1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
LA THỊ THOA
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG
CÓ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN – NĂM 2016
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
LA THỊ THOA
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG
CÓ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62 72 20 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Lưu Thị Bình
THÁI NGUYÊN – NĂM 2016
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lưu Thị Bình. Các số
liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố
trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016
Tác giả
La Thị Thoa
4
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám
hiệu, bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyênđã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lưu Thị Bình,
giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, trưởng khoa Cơ
xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết lòng
dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên
cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Cơ xương
khớp; khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Chẩn đoán hình ảnh đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.
Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ,em trai,
những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong
thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì tôi
trong cuộc sống.
Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh
nhân trong nghiên cứu. Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016
Tác giả
La Thị Thoa
5
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BMI
Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
CSTL
Cột sống thắt lưng
CXĐ
Chỏm xương đùi
DEXA
Dual energy of X ray absortion (Hấp thụ năng lượng tia X kép)
ĐTĐ
Đái tháo đường
ĐTNC
Đối tượng nghiên cứu
IOF
International Ostoporosis Foudation (Hiệp hội loãng xương
Quốc tế)
MĐX
Mật độ xương
OB
Osteoblast (tế bào tạo xương)
OC
Osteoclast (tế bào hủy xương)
PTH
Parathyroid hormone (hormone cận giáp)
T-score
Độ lệnh so với MĐX trung bình của người trẻ, trưởng
thành,cùng giới
TSGX
Tiền sử gãy xương
WHO
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
YTNC
Yếu tố nguy cơ
6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1: TỔNG QUAN
…………………………………………………………………………………………………………………… 14
1.1. Đại cương về loãng xương …………………………………………………………………………………………………….. 14
1.1.1. Khái niệm loãng xương
…………………………………………………………………………………………………… 14
1.1.2. Yếu tố nguy cơ loãng xương ………………………………………………………………………………………. 17
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của loãng xương ………………………….. 25
1.1.4. Chẩn đoán loãng xương ………………………………………………………………………………………………….. 28
1.1.5. Điều trị và dự phòng loãng xương………………………………………………………………………….. 29
1.2. Gãy đầu trên xương đùi ở bệnh nhân loãng xương ……………………………………………. 31
1.2.1. Giải phẫu đầu trên xương đùi …………………………………………………………………………………….. 31
1.2.2. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi
…………………… 32
1.2.3. Hình ảnh x-quang đầu trên xương đùi
…………………………………………………………………. 34
1.3. Các nghiên cứu về loãng xương và gẫy đầu trên xương đùi do loãng
xương ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 38
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………………………………………………….. 38
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
……………………………………………………………………………………… 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………………… 40
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………………………………………………………………….. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
………………………………………………………………………………………………………………. 40
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
……………………………………………………………………………………. 40
2.3. Phương pháp nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………. 40
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu. ………………………………………………………………………………………………. 40
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu. …………………………………………………………………………………………………………… 40
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu.
…………………………………………………………………………………….. 40
7
2.3.4. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 40
2.4. Nội dung nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………………….. 41
2.4.1. Các biến số, chỉ tiêu trong nghiên cứu
………………………………………………………………… 41
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu
……………………………………………………………………………………… 43
2.5. Xử lý số liệu
………………………………………………………………………………………………………………………………………. 50
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
………………………………………………………………………………………………………. 50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
…………………………………………………………………………………… 52
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
………………………………………………………………. 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC
………………………………………………………… 55
3.3. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với đặc điểm đường
gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu ………………………………….. 60
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………………………………………………… 67
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
…………………………………………………….. 67
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các ĐTNC ………………………………………………. 70
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………………………………………………… 70
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
……………………………………………………………………………………………………. 71
4.3. Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm đường gãy xương và
MĐX của ĐTNC
……………………………………………………………………………………………………………………………………… 74
4.3.1. Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm đường gãy xương
……….. 74
4.3.2. Mối liên quan giữa một số YTNC với đặc điểm MĐX …………………………. 75
4.4. Một số hạn chế của nghiên cứu
………………………………………………………………………………………….. 86
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 87
KHUYẾN NGHỊ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………. 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………………………………………………. 89
8
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ……………………………………………. 52
Bảng 3.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI trung bình của ĐTNC ……………… 52
Bảng 3.3. Đặc điểm chung của ĐTNC là nữ giới ……………………………………………………………….. 53
Bảng 3.4. Mắc bệnh kèm theo ở các ĐTNC
……………………………………………………………………………. 54
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng gợi ý loãng xương trước khi gãy xương
……… 55
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám ……………………………………………………….. 56
Bảng 3.7. Đặc điểm loãng xương trên x-quang (theo phân độ của Singh)……… 57
Bảng 3.8. Đặc điểm mật độ xương trung bình (đo bằng phương pháp DEXA)
.. 57
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và MĐX CXĐ
……….. 57
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và MĐX CSTL
….. 58
Bảng 3.11. Đối chiếu giữa mức độ loãng xương theo Singh trên x-quang với
chỉ số T-score ……………………………………………………………………………………………………………………… 58
Bảng 3.12. Mối tương quan giữa MĐX theo chỉ số T-score với độ loãng
xương theo Singh …………………………………………………………………………………………………………….. 59
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI với đường gãy
xương ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 60
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tiền sử lối sống với đường gãy xương ……………… 60
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa một số tiền sử khácvới đường gãy xương
……… 61
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với đường gãy xương
……………. 61
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và MĐX
….. 62
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa yếu tố giảm chiều cao và giảm cân nặng với
MĐX CXĐ và CSTL ……………………………………………………………………………………………………. 63
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống với MĐX CXĐ ……………….. 63
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống với MĐX CSTL ……………… 64
9
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa một số tiền sử khácvới MĐX CXĐ ……………………. 64
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa một sốtiền sử khác với MĐX CSTL
………………….. 65
Bảng 3.23. Mối tương quan giữa một số YTNC loãng xương ở nữ giới với
MĐX CXĐ và CSTL ……………………………………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa số lượng YTNC với MĐX trên một bệnh nhân
…. 66
10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tiền sử một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mật độ xương
…… 53
Biểu đồ 3.2. Một số yếu tố nguy cơ loãng xương trên ĐTNC là nữ giới
…………. 54
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về bệnh mạn tính phối hợp trên mỗi bệnh nhân …………… 55
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm các đường gãy đầu trên xương đùi trên x-quang
…………. 56
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa MĐX theo chỉ số T-score với độ loãng
xương theo Singh
…………………………………………………………………………………………………………… 59
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa tuổi và MĐX ở CXĐ và CSTL
……………………… 62
11
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Xương bình thường và loãng xương
……………………………………………………………………… 14
Hình 1.2. Cơ chế loãng xương
……………………………………………………………………………………………………………. 15
Hình 1.3. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh ……………………………………………… 17
Hình 1.4. Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh …………….. 22
Hình 1.5. Dụng cụ xác định chỉ số OSTA……………………………………………………………………………….. 23
Hình 1.6. Giải phẫu đầu trên xương đùi
……………………………………………………………………………………… 31
Hình 1.7. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward …………………………… 33
Hình 1.8. Phân độ loãng xương theo Singh……………………………………………………………………………… 35
Hình 1.9. Phân loại gãy của AO ……………………………………………………………………………………………………….. 36
Hình 1.10. Phân loa ̣
i gãy vùng mấu chuyển xương đùi theo Evans …………………… 37
12
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, tuổi thọ trung bình của người dân trên thế giới ngày càng
cao điều đó được coi như thành tựu của nhân loại. Tại Việt Nam, theo dự báo
dân số của tổng cục thống kê năm 2010: dân số Việt Nam chính thức bước
vào giai đoạn “già hóa” từ năm 2017. Khi đó, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 10%
tổng dân số. Ngành y tế sẽ phải đối mặt với thực tế chính là bệnh tật của quá
trình lão hóa. Một trong số đó thì hiện nay loãng xương đang được coi là một
dịch bệnh âm thầm nhưng nguy hiểm đang lan rộng trên khắp thế giới.
Loãng xương diễn biến tự nhiên và thầm lặng, triệu chứng lâm sàng
không điển hình, người bệnh thường chủ quan cho đến khi có biểu hiện lâm
sàng hay gặp sự cố gãy xương thì khối lượng xương đã mất trên 30%. Hậu
quả nghiêm trọng nhất của loãng xương là gãy xương. Sau khi bình phục
bệnh nhân sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong vận động. Chất lượng cuộc sống bị
suy giảm, nguy cơ gãy xương lần thứ hai rất cao và đặc biệt nguy hiểm nó còn
làm tăng nguy cơ tử vong.Về kinh tế xã hội: một người sau gãy xương sẽ
không còn lao động được như trước, cộng thêm thời gian và phí tổn phải nằm
viện điều trị thì rõ ràng ảnh hưởng sâu sắc đến kinh tế của gia đình và của cả
một quốc gia.
Gãy đầu trên xương đùi xương (bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy chỏm
xương đùi, gãy liên mấu chuyển, gãy dưới mấu chuyển,…) là biến chứng
nặng nề nhất của tình trạng loãng xương nặng có gãy xương gây nên, tỉ lệ tàn
phế rất cao, ước chừng khoảng 50%.Trên thế giới có khoảng 1,7 triệu người
gãy đầu trên xương đùi năm 1999 sẽ tăng lên 6,3 triệu người vào năm 2050 và
50% của số đó sẽ xảy ra ở châu Á[30],[40]. Ở Pháp, hàng năm có 150.000
người bị gãy xương do loãng xương, trong đó có 70.000 trường hợp gãy đầu
trên xương đùi. Hậu quả của nó là: 80% sau điều trị không lấy lại sự tự lập như
13
trước gãy xương, 40% đi lại cần hỗ trợ, 25% chết trong vòng 1 năm. Chi phí
điều trị 1 tỷ Euro. Ở Mỹ [69], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương/năm;
20% gãy lại lần hai, 50% còn đi lại được, 3 – 10% chết tại bệnh viện, 14 – 36%
chết sau 1 năm. Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la. Ở Việt Nam, con số loãng
xương ước tính là 2,8 triệu người, chiếm 30% phụ nữ trên 50 tuổi [32].
“Phòng bệnh hơn chữa bệnh” – Để phòng bệnh “gãy xương” do loãng
xương thì việc nhận dạng được yếu tố nguy cơ của loãng xương, phát hiện
sớm tình trạng loãng xương và điều trị dự phòng tích cực nhằm tránh được
biến chứng gãy xương do loãng xương gây ra là vấn đề thật sự cần thiết. Đặc
biệt ở người cao tuổi: ngoài những yếu tố nguy cơ loãng xương không thể can
thiệp, họ còn là những đối tượng tích lũy trong mình nhiều yếu tố nguy cơ
khác trong suốt quá trình sống, kèm theo tính chất đa bệnh lý cho nên họ là
đối tượng có nguy cơ loãng xương và gãy xương rất cao.
Chính vì vậy để góp phần trong việc đánh giá một số yếu tố nguy cơ
làm tăng khả năng loãng xương trên đối tượng loãng xương có gãy cổ xương
đùi tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân loãng
xương có gãy đầu trên xương đùi” từ tháng 09/2015 tới tháng 09/2016 với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân loãng xương
có gãy đầu trên xương đùiđiều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
2. Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với
đặc điểm gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu.
14
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về loãng xương
1.1.1. Khái niệm loãng xương
Năm 1993 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương,
đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của
xương,dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là có nguy cơ gẫy xương
[1],[27]. Do vậy cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gẫy xương.
Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng
xương đã đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc
trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi
mật độ xương và chất lượng của xương [27],[38],[68]. Chất lượng xương
được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ
khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương.
Cơ chế bệnh sinh của loãng xương
Xương bình thường
Loãng xương
Hình 1.1. Xương bình thường và loãng xương
Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương
và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương. Sự
15
mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy
giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương.
Hình 1.2. Cơ chế loãng xương
Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) [24]
Dịch tễ học loãng xương và gãy xương do loãng xương
Theo Tổ chức loãng xương Thế Giới (International osteoporosis
Foundation – IOF): Hiện nay có khoảng 200 triệu người bị loãng xương.
Khoảng 30% phụ nữ mãn kinh bị loãng xương và trong đó ít nhất 40% sẽ bị
gãy xương ít nhất 1 lần trong quãng đời còn lại. Tỷ lệ này ở đàn ông là 15 –
30% [45]. Ước tính số ca gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu ca/năm vào năm
1990 lên 6,3 triệu ca vào năm 2050. Ở châu Âu, ước tính tỷ lệ gãy xương quay
là 1,7 và 7,3 mỗi 1000 người – năm cho lần lượt hai giới nam và nữ [48],[65].
Tại Châu Á: 23,2% phụ nữ Nhật Bản trong độ tuổi từ 60 – 69 loãng
xương. 11,8% phụ nữ trên 50 tuổi tại Hàn Quốc loãng xương. Tại Hong Kong
tỷ lệ này trong độ tuổi 50-59 và 60-69 là 10% và 45%. Phụ nữ Thái Lan ≥ 20
tuổi 18,5% loãng xương, tỷ lệ này ở phụ nữ sau mãn kinh là 29%. Tỷ lệ gãy
CXĐ ở tuổi từ 35 trở lên là 244,8 mỗi 100 000 người – năm từ 2004 đến
2006. Tỷ lệ gãy CXĐ cao nhất tại châu Á được báo cáo là tại Singapore [49].
16
Tại Việt Nam, tỷ lệ loãng xương ở nữ giới trên 50 tuổi từ 20 đến 30 %
tùy từng nghiên cứu ước tính hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệu
nam giới trên 50 tuổi đang trong tình trạng loãng xương [77].
Phân loại loãng xương [1],[27],[38]:
Loãng xương chia 3 loại: loãng xương nguyên phát, loãng xương thứ
phát và loãng xương vô căn.
– Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương
xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài
tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [2],[30]. Nguyên nhân do quá trình
lão hóa của tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và
hủy xương. Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:
+ Loãng xương sau mãn kinh – typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt
estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu… thường
gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15
năm. Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng
sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay.
+ Loãng xương tuổi già – typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi,
đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố:
giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp
thứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu. Tổn thương cả ở phần xương
xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gãy cổ xương đùi.
– Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số
bệnh hoặc thuốc gây nên [2].
+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến
sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng.
+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh
gan mãn, kém hấp thu…
17
+ Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống.
+ Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn.
+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan.
+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm
bất động lâu ngày.
– Loãng xương vô căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãng
xương ở phụ nữ có thai [33].
1.1.2. Yếu tố nguy cơ loãng xương
1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương đã được xác định
Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối
lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh.
– Khối lượng xương đỉnh:
Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi,
đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương
đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng
xương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau:
Genetic
Dinh dưỡng
khối lượng xương đỉnh
các hormone
Lối sống
Hình 1.3. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh
*Nguồn Manolagas S.C (1995) [71]
– Sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh
Những yếu tố nguy cơ khác gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối
lượng xương đỉnh: chủng tộc, giới, tuổi già, tuổi mãn kinh, dinh dưỡng…
18
• Genentic di truyền và gia đình:
Tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng xương, những người có
mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do loãng xương hơn
những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương. [50]
• Hormone:
– Các Polypeptid hormon
+ Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do
tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương, không tác
dụng trực tiếp lên tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyển
vào từ tế bào xương và tế bào tạo xương. PTH vừa kích thích vừa ức chế tổng
hợp các sợi Collagen và khuôn xương.
+ Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác
dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu.
+Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên
tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương.
+ Hormon tăng trưởng (Growth hormone – GH) của tuyến yên có tác
dụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương.
– Các steroid hormone:
+ Calcitriol (1,25 Dihydroxy vitamin D3 ) có tác dụng tăng quá trình hấp
thu Ca+2 ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường
của xương. Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp
collagen xương.
+ Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và
chất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương và gây loãng xương.
+ Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn
thành mô xương, kích thích hủy xương [10].
19
-Giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh đóng vai
trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương, tỷ lệ mất xương
trong giai đoạn mất xương nhanh có liên quan đến nguy cơ gãy xương do
loãng xương. Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết
corticoid của vỏ thượng thận cũng có thể dẫn tới loãng xương.
• Dinh dưỡng:
Xương cần chất dinh dưỡng như calci, vitamin D, phospho để xây dựng
mô xương, những chất này thường được hấp thu qua thực phẩm, khi một
người không cung cấp đầy đủ các khoáng chất đó cho nhu cầu cơ thể, các
hormon điều tiết cơ thể phản ứng bằng cách lấy các chất khoáng này khỏi
xương để dùng cho các chức năng khác trong cơ thể. Khi quá trình này cứ xảy
ra liên tiếp sẽ dẫn đến giảm mật độ xương, loãng xương và gãy xương [26].
Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi già làm tăng nguy
cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi [8]. Một chế độ ăn kiêng quá
mức dẫn tới việc các cơ bị yếu đi không đủ sức chống đỡ khi có nguy cơ ngã,
và cơ cũng không đủ dày để đệm cho xương, không đủ căng để giúp xương
chịu lực ở những nơi xương bị loãng do đó càng làm tăng nguy cơ gãy xương
khi bị ngã.
• Lối sống – sinh hoạt
+ Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng
xương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho
cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo
xương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh [81].
+ Hút thuốc lá: làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật
độ xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá [5].
20
+ Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chất
khoáng ở ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản
sự hoạt động của tạo cốt bào [5].
• Giới
Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá
trình tạo xương.
– Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có
thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn
liên hợp và tăng chuyển sụn thành xương [10], kích thích sản sinh calcitonin,
calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ
của xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2. Nó làm giảm lượng
tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương.
– Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá
trình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác
động đến xương và cơ [24],[26].
Phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượng xương
của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm chức
năng buồng trứng sau mãn kinh.
• Tuổi già
Loãng xương xuất hiện ở cả giới nam và nữ trên 70 tuổi: là hậu quả của
sự mất xương từ từ trong nhiều năm [27],[30].
Nguyên nhân là do giảm chức năng tạo cốt bào, mất cân bằng giữa tạo
xương và hủy xương, tạo nên những cân bằng âm tại vị trí mất xương. Vì vậy
làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậu
quả của sự thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm các yếu
tố kích thích hủy xương tăng lên [26]. Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở
ruột, giảm tái hấp thu calci ở ống thận, dẫn tới cường cận giáp thứ phát do đó
21
tăng bài tiết calci qua nước tiểu , gây mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp
và xương đặc. Vì vậy loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu là gẫy
cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ là 1/2 và thường xuất hiện muộn. [27]
Ngoài sự lão hóa của tạo cốt bào, các yếu tố khác không kém phần
quan trọng ảnh hưởng tới mật độ xương: sự hấp thu các chất dinh dưỡng
giảm, người già dễ bị suy dinh dưỡng, sức khỏe giảm sút, họ thường ít hoạt
động thể lực, khối cơ yếu, thị lực kém, ở trong nhà nhiều. Và thêm một điều
quan trọng, khác với các đối tượng khác, đó là người cao tuổi thường mắc
nhiều bệnh mạn tính liên quan đến quá trình lão hóa có thể ảnh hưởng đến sức
khỏe của xương…
Như vậy, những người cao tuổi đồng thời có thể có rất nhiều nguy cơ
gây loãng xương điều đó đồng nghĩa với việc càng làm tăng nguy cơ loãng
xương và gãy xương do loãng xương.
• Mãn kinh
Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc
trong quãng đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15%
xương đặc mất đi là do giảm hay thiếu estrogen [24],[26]. Estrogen tác động
đến các tế bào tạo xương và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong
mọi giai đoạn của quá trình tái tạo xương. Điều đó giải thích rằng ngay những
năm đầu mãn kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ quả là mật độ
xương cũng suy giảm nhanh chóng. Ảnh hưởng của Estrogen lên sự tái tạo
xương là vấn đề cơ bản của loãng xương sau mãn kinh [28],[56]. Những phụ
nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ
loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen.
Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếp
tục giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mất
xương do tuổi già. [24]
22
Hình 1.4. Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh
Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) [24]
Những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng
trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen.
• Chỉ số khối cơ thể
– Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gãy
cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn.
– Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xương
thấp hơn Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằng
chiều cao dưới 142cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương [4],[34].
– Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương , BMI ≥ 23
như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI <23 lại tăng nguy cơ loãng
xương; Nguyễn Thị Hoài Châu(2003) cũng kết luận có mối liên quan giữa chỉ
số khối cơ thể với tình trạng loãng xương [3].
1.1.2.2. Các yếu tố khác
+ Loãng xương do thuốc: sử dụng corticoid kéo dài làm tăng nguy cơ
loãng xương và gãy xương.
+ Yếu tố cơ học: nằm bất động lâu trên 6 tháng…
23
+ Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp,
Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy
thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính [27].
Các yếu tố được nêu trên đây không có yếu tố nào là nguyên nhân đặc
biệt gây loãng xương mà mỗi yếu tố đều có một phần vai trò trong việc làm
cho xương mỏng và xốp dần, tất cả đều có nguy cơ làm giảm mật độ xương,
một cá thể hội tụ nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ loãng xương cao hơn
những cá thể không có hay có ít yếu tố nguy cơ.
1.1.2.3. Một số phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương hiện nay
* Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương dựa vào chỉ số OSTA:
Áp dụng cho phụ nữ Châu Á, tại các cơ sở chưa có máy đo mật độ xương, có
thể đánh giá nhanh nguy cơ loãng xương nhờ các dụng cụ xác định chỉ số OSTA
(Osteoporosis Self - Assessment Tool for Asians Index) [54],[56].
Tuổi
Cân nặng
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95-99
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
Hình 1.5. Dụng cụ xác định chỉ số OSTA
24
Dụng cụ xác định chỉ số OSTA được áp dụng với những người đã mãn kinh.
-Tìm nguy cơ loãng xương ở điểm giao nhau giữa cân nặng và tuổi.
Chỉ số OSTA được tính như sau:OSTA = 0.2*(Trọng lượng - Độ tuổi).
Phụ nữ với chỉ số OSTA ≤ -1 được xem là có nguy cơ cao [17].
- Ứng dụng chỉ số OSTA:
+Nguy cơ cao: có chỉ định đo mật độ xương, nên chỉ định thuốc chống
loãng xương.
+Nguy cơ trung bình: có chỉ định đo mật độ xương, mật độ xương thấp
cần điều trị thuốc chống loãng xương.
+Nguy cơ thấp: không cần đo mật độ xương trừ khi có yếu tố nguy cơ.
* Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương theo Hiệp hội Loãng
xương quốc tế IOF (Internation Osteoporosis Founation) [41]:
Đánh giá nguy cơ trên cơ sở trả lời các câu hỏi dưới đây:
1.Cha mẹ bạn có bị gẫy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ không?
2. Bản thân bạn có bị gẫy cổ xương đùi sau 1 chấn thương rất nhẹ không?
3. Bạn đã từng dùng corticoid, prednisolon… trên 3 tháng không?
4. Chiều cao của bạn có bị giảm trên 3cm?
5. Bạn có thường xuyên uống rượu không?
6. Bạn có thường xuyên hút trên 20 điếu thuốc lá mỗi ngày không?
7. Bạn có thường bị tiêu chảy không?
8. Bạn đã mãn kinh (hoặc bị cắt bỏ buồng trứng) trước 45 tuổi?
9. Bạn có bị mất kinh trên 12 tháng không liên quan đến thai kỳ không?
10. Riêng đối với nam bạn có bị bất lực, giảm ham muốn tình dục hoặc
có các tình trạng liên quan đến giảm testosteron?
Khi có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ sẽ càng tăng nguy cơ loãng xương.
25
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của loãng xương
1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng xuất hiện muộn khi mật độ xương đã mất khoảng
trên 30%, triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương
nhẹ hoặc có thể xuất hiện từ từtăng dần [2],[25],[30], biểu hiện:
+ Đau: thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng
chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông, đau
dọc theo các xương dài), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát.
Đau tăng khi vận động, đi lại, đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi.
+ Giảm chiều cao so với lúc trưởng thành hoặc đau cột sống do xẹp các
đốt sống cấp tính; đau xuất hiện khi có 1 đốt sống mới bị xẹp hoặc đốt sống
ban đầu bị xẹp nặng lên. Trường hợp có biến dạng cột sống: làm cho bệnh
nhân đau cột sống và đau do cọ sát vào xương chậu.
+ Hội chứng kích thích rễ thần kinh: có thể có dấu hiệu chèn ép rễ,
không bao giờ có dấu hiệu chèn ép tủy.
+ Biến dạngcột sống.
+ Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể
làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm.
+ Nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của loãng xương là gãy xương tự
nhiên hoặc sau 1 sang chấn nhẹ, thường gặp ở vị trí cổ xương đùi, xương cánh
tay, cẳng tay, xương sườn, xương chậu. Trong số đó gãy xương đùi gây hậu
quả nặng nề nhất, làm tăng nguy cơ tử vong, tàn tật và chi phí y tế cao.
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm sinh hóa: Bilan phospho-calci âm tính, CRP bình thường…
Tạo xương: xét nghiệm nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm trong
huyết thanh.
Hủy xương: xét nghiệm phosphatase acid, kháng tartrate (TRAP) trong máu.
