờ
so với creatinin nền nếu nống độ creatinin nền của bệnh nhân > 221 µmol/l
[17], [36], [19].
Theo Acute Dialysis Quality Initiatives (ADQI), năm 2004 STC (Acute
kidney failure- AKF) được để nghị đổi tên thành TTTC (Acute Kidney
Injury-AKI) với khuyến cáo chẩn đoán sớm STC theo những giai đoạn sớm
theo phân độ RIFLE từ R (Risk- nguy cơ), I (Injury- tổn thương) đến F
(Failure- suy), L (Loss- mất) cuối cùng là E (End-stade kidey disease- bệnh
thận giai đoạn cuối). Với tiêu chuẩn này, TTTC được chẩn đoán sớm từ khi
có thay đổi cung lượng nước tiểu, gia tăng nồng độ creatinin chứ không đợi
đến khi bệnh nhân có vô niệu hay rối loạn toàn trạng nặng. TTTC là thuật ngữ
được mạng lưới nghiên cứu TTTC, Acute Kidney Injury Network (AKIN) đề
xuất để mô tả các bệnh cảnh của tình trạng rối loạn chức năng thận.

15

Bảng 1.1: Chẩn đoán tổn thương thận cấp và suy thận cấp theo phân độ
RIFLE
Phân độ
RIFLE
Mức lọc cầu thận
(creatinin huyết thanh)
Thể tích nƣớc tiểu
R-risk (Nguy
cơ)
Tăng creatinin huyết thanh gấp
1,5 lần hoặc giảm MLCT > 25%
<0,5 ml/kg/giờ > 6
giờ
I-injury (Tổn
thương)
Tăng creatinin huyết thanh gấp 2
lần hoặc giảm MLCT > 50%
<0,5 ml/kg/giờ trong > 12 giờ
F-failure (Suy)
Tăng creatinin huyết thanh gấp 3
lần hoặc giảm MLCT > 75%
<0,3 ml/kg/giờ trên 12giờ Hoặc vô niệu trong 12 giờ L-loss (Mất) Mất chức năng thận hoàn toàn trong > 4 tuần.

E-end-stade
kidney disease
(Giai đoạn cuối)
Cần điều trị thay thế thận > 3
tháng
(suy thận giai đoạn cuối > 3
tháng)

Gần đây, mạng lưới nghiên cứu TTTC (Acute kidney injury network:
AKIN) đã sửa đổi tiêu chuẩn RIFLE. Năm 2012, AKIN đồng thuận đưa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC là tình trạng giảm đột ngột (trong vòng 48 giờ)
chức năng thận được xác định bằng gia tăng tuyệt đối nồng độ creatinin huyết
thanh ≥ 26,5 µmol/l (0,3mg/dL), tăng phần trăm trong nồng độ creatinin huyết
thanh ≥ 50% hoặc giảm cung lượng nước tiểu (thiểu niệu < 0,5mL/kg/giờ trong quá 6 giờ). 16 TTTC được phân làm các giai đoạn: Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN Giai đoạn Nồng độ Creatinin Số lƣợng nƣớc tiểu 1 Tăng 1.5–1.9 lần Hoặc ≥ 0.3 mg/dl ( ≥ 26.5 µmol/l) < 0.5 ml/kg/giờ trong 6-12giờ 2 Tăng 2.0–2.9 lần < 0.5 ml/kg/giờ trong >12giờ
3
Tăng 3.0 lần Hoặc
Creatinin máu tăng ≥ 4.0mg/dl
(≥353.6µmol/l) Hoặc
Bắt đầu điều trị thay thế Hoặc
BN < 18 tuổi, MLCT giảm <35ml/phút/1.73 m2 < 0.3 ml/kg/giờ trong 24giờ Hoặc Vô niệu trong 12giờ Với tiêu chuẩn AKIN các bệnh nhân AKI được chẩn đoán sớm hơn và có biện pháp can thiệp sớm cải thiện tiên lượng bệnh rõ rệt [46], [32], [36]. TTTC phân loại theo cung lượng nước tiểu có 3 loại là: Loại không có thiểu niệu (cung lượng nước tiểu > 400ml/ngày), loại có thiểu niệu (cung
lượng nước tiểu ≤ 400ml/ngày), loại vô niệu (cung lượng nước tiểu < 100ml/ngày). Nếu phân loại theo nhóm nguyên nhân gây TTTC thì có 3 nhóm là TTTC trước thận, tại thận, sau thận. 1.4.1.2. Cơ chế bệnh sinh suy thận cấp nói chung 17 STC do nhiều nguyên nhân, cho nên khó có thể diễn giải cơ chế bệnh sinh một cách đơn thuần. Nói chung, có thể có 5 yếu tố đóng góp vào cơ chế sinh bệnh trong STC như sau: - Khuyếch tán trở lại của dịch lọc cầu thận khi đi qua ống thận do màng tế bào ống thận bị hủy hoại. - Tắc ống thận do xác tế bào, do sắc tố, hoặc các sản phẩm protein. - Tăng áp lực ở tổ chức kẽ của thận do phù nề. - Thay đổi tính thấm của màng đáy mao quản cầu thận. - Tất cả những yếu tố đó đều góp phần ít nhiều dẫn đến vô niệu. Yếu tố nào chính, yếu tố nào phụ là tùy theo bệnh nguyên và diễn biến của quá trình bệnh lý. Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp Có 3 nhóm nguyên nhân TTTC: tổn thương trước thận, tại thận, sau thận. Đối với tổn thương sau thận thường có tồn dư nước tiểu hoặc có hình ảnh ứ nước thận trên chẩn đoán hình ảnh. Trong bệnh cầu thận, chủ yếu gặp TTTC do nguyên nhân trước thận hoặc tại thận, để phân biệt hai nhóm này ta dựa vào một số chỉ số sau: VÔ NIỆU Sốc các loại (thiếu máu thận cấp) Nhiễm khuẩn (phù nề kẽ thận) Ngộ độc (khuyếch tán trở lại dịch lọc) Tắc niệu quản (có thể do phản xạ) Tắc mạch thận (thiếu máu thận) Hội chứng gan thận (thiếu máu thận cấp) Viêm cầu thận cấp (giảm dịch lọc) Tan máu cấp (tắc ống thận)